Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Erhard Hölzle und Percy Lehmann

Lichttherapie

Licht, also optische Strahlung, wird in der Dermatotherapie vor allem als ultraviolette Strahlung angewandt. Die wichtigsten therapeutischen Modalitäten umfassen Bestrahlungen mit UV-B (280–320 nm) oder Schmalspektrum-UV-B (311–313 nm), UV-A (320–400 nm) oder UV-A1 (340–400 nm) sowie die Kombination eines Photosensibilisators (meist Psoralene) mit UV-A-Strahlung im Sinne einer Photochemotherapie. In diesem Kapitel werden diese Verfahren erläutert sowie Indikationen, Dosierungsempfehlungen und Risiken beschrieben.

Lichtquellen und allgemeine Voraussetzungen zur Phototherapie

Definition und Einteilung der optischen Strahlung

Die Prinzipien der Photobiologie und die Diagnose von Photodermatosen werden in Kap. Photodermatosen eingehend erläutert. Hier wird lediglich die therapeutische Anwendung von Licht dargestellt. Die genannten Therapieempfehlungen stehen im Konsens mit internationalen Richtlinien und den Empfehlungen der Qualitätssicherungskommission der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft.
Licht steht stellvertretend für den Begriff optische Strahlung, welche den Wellenlängenbereich von 200 nm bis etwa 1 mm umfasst und sich in UV-Strahlung von 200–400 nm, sichtbares Licht von 400–800 nm und Infrarot-Strahlung von 800 nm bis 1 mm gliedert (Tab. 1). Die optische Strahlung stellt einen Bereich aus dem Gesamtspektrum der elektromagnetischen Strahlung dar und führt im Gegensatz zur kurzwelligen Röntgen- oder Gammastrahlung als Primärreaktion nicht zur Ionisierung von Molekülen. Durch nachfolgende photobiologische Prozesse können allerdings Radikale entstehen, insbesondere auch reaktive Sauerstoffspezies. Photobiologische Wirkungen werden an der Haut vorwiegend durch UV-Strahlung und zu einem geringeren Teil durch sichtbares Licht verursacht. Infrarot führt vorwiegend zur Erwärmung der Haut.
Tab. 1
Einteilung der optischen Strahlung
Wellenbereich
Abkürzung
Wellenlängea
Kurzwelliges UV
UV-C
200–280 nm
Mittelwelliges UV
UV-B
280–320 nm
Langwelliges UV
UV-A
320–400 nm
UV-A2
320–340 nm
UV-A1
340–400 nm
Sichtbares Licht
SL
400–800 nm
Kurzwelliges Infrarot
IR-A
800–3000 nm
Mittelwelliges Infrarot
IR-B
3–10 μm
Langwelliges Infrarot
IR-C
10 μm–1 mm
ainternational in den Naturwissenschaften gebräuchliche Einteilung. Daneben bestehen in nationalen Richtlinien geringfügig abweichende Definitionen (zum Beispiel nach DIN 5031-7 UV-B 290–315 nm und UV-A 315–380 nm)
In der Dermatotherapie wird fast ausschließlich ultraviolette Strahlung (UV) verwendet. Die wichtigsten therapeutischen Modalitäten umfassen Bestrahlungen mit UV-B (280–320 nm) oder Schmalspektrum-UV-B (311–313 nm), UV-A (320–400 nm) oder UV-A1 (340–400 nm) sowie die Kombination eines Photosensibilisators (meist Psoralene) mit UV-A-Strahlung im Sinne einer Photochemotherapie. Die in der Dermatologie üblichen physikalischen Größen und Maßeinheiten werden in Tab. 2 erläutert.
Tab. 2
Für die Fototherapie wichtige physikalische Größen und Maßeinheiten
Größe
Einheit
Abkürzung
Frequenz (ν)
Hertz
Hz
Wellenlänge (λ)
Meter
m
Millimeter (10−3 m)
Mikrometer (10−6 m)
Nanometer (10−9 m)
mm
μm
nm
Strahlungsfluss (P)
Synonyme: Strahlungsleistung,
Energiestrom
Watt
W
Strahlungsmenge (Q)
Synonyme: Strahlungsenergie, Dosis
Wattsekunde, (Joule)
Ws (J)
Bestrahlungsstärke (E)
Synonyme: Strahlungsintensität, Strahlungsleistung pro Fläche
Watt pro Quadratmeter
Milliwatt pro Quadratzentimeter
W/m2
mW/cm2
Bestrahlung (H)
Synonyme: Dosis, Strahlungsenergie pro Fläche
Joule pro Quadratmeter
Millijoule pro Quadratzentimeter
J/m2
mJ/cm2

