Postoperative Komplikationen thoraxchirurgischer Eingriffe

Der akuten respiratorischen Insuffizienz kommt nach thoraxchirurgischen Eingriffen eine spezielle Bedeutung zu, wobei die Übergänge zwischen einer vorübergehenden Beeinträchtigung des Gaswechsels und dem ARDS (acute respiratory distress syndrome) als pathogenetischer Einheit fließend sein können.

Neben den vorangehend beschriebenen Störungen des Gasaustausches sind Komplikationen im Bereich der Herz-Kreislaufsystems der zweite wichtige Komplikationskomplex in der Thoraxchirurgie. Insgesamt gilt es postoperativ eine ausgewogene Flüssigkeitsbilanz zu erreichen, um eine Überwässerung gerade nach Pneumonektomien zu vermeiden. Dies jedoch meist in einer Situation des erhöhten Volumenbedarfs (postoperativ, Sepsis, Blutverlust etc.). Darüber hinaus spielen (manipulationsbedingte) Rhythmusstörungen sowie embolische Ereignisse eine wichtige Rolle.

Ein nicht zu unterschätzendes Problem nach größeren thoraxchirurgischen Eingriffen stellen geistige Verwirrtheitszustände, Unruhe, Agitiertheit oder Passivität dar, die im Gegensatz zu den kardiopulmonalen Komplikationen schwieriger vorher abzusehen sind. Häufig wird hier die Diagnose eines Delirs gestellt, auch gerade aufgrund der zunehmenden Alterung des Patientenklientels. Da Patienten im Durchgangssyndrom nur schwer zu führen sind und auch kaum zu mobilisieren bzw. an der Atemtherapie zu beteiligen sind, stellen diese Störungen ein ernsthaftes Risiko für weitere Komplikationen wie Pneumonie oder Wundinfekt dar. Neben diesen diffusen Hirnschädigungen im Rahmen einer generalisierten Enzephalitis müssen zerebrale Insulte in die Differenzialdiagnose eingeschlossen werden. Bei embolischem Geschehen wird auch, ähnlich wie bei der Lungenembolie, ein Absetzen von Thromben aus der ligierten Lungenvene diskutiert.

Die postoperative Nachblutung nach thoraxchirurgischen Eingriffen ist eine seltene, aber potenziell fatale Komplikation und stellt die häufigste Ursache für einen Revisionseingriff dar (Haager et al. 2019a; Sirbu et al. 1999). Der Grund der Nachblutung unterscheidet sich je nach Eingriff erheblich. Ein gemeinsamer Nenner aber ist die Thorakotomie selbst (Dai et al. 2017). Vor allem Blutungen aus Interkostalgefäßen, deren Verletzung okkult geblieben ist, sind hier zu nennen. Als weitere wichtige Blutungsquelle ist der Situs nach mediastinaler Lymphadenektomie zu nennen, der in bis zu 20 % Grund der Nachblutung ist (Dai et al. 2017). Bei thorakoskopischen Operationen sind die Angaben in der Literatur nicht ganz einheitlich, insgesamt ist jedoch von einem ähnlichen bis leichtgradig reduziertem Nachblutungsrisiko auszugehen (Foroulis et al. 2014).

Bezüglich der Indikationsstellung zur Revision gibt es in der Literatur keine einheitlichen Leitlinien oder Standards. In der Praxis hat sich jedoch die Indikationsstellung zur Revision bei einer persistierenden Fördermenge von blutigem Sekret von 250 ml/h oder 900 ml in den ersten 6 Stunden nach Operation bewährt (Sziklavari et al. 2015). Andere Autoren ziehen die Grenze bei 200 ml/h und 1500 ml/24 h (Huth und Diwok 1978). Dies ist jedoch nie als Absolutwert zu sehen, denn im Einzelfall muss die Entscheidung individuell anhand der Klinik, des intraoperativen Situs und der Dynamik getroffen werden. Im Zweifelsfall sollte immer frühzeitig die Indikation zur Revision gestellt werden, da dies einen günstigen Einfluss auf das Outcome der Patienten hat (Huth und Diwok 1978).

Die allgemeinen Gesetze zur Wundheilung sind auch in der Thoraxchirurgie voll gültig. Neben Immunsuppression, Ernährungszustand und Komorbiditäten (z. B. Diabetes) sind die intakte Funktion des Eiweißstoffwechsels und des Gerinnungssystems von großer Bedeutung für eine adäquate Wundheilung. Hier ist vor allem ein Faktor-XIII-Mangel als mögliche Ursache einer Wundheilungsstörung zu sehen.

