Die Geburtshilfe
Autoren
Christian Fiala und Wolfgang Eppel

Ungewollte Schwangerschaft

Sehr häufig werden Frauen ungewollt schwanger oder möchten eine primär gewollte Schwangerschaft beenden. Ein chirurgischer Schwangerschaftsabbruch ist der häufigste chirurgische Eingriff in der Gynäkologie/Geburtshilfe. Für viele betroffene Frauen/Paare stellt die Beendigung der ungewollten Schwangerschaft eine Lösung einer akut schwierigen Lebenssituation dar. Mehr als die Hälfte der Frauen hat bereits eines oder mehrere Kinder und trifft die Entscheidung für den Abbruch auf der konkreten Erfahrung von einem Leben mit Kind. Für einige wenige Frauen ist die Abgabe des Kindes nach der Geburt eine Lösung, z. B. im Rahmen einer anonymen Geburt.
Die gute Betreuung dieser Patientinnen stellt besondere emotionale Herausforderungen an das Fachpersonal und findet in einem angespannten Klima öffentlicher Wahrnehmung statt. Trotzdem ist die bestmögliche Betreuung und Behandlung von Frauen mit einer ungewollten Schwangerschaft ein integraler Bestandteil des Faches Gynäkologie und Geburtshilfe.

Zum Einstieg

In der klinischen Praxis sind wir nicht nur mit gewollt schwangeren Frauen konfrontiert, die ihre Schwangerschaft in freudiger Erwartung austragen. Sehr häufig werden Frauen ungewollt schwanger oder möchten eine primär gewollte Schwangerschaft beenden. Diese Situationen sind derart häufig, dass ein chirurgischer Schwangerschaftsabbruch den häufigsten chirurgischen Eingriff in der Gynäkologie/Geburtshilfe darstellt.
Die WHO fasst die Situation folgendermaßen zusammen: „Von den weltweit 210 Millionen Schwangerschaften, die jedes Jahr entstehen, werden etwa 46 Millionen durch einen Abbruch beendet (22 %). Somit hat die überwiegende Mehrheit der Frauen auf der Welt mit großer Wahrscheinlichkeit etwa einen Abbruch in ihrem Leben.
Schätzungsweise 20 Millionen oder fast die Hälfte aller Abbrüche weltweit werden auf eine unsichere Art durchgeführt, was zu einer hohen Anzahl an schweren Komplikationen und etwa 67.000 Todesfällen führt.
Die Zahl an Abbrüchen geht überall dort stark zurück, wo wirksame Verhütungsmethoden verfügbar sind und auch häufig angewendet werden (WHO 2003).
Die Gründe für eine ungewollte Schwangerschaft sind so verschieden wie die Lebenssituationen:
  • Die Frau bzw. das Paar ist mit einem (weiteren) Kind überfordert. Dies ist insofern von großer Bedeutung, als über die Hälfte aller Frauen, die einen Abbruch vornehmen lassen, bereits eines oder mehrere Kinder haben.
  • Die Schwangerschaft entstand in einer Gewaltsituation.
  • Der Partner nimmt seine Verantwortung aus unterschiedlichen Gründen nicht wahr, und die Frau sieht sich nicht in der Lage, ein (weiteres) Kind allein aufzuziehen.
  • Die Beziehung ist beendet oder nicht ausreichend stabil für ein (weiteres) Kind.
  • Die Schwangerschaft war ursprünglich geplant, aber unvorhergesehene Ereignisse haben die Lebenssituation grundlegend verändert.
  • Die Schwangerschaft war ursprünglich geplant, aber schwere Fehlbildungen des Fetus wurden diagnostiziert. Entweder sind die Fehlbildungen mit einem Überleben nicht vereinbar, oder die Aussicht auf ein schwerbehindertes Kind überfordert die Frau/das Paar.
  • Schwere gesundheitliche Probleme der Frau stehen im Konflikt mit dem Austragen der Schwangerschaft.
Für viele der betroffenen Frauen/Paare stellt die Beendigung der ungewollten Schwangerschaft eine Lösung einer akut schwierigen Lebenssituation dar. Für einige wenige Frauen ist die Abgabe des Kindes nach der Geburt eine Lösung, z. B. im Rahmen einer anonymen Geburt.
Die gute Betreuung dieser Patientinnen stellt häufig besondere emotionale Herausforderungen an das Fachpersonal dar und findet in einem angespannten Klima öffentlicher Wahrnehmung statt.

Schwangerschaftsabbruch

Historischer Abriss

Ungewollte Schwangerschaften gab es zu allen Zeiten und in allen Gesellschaften – früher eher noch häufiger als heute aufgrund des Fehlens wirksamer Verhütungsmethoden.
Bis etwa 1900 wurden ungewollte Kinder nach der Geburt häufig in „Pflege“ gegeben. Die damit verbundene hohe Sterblichkeit der Kinder war bekannt und teilweise gesellschaftlich geduldet. Dabei handelte es sich häufig um einen mehr oder weniger versteckten Infantizid. So gab der Volksmund den Pflegefrauen die bis heute bekannte Bezeichnung „Engelmacherin“. Die Tatsache, dass sich dieser Begriff in sehr vielen Sprachen etabliert hat, zeigt die weite Verbreitung dieses Phänomens (siehe den Film „Geschichten aus dem Wienerwald“).
Etwa ab 1900 wurde es aufgrund des besseren anatomischen Wissens und besserer technischer Fertigkeiten zunehmend sicherer, einen Schwangerschaftsabbruch statt einem Infantizid vorzunehmen, womit der Begriff der „Engelmacherin“ auf Personen überging, die illegal Abbrüche durchführten.
Wegen des allgemeinen Verbotes wurde der Abbruch jedoch meist spät (im 4–5. Monat), von nicht qualifizierten Personen, mit unsachgemäßen Instrumenten und unter unhygienischen sowie ungeeigneten Bedingungen durchgeführt. Der Abbruch blieb somit gefährlich für die Gesundheit und das Überleben der betroffenen Frauen (Lewin 1925; Liepmann 1927).
Auch die Entwicklung wirksamer Verhütungsmethoden ab 1960 (hormonelle Kontrazeptiva, IUD) führte erst langsam zu einer Besserung der Situation, weil die neuen Methoden anfänglich sehr restriktiv angewendet wurden. So wurde z. B. die „Pille“ Anfang der 1960er-Jahre lediglich an verheiratete Frauen verschrieben.
Erst in den 70er-Jahren des letzten Jahrhunderts führte eine zunehmende Organisierung von Frauen (Frauenbewegung) sowie eine zunehmende öffentliche Wahrnehmung der katastrophalen Auswirkungen der in der Illegalität durchgeführten Abbrüche zu einer Legalisierung des Abbruchs in fast allen Industrialisierten Ländern (Museum für Verhütung und Schwangerschaftsabbruch; Abb. 1).
Die Legalisierung ermöglichte es, Abbrüche medizinisch korrekt und damit sicher durchzuführen. Ferner konnten sich schwangere Frauen nun bereits in einer früheren Gestationswoche an einen Arzt wenden. Mit der Legalisierung verschwanden innerhalb kürzester Zeit die bis dato üblichen dramatischen Komplikationen illegaler und damit unsicherer Abbrüche. Septische Fälle und Perforationen aller nur denkbaren Arten hatten bis zu 1/3 aller Betten auf den gynäkologisch/geburtshilflichen Abteilungen belegt. Als Folge der Legalisierung ging auch die Müttersterblichkeit dramatisch zurück (Department of Health of the UK 1998; Abb. 2).
Heute ist allgemein anerkannt, dass die Häufigkeit von Abbrüchen im Wesentlichen mit der Prävention ungewollter Schwangerschaften korreliert. Länder mit einer häufigen Anwendung wirksamer Verhütungsmittel haben weniger Abbrüche und umgekehrt.
Ausschlaggebend für gute Prävention sind u. a.
  • gute Sexualerziehung,
  • Verhütungsmittel auf Krankenschein zumindest für Jugendliche und Frauen mit geringem Einkommen,
  • leichter Zugang zu Verhütungsmitteln,
  • öffentliche Kampagnen, um das Bewusstsein für den Schutz in der Sexualität zu fördern.
Nach einem Jahrhundert emotionaler gesellschaftlicher Diskussion steht außer Frage, dass alles getan werden muss, um dem Entstehen ungewollter Schwangerschaften vorzubeugen. Gleichzeitig ist anzuerkennen, dass es schwierige Situationen gibt, in denen ein Abbruch einer Schwangerschaft notwendig und für die betroffenen Frauen eine gute Lösung ist. Die historische Erfahrung hat eindrücklich gezeigt, dass es keine vernünftige Alternative zu einem legalen und sicheren Abbruch gibt.