Strahlenquellen

Natürliche Lichtquellen

Seit Jahrtausenden wird die therapeutische Anwendung von Sonnenstrahlung (Heliotherapie) geübt. Bekannt wurde die Heliothalasso-Therapie der Antike, eine Sonnen-Meeres-Klima-Therapie, bei der direkter Salzwasserkontakt, die eingeatmeten Aerosole des Salzwassers sowie die UV- und Wärmestrahlung der Sonne zusammenwirken. Andere Formen der Klimatherapie benutzen als Heliotherapie allein die Sonnenstrahlung oder als Heliobalneo-Therapie die kombinierte Anwendung von Salzwasserbädern und Sonnenlicht. In den klimatherapeutischen Kurzentren an der Nord- und Ostsee, am Toten Meer und in den Alpen, werden als Indikationen atopisches Ekzem, Psoriasis vulgaris, Pruritus- und Prurigo-Erkrankungen, Parapsoriasisformen und Mycosis fungoides behandelt.

Künstliche Lichtquellen

Moderne UV-Therapiegeräte in der Dermatologie erzeugen UV-Strahlung ausnahmslos durch Gasentladung. Grundsätzlich stehen zwei Lampentypen zur Verfügung: Fluoreszenzstrahler und Hochdruckstrahler.
Fluoreszenzstrahler sind Niederdruckstrahler mit meist langgezogenen Glasröhren, in denen die UV-Strahlung durch Gasentladung entsteht und durch eine fluoreszierende Schicht an der Innenseite des Glaskolbens sowie durch die Filterwirkung des Glaskolbens modifiziert wird. Fluoreszenzstrahler werden für die Erzeugung von Breitband-UV-B, Breitband-UV-A, UV-A1 im Niedrigdosisbereich und Schmalspektrum-UV-B (311 nm) verwendet. Ihre Vorteile liegen in der Möglichkeit der gleichmäßigen Ausleuchtung größerer Flächen in Ganzkörperbestrahlungskabinen, dem vergleichsweise geringen technischen Aufwand und der guten praktischen Handhabung. Wegen der relativ geringen Intensität sind sie für Hochleistungsanlagen, zum Beispiel für die höher dosierte UV-A1-Therapie, nicht geeignet.
Hochdruckstrahler meist Hochdruckquecksilberlampen, die mit Metallhalogenidzusätzen und weiteren Metallsalzen dotiert sind und durch entsprechende Filterung sowohl als UV-B- wie auch als UV-A-Quellen eingesetzt werden können. Ihre Vorteile liegen in der hohen Strahlungsintensität, die die Applikation von höheren Dosen in kurzen Zeiträumen erlaubt. Nachteile sind der vergleichsweise große technische Aufwand, die nicht immer leichte Handhabbarkeit und die fehlende gleichmäßige Ausleuchtung größerer Flächen, da die Strahler im Prinzip als Punktstrahler wirken. Moderne Bestrahlungseinheiten verwenden Reflektoren und Kombinationen von mehreren Lampen, die zum Teil auch getrennt geschaltet werden können, um eine gleichmäßige Ausleuchtung der gesamten Körperfläche zu gewährleisten.

Strukturelle Voraussetzungen für eine Photo- oder Photochemotherapie

Forderungen an die Beschaffenheit und Ausstattung der Räume und Gräte für eine Photo- oder Photochemotherapie sind:
  • Regelmäßige Wartung und Pflege der Geräte müssen einen einwandfreien technischen Zustand der Bestrahlungseinrichtung erhalten. Monatliche Überprüfungen der Strahlungsintensität und erforderlichenfalls Anpassung der Bestrahlungszeiten müssen eine zuverlässige Dosimetrie sichern.
  • Eine einwandfreie Funktion der Geräte muss durch eine von der Jahreszeit unabhängige ausreichende Temperaturregelung (eventuell Kühlung) gewährleistet sein.
  • Die Oberfläche der Raumwände und der Boden sollten desinfektionsbeständig sein und nicht reflektieren.
  • Anordnung und Abtrennung der einzelnen Geräte sollen die Privatsphäre der Patienten erhalten.
  • Eine Kommunikation zwischen Patient und dem medizinischen Personal während der Bestrahlung muss zu jeder Zeit möglich sein.
  • Die Bademöglichkeit (Ganzkörper und Teilkörper) im Rahmen der Balneo-Phototherapie muss in räumlicher Nähe der Bestrahlungseinrichtung liegen.
  • Während der Bestrahlung muss der behandelnde Arzt stets unmittelbar erreichbar sein. Das medizinische Hilfspersonal muss mit der Technik der Bestrahlungsgeräte vertraut sein und Kenntnisse über die Bestrahlungsprotokolle und die wesentlichen photobiologischen Hautreaktionen besitzen.

