Schlaganfall evidenzbasiert behandeln

Dieses Kapitel stellt ausgewählte Studien zur systemischen Thrombolyse mit rt-PA („recombinant tissue plasminogen activator“) beim akuten Hirninfarkt vor. Die ECASS-III-Studie erweiterte 2008 das Zeitfenster für die systemische Thrombolyse auf 4,5 h. Die WAKE-UP-Studie etablierte 2018 die MRT-basierte Selektion von Patienten mit unbekanntem Symptombeginn für eine systemische Thrombolyse. Die IST-3-Studie liefert starke Hinweise dafür, dass die systemische Thrombolyse auch bei sehr alten Patienten einen Benefit bringt. Die SITS-MOST-Studie unterstützt, dass die Anwendung der systemischen Thrombolyse auch im klinischen Alltag außerhalb eines streng kontrollierten Studienkontextes sicher funktioniert. In einem Fazit wird die Bedeutung der Studien für die klinische Praxis dargestellt. Die Möglichkeiten der Akuttherapie des ischämischen Hirninfarktes haben sich in den letzten Jahren deutlich erweitert, eine bleibende Behinderung kann bei immer mehr Patienten verhindert werden. Die Integration aller Studienergebnisse in ein schnelles und effektives Akutmanagement des Schlaganfalls ist dabei die Herausforderung für den Kliniker.

In diesem Kapitel werden Studien zur EVT beim ischämischen Schlaganfall vorgestellt. Es wird zunächst dargestellt, wie sich die EVT entwickelt hat. Im Anschluss werden die Belege für die Wirksamkeit der endovaskulären Schlaganfalltherapie in verschiedenen Zeitfenstern und bei verschiedenen Gefäßverschlüssen aufgezeigt. Zum Schluss wird noch auf das periinterventionelle Management bei der EVT eingegangen.

Dieses Kapitel stellt klinische Interventionsstudien zur Blutdrucktherapie beim akuten Schlaganfall vor. Die ENCHANTED-Studie fand keinen signifikanten Benefit einer intensivierten Blutdrucktherapie mit Ziel 130–140 mmHg systolisch bei Patienten mit frischem ischämischen Hirninfarkt und systemischer Thrombolyse. Die ENOS- und RIGHT-2-Studien konnten keinen positiven Effekt einer Blutdrucksenkung mit transdermalem Nitroglycerin bei akutem Schlaganfall nachweisen – auch nicht bei Behandlungsbeginn bereits prähospital. Die SCAST-Studie fand keinen Benefit der Blutdrucksenkung mit Candesartan beim akuten ischämischen Hirninfarkt. Abschließend wird die Bedeutung der Studienergebnisse für die klinische Praxis diskutiert. Es fehlen weiterhin Studien, die einen positiven Effekt einer Blutdrucktherapie auf das Outcome bei Patienten mit ischämischem Hirninfarkt nachweisen. Das Blutdruckmanagement bleibt individuell – patientenspezifische Faktoren, die das Risiko einer Minderperfusion bei zu niedrigem Druck und das Risiko einer Hirnblutung bei zu hohem Druck beeinflussen, sollten bei der Festlegung des Zielblutdrucks gegeneinander abgewogen werden.

Supratentorielle raumfordernde ischämische Schlaganfälle („malignant stroke“) führen konservativ behandelt in über zwei Dritteln der Fälle zum Tod innerhalb eines Jahres. Die chirurgische dekompressive Hemikraniektomie kann hier lebensrettend sein, ist jedoch oft der Kritik ausgesetzt, nicht nur die Mortalität zu senken, sondern auch den Anteil schwerstbehinderter Überlebender zu erhöhen. Inwieweit das zutrifft, wird unter Wiedergabe der aktuellen Evidenzlage in vorliegendem Kapitel erläutert. Die Ergebnisse der großen randomisierten Studien zum Thema werden im Kontext des klinischen Entscheidungsprozesses besprochen. Dies geschieht unter besonderer Berücksichtigung der individuellen Patientenziele und -vorstellungen darüber, was Lebensqualität ausmacht.

In diesem Kapitel wird die interventionelle und operative Schlaganfallprophylaxe besprochen: Die Endarterektomie sowie das Stenting der Arteria carotis interna, das Stenting bei intrakraniellen Stenosen sowie der extra- auf intrakranielle Gefäß-Bypass beim symptomatischen arteriosklerotischen Verschluss der Arteria carotis interna. Nach Diskussion dreier wichtiger Studien – CREST, SAMMPRIS und COSS – werden die Ergebnisse im Zusammenhang der klinischen Entscheidungsfindung besprochen und in den Kontext aktueller Leitlinien gestellt.

Ob bei Patienten mit kryptogenen Schlaganfällen und offenem Foramen ovale (PFO) ein PFO-Verschluss vor einem Schlaganfallrezidiv schützt, war lange Zeit nicht klar. Seit 2017 gibt es nun neue Evidenz aus drei großen klinischen Studien, die die Überlegenheit eines PFO-Verschlusses in einer ausgewählten Patientengruppe aufzeigen. In diesem Kapitel werden die Ergebnisse der CLOSE-, REDUCE- und RESPECT-Studien zusammengefasst und in den Kontext der klinischen Praxis gesetzt.