Gesetzliche Regelungen (Deutschland, Österreich, Schweiz)

Das Verbot von Verhütung und Abbruch basierte historisch hauptsächlich auf dem Wunsch imperialer oder kriegsführender Staaten auf Nachwuchs, entweder für ein erträumtes Großreich oder für Soldaten, um Kriege zu führen (Abb. 3).
Die restriktive Regelung von Verhütung und Abbruch erfüllte die Intentionen nach mehr Geburten jedoch nicht, weil Frauen trotz des Verbotes Wege und Mittel fanden, um eine ungewollte Schwangerschaft abzubrechen. Allerdings führten die illegalen Bedingungen zu dramatisch negativen Auswirkungen auf die Gesundheit und das Überleben der Frauen. Die Gesellschaften waren immer weniger bereit, diese zu tragen, was im Lauf der Zeit zu einer Legalisierung führte.
Im Rahmen der Legalisierung wurde jedoch nicht das Konzept der Strafbarkeit grundsätzlich geändert, sondern es wurden vielmehr die Ausnahmeregelungen für eine Straflosigkeit erweitert. Somit ist der Abbruch in fast allen Ländern nach wie vor grundsätzlich strafbar, jedoch in gewissen Situationen (Indikationenlösung) oder innerhalb einer bestimmten Frist (Fristenlösung: z. B. Deutschland, Österreich, Schweiz) straffrei. Lediglich in Kanada wurde das Gesetz zum Schwangerschaftsabbruch 1988 vom Obersten Gerichtshof ersatzlos gestrichen, da es im Widerspruch zur Verfassung stand.
Nach wie vor gibt es keinen Hinweis darauf, dass ein Verbot oder eine restriktive Handhabung des Abbruchs zu einer geringeren Häufigkeit führt oder einen anderen Vorteil für die betroffene Frau oder die Gesellschaft hätte.
Das Gesetz in Deutschland, Österreich und der Schweiz unterscheidet sich geringfügig. Grundsätzlich gilt eine Fristenlösung, d. h. ein Abbruch ist innerhalb einer gewissen Frist legal, auch ohne eine Indikation:
  • Deutschland 14 Wochen Amenorrhö,
  • Österreich 16 Wochen,
  • Schweiz: 12 Wochen.
Allerdings gelten unterschiedliche Bedingungen im Zugang zu einem Abbruch:
Abbrüche nach dem 1. Trimenon sind nur mit einer der folgenden Indikationen legal:
  • um eine drohende Gefahr für die Gesundheit oder das Leben der Frau abzuwenden (medizinische Indikation),
  • bei schwerwiegenden Fehlbildungen des Fetus (embryopathische Indikation).
In Österreich ist ein Spätabbruch auch ohne Indikation legal, wenn die junge Frau zum Zeitpunkt der Befruchtung jünger als 14 Jahre war.
In Deutschland wurde die embryopathische Indikation im Jahr 1995 gestrichen. Seither werden Abbrüche, denen eine schwere Fehlbildung des Embryos/Fetus zugrunde liegt, offiziell aufgrund einer drohenden Gefahr für die psychische Gesundheit der Frau durchgeführt.
Bei einem Abbruch im 1. Trimenon ohne Indikation werden in der Schweiz die Kosten von den Krankenkassen übernommen. In Deutschland erstatten die Sozialämter die Kosten, sofern das eigene Nettogehalt der Frau um 1.000 Euro pro Monat liegt. Österreich ist das einzige Land in Westeuropa, in dem der Abbruch zwar legal ist, jedoch die Frauen die Kosten selbst übernehmen müssen.
Die Kosten eines Abbruchs bei medizinischer Indikation werden in allen drei Ländern von den Krankenkassen übernommen, sofern der Abbruch im eigenen Land durchgeführt wird.

Häufigkeit von Abbrüchen

Es sind ungewollte Schwangerschaften, die zu einem Abbruch führen. Diese entstehen aufgrund einer ungenügenden Verhütung oder eines Versagens der angewendeten Methode. Deshalb beeinflusst die Anwendung wirksamer Verhütungsmethoden die Häufigkeit von Abbrüchen. So haben die Schweiz, Deutschland und Holland im internationalen Vergleich die niedrigste Rate an Abbrüchen (bezogen auf 1.000 Frauen im gebärfähigen Alter). Allerdings gibt es auch in diesen Ländern ein großes Gefälle zwischen
  • den im Land geborenen Frauen mit einer häufigen Anwendung einer wirksamen Verhütung und deshalb einer geringen Rate an Abbrüchen und
  • Migrantinnen der ersten Generation, die häufig noch der unsicheren Anwendung von Verhütung ihres Ursprungslandes verhaftet sind und deshalb eine deutlich höhere Rate an Abbrüchen aufweisen (Sedgh 2007; Abb. 4).
Ferner führen auch medizinische Indikationen (schwere gesundheitliche Problem der Frau, schwere Fehlbildungen des Fetus) zu einer geringen Zahl an Spätabbrüchen.

Psychische Aspekte des Schwangerschaftsabbruchs

Die Diagnose einer ungewollten Schwangerschaft bringt die betroffenen Frauen in einen Informationsnotstand. Diese Suche nach Informationen wird durch einige Besonderheiten deutlich erschwert: Gefragt ist innerhalb sehr kurzer Zeit sowohl Grundsätzliches über den Schwangerschaftsabbruch als auch Konkretes, wie Methoden des Schwangerschaftsabbruchs und Adressen. Die anstehende Entscheidung hat große Auswirkungen auf das eigene soziale Umfeld und zentrale zukünftige Lebensbereiche und ist nicht rückgängig zu machen. Mit dem Partner ist eine zweite Person unmittelbar und direkt betroffen und in die Entscheidung mehr oder weniger mit einbezogen.
Wenn eine ungewollte Schwangerschaft eingetreten ist, gibt es keine psychisch schmerzfreie Lösung dieser Situation. Ein Abbruch führt in den allermeisten Fällen zu einer starken Erleichterung, kann aber auch Gefühle wie Bereuen, Schuld oder Verlust auslösen. Aber auch die Alternativen, wie erzwungene Heirat, Adoptionsfreigabe des Kindes oder die zusätzliche Belastung eines ungewollten Kindes in einer bereits angespannten Beziehung können zu psychischen Problemen für die Frau, das Kind und die Gesellschaft führen.
Trotz der oftmals schwierigen Situation ist es essenziell, dass die betroffene Frau die Entscheidung selbst trifft.
In manchen Situationen wissen Frauen recht rasch, wie sie sich entscheiden. Manchmal ist die Entscheidung alles andere als leicht und benötigt Zeit sowie Gespräche mit vertrauten Menschen. Auch ein Gespräch in einer professionellen Beratungsstelle kann möglicherweise hilfreich sein und aufzeigen, was eine Entscheidung in die eine oder andere Richtung bedeutet.
Schwere psychische Reaktionen auf einen Abbruch sind bei Frauen selten, sofern sie keine vorbestehende psychische/psychiatrische Problematik haben. Diesbezüglich wurden viele Einzelfallberichte und anekdotische Erzählungen publiziert. Ihnen gemeinsam ist jedoch, dass es dabei keinen klaren Hinweis auf eine ursächliche Verbindung zu dem Abbruch gibt. Obwohl einzelne Frauen und ihre Familie durchaus mit einer überwältigenden emotionalen Antwort auf dieses Ereignis reagieren, kommt dies sehr selten vor (AMRC 2011).
Situationen bzw. für eine negative Reaktion gefährdete Frauen, denen eine besondere Betreuung angeboten werden sollte
  • Abbruch einer gewollten Schwangerschaft aus medizinischen Gründen
  • Frauen, die in ihrer Entscheidung von ihrem Partner/den Eltern nicht unterstützt werden
  • Frauen, die gedrängt wurden, eine Entscheidung zu
  • Frauen mit tiefen religiösen Überzeugungen
  • Frauen, die generell unsicher sind, ob sie schwierige Situationen meistern können
  • Frauen, die sich selbst die Schuld geben, dass sie schwanger geworden sind
  • Frauen, die die Entscheidung zum Abbruch erst im zweiten Trimenon treffen konnten
  • Vorbestehende psychische Probleme
Die große Mehrheit der Frauen wird sowohl kurz nach einem Abbruch als auch für einige Zeit danach eine Mischung verschiedenster Gefühle haben, wobei jedoch eine positive Grundtendenz, im Sinne einer Erleichterung, vorherrscht (s. Knopf et al. 1995 „Traurig und befreit zugleich“).
Die Zeit der größten Belastung ist meist die Zeit, in der die Entscheidung getroffen wird.
Zusammengenommen ergibt sich aus der Literatur, dass ein legaler Abbruch einer ungewollten Schwangerschaft im 1. Trimenon für die meisten Frauen nicht zu einer psychischen Notsituation führt. Es wird für die meisten Frauen ein wichtiges Ereignis in ihrem Leben bleiben, jedoch können sie dieses gut bewältigen und ihr Leben normal weiterführen. Es gibt keine evidenzbasierten Hinweise auf die Existenz eines sog. „post abortion syndrome“ (AMRC 2011; APA 2008; Charles et al. 2008; Knopf et al. 1995).

Therapeutische Aspekte

HCG-Verlauf

Der Normalwert des Serumspiegels von β-HCG ist sehr großen Schwankungen unterworfen: von 0 bei der nicht schwangeren Frau bis zu 200.000 mIU/ml im 1. Trimenon. Sehr ausgeprägt sind auch die individuellen Schwankungen, was eine Bestimmung des Gestationsalters mittels HCG sehr ungenau macht.
Am Beginn einer normalen Schwangerschaft verdoppelt sich der Serumspiegel etwa alle 2 Tage und fällt nach Beendigung einer Schwangerschaft beinahe ebenso rasch wieder ab (Steier et al. 1984; Abb. 5). Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die vollständige Ausscheidung des β-HCG bis zu einem Monat dauern kann, d. h. die handelsüblichen (sehr empfindlichen) Harntests geben in dieser Zeit oft noch ein positives Ergebnis (Fiala 2003b). Die Unterscheidung, ob es sich dabei um ein Rest β-HCG handelt oder um eine neuerliche Schwangerschaft, ist nur durch eine Verlaufskontrolle zu klären.

