Hauttumoren, die vom Nervenparenchym ausgehen, werden als Nerventumoren der Haut bezeichnet. Der Nervenstamm beinhaltet periphere Nervenfaserbündel mit Axonen (S100 positiv), umgeben von einem Endoneurium und Perineurium (epitheliales Membran Antigen positiv). Das Neurilemma oder Nervenscheide (Axonscheide) besteht aus Schwann-Zellen und ist die Gewebsumhüllung von myelinisierten Nerven und unmyelinisierten Axonen. Das Nervenparenchym besteht aus Epineurium. Das Epineurium enthält Kollagen, Fibroblasten, Blutgefäße, Fettgewebe und Mastzellen.
Hauttumoren, die vom Nervenparenchym ausgehen, werden als Nerventumoren der Haut bezeichnet. Der Nervenstamm beinhaltet periphere Nervenfaserbündel mit Axonen (S100 positiv), umgeben von einem Endoneurium und Perineurium (epitheliales Membran Antigen positiv). Das Neurilemma oder Nervenscheide (Axonscheide) besteht aus Schwann-Zellen und ist die Gewebsumhüllung von myelinisierten Nerven und unmyelinisierten Axonen. Das Nervenparenchym besteht aus Epineurium. Das Epineurium enthält Kollagen, Fibroblasten, Blutgefäße, Fettgewebe und Mastzellen.
Nerventumoren der Haut werden in Hamartome, Malformationen, Hyperplasien, reaktive bzw. inflammatorische Läsionen, gutartige oder bösartige Neoplasien unterteilt. Eine genaue Zuordnung ist im Einzelfall nicht immer leicht und teilweise umstritten. Die meisten Nerventumoren der Haut sind gutartig. Zu den häufigsten Nervenscheidentumoren der Haut gehören das Neurofibrom, das Neurom und das Schwannom. Weitere Nerventumoren der Haut sind das neuromuskuläre Hamartom, neurogene Malformationen, meningotheliale Hamartome, gliale Hamartome, heterotope ependymale Reste, das Perineuriom, das extraspinale Ependymom, der primitive neuroektodermale Tumor und das fibrolipomatöse Hamartom der Nerven. Maligne Nervenscheidentumoren der Haut sind sehr selten und umfassen den malignen peripheren Nervenscheidentumor (MPNST) (Neurofibrosarkom, neurogenes Sarkom) und das maligne Schwannom. Die genaue Diagnose und Therapie des MPNST ist aufgrund seiner schlechten Prognose durch häufige Rezidive und Fernmetastasierung besonders wichtig.
In den meisten Fällen erlaubt die klassische Morphologie anhand von HE-gefärbten Schnitten eine endgültige histologische Diagnose. In manchen Fällen sind die morphologischen Merkmale nicht eindeutig zu klassifizieren bzw. zu diagnostizieren. Hier ist die klinisch-pathologische Korrelation in Zusammenhang mit der Anwendung von diversen immunhistologischen Markern oder selten mit Hilfe der Elektromikroskopie hilfreich. Bei bestimmten unklaren Fällen können auch Mutationsanalysen oder andere genetische Nachweisverfahren hilfreich sein, sowohl für die Diagnose, als auch bei der Behandlung von Patienten.
Neurofibrom
Definition und Klinisches Bild
Neurofibrome sind häufige, gutartige Tumoren, bestehend überwiegend aus Schwannzellen, Perineuralzellen und Fibroblasten. Sie treten zumeist entweder singulär oder im Zusammenhang mit der Neurofibromatose Typ I (von Recklinghausen Neurofibromatose, NF1) auf. Relativ selten entstehen Neurofibrome bei Patienten mit Neurofibromatose Typ 2 (NF2). NF1 und NF2 unterscheiden sich komplett voneinander sowohl in ihrer genetischen Expression und Mutation als auch in ihrer klinischen Manifestation. Mischformen der beiden Typen werden manchmal beobachtet.
NF1 ist eine autosomal dominant vererbbare Erkrankung mit variabler klinischer Expression, jedoch nahezu 100%iger Penetranz. Der Gendefekt ist auf dem Chromosom 17q 11.2 lokalisiert. Dieses Gen kodiert ein Protein (Neurofibromin) mit Homologie zu sog. GAP-Proteinen, die bei der interzellulären Signaltransduktion eine Rolle spielen. Selten entsteht die NF1 nach einer Spontanmutation. Klinisch kann sich die NF1 in sehr unterschiedlicher Form manifestieren.
Die Hauptkriterien für die Diagnose einer NF1 sind Café-au-lait Flecken, von denen sechs größer als 1,5 cm sein müssen, ein axilläres sowie inguinales Freckling der Haut, Liesch-Knötchen der Iris, ossäre Deformierungen, kutane Neurofibrome und plexiforme Neurofibrome. Die meisten Patienten präsentieren multiple kutane und subkutane Neurofibrome. Bei starker Penetranz finden sich auch tiefer gelegene Neurofibrome (entlang des Plexus lumbosacralis und brachialis) sowie ein Befall der inneren Organe. Maligne periphere Nervenscheidentumoren, die sich entweder de novo oder aus bereits bestehenden plexiformen Neurofibromen entwickeln, können bei ungefähr 10 % der Patienten mit Neurofibromatose Typ I entstehen.
NF2 ist eine autosomal dominant vererbbare Erkrankung mit nahezu voller Penetranz mit einem Gendefekt auf dem Chromosom 22. Pathognomonisch ist die Entwicklung von bilateralen Akustikusneurinomen und manchmal Meningeomen, Neurofibromen und Schwannomen sowie Café-au-lait Flecken bei Patiententen mit NF2.
Histologie
Neurofibrome sind relativ gut umschriebene, nicht eingekapselte Läsionen bestehend überwiegend aus längsovalen bis spindelförmigen Zellen (Abb. 1), die stellenweise in Bündeln und Faszikeln oder im zwiebelschalenartig lamellierten kollagenösen Stroma liegen.
Abb. 1
a, b Neurofibrom. Umschriebener dermaler Tumor, der aus einer Proliferation von längsovalen bis spindeligen Zellen besteht
×
Histopathologische Kriterien des Neurofibrom
Gut umschriebene Läsion aus längsovalen bis spindelförmigen Zellen
Tumorzellen stellenweise in Bündeln und Faszikeln oder in einer zwiebelschalenartigen Anordnung
Stellenweise lamelliertes kollagenöses Stroma oder muzinöses Stroma
Intratumorale Mastzellen
Tumorzellen zeigen Positivität für S100 (Schwann-Zellen), Vimentin(Fibroblasten und Fibroblasten-ähnliche Zellen), und fokal für CD34 (Fibroblasten und Fibroblasten-ähnliche Zellen), Factor XIIIa (Fibroblasten-ähnliche Zellen) und EMA (Perineuralzellen)
Die Tumorzellen zeigen bipolare, dünne Zellfortsätze mit elongierten, zum Teil gebogenen chromatindichten Zellkernen. In seltenen Fällen können eingestreute ovale Zellen mit atypischen Kernen oder Arealen mit einer erhöhten Zelldichte beobachtet werden. Mitosen sind üblicherweise nicht zu finden. Die Tumorzellen sind in einer basophilen Matrix eingebettet, die reich an Glykosaminoglykanen und kollagenen Faserbündeln ist. Dazwischen findet man immer wieder eingelagerte kleine und größere Axonzylinder. Stellenweise sieht man ein diffuses Konglomerat aus Tumorzellen und Kollagenfasern in einer Alzianblau-positiven Matrix („shredded carrots“). Große Neurofibrome können Pseudo-Meissner-Körperchen oder melanotische Zellen aufweisen. Eingestreut können zahlreiche intratumorale Mastzellen und manchmal Lymphozyten und Xanthomazellen beobachtet werden. Selten sind Neurofibrome mit epitheloiden Schwannzellen. Immunhistologisch weisen die Tumorzellen eine fokale Positivität auf S100 auf, allerdings ist die Anzahl der S100 Protein positiven Zellen geringer als beim Schwannom. Die Färbung für GFAP könnte auch fokal positiv sein. Vimentin, CD34 und Factor XIIIa färben mit unterschiedlichem Muster Fibroblasten und fibroblastenähnliche Zellen. Perineuralzellen zeigen eine Positivität für EMA.
