Die Urologie
Autoren
Raimund Stein und Peter Rubenwolf

Harnwegsinfektionen bei Kindern

Harnwegsinfektionen (HWI) können ein erster Hinweis auf eine Anomalie des Harntraktes sein (z. B. in bis zu 1/3 bei Neugeborenen mit einer HWI). Aus diesem Grunde ist es wichtig, Risikopatienten zu identifizieren, bevor eine Schädigung des oberen Harntraktes eintritt. Bis zu 85 % der Kinder mit einer fieberhaften HWI haben einen Speicherdefekt im 99mTc-DMSA-Scan (Dimercapto-Bernsteinsäure), und zwischen 10 und 40 % der Kinder entwickeln einen persistierenden fokalen Parenchymdefekt, d. h. eine Nierennarbe. Parenchymnarben können letztlich mit einem verminderten Wachstumspotenzial der Niere, rezidivierenden Pyelonephritiden, einer reduzierten glomerulären Filtrationsrate sowie einem renalen Hochdruck mit den Spätfolgen der Niereninsuffizienz und der EPH-Gestose einhergehen. Aus diesem Grund ist eine zeitgerechte, adäquate Diagnostik, Therapie und Nachsorge von entscheidender Bedeutung.

Epidemiologie

Als Harnwegsinfektion (HWI) wird eine Besiedlung des Harntraktes mit Keimen bezeichnet, die mit einer lokalen und/oder systemischen Entzündungsreaktion einhergeht (Beetz et al. 2011).
HWI sind eine der häufigsten bakteriellen Infektionskrankheiten im frühen Kindesalter mit einer bis zu 30%igen Rezidivwahrscheinlichkeit innerhalb der nächsten 12 Monate nach dem Erstereignis. Innerhalb der ersten 6 Lebensjahre liegt die Inzidenz von HWI bei Mädchen bei 7 % im Gegensatz zu 1,6 % bei Jungen. Während HWI im 1. Lebensjahr überwiegend bei Jungen auftreten, sind in der weiteren Kindheit Mädchen ca. 10- bis 20-fach häufiger betroffen (Beetz et al. 2011). Betrachtet man das zugrunde liegende Keimspektrum, so werden die meisten HWI im 1. Lebensjahr zwar auch durch Escherichia coli hervorgerufen, allerdings finden sich in dieser Altersgruppe deutlich häufiger Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Enterococcus spp. und Pseudomonas.
Eine asymptomatische Bakteriurie (ABU) wird im 1. Lebensjahr häufiger bei Jungen (bis zu 2,5 %) nachgewiesen, wohingegen im Vorschulalter eine Prädominanz der ABU bei Mädchen mit ca. 1–2 % vorliegt (Tekgül et al. 2013).

Klassifikation

Derzeit werden HWI nach Lokalisation, zeitlicher Abfolge, klinischen Symptomen und komplizierenden Faktoren klassifiziert.

Lokalisation

Urethritis
Meist verursacht durch Chlamydien oder Mykoplasmen, bei Kindern selten, ab der Pubertät jedoch zunehmend häufiger (Kap. Blasen- und Harnröhreninfektionen).
Zystitis (unterer Harntrakt)
Entzündung der Blasenschleimhaut mit entsprechenden Symptomen (z. B. Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang, Inkontinenz, übel riechender Urin, schmerzhafte Hämaturie, suprapubische Schmerzen). Bei Neugeborenen und Säuglingen können diese – an die Eigenanamnese gebundenen Symptome – verständlicherweise kaum beobachtet werden.

Zeitliche Abfolge/Episoden

Es wird zwischen der ersten Harnwegsinfektion (erster diagnostizierter HWI) und den rezidivierenden HWI unterschieden. Letztere können in Rezidiv- bzw. Reinfektionen (Erreger zumindest serotypisch unterschiedlich von der vorangegangen Infektion) und dem Wiederauftreten bzw. der persistierenden Infektion mit demselben auslösenden Keim (z. B. bei inadäquat behandelter Infektion, resistentem Erreger, unbehandeltem Keimreservoir [Stein, Fremdkörper oder ähnlichen]) unterteilt werden.

Symptome

Asymptomatische Bakteriurie (ABU)
Eine ABU liegt vor, wenn uropathogene Keime entweder durch lokale Abwehrmaßnahmen abgeschwächt werden, ohne nachfolgende inflammatorische und klinische Symptome hervorzurufen oder eine Besiedlung der Harnblase durch nichtvirulente Keime erfolgt. Bei signifikanter Bakteriurie kann dies auch mit einer symptomlosen Leukozyturie einhergehen. Bei isolierter und persistierender Leukozyturie ohne Keimnachweis in der konventionellen Urinkultur sollte eine Tuberkulose ausgeschlossen werden.
Symptomatischer HWI
Ein symptomatischer HWI kann eine irritative Miktionssymptomatik mit/ohne suprapubische Schmerzen (siehe Zystitis), Fieber und Verschlechterung des Allgemeinzustands (Pyelonephritis) beinhalten. Aufgrund von Perzeptions-/Sensibilitätsstörungen ist es bei Patienten mit einer neurogenen Blasenspeicher-/Blasenentleerungsstörung mitunter schwierig, eine ABU (z. B. übel riechender Urin) von einem klinisch relevanten HWI abzugrenzen.

