Die Urologie

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Publiziert am: 19.10.2022

Harnwegsinfektionen bei Kindern

Verfasst von: Raimund Stein und Nina Younsi

Harnwegsinfektionen (HWI) können ein erster Hinweis auf eine Anomalie des Harntraktes sein (z. B. bei Neugeborenen in bis zu 1/3 der Patienten mit einem febrilen HWI). Aus diesem Grunde ist es wichtig, Risikopatienten zu identifizieren, bevor eine Schädigung des oberen Harntraktes eintritt. Bis zu 85 % der Kinder mit einer akuten fieberhaften HWI haben einen Speicherdefekt im 99mTc-DMSA-Scan (Dimercapto-Bernsteinsäure) und zwischen 10 und 40 % der Kinder entwickeln im Verlauf einen persistierenden fokalen Defekt als Ausdruck einer parenchymalen Narbenbildung. Parenchymnarben können mit einem verminderten Wachstumspotenzial der Niere, rezidivierenden Pyelonephritiden, einer reduzierten glomerulären Filtrationsrate sowie einem renalen Hochdruck mit den Spätfolgen der Niereninsuffizienz und der EPH-Gestose einhergehen. Aus diesem Grund sind die zeitgerechte, adäquate Diagnostik, Therapie und Nachsorge von entscheidender Bedeutung.

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Epidemiologie
Klassifikation
Klinik
Diagnostik
Therapie
Patienten mit erhöhtem Risiko
Weiterführende bildgebende Verfahren
Blasen- und Darmfunktionsstörung
Zusammenfassung

Epidemiologie

Als Harnwegsinfektion (HWI) wird eine Besiedlung des Harntraktes mit Keimen bezeichnet, die mit einer lokalen und/oder systemischen Entzündungsreaktion einhergeht (Radmayr et al. 2021; Beetz et al. 2011).

HWI sind eine der häufigsten bakteriellen Infektionskrankheiten im frühen Kindesalter mit einer bis zu 30 %igen Rezidiv-Wahrscheinlichkeit innerhalb der folgenden 12 Monate nach dem Erstereignis. Während HWI im 1. Lebensjahr fast gleichhäufig bei Mädchen und Jungen auftreten, liegt die Inzidenz von HWI innerhalb der ersten 6 Lebensjahre bei Mädchen bei 7 % und bei Jungen bei 1,6 %. In weiteren Verlauf sind Mädchen ca. 10- bis 20-fach häufiger betroffen (Radmayr et al. 2021; Stein et al. 2015). Betrachtet man das zugrunde liegende Keimspektrum, so werden die meisten HWI im 1. Lebensjahr zwar auch durch Escherichia coli hervorgerufen, allerdings finden sich in dieser Altersgruppe deutlich häufiger Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Enterococcus spp. und Pseudomonas.

Eine asymptomatische Bakteriurie (ABU) wird im 1. Lebensjahr häufiger bei Jungen (bis zu 2,5 %) nachgewiesen, wohingegen im Vorschulalter eine Prädominanz der ABU bei Mädchen mit ca. 1–2 % vorliegt (Radmayr et al. 2021; Stein et al. 2015).

Klassifikation

HWI können nach Lokalisation, zeitlicher Abfolge, klinischen Symptomen und komplizierenden Faktoren klassifiziert werden (Stein et al. 2015).

Lokalisation

Urethritis

Meist verursacht durch Chlamydien oder Mykoplasmen, bei Kindern sehr selten, ab der Pubertät jedoch zunehmend häufiger (Kap. „Blasen- und Harnröhreninfektionen“).

Zystitis(unterer Harntrakt)

Entzündung der Blasenschleimhaut mit entsprechenden Symptomen wie Dysurie, Pollakisurie, imperativem Harndrang, Inkontinenz, übelriechendem Urin, schmerzhafter Hämaturie und suprapubischen Schmerzen. Bei Neugeborenen und Säuglingen können diese – an die Eigenanamnese gebundenen Symptome – verständlicherweise kaum beobachtet werden.

Zeitliche Abfolge/Episoden

Es wird zwischen der ersten Harnwegsinfektion (erste diagnostizierte HWI) und rezidivierenden HWI unterschieden. Letztere können in Rezidiv- bzw. Reinfektionen (Erreger zumindest serotypisch unterschiedlich von der vorangegangenen Infektion) und dem Wiederauftreten bzw. der persistierenden Infektion mit demselben auslösenden Keim (z. B. bei inadäquat behandelter Infektion, resistentem Erreger, unbehandeltem Keimreservoir wie Blasen- oder Nierensteinen, Fremdkörper oder ähnlichen) unterteilt werden.

Symptome

Asymptomatische Bakteriurie (ABU)

Eine ABU liegt vor, wenn uropathogene Keime entweder durch lokale Abwehrmaßnahmen abgeschwächt werden, ohne nachfolgende inflammatorische und klinische Symptome hervorzurufen oder eine Besiedlung der Harnblase durch nichtvirulente Keime erfolgt. Bei signifikanter Bakteriurie kann dies auch mit einer symptomlosen Leukozyturie einhergehen. Bei isolierter und persistierender Leukozyturie ohne Keimnachweis in der konventionellen Urinkultur sollte eine urogenitale Tuberkulose ausgeschlossen werden.