Neben diesen intrinsischen Faktoren, die nur durch eine konsequente Medikation (z. B. Blutzuckereinstellung, adäquate Kalorienzufuhr bei Mangelzuständen) angegangen werden können, spielen aber auch chirurgische Komplikationsmöglichkeiten eine große Rolle. Durch eine zu kleine Schnittführung kann das Weichteiltrauma erheblich gesteigert werden, da dann eine viel ausgedehntere Rippenspreizung erfolgen muss, um einen übersichtlichen Situs zu erhalten. Dies hat unweigerlich Schäden am Weichgewebe zur Folge, die in einer Wundheilungsstörung resultieren können. Um dies zu vermeiden, ist auf eine ausreichend große Schnittführung zu achten. Sollte der Situs trotzdem unübersichtlich bleiben, kann eine quere Durchtrennung der sperrenden benachbarten Rippe (meist der oberen) erwogen werden. Auch die Kontamination des Subkutangewebes und der Wundränder mit infektiösem Material (vor allem bei Pleuraempyemen) kann durch Keimverschleppung eine Wundheilungsstörung verursachen. Deswegen sollte durch Umlegung der Wundränder eine solche Kontamination verhindert bzw. minimiert werden und die Wunde vor Verschluss sorgfältig mit verdünnter Betaisodona-Lösung gespült werden. Ferner empfiehlt sich eine Wiederholung der Antibiotika-Prophylaxe alle 3 Stunden sowie ein Handschuhwechsel vor Wundverschluss. Sollte trotz aller prophylaktischer Maßnahmen eine Wundheilungsstörung aufgetreten sein, empfiehlt sich eine frühe Revision mit Eröffnen der Wunde, Debridement und Spülung sowie Anlage eines Vakuumverbandes. Der kann dann je nach Lokalbefund gewechselt oder sekundär wieder verschlossen werden. Diese relativ aggressive Therapie hat eine hohe Erfolgsquote und verhindert bei frühzeitigem Einsatz die Verschleppung des Infektes nach intrathorakal. Eine offene Wundbehandlung, wie in der Viszeralchirurgie häufig üblich, ist am Thorax in den seltensten Fällen angezeigt.

Sogenannte bronchoalveoläre Fisteln können sich beispielsweise bei der Pleurolyse im Rahmen der Operation entwickeln, da nicht immer ein Einreißen der Pleura visceralis bei der Mobilisation vollständig vermeidbar ist. Diese Verletzungen treten vor allem bei der Pleurolyse im Rahmen einer Empyem-Sanierung auf, aber auch bei der Re-Operation nach vorangegangenen thorakalen Operationen. Insbesondere die Dekortikation ist mit einem relevanten Risiko von Verletzungen der Pleura visceralis vergesellschaftet. Das Ausmaß der Verletzung hängt maßgeblich auch mit der Beschaffenheit des Lungengewebes zusammen, wobei die emphysematös umgebaute Lunge besonders verletzlich ist. Unmittelbar subpleural gelegene Einrisse sind meist harmlos und verschließen sich in der Regel selbst. Bei tiefergehenden Verletzungen empfiehlt sich eine direkte Naht mit einem verzögert resorbierbaren Nahtmaterial (z. B. PDS 4/0). Die Verletzungen sind trotz Nähten und Fibrinkleber oder ähnlichem meist nicht vollständig luftdicht zu verschließen, deswegen ist die postoperative adäquate Nachbehandlung auch essenziell. Ein wichtiger Aspekt ist das Erreichen einer möglichst vollständigen Lungenexpansion, um ein Verkleben der Leckage an der Thoraxwand zu ermöglichen. Ferner sind postoperativ die Beatmungsdrücke möglichst gering zu halten und eine sofortige Extubation anzustreben. Gelingt dies nicht, müssen die Beatmungsdrücke möglichst klein gehalten werden (Spontanatmung am Tubus, möglichst geringer PEEP). Eine Reduktion des Sogs an der Thoraxdrainage ist zusätzlich anzustreben, um die Fistel nicht durch den Unterdruck offen zu halten. Am besten eignet sich hier eine differenzierte Sogtherapie am Wasserschloss mit Steigrohr, um den Unterdruck einstellen zu können, der idealerweise nur eine Fistel beim Husten ermöglicht. Mit Steigrohr sind hier Feineinstellungen von -3 cmH₂O, -5 cmH₂O möglich, die am besten unter direktem Sichtkontakt mit dem Wasserschloss eingestellt werden. Ist die Lunge ausgedehnt, empfiehlt sich das Entfernen des Unterdrucks, um einen schnelleren Fistelverschluss zu ermöglichen. Unter Umständen sollte ein Heimlichventil zwischengeschaltet werden.

