Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie

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Publiziert am: 10.08.2017

Sexuell übertragbare Erkrankungen: Grundlagen

Verfasst von: Stephan Lautenschlager, Norbert H. Brockmeyer, Peter K. Kohl und Susanne Buder

Infektiöse Erkrankungen, die vorwiegend durch sexuelle Kontakte übertragen werden, sind zur Gruppe der sexuell übertragbaren Infektionen zusammengefasst worden. Sexually transmitted infections (STI) hat die Bezeichnung sexually transmitted diseases (STD) abgelöst, da Infektionen häufig asymptomatisch verlaufen, (beispielsweise mit Chlamydien, Gonokokken oder humanen Papillomviren). Die Lehre von den sexuell übertragbaren Erkrankungen oder Geschlechtskrankheiten wird als Venerologie (Venus = römische Liebesgöttin) bezeichnet und wird durch die Doppelbezeichnung des Fachs Dermatologie und Venerologie manifest. Die Abgrenzung des breiten Spektrums genitoanaler Hautkrankheiten von STI-Manifestationen in gleicher Lokalisation, aber auch in der Mundhöhle und am restlichen Integument, besitzt für das Fachgebiet Dermatologie größte Bedeutung.

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Definition

Infektiöse Erkrankungen, die vorwiegend durch sexuelle Kontakte übertragen werden, sind zur Gruppe der sexuell übertragbaren Infektionen zusammengefasst worden. Sexually transmitted infections (STI) hat die Bezeichnung sexually transmitted diseases (STD) abgelöst, da Infektionen häufig asymptomatisch verlaufen, zum Beispiel mit Chlamydien, Gonokokken oder humanen Papillomviren. Die Lehre von den sexuell übertragbaren Erkrankungen oder Geschlechtskrankheiten wird als Venerologie (Venus = römische Liebesgöttin) bezeichnet und wird durch die Doppelbezeichnung des Fachs Dermatologie und Venerologie manifest. Die Abgrenzung des breiten Spektrums genitoanaler Hautkrankheiten von STI-Manifestationen in gleicher Lokalisation, aber auch in der Mundhöhle und am restlichen Integument, besitzt für das Fachgebiet Dermatologie größte Bedeutung.

Epidemiologie

STI gehören zu den ältesten bekannten Infektionen der Menschheit überhaupt. Überall dort, wo Menschen leben und sexuelle Kontakte haben, kommt es zu sexuell übertragbaren Infektionen und zum Auftreten von Geschlechtskrankheiten. Veränderungen von Inzidenzen und Prävalenzen sind vorwiegend in den jeweiligen sozioökonomischen Verhältnissen, den herrschenden kulturellen und moralischen Auffassungen sowie in den gegebenen Therapiemöglichkeiten begründet. Unmittelbar nach den beiden Weltkriegen erreichten Syphilis und Gonorrhoe in Europa Höchstzahlen von über 500 Fällen/100.000 Personen. Die Entdeckung von Penicillin brachte die große Wende in der Behandelbarkeit dieser klassischen bakteriellen STI. Ende der 60er-Jahre des 20. Jahrhunderts führte die zunehmende sexuelle Befreiung in den industrialisierten Ländern zu einer erneuten Zunahme von STI. Seit dem Auftreten der letztendlich tödlich verlaufenden Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) sanken alle STI-Zahlen ab Mitte der 1980er-Jahre auf ein relativ geringes epidemiologisches Niveau von 2–20 Fällen/100.000 Personen in Westeuropa.

Seit der erfolgreichen Einführung der antiretroviralen HIV-Therapie kann weltweit wieder ein ansteigendes Risikoverhalten und eine damit verbundene Zunahme aller sexuell übertragbaren Infektionen beobachtet werden. Zusätzlich sind die Risiken eines ungeschützten Oralverkehrs, aber auch die Übertragung mittels Sextoys, in der Allgemeinbevölkerung zu wenig bekannt, weshalb diese Übertragungswege in den letzten Jahren an Bedeutung weiter zugenommen haben.