Varianten des Krankheitsbildes
Man unterscheidet bei den Neurofibromen verschiedene Typen.
Neurofibromvarianten
Lokalisiertes Neurofibrom
Diffuses Neurofibrom
Plexiformes Neurofibrom
„Ancient“ (bizarre) Neurofibrom
Myxoides Neurofibrom
Granularzell-Neurofibrom
Dendritisches Neurofibrom mit Pseudorosetten
Atypisches zelluläres Neurofibrom
Pigmentiertes Neurofibrom
Epitheloides Neurofibrom
Perineurioma-like Neurofibrom
Lipomatöses Neurofibrom
Das lokalisierte kutane Neurofibrom ist der häufigste Typ des NF. Klinisch finden sich gut umschriebene, palpable, noduläre oder polypoide Knoten weicher Konsistenz. Multiple kutane Neurofibrome treten insbesondere bei Patienten mit NF1 auf. Gruppen jeden Alters und Geschlechtes sind gleichermaßen betroffen. Die Hautläsionen zeigen oft eine typische Eindrückbarkeit unter das Hautniveau („Klingelknopfphänomen“). Bei den lokalisierten kutanen Neurofibromen sind periphere Nerven oft nicht betroffen. Multiple Tumoren im Gesicht sind bei Patienten mit NF1 oft kosmetisch störend.
Das diffuse Neurofibrom kommt typisch bei Kindern und jungen Erwachsenen vor. Der Tumor imponiert zumeist als eine große oberflächliche Plaque, vor allem am Kopf und im Nackenbereich. Es ist in 10 % der Fälle mit Neurofibromatose assoziiert. Blutgefäße sowie Nerven und adnexale Strukturen sind oft durch die diffuse Infiltration der Dermis und Subkutis betroffen. Man findet nahezu regelmäßig zahlreiche Wagner-Meißnersche Körperchen. Wichtig ist aufgrund des infiltrativen Musters die Abgrenzung des diffusen Neurofibroms von Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP). Weil Neurofibrome CD34 positiv sein können, ist die S100-Reaktivität und das Vorliegen einer Meissner-Differenzierung hilfreich bei der Unterscheidung beider Läsionen.
Das plexiforme Neurofibrom entsteht bevorzugt in kleinen Nervenstämmen und ist pathognomonisch für die Neurofibromatose Typ I. Die erste Präsentation ist oft im Kindesalter. Klinisch imponieren tief gelegene, tastbare und oft strangförmige Knoten („bag of worms“) oder diffuse Verdickungen. Selten ist eine ganze Extremität betroffen („elephantiasis neuromatosa“). Histologisch handelt es sich um diffuse dermal-subkutane Tumoren aus Spindelzellen, stellenweise in plexiformen Nestern und Faszikeln angeordnet (Abb. 2). Die spindeligen Tumorzellen weisen eine neurogene Differenzierung auf.
Abb. 2
a, b Plexiformes Neurofibrom. Dermal-subkutane spindelzellige Proliferation, Tumorzellen sind stellenweise in einem plexiformen Aufbau und in Nestern und Faszikeln angeordnet
×
Das massive Weichteil-Neurofibrom ist ein relativ großer diffuser oder plexiformer Tumor. Es entsteht durch eine ausgeprägte Infiltration der Subkutis und quergestreiften Muskulatur. Klinisch finden sich große, solitäre, tastbare, polypoide Knoten mit Hautfalten an der Oberfläche („localized gigantism“).
Das „ancient“ (bizarre) Neurofibrom weist bizarre Riesenzellen, die epitheloide Variante vereinzelte Epitheloidzellen und die Granularzellvariante Granularzellen auf.
Das myxoide Neurofibrom zeigt ausgeprägte muzinöse Ablagerungen innerhalb des Stromas, das sklerotische Neurofibrom ein stark fibrosiertes oder sklerosiertes Stroma.
Seltene Neurofibrome weisen vereinzelte Areale mit quer gestreifter Muskulatur, Abschnitte mit einem glandulären Epithel oder „rosettes“ auf.
Differenzialdiagnose
Das Schwannom ist scharf begrenzt und ist durch spindelige neurogen differenzierte Zellen mit zellreichen Arealen (Antoni A) und myxoiden aufgelockerten Arealen (Antoni B) charakterisiert. Tumorzellen in Schwannomen zeigen fokal parallel zueinander palisadenartige Anordnung der Zellkerne (Verocay bodies). Schwannome sind typischerweise mit einer fibrösen EMA-positiven Kapsel umgeben.
Beim solitären umschriebenen Neurom (Palisaden encapsulted neuroma) finden sich scharf begrenzte dermale Knoten, bestehend aus Faszikeln neurogen differenzierter Zellen.
Das traumatische Neurom ist durch fibrotisches Stroma und in Faszikeln eingebettete neurogene Zellen charakterisiert.
Das Perineuriom zeigt eine umschriebene Läsion ohne Kapsel, bestehend aus EMA und Glut-1-positiven spindeligen und epitheloiden Zellen in einer zwiebelschalenartigen Anordnung. Im Gegensatz zum Neurofibrom sind Zellen im Perineuriom negativ für S100.
Das Dermatofibrosarcoma Protuberans ist durch eine unscharf begrenzte Läsion aus CD34-positiven Spindelzellen in faszikulärer, geflechtartiger und diffuser Anordnung charakterisiert.
Das neuromuskuläre Hamartom ist ein sehr seltener Tumor, bestehend überwiegend aus reifen Nervenfasern und gut differenzierten quer gestreiften Muskulaturbündeln. Das Hamartom entwickelt sich bevorzugt entlang größerer Nerven wie Plexus brachialis oder N. ischiadicus ohne Geschlechtspräferenz, vor allem bei Neugeborenen und im Kindesalter, seltener bei Jugendlichen. Klinisch imponieren mehrere derbe Knoten entlang größerer Nerven. Patienten zeigen oft neurologische Symptome, die durch Nervenbeteiligung oder eine lokale Nervenkompression entstehen. Die Läsionen können mit zunehmendem Alter ohne Kenntnis vom zugrunde liegenden Mechanismus kleiner werden oder sogar verschwinden.
Histologie
Histologisch sieht man eine variable Mischung kleiner Nerven und normal gereifter, quer gestreifter Muskulatur, wobei quer gestreifte Muskelfasern oft überwiegen. Selten werden vereinzelt glatte Muskulaturbündel, untermischt mit normal gereiften, quer gestreiften Muskelfasern, beobachtet. Immunhistologisch zeigen die Nerven-Axone eine Positivität für das Neurofilament Protein und die Schwannzellen für S100. Die quergestreiften Muskelfasern weisen eine Positivität für Desmin, HHF35, Myogenin und Myoglobin auf.
Histopathologische Kriterien des neuromuskulären Hamartom
Mischung von zahlreichen kleinen Nerven und normal gereifter, quer gestreifter Muskulatur
Vereinzelt glatte Muskulaturbündel
Positivität für Neurofilament Protein (Nerven-Axone), S100 (Schwannzellen) und Desmin, HHF35, Myogenin und Myoglobin (quer gestreifte Muskelfasern)
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen sind fibröses Histiozytom, Leiomyom und Rhabdomyom.