Rhesusfaktor

Bei rhesusnegativen Frauen ist eine Sensibilisierung durch fetale Erythrozyten möglich, falls der Fetus rhesuspositiv ist. Die Rhesusprophylaxe wird mit Anti-D-Immunglobulin, z. B. Rhophylac, Partobulin bei jeder Blutung während sowie in der 28–30. SSW und am Ende der Schwangerschaft verabreicht. Das wird üblicherweise auch bei jedem Schwangerschaftsabbruch durchgeführt, sowohl medikamentös als auch chirurgisch. Es fehlen jedoch evidenzbasierte Daten über die Notwendigkeit dieses Vorgehens beim spontanen Abortus sowie beim induzierten Abbruch in der Frühschwangerschaft. Aufgrund des sehr geringen fetalen Blutvolumens scheint die Notwendigkeit fraglich (Fiala et al. 2003a).
Praxistipp
Die Verabreichung von 300 μg = 1500 IE Anti-D-Immunglobulin reicht aus, um etwa 30 ml fetomaternaler Transfusion abzufangen. Das ist in den meisten Fällen mehr als das gesamte fetale Blutvolumen (8. Woche = 0,3 ml, 12. Woche = 4,2 ml).
Weitere Informationen finden sich in Kap. Alloimmunerkrankungen und Schwangerschaft von R. Zimmermann).

Sehr frühe Schwangerschaften (<6. Woche)

Der große Vorteil des medikamentösen Abbruchs liegt in der Möglichkeit einer sehr frühen Behandlung. Die Nebenwirkungen, wie Schmerzen und Blutung, sowie die psychische Belastung sind tendenziell umso geringer, je früher der Abbruch durchgeführt wird.
Die Lokalisation einer Schwangerschaft ist vor dem Auftreten eines Dottersacks (etwa ab 5½ Wochen Amenorrhö) bzw. dem Nachweis einer Herzaktivität nicht sicher festzustellen. Da Mifegyne bei einer extrauterinen Schwangerschaft (EUG) wirkungslos bleibt, ist diese wichtige Differenzialdiagnose bei Vorliegen einer sehr frühen Schwangerschaft zu berücksichtigen und die Patientin diesbezüglich aufzuklären. Allerdings kann auch bei unklarer Lokalisation in der sehr frühen Schwangerschaft ein Abbruch durchgeführt werden, wenn gewisse Vorsichtsmaßnahmen getroffen wurden. Der große Vorteil des medikamentösen Abbruchs liegt ja gerade in der Möglichkeit einer sehr frühen Behandlung mit geringen Nebenwirkungen. Anstatt die Patientin nach 1–2 Wochen wieder einzubestellen und in der Zwischenzeit nichts zu tun, kann Mifegyne verabreicht werden, wenn vorher ein vaginaler Ultraschall und eine Blutabnahme zur Bestimmung von β-HCG erfolgte. Nach einer Woche kommt die Patientin zur Kontrolle des β-HCG-Wertes (Allenfalls auch mit einem wenig sensitiven Harntest, welcher erst bei 1.000 U/l anspricht, CheckTop®). Wenn dieser deutlich abgefallen ist (auf <20 % des Ausgangswertes), ist die Schwangerschaft beendet und eine persistierende extrauterine Schwangerschaft ausgeschlossen. In jedem anderen Fall richten sich die medizinischen Maßnahmen nach dem klinischen Befund.
Das gleiche Vorgehen kann auch beim chirurgischen Abbruch gewählt werden. Auch hier ist der sehr frühe Abbruch von Vorteil und ein Zuwarten ohne Benefit.
Die EUG ist ein seltenes Ereignis, das unentdeckt lebensbedrohliche Folgen haben kann. Die Verlaufskontrolle mittels HCG ist ein geeignetes Verfahren, um eine EUG auszuschließen bzw. eine frühzeitige Diagnose sicherzustellen (Schaff et al. 2001; Fiala et al. 2003b).

Kontrazeption nach einem Abbruch

Für etwa 2 Tage nach dem Abbruch sollte die Patientin nichts vaginal einführen bzw. nicht schwimmen. Es gibt keinen Hinweis darauf, dass nach dieser Zeit ein erhöhtes Risiko für Infektionen besteht (Hänel 2002). Weiterhin ist unbedingt die Notwendigkeit einer sofortigen Kontrazeption zu besprechen und nach Möglichkeit unmittelbar nach dem Abbruch zu beginnen, insbesondere, weil die vorliegende Schwangerschaft die Fruchtbarkeit bei der Patientin bestätigt.
Ein komplikationsloser Abbruch hat keine negativen Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit. Bereits 10–14 Tage nach dem Abbruch kann es zu der nächsten Ovulation und damit zu einer neuerlichen Schwangerschaft kommen (Schreiber et al. 2011).
Hormonelle Kontrazeptiva sollten bereits am Tag nach dem chirurgischen Abbruch begonnen werden bzw. beim medikamentösen Abbruch am Tag nach der Einnahme des Prostaglandins.
IUD bzw. IUS („intrauterine system“ mit einem gestagenhaltigen Hormondepot) können im 1. Trimenon im Rahmen des chirurgischen Abbruchs gelegt werden und nach einem medikamentösen Abbruch bei der Kontrolluntersuchzung (Sääv et al. 2012). Im 2. Trimenon sollte das Legen eines IUD erst bei der folgenden Menstruation erfolgen.

Antibiotika

Sowohl beim korrekt durchgeführten chirurgischen Abbruch als auch beim medikamentösen Abbruch ist das Infektionsrisiko durch die Behandlung sehr gering. Es ist allerdings wichtig, vorbestehende genitale Infektionen zu erkennen und zu behandeln. Beim medikamentösen Abbruch ist das Risiko vergleichbar mit einem Spontanabgang einer Schwangerschaft.
Bezüglich einer Antibiotikagabe ist zu unterscheiden, ob diese routinemäßig für alle Patientinnen verschrieben wird oder nur, wenn die vorhergehende Untersuchung einen Verdacht oder die Diagnose einer Infektion ergeben hat. Die Entscheidung ist abhängig von kulturellen Faktoren, wirtschaftlichen Überlegungen und der Prävalenz von Infektionen in einer gegebenen Population.
Eine routinemäßige Antibiotikagabe ist finanziell günstiger, wird aber nicht überall akzeptiert. Demgegenüber respektiert eine Behandlung nur bei Vorliegen einer konkreten Diagnose die einzelne Patientin und erhöht die Compliance, ist aber teurer und nicht überall finanziell machbar (RCOG 2011).

Methoden des Abbruchs im 1. Trimenon

Seit der Legalisierung des Abbruchs wird dieser immer früher durchgeführt, und die Methoden wurden deutlich verbessert. Die heute angewendeten Methoden sind sehr sicher, wirksam und arm an Nebenwirkungen.
Früher häufig angewendet wurden (Riddle 1997; Stubblefield et al. 2004):
  • Instillation hypertoner Salzlauge in das Fruchtwasser,
  • Instillation von Ethacryidine lactate (Rivanol) ins Fruchtwasser oder extraamniotisch,
  • Prostaglandin F und E2: parenteral, in das Fruchtwasser oder extraamniotisch,
  • Oxytozin i.v. oder i.m.,
  • Gemeprost/Cergem intravaginal,
  • Kürettage mittels Metallkürette.
Die Nachteile dieser Methoden waren die Notwendigkeit der Punktion der Fruchtblase, langes Intervall zwischen Induktion und Ausstoßung, Nachkürettage bei den medikamentöse Methoden sowie Notwendigkeit einer Hospitalisation. Ferner kam es häufig zu teilweise schweren Nebenwirkungen (Bygdeman et al. 1983; Bygdeman und Gemzell-Danielsson 2008; Cates et al. 1978).
Heute kommen im Wesentlichen die Aspiration als chirurgischer Abbruch und die medikamentöse Methode zum Einsatz (Abb. 6; nach WHO 2012). Bei der Auswahl der besten Methode sind u. a. folgende Faktoren ausschlaggebend:
  • Anamnese und Präferenzen der Patientin,
  • Gestationsalter,
  • Erfahrung und klinische Beurteilung des behandelnden Arztes,
  • Verfügbarkeit von Ressourcen und Infrastruktur.
Ob der Abbruch chirurgisch oder medikamentös durchgeführt wird, ist regional unterschiedlich, hängt auch stark ab von Traditionen, ärztlicher Erfahrung und Zugangsmöglichkeiten zu den notwendigen Medikamenten.
Keine Methoden des Abbruchs sind:
  • „Pille danach“ „/Notfallkontrazeption (das Gestagen Levonorgestrel bzw. die Progesteronrezeptorblocker Mifepriston ode Ulipristal): Diese führt, rechtzeitig eingenommen, zu einer Unterdrückung oder Verschiebung des LH-Peaks und somit der Ovulation. Wird das Präparat erst nach dem Eisprung eingenommen, hat es keine nachweisbare Wirkung mehr. Insbesondere konnte kein Einfluss auf die Nidation beobachtet werden (Gemzell-Danielsson und Marions 2004; Gemzell et al. 2013).
IUD (Intrauterinpessar , engl. „intrauterine device“, umgangssprachlich auch Spirale): Als Notfallkontrazeption verhindert die Kupfer-Spirale die Einnistung der befruchteten Eizelle, falls sie innerhalb von 5 Tagen nach den Verkehr gelegt wird. Ein bereits liegendes IUD wirkt jedoch kontrazeptiv, da das Kupfer die Spermien befruchtungsunfähig macht. Aufgrund dieser Wirkungsweise werden mit den „Kupferspiralen“ auch extrauterine Schwangerschaften sehr wirksam verhindert (Zipper et al. 1969).