Allgemeine Richtlinien zur Durchführung der Photo- oder Photochemotherapie

Die allgemeinen Richtlinien für eine sichere und wirksame Durchführung einer Photo- oder Photochemotherapie sind:
  • Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen:
    • Absolute Kontraindikationen sind Gendefekte mit einer erhöhten Lichtempfindlichkeit oder einem erhöhten Hautkrebsrisiko, wie zum Beispiel Xeroderma pigmentosum, Cockayne-Syndrom und Bloom-Syndrom.
    • Besondere Vorsichtsmaßnahmen, wie strenge Indikationsstellung, engmaschige Kontrollen und modifizierte Behandlungsschemata, erfordern Patienten mit Krampfleiden, mit der unvermeidbaren Einnahme von photosensibilisierenden Medikamenten, mit malignen Hauttumoren in der Vorgeschichte, mit erhöhter Lichtempfindlichkeit und Patienten mit atypischen (dysplastischen) Nävuszellnävi.
  • Der Patient muss über Therapieablauf, Nebenwirkungen und mögliche Langzeitrisiken aufgeklärt werden und bei einer Photochemotherapie sein schriftliches Einverständnis geben.
  • Die applizierten UV-Dosen sind in exakten strahlungsphysikalischen Einheiten (J/cm2, mJ/cm2) zu bestimmen und aufzuzeichnen. Nach Abschluss einer Bestrahlungsserie ist die Anzahl der Bestrahlungen, optional auch die kumulative UV-Dosis festzuhalten.
  • Während der Therapie sind die Patienten in regelmäßigen Abständen (vorzugsweise wöchentlich) vom Arzt zu überwachen. Der Therapieerfolg, unerwünschte Wirkungen und Begleittherapien sind zu dokumentieren.
  • Generell ist ein Augenschutz durch geeignete Brillen während der Bestrahlung erforderlich. Bei Nichtbefall sind auch die chronisch lichtexponierten Areale Gesicht, Nacken und Handrücken zu schützen. Dies gilt nicht bei der Behandlung einer Mycosis fungoides, bei der auch an klinisch erscheinungsfreier Haut einer Manifestation vorgebeugt werden soll.
  • Eine Phototherapie bei Kindern ist grundsätzlich in jedem Lebensalter möglich, solange von dem Kind der Augenschutz toleriert wird und sein Verhalten so angepasst ist, dass es die Bestrahlungsprozedur erträgt. Allerdings ist eine strenge Indikationsstellung erforderlich; PUVA-Therapie ist nur für Ausnahmen vorgesehen. Möglich sind Breitband- und Schmalspektrum-UV-B sowie UV-A1 im niedrigen und mittleren Dosisbereich bis 50 J/cm2. Die Dosierung muss vorsichtig sein und möglichst im Suberythembereich liegen. Niedrige kumulative Dosen sind anzustreben.

UV-B-Phototherapie

Geschichte

Die Phototherapie mit UV-B-Strahlern ist abgeleitet von der Behandlung der Psoriasis mit Sonnenlicht, die Goeckerman (1925) in der Kombination mit Teeranwendungen standardisierte. Mit der Entwicklung künstlicher Lichtquellen, die zunächst auf Quecksilberdampflampen basierten, wurden diese zunehmend auch zur medizinischen Behandlung eingesetzt. Ein Kombinationsschema mit Cignolin-Anwendungen und Teerbädern wurde von Ingram (1953) eingeführt. Mit der weiteren technischen Entwicklung der Strahlenquellen wurden metalldotierte Halogenidhochdruckstrahler verwendet, deren Emissionsmaximum zwischen 300 nm und 320 nm lag (selektierte UV-Therapie, SUP). Ein vollkommen neuartiger Ansatz wurde verfolgt, nachdem Parrish und Jaenicke (1981) den Gipfel des Aktionsspektrums für die Phototherapie der Psoriasis im langwelligen Bereich des UV-B bei etwa 313 nm fanden. Abgestimmt auf dieses Aktionsspektrum wurde ein Schmalspektrum-Fluoreszenzstrahler mit einem Emissionsmaximum von 311–313 nm entwickelt (Philips TL 01). Diese Therapieform wird mittlerweile als „311-nm-Schmalspektrum-Therapie“ bezeichnet. Sie hat die konventionelle Breitband-UV-B-Therapie nicht nur bei der Behandlung der Psoriasis weitgehend ersetzt, sondern auch bei allen anderen Indikationen zur UV-B-Phototherapie aufgrund ihrer besseren Wirksamkeit bei gleichzeitig geringerer Erythemerzeugung.