Komplizierende Faktoren

Unkomplizierter HWI
Infektion bei Patienten mit morphologisch und funktionell unauffälligem Harntrakt, normaler Nierenfunktion und kompetentem Immunsystem.
Komplizierter HWI
Alle Neugeborenen, alle Patienten mit Anomalien des Harntraktes (bekannter Reflux, Dilatation des oberen Harntraktes bzw. Obstruktion), Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung, Niereninsuffizienz, Z. n. Nierentransplantation oder inkompetentem Immunsystem.

Klinik

Gerade bei Kleinkindern kann Fieber der einzige Hinweis auf eine HWI sein. So können Neugeborene mit Pyelonephritis oder Urosepsis unter Umständen lediglich unspezifische Symptome wie Trinkschwäche, Erbrechen, Berührungsempfindlichkeit, Ikterus, Lethargie, Hyponatriämie bzw. Elektrolytentgleisung oder grau-blasses Hautkolorit aufweisen; erschwerend kommt hinzu, dass bei Neugeborenen manchmal eine febrile Reaktion trotz Vorliegen einer parenchymatösen Infektion ausbleibt. Ein septischer Schockzustand ist bei Kindern sehr selten, wenn keine Obstruktion des Harntraktes oder andere komplizierende Faktoren vorliegen. Im Kleinkindalter kann eine Pyelonephritis mit einem passageren Pseudohypaldosteronismus mit der Laborkonstellation einer ausgeprägten Hyponatriämie sowie Hyperkaliämie einhergehen (Tekgül et al. 2013).

Diagnostik

Anamnese

Sie beinhaltet Fragen nach der Lokalisation, vorangegangenen HWI, klassischen HWI-Symptomen und komplizierenden Faktoren (Kap. Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie). Weiterhin ist explizit nach bekannten Anomalien des Harntraktes, auffälligen prä- oder postnatalen Ultraschallbefunden, vorangegangenen Operationen am Urogenitaltrakt sowie einer positiven Familienanamnese zu fragen. Blasen- und Darmfunktionsstörungen (z. B. eine Obstipationsneigung mittels der Bristol Stool Scale, Abb. 1) sollten routinemäßig miterfasst werden. Bei Jugendlichen wird eine Sexualanamnese erhoben.

Körperliche Untersuchung

Die komplette körperliche Untersuchung sollte eine andere Ursache des Fiebers (z. B. Appendizitis, Meningitis, Exanthem etc.) ausschließen und neben der Palpation der Nieren und der suprapubischen Region (tastbar vergrößerte oder schmerzhafte Nieren, tastbare Blase), die Suche nach Hinweisen für eine Obstipation oder eine Spina bifida occulta bzw. eine sakrale Dysgenesie beinhalten. Die Untersuchung des äußeren Genitales dient zum Ausschluss einer Phimose, Labiensynechie, Vulvitis oder Epididymorchitis. Die Körpertemperatur wird rektal und/oder im Ohr gemessen.

Urindiagnostik

Der Verabreichung eines Antibiotikums muss eine suffiziente Uringewinnung und -diagnostik vorausgehen. Die Technik der Uringewinnung beeinflusst insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern wesentlich die Kontaminationsrate und ist bei der Bewertung der Ergebnisse unbedingt zu berücksichtigen.

