Nephritisches und nephrotisches Syndrom bei Kindern und Jugendlichen

Das nephritische Syndrom ist ein auf einer inflammatorischen Erkrankung des Glomerulus beruhender Symptomenkomplex, der im Gegensatz zum nephrotischen Syndrom nicht einheitlich definiert ist. Das nephritische Syndrom kann folgende Symptome umfassen: arterielle Hypertonie, glomeruläre Hämaturie (Leitsymptom), Ödeme (Volhard-Trias) sowie (kleine) Proteinurie, Zylindrurie, Oligurie und Einschränkung der glomerulären Filtration (GFR) bis hin zum akuten Nierenversagen. Eine Überlappung zwischen nephritischem und nephrotischem Syndrom ist möglich. Eine Einteilung kann aufgrund der Ursache (primäre oder sekundäre Glomerulonephritis, Tab. 1) oder des klinischen Verlaufs erfolgen, der sich akut, rapid-progressiv, rezidivierend oder im Sinne einer chronischen Glomerulonephritis manifestieren kann. Allerdings sind die Übergänge hier fließend.

Das nephrotische und das nephritische Syndrom sind klinisch definierte Symptomkomplexe. Eine Aussage über die zugrunde liegende glomeruläre Erkrankung ist nur durch eine histopathologische Untersuchung möglich. Dabei spielt der immunhistologische Nachweis eventueller Ablagerungen und deren Differenzierung eine besonders wichtige Rolle. Zur Abklärung der Ursache eines nephritischen Syndroms gehört daher auch die serologische Bestimmung der antinukleären Antikörper, ANCA (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper), Anti-DNA-Antikörper, Antibasalmembran-Antikörper und die Messung des Komplementsystems sowie der Immunglobulinkonzentrationen.

Das nephrotische Syndrom ist die Folge einer erhöhten Durchlässigkeit der glomerulären Filtrationsbarriere aufgrund einer Nierenerkrankung. Es ist durch die Kombination aus großer Proteinurie (>1 g/m² Körperoberfläche [KOF]/Tag oder >40 mg/m² KOF/h im Sammelurin respektive eine Urineiweiß/Urinkreatinin-Ratio von >2000 mg/g im Spontanurin) und Hypalbuminämie (<2,5 g/dl) definiert. Meist bestehen zusätzlich Ödeme, insbesondere bei der Erstmanifestation. Bei langsam progredienten Verläufen sind bisweilen keine oder nur diskrete Ödeme zu beobachten. Ein nicht obligates, aber meistens nachweisbares Zeichen ist die Hyperlipidämie.

Wichtig für Therapie und Prognose des nephrotischen Syndroms im Kindesalter ist die Klassifikation hinsichtlich

Diese vier Kategorien sind nicht separat zu sehen, sondern bedingen sich auch gegenseitig (Tab. 2).

Zunächst ist zu differenzieren, ob es sich um eine primäre (idiopathische) Schädigung der Niere respektive des glomerulären Filters handelt oder ob diese sekundär bedingt ist. Das primäre nephrotische Syndrom tritt ohne begleitende systemische Erkrankung auf. In diese Gruppe gehören das idiopathische nephrotische Syndrom, das mit etwa 90 % die häufigste Form des nephrotischen Syndroms im Alter zwischen >1 und 10 Jahren ist sowie primäre Glomerulonephritiden. Das sekundäre nephrotische Syndrom tritt in Anwesenheit einer systemischen Erkrankung auf (Tab. 2).

Sonderformen sind das kongenitale und infantile nephrotische Syndrom. Das kongenitale nephrotische Syndrom ist charakterisiert durch eine Manifestation bis zum 3. Lebensmonat, das infantile nephrotische Syndrom durch Manifestation zwischen dem 3. und dem 12. Lebensmonat.

Patienten mit kongenitalem oder infantilem nephrotischen Syndrom sowie Patienten mit steroidresistentem nephrotischen Syndrom (SRNS) weisen meist bzw. häufig einen genetischen Hintergrund auf. Mutationen in Genen, deren Produkte an der glomerulären Filtrationsbarriere exprimiert werden, aber auch Mutationen in mitochondrialen Genen, führen zu einer Proteinurie.

Das Alter bei Erstmanifestation hat große Implikationen auf die anderen Kategorien. Ein kongenitales oder infantiles nephrotisches Syndrom ist häufig genetisch bedingt und spricht nicht auf eine Therapie mit Glukokortikoiden an. Histopathologische Ursache des im Alter zwischen dem 2. und 10. Lebensjahrs häufigen idiopathischen nephrotischen Syndroms ist bei ca. 77 % der Kinder eine Minimal-Change-Glomerulonephritis, die bei ca. 80–90 % auf eine Glukokortikoidtherapie anspricht (steroidsensibles nephrotisches Syndrom ). Bei Kindern über 10 Jahren mit Erstmanifestation und solchen mit einem sekundären nephrotischen Syndrom sollte zur ätiologischen Klärung und Planung der Therapie eine Nierenbiopsie durchgeführt werden.

Die klinische Unterteilung nach dem Ansprechen auf Glukokortikoide beeinflusst direkt die weitere Therapie und insbesondere die Prognose (siehe unten). Bei Vorliegen eines idiopathischen nephrotischen Syndroms (ca. 250 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland) ist eine primäre Therapie mit Glukokortikoiden indiziert. Ungefähr 80–90 % der Patienten sprechen bei der Erstmanifestation primär auf Glukokortikoide an. Allerdings existiert in der Literatur keine einheitliche Definition für das SRNS, was die Aussage von Therapiestudien erschwert. Nach der deutschen Gesellschaft für pädiatrische Nephrologie (GPN) und der American Academy of Pediatrics ist ein Kind mit nephrotischem Syndrom als steroidresistent einzustufen, wenn nach 4 Wochen Therapie mit 60 mg/m² KOF/Tag Prednison keine Remission erfolgt ist.