Chirurgischer Abbruch

Beim chirurgischen Abbruch bis zur 14. Gestationswoche wird die Schwangerschaft unter Lokalanästhesie oder einer kurzen Vollnarkose mit einem dünnen Plastikröhrchen abgesaugt.

Lokalanästhesie (LA) oder Vollnarkose (VN)

Im Verlauf des Eingriffs sind folgende Handlungen mit Schmerzen verbunden:
  • Anhaken der Zervix mit der Kugelzange,
  • Dilatation der Zervix,
  • Kürettage (sofern diese durchgeführt wird),
  • Uteruskontraktionen während und nach dem Absaugen.
Eine LA hat die geringste Rate an Komplikationen und ist sehr gut durchführbar, sofern die Patientin dies wünscht, kooperativ ist und der durchführende Arzt darin Erfahrung hat. Auch die Zufriedenheit der Patientinnen ist damit sehr hoch.
Vor der Applikation sind selbstverständlich eventuelle allergische Reaktionen auf Lokalanästhetika in der Anamnese (z. B. beim Zahnarzt) auszuschließen.
Zur Durchführung wird eine geringe Menge eines Lokalanästhetikums (ca. 5 ml Scandicain 1 %) durch den Zervikalkanal in den Bereich des inneren und äußeren Muttermundes bei 3, 6, 9 und 12 Uhr gespritzt (intrazervikale Methode). Häufig wird auch ein Depot (bis zu jeweils 10 ml) parazervikal bei 3 und 9 Uhr injiziert. Bei der parazervikalen Methode ist zu berücksichtigen, dass es häufig zu einer intravasalen Applikation und entsprechenden Wirkungen kommt. Vorsichtsmaßnahmen für eventuelle akute Reaktionen (kardial, zerebral) sind zu treffen (Cesbron et al. 1999; Paul et al. 2009).
Bei der Vollnarkose ist zu berücksichtigen, dass der Eingriff nur kurz (ca. 3–5 min) dauert. Somit können sehr kurz wirksame Präparate zur Anwendung kommen. Für die Anästhesie hat sich Propofol i.v. als Standard etabliert. Es ist sehr gut verträglich, und die Narkose lässt sich damit sehr gut steuern, bei Bedarf auch problemlos verlängern.
Für die Analgesie im Rahmen der Vollnarkose ist Alfentanil (Rapifen) ideal. Häufig wird auch das etwas länger wirksame Fentanyl verwendet. In jedem Fall kann die Vollnarkose sehr oberflächlich bleiben, und häufig ist auch keine Beatmung notwendig. Nach der Narkose wachen die Patientinnen meist rasch auf und können meist nach 1–2 h beschwerdefrei entlassen werden.

Priming und Dilatation der Zervix

Der risikoreichste und mitunter auch schwierigste Teil des Eingriffes ist die Dilatation der Zervix. Insbesondere bei folgenden Situationen hat sich die medikamentöse Vorbereitung, das Zervixpriming, als sehr hilfreich erwiesen und inzwischen auch als Standard etabliert:
  • Nullipara,
  • Zustand nach Konisation,
  • starke Ante- oder Retroflexion,
  • bei schwieriger Dilatation in der Anamnese,
  • im späten 1. Trimenon oder
  • bei Durchführung in Lokalanästhesie (RCOG 2011; Fiala et al. 2007).
Folgende Vorteile ergeben sich:
  • Bereits leicht geöffnete Zervix, nur geringe weitere Dilatation notwendig (reduziertes Risiko der Perforation), schmerzärmer (Narkose kann oberflächlicher gesteuert werden) und rascher.
  • Besseres Fundusgefühl mit der Saugkanüle aufgrund des leicht kontrahierten Myometriums, dadurch reduziertes Perforationsrisiko in diesem Bereich.
  • Reduzierung des Blutverlustes aufgrund des kontrahierten Myometriums.
  • Geringere Dosierung anderer uterotoner Medikamente intraoperativ und dadurch weniger Schmerzen in der postoperativen Phase.
In Frage kommen 2 Präparate: das Prostaglandin Misoprostol (Cytotec/Cyprostol) oder der Progesteronantagonist Mifepriston (Mifegyne). Im englischen Sprachraum sind auch osmotische Dilatatoren (Laminaria/Lamicel) weit verbreitet. Diese haben jedoch einige Nachteile im Vergleich zu dem medikamentösen Priming und sind deshalb in Europa kaum in Gebrauch.
Je nach Situation und notwendiger Dilatation ist entweder Misoprostol ausreichend (2 Tbl. oral oder vaginal mindestens 3 h vor dem Eingriff appliziert oder sublingual 1 h vorher; jeweils kombiniert mit einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum zur Schmerzprophylaxe wegen Uteruskontraktionen (Sääv et al. 2015). Hier hat sich auch das Kombinationspräparat Arthotec bewährt, das 200 mcg Misoprostol sowie 75 mg Diclofenac enthält).
Ein Priming mit Mifegyne empfiehlt sich, wenn eine bessere Dilatation notwendig ist, wie bei einem Abbruch >10. Woche, Zustand nach Konisation, Fehlbildungen, schwieriger Kürettage in der Vergangenheit etc. Hierbei wird Mifegyne am Vortag oral eingenommen. Dies ist vollkommen schmerzfrei. Allerdings sollte unmittelbar vor dem Eingriff (etwa 30 min) noch eine geringe Dosis Misoprostol gegeben werden, um eine Kontraktion des Myometriums während des Eingriffes zu gewährleisten.
Praxistipp
Die Dilatation der Zervix sollte unbedingt mit konischen Dilatatoren durchgeführt werden, z. B. Denniston, Pratt, Hawkin-Ambler. Diese haben deutliche Vorteile gegenüber den häufig immer noch verwendeten parallel geformten Hegar-Dilatatoren (Hulka et al. 1974; Abbs. 7 und 8).
Obwohl wegen der parallelen Form zum Aufdehnen wenig geeignet, sind Hegar-Dilatatoren nach wie vor weit verbreitet. Die Dilatation mit konisch geformten Dilatatoren ist mit weniger Kraftaufwand möglich und wesentlich besser dosierbar, womit weniger Schmerzen induziert werden. Auch ist das Aufdehnen mit einer geringeren Anzahl an Dilatatoren möglich, wodurch das Infektionsrisiko reduziert wird.
Gelegentlich stößt man bei der Dilatation auf einen Widerstand, der initial oft nicht erklärbar ist. Hier hat es sich bewährt, die Dilatation bis zum Widerstand auf etwa 9–12 mm weiterzuführen und danach mit einem kleineren Dilatator nochmals vorsichtig den Widerstand zu überwinden. Idealerweise sollte eine schwierige Dilatation immer unter Kontrolle mittels abdominalem Ultraschall erfolgen.

Aspiration

Die Absaugung ist bereits sehr früh möglich (sobald ein positiver HCG-Test vorliegt) und kann bis etwa zur 14. Woche sicher durchgeführt werden. Sie erfolgt standardmäßig mit sterilen Einmalsaugern aus transparentem Plastik (Abb. 9). Diese sollten so geformt sein, dass an der Spitze eine möglichst große Öffnung besteht. Die Öffnung sollte am Ende eine Kante aufweisen, mit der das Gewebe vom Myometrium abgeschabt werden kann. Im 1. Trimenon entspricht der Außendurchmesser der Saugkanüle in etwa der Anzahl an Schwangerschaftswochen. Die Zervix sollte bis auf diesen Durchmesser aufgedehnt werden.
Nach Einführen der Kanüle werden 10–20 rotierende Bewegungen durchgeführt, bis das Kavum weitgehend leer ist (Abb. 10). Ein Vorschieben und Zurückziehen sollte auf das Ende des Eingriffes sowie auf ein Minimum beschränkt werden und keinesfalls rasch erfolgen, um das Perforationsrisiko zu minimieren.
Die Gabe von Uterotonika kann der individuellen Notwendigkeit nach erfolgen. Sie ist häufig nicht notwendig, sofern die Patientin ein Zervixpriming hatte oder der Eingriff in LA durchgeführt wurde.
Eine routinemäßige Nachküretage mit einer Metallkürette ist nicht indiziert, sondern mit einem erhöhten Risiko für Perforation sowie mit starken Schmerzen verbunden.

Kontrolluntersuchung

Gegen Ende des Absaugvorgangs sollte routinemäßig eine abdominale Ultraschallkontrolle durchgeführt werden. Dabei hält die Assistenz den Schallkopf auf den Unterbauch, während der Operateur noch operationsbereit ist. Es wird das gesamte Kavum in 2 Ebenen (vertikal und horizontal) dargestellt, um das Verbleiben von Endometriumresten oder gar der Schwangerschaft auszuschließen. Dabei ist insbesondere auf die Tubenwinkel zu achten, sowie das Kavum bei Vorliegen von intrakavitären Myomen, Uterusseptus oder Uterus bicornis.
Praxistipp
Aus forensischen Gründen empfiehlt es sich, ein Photo des strichförmigen Kavums in zwei Ebenen in der Krankengeschichte aufzubewahren (Abb. 11).
Die sichere Beurteilung eines leeren Kavums mittels Ultraschall ist lediglich unmittelbar nach der Absaugung möglich. Im Anschluss an eine Aspiration kommt es häufig zu (normalen) intrakavitären Blutungen, die bereits kurze Zeit nach dem Abbruch mittels Ultraschall nicht sicher von Residuen zu unterscheiden sind.
Für eine routinemäßige ärztliche Kontrolle einige Tage oder Wochen nach einem Abbruch gibt es keine Notwendigkeit. Zum einen sind Komplikationen äußerst selten, zum anderen treten diese kaum zum Zeitpunkt der Routinekontrolle auf (Gatter et al. 2012).