Uringewinnung

Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern mit noch nicht vorhandener Blasenkontrolle haben sich 4 Methoden zur Uringewinnung etabliert.
Beutelurin
Diese Technik wird heutzutage sehr oft verwendet. Hierbei wird nach Reinigung und Abtrocknen des Genitales ein selbstklebender Plastikbeutel aufgebracht und der Urin aufgefangen – vorzugsweise nach reichlicher Flüssigkeitszufuhr (Abb. 2). Ergibt sich im Urinteststreifen kein Hinweis auf das Vorhandensein von Nitrit und Leukozyten (negative Leukozytenesterase-Reaktion) und/oder erweist sich die Mikroskopie negativ für Leukozyten oder Bakterien, so ist eine HWI weitestgehend ausgeschlossen (Urinary tract infection 2011). Nur in diesen Fällen kann auf eine Urinkultur verzichtet werden. Zeigt sich in der Urinkultur kein Keimwachstum, so ist eine HWI ausgeschlossen. Ist hingegen die Urinkultur eines Beutelurins positiv, so reicht dies aufgrund der hohen Kontaminationsrate zur Diagnosestellung eines HWI nicht aus (Tekgül et al. 2013).
Clean-catch-Urin
Hierbei wird das Kind/der Säugling nach Verabreichung einer größeren Trinkmenge von einem Elternteil oder einem Mitglied des Pflegeteams auf dem Schoß gehalten, die spontane Miktion abgewartet und in einem sterilen Gefäß aufgefangen. Eine Massage des Bauches scheint die Miktion zu beschleunigen, und bei bis zu 85 % der Säuglinge kommt es innerhalb von 5 min zur Miktion. Diese Methode ist relativ zeitaufwendig und bedarf einer genauen Instruktion der Eltern. Sie korreliert gut mit den Ergebnissen der suprapubischen Punktion, weist im Vergleich zu dieser jedoch eine um 25 % höhere Kontaminationsrate auf (Tekgül et al. 2013).
Katheterurin
Diese Technik stellt eine Alternative zu der suprapubischen Blasenpunktion dar – insbesondere bei weiblichen Säuglingen/Kleinkindern, allerdings ist die Kontaminationsrate im Vergleich zur Punktion höher. Eine höhere Kontaminationsrate wird insbesondere bei Säuglingen bis zum 6. Lebensmonat sowie bei unbeschnittenen Jungen beobachtet. Aus diesem Grund wird bei diesen Patienten in einigen Studien empfohlen, bei frustranen Katheterisierungsversuchen jeweils einen neuen Katheter zu verwenden, um so die Kontaminationsrate zu senken (Tekgül et al. 2013).
Suprapubische Blasenpunktion
Sie ist die sensitivste Methode, um einen nicht kontaminierten Urin zu erhalten. Die Beurteilung des Füllungszustands der Blase mittels Ultraschall vor der Punktion erleichtert die Urinaspiration (Abb. 3). Zur Schmerzreduktion sollte EMLA-Creme („euthectic mixture of local anesthetic“) verwendet werden.
Bei Kindern, die bereits urinkontinent sind, kann nach Reinigung des Genitales ein Mittelstrahlurin gewonnen werden. Bei diesen Kindern liegt die Sensitivität der Methode zwischen 75 % und 100 % und die Spezifität zwischen 57 % und 100 %, wenn die suprapubische Punktion als Standard zugrunde gelegt wird (Whiting et al. 2006).
Besteht der dringende Verdacht auf eine Infektion des oberen Harntraktes (Pyelonephritis) bzw. auf das Vorliegen einer Urosepsis, sollte zügig eine adäquate Urinprobe mittels suprapubischer Blasenpunktion oder eines Katheters gewonnen werden (Urinary tract infection 2011). Der Beutelurin ist nur dann aussagekräftig, wenn der Urintestreifen für die Leukozytenesterase (LE) und für Nitrit negativ ist. In allen anderen Fällen, insbesondere dann, wenn sich anhand des Beutelurins der Verdacht auf einen HWI ergibt, ist die Uringewinnung mittels Katheter oder suprapubischer Punktion vor der Einleitung einer antibiotischen Therapie obligat. Dies gilt auch für alle Kinder in stark reduziertem Allgemeinzustand mit noch unbekanntem Infektfokus, wo das Vorliegen eines HWI ausgeschlossen werden muss.

Urinuntersuchung

Urinteststreifen und die Urinmikroskopie sind die beiden am häufigsten verwendeten Methoden, während in einigen Zentren auch automatische Flussanalysen zur Urinuntersuchung durchgeführt werden.
Urinteststreifen
Die meisten Urinteststreifen testen auf das Vorhandensein von Nitrit, LE, Protein, Glukose und Erythrozyten bzw. Blut. Beim Test auf Nitrit wird die Fähigkeit der meisten Bakterien ausgenutzt, Nitrat zu Nitrit zu reduzieren, wobei bedacht werden sollte, dass dieser Prozess etwas Zeit benötigt. Gerade bei Säuglingen mit einer hohen Miktionsfrequenz kann die Verweildauer des Urins in der Blase daher nicht ausreichen, sodass die Urinprobe trotz der Besiedelung der Blase mit nitratreduzierenden Bakterien (falsch-)negativ bleibt (Beetz et al. 2011). Leukozyten setzen Indoxyl-Esterasen frei, wenn sie im Urin (insbesondere im alkalischen Urin oder bei niedriger Bakteriendichte) lysieren. Diese Esterase-Aktivität lässt sich mittels Urinteststreifen nachweisen. Ist der Urinteststreifen für LE und Nitrit positiv, so besteht eine hohe Sensitivität für das Vorliegen einer HWI (Urinary tract infection 2011; Whiting et al. 2006). Ist der Test dagegen negativ für LE und Nitrit, so besteht eine hohe Spezifität, dass keine HWI vorliegt (Whiting et al. 2006).
Urinmikroskopie
Dabei wird der frische, nichtzentrifugierte Urin in einer Zählkammer auf zelluläre Elemente (Bakterien, Leukozyten, Erythrozyten) hin untersucht (Beetz et al. 2011). Eine reine Bakteriurie hat eine höhere Sensitivität als die ausschließliche Leukozyturie. Finden sich sowohl Leukozyten als auch Bakterien, so besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine HWI (Whiting et al. 2006).
Flow imaging analysis technology
Für diese Methode konnte gezeigt werden, dass die Anzahl der zellulären Elemente (Leukozyten, Plattenepithelzellen und Erythrozyten) gut mit der Mikroskopie korreliert (Urinary tract infection 2011).