Ätiopathogenese

STI liegt eine Vielzahl unterschiedlicher Erreger zugrunde (Tab. 1).

Tab. 1

Übersicht über die Erreger von STI

Pathogen	Art	Assoziierte Erkrankungen
Bakterien	Neisseria gonorrhoeae	Urethritis, Prostatitis, Epididymitis, Zervizitis, Bartholinitis, Penisödem/-lymphangitis, Prostatitis (wird diskutiert), Endometritis, Adnexitis, pelvic inflammatory disease (PID), Infertilität, Konjunktivitis, Pharyngitis, Proktitis, präpubertale Vaginitis, disseminierte Gonokokken-Infektion (DGI), Chorioamnionitis, vorzeitiger Blasensprung, Frühgeburtlichkeit (Kap. „Gonorrhoe und andere Formen der Urethritis“)
	Chlamydia trachomatis	Alle oben genannten. zusätzlich: Otitis media, Rhinitis, Konjunktivitis und Pneumonie bei Kleinkindern, infektreaktive Arthritis, Lymphogranuloma venereum (Kap. „Weitere venerische Erkrankungen“)
	Mollicutes Ureaplasma urealyticum Ureaplasma parvum Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium	Nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU), Prostatitis, Salpingitis, Endometritis, Adnexitis, tubo-ovariale Abszesse, Infertilität (wird diskutiert), postpartales Fieber, Neugeborenen-Meningitis
	Treponema pallidum	Syphilis (Lues) (Kap. „Syphilis“)
	Haemophilus ducreyi	Ulcus molle (weicher Schanker, Schankroid, Chancroid) (Kap. „Weitere venerische Erkrankungen“)
	Klebsiella granulomatis	Donovanose (Granuloma inguinale) (Kap. „Weitere venerische Erkrankungen“)
	Shigella spp.	Shigellose bei MSM
	Campylobacter spp.	Enteritis, Proktokolitis bei MSM
	Staphylococcus spp.	Dysurie-Syndrom, Nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU), schankriforme Pyodermie
	Haemophilus influenza Enterococcus faecalis Moraxella catarrhalis Neisseria meningitidis	Nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU)
Viren	Humanes Immundefizienzvirus (HIV)	HIV/AIDS (Kap. „HIV/AIDS“)
	Humanes T-Zell-Leukämie-Virus (HTLV-1)	Adulte T-Zell-Leukämie, tropische spastische Paraparese/Myelopathie
	Humanes Papillomvirus	Condylomata acuminata, Larynxpapillome, bowenoide Papulose, Intraepitheliale Dysplasie und Karzinome von Vulva, Vagina, Zervix, Anus und Penis, oropharyngeale Karzinome, Nichtmelanozytärer Hautkrebs (Kap. „Humane Papillomviren“)
	Herpes-simplex-Virus (HSV) 1 und 2	Initiale und rezidivierende Herpes Infektion, Enzephalitis/Meningitis, neonataler Herpes (Kap. „Humane Herpesviren“)
	Zytomegalievirus (CMV)	Mononukleose-artiges Bild, kongenitale CMV-Infektion mit schweren Missbildungen und hoher Mortalität
	Epstein-Barr-Virus (EBV)	Mononukleose, Ulzerationen (Ulcus vulvae acutum Lipschütz), orale Haarleukoplakie und Tumoren (speziell bei HIV-Infektion), reaktive Dermatosen, Nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU) (wird diskutiert)
	Humanes Herpesvirus Typ 8 (HHV-8)	Kaposi-Sarkom, multizentrische Castleman-Erkrankung, primäres Effusionslymphom (Kap. „HIV/AIDS“ und „Kutane Gefäßtumoren“)
	Hepatitis-A-Virus (HAV)	Akute Hepatitis A
	Hepatitis-B-Virus (HBV)	Akute Hepatitis B, chronische Hepatitis B, hepatozelluläres Karzinom, Polyarteriitis nodosa, chronische membranöse Glomerulonephritis
	Hepatitis-C-Virus (HCV)	Akute Hepatitis C, chronische Hepatitis C, hepatozelluläres Karzinom, gemischte Kryoglobulinämie, chronische Glomerulonephritis
	Adenoviren	Nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU)
	Zika-Virus (ZIKV)	Febrile Exantheme, Mikroenzephalie bei Föten, seltener sexuell übertragen
	Ebolavirus	Hämorrhagisches Fieber, selten sexuell übertragen
Protozoen	Trichomonas vaginalis	Vaginale Trichomoniasis (Kap. „Protozoonosen der Haut“), nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU) (Kap. „Gonorrhoe und andere Formen der Urethritis“)
	Entamoeba histolytica	Amöbiasis, vor allem bei MSM
	Giardia lamblia	Lambliasis, vor allem bei MSM
Pilze	Candida spp.	Vulvovaginitis, Balanitis, Posthitis (Kap. „Mykosen“)
Ektoparasiten	Phthirus pubis	Pediculosis pubis (Kap. „Epizoonosen“)
Ektoparasiten	Sarcoptes scabiei	Skabies (Kap. „Epizoonosen“)