Thrombozyten spielen eine entscheidende Rolle in der Pathogenese der Arteriosklerose. Somit ist es naheliegend, dass eine adäquate Thrombozytenfunktionshemmung (TFH) einen Einfluss auf den weiteren Krankheitsverlauf haben kann. Insbesondere nach vaskulären Ereignissen ist Thrombozytenfunktionshemmung wichtiger Bestandteil der Sekundä.

In diesem Kapitel geht es um Studien, die den Nutzen einer Senkung des low density lipoprotein (LDL)-Cholesterols für die (Sekundär-) Prävention von Schlaganfällen untersuchten. Zunächst wird die SPARCL-Studie vorgestellt, bei der ein implantierbarer kardialer Monitor verwendet wurde. Anschließend wird eine Metaanalyse zusammengefasst, welche das vaskuläre Risiko bei einer intensivierten mit einer moderaten LDL-Cholesterol-Senkung analysierte. Eine weitere Metaanalyse stellt den präventiven Nutzen einer LDL-Cholesterol-Senkung bei älteren Menschen dar. Weiterhin wird auf die „Treat Stroke to target“-Studie eingegangen, bei der der Nutzen einer intensivierten Cholesterinsenkung im Vergleich zu einer moderaten Cholesterinsenkung in der Sekundärprävention nach Schlaganfall untersucht wurde. Das Kapitel schließt mit einer Einordnung der Studienergebnisse für die klinische Praxis.

Seit den 1990er-Jahren war die Standardtherapie für Patienten mit nichtrheumatischem Vorhofflimmern und vaskulären Risikofaktoren eine orale Antikoagulation (OAK) mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA). VKA sind in der Dosierung individuell anzupassen und können damit im Management anspruchsvoll sein. Als Alternativen wurden Medikamente mit fixer Dosierung und weniger Nahrungsmittel- und Medikamenteninteraktionen getestet. Momentan stehen mit dem direkten Thrombinhemmer Dabigatran (Pradaxa®) und den Faktor-Xa-Hemmern Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®) und Rivaroxaban (Xarelto®) aus der Gruppe der Xabane insgesamt vier direkte orale Antikoagulanzien (DOAC) zur Prophylaxe von kardialen Thromboembolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern zur Verfügung. Im Folgenden werden die Studien referiert, die zu ihrer Zulassung geführt haben.

In diesem Kapitel geht es um den Nutzen einer Behandlung mit direkten (neuen) oralen Antikoagulanzien (OAK) im Vergleich zur Standardbehandlung mit ASS bei Patienten mit embolischem Schlaganfall unbekannter Emboliequelle (ESUS). Zunächst wird die RE-SPECT-ESUS-Studie vorgestellt, bei der Dabigatran verwendet wurde. Anschließend wird die NAVIGATE-ESUS-Studie zusammengefasst, bei der Rivaroxaban zum Einsatz kam. Das Kapitel schließt mit einer Einordnung der Studienergebnisse für die klinische Praxis.

In diesem Kapitel geht es um Studien, die mithilfe verschiedener Maßnahmen untersuchten, ob eine intensivierte Suche nach Vorhofflimmern die Rate an neu detektiertem Vorhofflimmern nach kryptogenem Schlaganfall im Vergleich zur Standarddiagnostik erhöht. Zunächst wird die CRYSTAL-AF-Studie vorgestellt, bei der ein implantierbarer kardialer Monitor verwendet wurde. Anschließend wird die EMBRACE-Studie zusammengefasst, bei der ein 30-Tage-Langzeit-EKG mittels Brustgürtel verwendet wurde. Weiterhin wird auf die FIND AF-Randomized-Studie eingegangen, bei der serielle Holter-EKGs über jeweils 10 Tage eingesetzt wurden. Das Kapitel schließt mit einer Einordnung der Studienergebnisse für die klinische Praxis.

Es gibt klinische Konstellationen, in denen die optimale medikamentöse Prophylaxe bzgl. ischämischen Schlaganfällen noch unklar ist. Hierzu zählen die zervikale Dissektion sowie die Herzinsuffizienz. In diesem Kapitel werden die CADISS- und die TREAT-CAD-Studie vorgestellt, in denen untersucht wurde, ob bei Schlaganfallpatienten mit einer Dissektion der extrakraniellen Arteria carotis interna oder der Arteria vertebralis eine Thrombozytenfunktionshemmung oder eine Antikoagulation zu einer geringeren Rate an Schlaganfallrezidiven führt. Und in Hinblick auf eine medikamentöse primäre Schlaganfallprophylaxe bei Herzinsuffizienz wird die WARCEF-Studie zusammengefasst, die ebenfalls Thrombozytenfunktionshemmung versus Antikoagulation untersuchte.