Urinkultur

Ergibt sich bei den Urinteststreifen (negativ für Nitrit/LE), der Urinmikroskopie (kein Hinweis auf Bakteriurie/Leukozyturie) oder in der Flow imaging analysis kein Hinweis auf eine HWI, kann auf das Anlegen einer Urinkultur verzichtet werden, insbesondere dann, wenn eine andere Ursache für das Fieber wahrscheinlich ist. Besteht jedoch in einer oder beiden Untersuchungsmethoden der Verdacht auf eine HWI, dann ist die Anlage einer Urinkultur vor der ersten Antibiotikagabe zwingend erforderlich.
Die klassische Definition eines signifikanten HWI bei erwachsenen Frauen von >105 koloniebildende Einheiten pro Milliliter (KbE/ml) für Mittelstrahlurin findet weiterhin eine breite Anwendung (Wagenlehner et al. 2010). Die zur Diagnose einer HWI notwendige Anzahl der KbE variiert in verschiedenen Leitlinien. Die Anzahl ist abhängig von der Art der Uringewinnung, der Diurese sowie der Lagerungstemperatur und Zeitdauer bis zur Anlage einer Urinkultur (Zorc et al. 2005; Beetz et al. 2011). In den 2011 veröffentlichten Leitlinien der American Academy of Pediatrics wird eine HWI diagnostiziert, wenn eine Leukozyturie in Verbindung mit dem Nachweis von mindestens 50.000 KbE/ml in der durch eine suprapubische Punktion gewonnen Urinkultur vorliegt (Urinary tract infection 2011). Allerdings gilt es zu bedenken, dass eine signifikante HWI auch trotz geringerer Keimzahl vorliegen kann. In den Leitlinien der European Association of Urology (EAU) wird beispielsweise eine Keimzahl von 1.000–50.000 KbE/ml für den Katheterurin und jede Keimzahl (bei mindestens 10 gleichen Kolonien) für den mittels suprapubischer Punktion gewonnenen Urin als positiv angesehen (Tab. 1). Lassen sich verschiedene Keime nachweisen, wird dies als Kontamination angesehen (Grabe et al. 2012; Tekgül et al. 2013).
Tab. 1
Anzahl der Koloniebildenden Einheiten (KbE) im Rahmen einer Urinkultur zur Diagnose einer HWI in Abhängigkeit von der Methode der Uringewinnung (EAU/ESPU-Leitlinien zur HWI bei Kindern)
Suprapubische Blasenpunktion
Katheterurin
Mittelstrahlurin
Jede Keimzahl, mindestens jedoch 10 identische Kolonien
≥1000–50.000 KbE/ml
≥104 KbE/ml bei symptomatischer HWI
≥105 KbE/ml bei asymptomatischer HWI

Weitere Untersuchungen

Bei Patienten mit einer fieberhaften HWI wird ein Blutbild (Leukozyten und Thrombozyten) angefertigt sowie die Elektrolyte im Serum und das Kreatinin (ggf. das Cystatin C) bestimmt. Das C-reaktive Protein (CRP) hat eine relative niedrige Spezifität, um eine Pyelonephritis zu diagnostizieren, während sich das Procalcitonin (Werte >0,5 ng/ml) als zuverlässiger Parameter herausgestellt hat (Tekgül et al. 2013).

Initiale Ultraschalluntersuchung

Bei jeden Kind mit Verdacht auf eine fieberhafte HWI oder Urosepsis erfolgt zum Ausschuss eines komplizierenden Faktors (Kap. Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie) eine sofortige Ultraschalluntersuchung der Harnwege, um eine behandlungsbedürftige Obstruktion auszuschließen (Abb. 4).