MSM men who have sex with men

Klinik

Jedes sexuell aktive Individuum kann sich mit einer STI infizieren. Zusätzlich ist auch eine perinatale Übertragung möglich. Generell ist zwischen den eigentlichen Geschlechtskrankheiten, die mehrheitlich durch sexuelle Handlungen übertragen werden, und den Infektionen zu unterscheiden, die gelegentlich auch sexuell übertragen werden können. In die zweite Gruppe gehören Infektionen mit beispielsweise Methicillin-resistenten Staphylokokken, Adenoviren, Amöben, Molluscum contagiosum-Virus oder wie kürzlich beschrieben auch mit dem Zika-Virus oder mit Dermatophyten und Hefen.

Als echte Risikofaktoren für eine STI gelten:

Wechselnde Sexualpartner
Prostitution
Fehlender Gebrauch von Kondomen
Späte ärztliche Konsultation oder Behandlung
Mangelnde Therapietreue
Fehlende Partnerabklärung und Partnermitbehandlung (Partnernotifikation)

Koinzidentielle Risikoindikatoren, die auf sexuelles Risikoverhalten hindeuten, jedoch nicht kausal mit STI zusammenhängen, sind junges Lebensalter, frühe Koitarche, keine feste Partnerschaft, urbane Lebensverhältnisse, Reisen und MSM.

Eine Reihe unterschiedlicher Symptome sollten zur klinischen und labortechnischen Abklärung einer STI führen (Tab. 2). Die klinische Symptomatik kann allerdings nur Hinweise auf den auslösenden Erreger geben, da sie im Einzelfall selten spezifisch ist und deswegen den diagnostischen Erregernachweis nicht ersetzt (Tab. 3). Häufig werden orale und anale Veränderungen primär nicht STI zugeordnet (Abb. 1 und 2).

Tab. 2

Symptome, die auf eine STI hinweisen können

Geschlecht	Symptome
Weiblich	Genitaler Fluor Unterleibschmerzen Menstruationsunregelmäßigkeiten Dyspareunie
Männlich	Urethraler Fluor Balanitis circinata Hodenschmerzen
Beide Geschlechter	Dysurie Genitale Ulzeration(en) Genitale Warzen Rektaler Schmerz oder Ausfluss (assoziiert mit rezeptivem analem Geschlechtsverkehr) Präkanzerosen und Tumore Monoarthritis oder Oligoarthritis Konjunktivitis Unklares Exanthem Oropharyngeale Entzündungen

