Therapie der weiblichen Harninkontinenz

Der parasympathische N. pelvicus (Plexus pelvicus, S2–S4) und dessen viszeromotorische Komponente wirkt überwiegend stimulierend auf den glattmuskulären M. detrusor vesicae. Verantwortlicher Neurotransmitter ist das Acetylcholin, welches an muskarinische Rezeptoren (M2–M3) bindet. Aber auch Adenosintriphosphat (ATP) kommt nach Bindung an purinerge Rezeptoren eine Bedeutung zu.

Der N. pudendus (spinale Segmente S2–S4) vermittelt die somatomotorische Komponente. Zielorgan über Acetylcholin an nikotinischen Rezeptoren ist die willkürliche quer gestreifte Beckenboden- und Urethralmuskulatur.

Einen Überblick über die Rezeptoren und Neurotransmitter – abhängig vom Nervensystem – gibt Tab. 1.

Der zentrale Einfluss und die Steuerung erfolgt über das sakrale Miktionszentrum (S2–S4) sowie das pontine Miktionszentrum im Bereich des Hirnstammes, das vorwiegend inhibitorisch auf den Miktionsreflex wirkt. Beide Schaltstellen werden durch übergeordnete Zentren in Kortex und Zwischenhirn beeinflusst. Eine willkürliche Miktionskontrolle ist erst durch das adäquate Zusammenspiel aller beteiligten zentralen Einheiten möglich. Auch zentral spielen eine Vielzahl sowohl inhibitorischer als auch exzitatorischer Neurotransmitter eine entscheidende Rolle, die Vermittlung erfolgt über spezifische Rezeptoren und Rezeptorsubtypen. Je nach Art und Lokalisation des Rezeptors kann ein Neurotransmitter zentral inhibitorisch oder exzitatorisch wirken.

Sensible Afferenzen der Harnblase zum ZNS (zentrales Nervensystem) sind für die Einleitung des Miktionsreflexes verantwortlich und haben neben den oben genannten motorischen Efferenzen ebenso einen Einfluss auf die Funktion des unteren Harntraktes. Vom Plexus pelvicus ziehen myelinisierte Aδ- und nicht myelinisierte C-Fasern zum Sakralmark: Übermittelt werden die Impulse von Volumen-, Schmerz- und Druckrezeptoren, die sich über alle Schichten der Harnblase erstrecken. Die schnellen Aδ-Fasern vermitteln hauptsächlich Impulse von Dehnungsrezeptoren und somit des Blasenfüllungsgefühles. Die langsamen C-Fasern scheinen für die Vermittlung toxischer Reize und des Schmerzes verantwortlich zu sein. Nervenendigungen innerhalb der Mukosa reagieren auf urothelial freigesetzte Neurotransmitter und Mediatoren wie Stickoxid, ATP und Prostaglandine.

Weitere pharmakologische Ansätze, die Blasenfunktion rezeptorunabhängig zu beeinflussen, zielen auf Ionenkanäle (K⁺, Ca⁺⁺) der Zelle und metabolische Mechanismen (z. B. Neurotransmitter- und Second-messenger-Stoffwechsel) ab. Als Beispiel seien Kalziumkanalblocker oder indirekte Parasympathomimetika genannt, welche die Verfügbarkeit physiologischer Mediatoren verändern.

Neben den oben genannten Ansatzpunkten einer pharmakologischen Therapie der Harninkontinenz bestehen die hormonell vermittelten Mechanismen. Hier kann durch direkte Applikation von Sexualhormonen oder Veränderung des Metabolismus Einfluss auf die Funktion des unteren Harntraktes genommen werden.

Bei der neurogenen und nicht neurogenen Detrusorhyperaktivität spielt die Pharmakotherapie die entscheidende Rolle – meist in Kombination mit Biofeedback und assistierter Beckenbodengymnastik – und sollte vor der Einleitung invasiver Maßnahmen komplett ausgeschöpft sein.

Unwillkürliche Kontraktionen des M. detrusor vesicae führen bei der Detrusorhyperaktivität zur klassischen Symptomatik des Harndranges in verschieden starker Ausprägung bis hin zu Inkontinenzepisoden (Kap. „Klassifikation und Pathophysiologie der weiblichen Harninkontinenz“). Ziel muss es daher sein, diese unwillkürlichen Kontraktionen abzuschwächen oder – besser noch – zu unterdrücken.

Pharmakotherapeutisch gibt es viele Ansatzpunkte, jedoch spielen im klinischen Alltag vor allem Substanzen mit anticholinerger Wirkung eine große Rolle, seit kurzem steht aber auch ein β₃-Adrenorezeptoragonist zur Verfügung.

Ziel einer pharmakologischen Therapie der Belastungsinkontinenz ist es den Urinverlust durch eine Erhöhung des Blasenauslasswiderstands zu verhindern.

Vor der Indikationsstellung zur operativen Therapie bei Harninkontinenz sollten die konservativen Therapieoptionen ausgeschöpft sein. Die Harninkontinenz muss von der Patientin (sozial, hygienisch) als belastend empfunden und durch den resultierenden Leidensdruck ein ausdrücklicher Therapiewunsch bestehen. Die Einhaltung konservativer Zielsetzungen (z. B. Gewichtsreduktion um ein bestimmtes Gewicht) sollte bei Problemen mit der Umsetzung aufgrund der guten operativen Ergebnisse nicht dogmatisch zur Anwendung kommen.

Die präoperative Diagnostik stützt sich zunächst auf eine sorgfältige Anamneseerhebung, die einen angemessenen Zeitaufwand und das nötige Einfühlungsvermögen für die Patientin erfordert. Häufig haben die Patientinnen einen langen Leidensweg mit sozialer Isolation hinter sich. Auch bei der körperlichen Untersuchung sollte mit dem nötigen Fingerspitzengefühl verfahren werden und jeder Schritt erklärt bzw. angekündigt werden. Es muss der Patientin ermöglicht werden, Körperabschnitte, die nicht untersucht werden, zu bedecken. Die Atmosphäre im Untersuchungszimmer sollte der intimen Untersuchungssituation angemessen sein (Kap. „Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz“).