Indikationen

Neben der Psoriasis als wichtigste Indikation für die UV-B-Phototherapie ist in der Literatur die Anwendung bei atopischem Ekzem, renalem und hepatischem Pruritus, Parapsoriasis en plaques und den Frühstadien der Mycosis fungoides belegt. Auch eine Prophylaxe der polymorphen Lichtdermatose ist möglich. Eine UV-B-Therapie kann auch zur Behandlung der akuten und chronischen, steroidrefraktären kutanen Graft-versus-host-Erkrankung bei Erwachsenen und Kindern sowie auch zu deren Prophylaxe erfolgen. In Tab. 3 sind darüber hinaus auch weitere Indikationen genannt. Grundsätzlich können sowohl Breitband- wie Schmalspektrum-Strahler verwendet werden. Eine Überlegenheit der Schmalspektrum-Therapie wurde für die Psoriasis, das atopische Ekzem, die Prophylaxe der polymorphen Lichtdermatose und die Behandlung der Vitiligo gezeigt. Breitband-UV-B ist bei der Behandlung des Pruritus, insbesondere bei chronischer Niereninsuffizienz, möglicherweise besser wirksam als eine Schmalspektrumtherapie.
Tab. 3
Indikationen zur UV-B-Phototherapie
Indikation
UV-B-Breitband
UV-B 311 nm
Psoriasis
+
++
+
++
Pruritus, Prurigo
+(+)
+
Parapsoriasis en plaques
+
+
Mycosis fungoides (Patch-Stadium)
+
+
Prophylaxe der polymorphen Lichtdermatose
+
++
Vitiligo
++
+
O
Lymphomatoide Papulose
+
O
+
+
HIV-assoziierte pruritische Eruptionen
+
O
+ empfehlenswert, ++ überlegen, − gering wirksam, O keine Erfahrungsberichte

Praktische Durchführung

Besonders bei der Behandlung der Psoriasis empfehlen sich zur Phototherapie Kombinationsbehandlungen, um die Wirksamkeit zu verbessern und damit die UV-Belastung des Patienten zu minimieren sowie das Risiko zu reduzieren. Möglich sind Kombinationen mit topischen Anwendungen wie Glukokortikoiden, Cignolin und Vitamin-D-Analoga. Die Kombination mit Teer wird wegen der potenziellen Verstärkung der UV-Karzinogenese zunehmend verlassen. Auch bei anderen Indikationen sind sinnvolle ergänzende topische Behandlungen anzustreben.
Als systemische Begleittherapie der Psoriasis wird Retinoid empfohlen. Die Kombination einer Phototherapie mit Methotrexat (MTX) ist ebenso möglich. Selten kommt allerdings eine Reaktivierung von UV-B-induzierten Erythemen durch nachfolgende MTX-Einnahme vor. Über die Kombination mit Fumaraten gibt es keine publizierten Daten, eine überlappende Therapie mit Fumaderm initial und einer Phototherapie über eine Dauer von bis zu 3 Wochen wird jedoch empfohlen. Bei der Kombination mit systemischen Immunsuppressiva, insbesondere Ciclosporin, ist allerdings besondere Vorsicht geboten. Ebenso besteht auch bei der Kombination mit Tumornekrosefaktor-α-Blockern und UV-B eine mögliche kokarzinogene Wirkung, sodass in dieser Situation die Indikation streng zu stellen ist. Erfahrungen mit Etanercept, Adalimumab und Ustekinumab in der Kombination mit Schmalspektrum-UV-B zeigen, dass diese wirksamer ist als die jeweilige Monotherapie. Zur Beschleunigung des Wirkungseintritts in der Frühphase der Behandlung, oder auch bei Wirkungsverlust des Biologikums, kann die Phototherapie als additive Therapie eingesetzt werden. Allerdings fehlen Daten zur Langzeitsicherheit.
Die erste Bestrahlungsdosis vor Beginn der Phototherapie wird vorzugsweise entsprechend dem Photohauttyp nach einem standardisierten Schema festgelegt (Tab. 4). Alternativ kann auch die individuelle Erythemempfindlichkeit (minimale Erythemdosis, MED) ermittelt werden (Tab. 5).
Tab. 4
Empfehlungen für die Anfangsdosis bei UV-B-Phototherapie
Photohauttyp
UV-B-Breitband [J/cm]2
UV-B-311 nm [J/cm2]
I
0,02
0,2
II
0,03
0,3
III
0,05
0,5
IV
0,06
0,6
Tab. 5
Dosisempfehlungen für die UV-B-Lichttreppen (J/cm2)
Strahlung
Dosen für die Lichttreppe
UV-B-Breitband
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
UV-B (311 nm)
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
Beim Wechsel zwischen verschiedenen Strahlertypen, zum Beispiel zwischen Breitspektrum- und Schmalspektrumgeräten, sind erhebliche Dosiskorrekturen notwendig, am besten auf der Basis einer Bestimmung der MED.
Etwa 70 % der durch Phototestung ermittelten MED entsprechen der ersten therapeutischen UV-B-Dosis. Da der Erythemgipfel bereits 12–24 h nach der vorangegangenen Strahlung auftritt, kann die Dosis prinzipiell bei jeder Behandlungssitzung gesteigert werden. Die UV-B-Behandlung sollte 3- bis 5-mal wöchentlich durchgeführt werden. Die Steigerungsrate hängt von der Wirkung der vorausgegangenen Bestrahlung ab und kann zwischen 10 % und 30 % variieren. Grundsätzlich sollte ausschließlich bis zur Erythemgrenze bestrahlt werden, wobei als Indikator für die optimale Therapieeinstellung ein gerade noch erkennbares Erythem dient. Die Tab. 6 zeigt ein in der Praxis bewährtes Behandlungsschema.
Tab. 6
Dosisschema für die UV-B-Fototherapie (UV-B-Breitband und UV-B 311 nm)
Schritt
Vorgehen
Bewertung/Befund
Dosisanpassung
Schritt 1
(optional)
Bestimmung der MED
Ablesung nach 24 h
 