Symptomatische HWI

Eine symptomatische

HWI kann eine irritative Miktionssymptomatik mit und ohne suprapubische Schmerzen (siehe Zystitis), Fieber und Verschlechterung des Allgemeinzustands (Pyelonephritis) beinhalten. Aufgrund von Perzeptions- bzw. Sensibilitätsstörungen ist es bei Patienten mit einer neurogenen Blasenspeicher- und Blasenentleerungsstörung mitunter schwierig, eine ABU (z. B. übelriechender Urin) von einer klinisch relevanten HWI abzugrenzen.

Komplizierende Faktoren

Unkomplizierte HWI

Infektion bei Patienten mit morphologisch und funktionell unauffälligem Harntrakt, normaler Nierenfunktion und kompetentem Immunsystem.

Komplizierte HWI

Alle Neugeborenen, alle Patienten mit Anomalien des Harntraktes (wie beispielsweise ein bekannter vesikoureterorenaler Reflux, eine Dilatation des oberen Harntraktes bzw. eine Obstruktion), Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung, Niereninsuffizienz, Z. n. Nierentransplantation oder inkompetentem Immunsystem.

Klinik

Gerade bei Kleinkindern kann Fieber der einzige Hinweis auf eine HWI sein. So können Neugeborene mit Pyelonephritis oder Urosepsis unter Umständen lediglich unspezifische Symptome wie Trinkschwäche, Erbrechen, Berührungsempfindlichkeit, Ikterus, Lethargie, Hyponatriämie bzw. Elektrolytentgleisung oder grau-blasses Hautkolorit aufweisen; erschwerend kommt hinzu, dass bei Neugeborenen manchmal eine febrile Reaktion trotz Vorliegen einer parenchymatösen Infektion ausbleibt. Ein septischer Schockzustand ist bei Kindern sehr selten, wenn keine Obstruktion des Harntraktes oder andere komplizierende Faktoren vorliegen. Im Kleinkindalter kann eine Pyelonephritis mit einem passageren Pseudohypaldosteronismus mit der Laborkonstellation einer ausgeprägten Hyponatriämie sowie Hyperkaliämie einhergehen (Radmayr et al. 2021; Stein et al. 2015).

Diagnostik

Das diagnostische Vorgehen bei Säuglingen und Kleinkindern ist in Abb. 1 dargestellt.

Anamnese

Sie beinhaltet Fragen nach der Lokalisation, vorangegangenen HWI, klassischen HWI-Symptomen und komplizierenden Faktoren (Kap. „Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie“). Weiterhin ist explizit nach bekannten Anomalien des Harntraktes, auffälligen prä- oder postnatalen Ultraschallbefunden, vorangegangenen Operationen am Urogenitaltrakt sowie einer positiven Familienanamnese zu fragen. Blasen- und Darmfunktionsstörungen (z. B. eine Obstipationsneigung eruierbar mittels der Bristol Stool Scale, Abb. 2) sollten routinemäßig miterfasst werden. Bei Jugendlichen wird eine Sexualanamnese erhoben.

Körperliche Untersuchung

Die komplette körperliche Untersuchung sollte eine andere Ursache des Fiebers (z. B. Appendizitis, Meningitis, Exanthem etc.) ausschließen und neben der Palpation der Nieren und der suprapubischen Region (tastbar vergrößerte oder schmerzhafte Nieren, tastbare Blase), die Suche nach Hinweisen für eine Obstipation oder eine Spina bifida occulta bzw. eine sakrale Dysgenesie beinhalten. Die Untersuchung des äußeren Genitales dient zum Ausschluss einer Phimose, Labiensynechie, Vulvitis oder Epididymorchitis. Die Körpertemperatur wird rektal und/oder im Ohr gemessen.

Urindiagnostik

Der Verabreichung eines Antibiotikums muss im Kindesalter stets eine suffiziente Uringewinnung und -diagnostik vorausgehen. Die Technik der Uringewinnung beeinflusst insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern wesentlich die Kontaminationsrate und ist bei der Bewertung der Ergebnisse unbedingt zu berücksichtigen.

Uringewinnung

Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern mit noch nicht vorhandener Blasenkontrolle haben sich vier Methoden zur Uringewinnung etabliert:

Beutelurin

Diese Technik wird heutzutage immer noch sehr oft verwendet. Hierbei wird nach Reinigung und Abtrocknen des Genitales ein selbstklebender Plastikbeutel aufgebracht und der Urin aufgefangen – vorzugsweise nach reichlicher Flüssigkeitszufuhr (Abb. 3). Ergibt sich im Urinteststreifen kein Hinweis auf das Vorhandensein von Nitrit und Leukozyten (negative Leukozytenesterase-Reaktion) und/oder erweist sich die Mikroskopie negativ für Leukozyten oder Bakterien, so ist eine HWI weitestgehend ausgeschlossen (Urinary Tract Infection 2011). Nur in diesen Fällen kann auf eine Urinkultur verzichtet werden. Zeigt sich in der Urinkultur kein Keimwachstum, so ist eine HWI ausgeschlossen. Ist hingegen die Urinkultur eines Beutelurins positiv, so reicht dies aufgrund der hohen Kontaminationsrate zur Diagnosestellung einer HWI nicht aus (Beetz et al. 2011; Stein et al. 2015).