Die obligaten und fakultativen Untersuchungen sind tabellarisch dargestellt, ein zuletzt kritisch diskutiertes Diagnostikum stellt die Urodynamik dar. Ziel der urodynamischen Evaluation ist einerseits die Objektivierung anamnestischer Angaben und klinischer Untersuchungsbefunde andererseits die differenzialdiagnostische Hilfestellung und Ausschluss von Begleitpathologien. Sie sollte die Diagnose bestätigen, bei der Entscheidung zum Therapieverfahren helfen und bei der Therapieprognose unterstützen. Allerdings ist gerade zur Beantwortung dieser Fragen eine Genauigkeit und Reproduzierbarkeit der Befunde erforderlich. So kann eine Detrusorüberaktivität messtechnisch bei diesbezüglich beschwerdefreien Frauen gefunden werden, während normale Zystometriebefunde bei eindeutig symptomatischen Frauen vorkommen. In einem Review von 34 Arbeiten (Mourtzinos 2010) konnte kein eindeutiger posttherapeutischer Vorteil einer präoperativen Urodynamik zur Identifizierung von Risikofaktoren für einen Operationsmisserfolg nachgewiesen werden. In 2 randomisierten Studien (van Leijsen et al. 2013; Nager et al. 2012) wurden die Notwendigkeit und Wertigkeit der präoperativen Urodynamik untersuchten, ohne dass sich ein Vorteil für die gemessenen Patientinnen eruieren ließ. Die präoperative Urodynamik hat bei Patientinnen zumindest mit einer unkomplizierten reinen Belastungsinkontinenz weder einen Einfluss auf die Wahl des Operationsverfahrens noch auf die Erfolgsraten und ist somit keine obligate Untersuchung. Auch die aktuelle EAU-Leitliniengruppe „Harninkontinenz“ (Burkhard et al. 2020) postuliert zwar einen möglicherweise sinnvollen Einsatz der Urodynamik zur Auswahl des optimalen chirurgischen Verfahrens, stellt aber zugleich fest, dass es zum Zeitpunkt der Leitlinienüberarbeitung (2019) keine Evidenz gibt, die diese Annahme unterstützt.

Der Begriff unkomplizierte Harnbelastungsinkontinenz wird verwendet, wenn folgende Faktoren ausgeschlossen sind:

Sind die konservativen Therapiemaßnahmen ausgeschöpft und hat sich die Patientin zur operativen Therapie entschlossen, muss sie über potenzielle Alternativverfahren, die geplante Operationsmethode, die zu erwartenden Erfolgsaussichten und Risiken aufgeklärt werden. Neben den üblichen Risiken einer Operation (Blutung, Infektion) sind insbesondere die individuellen Risiken, Besonderheiten und geplante Erweiterungen der Operation handschriftlich zu dokumentieren. Patienten mit einer Mischharninkontinenz sollten über das Risiko der Persistenz oder gar Zunahme der Drangkomponente explizit informiert werden. Hilfreich für die umfassende Aufklärung sind durch die teils grafische Darstellung der gängigen Therapieverfahren (abdominelle-, transvaginale Verfahren, Bulking Agent) die kommerziell erhältlichen Patientenaufklärungsbögen für die operative Korrektur der Behandlungsinkontinenz der Frau.

In den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts war die vordere Kolporrhaphie die populärste OP-Technik zur Korrektur der weiblichen Belastungsinkontinenz. Dieses Verfahren hat in den vergangenen 20 Jahren den Status einer Inkontinenzoperation verloren und sollte nur zur Korrektur eines vorderen Deszensus eingesetzt werden. Bis zur Ära der spannungsfreien alloplastischen Bänder stellte die abdominelle Kolposuspension neben der Faszienzügelplastik das Verfahren der 1. Wahl zur operativen Therapie der Belastungsinkontinenz dar. Ein Stellenwert besteht bei nachgewiesen guten Langzeitergebnissen insbesondere in der Rezidivchirurgie oder im Rahmen komplexer Deszensus- und Inkontinenzeingriffe. Die auf Pereyra (1959) zurückreichende Nadelsuspensionsplastik hat in allen Modifikationen nach vielversprechenden Kurzzeitergebnissen im weiteren Verlauf mäßige Langzeitergebnisse (Tab. 3) aufgezeigt und hat im Zeitalter der mitturethralen Bänder den Stellenwert in der operativen Behandlung der Belastungsinkontinenz verloren (Bergman und Elia 1995). In einer retrospektiven Untersuchung an 155.458 wegen Harninkontinenz operierten Frauen, hatten nach den Bulking Agents (Abschn. 2.1.16) die Nadelsuspensionen die höchste, die Burch-Kolposuspension die geringste Reoperationsrate nach 9 Jahren (Jonsson Funk et al. 2012).

Die Gesamtkomplikationsrate der abdominellen Verfahren (Kolposuspension, Faszienzügelplastik) ist vergleichbar. Postoperative Obstruktion mit irritativen Miktionsbeschwerden und Harnwegsinfektionen ist nach Faszienzügelplastik gehäuft. Demgegenüber kommt es nach der abdominellen Kolposuspension zur häufigeren Ausbildung eines meist asymptomatischen Deszensus (22,1 %), die diesbezügliche Reoperationsrate lag bei 5 % (Brubaker et al. 2012; Petri et al. 2012).

Zwischenzeitlich wurden weltweit mehrere Millionen spannungsfreie Bänder diverser Hersteller und Bandtypen transvaginal implantiert. Der Erkenntnisgewinn ist im Vergleich zu der großen Implantationszahl unter Berücksichtigung der diversen unterschiedlichen Materialien und Applikationswege gering. Insbesondere fehlen Langzeitdaten über Effektivität und Komplikationen an einer ausreichend großen Patientenkohorte.

Ulmsten veröffentlichte 1998 die ersten Ergebnisse der skandinavischen TVT-Multicenterstudie von 131 Patientinnen mit einem Nachsorgeintervall von 12 Monaten und einer Erfolgsrate von 91 %. Alle Patientinnen wurden in Lokalanästhesie operiert und 90 % verließen die Klinik innerhalb von 24 Stunden (Ulmsten et al. 1998). Mit dieser neuen OP-Technik wurde basierend auf der Integraltherapie ein Paradigmenwechsel eingeleitet, der nach Widerständen heute als vollzogen anzusehen ist.