Therapie

Vor Beginn einer antibiotischen Therapie sollte, wenn irgend möglich, eine adäquat gewonnene Urinprobe zur Urinanalyse und Urinkultur vorliegen. Bei jedem fiebernden Kind mit dem dringenden Verdacht auf eine HWI (klinische Symptomatik, positiver Urinteststreifen und/oder Urinmikroskopie) wird eine empirische bzw. kalkulierte antibiotische Behandlung so früh wie möglich eingeleitet. Ziel der frühzeitigen antibiotischen Therapie ist die Verminderung bzw. Vermeidung einer Beteiligung des Nierenparenchyms, das Auftreten einer Bakteriämie/Urosepsis, eine rasche Beseitigung der Symptome und die Vermeidung von späteren Parenchymnarben (Beetz et al. 2011; Tekgül et al. 2013) (Abschn. 4.4 und Abb. 4).

Asymptomatische Bakteriurie

Eine antibiotische Therapie der ABU sollte vermieden werden, es sei denn, es ist eine Manipulation oder operative Intervention am Harntrakt geplant oder es kommt im weiteren Verlauf zu Problemen. In diesem Fall wird aus der initialen ABU ein HWI.

Unkomplizierte Zystitis bei Kindern >3 Monate

In der Mehrzahl der Studien zeigte sich, dass eine orale Therapie über den Zeitraum von mindestens 3–4 Tagen vorteilhafter gegenüber einer kurzeitigen oralen Gabe über 1–2 Tage ist (Tekgül et al. 2013).

Antibakterielle Therapie bei fieberhafter HWI

Die Applikationsweise der antibakteriellen Therapie (oral vs. intravenös) orientiert sich am Alter des Patienten, dem Verdacht auf eine Urosepsis, dem Allgemeinzustand des Kindes, der Verweigerung von Nahrungs- bzw. Flüssigkeitsaufnahme (orale Antibiose), der Compliance von Kind und Eltern, einer zusätzlich vorliegenden Diarrhö oder Erbrechen sowie dem Vorhandensein komplizierender Faktoren (Abschn. 2.4 und folgende Übersicht).
Risikofaktoren bei Patienten mit einer HWI
  • Präpartal diagnostizierte Uropathie
  • Auffällige Ultraschalluntersuchung (u. a. Dilatation des Harntraktes, kleiner und/oder dilatierter Doppelnierenanteil, Blasenwandverdickung, Restharn)
  • Perfusionsausfälle in der DMSA-Clearance
  • Stattgehabte Harnwegsinfektion
  • Blasenfunktionsstörung
  • Großkapazitäre Blase
  • Abgeschwächter Harnstrahl
  • Obstipation
  • Anomalie der Wirbelsäule (Verdacht auf neurogene Blase)
  • Familiärer Reflux
  • Schlechte Patienten- und/oder Familiencompliance
Aufgrund der deutlich erhöhten Inzidenz von Urosepsis, Bakteriämie und schwerer Pyelonephritis sollte bei Säuglingen in den ersten 2–3 Lebensmonaten eine parenterale Gabe der Antibiotika erfolgen. Gerade in diesem Alter ist das Risiko einer lebensbedrohlichen Elektrolytentgleisung (Hyponatriämie/Hyperkaliämie) erhöht, was ein zusätzliches Argument für ein intravenöse Applikation ist (Tekgül et al. 2013).
Die Kombination von Ampicillin und einem Aminoglykosid (z. B. Gentamycin oder Tobramycin) oder einem Cefalosporin der dritten Generation erzielt u. a. auch wegen der synergistischen Wirkung der Substanzen gerade bei Neugeborenen und Säuglingen die besten Erfolge. Die einmalige Gabe eines Aminoglykosids ist sicherer und gleich effektiv wie die Verteilung auf zwei Einzeldosen (Beetz et al. 2011; Tekgül et al. 2013).
Bei der Wahl der Antibiotika muss die lokale Resistenzlage beachtet werden, die teils große regionale Unterschiede zeigt mit einer alarmierend hohen Resistenzlage z. B. in Ländern wie Iran und Vietnam (Ramos et al. 2011). Die starke Zunahme der Infektionen mit Extended-Spectrum-Betalaktamasen (ESBL) produzierenden Enterobacter spp. ist u. a. auf den breiten Einsatz von Cephalosporinen zurückzuführen. So hatten in einer Studie aus der Türkei 49 % der Kinder unter 1 Jahr und 38 % derjenigen über 1 Jahr ESBL-produzierende, multiresistente Bakterien als Ursache der HWI (Kizilca et al. 2012).
Die Wahl des Antibiotikums muss sich zunächst an den lokalen Resistenzlagen orientieren und nach Erhalt der Urinkultur u. U. entsprechend angepasst werden (Urinary tract infection 2011).