Tab. 3

Genitale Befunde und deren häufige Erreger

Befund	Häufiger Erreger
Genitaler Fluor	Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum
Genitale Ulzeration	Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Klebsiella granulomatis Herpes-simplex-Virus 1 und 2 (primär Bläschen)
Genitale Warzen	Humanes Papillomavirus (HPV)

Diagnostisches Vorgehen

Primär ist es entscheidend, Patienten auf mögliche Geschlechtskrankheiten anzusprechen und wertungsfrei eine Sexualanamnese zu erheben. Neuere Untersuchungen zeigen, dass nur eine kleine Minderheit der Patienten dies als unangebracht empfindet und mehr als 90 % dies sogar erwarten. Eine korrekte Anamnese bei der Abklärung einer möglichen STI umfasst Fragen nach früheren STI und deren Symptomen beim Patienten und beim Sexualpartner sowie nach der kürzlichen Einnahme von Antibiotika sowie dem Impfstatus. Bei Frauen sollten zusätzlich Fragen nach Geburten, Schwangerschaften (gesichert oder nicht ausgeschlossen), Stillen, Menstruation, Kontrazeption und dem letzten zytologischen Zervikalbefund gestellt werden. Eine gezielte Sexualanamnese muss Fragen nach der sexuellen Orientierung, der Koitarche, der Zahl der Sexualpartner in den letzten 3 Monaten und im letzten Jahr, dem Zeitpunkt und der Art der Sexualkontakte (geschützter oder ungeschützter Sexualkontakt) sowie nach den ausgeübten Sexualpraktiken (genitaler, oraler und/oder analer Geschlechtsverkehr) beinhalten. Da diese Fragen die Intimsphäre betreffen und tabuisiert sind, werden eventuell Patienten bei der Anamnese allenfalls wichtige Punkte verschweigen.

Die klinische Untersuchung sollte beim Mann die inguinale Palpation und die genaue genitoanale Inspektion mit Palpation des Skrotums und der Hoden, der Exprimierung der Urethra und Retraktion des Präputiums umfassen. Bei der Frau muss die Zervix mittels Spekulum eingestellt und bei Symptomen einer Adnexitis eine bimanuelle vaginale Untersuchung durchgeführt werden. Bei entsprechender Anamnese oder Symptomatik wird zusätzlich eine Proktoskopie durchgeführt.

Labor

Bei der Diagnose einer STI muss grundsätzlich auch nach weiteren Infektionen gefahndet werden. So ist beim Vorliegen von Condylomata acuminata eine komplette diagnostische Suche nach allen bekannten STI notwendig. Dies sollte auch bei sexuellem Risikoverhalten, insbesondere bei ungeschütztem penetrativem Geschlechtsverkehr mit einem neuen Partner, mit mehreren Partnern, mit Partnern mit kürzlich zurückliegendem anderweitigem Sexualkontakt und Partnern mit einer diagnostizierten STI angestrebt werden. Auch die Ausübung oder Inanspruchnahme von Prostitution, stattgefundener sexueller Missbrauch oder Vergewaltigung stellen eine Indikation zur umfassenden Abklärung dar. Vor einer Interruptio, der Einlage eines Intrauterinpessars (IUD = intrauterine device) und einer geplanten In-vitro-Fertilisation sollte ebenfalls eine STI-Abklärung erfolgen. Ebenfalls sollten Proben von pharyngeal und anal entnommen werden, da dort häufig asymptomatische Infektionen vorliegen. Dies kann zur Kostenreduktion mit mehreren Abstrichen, die in ein Medium gebracht werden, erfolgen. Es ist immer eine komplette STI-Laborabklärung mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten durchzuführen (Tab. 4).