Bei den retropubischen Verfahren unterscheiden sich die Operationsmodifikationen im Wesentlichen nur durch die Stichrichtung:

Ziel der Modifikation ist es die Rate der Harnblasen- und Gefäßverletzungen zu reduzieren.

Relevante Komplikationen (Darmverletzung, Blutung, Blasenverletzung) der retropubischen Operationstechnik kommen meist bei der „blinden“ Passage durch das Cavum Retzii zustande. Um diese anatomische Region auszusparen, hat Delorme 2001 die transobturatorische Verankerung des Bandes in einer sog. Outside-in-Technik erstmals publiziert. Zwei Jahre später folgte die Beschreibung der sog. Inside-out-Technik als weitere Modifikation der spannungsfreien Vaginalbänder durch de Leval (Varga 2014a). In Studien konnte gezeigt werden, dass bei Einhaltung der operativen Orientierungspunkte eine Verletzung der Gefäße und Nerven im Foramen obturatorium unwahrscheinlich ist (Whiteside und Walters 2004, Abb. 11).

Bei allen Verfahren ist die korrekte spannungsfreie Bandposition neben der richtigen OP-Indikation entscheidend für das operative Ergebnis. Es empfiehlt sich eine vaginale Inspektion durchzuführen, um eine ungewollte Bandpassage im Umschlag der vorderen Vaginalwand auszuschließen. Zur Gewährleistung eines sicheren spannungsfreien Sitzes des Bandes kann ein Instrument (Schere, Overholt-Klemme) zwischen Urethra und Band platziert werden (Abb. 12).

Zur weiteren Reduktion der operativen Invasivität wurden die sog. Mini-Bänder (z. B. TVT-Secur, Fa. Gynecare, MiniArc Fa. AMS u. a.) entwickelt. Das TVT-Secur der Fa. Gynecare wurde als erste Mini-Schlinge 2006 auf dem deutschen Markt eingeführt. Das Band ist nur 8 cm lang und wird durch eine kleine vaginale Inzision entweder U-förmig Richtung retropubische Region oder als sog. Hängematte in Richtung Foramen obturatorium eingelegt. Ein Ausstechen durch eine weitere Hautinzision ist nicht erforderlich (Abb. 13). Nachdem die ersten Publikationen bei kurzen Nachbeobachtungsintervallen von maximal 12 Monaten eine äquieffektive Therapie v. a. in der U-förmigen Implantationstechnik (Walsh 2011) vermuten ließen, zeigen sich die Ergebnisse in darauf folgenden Studien mit etwas längeren Nachsorgeintervallen nicht bestätigt (Cornu et al. 2010; Hogewoning et al. 2012). In einer prospektiv randomisierten Studie wurde TVT-Secur gegenüber TVT-O verglichen, nach 12 Monaten berichteten 24 % versus 8,3 % der Patientinnen über eine persistierende oder erneut aufgetretene Belastungsinkontinenz (Hinoul et al. 2011). Eine mögliche Erklärung für die Rezidivrate beim TVT-Secur könnte die Verankerung in der Faszie des Foramen obturatorium sein. Mitte 2012 wurde TVT-Secur von Gynecare (Johnson & Johnson) nach Berichten von der FDA (Food and Drug Administration) über Komplikationen (v. a. Bandarrosion) vom Markt genommen (Foxnews 2012).

Mini-Bänder anderer Hersteller sind weiterhin auf dem Markt und zeigen in Metaanalysen bei eingeschränkter Nachbeobachtungszeit gegenüber den „klassischen“ Bändern geringere objektive und subjektive Ansprechraten bei reduzierten postoperativen Schmerzen. Patientinnen mit Mini-Schlingen haben eine höhere Reoperationsrate wegen persistierender oder rezidivierender Belastungsinkontinenz (Nambiar et al. 2017; Abdel-Fattah et al. 2011). Angesichts der geringen Evidenz über den dauerhaften klinischen Benefit gegenüber klassischen mitturethralen Bänder sollten Mini-Schlingen nur unter kritischer Indikationsabwägung eingesetzt werden.

Liegt eine inkorrekte Bandposition mit Dislokation insbesondere zum Blasenhals vor, so ist eine unmittelbare Revision mit Korrektur der Bandlage angezeigt. Das Band wird in korrekter Position mit mehreren Einzelknopfnähten fixiert.

Ist die Bandlage korrekt bei fehlendem relevantem perivesikalen Hämatom und zeigt sich innerhalb von einigen Tagen keine signifikante Reduktion des Restharns, so ist eine Überkorrektur wahrscheinlich.

Bei persistierendem Restharn und Ausschluss einer Bandfehllage bzw. eines Hämatoms ist die Anlage eines suprapubischen Katheters oder der sterile Selbstkatheterismus einer frühzeitigen Revision vorzuziehen, da in den meisten Fällen innerhalb von wenigen Wochen die restharnfreie Spontanmiktion möglich ist. Sollte nach 3–6 Monaten keine signifikante Besserung der obstruktiven Symptomatik eintreten oder eine klinisch nicht händelbare Drangsymptomatik vorliegen, ist eine vaginale Banddurchtrennung indiziert. Durch die narbige Verankerung kommt es in den meisten Fällen nicht zu einer erneuten Belastungsinkontinenz. Bei Becken- und Vaginalhämatomen ist eine operative Reintervention nur bei aktiven, Hb-wirksamen und konservativ (Vaginaltamponade) nicht beherrschbaren Blutungen erforderlich. Von einer Entlastung des Hämatoms mittels Punktion oder sekundärer Drainageeinlage raten wir aufgrund des potenziellen Infektionsrisikos und der Induktion einer erneuten Blutung durch die Dekompression ab. Wir verzichten prinzipiell aus den genannten Gründen auch bei intraoperativen Blutungen auf eine Drainageanlage (Varga 2014a).