Clean-catch-Urin

Hierbei kann das Kind/der Säugling nach Verabreichung einer größeren Trinkmenge von einem Elternteil oder einem Mitglied des Pflegeteams auf dem Schoß gehalten, die spontane Miktion abgewartet und in einem sterilen Gefäß aufgefangen werden. Eine Massage des Bauches scheint die Miktion zu beschleunigen, und bei bis zu 85 % der Säuglinge kommt es innerhalb von 5 min zur Miktion. Diese Methode ist zwar etwas zeit- und personalaufwendig, aber nicht invasiv. Sie korreliert gut mit den Ergebnissen der suprapubischen Punktion, weist im Vergleich zu dieser jedoch eine um bis zu 25 % höhere Kontaminationsrate auf (Radmayr et al. 2021; Kaufman et al. 2019).

Katheterurin

Diese Technik stellt eine sehr gute Alternative zu der invasiveren suprapubischen Blasenpunktion dar – insbesondere bei weiblichen Säuglingen/Kleinkindern. Allerdings ist die Kontaminationsrate im Vergleich zur invasiveren Punktion etwas höher. Eine höhere Kontaminationsrate wird insbesondere bei Säuglingen bis zum 6. Lebensmonat sowie bei unbeschnittenen Jungen beobachtet (Stein et al. 2015).

Suprapubische Blasenpunktion

Sie ist die sensitivste, aber auch invasivste Methode, um einen nicht kontaminierten Urin zu erhalten. Die Beurteilung des Füllungszustands der Blase mittels Ultraschall vor der Punktion erleichtert die Urinaspiration (Abb. 4). Zur Schmerzreduktion sollte EMLA-Creme („euthectic mixture of local anesthetic“) verwendet werden.

Mittelstrahlurin

Bei Kindern, die bereits kontinent für Urin sind, kann nach Reinigung des Genitales ein Mittelstrahlurin gewonnen werden. Bei toilettentrainierten Kindern liegt die Sensitivität der Methode zwischen 75 % und 100 % und die Spezifität zwischen 57 % und 100 %, wenn die suprapubische Punktion als Standard zugrunde gelegt wird (Vaillancourt et al. 2007; Whiting et al. 2006).

Besteht der dringende Verdacht auf eine Infektion des oberen Harntraktes (Pyelonephritis) bzw. auf das Vorliegen einer Urosepsis, sollte zügig eine adäquate Urinprobe mittels eines Katheters oder einer suprapubischen Blasenpunktion gewonnen werden (Radmayr et al. 2021; Urinary Tract Infection 2011). Der Beutelurin ist nur dann aussagekräftig, wenn der Urintestreifen für die Leukozytenesterase (LE) und für Nitrit negativ ist. In allen anderen Fällen, insbesondere dann, wenn sich anhand des Beutelurins der Verdacht auf einen HWI ergibt, ist die Uringewinnung mittels Katheter oder suprapubischer Punktion vor der Einleitung einer antibakteriellen Therapie obligat. Dies gilt auch für alle Kinder in stark reduziertem Allgemeinzustand mit noch unbekanntem Infektfokus, wo das Vorliegen einer HWI zeitnah ausgeschlossen werden muss.

Urinuntersuchung

Urinteststreifen und die Urinmikroskopie sind die beiden am häufigsten verwendeten Methoden, zunehmend werden auch automatische Flussanalysen zur Urinuntersuchung durchgeführt.

Urinteststreifen

Die meisten Urinteststreifen testen auf das Vorhandensein von Nitrit, Leukozyten-Esterase, Protein, Glukose und Erythrozyten bzw. Blut. Beim Test auf Nitrit wird die Fähigkeit der meisten Bakterien ausgenutzt, Nitrat zu Nitrit zu reduzieren, wobei bedacht werden sollte, dass dieser Prozess ggf. etwas Zeit benötigt. Gerade bei Säuglingen mit einer hohen Miktionsfrequenz kann die Verweildauer des Urins in der Blase daher für diesen Reduktionsprozess nicht ausreichen, sodass die Urinprobe trotz der Besiedelung der Blase mit nitratreduzierenden Bakterien (falsch-)negativ bleibt (Beetz et al. 2011). Leukozyten setzen Indoxyl-Esterasen frei, wenn sie im Urin (insbesondere im alkalischen Urin oder bei niedriger Bakteriendichte) lysieren. Diese Leukozyten-Esterase-Aktivität lässt sich mittels Urinteststreifen nachweisen. Ist der Urinteststreifen für LE und Nitrit positiv, so besteht eine hohe Sensitivität für das Vorliegen einer HWI (Urinary Tract Infection 2011; Whiting et al. 2006). Ist der Test dagegen negativ für LE und Nitrit, so besteht eine hohe Spezifität, dass keine HWI vorliegt (Whiting et al. 2006).

Urinmikroskopie

Dabei wird der frische, nichtzentrifugierte Urin in einer Zählkammer auf zelluläre Elemente (Bakterien, Leukozyten, Erythrozyten) hin untersucht (Beetz et al. 2011). Eine reine Bakteriurie hat eine höhere Sensitivität als die ausschließliche Leukozyturie. Finden sich sowohl Leukozyten als auch Bakterien, so besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer HWI (Whiting et al. 2006).

Flow imaging analysis technology

Für diese Methode konnte gezeigt werden, dass die Anzahl der zellulären Elemente (Leukozyten, Plattenepithelzellen und Erythrozyten) gut mit der Mikroskopie korreliert (Radmayr et al. 2021; Urinary Tract Infection 2011). Sie stellt also zukünftige ein verlässliches Tool zur Urinuntersuchung im Rahmen der HWI-Diagnostik dar.