Medikamentöser Abbruch

Hierzu wird der Progesteronantagonist Mifepriston (Mifegyne) – meist kombiniert mit einem Prostaglandin, meist Misoprostol (Cytotec/Cyprostol) – eingesetzt (Fiala und Gemzel-Danielsson 2006). Wenn kein Mifepriston verfügbar ist, kann ein Abbruch auch lediglich mit einer wiederholten Gabe von Prostaglandinen durchgeführt werden. Dies dauert jedoch länger, ist weniger wirksam und mit signifikant mehr Schmerzen verbunden als die Kombinationstherapie.
In manchen Ländern, in denen Mifegyne nicht verfügbar ist, wird gelegentlich auch das Chemotherapeutikum Methotrexat eingesetzt. Es beendet in einer geringen Dosierung die Schwangerschaft ohne signifikante Nebenwirkungen. Danach wird ein Prostglandin gegeben, um Uteruskontraktionen und damit die Ausstoßung zu induzieren. Allerdings ist auch dieser Prozess deutlich länger und mit deutlich mehr Schmerzen verbunden als die Kombination mit Mifegyne.

Historischer Abriss

Die Kombination von Mifepriston (Handelsname Mifegyne, früher auch als RU 486 bezeichnet) mit einem Prostaglandin wurde bereits 1988 in Frankreich zugelassen. Kurz darauf erfolgte die Einführung in Großbritannien (1991) sowie in Schweden und China (1992). Seit Januar 1999 wird Mifegyne mit einer Einfuhrgenehmigung in Österreich angewendet. Ende 1999 erfolgte die Zulassung in den meisten anderen westeuropäischen Ländern, u. a. in Deutschland, sowie den USA (Fiala und Gemzell-Danielsson 2006; Tab. 1).
Tab. 1
Historischer Abriss Mifepriston/RU 486
Jahr
Historie
1980
Entdeckung
1982
Klinische Studien in Genf
1988
Einführung in Frankreich (49 Tage Amenorrhö)
1991
Einführung in England (63 Tage Amenorrhö)
1992
Einführung in Schweden (63 Tage Amenorrhö)
1999 (Januar)
Anwendung in Österreich (Krankenhaus Korneuburg)
1999/2000
Markteinführung in den meisten europäischen Ländern und den USA (49 Tage Amenorrhö)
2005
Aufnahme in die Liste der Essential Drugs der WHO
2007
Erweiterung der Zulassung in den europäischen Ländern (inkl. Portugal) bis 63 Tage Amenorrhö
2007
in Europa >15 Mio. Frauen behandelt; zugelassen in 34 Ländern für 3 Indikationen:
 Abbruch im 1. Trimenon
 Spätabbruch
 Zervixreifung
2009
Zulassung in Italien
Weltweit ist der Wirkstoff Mifepriston inzwischen in mehr als 34 Ländern für 3 Indikationen zugelassen:
  • medikamentöser Abbruch bis zum 63. Tag Amenorrhö im Rahmen der Fristenlösung,
  • Spätabbruch aufgrund einer medizinischen Indikation,
  • Zervixpriming vor einem transzervikalen Eingriff.
Im Jahr 2005 wurde die Kombinationstherapie Mifepriston und Misoprostol von der WHO in die List of Essential Drugs aufgenommen.

Wirkungsweise

Mifepriston ist ein Norethisteronderivat, welches die Progesteronrezeptoren kompetitiv und reversibel blockiert (Abb. 12). Es besitzt dabei eine 5- bis 8-fach höhere Affinität als Progesteron. Durch die Blockade der Progesteronwirkung wird ein Abbruch der Schwangerschaft ausgelöst ähnlich wie bei einem Spontanabort bei Corpus luteum Insuffizienz.
Mifepriston führt zu einer Sensibilisierung des Myometriums für Prostaglandine. Dieser Effekt ist nach 36–48 h maximal ausgeprägt. Dadurch können Prostaglandine wesentlich niedriger dosiert und die Rate an Nebenwirkungen deutlich gesenkt werden.
Mifegyne hat auch einen Antiglukokortikoideffekt (3-fach höhere Affinität zum Glukokortikoidrezeptor als Dexametason). Dieser ist jedoch im Normalfall ohne klinische Bedeutung.

Ablauf der Behandlung

Mifepriston öffnet nach einer einmaligen Gabe sehr wirksam den Muttermund, führt aber selbst zu keinen wirksamen Kontraktionen. Es wird deshalb für den medikamentösen Abbruch immer 24–48 h Stunden später mit einem Prostaglandin kombiniert. Hier hat sich Misoprostol (Cytotec/Cyprostol), ein sehr gut verträgliches E1-Prostaglandin, als das Präparat der Wahl etabliert. (Die früher gelegentlich angewendete Substanz Gemeprost (Cergem) sollte aufgrund der hohen Rate an Nebenwirkungen nicht mehr angewendet werden.) In der Frühschwangerschaft genügt meist eine einzige Applikation von Misoprostol Diese kann je nach Präferenz der Frau entweder zu Hause erfolgen oder in der Praxis/Klinik (Kopp Kallner et al. 2010). Dabei ist auf eine ausreichende Schmerztherapie zu achten, allenfalls auch prophylaktisch.
1–2 Wochen später wird bei einer Kontrolluntersuchung mittels Ultraschall oder β-HCG-Bestimmung festgestellt, ob die Schwangerschaft beendet wurde. Die Methode ist in 95–98 % wirksam. In wenigen Fällen ist eine Saugkürettage notwendig, entweder wegen starker oder anhaltender Blutungen oder Persistenz der Schwangerschaft.
In Tab. 2 ist die Pharmakokinetik von Mifepriston und Misoprostol dargestellt, Abbs. 13 und 14 zeigen den Ablauf des medikamentösen Abbruchs. Es besteht eine individuelle zeitliche Variabilität bei der Ausstoßung des Fruchtsackes (Abb. 15; Originaldaten in Spitz et al. 1998).
Tab. 2
Evidenzbasierte Therapieempfehlungen für den medikamentösen Abbruch im 1. Trimenon
Gestatations-Limit
Mifegyne Dosis
Prostaglandin
Dosis/Applikation
Bis 49 Tage
600 mg
Misoprostol
400 μg
2 Tbl. orala
Bis 63 Tage
600 oder 200 mg
Misoprostol
800 μg
4 Tabl. vaginala
aFalls es 3 h nach der Gabe des Prostaglandins nicht zu einer Blutung, vergleichbar mit dem 1. Tag der Menstruation, oder stärker gekommen ist, sollte eine 2. Dosis von 400 μg/2 Tbl. Misoprostol oral genommen werden

Spätabbruch im 2. und 3. Trimenon

Gesetzliche Grundlage

In fast allen Ländern gilt eine Indikationslösung für Spätabbrüche. Wenn die Gesundheit der Frau oder ihr Leben gefährdet sind oder eine schwere Fehlbildung des Fetus vorliegt, ist ein Abbruch auch im späteren Verlauf der Schwangerschaft legal. (Lediglich in Deutschland wurde die fetale Indikation 1995 abgeschafft. Seither werden alle Spätabbrüche, bei denen eine schwere Fehlbildung oder fetale Pathologie vorliegt, offiziell aufgrund einer unzumutbaren psychischen Belastung der Frau durchgeführt.)
Bei der medizinischen Indikation gibt es kein oberes Gestationslimit. Wenn das Leben der schwangeren Frau gefährdet ist, verbietet sich jede Diskussion über eine Frist zum Abbruch. Aber auch bei schwersten Fehlbildungen eines Fetus, die mit dem Leben nicht vereinbar sind, ist eine gesetzlich definierte Frist nicht denkbar, da man eine Frau nicht zwingen wird, eine Schwangerschaft gegen ihren Willen auszutragen, wenn das Kind auf jeden Fall nach der Geburt stirbt.
Ferner ist in Österreich ein Spätabbruch auch legal, wenn die schwangere Frau zum Zeitpunkt der Befruchtung jünger als 14 Jahre alt war.
In der Praxis stellt die mögliche Lebensfähigkeit des Fetus, derzeit etwa um die 24./26. Woche, jedoch einen signifikanten Einschnitt dar (Tews und Tews 2000). Neben der extrauterinen Lebensfähigkeit des Fetus muss aber auch das Risiko für schwere bleibende Behinderungen bei sehr frühen Frühgeburten berücksichtigt werden. Deshalb variiert diese wichtige zeitliche Grenze in verschiedenen Ländern, nicht zuletzt wegen religiöser oder kultureller Unterschiede (Cuttini et al. 2000). Nach dem Zeitpunkt der Lebensfähigkeit besteht die Möglichkeit einer Entbindung eines lebensfähigen Kindes durch Weheneinleitung oder Sectio, falls eine rasche Beendigung der Schwangerschaft notwendig ist. Ein Abbruch nach diesem Zeitpunkt wird nur noch in speziellen Situationen vorgenommen, wie etwa bei Vorliegen einer schweren Entwicklungsstörung, die mit einem Überleben nach der Geburt nicht vereinbar ist.
Juristisch verschiebt sich die Güterabwägung zwischen Frau und Fetus im Vergleich zur Frühschwangerschaft deutlich zugunsten des Fetus [Entscheidung des deutschen Bundesgerichtshofes aus dem Jahr 2002 (BGHZ 151/133)].