Dauer der antibakteriellen Therapie bei fieberhafter HWI

Konsens in den meisten Leitlinien ist, dass die parenterale Therapie solange fortzusetzen ist, bis der Patient fieberfrei ist. Anschließend sollte die antibiotische Therapie oral fortgeführt werden. Die gesamte Therapiedauer liegt bei 7–14 Tagen (Urinary tract infection 2011; Beetz et al. 2011; Tekgül et al. 2013).
Wird die Therapie ambulant durchgeführt, so setzt dies eine gute Compliance sowie eine adäquate Verlaufskontrolle der Patienten voraus. Insbesondere zu Beginn der ambulanten Therapie ist eine sehr engmaschige Überwachung empfehlenswert (Tekgül et al. 2013).
Bei komplizierten HWI, insbesondere bei Nicht-E.-coli-Infektionen, empfiehlt es sich, ein Breitspektrum-Antibiotikum einzusetzen. Im Fall einer Obstruktion des Harntraktes ist in Abhängigkeit vom klinischen Zustand und dem Ansprechverhalten auf die parenterale Antibiotikagabe eine temporäre Harnableitung zu erwägen (Abb. 4) (Tekgül et al. 2013).

Antibakterielle Prophylaxe

Die schwedische Refluxstudie konnte erstmals eindeutig zeigen, dass Mädchen mit einem höhergradigen Reflux (III°–IV°) von einer antibakteriellen Prophylaxe profitieren. So entwickelte keines der Mädchen in der Gruppe mit einer Prophylaxe neue Parenchymnarben, während 8 von 43 Mädchen der Beobachtungsgruppe und 5 von 42 Mädchen der endoskopisch behandelten Gruppe im Verlauf Parenchymnarben entwickelten; dagegen trat bei keinem der 75 Jungen in den 3 verschiedenen Behandlungsgruppen eine neue Narbe auf (Brandstrom et al. 2011). Diese und weitere Studien belegen, dass es Risikogruppen gibt (Abschn. 6), die von einer antibakteriellen Prophylaxe profitieren. Aufgrund der hohen Inzidenz von ESBL-produzierenden Bakterien in einigen Regionen ist die Indikation zur Prophylaxe mit Cephalosporinen streng zu stellen.
Cranberry-Produkte werden zunehmend zur Prävention von HWI eingesetzt, wobei es Hinweise darauf gibt, dass eine höhere Konzentrationen von Proanthocyanidinen (z. B. 37 %-Konzentration von PAC) in dem Produkt die Anzahl der Infektrezidive vermindern kann (Beetz et al. 2011; Tekgül et al. 2013). Bei Jungen mit einer Phimose ist die frühzeitige Behandlung der Phimose mit den Eltern zu diskutieren (siehe auch Kap. Phimose beim Kind und Abb. 4).

Überwachung des Infektverlaufs

Der Urin ist bei erfolgreicher Behandlung nach 24 h steril, die Leukozyturie verschwindet meist nach 3–4 Tagen und bei ca. 90 % der Patienten normalisiert sich die Köpertemperatur innerhalb von 24–48 h. Bei Patienten mit persistierendem Fieber bzw. schlechtem Allgemeinzustand sind therapieresistente uropathogene Keime, eine kongenitale Fehlbildung des Harntraktes und/oder eine Obstruktion des Harntraktes in Betracht zu ziehen. In diesen Fällen ist eine sofortige sonographische Untersuchung des Harntraktes indiziert, wenn diese nicht schon initial erfolgte.
Procalcitonin hat sich als zuverlässiger Serummarker zur Beurteilung einer renalen Beteiligung im Rahmen einer fieberhaften Harnwegsinfektion gezeigt (Kotoula et al. 2009). Bei Patienten mit einer fieberhaften HWI sollten zusätzlich die Leukozyten- und Thrombozytenzahl sowie die Elektrolyte im Verlauf kontrolliert werden; bei persistierend hohem Fieber ist die wiederholte Anlage einer Blutkultur zu erwägen.

Patienten mit erhöhtem Risiko

Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren (Übersicht in Abschn. 5.3) besitzen ein erhöhtes Risiko für rezidivierende Harnwegsinfektionen bzw. Nierenparenchymnarben. Bei diesen Patienten sollte in jedem Fall eine weiterführende Abklärung erfolgen.
Zeigt sich im Rahmen der weiterführenden Abklärung keine morphologisch fassbare Ursache, so sollte bei diesen Patienten mit rezidivierenden fieberhaften Infektionen, Gedeihstörung bzw. Trinkschwäche oder Hypertonie der Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes (VUR) erfolgen (siehe auch Kap. Vesikoureteraler Reflux). Verweigern die Eltern die Durchführung eines Miktionszystourethrogramms bzw. einer DMSA-Clearance, ist über das deutlich erhöhte Risiko für einen Reflux (bis zu 30 % in dieser Patientengruppe) und konsekutiven Parenchymnarben aufzuklären.