Neurogene Malformationen
Meningotheliale Hamartome
Synonyme: ektopes Meningotheliales Hamartom, kutane Meningeome, kutane meningotheliale Tumoren, rudimentary meningocele, sequestrated meningocele, hamartoma of the scalp with ectopic meningothelial elements, cutaneous heterotopic meningeal nodules
Definition und Klinisches Bild
Es handelt sich um ein Spektrum heterogener seltener Hamartome mit einer kutanen und subkutanen meningothelialen Gewebekomponente, die sich vor allem entlang der Neuralleistenschlussfurchen am Kapillitium, der Stirn, paravertebral und sakral entwickeln. Neugeborene und kleine Kinder sind bevorzugt betroffen. Klinisch imponieren solitäre, gut umschriebene zystische oder derbe Knoten, manchmal mit Indurationen. Die Knoten entstehen über den Neuralleistenschlussfurchen vor allem in der Mittellinie des Kapillitiums und im Gesicht, selten paravertebral. Die Läsionen werden klinisch zumeist als Zyste, Dermatofibrom, Hämangiom oder Naevus interpretiert. Fälle mit lokalisierter Alopezie oder begleitenden Skelettmalformationen sind beschrieben. Selten entwickelt sich das meningotheliale Hamartom am Boden eines Naevus Sebaceus.
Histologie
Histologisch imponieren unscharf begrenzte, kutan-subkutane Läsionen aus gruppierten von spindeligen, epitheloiden und kuboidalen Zellen mit vereinzelten mehrkernigen Zellen, die fokal in ein zwiebelschalenartiges Muster eingeordnet sind.
Histopathologische Kriterien der meningothelialen Hamartome
Unscharf begrenzte, kutan-subkutane Läsion aus gruppierten spindeligen, epitheloiden und kuboidalen Zellen sowie vereinzelt mehrkernigen Zellen, fokal in einem zwiebelschalenartigen Muster angeordnet
Dazwischen bizarre anastomosierende Erythrozyten- und Serum-freie Spalten
Hohlräume mit einer pseudovaskulären Dissektion der verbreiteten Kollagenfaserbündel
Plumpkernige und hyperchromatische Zellen imitieren die atypischen Endothelien beim Angiosarkom
Selten Psammomkörperchen, Fett-, und Glattmuskelgewebe oder Haarfollikel und Talgdrüsen Strukturen
Positivität für EMA; Negativität auf Endothelmarker CD31
Daneben erkennt man bizarre anastomosierende Erythrozyten- und Serum- freie Spalten sowie Hohlräume mit pseudovaskulärer Dissektion der verbreiteten Kollagenfaserbündel („Blätterteigmuster“). Die Spalten sind fokal von plumpkernigen und hyperchromatischen Zellen umgeben und imitieren die atypischen Endothelien beim Angiosarkom. In seltenen Fällen findet man Psammomkörperchen, Fett-, und Glattmuskelgewebe oder Haarfollikel und Talgdrüsenstrukturen als Hinweis auf eine glanduläre Differenzierung. Immunhistologisch weisen die Zellen eine Positivität für EMA (Marker meningothelialer Differenzierung) auf. Der Endothelmarker CD31 ist negativ.
Gliale Hamartome
Definition und Klinisches Bild
Dieses äußerst seltene Hamartom besteht überwiegend aus heterotopem Gliagewebe, das durch abnorme extrakranielle Sequestrierung während der Embryogenese entsteht und in den meisten Fällen durch den Verschluss der kraniofrontalen Schädelnähte vom Gehirn getrennt wird. Bei unvollständigem Verschluss kann allerdings in etwa 1/5 der Fälle eine Verbindung zwischen nasalem Gliom und Hirngewebe erhalten bleiben.
Gliale Hamartome manifestieren bevorzugt bei der Geburt oder in der frühen Kindheit und entstehen hauptsächlich in Nähe der Nasenwurzel (nasales Gliom), selten am Kapillitium oder paravertebral. Das extranasale Gliom ist häufiger als das intranasale Gliom und präsentiert sich als ein schmerzloser, erythematös-livider, nicht pulsierender, glatter Knoten oder Masse an der Glabella oder Nasenspitze. Die darüber liegende Haut kann Teleangiektasien aufweisen. Das Intranasale Gliom manifestiert sich zumeist als polypoider Tumor in der Nasenhöhle oder im Nasopharynx, manchmal mit obstruktiver Symptomatik. Bei Vorliegen einer Verbindung zu intrakraniellen Strukturen kann eine Rhinorrhoe vorkommen.
Histologie
Histologisch finden sich im Bereich der Subkutis Inseln reifen glialen Gewebes mit Astrozyten, umgeben von einem fibro-vaskulären (fibrillaren) Stroma.
Histopathologische Kriterien des glialen Hamartom
Subkutane Inseln reifen glialen Gewebes mit Astrozyten umgeben vom fibro-vaskulären (fibrillaren) Stroma
Gelegentlich mehrkernige Astrozyten
Positivität für GFAP, Vimentin, S100, NSE und CD57
Negativität für CD34, Neurofilament Protein, Zytokeratin und EMA
Gelegentlich sieht man Mehrkernige Astrozyten. Immunhistologisch erwiesen sich die Tumorzellen des glialen Hamartoms als Astrozyten durch eine Positivität für das gliale fibrilläre Faserprotein (GFAP). Tumorzellen zeigen auch eine Reaktivität für S100, Vimentin, NSE und CD57. Dagegen sind die Tumorzellen CD34-, Neurofilament Protein-, Zytokeratin- und EMA-negativ.
Heterotop ependymale Reste
Definition und Klinisches Bild
Heterotop ependymale Reste bestehen aus Inseln kutan-subkutan neuroglialen Gewebes. Typisch kommen heterotop ependymale Reste bei Kindern präsakral oder über dem Steißbein als ein Porus ohne tastbaren Knoten vor. Selten finden sich Acrochordon-ähnliche Papeln in der lumbosakralen Region. Wenn heterotop ependymale Reste lumbosakral in der Mittellinie entstehen, sollte ein spinaler Dysraphismus in Erwägung gezogen werden. Der spinale Dysraphismus wird als die unvollständige Fusion oder Fehlbildung embryonaler Strukturen in der Mittellinie des Rückens bezeichnet.
Histologie
Bei den heterotopen ependymalen Resten sieht man Nester und Stränge kuboidaler bis polygonaler Zellen mit eosinophilem Zytoplasma und kleinen basophilen Kernen. Die Zellen sind von einem myxoiden Stroma mit pseudoglandulären Spalten umgeben.
Histopathologische Kriterien der heterotopen ependymalen Reste
Nester und Stränge kuboidaler bis polygonaler Zellen mit eosinophilem Zytoplasma und kleinen basophilen Kernen
Myxoides Stroma mit pseudoglandulären Spalten
Reaktivität der Tumorzellen für GFAP und S100
Neurome
Definition und Klinisches Bild
Neurome können gutartige, reaktive Nervengewebeproliferationen sein oder Hyperplasien, die nach Verletzungen der peripheren Nerven (z. B. bei Gliedmaßenamputation) entstehen. Ein Teil der Neurome sind tatsächlich benigne, nicht posttraumatische Nervenhyperplasien oder Hamartome, die zu etwa gleichen Teilen aus allen Strukturkomponenten (Axonen, Schwannzellen und Nervenscheiden) bestehen.