Urinkultur

Ergibt sich bei den Urinteststreifen (negativ für Nitrit/LE), der Urinmikroskopie (kein Hinweis auf Bakteriurie/Leukozyturie) oder in der Flow imaging analysis kein Hinweis auf eine HWI, kann auf das Anlegen einer Urinkultur verzichtet werden, insbesondere dann, wenn eine andere Ursache für das Fieber wahrscheinlicher ist. Besteht jedoch in einer oder beiden Untersuchungsmethoden der Verdacht auf eine HWI, ist die Anlage einer Urinkultur vor der ersten Antibiotikagabe zwingend erforderlich.

Die klassische Definition einer signifikanten HWI bei erwachsenen Frauen von >10⁵ koloniebildende Einheiten pro Milliliter (KbE/ml) für Mittelstrahlurin findet weiterhin eine breite Anwendung. Die zur Diagnose einer HWI notwendige Anzahl der KbE variiert in verschiedenen Leitlinien. Die Anzahl ist abhängig von der Art der Uringewinnung, der Diurese sowie der Lagerungstemperatur und der Zeitdauer bis zur Anlage einer Urinkultur (Radmayr et al. 2021; Beetz et al. 2011; Urinary Tract Infection 2011). In den 2011 veröffentlichten Leitlinien der American Academy of Pediatrics wird ein HWI diagnostiziert, wenn eine Leukozyturie in Verbindung mit dem Nachweis von mindestens 50.000 KbE/ml in der durch eine suprapubische Punktion gewonnen Urinkultur vorliegt (Urinary Tract Infection 2011). Allerdings gilt es zu bedenken, dass ein signifikanter HWI auch trotz geringerer Keimzahl vorliegen kann. Deswegen wird im Update der EAU/ESPU-Leitlinie eine Keimzahl von 10³–10⁴ KbE/ml bei Vorliegen einer Monokultur sowie jegliches Keimwachstum in einem durch eine suprapubische Punktion gewonnenen Urin als positiv angesehen. Lassen sich verschiedene Keime nachweisen, wird dies als Kontamination gewertet (Radmayr et al. 2021).

Weitere Untersuchungen

Bei Patienten mit einer fieberhaften HWI wird ein Blutbild (Leukozyten und Thrombozyten) angefertigt sowie die Elektrolyte im Serum und das Kreatinin (ggf. zudem Cystatin C) bestimmt. Das C-reaktive Protein (CRP) hat eine relative niedrige Spezifität, um eine Pyelonephritis zu diagnostizieren, während sich das Procalcitonin (Werte >0,5 ng/ml) als zuverlässigerer Parameter herausgestellt hat (Stein et al. 2015).

Initiale Ultraschalluntersuchung

Bei jeden Kind mit Verdacht auf eine fieberhafte HWI oder eine Urosepsis erfolgt zum Ausschuss eines komplizierenden Faktors (Kap. „Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie“) eine sofortige Ultraschalluntersuchung der Harnwege, um eine behandlungsbedürftige Obstruktion auszuschließen (Abb. 5).

Therapie

Vor Beginn einer antibakteriellen Therapie sollte, wenn irgend möglich, eine adäquat gewonnene Urinprobe zur Urinanalyse und Urinkultur vorliegen. Bei jedem fiebernden Kind mit dem dringenden Verdacht auf eine HWI (klinische Symptomatik, positiver Urinteststreifen und/oder Urinmikroskopie) sollte eine empirische bzw. kalkulierte antibakterielle Behandlung so früh wie möglich eingeleitet. Ziel der frühzeitigen antibiotischen Therapie ist die Verminderung bzw. Vermeidung einer Beteiligung des Nierenparenchyms, das Auftreten einer Bakteriämie/Urosepsis, eine rasche Beseitigung der Symptome und die Vermeidung von späteren Parenchymnarben (Radmayr et al. 2021; Beetz et al. 2011) (Abschn. 4.4 und Abb. 5).

Asymptomatische Bakteriurie

Eine antibiotische Therapie der ABU sollte vermieden werden. Ausnahmen stellten eine geplante Manipulation oder operative Intervention am Harntrakt sowie das Auftreten von Beschwerden oder Problemen im Intervall dar. In diesem Fall wird aus der initialen ABU ein HWI.

Unkomplizierte Zystitis bei Kindern >3 Monate

In der Mehrzahl der Studien zeigte sich, dass eine orale Therapie über den Zeitraum von mindestens 3–4 Tagen vorteilhafter gegenüber einer kurzeitigen oralen Gabe über 1–2 Tage ist (Radmayr et al. 2021).

Antibakterielle Therapie bei fieberhaftem HWI

Die Applikationsweise der antibakteriellen Therapie (oral vs. intravenös) orientiert sich am Alter des Patienten, dem Verdacht auf eine Urosepsis, dem Allgemeinzustand des Kindes, der Verweigerung von Nahrungs- bzw. Flüssigkeitsaufnahme (orale Antibiose), der Compliance von Kind und Eltern, einer zusätzlich vorliegenden Diarrhö oder Erbrechen sowie dem Vorhandensein komplizierender Faktoren (Radmayr et al. 2021; Beetz et al. 2011) (s. Übersicht).