Schritt 2
Beginn der Therapie
 
70 % der MED oder nach Hauttyp (Tab. 5)
Schritt 3
Folgende Behandlung 3- bis 5-mal pro Woche
Kein Erythem
Steigerung um 30 %
Minimales Erythem
Steigerung um 20 % (15 % nach zwei Behandlungen)
Persistierendes asymptomatisches Erythem
Keine Steigerung
Schmerzhaftes Erythem mit oder ohne Ödem oder Blasen
Keine Bestrahlung bis zum Abklingen der Symptome
Schritt 4
Wiederaufnahme der Therapie
Nach Abklingen der Symptome
Reduktion der letzten Dosis um 50 %, weiter Steigerungen um 10 %
Nach Erreichen der Erscheinungsfreiheit ist eine langfristig angelegte Erhaltungstherapie nicht angezeigt. Eine Ausnahme bildet die Mycosis fungoides, bei der – je nach klinischem Verlauf – weiter therapiert werden kann.
Ziel der Phototherapie ist das schnelle Erreichen der Erscheinungsfreiheit unter Anwendung von Kombinationsschemata. Eine langfristige Erhaltungstherapie ist wegen der hohen kumulierenden UV-Dosen nicht sinnvoll.
Beim Auftreten von Rezidiven wird die Bestrahlungsfrequenz bis zum Erreichen der Erscheinungsfreiheit gesteigert. Dabei kann auch die effektive UV-Dosis gesteigert werden. Zur Vermeidung hoher Kumulativdosen kann jedoch der Wechsel zu anderen Therapieformen sinnvoll sein.

Photosoletherapie

Die Photosoletherapie ist eine Umsetzung der Balneo-Klimatherapie, wie sie zum Beispiel in den Heilbädern der Nord- und Ostsee oder am Toten Meer durchgeführt wird. Meist folgt nach einem Vollbad in einer Salzlösung eine Bestrahlung mit UV-B. Auch die synchrone Bestrahlung während des Badens ist möglich. Es wird angenommen, dass durch die Einwirkung der Salzlösung die optischen Eigenschaften der Hornschicht verändert und zusätzlich Entzündungsmediatoren eluiert werden, wodurch die Abheilung beschleunigt wird. Die wichtigsten Indikationen sind die Psoriasis, bei der konzentrierte Lösungen bis 25 % verwendet werden, und das atopische Ekzem, bei der die Konzentration 5 % betragen soll. Verwendet wird NaCl, zum Teil auch mit weiteren Zusätzen (Magnesiumionen) bis hin zur Nachahmung der Zusammensetzung des Toten Meeres. Die Badetemperatur soll 37 °C, die Badedauer 15–20 min betragen. Bei hohen Salzkonzentrationen empfiehlt sich die Anwendung der Folienmethode. Dabei werden 5 l der verwendeten Sole in eine Plastikfolie gegossen, die den in einem Vollbad mit Wasser liegenden Patient vollständig umschließt, und so in engen Kontakt zur Haut des Patienten gebracht wird. Die Durchführung der UV-Bestrahlung erfolgt nach den oben genannten Richtlinien.