Die mitturethrale Implantation eines Bandes zur Beseitigung der weiblichen Belastungsinkontinenz gilt, unabhängig von den jeweiligen Modifikationen, als ein gering invasives und leicht zu erlernendes Verfahren. In einer Literaturübersicht von 12.210 Bandimplantationen (diverse retropubische und transobturatorische Verfahren) wurden in 1730 Fällen (14,2 %) Komplikationen beschrieben, davon 86 (0,7 %) gravierende (Deng et al. 2007). In diesen Fällen handelt es sich um transfusions- und/oder revisionsbedürftige Blutungen, Darm- und Nervenverletzungen sowie primär unbemerkte Harnröhren- oder Harnblasenverletzungen. Weiterhin sind Banderosionen mit Abszessbildung und Sepsis beschrieben. In der FDA MAUDE (2011) Database und in der Literatur sind Todesfälle als Komplikationen der Bandimplantation, zumeist als Folge von Darm- und Gefäßverletzungen, benannt.

Eine typische Komplikation der retropubischen Verfahren ist die intraoperative Harnblasenperforation (3–15 %), aber auch bei transobturatorischen Verfahren können Harnblasenläsionen auftreten (0–4,9 %). Wird eine Läsion bei der intraoperativen Zystoskopie bemerkt und die Band- bzw. Nadelposition korrigiert, ergeben sich für die Patientinnen daraus bis auf eine prolongierte Katheterableitung (1–3 Tage) selten relevante Konsequenz. Bei unbemerkter Fehllage können neben irritativen Miktionsstörungen, Inkrustinationen des Bandmaterials, Fisteln und Abszesse entstehen. Eine operative Revision ist dann in den meisten Fällen unausweichlich. Urethrale Banddurchwanderungen sind selten (0–3 %) und werden operativ mit (partieller) Resektion des Bandes und Rekonstruktion der Urethra behoben. Dünn- oder Dickdarmverletzungen (<0,05 %) sind bisher ausschließlich bei den retropubischen Verfahren beschrieben worden, stellen jedoch die häufigste Ursache für die seltenen Todesfälle dar (Huang et al. 2020; Varga 2014a).

Postoperative Harnwegsinfekte sind klinisch selten gravierend, stellen aber die häufigste Komplikation des Eingriffes dar (3–22 %). Nervenläsionen (N. ilioinguinalis, N. obturatorius, N. femoralis) sind selten beschriebene Komplikationen der Operation (<1 %), wobei aufgrund des anatomischen Verlaufes mit Läsionen des N. ilioinguinalis (Sensibilitätsstörung der großen Labie und der Oberschenkelinnenseite) eigentlich häufiger zu rechnen wäre. Die Therapie beschränkt sich in der Regel auf die symptomatische Gabe eines Analgetikums und bei muskulären Läsionen (N. obturatorius, N. femoralis) auf eine krankengymnastische Behandlung. Postoperative obstruktive Miktionsstörungen mit der Notwendigkeit zur suprapubischen Katheteranlage oder Selbstkatheterismus sind bei 2,8–10 % der Patientinnen zu erwarten (Klutke et al. 2001). Neben obstruktiven Miktionsstörungen kann eine De-novo-Urgency in 1–26 % auftreten. Teilweise ist diese nur passager und lässt sich mit spasmolytischer Therapie kupieren. In den Fällen der Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit der spasmolytischen Medikationen kann eine Botulinumtoxin-A-Injektion in den M. detrusor vesicae Erfolg versprechend sein (Abraham und Vasavada 2014). Sollten die genannten Maßnahmen nicht greifen, ist bei entsprechendem Leidensdruck der Patientin die Banddurchtrennung die Option der letzten Wahl.

Nilsson et al. (2013) berichtet basierend auf den Daten der prospektiven multizentrischen Nordic-Studie über eine langfristige objektive Heilungsrate bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 17 Jahren für das TVT-Verfahren von 90 % und einer subjektive Heilungsrate von 87 %.

Bezüglich der objektivierbaren Heilungsrate scheint das TVT-Verfahren (Bottom-up) der Top-down-Modifikation (z. B. SPARC) überlegen zu sein. Der postulierte Vorteil der Top-down-Modifikation, eine signifikante Reduktion der intraoperativen Blasenperforation zu erreichen, lässt sich anhand der vorliegenden Daten nicht bestätigen. Die TOT zeigen sich in einer Metaanalyse (Novara et al. 2010) mit den retropubischen Verfahren zumindestens bei den höherwertigen Studien äquieffektiv. Die objektive Heilungsrate hatte eine Tendenz zugunsten der retropubischen Verfahren, die subjektiven Heilungsraten waren aber identisch. Das Risiko für Harnblasenperforation und relevante retropubische Blutungen war bei TOT unabhängig der Stichrichtung geringer, bezüglich postoperativer irritativer und obstruktiver Miktionsstörungen findet sich ebenfalls ein Vorteil für das TOT-Verfahren. Die Rate der vaginalen Arrosion lag bei TOT jedoch höher. Zwischen den Modifikationen der TOT (sog. Inside-out versus Outside-in) konnte in Bezug auf Erfolgs- und Komplikationsrate kein signifikanter Vorteil für eine Methode herausgearbeitet werde, sodass es der Vorliebe des Operateurs überlassen bleibt, welche Methode er bevorzugt (Ford et al. 2017; Liapis et al. 2008).

Trotz richtiger Indikationsstellung und korrekt durchgeführter Operation ist bei 10–30 % der Patientinnen mit einem primären oder sekundären Therapieversagen sowohl nach transvaginaler spannungsfreien Bandimplantation (TVT, TOT) als auch nach abdominellen Inkontinenzoperationen (Burch, Faszienzügelplastik) zu rechnen. Wird nach operativer Korrektur einer Belastungsharninkontinenz erneut eine Harninkontinenz beklagt, ist eine komplette urogynäkologische Diagnostik einschließlich Urodynamik und Urethrozystoskopie erforderlich, um die Genese der Harninkontinenz zu klären. Neben einem primärem Therapieversagen der vorangegangenen Operation (innerhalb von 3 Monaten) und einer echten Rezidivbelastungsinkontinenz (Zeitintervall über 3 Monate), kommen differenzialdiagnostisch auch eine Überlauf- und Drangharninkontinenz, sowie eine extraanatomische Harninkontinenz durch postoperative Fistelbildung in Frage.