Traumatisches Neurom
Synonyme: Amputationsneurom, Narbenneurom
Definition und Klinisches Bild
Traumatische Neurome sind gutartige, reaktive oder regenerative Nervengewebsproliferationen oder Hyperplasien, die nach Verletzungen der peripheren Nerven (z. B. bei Gliedmaßenamputation) entstehen. Normalerweise wächst nach einer Verletzung des peripheren Nervs der proximale Axonstumpf in die deinnervierte Myelinscheide mit einer Geschwindigkeit von 1 mm pro Tag mit eventueller Re-innervierung des Zielorganes ein. Manchmal finden beim Einwachsen die proximalen Axonenden die Myelinscheide nicht, z. B. bei Unterbrechung durch Narbenbildung. In diesem Falle kann diese auswachsende Nervenfaser ziellos wachsen und sich in eine knotige, manchmal schmerzhafte Proliferation bzw. Hyperplasie, das sog. traumatische Neurom oder Amputationsneurom, umwandeln.
Traumatische Neurome präsentieren sich als ovale, derbe, ca. erbsengroße, gelegentlich schmerzhafte kutane oder subkutane Papeln bis Knoten, vor allem im Bereich der Amputationsstümpfe oder Narben.
Klinische Varianten
Es gibt mehrere histologische Subtypen traumatischer Neurome. Das Morton-Neurom (Synonyme: Morton Neuralgie, Morton Syndrom, Morton Metatarsalgie, Interdigitalneuralgie, Civinini-Durlacher-Neuropathie) bezeichnet ein traumatisches Neurom, das durch eine plantare Fehlbelastung zwischen den Metatarsalköpfchen ausgelöst wird. Klinisch präsentiert sich das Morton-Neurom mit Schmerzen bzw. Neuralgie der Fußsohlen, vor allem zwischen dem 3. und 4. oder zwischen dem 2. und 3. Mittelfußknochen. Die meisten Patienten sind ältere Frauen, die früher häufig Stöckelschuhe trugen. Die Ursache ist vor allem die Absenkung des distalen Quergewölbes (Spreizfuß), die zu einer Einklemmung des Nervenastes (Nervus plantaris communis) führt, welche durch schmale Schuhe oder festes Schuhwerk (z. B. Wander- oder Skischuhe) verstärkt wird.
Das digitale Pacini-Neurom (Synonym: Paciniom, pacinian corpuscle neuroma) ist eine sehr seltene Variante des traumatischen Neuroms, die meistens bei Erwachsenen zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr an den akralen Körperregionen vorkommt.
Histologie
Es finden sich irregulär angeordnete, nicht abgekapselte Proliferationen von wirbelig aggregierten Nervenfaserbündeln innerhalb des fibrosierten Stroma. Das fibrosierte Stroma zeigt manchmal eine myxoide Komponente oder variable Entzündungszeichen.
Histopathologische Kriterien des traumatischen Neurom
Fokale konzentrische Verdichtung des fibrösen Gewebes um einzelne Nervenfaserbündel
Nervenfaserbündel aus Spindelzellen (Axonen umhüllt von Schwann-Zellen, Perineuralzellen)
Gelegentlich myxoides Stroma
Immunhistologisch exprimieren die Nervenfaserbündel-Zellen S100 und Kollagen Typ IV; Perineuralzellen zeigen Reaktivität für EMA
Die Nervenfaserbündel bestehen aus Spindelzellen (Axonen umhüllt von Schwann-Zellen, Perineuralzellen). Teilweise sieht man eine konzentrische Verdichtung des fibrösen Gewebes um einzelne Nervenfaserbündel (ähnlich dem Bild multipler Nerven; Abb. 3). Das Morton-Neurom zeigt einen spindelförmigen, myxoiden, aufgetriebenen Nerv mit vermehrter endo- und epineuraler Fibrosklerose und Verlust von Axonen. Das digitale Pacini-Neurom ist histologisch durch eine Proliferation (Hypertrophie bzw. Hyperplasie) multipler, vergrößerter Pacini-Körperchen mit Fibrose charakterisiert. Immunhistologisch exprimieren die Nervenfaserbündel-Zellen das S100 und Kollagen Typ IV. Die umgebenden Perineuralzellen sind EMA-positiv.
Abb. 3
a, b Traumatisches Neurom. Unscharf begrenzte Proliferation wirbelig aggregierter Nervenfaserbündel umgeben von einem fibrosierten Stroma; fokal findet sich konzentrische Verdichtung fibrösen Gewebes um einzelne Nervenfaserbündel
×
Schleimhautneurome
Definition und Klinisches Bild
Schleimhautneurome sind multiple Neurome, auftretend vorzugsweise in der Mundschleimhaut bei autosomal-dominant vererbten Krankheitsbildern, bei der Neurofibromatose oder dem Syndrom multipler endokriner Neoplasien (MEN IIb: zahlreiche Schleimhautneurome in Assoziation mit medullärem Schilddrüsenkarzinom und Phäochromozytom). Sie werden bei manchen Autoren als Hamartome klassifiziert. Schleimhautneurome sind bedingt durch einen Gendefekt am langen Arm vom Chromosom 10q11.2, der für einen Wachstumsfaktor kodiert. Daraus resultiert eine autonome, persistierende Wachstumsstimulation. Klinisch imponieren nahezu immer zahlreiche großflächige, hautfarbene bis rötliche Papeln und Plaques im Bereich mukokutaner Übergänge, vor allem im Mund sowie pathognomonisch am Oberlidrand.
Histologie
Schleimhaut Neurome zeigen eine schlecht abgegrenzte Proliferation von wirbelig angeordneten Nervenfaserbündeln, bestehend aus Axonen und Schwann-Zellen, ohne fibrosiertes Stroma.
Histopathologische Kriterien des Schleimhautneuroms
Unscharf begrenzte Proliferation aus wirbelig angeordneten Nervenfaserbündeln
Nervenfaserbündel bestehen aus Axonen und Schwann-Zellen
Das Neurom von rudimentär zusätzlichen Fingern (Synonym: rudimentär überzähliger Finger, rudimentäre Polydaktylie) entsteht nach intrauteriner Autoamputation. Es wird diskutiert, dass es sich um eine neurale Malformation ohne Bezug zu einem überzähligen Finger handeln könnte. Klinisch findet sich eine kleine solitäre Papel oder ein Knoten an der ulnaren Seite der Basis des fünften Fingers.
Histologie
Das Neurom von rudimentär zusätzlichen Fingern imponiert als eine exophytische Läsion aus einer ausgeprägten zentral gelegenen Nervenfaser-Proliferation.
Solitär umschriebene Neurome präsentieren sich zumeist als solitäre, asymptomatische, langsam wachsende, hautfarbene Knoten oder Papeln, meist im Gesicht (schleimhautnah) bei Erwachsenen. Sehr selten entstehen multiple Läsionen. Fälle von solitären umschriebenen Neuromen an anderen Lokalisationen wie Glans Penis, Mundschleimhaut, Hals, Schultern und akralen Arealen sind beschrieben. Solitäre umschriebene Neurome sind klinisch mit Neurofibromatose, multiplen mukosalen Neuromen oder endokrinen Anomalitäten assoziiert.
Histologie
Es findet sich eine gut umschriebene dermale Läsion aus Faszikeln neurogen differenzierten Spindelzellen (Schwann-Zellen mit Axonen). Die Läsion ist stellenweise von Fibroblasten und EMA-positiven perineuralen Zellen kapselartig umfasst, weil einzelne Tumorfaszikel manchmal von artifiziellen Spalten separiert sind.