UV-A1-Phototherapie

Geschichte

Durch Modifikation eines Hochdruck-Halogenidstrahlers entwickelten Mutzhas et al. (1981) ein Hochleistungsgerät mit einer Emission zwischen 340 und 400 nm (UV-A1.) Es wurde zunächst lediglich zur Photodiagnostik und zur Provokation von Photodermatosen eingesetzt. Die Arbeitsgruppe von Schöpf und Krutmann (1992) war die erste, die hochdosierte Ganzkörperbestrahlungen (130 J/cm2) zur Behandlung generalisierter Schübe eines atopischen Ekzems einsetzte. Mit der nachfolgenden stürmischen Entwicklung hat sich das Indikationsgebiet mittlerweile wesentlich erweitert.
Durch Studien bestätigte Indikationen sind neben dem atopischen Ekzem das dyshidrosiforme Handekzem, die Morphea sowie die chronische sklerodermiforme Graft-versus-host-Erkrankung. In Pilotstudien und kasuistischen Mitteilungen werden die nachfolgenden Indikationen genannt: Lichen sclerosus et atrophicus, disabling pansclerotic morphea, Akrosklerose bei systemischer Sklerodermie, Mycosis fungoides, lymphomatoide Papulose, idiopathische Mucinosis follicularis, Psoriasis vulgaris, Pityriasis rubra pilaris, Pityriasis lichenoides, retikuläre erythematöse Muzinose, Urticaria pigmentosa, kutane Sarkoidose, Granuloma anulare, Lichen ruber planus, Sklerödem, Morbus Grover, Netherton-Syndrom und systemischer Lupus erythematodes.

Praktische Durchführung

Eine sorgfältige Anamnese muss die Anwendung photosensibilisierender Medikamente oder Externa sowie das Vorliegen genuiner Photodermatosen, insbesondere eine polymorphe Lichtdermatose, erfassen.
Zweckmäßigerweise erfolgt eine Dosiseskalierung von 10–15 J/cm2 über 30–50 bis zu 70 J/cm2. Hohe Dosen von 100–130 J/cm2 wurden zunehmend verlassen.
Bei der Urticaria pigmentosa ist es sinnvoll, zunächst nur einzelne Körperareale zu bestrahlen, um der Möglichkeit einer systemisch wirksamen Histaminliberation aus den kutanen Mastzellinfiltraten Rechnung zu tragen.
Als typische Hautreaktionen, besonders bei Patienten mit dunklerem Hauttyp, können Sofortpigmentierung (immediate pigment darkening, IPD) und die verzögerte Pigmentierung der Haut (persistent tanning) beobachtet werden. Bei hellhäutigen Patienten (Photohauttyp I und II) treten neben den obligat zu erwartenden Wärmeerythemen abhängig von der eingestrahlter Dosis über mehrere Tage persistierende UV-A-Erytheme auf. Dies ist in den meisten Fällen nicht mit subjektiven Missempfindungen vergesellschaftet. Sollte aber störendes Brennen der Haut auftreten, so ist die Dosis bis zur subjektiven Verträglichkeit zu erniedrigen.
Aufgrund der vorliegenden Erfahrungen konnte durch UV-A1-Therapie das akute atopische Ekzem mit etwa 15 Bestrahlungen innerhalb von 3 Wochen bei einem großen Teil der Patienten zur weitgehenden Abheilung gebracht werden. Rezidive werden häufig nach etwa 12 Wochen beobachtet. Die Behandlung der Morphea und anderer sklerotischer Hautzustände erfordert individuelle und längerfristige Behandlungsprotokolle. Dies gilt ebenso für die weiteren genannten Indikationen.

Photochemotherapie

Geschichte

Sicherlich war das Prinzip der Photochemotherapie mit Verwendung von photosensibilisierenden Pflanzen und Sonnenlicht bereits im Altertum bekannt. El Mofty (1948) hat die in der ägyptischen Volksmedizin geübte Behandlung beschrieben und die Furocumarine als das phototoxisch wirksame Agens in den Pflanzen erkannt. Oberste-Lehn und Mortazawi (1973) experimentierten als erste mit topischen 8-Methoxypsoralenzubereitungen und UV-A-Bestrahlungen mittels Fluoreszenzröhren. Parrish et al. (1974) entwickelten die systemische Photochemotherapie (PUVA), die dann in den USA und Mitteleuropa zur Standardtherapie wurde. In den skandinavischen Ländern wurde von Fischer und Alsis jedoch schon zu Beginn die Bade-PUVA-Methode eingeführt. Wegen ihrer besseren Verträglichkeit hat mittlerweile die Bade-PUVA-Behandlung, meist unter Verwendung von 8-Methoxypsoralen als Photosensibilisator, in den mitteleuropäischen Ländern eine Renaissance erlebt. Wie durch eine multizentrische Studie gezeigt werden konnte, ist sie bei der Behandlung der Psoriasis ebenso wirksam wie eine systemische orale PUVA-Behandlung.