Handelt es sich bei der Rezidivharninkontinenz um eine Belastungsinkontinenz, ist grundsätzlich die Option einer konservativen Therapie mit Physiotherapie und ggf. lokaler Hormonsubstitution zu klären.

Besteht eine Indikation zur Rezidivoperation ist die Wahl des erfolgversprechendsten OP-Verfahrens von mehreren Faktoren abhängig. Die Art der Voroperation, Mobilität sowie Verschlussdruck der Urethra und etwaige Begleitpathologien (Zysto-, Entero-, Rektozele) sollten bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.

Mit konventionellen Inkontinenzoperationen sind in erster Linie die bis zur „TVT-Ära“ gängigen OP-Verfahren wie Burch, Marshall-Marchetti-Krantz, Faszienzügelplastik und Nadelsuspensionsplastik gemeint. Bei diesen überwiegend abdominellen Voroperationen kommen als Rezidiveingriff sowohl retropubische als auch transobturatorische eingelegte alloplastische Bänder in Frage. In der Literatur über die spannungsfreien Bänder werden die Ergebnisse der einzelnen Studien, insofern Rezidiveingriffe überhaupt mit eingeschlossen wurden, selten separat für diese Subgruppe aufgeführt. Arbeiten, die sich dieser Problematik widmen, haben meist kleine Fallzahlen und basieren überwiegend auf retrospektiv erhobenen Daten (Tab. 4).

In einer retrospektiven Untersuchung von 245 TVT-Eingriffen fanden sich 88 Rezidiveingriffe nach sog. konventioneller Voroperation. Die Ergebnisse bezüglich Heilungsrate und Komplikationen waren vergleichbar mit den Patienten, die TVT als Primäreingriff erhielten, obwohl in der Patientengruppe nach Voreingriffen in über 70 % (versus 47 % bei Primäreingriff) die Patientinnen eine hypotone Urethra aufwiesen (Rardin et al. 2002). Lo und seine Mitarbeiter (2002) hingegen sehen in der hypotonen Urethra insbesondere in Kombination mit Hypomobilität einen prognostisch ungünstigen Faktor für die erneute Operation. In ihrem Patientenkollektiv mit Rezidiveingriffen war die TVT-Operation bei 28/30 Patientinnen (93,3 %) ohne hypotone Urethra erfolgreich, hingegen wurden nur 8/11 Patientinnen (72,7 %) mit hypotoner Urethra geheilt.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch Liapis et al. (2004) in seiner prospektiven Analyse von 33 Patientinnen, die TVT u. a. als Rezidiveingriff nach konventioneller Inkontinenzchirurgie erhalten haben. 90 % der Patientinnen mit adäquater Harnröhrenmobilität wurden geheilt. Lediglich 33 % der Patientinnen mit starrer Urethra konnten geheilt bzw. weitere 17 % gebessert werden. Bei den Therapieversagern hatten 83,3 % der Patientinnen zudem eine hypotone Urethra.

Jeffry et al. (2001) berichtet über eine hochsignifikante Zunahme des Risikos einer Harnblasenperforation, wenn die Patientinnen bereits eine Inkontinenzchirurgie erfahren hatten. Ebenso berichten Lord und Mitarbeiter (2006) bei einer vergleichenden prospektiven Studie (SPARC versus TVT) in der multivarianten Analyse über ein erhöhtes Blasenperforationsrisiko bei Patientinnen mit vorangegangener Inkontinenzchirurgie.

Karram (2003) beschreibt in einer ebenfalls nur retrospektiven Untersuchung der ersten 350 TVT-Fälle, ein signifikant höheres Risiko für eine postoperative Harnblasenentleerungsstörung, wenn eine vorheriger Inkontinenzchirurgie (n = 70) durchgeführt wurde. In einer Analyse von 98 TVT-Prozeduren zeigte sich, dass lediglich eine vorangegangene Inkontinenzoperation (n = 38) eine statistische Relevanz für die Genese einer postinterventionellen Drangsymptomatik hat (Segal et al. 2004).

Spannungsfreie Vaginalschlingen scheinen aufgrund der vorliegenden Daten einschließlich einer neueren Metaanalyse (Pradhan et al. 2012) auch bei Patientinnen mit „konventionellen“ Voroperationen gute Heilungsraten um 80 % zu erzielen. Im Wesentlichen beziehen sich die Daten in der Literatur auf das retropubische OP-Verfahren (Typ TVT). Die transobturatorische Technik scheint im Fall der Rezidivbelastungskontinenz den retropubischen Schlingen unterlegen zu sein. In 4 Studien mit jedoch sehr geringer Fallzahl (n = 46) lagen die Erfolgsraten bei einem mittleren Nachsorgeintervall von 16 Monaten zwischen 33 und 67 %. Die Aussparung des Cavum Retzii ist tendenziell mit einer reduzierten Komplikationsrate (Blasenperforationen, retropubische Blutungen, De-novo-Urge u. a.) verbunden. Ob die TOT-Erfolgsrate definitiv den retropubischen Verfahren unterlegen ist, lässt sich anhand der Studienlage nicht abschließend beurteilen. Zumindest bei Patientinnen mit hypotoner Urethra scheint der retropubische Zugvektor gegenüber den transobturatorischen vorteilhaft zu sein (Lee et al. 2007). Daher sollten Patientinnen mit einer hypotonen und starren Harnröhre bevorzugt einem retropubischen Verfahren oder einer abdominellen Faszienzügelplastik zugeführt werden.

Obwohl die spannungsfreien Vaginalbänder seit Jahren die Therapieoption der 1. Wahl bei der Behandlung der Belastungsinkontinenz sind, darf die Implantation einer alloplastischen Schlinge nicht als Patentrezept zur operativen Therapie der weiblichen Belastungsinkontinenz angesehen werden. Die Ursache für ein Therapieversagen ist eher einer fehlerhaften Operationstechnik (Bandplatzierung), als einer falschen Indikationsstellung in der Majorität zuzuschreiben (Petri 2006). Trotz der Implantation von mehreren Millionen Bändern gibt es bis dato gemessen an der Fallzahl nur rudimentäre Daten zu der Rezidivtherapie nach Versagen der vaginalen Schlingenplastik. In einer retrospektiven Untersuchung von 3531 mittels spannungsfreien Bänder operierten Frauen fand sich bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 13 Jahre die kumulierte Anzahl von Rezidivoperationen 16 (0,5 %) nach 1 Jahr, 66 (1,9 %) nach 5 Jahren, 97 (2,8 %) nach 10 Jahren und 112 (3,2 %) nach 17 Jahren. Dieses Risiko war nach transobturatorischer Implantation signifikant höher (p < 0,001) als nach retropubischer Bandführung (Tulokas et al. 2020).