Risikofaktoren bei Patienten mit einer HWI

Präpartal diagnostizierte Uropathie
Auffällige Ultraschalluntersuchung (u. a. Dilatation des Harntraktes, kleiner und/oder dilatierter Doppelnierenanteil, Blasenwandverdickung, Restharn)
Perfusionsausfälle in der DMSA-Clearance
Stattgehabte Harnwegsinfektion
Blasenfunktionsstörung
Großkapazitäre Blase
Abgeschwächter Harnstrahl
Obstipation
Anomalie der Wirbelsäule (V.a. neurogene Blase)
Familiärer Reflux
Schlechte Patienten- und/oder Familiencompliance

Aufgrund der deutlich erhöhten Inzidenz von Uroseptitiden, Bakteriämien und schweren Pyelonephritiden sollte bei Säuglingen in den ersten 2–3 Lebensmonaten eine parenterale Gabe der Antibiotika erfolgen. Gerade in diesem Alter ist das Risiko einer lebensbedrohlichen Elektrolytentgleisung (Hyponatriämie/Hyperkaliämie) erhöht, was ein zusätzliches Argument für ein intravenöse Applikation darstellt (Stein et al. 2015).

Die Kombination von Ampicillin und einem Aminoglykosid (z. B. Gentamycin oder Tobramycin) oder einem Cephalosporin der dritten Generation erzielt u. a. auch wegen der synergistischen Wirkung der Substanzen gerade bei Neugeborenen und Säuglingen die besten Erfolge. Die tägliche Einmalgabe eines Aminoglykosids ist sicher und gleich effektiv wie die Verteilung auf zwei Einzeldosen (Beetz et al. 2011; Stein et al. 2015).

Bei der Wahl der Antibiotika muss sich an der lokale Resistenzlage orientieren, die teils großen regionalen Unterschieden unterliegt (Ramos et al. 2011; Bryce et al. 2016). Nach Erhalt der Urinkultur muss sie dann u. U. entsprechend angepasst werden (Radmayr et al. 2021; Urinary Tract Infection 2011).

Dauer der antibakteriellen Therapie bei fieberhaften HWI

Konsens in den meisten Leitlinien ist, dass die parenterale Therapie solange fortzusetzen ist, bis der Patient fieberfrei ist. Anschließend sollte die antibiotische Therapie oral fortgeführt werden. Die gesamte Therapiedauer liegt bei 7–14 Tagen (Radmayr et al. 2021; Urinary Tract Infection 2011; Chua et al. 2018).

Wird die Therapie ambulant durchgeführt, so setzt dies eine gute Compliance sowie eine adäquate Verlaufskontrolle der Patienten voraus. Insbesondere zu Beginn der ambulanten Therapie ist eine sehr engmaschige Überwachung empfehlenswert (Radmayr et al. 2021).

Bei kompliziertem HWI, insbesondere bei Nicht-E.-coli-Infektionen, empfiehlt es sich, ein Breitspektrum-Antibiotikum einzusetzen. Im Fall einer Obstruktion des Harntraktes ist in Abhängigkeit vom klinischen Zustand und dem Ansprechverhalten auf die parenterale Antibiotikagabe ergänzend eine temporäre Harnableitung zu erwägen (Abb. 5) (Radmayr et al. 2021).

Antibakterielle Prophylaxe

Die schwedische Refluxstudie konnte erstmals eindeutig zeigen, dass Mädchen mit einem höhergradigen Reflux (III°–IV°) von einer antibakteriellen Prophylaxe profitieren. So entwickelte keines der untersuchten Mädchen in der Gruppe mit einer Prophylaxe neue Parenchymnarben, während 8 von 43 Mädchen der Beobachtungsgruppe und 5 von 42 Mädchen der endoskopisch behandelten Gruppe im Verlauf Parenchymnarben entwickelten; dagegen trat bei keinem der 75 Jungen in den drei verschiedenen Behandlungsgruppen eine neue Narbe auf (Brandstrom et al. 2010). Diese und weitere Studien belegen, dass es Risikogruppen gibt (Abschn. 6), die von einer antibakteriellen Prophylaxe profitieren. Aufgrund der hohen Inzidenz von ESBL-produzierenden Bakterien in einigen Regionen ist die Indikation zur Prophylaxe mit Cephalosporinen streng zu stellen und kritisch zu hinterfragen.

Cranberry-Produkte, D-Mannose, Probiotika, Vitamin A und E, Impfungen sowie andere pflanzliche Arzneimittel werden zunehmend häufiger zur Prävention von HWI bzw. zusätzlich zu antibakteriellen Prophylaxe eingesetzt, was die Anzahl der Infektrezidive teilweise signifikant vermindert (Radmayr et al. 2021). Bei Jungen mit einer Phimose ist die frühzeitige Behandlung der Phimose mit den Eltern zu diskutieren (siehe auch Kap. „Phimose beim Kind“).

Überwachung des Infektverlaufs

Der Urin ist bei erfolgreicher Behandlung nach 24 Stunden meist steril, die Leukozyturie verschwindet im Regelfall nach 3–4 Tagen und bei ca. 90 % der Patienten normalisiert sich die Köpertemperatur innerhalb von 24–48 Stunden. Bei Patienten mit persistierendem Fieber bzw. schlechtem Allgemeinzustand sind therapieresistente uropathogene Keime, eine kongenitale Fehlbildung des Harntraktes und/oder eine Obstruktion des Harntraktes in Betracht zu ziehen. In diesen Fällen ist eine sofortige sonographische Untersuchung des Harntraktes indiziert, wenn diese nicht schon initial erfolgte.