Photosensibilisatoren und Verfahren

Grundsätzlich werden die systemische orale Photochemotherapie und die topische Photochemotherapie unterschieden. Die topischen Anwendungen gliedern sich in Vollbäder, Teilbäder und Creme-Anwendungen. Der am häufigsten verwendete Photosensibilisator ist 8-Methoxypsoralen (Meladinine-Tabletten, Meladinine-Stammlösung zur PUVA-Bad-Therapie). Daneben findet in Skandinavien für die topische Anwendung Trimethylpsoralen (Tripsos) Verwendung.
Die jeweils gebräuchlichen Dosierungen und Konzentrationen sind in Tab. 7 zusammengestellt.
Tab. 7
Unterschiedliche Verfahren der Photochemotherapie
Verfahren
Fotosensibilisator
Dosis oder Konzentration
PUVA oral
8-Methoxypsoralen (8-MOP)
0,6 mg/kg KG
PUVA-Bad
8-Methoxypsoralen (8-MOP)
0,5–1,0 mg/l
Creme-PUVA
8-Methoxypsoralen (8-MOP)
0,0006–0,005 %a
Nach NRF-Vorschrift 11,96. Hydrophile Methoxsalen-Creme 0,0006–0,005 % (oder zum Beispiel Methoxsalen-Rezepturkonzentrat, Unguentum Cordes, Sorbinsäure und 30 % Wasseranteil)
aIm oberen Konzentrationsbereich ist bei großflächiger Anwendung mit systemischen Effekten durch Resorption zu rechnen
Es wurde gezeigt, dass eine Steigerung der 8-MOP-Konzentration im Badewasser auf 5 mg/l die Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit erhöhen kann. Ebenso besteht die Erfahrung, dass auch bei der Creme-PUVA-Therapie höhere Konzentrationen als 0,005 % 8-MOP verwendet werden können.

Indikationen und Kontraindikationen

Die wichtigsten Indikationen für die PUVA-Behandlung sind schwerere Formen der Psoriasis, Parapsoriasis en plaques, Mycosis fungoides im Patch- oder Plaques-Stadium, lymphomatoide Papulose sowie Ekzeme, Lichen ruber planus, Granuloma anulare, sklerodermiforme Hauterkrankungen, Prurigo und idiopathische Photodermatosen (Tab. 8). Weitere optionale Indikationen sind in der Übersicht genannt.
Tab. 8
Die häufigsten Indikationen für die Photochemotherapie
Diagnose
PUVA oral
PUVA-Vollbad
PUVA-Hand-, Fuß-Bad
+
+
 
Palmoplantare Psoriasis
  
+
+
+
 
Dyshidrosiformes und hyperkeratotisches Hand- und Fußekzem
  
+
Parapsoriasis en plaques
+
+
 
Mycosis fungoides
+
+a
 
Lymphomatoide Papulose
+
+
 
Morphaea
+
+
 
Akute und chronische (sklerodermiforme) Graft-versus-host-Erkrankung
+
+
 
Lichen ruber planus
+
+
+
Photodermatosen (Polymorphe Lichtdermatose, Lichturtikaria, chronische aktinische Dermatitis, Hydroa vacciniformia, aktinische Prurigo)
+
  
aEs muss beachtet werden, dass dabei das Gesicht von der Behandlung ausgespart bleibt und daher nicht die bei Mycosis fungoides meist notwendige Ganzkörpertherapie erfolgt
Indikationen, bei denen Photochemotherapie eine Option darstellt
Wegen der potenziellen akuten und chronischen Risiken einer Photochemotherapie ist die Indikation bei chronisch-rezidivierender Hauterkrankungen, die wiederholte Bestrahlungszyklen erforderlich machen, streng zu stellen. Auch stellt sie besondere Anfordernisse an die Mitwirkung des Patienten. Neben den bereits genannten allgemeinen Richtlinien (siehe oben) gelten folgende Empfehlungen:
  • Eine gleichzeitige oder sequenzielle Verabfolgung von Ciclosporin A ist wegen eines erhöhten Karzinomrisikos kontraindiziert.
  • Eine Kombination der Photochemotherapie mit Retinoiden wirkt bei Lichen ruber planus und Psoriasis synergistisch. Auch eine Kombination der Photochemotherapie mit Methotrexat ist möglich ebenso wie eine Kombination mit systemischen Fumaraten, es existieren jedoch keine ausreichenden Erfahrungsberichte zur Abschätzung des Langzeitrisikos.
  • Bei der Behandlung der Mycosis fungoides kann PUVA mit Interferon α wie auch mit dem Retinoid-X-Rezeptor-Agonisten Bexaroten kombiniert werden.
  • Bei gleichzeitiger Behandlung mit Azathioprin kann UV-A durch eine oxidative DNA-Schädigung mutagen wirken.
  • Bei Kindern ist die Indikation besonders streng zu stellen.