Tab. 4

Labortechnische Abklärung von genitalem Fluor

Methode/Ausgangsmaterial	Diagnostik
Präparate	Färbepräparat mit Methylenblau oder nach Gram (Gram-negative Diplokokken, Candida spp.) Nativpräparat (Trichomonas vaginalis, Candida spp.) Dunkelfeld (Treponema pallidum)
Kulturen	Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis (oder Amplifikation) Candida spp.
Amplifikation	Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma genitalium Ureaplasma parvum Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis
Serologie	Treponema pallidum (TPPA, VDRL, Enzymimmunoassay (ersetzt zunehmend FTA-ABS), IgM-Tests) Herpes-simplex-Virus 1 und 2 (ELISA, nur Aussage über Infektionsstatus) HIV (ELISA, Western-Blot, PCR-Test der 4. Generation)

Cave: Bei der Abklärung von STI-Patienten sind immer eine HIV-Infektion und Syphilis auszuschließen.

Therapie

Bakterielle und durch Protozoen verursachte STI sind meist gut therapierbar. Virale STI verlaufen häufig chronisch und rezidivierend, da eine Elimination des Virus (Ausnahme HPV) nicht möglich ist. Vor der Einleitung einer Therapie sollte immer der Versuch eines direkten oder indirekten Erregernachweises erfolgen. Patienten sollten darüber unterrichtet werden, dass ungeschützte Sexualkontakte bis zum Abschluss der Therapie und der Kontrolle des Therapieerfolgs, auch beim Partner, zu vermeiden sind.

Probleme bei der Therapie entstehen meist durch insuffiziente Ursachenabklärung, mangelnde Therapietreue, Reinfektion, fehlende Partnerabklärung und -behandlung oder bei Gonorrhoe durch ausgeprägte Resistenzen gegen viele Antibiotikagruppen.

Prävention

Eine schützende Immunität gegen STI entsteht nicht. Bisher stehen nur eine prophylaktische Vakzine gegen Hepatitis B und gegen neun Humane Papillomavirus-Typen (HPV) zur Verfügung (Kap. „Humane Papillomviren“). Weitere kommerziell erhältliche Impfstoffe existieren noch nicht.

Die beste Prophylaxe besteht in der Prävention. Vor der Aufnahme ungeschützten Geschlechtsverkehrs ist bei beiden Partnern der Ausschluss von STI empfehlenswert. Als weitere prophylaktische Maßnahmen gelten der Gebrauch von Kondomen (safer sex), die frühe ärztliche Konsultation und Behandlung, die Therapietreue sowie zwingend die leider häufig vernachlässigte Einbeziehung des Partners. Allerdings müssen auch die Grenzen prophylaktischer Maßnahmen berücksichtigt werden. So ist die korrekte und ständige Anwendung von Kondomen hocheffektiv für die Verhinderung einer HIV-Infektion, einer Gonorrhoe oder Chlamydieninfektion, jedoch deutlich geringer bei HSV, HPV oder bei der Syphilis. Etwa 60 % der STI können durch den Gebrauch von Kondomen verhindert werden. Eine antiretrovirale HIV-Therapie führt zu einer Senkung der Neuinfektionen bei Therapierten um bis zu 96 % (Treatment as Prevention = TasP). Eine Therapie mit Truvada von nichtinfizierten Personen mit hohem HIV-Risiko hat eine Schutzwirkung von etwa 90 % (Präexpositionsprophylaxe = PrEP). In Deutschland besteht nach dem Infektionsschutzgesetz eine nicht namentliche Meldepflicht durch Laboratorien und behandelnde Ärzte an das Robert Koch-Institut (RKI) für positive Serologiebefunde der Syphilis, HIV und für das Vollbild AIDS. Aus diesen Zahlen geht hervor, dass die Inzidenz der Syphilisfälle seit 2010 jährlich stark ansteigt.

Literatur

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http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/059-004l_S25_Gonorrhoe_bei_Erwachsenen_Adoleszenten_2014-verlaengert_01.pdf

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/059-006l_S1_STI_STD-Beratung_2015-07.pdf

http://www.rki.de

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