Histopathologische Kriterien des solitären umschriebenen Neuroms
Gut umschriebene dermale Läsion überwiegend aus Faszikeln S100-positiven Schwannzellen
Fibröse Kapsel aus EMA-positiven perineuralen Zellen und Fibroblasten
Tumorzellen weisen ein blasses eosinophiles Zytoplasma und elongierte Zellkerne auf
Fokale Areale mit herdförminger paralleler Anordnung der Tumorzellkernenden
Keine Palisadenbildung oder Verocay-Körperchen
Tumorzellen exprimieren S100; Axone zeigen Reaktivität für das Neurofilament
Spindelige Tumorzellen weisen ein blasses eosinophiles Zytoplasma und elongierte Zellkerne auf. Fokal sind die Zellkernenden herdförming parallel angeordnet (Abb. 4). Im Gegensatz zu Schwannomen kommen bei den solitären umschriebenen Neuromen keine Palisadenbildung oder Verocay-Körperchen vor. Die fibröse Kapsel besteht aus perineuralen Zellen. Immunhistologisch sind Zellen in der fibrösen Kapsel EMA-positiv. Die Tumorzellen exprimieren das S100 und Kollagen Typ IV. Die Axone der Tumorzellen weisen eine Positivität für Neurofilament und gelegentlich für CD57 (Lue-7) und „myelin basic protein“ auf.
Abb. 4
a, b Solitäres umschriebenes Neurom. Scharf umschriebener dermaler Tumor aus Faszikeln spindeliger Zellen, welche elongierte Zellkerne aufweisen; fokal finden sich Areale mit paralleler Anordnung der Tumorzellkerne
×
Histologische Variante
Die epitheloide Variante wird durch eine epitheloide Zytomorphologie der Zellen gekennzeichnet. Die plexiforme Variante zeigt prominente Stränge und Verbände neurogen differenzierter Zellen. Die vaskuläre Variante ist durch das Vorliegen vermehrter Gefäße charakterisiert.
Schwannom
Synonyme: Neurinom, Neurilemmom.
Definition und Klinisches Bild
Eine relativ häufige, gutartige Nervenneoplasie, die peripher, viszeral, intraspinal und intrakranial lokalisiert sein kann. Sehr selten wurde eine maligne Entartung beobachtet. Bei der Schwannomatose finden sich multiple periphere Schwannome und Schwannome der Hirnnerven. Schwannome des 8. Hirnnerven sind ein diagnostisches Kriterium für eine Neurofibromatose Typ 2. Schwannome können in jedem Lebensalter auftreten, der Gipfel liegt allerdings in der 4.–6. Lebensdekade. An der Haut präsentieren sich Schwannome meist als asymptomatische, solitäre, langsam wachsende, derbe, seitwärts leicht verschiebbare Knoten unterschiedlicher Größe (meist kleiner als 2 cm). Selten können Schwannome schmerzhaft sein. Neurologische Ausfälle sind bei kutanen Schwannomen selten.
Histologie
Charakteristisch ist eine gut umschriebene, von einer fibrösen Kapsel umgebene intradermale oder dermal-subkutane Proliferation spindelförmiger Zellen mit länglichen, plumpen, teilweise zigarrenförmigen chromatindichten Zellkernen.
Histopathologische Kriterien des Schwannoms
Gut umschriebene, von einer fibrösen Kapsel umgebene Proliferation aus spindeligen Tumorzellen mit länglichen, plumpen, teilweise zigarrenförmige chromatindichten Zellkernen
Areale mit faszikulärer Anordnung (Antoni A) und myxoid aufgelockerte zellarme Areale (Antoni B) sowie Stellen mit parallel zueinander ausgerichteten Zellkernpalisaden (Verocay-Körperchen)
Fokale prominente dickwandige Gefäße
Die fibröse Kapsel besteht aus EMA-positiven perineuralen Zellen
Tumorzellen exprimieren S100
Die Zellen sind zug- und wirbelartig angeordnet. Typisch finden sich zellreiche Areale in faszikulärer Anordnung (Antoni A) und myxoid aufgelockerte zellarme Areale (Antoni B). Areale mit parallel zueinander ausgerichteten Zellkernpalisaden (Verocay-Körperchen) sind mehr oder weniger deutlich ausgeprägt (Abb. 5). Fokal sieht man dickwandige Blutgefäße, stellenweise mit Wandhylanisierung und Fibrosierung.
Abb. 5
a, b Schwannoma. Scharf umschriebene von einer fibrösen Kapsel umgebene Proliferation aus spindeligen Zellen; charakteristisch sind Areale mit faszikulärer Anordnung (Antoni A) und myxoid aufgelockerten zellarmen Arealen (Antoni B) sowie Stellen mit parallel zueinander ausgerichteten Zellkernpalisaden (Verocay-Körperchen)
×
Tumornekrosen fehlen und Mitosen sind relativ selten. Typischerweise finden sich innerhalb eines Schwannoms keine Axone. Immunhistologisch exprimieren die Tumorzellen das S100. Die fibröse Kapsel besteht aus EMA-positiven perineuralen Zellen.
Varianten des Krankheitsbildes
Das zelluläreSchwannom ist eine Variante mit hoher Zelldichte und wenig prominenten Antoni B Arealen, die oft als Sarkom fehlinterpretiert werden. Sie zeigen eine relativ hohe Rezidivrate (7 % der Fälle) nach unvollständiger Entfernung des primären Tumors. Zelluläre Schwannome kommen meist im Mediastinum, Retroperitoneum oder den interparaspinalen Regionen vor. Kutane Exemplare sind selten. Die Tumorzellen in zellulären Schwannomen sind oft in Faszikeln oder in „whorls“ angeordnet. Im Gegensatz zu klassischen Schwannomen dominieren bei den zellulären Schwannomen die Antoni-A-Areale, weil die Antoni-B-Areale und Verocay-Körperchen fehlen. Es finden sich vereinzelte Mitosen (weniger als 4/10HPF) und manchmal degenerative Kernatypien. Foci mit prominenten dickwandigen Gefäßen auch innerhalb zellulärer Schwannome werden wie bei den klassischen Schwannomen beobachtet. Immunhistologisch exprimieren die Tumorzellen das S100 und andere neurale Marker (z. B. CD57).
Das „ancientSchwannom“ zeigt ausgeprägte degenerative Veränderungen, wie bizarre Riesenzellen, Kernpleomorphie und vereinzelte Mitosen, Einblutungen, Hyalinisation von Gefäßen, prominente Muzinablagerungen mit Pseudozysten, Nekrosen, Verkalkungen und Fibrosklerosierung. Antoni-A-Areale sind oft nicht eindeutig ausgebildet oder fehlen.
Das melanotischeSchwannom besteht aus einer epitheloiden und spindeligen Schwannzellen-Proliferation mit hohem Melaningehalt (Abb. 6). Sie kommen bevorzugt im Spinalwurzelbereich und manchmal in der Haut von jungen Erwachsenen vor. Es gibt zwei Hauptformen melanotischer Schwannome: die psammomatöse und die nicht-psammomatöse Variante. Die psammomatöse Variante ist durch fokale laminierte Kalzifikationen (Psammoma-Körperchen) charakterisiert. Die Unterscheidung dieser Variante ist wichtig, da etwa 50 % der Patienten mit der psammomatösen Variante den Carney-Komplex (kutane, kardiale und anderweitige Myxome, fleckförmige Hyperpigmentierung als Epheliden, Lentigines oder melanozytäre Nävi, seltene Neoplasien wie Sertoli-Zell- oder Hypophysentumoren und endokrine Störungen wie Cushing, Diabetes mellitus u. a. m.) aufweisen. 10 % der melanotischen Schwannome verlaufen klinisch maligne.