Verschließt sich die Fistel nicht innerhalb eines adäquaten Zeitrahmens (5–7 Tage), empfehlen wir die Durchführung einer Pleurodese mittels Eigenblut. Hierzu wird dem Patienten venös ca. 100 ml venöses Blut entnommen, das anschließend über die Thoraxdrainage instilliert wird, um einen koagulierenden Film über die Defekte zu legen. Die Drainage sollte nach Instillation 1 Stunde über Bettniveau gehängt werden, jedoch nicht abgeklemmt werden. Bei ausbleibendem Erfolg kann diese Maßnahme nach 48 Stunden wiederholt werden (Shackcloth et al. 2006).

Bei einer länger dauernden Parenchymleckage, die trotz Durchführung einer Eigenblutpleurodese persistiert, ist die operative Revision anzuraten. Somit sollten länger als 10 Tage bestehende Leckagen revidiert werden, da andernfalls das Risiko eines sekundären Pleuraempyems steigt. Je nach intraoperativem Befund kommen dann nochmalige Parenchymnähte zum Einsatz, auch in Kombination mit Fibrinkleber. Es besteht auch die Möglichkeit einer Deckung durch ein Pleurazelt, sollte die Lunge nicht mehr vollständig die Thoraxwand erreichen können (Robinson 1987; Chambers et al. 2010).

Das Krankheitsbild des Chylothorax wurde erstmals von nach einer Schussverletzung beschrieben. Im Zuge der modernen Thoraxchirurgie mit großen Tumoroperationen sowie ausgedehnter Lymphknotendissektion gewinnt dieses Krankheitsbild eine zunehmende Bedeutung und Relevanz. Die klinische Diagnose ist häufig eine Blickdiagnose durch die milchige Flüssigkeit, die über die Thoraxdrainage abläuft bzw. drainiert werden kann. Bei noch nicht erfolgtem Kostaufbau oder parenteraler Ernährung aus anderen Umständen kann dies maskiert und lediglich die hohe Fördermenge wegweisend sein. Sollten Unklarheiten bestehen kann der laborchemische Nachweis von erhöhten Triglyzeriden und Chylomikronen den Beweis bringen (Tab. 1).

Nach Pneumonektomie kommt es über die ersten postoperativen Tage bis Wochen zur Ausbildung eines Serothorax, wobei die Luft langsam resorbiert und durch Wundsekret ersetzt wird. Im weiteren Verlauf wandelt dies sich von außen nach innen in Narbengewebe um und kann eine Verdickung der Pleura parietalis auf bis zu 5 cm beinhalten. Auf der pneumonektomierten Seite schrumpft der Hemithorax durch Atrophie der Interkostalmuskulatur und konsekutiver Verschmälerung der Interkostalräume. In der Vergangenheit wurde, um der Schrumpfung entgegen zu wirken, nach eine wiederholte Insufflationstherapie mit hyperbarem Sauerstoff durchgeführt, die aber heute völlig verlassen ist.

Respiratorische Anpassung und Folgen richten sich nach der Menge an reseziertem Lungenparenchym und sind bei der rechtsseitigen Pneumonektomie am ausgeprägtesten. Hämodynamisch kann es vor allem nach Pneumonektomie über die Jahre zum Krankheitsbild des chronischen Cor pulmonale kommen. Hier richtet sich die Therapie nach den internistischen Empfehlungen im Hinblick auf dieses Krankheitsbild.

Besonders nach Thorakotomie können sich chronische Schmerzsyndrome bei bis zu 20–30 % der Patienten ausbilden (Khoronenko et al. 2018). Per Definition ist dies ab länger als 2 Monate fortbestehenden Schmerzen der Fall. Die Ursache hierfür liegt in der längerdauernden Irritation des Interkostalnerven durch den Einsatz von Rippenspreizern bzw. durch das bei Thorakotomie ausgeprägte Weichteiltrauma. In einer prospektiv randomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass der Einsatz eines PDK zur postoperativen Analgesie die Rate an chronischen Schmerzsyndromen signifikant verringert. Deswegen stellt dieses Verfahren bei einer Thorakotomie den Goldstandard zur Schmerztherapie dar. Bei thorakoskopischen oder VATS-Eingriffen ist die Irritation des Interkostalnerven aufgrund der fehlenden Rippenspreizung und des kleineren Schnittes deutlich geringer, sodass auch das Risiko eines chronischen Schmerzsyndromes bedeutend geringer ausfällt. In einer Arbeit konnte hier an einem großen Patientenkollektiv gezeigt werden, dass bei thorakoskopischen anatomischen Resektionen die Anlage eines PDK im Hinblick auf die Schmerztherapie und die Ausbildung von pulmonalen Komplikationen keinen Vorteil bringt (Haager et al. 2019b).

Lungenhernien nach lateralen Thorakotomien sind sehr selten. Meist ist hier keine Intervention notwendig, in wenigen Fällen kann bei Rippenbogensprengungen eine Revisionsoperation mit erneuter Fixierung durch kräftige nichtresorbierbare Fäden (z. B. Ethibond 2) erforderlich sein.