Intrazerebrale Blutungen machen etwa 10–15 % aller Schlaganfälle aus, haben aber einen ungleich höheren Anteil an der Gesamtmorbidität und -mortalität. In der Akutphase stellen vor allem Vigilanzminderung, erhöhter intrazerebraler Druck, Gerinnungshemmer in der Vormedikation und Hämatomexpansion klinische Herausforderungen dar, die eine sekundäre Verschlechterung der Patienten bedingen können. Ob eine rasche Blutdrucksenkung in der Akutsituation einer ICB zu einer Verbesserung des klinischen Ergebnisses führt, wurde intensiv in Studien untersucht. Anhand der Ergebnisse von INTERACT2 und ATACH-II wird der aktuelle Studienstand zusammengefasst, und im Kontext internationaler Leitlinien wird ein Fazit für die klinische Praxis gezogen. Das Ziel hierbei ist es, nicht nur Behandlungsalgorithmen aufzuzeigen, sondern auch Hintergrundwissen über die Entstehung der aktuellen Therapieempfehlungen zu vermitteln.

Parallel zu der zunehmenden Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten wie Thrombozytenfunktionshemmer, Vitamin-K-Antagonisten und direkten oralen Antikoagulanzien steigt auch der Anteil der intrazerebralen Blutungen (ICB) bei Patienten, deren Gerinnungssystem beeinträchtigt ist. Gefürchtet ist hier vor allem eine unkontrollierte Hämatomexpansion mit potenziell fatalem Ausgang. Das Gerinnungsmanagement in der Akutphase einer intrazerebralen Blutung zur Vermeidung einer Hämatomexpansion ist daher ein weiteres essenzielles Therapieziel. Anhand der Ergebnisse von PATCH, INCH, REVERSE-AD und ANNEXA-4 wird der aktuelle Studienstand zusammengefasst, und im Kontext internationaler Leitlinien wird ein Fazit für die klinische Praxis gezogen. Zusätzlich werden Nutzen und Risiko einer Thromboseprophylaxe nach ICB anhand einer Metaanalyse von Paciaroni et al. diskutiert.

Im Falle einer intrazerebralen Blutung stellt sich zumeist die Frage, ob eine operative Hämatomentlastung von Nutzen sein könnte. Einerseits erscheint es pathophysiologisch plausibel, dass eine Reduktion des Hämatomvolumens mit einer Abnahme von toxischen Blutbestandteilen und der raumfordernden Wirkung auf das umgebene Parenchym einhergeht. Andererseits besteht das Risiko der Intervention unter anderem mit hämorrhagischen Komplikationen. Das klinische Ergebnis eines operativen Eingriffes wird darüber hinaus möglicherweise von der Lokalisation und dem Volumen der Blutung der verwendeten Methode (Kraniotomie, minimalinvasive Blutaspiration) beeinflusst. In diesem Kapitel fassen wir die Ergebnisse der Studien STICH I und II sowie MISTIE III zusammen, welche sich mit verschiedenen Verfahren zur Hämatomevakuation befasst haben. Insbesondere wird auf verschiedene Subgruppen intrazerebraler Blutungen (ICB) eingegangen, welche von einer raschen operativen Versorgung profitieren könnten.

Die Prognose einer intrazerebralen Blutung verschlechtert sich deutlich, sobald ein Ventrikeleinbruch vorliegt. Auch primär intraventrikuläre Blutungen gehen mit einem hohen Anteil an Komplikationen, insbesondere Liquorzirkulationsstörungen, einher. Ob neben der Anlage einer Ventrikeldrainage weitere Maßnahmen wie eine intraventrikuläre Thrombolyse das klinische Ergebnis positiv beeinflussen kann, war Untersuchungsgegenstand der CLEAR-III-Studie, die in diesem Kapitel zusammengefasst wird. Dazu wurde in regelmäßigen Abständen Alteplase über eine einliegende Ventrikeldrainage appliziert, bis es zu einer Lyse der intraventrikulären Koagel kam. Zudem wurde in einer weiteren Studie von Staykov et al. untersucht, ob dieses Verfahren kombiniert mit einer lumbalen Liquordrainage die Shunt-Pflichtigkeit nach einer intraventrikulären Blutung reduzieren könnte.

Nach überstandener Akutphase stellt sich in der Behandlung von Patienten mit intrazerebralen Blutungen häufig die Frage, ob eine antithrombotische oder antikoagulatorische Therapie (wieder-) begonnen werden sollte. Da vaskuläre Vorerkrankungen in dieser Patientenkohorte stark vertreten sind, besteht häufig die Indikation für eine dauerhafte Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern und/oder oralen Antikoagulanzien. Hierbei steht jedoch immer das Risiko einer Rezidivblutung im Raum, weswegen verständlicherweise oftmals Zurückhaltung gezeigt wird, obwohl beispielsweise aufgrund von Vorhofflimmern ein erhöhtes Risiko von embolischen Ereignissen im weiteren Verlauf besteht. Zumeist muss in der klinischen Praxis daher im individuellen Fall das Risiko von Blutungen gegen das Risiko thrombotischer Ereignisse abgewogen werden. Um in diesen Situationen möglichst gut informierte Entscheidungen zu treffen, ist es sinnvoll, die vorhandene Evidenz in Form der RESTART-Studie sowie relevanten Registerstudien (RETRACE, ICH, ERICH) zu kennen, welche in diesem Kapitel zusammengefasst werden.