Abb. 6
a, b Melanotisches Schwannom. Der Tumor besteht aus einer epitheloiden und spindeligen Schwannzellen-Proliferation mit hohem Melaningehalt
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Das plexiformeSchwannom entsteht meist entlang des Nervenplexus, der Haut und des Subkutangewebes der Extremitäten. Klinisch finden sich bevorzugt am Stamm junger Erwachsener hautfarbene, meist solitäre Knoten prall-elastischer Konsistenz. Multiple plexiforme Schwannome sind mit NF2 oder Schwannomatosen assoziiert. Bei solitären plexiformen Schwannomen besteht kein erhöhtes Risiko von malignen Transformationen. Histologisch sind plexiforme Schwannome durch einen plexiformen Aufbau charakterisiert. Die einzelnen Tumorstrukturen bestehen überwiegend aus der Antoni-A-Komponente und weisen fokale Palisadenbildung sowie Verocay-Körperchen auf. Sie sind von einer zarten bindegewebigen Kapsel umfasst. Fokale Areale mit degenerativen Kernatypien werden manchmal beobachtet.
Weitere seltene klinische und/oder histologische Varianten des Schwannoms sind beschrieben worden. Die Schwannomatose (Synonym: Neurilemmomatose) gilt als das Auftreten multipler Schwannome, vor allem entlang peripherer Nerven. Patienten präsentieren sich meist mit multiplen peripheren Schwannomen ohne vestibuläre Tumoren. Histologisch finden sich meist konventionelle Schwannome, selten auch plexiforme Schwannome. „Postirradiation Schwannome“ sind Radiation-assoziierte Schwannome. Sie treten nach einer latenten Periode von etwa 20 Jahren auf und können sowohl intrakranial, als auch an der Peripherie lokalisiert sein. Das Verocay-Körperchen prominente Schwannom besteht ausschließlich aus zahlreichen Verocay-Körperchen. Das neuroblastomähnliche Schwannom ist aus Nestern epitheloider Schwann-Zellen mit vereinzelten Verocay-Körperchen und „rosettenartigen“ Strukturen aufgebaut. Das Granularzellschwannom zeigt Nester und Stränge epitheloider Schwannzellen mit einem prominenten granulären Zytoplasma.
Perineuriom
Definition und Klinisches Bild
Perineuriome sind relativ seltene, klonale Nervenhüllgewebstumoren, die nahezu ausschließlich aus EMA-positiven perineuralen Zellen bestehen. Ultrastrukturell sind die Zellen bei Perineuriomen durch elongierte, oft verzweigte Zytoplasmaausläufer, zahlreiche mikropinozytische Vesikel, eine inkomplette Basallamina und desmosomen-ähnliche Zellverbindungen charakterisiert. Perineuriome treten sowohl in der Dermis als auch im subkutanen und tiefen Weichgewebe auf. Multiple genetische und molekular-pathologische Aberrationen, wie klonale Abnormalitäten des langen Armes vom Chromosom 22q11, sind nachgewiesen worden. Es existieren 2 Haupttypen:
das intraneuralePerineuriom (Synonym: hypertrophe Neuropathie oder lokalisierte Mononeuropathie) und
das extraneuralePerineuriom (Synonym: storiform perineurales Fibrom, Pacini-Neurofibrom, perineurales Myxom).
Ein besonderer Subtyp des extraneuralen Perineurioms ist das sklerosierende Perineuriom. Es besteht kein Bezug zum Morbus Recklinghausen.
Klinisch kommen intraneurale Perineuriome zumeist bei jungen Erwachsenen als Knoten entlang peripherer Nerven der Extremitäten vor. Manche Patienten klagen über Muskelschwäche und Parästhesien.
Extraneurale Perineuriome präsentieren sich als solitäre, hautfarbene, kutane, subkutane oder tief liegende, weichgewebige Knoten bzw. Tumoren, meist am Körperstamm und den Extremitäten von Erwachsenen. Dabei sind sie am häufigsten in der Subkutis, seltener in der Dermis oder im tiefen Weichteilgewebe lokalisiert. Das sklerosierende Perineuriom tritt meist an den Händen auf.
Histologie
Intraneurale Perineuriome zeigen gut umschriebene Läsionen aus EMA-positiven perineuralen Zellen in konzentrischer Anordnung (zwiebelschalenartiges Muster) um die Nervenfasern.
Histopathologische Kriterien der Perineuriome
Intraneurales Perineuriom
Gut umschriebene Läsionen aus EMA-positiven perineuralen Zellen
Tumorzellen im konzentrischen zwiebelschalenartigen Muster um die Nervenfasern angeordnet
Extraneurales Perineuriom
Gut umschriebene, überwiegend dermale noduläre, sanduhrartige oder plaqueförmige Läsion mit wechselnder Zelldichte
Überwiegend spindelige Tumorzellen mit elongierten Zellkernen und bipolaren, langen, dünnen Zytoplasmafortsätzen
Tumorzellen in einer storiformen, faszikulären, lamellären oder linearen Anordnung
Kollagenöse Matrix mit vereinzelt kapillären Blutgefäßen
Sklerosierendes Perineuriom besteht aus histiozytoiden/epithelioden Tumorzellen
Tumorzellen zeigen Reaktivität für Vimentin, EMA, Claudin-1, GLUT, Laminin, Kollagen Typ IV und manchmal CD34. Sie sind negativ für S100, AE1/AE3 und Desmin
Extraneurale kutane Perineuriome sind zumeist gut umschriebene, überwiegend dermale noduläre, sanduhrartige oder plaqueförmige Läsionen mit wechselnder Zelldichte (Abb. 7). Selten findet sich eine fokale, storiforme, faszikuläre, lamelläre oder lineare Anordnung der Tumorzellen. Ein extraneurales kutanes Perineuriom besteht zumeist aus spindeligen Zellen mit elongierten Zellkernen und langen, dünnen Zytoplasmafortsätzen oder leicht gerundeten histiozytoiden/epitheloiden Tumorzellen, fokal umgeben von einer kollagenösen Matrix mit vereinzelt kapillären Blutgefäßen. Immunhistologisch färben sich die Tumorzellen positiv für Vimentin, EMA, Claudin-1, GLUT, Laminin, Kollagen Typ IV und manchmal CD34. Sie sind typischerweise negativ für S100, AE1/AE3 und Desmin.
Abb. 7
a, b Extraneurales kutanes Perineuriom. Gut umschriebener dermaler nicht abgekapselter Tumor bestehend überwiegend aus spindeligen Zellen umfasst von einer kollagenösen Matrix
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Varianten des Krankheitsbildes
Das sklerosierende Perineuriom manifestiert sich als relativ oberflächliche oder dermale, solitäre Papel oder Knoten im Handbereich junger Erwachsener. Histologisch imponieren unscharf begrenzte Läsionen aus plumpen spindeligen und epitheloiden Tumorzellen, umgeben von stark hyalinisiertem Stroma. Ähnlich wie bei konventionalen spindelzelligen Perineuriomen färben Tumorzellen in sklerosierenden Perineuriomen positiv für EMA, Claudin-1, GLUT1 und negativ für S100. Tumorzellen in sklerosierenden Perineuriomen können fokal eine Aktin-Positivität aufweisen.
Das retikuläre Perineuriom ist ein seltener Subtyp mit einer netzartigen Anordnung von perineuralen Tumorzellen in einem prominenten fibromyxoiden Stroma.
Weitere seltene Varianten sind hybride Läsionen (Perineuriom/Schwannom und Perineuriom/Neurofibrom), sowie sklerosierende, Panician-ähnliche und plexiforme Perineuriome. Maligne periphere Nervenscheidentumoren mit perineuraler Differenzierung sind äußerst selten und wurden bisher zumeist im tiefen Weichgewebe beobachtet.
Neurothekom
Definition
Das Neurothekom besteht aus 2 morphologischen Formen, nämlich dem myxoiden Neurothekom (klassisches Neurothekom, Nervenscheidenmyxom) und dem zellreichen Neurothekom. Histologisch und immunhistochemisch unterscheiden sich zellreiche Neurothekome wesentlich von myxoiden Neurothekomen. Mischformen enthalten die Anteile beider Formen. Ultrastrukturelle Untersuchungen belegen, dass es sich bei beiden Läsionen wahrscheinlich um ein morphologisches Spektrum einer Entität handeln dürfte. Die genaue Differenzierungsrichtung beider Formen wird jedoch noch kontrovers diskutiert.