Wer entscheidet?

Die Einschätzung der gesundheitlichen Gefährdung der Frau bzw. des Schweregrades der Fehlbildung des Fetus wird primär von den behandelnden Ärzten vorgenommen. Um die ärztliche Entscheidung nicht allein treffen zu müssen, wurden in einigen Institutionen spezielle Gremien geschaffen.
Kommt die betroffene Frau (bzw. das Paar) aufgrund der Informationen zu der Entscheidung, die Schwangerschaft abzubrechen, so bleibt sie doch in vollem Ausmaß auf die Kooperation der behandelnden Ärzte angewiesen. Immer wieder kommt es in diesen Situationen dazu, dass die Frau (bzw. das Paar) sich zwar für einen Abbruch entscheiden, dies aber von den Ärzten im konkreten Fall abgelehnt wird, z. B. weil die Fehlbildung nach Ansicht der Ärzte nicht als „ausreichend“ schwer angesehen wird.
Besonders ausgeprägt ist dieser Konflikt, sobald das Überleben des Fetus möglich ist. Hier ist die Abwägung einer Geburtseinleitung oder eines Spätabbruchs oft schwer ojektiv lösbar und stellt für alle Beteiligten eine starke Belastung dar (Beller 1996).
In diesen Fällen fahren Frauen häufig in ein anderes Land, meist nach Holland. So fährt etwa jede 4. Frau aus Deutschland, die einen Spätabbruch durchführen lässt, dafür nach Holland (ca. 850 Frauen pro Jahr; Daten für das Jahr 2009 aus Rutgers Nisso Groep 2010 und Destatis 2010).
Aus Österreich nehmen jedes Jahr etwa 100–200 Frauen aus diesen Gründen die lange Reise nach Holland auf sich, weil sie in ihrem eigenen Land keine Möglichkeit für einen Abbruch gefunden haben.

Psychische Aspekte

Bei einer gewollten Schwangerschaft ist die Diagnose einer schweren gesundheitlichen Gefährdung der Frau oder einer schweren Fehlbildung bei Embryo oder Fetus eine außerordentliche Krisensituation für die Frau bzw. das betroffene Paar. Deswegen sollte unmittelbar nach der Befundmitteilung eine professionelle Krisenintervention durch Psychologen erfolgen und eine psychologische Betreuung angeboten werden.
Da es sich um eine primär gewollte Schwangerschaft handelt, ist die Situation nicht vergleichbar mit dem Abbruch einer ungewollten frühen Schwangerschaft.
Der Frau bzw. dem Paar sollte nach der Diagnosemitteilung einige Tage Zeit gegeben werden, bevor über einen fälligen Spätabbruch entschieden wird. Allerdings sind auch hier die großen individuellen Unterschiede zu berücksichtigen und eine Bevormundung der Frau zu vermeiden. Insbesondere, wenn dieser mit einem vorhergehenden Fetozid durchgeführt wird, ist auf eine ausreichende Beratung und auf jeden Fall psychologische Betreuung zu achten (In Deutschland gibt es als einzigem Land auch beim Spätabbruch eine gesetzlich vorgeschriebene Wartezeit von 3 Tagen.).
Auch die Möglichkeit des Austragens der Schwangerschaft sollte mit der Frau besprochen werden.
Rückmeldungen von Frauen zeigen deutlich, dass die psychische Verarbeitung eines Abbruchs durch ein Abschiednehmen vom Kind (sehen, Kontakt haben, Segnung etc.) erleichtert wird. Selbstverständlich ist dies immer in Absprache mit der Frau zu entscheiden. Für Nichtbetroffene vielleicht schwer zu verstehen, erleben Frauen/Paare die oft sehr kurze Zeit, die sie mit ihrem Kind verbringen können, als sehr wertvoll.
In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass alle Frauen sowie ihre Partner Phantasien über eine mögliche Fehlbildung ihres Kindes oder die Auswirkungen dieser Fehlbildungen haben. Erfahrungsgemäß sind die Phantasien und Befürchtungen weit schlimmer als die Realität. Das Sehen bzw. In-den-Arm-nehmen führt deshalb oft zu einer gewissen Erleichterung, weil damit Phantasien korrigiert werden und auch gesunde, „normale“ Anteile des Kindes wahrgenommen werden können. (Sloan et al. 2008; Lothrop 2008). Deshalb sollte dies immer in einem respektvollen Rahmen angeboten werden, ggf. mit psychologischer Betreuung.
Einige Wochen nach der Entlassung sollte der Patientin die Möglichkeit einer Nachbesprechung mit dem behandelnden Fachpersonal (Psychologe, Arzt, Hebamme, Krankenschwester) angeboten werden (Österreichische Gesellschaft für Prä-und Perinatalmedizin 2002; Rohde und Woppen 2007).

Häufigkeit

Die Häufigkeit von Abbrüchen nach der 12. Schwangerschaftswoche ist in den meisten Ländern relativ gering und liegt bei 3–4 % (Tab. 3).
Tab. 3
Anteil der Spätabbrüche an der Gesamtzahl an Abbrüchen in europäischen Ländern
Land
Anteil
Bemerkungen
Spanien1
9,9 %
>12. Woche
Großbritannien2
8,4 %
>12. Woche
Finnland3
6,5 %
>12. Woche
Schweden3
5,1 %
>12. Woche
Norwegen3
4,1 %
>12. Woche
Schweiz4
4 %
>12. Woche
Dänemark3
4 %
>12. Woche
Holland5
4,8 %
>13. Woche (nur in Holland wohnende Frauen)
Deutschland6
3,3 %
>13. Woche (davon 2,7 % in Deutschland und etwa 0,6 % in Holland durchgeführt)
Quellen der Originaldaten: Nationale Statistiken:
1Interrupción Voluntaria del Embarazo Datos definitivos correspondientes al año 2013, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Madrid.
2Statistical Bulletin, Abortion Statistics, England and Wales: 2013, Department of Health.
3Nordic statistics on induced abortions 2011, National Research and Development Centre for Welfare and Health (STAKES), Helsinki, Finnland, www.thl.fi/en/web/thlfi-en/statistics/statistics-by-topic/sexual-and-reproductive-health/abortions/induced-abortions-in-the-nordic-countries.
4Schwangerschaftsabbrüche in der Schweiz 2013, Statistik Schweiz, www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/02/03/key/03.html.
5Landelijke Abortus Registratie 2009, Rutgers Nisso Groep (2010), Utrecht, Holland www.rutgersnissogroep.nl.
6Schwangerschaftsabbrüche 2013, DESTATIS Statistisches Bundesamt, Wiesbaden
Aus Deutschland ist der „Abtreibungstourismus “ nach Holland gut dokumentiert. Die offizielle Statistik für Holland für das Jahr 2009 gibt an, dass 1.053 Frauen aus Deutschland einen Abbruch in Holland durchführen ließen. Dabei waren 81 % der Frauen ≥12. Woche.
In der deutschen Statistik gab es für das gleiche Jahr 2.456 Abbrüche nach der 12. Woche, welche alle aufgrund einer medizinischen Indikation durchgeführt wurden. Somit hatten im Jahr 2009 etwa 3.306 Frauen aus Deutschland einen Spätabbruch, wobei jedoch jede 4. Frau dafür nach Holland reisen musste (Tab. 4).
Tab. 4
Spätabbrüche bei Frauen aus Deutschland, durchgeführt in Deutschland und Holland
 
2009
Abbrüche >12. Woche in Deutschland
2.456
Abbrüche bei Frauen aus Deutschland ≥12. Woche in Holland
860
Gesamt Anzahl Spätabbrüche
3.316
Quelle: Nationale Statistiken [Deutschland: DESTATIS Statistisches Bundesamt (2010), Niederlande: Rutgers Nisso Groep (2010)].
Dies ist ein deutliches Indiz dafür, dass die medizinische Versorgung von Frauen mit einem Spätabbruch in Deutschland und anderen Ländern mangelhaft ist.

Fetozid

Aufgrund der verbesserten Diagnosemöglichkeiten und des frühen Schwangerenscreenings werden fetale Fehlbildungen heutzutage meistens sehr früh in der Schwangerschaft diagnostiziert, meist zwischen der 12. und 20. Woche. Gelegentlich wird jedoch eine schwere Fehlbildung oder fetale Pathologie erst im späten 2. Trimenon oder noch später festgestellt. Entscheidet sich die Frau in dieser Situation zu einem Abbruch, so ist zu berücksichtigen, dass für den Fetus möglicherweise eine zumindest kurze Überlebensfähigkeit gegeben sein kann.
Praxistipp
Ab der Geburt besteht jedoch eine Verpflichtung zur Reanimation bis hin zur intensivmedizinischen Intervention. Um eine solche Situation zu vermeiden, wird etwa ab der 21. Schwangerschaftswoche empfohlen, vor einem medikamentösen Abbruch einen Fetozid durchzuführen (RCOG 2011; Österreichische Gesellschaft für Prä- und Perinatalmedizin 2002).