Procalcitonin hat sich als zuverlässiger Serummarker zur Beurteilung einer renalen Beteiligung im Rahmen einer fieberhaften Harnwegsinfektion gezeigt (Kotoula et al. 2009; Zhang et al. 2016). Bei Patienten mit einer fieberhaften HWI sollten zusätzlich die Leukozyten- und Thrombozytenzahl sowie die Elektrolyte im Verlauf kontrolliert werden; bei persistierend hohem Fieber ist die wiederholte Anlage einer Blutkultur zu erwägen.

Patienten mit erhöhtem Risiko

Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren (Übersicht in Abschn. 5.3) besitzen ein erhöhtes Risiko für rezidivierende Harnwegsinfektionen bzw. Nierenparenchymnarben. Bei diesen Patienten sollte in jedem Fall eine weiterführende Abklärung erfolgen.

Zeigt sich im Rahmen der weiterführenden Abklärung keine morphologisch fassbare Ursache, so sollte bei diesen Patienten im Fall von rezidivierenden fieberhaften Infektionen, Gedeihstörung bzw. Trinkschwäche oder Hypertonie der Ausschluss eines vesikoureteralen Refluxes (VUR) erfolgen (siehe auch Kap. „Vesikoureteraler Reflux“). Verweigern die Eltern die Durchführung eines Miktionszystourethrogramms, einer Miktionsurosonographie bzw. einer DMSA-Clearance (Kap. „Spezifische Diagnostik in der Kinderurologie“), ist über das deutlich erhöhte Risiko für einen vesikoureteralen Reflux (bis zu 30 % in dieser Patientengruppe) und konsekutive Parenchymnarben aufzuklären.

Weiterführende bildgebende Verfahren

Ultraschall

Bei allen Kindern mit einer fieberhaften HWI ist die initiale Ultraschalluntersuchung der Nieren und Blase zum Ausschluss einer Obstruktion des oberen oder unteren Harntraktes zwingend erforderlich. In ca. 15 % werden Auffälligkeiten gefunden, die bei 1–2 % einer Intervention (weitere Abklärung, Harnableitung oder operative Intervention) bedürfen (Stein et al. 2015; Urinary Tract Infection 2011). Andere Studien zeigten Auffälligkeiten im Ultraschall in bis zu 37 %; bis zu 27 % der Patienten mit einer fieberhaften HWI hatten einen VUR im MCU (Sastre et al. 2007). In zwei Studien konnte gezeigt werden, dass ein dilatierender Reflux bei alleiniger Ultraschalluntersuchung in 24–33 % nicht erkannt wurde (Preda et al. 2010; Juliano et al. 2013). Bis zu 2/3 dieser Patienten hatten rezidivierende fieberhafte HWI (Juliano et al. 2013; Massanyi et al. 2013). Bei Kindern, die bereits urinkontinent sind, sollte eine Restharnbildung als Ursache des Infekts ausgeschlossen werden. Im Rahmen der initialen Ultraschalluntersuchung, die idealerweise mit gefüllter und entleerter Blase durchgeführt wird, wird auch auf das Rektum geachtet. Zeigt sich hier ein Durchmesser von mehr als 30 mm, kann dies als Hinweis auf eine Obstipation gewertet werden (Hatori et al. 2017; Joensson et al. 2008). Da, wie bereits erwähnt, ca. 1/3 der Risikopatienten durch eine alleinige Ultraschalluntersuchung nicht identifiziert werden, sind u. U. weitere Untersuchungen (MCU/MUS/DMSA) indiziert (Abb. 4 und 5, Tab. 1).

Tab. 1

Allgemeine und spezifische Empfehlungen bei febriler Harnwegsinfektion: Die allgemeinen Empfehlungen sind in allen Gruppen gleich, die spezifischen Empfehlungen sind Alters- und Geschlechtsabhängig (VUR = Vesikoureteraler Reflux, HWI = Harnwegsinfektion, MCU = Miktionszystourethrogramm, MUS = Miktionsurosonographie)

Allgemeine Empfehlungen	<1 Jahr Spezifische Empfehlungen	>1 Jahr Mädchen spezifisch	>1 Jahr Jungen Spezifische Empfehlungen	„Toilet-trained“ Mädchen Spezifische Empfehlungen	„Toilet-trained“ Jungen Spezifische Empfehlungen
Anamnese: - Auffälligkeiten im prä-/postnatalen Ultraschall - Rez. HWI’s - Familienanamnese				• Blasen- und Darmfunktionsstörungen	• Blasen- und Darmfunktionsstörungen
Untersuchung: - Ausschluss einer anderen Ursache für das Fieber - Komplette körperliche Untersuchung
Uringewinnung: - Suprapubische Punktion (geringste Kontaminationsrate) - Katheterurin - „Clean-catch“ Urin - Beutelurin (nur wenn negativ für Nitrit und LE)				• Mittelstrahlurin nach gründlicher Reinigung des Genitale • Im Notfall: suprapubische Punktion/Katheterurin	• Mittelstrahlurin nach gründlicher Reinigung des Genitale • Im Notfall: suprapubische Punktion/Katheterurin
Blutuntersuchung: - Abhängig von der klinischen Symptomatik/komplizierenden Faktoren	• Elektrolyte • Blutbild • Kreatinin • CRP • Procalcitonin
Bildgebung: - Sofortige Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss einer Obstruktion der harnableitenden Wege
AB-Therapie und Applikation Beim unkomplizierten HWI hat die orale Gabe die gleiche Effektivität wie die parenterale Gabe.	• Säuglinge unter 2 Monate: parenterale Applikation
Therapiedauer: - Fortführen der parenteralen Gabe bis das Kind fieberfrei ist, danach orale Gabe, insgesamt für 7–14 Tage - Bei persistierendem Fieber: Überprüfung des Antibiose/Applikationsart, erneuter Ultraschall (Obstruktion/Abszess)				• Orale Gabe über 7–14 Tage möglich (bei unkomplizierten HWI 7 Tage, bei komplizierten HWI länger)	• Orale Gabe über 7–14 Tage möglich (bei unkomplizierten HWI 7 Tage, bei komplizierten HWI länger)
Weitere Bildgebung - Reflux-ausschluss mittels MCU, MSU und/oder DMSA-Scan			• Nach ersten Rezidiv-HWI	• Ausschluss von Blasen- und/oder Darmfunktionsstörungen	• Ausschluss von Blasen- und/oder Darmfunktionsstörungen • Reflux-ausschluss nur bei V.a. Reflux
Weitergehende Therapie - Antibakterielle Prophylaxe		± Behandlung des Refluxes	• Bei Phimose: Therapie • ± Therapie des VUR	• Therapie der Blasen- und/oder Darmfunktionsstörungen, • ± Therapie des VUR	• Therapie der Blasen- und/oder Darmfunktionsstörungen, • ± Therapie des VUR • Bei Phimose: Therapie