Myxoide Neurothekome kommen bevorzugt in der Kopf- und Halsregion bei erwachsenen Frauen auf. Klinisch imponieren kleine solitäre Hautknoten von weicher Konsistenz. Die Läsionen werden zumeist als Zysten, Adnextumoren oder dermale Nävi interpretiert.
Histologie
Histologisch zeigt das myxoide Neurothekom eine dermale, gut umschriebene, lobuläre oder plexiforme Läsion aus spindeligen oder sternförmigen Zellen, eingebettet in reichlich myxoides Stroma.
Histopathologische Kriterien des myxoiden Neurothekom
Gut umschriebene, lobuläre oder plexiforme dermale Läsion
Spindelige oder sternförmige Zellen eingebettet in reichlich myxoides Stroma
Vereinzelte Zellen mit hyperchromatischen Kernen und mehrkernige größere Zellen
Starke Positivität für S100
Dazwischen sieht man auch vereinzelt Tumorzellen mit hyperchromatischen Zellkernen sowie mehrkernige, größere Zellen (Abb. 8). Die Mitosefigurenrate ist nicht erhöht. Das myxoide Stroma enthält reichlich sulfatierte Glykosaminoglykane. Charakteristisch ist die starke Positivität von Tumorzellen auf S100. Elektronenmikroskopische Untersuchungen zeigen, dass diese Tumoren wahrscheinlich aus Schwannzellen bestehen. Des Weiteren finden sich auch in ultrastrukturellen Untersuchungen einzelne Fibroblasten, perineurale Zellen und undifferenzierte mesenchymale Zellen.
Abb. 8
a, b Myxoides Neurothekom. Gut umschriebene, lobuläre myxoide dermale Läsion, der Tumor besteht aus spindeligen und sternförmigen Zellen mit hyperchromatischen Kernen untermischt mit größeren mehrkernigen Zellen
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Zellreiches Neurothekom
Klinisches Bild
Zellreiche Neurothekome treten im Vergleich zu myxoiden Neurothekomen bei jüngeren Patienten auf. Klinisch imponieren zumeist indurierte, rote bis rotbraune Knoten im Kopf und Halsbereich. Die meisten Tumoren werden als Dermatofibrome interpretiert.
Histologie
Histologisch zeigt das zellreiche Neurothekom eine unscharf begrenzte, dermale Läsion aus konzentrischen Nestern und Faszikeln plump spindeliger und epitheloider Tumorzellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma.
Histopathologische Kriterien des zellreichen Neurothekom
Unscharf begrenzte Läsion aus konzentrischen dermalen Nestern und Faszikeln
Plumpe spindelige und epitheloide Tumorzellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma
Fibrosiertes oder hyalinisiertes Stroma
Starke Positivität für NKIC3; fokale Positivität für alpha-glattmuskuläres Aktin und NSE; Negativität für S100
Die Tumorzellen sind von fibrosiertem oder hyalinisiertem Stroma umgeben (Abb. 9). Immunhistochemisch weisen Tumorzellen des zellreichen Neurothekoms eine starke Positivität auf NKIC3, in ca. 30 % der Fälle auf alpha-glattmuskuläres Aktin und NSE auf. Sie sind negativ für S100. Elektronenmikroskopisch finden sich bei zellreichen Neurothekomen überwiegend unreife mesenchymale Zellen, sowie vereinzelt unreife Schwann-Zellen, Fibroblasten und Myofibroblasten.
Abb. 9
a, b Zellreiches Neurothekom. Unscharf begrenzte dermale Läsion, der Tumor besteht aus Nestern und Faszikeln spindeliger und epitheloider Zellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma, umfasst von fibrosiertem oder hyalinisiertem Stroma
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Varianten des Krankheitsbildes
Atypische zellreiche Neurothekome sind Tumoren mit atypischen morphologischen Veränderungen, wie relativ große Läsionen, Tumoren mit Infiltration tieferer Strukturen oder Läsionen mit einer erhöhten Zellpleomorphie und Mitoserate. Bisherige Publikationen konnten keine eindeutige Assoziation dieser atypischen Morphologie mit einer verschlechterten klinischen Prognose nachweisen.
Extraspinales Ependymom
Synonym: Weichteilependymom
Definition und Klinisches Bild
Ependymome sind Neoplasien, die eine Differenzierung in Richtung Ependymzellen (Innenwandzellen der Hirnkammern oder des Rückenmarkkanals) aufweisen. In der Haut/Subkutis treten Ependymome zumeist präsakral, oft in Assoziation mit Neuralleistenschlussstörungen wie Spina bifida auf.
Extraspinale Ependymome kommen bevorzugt bei Erwachsenen vor. Klinisch imponiert eine Weichteilmasse, welche oft als Adnextumor, Pilonidalsinus oder Teratom interpretiert wird.
Histologie
Histologisch sieht man, wie bei heterotopen ependymalen Resten, eine myxopapilläre Läsion aus zahlreichen papillären Strukturen aus einreihigen bis säulenförmigen Zellen mit apikalen Kernen, umgeben von myxoid aufgelockertem Bindegewebe.
Histopathologische Kriterien des extraspinalen Ependymom
Myxopapillare Läsion aus zahlreichen papillären Strukturen und einreihigen bis säulenförmigen Tumorzellkomplexen
Kleine dünnwandige Gefäße innerhalb der papillären Strukturen
Myxoid aufgelockertes Bindegewebe
Zellen mit apikalen Kernen
Innerhalb der papillären Strukturen sieht man kleine, dünnwandige Gefäße. Im Gegensatz zu heterotopen ependymalen Resten weisen Ependymome größere, schlecht umschriebene Läsionen mit einer multinodulären, papillären Architektur auf.
Maligne extraspinale Ependymome sind extrem seltene Neoplasien. Es finden sich unscharf begrenzte myxopapillare Läsionen mit Nekrosen, Atypien und Mitosen.
Maligne Tumoren, die von peripheren Nerven ausgehen oder eine Nervenscheidendifferenzierung aufweisen, werden definitionsgemäß als maligne periphere Nervenscheidentumoren (MPNST) eingestuft. MPNST entwickeln sich entweder de novo oder aus bereits bestehenden Neurofibromen oder Schwannomen. Die Inzidenz liegt bei 0,0001 % in der normalen Bevölkerung und 2–5 % bei Patienten mit Neurofibromatose Typ I. Die Entstehung von MPNST wurde auch nach einer Bestrahlung (durchschnittliche Latenzzeit 15 Jahre) gelegentlich beobachtet. Klinisch finden sich große, tastbare, manchmal schmerzhafte Knoten vor allem am Rumpf, selten allerdings an den Extremitäten, am Kopf und am Hals. Patienten klagen manchmal über ausstrahlende Schmerzen. Sie können sich auch mit neurologischen Defiziten präsentieren. Die Symptomdauer der Patienten mit MPNST ist im Vergleich zu den benignen Nervenscheidentumoren kürzer.
Histologie
Es imponieren relativ große, unscharf begrenzte dermale-subkutane Tumoren aus dicht gepackten, überwiegend spindeligen Tumorzellen, stellenweise in einer fischgrätenartigen faszikulären Anordnung oder in einem perivaskulären storiformen Aufbau.