Weiterführende bildgebende Verfahren

Ultraschall

Bei allen Kindern mit einer fieberhaften HWI ist die initiale Ultraschalluntersuchung der Nieren und Blase zum Ausschluss einer Obstruktion des oberen oder unteren Harntraktes zwingend erforderlich. In ca. 15 % werden Auffälligkeiten gefunden, die bei 1–2 % einer Intervention (weitere Abklärung, Harnableitung oder operative Intervention) bedürfen (Urinary tract infection 2011). Andere Studien zeigten Auffälligkeiten im Ultraschall in bis zu 37 %; bis zu 27 % der Patienten mit einer fieberhaften HWI hatten einen VUR im MCU (Sastre et al. 2007). In zwei kürzlich publizierten Studien konnte gezeigt werden, dass ein dilatierender Reflux bei alleiniger Ultraschalluntersuchung in 24–33 % nicht erkannt wurde (Preda et al. 2010; Juliano et al. 2013). Bis zu 2/3 dieser Patienten hatten rezidivierende fieberhafte HWI (Juliano et al. 2013; Massanyi et al. 2013). Bei Kindern, die bereits urinkontinent sind, sollte eine Restharnbildung als Ursache des Infekts ausgeschlossen werden. Im Rahmen der initialen Ultraschalluntersuchung, die idealerweise mit gefüllter und entleerter Blase durchgeführt wird, wird auch auf das Rektum geachtet. Zeigt sich hier ein Durchmesser von mehr als 30 mm, kann dies als Hinweis auf eine Obstipation gewertet werden (Burgers et al. 2013). Da, wie bereits erwähnt, ca. 1/3 der Risikopatienten durch eine alleinige Ultraschalluntersuchung nicht identifiziert werden, sind weitere Untersuchungen (MCU/DMSA) indiziert (Abb. 4 und Tab. 2).
Tab. 2
Allgemeine und spezifische Empfehlungen bei febriler Harnwegsinfektion: Die allgemeinen Empfehlungen sind in allen Gruppen gleich, die spezifischen Empfehlungen sind alters- und geschlechtsabhängig
Allgemeine Empfehlungen
<1 Jahr Spezifische Empfehlungen
>1 Jahr Mädchen Spezifische Empfehlungen
>1 Jahr Jungen Spezifische Empfehlungen
„Toilet-trained“ Mädchen Spezifische Empfehlungen
„Toilet-trained“ Jungen Spezifische Empfehlungen
Anamnese:
- Auffälligkeiten im prä-/postnatalen Ultraschall
- Rezidivierende HWI
- Familienanamnese
   
- Blasen- und Darmfunktionsstörungen
- Blasen- und Darmfunktionsstörungen
Untersuchung:
- Ausschluss einer anderen Ursache für das Fieber
- Komplette körperliche Untersuchung
     
Uringewinnung:
- Suprapubische Punktion (geringste Kontaminationsrate)
- Katheterurin
- „Clean-catch-Urin“
- Beutelurin (nur wenn negativ für Nirit und LE)
   
- Mittelstrahlurin nach gründlicher Reinigung des Genitales
- Im Notfall: suprapubische Punktion/Katheterurin
- Mittelstrahlurin nach gründlicher Reinigung des Genitales
- Im Notfall: suprapubische Punktion/Katheterurin
Blutuntersuchung:
- Abhängig von der klinischen Symptomatik/komplizierenden Faktoren
- Elektrolyte
- Blutbild
- Kreatinin
- CRP
- Procalcitonin
    
Bildgebung:
- Sofortige Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss einer Obstruktion der harnableitenden Wege
     
AB-Therapie und Applikation
- Beim unkomplizierten HWI hat die orale Gabe die gleiche Effektivität wie die parenterale Gabe
- Säuglinge unter 2 Monate: parenterale Applikation
    
Therapiedauer:
- Fortführen der parenteralen Gabe, bis das Kind fieberfrei ist, danach orale Gabe, insgesamt für 7–14 Tage
- Bei persistierendem Fieber Überprüfung des Antibiose/Applikationsart, erneuter Ultraschall (Obstruktion/Abszess)
   
- Orale Gabe über 7–14 Tage möglich (bei unkomplizierten HWI 7 Tage, bei komplizierten HWI länger)
- Orale Gabe über 7–14 Tage möglich (bei unkomplizierten HWI 7 Tage, bei komplizierten HWI länger)
Weitere Bildgebung
- Refluxausschluss mittels MCU und/oder DMSA-Scan
  