Bei etwa 77 % aller Patienten mit einem idiopathischen nephrotischen Syndrom finden sich histopathologisch minimale Glomerulusveränderungen (Minimal-Change-Glomerulonephritis, MCGN). In 9 % der Fälle ist eine fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS) nachweisbar. Die primäre Steroidresistenz betrifft ca. 10 % der Patienten mit idiopathischem nephrotischen Syndrom. Histologisch findet man in diesen Fällen meist eine FSGS. Selten liegen eine diffuse mesangiale Sklerose (häufig bei kongenitalem und infantilem nephrotischen Syndrom, z. B. Denys-Drash-Syndrom), eine mesangial proliferative Glomerulonephritis, eine membranöse Glomerulonephritis oder eine membranoproliferative Glomerulonephritis vor.

Die wesentlichen Aspekte in der Pathogenese eines nephrotischen Syndroms sind die Mechanismen, die zur Erkrankung des Glomerulus führen und in der großen Proteinurie münden. Folgende Mechanismen werden diskutiert:

Die Proteinurie ist Folge der oben genannten Schädigungsmechanismen im Sinne einer erhöhten glomerulären Filtration von Makromolekülen wie z. B. Albumin. Diese entsteht durch den Verlust sowohl der Größenselektivität als auch der Ladungsselektivität des glomerulären Filters.

Die Diagnose des nephrotischen Syndroms wird primär klinisch (Abb. 1) respektive laborbiochemisch gestellt. Bei Zweifeln an der Diagnose eines idiopathischen nephrotischen Syndroms bzw. bei einem komplizierten Verlauf (z. B. bei häufigen Rezidiven, der Entwicklung einer Steroidabhängigkeit oder primärer Steroidresistenz) wird diese evtl. durch eine Nierenbiopsie ergänzt.

Die Therapie des idiopathischen nephrotischen Syndroms erfolgt im deutschsprachigen Raum standardisiert nach den Empfehlungen der Gesellschaft für pädiatrische Nephrologie (GPN, Abb. 2). Dieses standardisierte Vorgehen dient u. a. der weiteren Einteilung der Erkrankung und der Planung fortführender Therapien.

Die primäre Therapie eines nephrotischen Syndroms im Kindesalter sollte nicht zuletzt wegen potenzieller Komplikationen (z. B. Thromboembolien, Infektionen, Nierenversagen, Lungenödem, Hypothyreose, Hyperlipidämie) und der notwendigen supportiven Therapie (z. B. Flüssigkeitsmanagement) in einem kindernephrologischen Zentrum erfolgen.

Patienten mit steroidsensiblem nephrotischen Syndrom (SSNS) und wenigen Rezidiven (Infrequent relapser) werden bei einem Rezidiv jeweils nach dem in Abb. 2 genannten Schema therapiert. Bestehen jedoch inakzeptable Nebenwirkungen der Glukokortikoide (Adipositas, Striae, Hirsutismus, Katarakt, Glaukom, arterielle Hypertonie, psychologische Störungen, Kleinwuchs, Störung des Glukose- und Lipidstoffwechsels, Osteopenie, avaskuläre Knochennekrose) bei Patienten mit SSNS und häufigen Rezidiven (Frequent relapser) oder Steroidabhängigkeit, ist der Einsatz von Ciclosporin sowie Mycophenolsäure gerechtfertigt. Der Einsatz von alkylierenden Substanzen (Cyclophosphamid) wird zunehmend zurückhaltender erwogen.

Eine kausale Therapie des nephrotischen Syndroms ist vornehmlich bei den sekundären Formen möglich, wenn das auslösende Agens benannt werden kann (z. B. Tumortherapie) oder selten bei monogenetischen Formen, wenn diese zu einem Mangel einer Substanz führen (z. B. Substitutionstherapie bei Koenzym-Q₁₀-Biosynthesestörungen).

Das primäre Ansprechen auf die Glukokortikoidtherapie ist der größte einzelne Prognosefaktor: Das SSNS hat ein sehr niedriges Risiko für die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz. Entsprechende Daten für Patienten mit steroidresistentem nephrotischem Syndrom und/oder FSGS schwanken stark, da sich durch die intensivierte aktuelle Therapie (immunsuppressiv, Blockade des Renin-Angiotensin-Systems) die Prognose zu bessern scheint. Bei den idiopathischen Formen des SRNS beobachtet man ein renales Langzeitüberleben von 75 %, 58 % und 53 % nach 5, 10 und 15 Jahren.

Das Risiko für ein Rezidiv beim SSNS liegt – je nach Autor – bei 50–70–90 %. Unter diesen haben 35–50 % häufige Rezidive. Welche Faktoren die Rezidivhäufigkeit bestimmen, ist nicht komplett verstanden, jedoch scheinen ein Alter bei Erstmanifestation unter 5 Jahren und ein verzögertes Ansprechen auf die Initialtherapie Risikofaktoren zu sein.

In ca. 70 % der Fälle verschwindet das idiopathische nephrotische Syndrom im Laufe der Pubertät. Bei Persistenz im Erwachsenenalter sinkt die Rezidivhäufigkeit meist ab.