Nierenszintigraphie/MRT

Die statische Nierenszintigraphie in Form des ^99mTc-DMSA-Scans (DMSA: Dimercapto-Bernsteinsäure) ist beim VUR noch immer die Methode der Wahl, um Parenchymnarben zu detektieren. Bei einigen Kleinkindern ist hierzu u. U eine Sedierung erforderlich, um eine gute Bildqualität zu erzielen. Die Strahlendosis beträgt ca. 1 mSv und sollte mit ins Kalkül gezogen werden, wenn mehrere Verlaufsuntersuchungen geplant sind (Radmayr et al. 2021). Nuklidspeicherdefekte während eines fieberhaften HWI sowie danach sind als spezifisch für eine Pyelonephritis und/oder eine Parenchymnarbe anzusehen. Die Speicherdefekte in dem DMSA-Scan korrelieren gut mit dem Vorhandensein eines dilatierenden VUR. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass Patienten mit Speicherdefekten ein höheres Risiko für Durchbruchsinfekte aufweisen. Aufgrund der guten Korrelation von Speicherdefekten und dem Vorhandensein eines dilatierenden VUR wird der DMSA-Scan in einigen Abteilungen und Ländern primär eingesetzt und nur bei einem Hinweis auf einen Parenchymspeicherdefekt ein MCU durchgeführt – dieses Vorgehen wird als sog. „Top-down-Approach“ bezeichnet (Tekgul et al. 2012). Hingegen haben Neugeborene und Säuglinge nach der ersten Episode eines fieberhaften HWI infolge eines dilatierenden Refluxes noch einen unauffälligen DMSA-Scan (Siomou et al. 2009). Ob sich in der Zukunft die MRT bei der Detektion von Narben und der Bestimmung der seitengetrennten Funktion durchsetzen wird (Radmayr et al. 2021), werden die nächsten Jahre zeigen.

Miktionszysturethrogramm (MCU)/Miktionsurosonografie (MUS)

Das radiologisch durchgeführte MCU ist nach wie vor der Goldstandard, um das Vorhandensein eines vesikoureteralen Refluxes zu beweisen bzw. auszuschließen. Durch neuste Verbesserungen der Durchleuchtungstechnik („grid-controlled variable-rate pulsed fluoroscopy“) konnte die Strahlenbelastung erheblich gesenkt werden. Sie beträgt bei Kindern unter 10 Jahren zwischen 0,1–0,55 mSv. Entgegen der jahrelangen allgemeinen Auffassung beeinflusst der Zeitpunkt der Untersuchung nicht die Inzidenz oder den Grad des VUR. Ist der Urin nach Infektbehandlung steril, kann das MCU durchgeführt werden. Zunehmend gewinnt die MUS als strahlungsfreie, aber gleich invasive Untersuchung, an Bedeutung (Radmayr et al. 2021).

Blasen- und Darmfunktionsstörung

Blasen- und Darmfunktionsstörungen („bladder and bowel dysfunction“, BBD) stellen einen wesentlichen Risikofaktor bei der Genese von Harnwegsinfektionen dar. Jedes Kind mit einem HWI sollte hierauf gezielt untersucht werden, da gezeigt werden konnte, dass die Behandlung der Blasen- und/oder Darmfunktionsstörung die Rate an HWI deutlich senkt. Bis die Funktionsstörung behandelt ist, kann zur Vermeidung von Rezidivinfektionen eine antibakterielle Prophylaxe erfolgen (Radmayr et al. 2021).