Durchführung

Der Fetozid und der anschließende Schwangerschaftsabbruch werden stationär durchgeführt. Dabei wird unter transabdominaler Ultraschallsicht Kaliumchlorid entweder durch Punktion in das fetale Herz oder in die Nabelschnurvene in den fetalen Kreislauf eingebracht, was Erfahrung in ultraschallgeführter Punktion erfordert (Senat et al. 2003). Dies führt nach wenigen Augenblicken zum Sistieren der fetalen Herztätigkeit. Anschließend wird der Abbruch durchgeführt bzw. die Geburt eingeleitet.
Der Fetozid als Eingriff ist für die Patientin mit wenig körperlichen Schmerzen oder Nebenwirkungen verbunden.
Allerdings stellt der Fetozid ein extrem belastendes und angstbesetztes Ereignis dar. Eine entsprechende psychologische Betreuung ist deshalb unverzichtbar.

Medikamentöser Abbruch

Früher wurde der medikamentöse Abbruch lediglich mit Prostaglandin oder Oxytozin durchgeführt. Dabei wurden Kontraktionen bei geschlossener Zervix induziert. Deshalb war dieses Vorgehen für die betroffenen Frauen häufig sehr schmerzhaft und langwierig. Die initiale Gabe von Mifegyne hat die Behandlung maßgeblich verbessert, weil die Zervix geöffnetwird, bevor Kontraktionen induziert werden.

Durchführung

Das therapeutische Prinzip des heute üblichen medikamentösen Abbruchs ist über den ganzen Verlauf der Schwangerschaft identisch: Mittels Mifegyne werden die Progesteronrezeptoren blockiert. Nach 1–2 Tagen ist die klinische Wirkung ausgeprägt: Der Muttermund ist weich und durch Kontraktionen leicht zu öffnen, das Myometrium ist für Prostaglandin sensibilisiert, und die Plazenta haftet nicht mehr so fest an der Uteruswand. Dann werden Uteruskontraktionen mittels Prostaglandin ausgelöst. Idealerweise wird dafür Misoprostol (Cytotec/Cyprostol) angewendet (Gemzell-Danielsson und Lalitkumar 2008).
In Ländern, in denen Mifegyne nicht erhältlich ist, wird der Spätabbruch nur mit Misoprostol durchgeführt. Dies ist jedoch mit deutlich mehr Nebenwirkungen und einer geringeren Wirksamkeit verbunden.
Praxistipp
Zu beachten beim Spätabbruch:
  • Bei Muttermundsbefund (Abort im Gange, Zervix offen für 2–3 Finger) ist die Gabe von Mifegyne nicht notwendig. Es kann gleich Misoprostol gegeben werden.
  • Bei Uterusnarbe sowie mit zunehmender Graviditätsdauer im späten 2. Trimenon bzw. im 3. Trimenon muss das Prostaglandin bei den ersten Gaben wegen des Rupturrisikos reduziert werden.

Therapieschema

Mifegyne: 600 mg als Einmaldosis p.o. (=3 Tbl.). Nach 24 h Beginn mit Cytotec/Cyprostol:
  • 2. Trimenon (SSW 14–24):
    • Cytotec/Cyprostol 400 μg p.o. (=2 Tbl.) alle 3–4 h bis zur Ausstoßung,
    • nach der 3. Dosis eine Nacht Pause.
  • 3. Trimenon (ab SSW 24):
    • Cyprostol p.o., Beginn mit 50 μg (=1/4 Tbl.),
    • alle 3–4 h Verdopplung der Dosis (maximale Dosis 400 μg),
    • nach der 3. Dosis eine Nacht Pause.
    • Bei fehlender Ausstoßung am nächsten Morgen Fortsetzung mit 400 μg und alle 3–4 h wiederholen.
Die meisten Frauen (etwa 60 %) entbinden innerhalb eines Tages.
Schmerzen sind in den meisten Fällen mit nichtsteroidalen Antiphlogistika oder Opioiden (Codein, Nalbuphin/Nubain) gut beherrschbar. Eine Epiduralanästhesie ist oft eine sinnvolle Ergänzung, gelegentlich wird auch ein Parazervikalblock angewandt (Fiala et al. 2005).
Eine Nachkürettage ist selten und nur bei konkretem Verdacht auf Plazentareste notwendig (Überprüfung der Plazenta, Ultraschall). Eine routinemäßige Kürettage ist nicht indiziert (Bartley und Baird 2002; Hamoda et al. 2005; Green et al. 2007).

Chirurgischer Abbruch (D & E)

Die Häufigkeit des chirurgischen Spätabbruchs ist in Europa seit der Einführung von Mifegyne stark zurückgegangen (Bygdeman und Gemzell-Danielsson 2008). Eine Dilatation der Zervix mit nachfolgender instrumenteller Evakuation (D & E) wird in Europa noch in den Niederlanden und Großbritannien durchgeführt. Ferner ist die D & E in den USA weiterhin die Standardmethode.
Dabei wird die Zervix medikamentös mittels Mifegyne oder einem Prostaglandin zunächst erweicht, sodass sie auf etwa 14–20 mm aufgedehnt werden kann. Alternativ dazu oder in Kombination werden in den USA auch osmotische Dilatatoren (Laminaria bzw. Dilapan) in die Zervix eingesetzt. Diese dehnen sich langsam innerhalb von einem Tag durch Ansaugen von Flüssigkeit auf. Danach wird der Fetus mittels einer langen Zange in Teilen aus der Gebärmutter entfernt.
Die sichere Durchführung des chirurgischen Spätabbruchs setzt einen erfahrenen Operateur voraus. Durch die intraoperative Überwachung mit Ultraschall, die sich insbesondere für Ausbildungszwecke bewährt hat, konnte das Perforationsrisiko deutlich gesenkt werden (Darney und Sweet 1989; Hammond und Chasen 2009).
Zu bedenken ist, dass die Frau sich bei dieser Methode nicht von ihrem Kind verabschieden kann, was die Verarbeitung möglicherweise erschwert.

Sectio

Bei fortgeschrittener Schwangerschaft äußern Patientinnen in seltenen Fällen den Wunsch nach einer Geburt durch Sectio . Dabei sollte zunächst abgeklärt werden, welche Überlegungen oder Ängste diesem Wunsch zugrunde liegen. Wenn die Patientin darauf besteht und für sich gute Gründe hat, sollte dem nach ausführlicher medizinischer und psychologischer Beratung entsprochen werden. Aus psychologischer Sicht kann die Operationsnarbe des Kaiserschnittes etwas Verbindendes sein, wenn die Frau bei der Geburt und beim Abschied sowie danach gut begleitet wurde. Andererseits kann die Narbe aber auch eine ständige Erinnerung an ein Trauma bedeuten.

Nach einem Spätabbruch

Abstillen
Bei Schwangerschaften nach der 13. Woche sollte die Patientin mit Cabergoline (Dostinex; 2 × 1/2 Tbl. für 2 Tage) abgestillt werden.
Blutungen
Bei stärkeren Blutungen werden Uterotonika wie Oxytozinkurzinfusionen oder Methylergometrinhydrogenmaleat (Methergin) zur besseren Uterusinvolution für die nächsten Tage verordnet.
Antibiotikaprophylaxe
Antibiotika sollten beim chirurgischen Spätabbruch routinemäßig gegeben werden, beim medikamentösen Abbruch nur bei Diagnose oder Verdacht auf vorbestehende Infektionen.

Besondere Situationen

Voroperierter Uterus

Eine zunehmende Rate an Sectioentbindungen und anderen Operationen am Uterus machen Abbrüche bei Frauen mit Uterusnarbe häufiger. In der Literatur gibt es widersprüchliche Angaben bezüglich des Risikos einer Uterusruptur bei Frauen mit vorherigen Operationen. Generell ist jedoch die Gabe von Mifegyne gerade bei diesen Frauen indiziert, um der Ausstoßung möglichst wenig Widerstand durch die Zervix entgegenzusetzen. Parallel dazu sollte die Gabe von Prostaglandin mit einer reduzierten Initialdosis erfolgen (RCOG 2011).
Auch nach chirurgischen Eingriffen an der Portio wie Konisationen ist ein Spätabbruch sicher durchführbar (Borgatta et al. 2009).

Placenta praevia

Mehrere Studien bestätigen, dass sowohl ein medikamentöser als auch ein chirurgischer Abbruch bei Placenta praevia sicher durchgeführt werden kann. Eine Studie zeigte einen etwas erhöhten intraoperativen Blutverlust (Thomas et al. 1994; Nakayama et al. 2007).

Intrauteriner Fruchttod

Wird die Diagnose eines intrauterinen Fruchttodes (IUFT) gestellt, stellt dies für die Patientin eine außerordentliche Krisensituation dar. Deshalb ist eine gewisse Zeit für die Verarbeitung der Situation unbedingt notwendig. Eine professionelle psychologische Betreuung sollte angeboten werden. Erst dann sollte über das weitere Vorgehen entschieden werden. Dabei ist ein geringes, mit der Zeit zunehmendes Risiko von Gerinnungskomplikationen zu berücksichtigen (Tempfer et al. 2009).

Hysterotomie und Hysterektomie

Nach der Liberalisierung des Abbruchs wurde wegen mangelnder Erfahrung zunächst relativ häufig eine Hysterotomie, auch als Sectio parva bezeichnet, durchgeführt. Für die Hysterotomie als primäre Abbruchmethode gibt es heute keine Indikation.
Eine Hysterektomie wird nur bei sehr seltenen und speziellen Uteruspathologien wie großen Myomen oder bei Zervixkarzinom durchgeführt. Für diese Eingriffe ist die Morbidität und Mortalität verglichen mit anderen Methoden deutlich erhöht (Stubblefield et al. 2004).