Neben der erneuten Implantation eines retropubischen oder transobturatorischen Bandes sind auch Techniken zur Bandkürzung bzw. -raffung (Paick et al. 2004; Lo et al. 2006) beschrieben worden. Die zu geringe Bandspannung als Ursache für die Persistenz bzw. Rezidiv der Belastungsinkontinenz und somit die Basis für eine Bandraffung wird von Petri allerdings bezweifelt (Petri 2006). Das Prinzip der Bandraffung besteht in einer bilateralen Raffung des Bandes mit einer nicht resorbierbaren achtförmigen Raffnaht. Angesichts der Vernarbungen die sich entlang der Bänder in kurzer Zeit ausbilden, ist eine effektive Nachjustierung in dieser Technik nach 3 Monaten nur schwer nachvollziehbar. Umso überraschender die guten Ergebnisse von Lo und Mitarbeiter, die diese Operation bei 14 Patientinnen im Mittel 4 Monaten (3–12) nach initialer TVT-Operation durchführten und eine objektive Heilungsrate von 71,4 % bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 19 Monaten (12–39 Monaten) erreichten. Angesichts der geringen publizierten Fallzahl und den begründeten Zweifeln an der Effektivität, ist diese Operationsmethode weiterhin als ein experimentelles Verfahren anzusehen.

Grundsätzlich kann eine Aussparung der voroperierten Region nach initialer Bandimplantation (retropubisch bzw. transobturatorisch) vorteilhaft erscheinen, allerdings findet Lee und Mitarbeiter (2007) in einer retrospektiven Analyse von 29 Patientinnen, die eine Bandimplantation (TVT, n = 13; TOT, n = 16) nach Versagen der initialen Bandoperation (TVT, n = 17; TOT, n = 12) erhalten haben, eine höhere Heilungsrate für TVT (92,3 %) im Vergleich zur transobturatorischen Methode (62,5 %, weitere 12,5 % gebessert). Eine statistische Signifikanz wird bei der niedrigen Fallzahl allerdings nicht erreicht. Aufgrund der vorliegenden insuffizienten Daten konnte auch die aktuelle systematische Cochrane-Analyse keine evidenten Therapieempfehlung geben (Bakali et al. 2019). Letztlich ist die Beschwerdesymptomatik, Anatomie und Art der Voroperation(-en) bestimmend für die weiteren individuellen Therapieplanungen.

Das therapeutische Prinzip der Bulking Agents (z. B. Polyacrylamidhydrogel) ist die Unterpolsterung der Urethraschleimhaut bzw. des Blasenhalses, sodass die Urethra bei Erhöhung des intravesikalen Druckes in Zusammenspiel mit der (Rest-) Beckenbodenfunktion verschlossen bleibt. Um eine Migration des Implantates zu verhindern, sollten Substanzen mit einer Partikelgröße von über 80 μm verwendet werden. In der 2012 durchgeführten Cochrane-Analyse konnte aufgrund der Datenlage keine evidenzbasierte Aussage für die Anwendung der Bulking Agents getroffen werden. In einer großen retrospektiven Untersuchung hatten die Bulking Agents trotz „Nachinjektionen“ die deutlich höchste Rezidivrate gegenüber anderen operativen Behandlungsverfahren der weiblichen Belastungsinkontinenz (Kirchin et al. 2012). Die kurzfristigen Erfolgsraten (12–24 Monate) werden bis 80 % angegeben, nach 5 Jahren sinken sie trotz Reinterventionen auf unter 30 %. Insbesondere fragwürdig ist für das zugrunde liegende Behandlungsprinzip, wenn wie in einer Doppelblindstudie mit Injektion eines Bulking Agent (Fett) versus Kochsalzinjektion beschrieben, die Ansprechraten gleich (22,2 % versus 20,7 %) sind (Lee et al. 2001).

Aufgrund der schlechten Langzeitergebnisse und potenziellen negativen Folgen für effektivere Behandlungsstrategien, sollten diese Verfahren nur nach kritischer Indikationsstellung bei Frauen, die nicht einer anderen erfolgversprechenderen Therapie zugeführt werden können oder wollen, eingesetzt werden (Capobianco et al. 2020).

Unter einem Deszensus versteht man eine Verlagerung von Beckenorganen nach kaudal. Geht die Senkung soweit, dass der Uterus oder die Vagina aus dem kleinen Becken (über den Hymenalsaum) tritt, spricht man von einem Prolaps. Im angloamerikanischen Sprachraum wird jegliche Senkung als „prolapse“ bezeichnet.

In Kombination mit einem Deszensus/Prolaps können Harnbelastungsinkontinenz, Drangsymptomatik, Blasen- und Stuhlentleerungsstörungen und deren Kombinationen auftreten. Ein interdisziplinäres Vorgehen um die Gesamtheit der Problematik zu beheben, ist häufig nötig und in der Regel sinnvoll. Eine weitere Herausforderung ist die nicht unerhebliche Zahl an Rezidiven und deren Behandlung, so fand Olsen et al. (1997) bei der oben genannten US-Kohortenstudie, dass bei 29,2 % der Frauen nach Prolapschirurgie ein Rezidiveingriff erfolgte.

Ein Kardinalsymptom des Deszensus ist ein nach unten ziehendes pelvines Druckgefühl sowie ein vaginales Fremdkörpergefühl. Die Beschwerden können als diffuse Unterbauchschmerzen oder auch als Rückenschmerzen imponieren. Bei sexuell aktiven Frauen wird auch häufig über Kohabitationsbeschwerden geklagt. Durch die Senkung von Harnblase und Rektum können funktionelle Störung der Speicherung und Entleerung bis hin zu Mischbildern (Harninkontinenz und simultan Restharnbildung) auftreten.