Zusammenfassung

Klassifikation der HWI: nach Lokalisation, zeitlicher Abfolge, klinischen Symptomen und komplizierenden Faktoren.
Eine sofortige sonographische Untersuchung ist bei allen Patienten mit fieberhaftem HWI notwendig, um Obstruktionen der harnableitenden Wege auszuschließen.
Die antibiotische Behandlung darf erst nach adäquater Gewinnung des Urins zur Urinanalyse und Urinkultur erfolgen.
Suprapubische Punktionen und der Katheterurin haben die geringsten Kontaminationsraten.
Die Urinanalyse aus dem Beutelurin ist nur dann verwertbar, wenn sie für Nitrit und LE negativ ist.
Die antibakterielle Prophylaxe – insbesondere bei Mädchen mit dilatierendem VUR – verhindert neue Parenchymnarben.
Bei Patienten mit fieberhaftem HWI und entsprechenden Risikofaktoren sollte ein VUR ausgeschlossen werden.
Urinkontinente Patienten werden auf Funktionsstörung der Blase bzw. des Darms untersucht.

Literatur

Beetz R, Mannhardt-Laakmann W, Schulte-Wissermann H (2011) Harnwegsinfektionen. In: Kinderurologie in Klinik und Praxis [Internet], Bd 3rd. Thieme, Stuttgard. [149–73]

Brandstrom P, Esbjorner E, Herthelius M, Swerkersson S, Jodal U, Hansson S (2010) The Swedish reflux trial in children: III. Urinary tract infection pattern. J Urol 184(1):286–291CrossRef

Bryce A, Hay AD, Lane IF, Thornton HV, Wootton M, Costelloe C (2016) Global prevalence of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections caused by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 352:i939CrossRef

Chua M, Ming J, Chang SJ, Dos Santos J, Mistry N, Silangcruz JM, Bayley M, Koyle MA (2018) A critical review of recent clinical practice guidelines for pediatric urinary tract infection. Can Urol Assoc J 12(4):112–118CrossRef

Hatori R, Tomomasa T, Ishige T, Tatsuki M, Arakawa H (2017) Fecal retention in childhood: evaluation on ultrasonography. Pediatr Int 59(4):462–466CrossRef

Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, Djurhuus JC (2008) Transabdominal ultrasound of rectum as a diagnostic tool in childhood constipation. J Urol 179(5):1997–2002CrossRef

Juliano TM, Stephany HA, Clayton DB, Thomas JC, Pope JCT, Adams MC, Brock JW 3rd, Tanaka ST (2013) Incidence of abnormal imaging and recurrent pyelonephritis after first febrile urinary tract infection in children 2 to 24 months old. J Urol 190(4 Suppl):1505–1510CrossRef

Kaufman J, Temple-Smith M, Sanci L (2019) Urinary tract infections in children: an overview of diagnosis and management. BMJ Paediatr Open 3(1):e000487CrossRef

Kotoula A, Gardikis S, Tsalkidis A, Mantadakis E, Zissimopoulos A, Deftereos S, Tripsianis G, Manolas K, Chatzimichael A, Vaos G (2009) Comparative efficacies of procalcitonin and conventional inflammatory markers for prediction of renal parenchymal inflammation in pediatric first urinary tract infection. Urology 73(4):782–786CrossRef

Massanyi EZ, Preece J, Gupta A, Lin SM, Wang MH (2013) Utility of screening ultrasound after first febrile UTI among patients with clinically significant vesicoureteral reflux. Urology 82(4):905–909CrossRef

Preda I, Jodal U, Sixt R, Stokland E, Hansson S (2010) Value of ultrasound in evaluation of infants with first urinary tract infection. J Urol 183(5):1984–1988CrossRef

Radmayr C, Bhatt N, Bogaert G, Dogan HS, Nijman R, Quaedackers J, Rawashdeh YFH, Silay MS, Stein R, ‘t Hoen LA, Tekgül S (2021) EAU Guidelines on Paediatric Urology. EAU/Arnheim, Niederland

Ramos NL, Dzung DT, Stopsack K, Janko V, Pourshafie MR, Katouli M, Brauner A (2011) Characterisation of uropathogenic Escherichia coli from children with urinary tract infection in different countries. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 30(12):1587–1593CrossRef

Sastre JB, Aparicio AR, Cotallo GD, Colomer BF, Hernandez MC (2007) Urinary tract infection in the newborn: clinical and radio imaging studies. Pediatr Nephrol 22(10):1735–1741CrossRef

Siomou E, Giapros V, Fotopoulos A, Aasioti M, Papadopoulou F, Serbis A, Siamopoulou A, Andronikou S (2009) Implications of 99mTc-DMSA scintigraphy performed during urinary tract infection in neonates. Pediatrics 124(3):881–887CrossRef

Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman RJM, Radmayr C, Tekgul S (2015) Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol 67(3):546–558CrossRef

Tekgul S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman RJ, Radmayr C, Stein R, Dogan HS (2012) EAU Guidelines on vesicoureteral reflux in children. Eur Urol 62(3):534–542CrossRef

Urinary Tract Infection (2011) Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics 128(3):595–610. https://doi.org/10.1542/peds.2011-1330. Epub 2011 Aug 28

Vaillancourt S, McGillivray D, Zhang X, Kramer MS (2007) To clean or not to clean: effect on contamination rates in midstream urine collections in toilet-trained children. Pediatrics 119(6):e1288–e1293CrossRef

Whiting P, Westwood M, Bojke L, Palmer S, Richardson G, Cooper J, Watt I, Glanville J, Sculpher M, Kleijnen J (2006) Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model. Health Technol Assess 10(36):iii–iv, xi–xiii, 1–154CrossRef

Zhang H, Yang J, Lin L, Huo B, Dai H, He Y (2016) Diagnostic value of serum procalcitonin for acute pyelonephritis in infants and children with urinary tract infections: an updated meta-analysis. World J Urol 34(3):431–441CrossRef