Histopathologische Kriterien des malignen peripheren Nervenscheidentumors
Dicht gepackte spindelige Tumorzellen, stellenweise in einer fischgrätenartigen faszikulären Anordnung oder perivaskulärem storiformen Aufbau
Assoziation mit einem Nerv oder einem präexistenten Neurofibrom
Tumorzellen weisen wellige, zickzackartige, kommaförmige Zellkerne und an den Polen abgeplattete Kerne auf
Immunohistologie: Positivität der Tumorzellen für S100 (50–70 % der Tumorzellen), Ki67 Färbung (5–75 % hohe Proliferationsrate), und p53
Eine Assoziation mit einem Nerv oder einem präexistenten Neurofibrom ist manchmal vorliegend. Die spindeligen Tumorzellen weisen wellige, zickzackartige, kommaförmige Zellkerne und an den Polen abgeplattete Kerne auf. Es finden sich häufig Zellatypien mit hyperchromatischen Kernen und Mitosen. Dedifferenzierte Areale mit Merkmalen des sog. malignen fibrösen Histiozytomens (MFH) werden gelegentlich beobachtet. Eine fibröse Pseudokapsel ist manchmal vorhanden. Immunhistologisch findet sich eine Positivität für S100 in zirka 50–70 % einzelner Tumorzellen. Ein Hinweis auf eine hohe Proliferationsrate wird mittels Ki67 Färbung in 5–75 % bestätigt. Die Reaktion auf das Tumorsuppressorprotein p53 ist in der Mehrzahl der Fälle positiv.
Varianten des Krankheitsbildes
Weitere seltene Formen sind der epithelioide MPNST, der glanduläre MPNST und der maligne Tritontumor. Bei dem Tritontumor handelt es sich um einen MPNST mit rhabdomyosarkomatöser Differenzierung und einem aggressiven Wachstumsverhalten.
Primitiver neuroektodermaler Tumor und Ewing-Sarkom
Der Begriff „primitiver neuroektodermaler Tumor (PNET)“ umfasst eine Gruppe morphologisch ähnlicher Tumoren mit überwiegend kleinen, runden Zellmorphologien und unterschiedlich ausgeprägten immunhistochemisch, ultrastrukturell und gewebekulturmäßig nachweisbaren neuroektodermalen Differenzierungen sowie einer charakteristischen reziproken Chromosomentranslokation t(11;22) (q24;q12). PNET-Sarkome treten entweder als Zentralnervensystemtumoren (ZNS; Gehirn oder Rückenmark) oder als Tumoren außerhalb des ZNS (die sog. periphere Variante) auf. Bei peripheren PNET handelt es sich um Tumoren des Knochens und der Weichteile, Askin Tumoren (PNET der Brustwand) und PNET der Weichteile. Dazu gehören auch Ewing-Sarkome (ES), die analoge zytogenetische Befunde t(11;22) (q24;q12) in zirka 85 % der Fälle aufweisen. Beim PNET ist lichtmikroskopisch, immunhistochemisch und/oder elektronenmikroskopisch eine neuroektodermale Differenzierung nachweisbar – beim Ewing-Sarkom dagegen nicht. Weitgehend identische Expressionsmuster der Protoonkogene der myc-Familie und des Oberflächenglykoproteins gp 30/32 MIC 2 lassen ebenfalls auf eine enge histogenetische Verwandtschaftsbeziehung zwischen Ewing-Sarkomen und dem PNET schließen.
In Allgemeinen kommen PNET bevorzugt bei Kindern und Jugendlichen vor (durchschnittliches Alter: 18 Jahre), ohne Geschlechtspräferenz. In der Haut und Subkutis wurden primär PNET/Ewing-Sarkome sehr selten beobachtet. Klinisch imponieren zumeist tiefliegende Weichteilmassen am Stamm, vor allem paravertebral, sowie an den unteren Extremitäten.
Histologie
Histopathologische Kriterien des primitiven neuroektodermalen Tumor/Ewing Sarkom
Dicht gepackte lobuläre Läsion aus runden bis polygonalen Tumorzellen
Tumorzellen stellenweise in einer trabekulären Anordnung
Prominentes verzweigtes Kapillarnetz innerhalb der neoplastischen Zellaggregate
Manchmal Rosetten vom Homer-Wright-Typ
Positivität für MIC-2-Antigen (CD99), Neuronenspezifische Enolase (NSE), Proteingenprodukt 9.5 (PGP 9.5), Neurofilament, Leu-7 und Synaptophysin
PAS-positive Substanzen in Zytoplasma
Histologisch zeigt das PNET eine lobuläre Läsion mit dichten aneinander liegenden runden oder polygonalen Tumorzellen, stellenweise in einer trabekulären Anordnung (Abb. 10). Die Tumorzellen zeigen kleine, runde, mäßig chromatindichte Zellkerne, spärliches, manchmal blasses Zytoplasma und zahlreiche Mitosen. Innerhalb der neoplastischen Zellaggregate sieht man ein prominentes, verzweigtes Kapillarnetz sowie Nekrosen. Dieser besondere Reichtum an Kapillaren, an die Tumorzellen unmittelbar angrenzen, ist ein charakteristisches Merkmal des Ewing-Sarkoms. Bei einigen Tumoren finden sich zahlreiche Rosetten vom Homer-Wright-Typ. In ca. 80 % der Fälle sieht man in der PAS-Färbung lichtmikroskopisch im Zytoplasma reichlich PAS-positive Substanzen, die intrazytoplasmatischen rosettenförmig angeordneten Glykogenablagerungen entsprechen.
Abb. 10
a, b Primitiv neuroektodermaler Tumor/Ewing-Sarkom. Dicht gepackter lobulärer dermal-subkutaner Tumor, bestehend aus runden bis polygonalen Tumorzellen, stellenweise mit vereinzelten Mitosen
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Immunhistochemisch weisen alle Läsionen eine Positivität für Marker des MIC-2-Antigens (CD99), wie HBA71 oder O13 auf. Einige Fälle sind positiv für neuronenspezifische Enolase (NSE), Proteingenprodukt 9.5 (PGP 9.5), Neurofilament, Leu-7 und Synaptophysin.
Fibrolipomatöses Hamartom der Nerven
Synonyme: fibrolipomatöses Hamartom, Lipofibrom
Definition und klinisches Bild
Das fibrolipomatöse Hamartom des Nervs ist eine äußerst seltene Läsion, bestehend aus fibrös-fettigem Gewebe und Nerven. Betroffen sind zumeist periphere Nerven an den volaren Arealen der Hände, Füße und Unterarme von Neugeborenen und Kindern, seltener bei jungen Erwachsenen. Es gibt eine leichte Präferenz des männlichen Geschlechtes. Eine Assoziation mit Klippel-Trenaunay-Syndrom und Makrodaktylie ist bekannt.
Klinisch finden sich längliche, teigige, subkutane Vergrößerungen entlang der betroffen Nerven, vor allem im Bereich der oberen distalen Extremitäten. In den meisten Fällen sind der Nervus medianus und seine Äste befallen. In sehr seltenen Fällen sind auch größere Nerven wie der Nervus ischiadicus betroffen. Es finden sich oft Zeichen einer epiperineuralen Fibrose. Einige Patienten klagen über begleitende Schmerzen, Para- bis Hypästhesien, Muskelschwäche oder Karpaltunnelsyndrom Symptomatik.
Histologie
Histologisch sieht man unscharf begrenzte Läsionen aus prominenten Nerven, umgeben und stellenweise infiltriert von Fett- und Bindegewebe. Die einzelnen Nervenfaszikel werden oft weit auseinandergedrängt und können degenerative Zeichen zeigen.
Histopathologische Kriterien des fibrolipomatösen Hamartom der Nerven
Unscharf begrenzte Läsion aus prominenten Nerven, umgeben und stellenweise infiltriert von Fett- und Bindegewebe
Einzelne Nervenfaszikel weit auseinandergedrängt
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