Die Harnbelastungsinkontinenz ist die häufigste Begleitpathologie bei Senkungszuständen, etwa 50 % der Frauen beklagen eine simultane Inkontinenz, bei bis zu 80 % der vormals vermeintlich kontinenten Patientinnen kommt es nach erfolgreicher operativer Korrektur einer relevanten Senkung zu einer sog. larvierten Belastungsharninkontinenz (Al-Mandeel und Al-Badr 2013). Bei anderen kommt es zu einer Blasenentleerungsstörung bis hin zum Harnverhalt. Die vermehrte Restharnbildung birgt die Gefahr von häufigen Harnwegsinfektionen. Bei postklimakterischen Frauen, die häufiger unter Harnwegs- oder Scheideninfektionen leiden, sollte auch an eine Senkung gedacht werden. Insbesondere bei der Senkung der hinteren Scheidenwand kann es zu vermehrten Stuhlgangproblemen mit Verstopfung oder Schmerzen kommen. Seltener tritt eine Stuhlinkontinenz auf. Bei Vaginal- und/oder Organprolaps können zudem am prolabierten Gewebe durch mechanische Reizung Ulzerationen auftreten.

Dies führt zu einer Vermeidungsreaktion (häusliche Isolation, keine Sexualität) und in Folge nicht selten zu psychischen und familiären Problemen. Die öffentliche Aufklärungsarbeit zur Enttabuisierung der Thematik ist wichtig und muss auf verschiedensten Ebenen fortgeführt werden.

Die Diagnostik (Kap. „Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz“) umfasst neben Urin- und Laboranalyse, die allgemeine und spezielle Anamnese, die klinische Untersuchung einschließlich einer vaginalen Einstellung mit digitaler Prüfung der Beckenbodenkontraktilität sowie die rektale Palpation.

Die Defekte und deren klinische Symptomatologie lassen sich auch analog der Integraltheorie (Abb. 15) unterschiedlichen Kompartimenten zuordnen. Im Gegensatz zu der Integraltheorie wird im klinischen Sprachgebrauch häufig eine divergente anatomische Kompartimenten-Einteilung verwendet, bei der

Beim zentralen Defekt des vorderen Scheidenanteils findet sich eine Pulsionszystozele mit verstrichenen Rugae (Abb. 16), der inspektorische Aspekt erinnert an eine glänzende haarlose Kopfhaut (sog. Glatzenbildung). Anatomisch findet sich eine Dehiszens der sagitalen Vaginalfaszie entlang der Mittellinie (Abb. 17). Häufig ist dieser Befund mit einer vermehrten Mobilität der Urethra und des Blasenhalses verbunden. Dem gegenüber zeigt sich bei einem paravaginalen Defekt eine vorgewölbte vordere Vaginalwand, die charakteristischerweise nicht glatt und ausgewalzt, sondern von normaler Wanddicke mit erhaltenen Rugae- und verstrichenen Sulci vaginalis ist. Dieser Befund der erhaltenen Rugae vaginales in Verbindung mit einer Senkung der Vaginalvorderwand ist so charakteristisch, dass allein dadurch bereits die Diagnose einer Traktionsszystozele (Abb. 18) gestellt werden kann. Anatomisch findet sich der Defekt im paravaginalen Gewebe entlang dem Arcus tendineus fasciae pelvis an der Beckenwand (Abb. 17). Eine Scheiden-pH-Bestimmung gibt ohne großen Aufwand einen Hinweis auf einen möglichen lokalen Östrogenmangel, der zumindest vor einer anstehenden OP vaginal substituiert werden sollte.

Neben der bisher genannten Diagnostik ist eine Ultraschalluntersuchung des Harntraktes (Niere, Blase) einschließlich Restharnbestimmung und Introitussonografie obligat. Die Uroflowmetrie kann wichtige Hinweise z. B. auf ein Quetschhahnphänomen geben. Die endourologische Abklärung mittels Zystoskopie sollte zumindest vor einer geplanten operativen Korrektur durchgeführt werden. Eine larvierte Belastungsinkontinenz lässt sich weder durch einen klinischen Stresstest unter Reposition noch durch eine urodynamischen Messung (mit reponiertem Prolaps!) zuverlässig ausschließen. Die S2e-Leitlinie (Baeßler K et al. 2016) der gynäkologischen Fachgesellschaften aus Deutschland, Schweiz und Österreich stellt fest, dass obwohl ein systematischer Review von diagnostischen Tests zeigte, dass Anamnese und klinischer Stresstest eine Belastungsinkontinenz gut vorhersagen und die Symptome einer überaktiven Blase nicht immer mit der urodynamischen Diagnose korrelieren, diese Untersuchung nach der Leitliniengruppe (Evidenzlevel 3, Empfehlungsgrad 0) weiterhin als der „Goldstandard“ bei der Diagnostik von Patientinnen mit Inkontinenz und Prolaps angesehen wird. Die urodynamische Elevation sollte aus unser Sicht in Abhängigkeit der zu erwartenden Befunde eine Konsequenz zumindest auf die Beratung zur und/oder Wahl des Behandlungsverfahren haben.

Über die Notwendigkeit einer weiterführenden insbesondere bildgebenden Diagnostik (Röntgen, CT, MRT) ist im Einzelfall zu entscheiden. So ist bei Problemen mit dem Stuhlgang unter Beteiligung des hinteren Kompartiments für den Viszeralchirurgen häufig neben einer endoskopischen Evaluation auch ein dynamisches MRT-Defäkogramm erforderlich.

Moderne therapeutische Konzepte zur Behebung des weiblichen Deszensus berücksichtigen die funktionelle und anatomische Einheit der Vagina. Eine operative Therapie sollte erfolgen, wenn konservative Maßnahmen ausgeschöpft oder nicht erfolgsversprechend sind und sich tatsächlich durch die klinisch fassbare Senkung ein entsprechendes Beschwerdebild mit Leidensdruck ergibt. Nachdem die klassischen OP-Techniken durch die Einführung der vaginal implantierbaren Netze (ab 2002) zunehmend verdrängt wurden, ist dieser Trend durch die kritische Einschätzung der Risiken seit Juli 2011 durch die amerikanische FDA (2013) abrupt gestoppt und teilweise umgekehrt worden. Zuletzt hatte im Frühjahr 2019 die FDA den Vertrieb derartiger Mesh zur transvaginalen Behandlung von Organsenkungsbeschwerden den letzten Anbietern untersagt (Lenzen-Schulte 2019). Aufgrund unterschiedlicher Strukturen im Gesundheits- und Rechtssystem sind in Deutschland noch syntetische Netze zur Korrektur eines weiblichen Deszensus weiterhin erhältlich.