Anonyme Geburt

Die anonyme Geburt wurde in Österreich 2001, nach sorgfältiger Analyse der bestehenden Regelungen und Realität in anderen Ländern, z. B. Frankreich, eingeführt (Erlass vom 27. Juli 2001 über Babynest und anonyme Geburt; www.justiz.gv.at/aktuelles/download/erlass_babynest.pdf). Dabei wurde davon ausgegangen, dass das Verlangen einer Schwangeren nach einer anonymen Geburt als Notfall zu werten sei. Deshalb sollte diese generell angeboten werden, um Schlimmeres zu vermeiden, wie Suizid, Aussetzung des Kindes, Infantizid etc.
Auf gesetzgeberischer Seite wurde in Österreich zunächst die Strafbarkeit der Kindesaussetzung geändert. Diese ist nur noch dann strafbar, wenn damit eine Gefährdung des Kindes verbunden ist. Eine Aussetzung beispielsweise in einem Krankenhaus, u. a. im Rahmen einer anonymen Geburt, hat für die Mutter keinerlei strafrechtliche Konsequenzen mehr. Juristisch wird das Kind in diesem Fall wie ein Findelkind behandelt. In der Folge wurden auch das Krankenanstalten- sowie das Hebammengesetz dahingehend geändert, dass bei einer Geburt keine Meldepflicht der Identität der Mutter mehr besteht, sofern die Frau das Kind zur Adoption freigibt.
Bei der Einführung waren die Erfahrungen in Frankreich hilfreich. Dort ist die anonyme Geburt unter verschiedenen Gesetzgebungen und mit Unterbrechungen seit etwa 200 Jahren möglich bzw. es haben Frauen sogar einen Anspruch darauf (Bonnet 1992, 1993, 1996, 1999).
Die anonyme Geburt stellt einen bestmöglichen Interessensausgleich zwischen den Bedürfnissen der Frau in einer Krisensituation und dem Kind dar. Besonders wichtig sind die sofortige Übernahme der Vormundschaft des Kindes durch das Jugendamt und die rasche Unterbringung bei Pflegeeltern, die auch die Adoptionseltern sein werden, sofern es dazu kommt und keine unvorhergesehene Entwicklung eintritt. Als wichtigste positive Auswirkung ging die Häufigkeit von Infantiziden seit der Einführung der anonymen Geburt in Österreich um die Hälfte zurück (Klier et al. 2013).
In Deutschland wurde 2014 die sog. „vertrauliche Geburt“ eingeführt. Im Gegensatz zur anonymen Geburt muss die Frau dabei vor der Geburt ihre persönlichen Angaben einer Beratungsstelle bekannt geben und mit einem Ausweis belegen. Diese Angaben werden dann beim Bundesamt für Familie verwahrt, sind in der weiteren Betreuung der Frau jedoch nicht zugänglich. Aber mit dem 16. Geburtstag hat das Kind das Recht, diesen Umschlag zu öffnen, auch gegen den Willen der Mutter. Es bleibt abzuwarten, ob diese Maßnahme die Häufigkeit von Kindsweglegungen und Neonatizid wirksam reduziert.
Im Gegensatz dazu hat der Nationalrat in der Schweiz im Mai 2009 eine gesetzliche Regelung explizit abgelehnt (Nationalratskommission 2009). Trotzdem gibt es in beiden Ländern einige Initiativen, die eine Babyklappe ohne gesetzliche Basis bereitgestellt haben.

Parallelen zur Babyklappe

Auf den ersten Blick haben beide Initiativen die gleiche Zielgruppe. Der bedeutende Unterschied liegt jedoch darin, dass Frauen ihr Kind erst dann in eine Babyklappe legen können, wenn sie die Schwangerschaft isoliert und unbetreut ausgetragen und die Geburt unentdeckt, d. h. auch allein und ohne medizinische Überwachung überstanden haben. (Es ist unnötig zu sagen, dass eine Schwangerschaft und Geburt auch mit ernsthaften Gefahren für Frau und Kind verbunden sein können.) Erst dann haben sie die Möglichkeit, das bisher nicht registrierte Kind in eine Babyklappe zu legen. Angesichts dieser Hürden ist nachvollziehbar, dass bisher nur sehr wenige Kinder in Babyklappen abgegeben wurden.
Demgegenüber ist die anonyme Geburt, nach Möglichkeit in allen Krankenhäusern, ein Angebot, welches Frauen in dieser verzweifelten Situation respektiert, ihnen frühzeitig hilft und die Geburt in einem sicheren Rahmen ermöglicht. Auch für das Kind hat die anonyme Geburt wichtige Vorteile gegenüber einer Babyklappe, da es bereits vor und während der Geburt medizinisch betreut wird und nicht erst, wenn es diese überlebt hat.

Warum entbinden Frauen anonym?

Ergebnisse einer Studie von Dr. Catherine Bonnet, Frankreich: Ihre ersten Untersuchungen von 1986–1989 (Bonnet 1990) zeigten, dass die Gründe, die zum Verlassen des Kindes führen, im Wesentlichen psychologischer Natur sind. Die Frauen stellen ihre Schwangerschaft meist sehr spät fest – im 5. oder 6. Monat –, weil sie die Schwangerschaft an sich leugnen, manchmal sogar bis zur Geburt. Diesem Leugnen der Schwangerschaft liegt häufig eine erst kurz zurückliegende Misshandlung zugrunde (Vergewaltigung, sexueller Missbrauch, Inzest) oder eine Misshandlung in der Kindheit (körperlich, sexuell oder psychisch). Wenn die Frauen keine psychologische Betreuung erhalten, kann das Wahrnehmen der Schwangerschaft diese traumatischen Erfahrungen erneut in Erinnerung rufen. Die Folgen einer nicht geheilten sexuellen Gewalterfahrung werden mit dem vermischt, was das ungeborene Kind darstellt, womit das Entstehen einer Mutterbeziehung unmöglich wird.
Einige dieser Frauen sind sich der Unmöglichkeit, das Kind zu lieben, bewusst. Sie können dem Kind lediglich das Leben geben und es Adoptiveltern anvertrauen, in der Hoffnung, es werde dort glücklich sein.

Gefahr einer tragischen Geburt

Für den Fall, dass diese Frauen in der Schwangerschaft nicht betreut werden, ist die Gefahr einer tragischen Geburt groß. Meist sind sie während der Geburt ganz allein außerhalb eines Krankenhauses, weil sie ja die Schwangerschaft verdrängt und in der Folge versteckt haben. Von Panik erfasst, lassen einige Frauen ihr Kind einfach an einem öffentlich zugänglichen Platz liegen. Andere werfen es in eine Mülltonne oder bringen es zum Schweigen, indem sie es töten.
Diesen verzweifelten Frauen kann man am besten mit einer Betreuung während der Schwangerschaft helfen und somit auch die beste Lösung für das Kind suchen. Eine Lösung kann bedeuten, dass die Frau das Kind annimmt, oder aber sie gibt es zur Adoption frei. Einige Frauen möchten es unter ihrem Namen anerkennen, andere möchten lieber anonym bleiben.

Rechtslage

Die Möglichkeit der anonymen Geburt gibt es außer in Österreich noch in Frankreich, Luxemburg, Spanien, Italien und Kolumbien.
Am 13. Februar 2003 hat auch der Europäische Gerichtshof die Notwendigkeit der anonymen Geburt vollinhaltlich bestätigt und in Übereinstimmung mit der Europäischen Menschenrechtskonvention befunden (Grand Chamber Judgment in the Case of Odièvre v. France).
Literatur
Evidence based guidelines
Paul M, Lichtenbert S, Borgatta L, Grimes D, Stubblefield P, Creinin M (2009) Managment of unintended and abnormal pregnancy – comprehensive abortion care. Blackwell, Chichester
Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) (2011) The care of women requesting induced abortion, Evidence-based clinical guideline, no 7. Royal College of Obstetricians and Gynecologists, London
World Health Organization (WHO) (2012) Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2. Aufl, World Health Organization. WHO, Geneva
Weiterführende Literatur zur anonymen Geburt
Bonnet C (1990) Geste d’amour, l’accouchement sous X. Odile Jacob, Paris
Bonnet C (1992) Les enfants du secret. (Kinder mit einem Geheimnis), Odile Jacob, Paris. (folgender Artikel fasst die Ergebnisse zusammen: „Die Unmöglichkeit der Mutterrolle und die anonyme Geburt“, La lettre du Gynécologue 1999 no 238: 11–13 [Übersetzung auf Deutsch online unter: www.​anonyme-geburt.​at/​Bonnet2.​html])
www.​anonymegeburt.​at. Zugegriffen am 01.03.2015
Bonnet C (1993) Adoption at birth: prevention against abandonmentor neonaticide. Child Abuse and Neglect Int J 17(4):501–513CrossRef
Sonstige Literatur
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Bartley J, Baird DT (2002) A randomized study of misoprostol and gemeprost in combination with mifepristone for induction of abortion in the second trimester of pregnancy. BJOG 109:1290–1294CrossRefPubMed
Beller FK (1996) Wie klein ist zu klein, wie groß ist zu groß? Frauenarzt 37:929–933
Bonnet C (1996) Geste d'amour (Geste der Liebe). Odile Jacob, Paris. ISBN 2738103804
Bonnet C (1999) Maternités imopssibles et accouchement sous X (Die Unmöglichkeit der Mutterrolle und die anonyme Geburt, La lettre du Gynécologue no 238: 11–13; Übersetzung auf Deutsch online unter: (www.​anonyme-geburt.​at/​Bonnet2.​html. Zugegriffen am 01.03.2015)
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