- Nach ersten Rezidiv-HWI
- Ausschluss von Blasen- und/oder Darmfunktionsstörungen
- Ausschluss von Blasen- und/oder Darmfunktionsstörungen
- Refluxausschluss nur bei Verdacht auf Reflux
Weitergehende Therapie
Antibakterielle Prophylaxe
 
-± Behandlung des Refluxes
- Bei Phimose: Therapie
- ± Therapie des VUR
- Therapie der Blasen- und/oder Darmfunktionsstörungen- ± Therapie des VUR
Therapie der Blasen- und/oder Darmfunktionsstörungen
- ± Therapie des VUR
- Bei Phimose: Therapie
CRP C-reaktives Protein, HWI Harnwegsinfektion, LE Leukozytenesterase, MCU Miktionszystourethrogramm, VUR vesikoureteraler Reflux

Nierenszintigraphie

Die statische Nierenszintigraphie in Form des 99mTc-DMSA-Scans (DMSA: Dimercapto-Bernsteinsäure) ist beim VUR die Methode der Wahl, um Parenchymnarben zu detektieren. Bei einigen Kleinkindern ist hierzu u. U eine Sedierung erforderlich, um eine gute Bildqualität zu erzielen. Die Strahlendosis beträgt ca. 1 mSv (Tekgül et al. 2013) und sollte mit ins Kalkül gezogen werden, wenn mehrere Verlaufsuntersuchungen geplant sind. Nuklidspeicherdefekte während eines fieberhaften HWI sowie danach sind als spezifisch für eine Pyelonephritis und/oder eine Parenchymnarbe anzusehen. Die Speicherdefekte in dem DMSA-Scan korrelieren gut mit dem Vorhandensein eines dilatierenden VUR. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass Patienten mit Speicherdefekten ein höheres Risiko für Durchbruchsinfekte aufweisen. Aufgrund der guten Korrelation von Speicherdefekten und Vorhandensein eines dilatierenden VUR wird der DMSA-Scan in einigen Abteilungen und Ländern primär eingesetzt und nur bei einem Hinweis auf einen Parenchymspeicherdefekt ein MCU durchgeführt – dieses Vorgehen wird als sog. „top-down approach“ bezeichnet (Tekgul et al. 2012). Hingegen haben Neugeborene und Säuglinge nach der ersten Episode eines fieberhaften HWI infolge eines dilatierenden Refluxes noch einen unauffälligen DMSA-Scan (Siomou et al. 2009).

Miktionszysturethrogramm (MCU)

Das radiologisch durchgeführte MCU ist nach wie vor der Goldstandard, um das Vorhandensein eines Refluxes zu beweisen bzw. auszuschließen. Durch neuste Verbesserungen der Durchleuchtungstechnik („grid-controlled variable-rate pulsed fluoroscopy“) konnte die Strahlenbelastung erheblich gesenkt werden. Sie beträgt bei Kindern unter 10 Jahren zwischen 0,1–0,55 mSv. Entgegen der jahrelangen allgemeinen Auffassung beeinflusst der Zeitpunkt der Untersuchung nicht die Inzidenz oder den Grad des VUR. Ist der Urin nach Infektbehandlung steril, kann das MCU durchgeführt werden.

Blasen- und Darmfunktionsstörung

Blasen- und Darmfunktionsstörungen („bladder and bowel dysfunction“, BBD ) stellen einen wesentlichen Risikofaktor bei den HWI dar. Jedes Kind mit einem HWI sollte hierauf gezielt untersucht werden, da gezeigt werden konnte, dass die Behandlung der Blasen- und/oder Darmfunktionsstörung die Rate an HWI deutlich senkt. Bis die Funktionsstörung behandelt ist, erfolgt zur Vermeidung von Rezidivinfektionen eine antibakterielle Prophylaxe.

Zusammenfassung

  • Siehe auch Tab. 2 und Abb. 4.
  • Klassifikation der HWI: nach Lokalisation, zeitlicher Abfolge, klinischen Symptomen und komplizierenden Faktoren.
  • Sofortige sonographische Untersuchung ist bei allen Patienten mit fieberhafter HWI notwendig, um Obstruktion der harnableitenden Wege auszuschließen.
  • Antibiotische Behandlung darf erst nach adäquater Gewinnung des Urins zur Urinanalyse und Urinkultur erfolgen.
  • Suprapubische Punktion und Katheterurin haben die geringsten Kontaminationsraten.
  • Beutelurin nur dann verwertbar, wenn für Nitrit und LE negativ.
  • Antibakterielle Prophylaxe insbesondere bei Mädchen mit dilatierendem VUR zur Verhinderung neuer Parenchymnarben.
  • Bei Patienten mit fieberhaftem HWI sollte ein VUR ausgeschlossen werden.
  • Urinkontinente Patienten werden auf Funktionsstörung der Blase bzw. des Darms untersucht.
Literatur
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