Die Wahl des OP-Verfahrens hängt neben der Beachtung individueller Patientenwünschen vor allem vom Ausmaß und der Art der Senkung ab. Auch Begleitsymptome mit Speicher- oder Entleerungsstörungen von Harnblase und Enddarm müssen in das Therapiekonzept eingebunden werden. Oft ist bei solchen komplexen Senkungsbeschwerden ein interdisziplinäres Vorgehen erforderlich.

Eine durch Defäkationsstörungen symptomatische Rektozele kann ebenfalls durch einen vaginalen Zugang mittels hinterer Scheidenraffung (hintere Kolporrhaphie) korrigiert werden. Höhergradige Rektozelen sind meist Ausdruck einer komplexen Beckenbodeninsuffizienz und erfordern ein interdisziplinäres individuelles Vorgehen. Die vaginalen Operationen werden durch die Implantation künstlicher Netze zur Korrektur von Zystozelen, Rektozelen aber auch von komplexen Vorfällen aller Kompartimente erweitert. Angesichts der beschriebenen Komplikationen (Tab. 5) nach alloplastischer Netzimplantation sollte auch bei guten Erfolgsraten der Netze eine kritische Indikationsstellung erfolgen. In einer vergleichenden skandinavischen Studie an 389 Frauen fand sich im Vergleich zur vorderen Scheidenplastik ein deutlich höheres Ansprechen in der Netzgruppe (34,5 % versus 60,8 %) vergesellschaftet mit einer höheren Komplikationsrate (Blutung, Blasenverletzung u. a.). Bei einer Nachbeobachtung von 1 Jahr im Mittel mussten 6 der 186 mit Netz versorgten Frauen wegen Netz-bedingter Probleme reoperiert werden (Altman et al. 2011). Bei einem paravaginalen Defekt kann alternativ zur Netzimplantation eine abdominelle Kolposuspension durchgeführt werden.

Nach der Cochrane Metaanalyse (Maher et al. 2016) ist die sakrale Kolpopexie mit einem geringeren Risiko für die Persistenz oder ein Rezidivsenkungen sowie eine postoperative Balstungsharninkontinenz und Dyspareunie verbunden als eine Vielzahl von vaginalen Eingriffen (vaginale sakrospinöse Kolpopexie, uterosakrale Kolpopexie und transvaginales Netz).

Bei bestehender oder vermutet larvierter Belastungsinkontinenz kann bei abdominellen Vorgehen eine simultane Kolposuspension erfolgen. Die Datenlage ist nicht ausreichend eine grundsätzliche simultane Inkontinenzoperation zu empfehlen. Letztlich ist neben der persönlichen Einstellung des behandelnden Arztes, natürlich nach entsprechender Aufklärung über Vor- und Nachteile, der Wunsch der Patientin hierfür ausschlaggebend. Für die Interposition zwischen Scheidenhinterwand und Os sacrum sollte aufgrund der geringeren Rezidivraten ein nicht resorbierbares Netzmaterial statt Fascia lata verwendet werden. Die beschriebenen Komplikationen vaginal implantierter Netze treffen nicht auf die intraabdominal verwendeten Netze zu (ACOG-Guideline 2012).

Es gibt eine Vielzahl abdomineller und transvaginaler OP-Verfahren zur Behebung des Deszensus, deren Beschreibung den Rahmen dieser Übersicht sprengen würde. Wenn man sich mit Deszensuschirurgie beschäftigt, wird man ohnehin nicht mit einem einzigen OP-Verfahren die gesamte Bandbreite abdecken können. In einer Metaanalyse (Baessler und Maher 2013) wurden 56 randomisierte Studien mit 5954 Patientinnen ausgewertet. Die abdominelle Sakrokolpopexie war bezüglich der Heilungsrate und postoperativer Kohabitationsbeschwerden der vaginalen sakrospinalen Fixation und in einzelnen Studien auch der vaginalen Polypropylenenetzimplantation überlegen. Diese Ergebnisse müssen gegenüber einer verlängerten OP-Zeit, einem längeren Krankenhausaufenthalt und verlängerter Rekonvaleszenz abgewogen werden. Die angeführten höheren Kosten für die abdominelle Sakropexie sind USA-spezifisch und nicht auf das deutsche Gesundheitssystem übertragbar. In 21 Studien wurde die Effektivität der Korrektur einer Zystozele mit vorderer Kolporrhaphie sowie resobierbaren und nicht resorbierbaren Netzen untersucht. Die Polypropylenenetzimplantation hatte die höchste Heilungsrate (82 %), die Reoperationsrate wegen Rezidivprolaps lag mit 3 % bzw. 1,3 % (Netz) aber etwa gleich hoch. Postoperative Lebensqualitätsdaten und Kohabitationsbeschwerden waren vergleichbar, Rezidive im mittleren und hinteren Kompartiment, OP-Zeit, Blutverlust sowie De-novo-Belastungsinkontinenz waren bei Netzen mit transobturatorischer Fixation gegenüber der klassischen Kolporrhaphie signifikant höher. In 11,4 % wurden vaginale Netzarrosionen mit der Notwendigkeit in 6,8 % zur Rezidivoperation festgestellt.

In 16 Studien wurden die Miktionsverhältnisse vor und nach diversen Senkungsoperationen untersucht. Frauen mit einer vorbestehenden oder vermuteten larvierten Harnbelastungsinkontinenz profitieren von einer simultanen Inkontinenzchirurgie. Kontinente Frauen haben nach einer vorderen Scheidenplastik seltener eine De-novo-Belastungsinkontinenz als nach vaginaler Netzimplantation (Grad A Evidenz). Eine vorbestehende Drangsymptomatik sistiert in 40 % der Fälle postoperativ, allerdings treten auch in 12 % neue Überaktivitäten auf.