Praktische Durchführung

Bei der oralen PUVA-Behandlung mit 8-MOP wird der Photosensibilisator (Meladinine-Tabletten) 2 h vor der UV-A-Bestrahlung eingenommen.
Bei der Bade-PUVA-Behandlung werden die 8-MOP-Konzentrationen im Badewasser mithilfe einer alkoholischen Stammlösung hergestellt. Die Badedauer beträgt 15–20 min, die Temperatur des Wassers 37 Grad Celsius. Unmittelbar nach Voll- oder Teilbädern muss die UV-A-Bestrahlung erfolgen, da die Sensibilisierung der Haut rasch abnimmt und nach 1–2 h kaum noch nachweisbar ist.
Die 8-MOP-Creme soll nach dem Auftragen 1 h einwirken. Danach erfolgt unmittelbar die Bestrahlung.
Die Patienten sind auf den konsequenten Lichtschutz der Haut, und bei PUVA oral auch der Augen, während der Sensibilisierungsphase hinzuweisen (UV-Schutzbrille mit hellen Gläsern und vollständiger Absorption der gesamten UV-Strahlung bis 400 nm). Die Sensibilisierungsphase beträgt nach oraler Einnahme von 8-MOP etwa 8–10 h, nach der PUVA-Bad-Behandlung 1–2 h und nach einer 8-MOP-Creme-Anwendung etwa 2–3 h.
Bei topischer Photochemotherapie erfolgt die UV-A-Bestrahlung im unmittelbaren Anschluss an die Applikation des Photosensibilisators.
Die UV-A-Erstdosis richtet sich, sofern keine Lichttestung mit Bestimmung der MPD (minimalen phototoxischen Dosis) vorgenommen wird, nach der individuellen Lichtempfindlichkeit, die von Hauttyp IV zu Hauttyp I zunimmt. Zur Festlegung der ersten Bestrahlungsdosis hat sich in der Praxis das Vorgehen entsprechend dem Photohauttyp bewährt (Tab. 9). Exakter, aber aufwendiger, kann die Erstdosis durch Bestimmung der minimalen phototoxischen Dosis festgelegt werden.
Tab. 9
Empfehlungen für die Anfangsdosis bei Photochemotherapie
Photohauttyp
PUVA oral (8-MOP) [J/cm2]
PUVA-Bad (1,0 mg/l 8-MOP) [J/cm2]
I
0,3
0,2
II
0,5
0,3
III
0,8
0,4
IV
1,0
0,6
Die Phototestung wird, analog zur UV-B-Phototherapie, mit einem Strahler, der dieselbe spektrale Emission wie das Therapiegerät aufweist, vorgenommen. Als Photosensibilisator wird die jeweilige, für die Behandlung vorgesehene Substanz, in der entsprechenden Dosis oder Konzentration verwendet. Für systemische und Bade-PUVA-Therapie sind in Tab. 10 übliche Testdosen abhängig vom Hauttyp zusammengefasst. Für die PUVA-Creme-Behandlung gelten individuelle Schemata, die sich aber eng an die PUVA-Bad-Behandlung anlehnen. Die Ablesung der Testareale erfolgt 72–96 h nach Bestrahlung. Als Testareal empfiehlt sich eine lichtempfindliche, das heißt wenig sonnenexponierte Körperstelle, zum Beispiel der untere Bereich des Rückens. Die Bestimmung der MPD bei der systemischen PUVA-Behandlung und bei Creme-PUVA ist wegen der gelegentlich ungleichartigen Resorption des Photosensibilisators nicht absolut verlässlich.
Tab. 10
Dosisempfehlungen für die Bestimmung der minimalen phototoxischen Dosis (MPD)
Verfahren
Hauttyp
UV-A-Dosis (J/cm2)
PUVA oral, 8-MOP
I–IV
0,5–1–2–3–4–5
PUVA-Bad (1 mg/l 8-MOP)
I, II
III, IV
0,25–0,5–1,0–1,5–2,0–2,5
0,5–1–2–3–4–5
Die MPD-Bestimmung zur Festlegung der ersten UV-A-Bestrahlungsdosis ist bei PUVA-Bad-Behandlung eine exakte Methode, bei PUVA oral oder Creme-PUVA schwankend, da abhängig von der variablen systemischen oder topischen Resorption des Photosensibilisators.
Die initiale Behandlungsphase reicht bis zur klinischen Erscheinungsfreiheit. Die Bestrahlungen erfolgen in der Regel 4-mal pro Woche, mindestens aber 2-mal wöchentlich. Dosissteigerungen sollten nicht häufiger als 2-mal pro Woche und mindestens im Abstand von 72 h vorgenommen werden (Europäisches PUVA-Protokoll). Es existiert kein fixes Schema für Dosissteigerungen, die wesentlichen Parameter sollten das Ansprechen der behandelten Hauterkrankung und die individuelle Empfindlichkeit gegenüber der Photochemotherapie sein. Ein gerade noch erkennbares Erythem wird als klinischer Indikator für eine ausreichende UV-A-Dosierung angesehen. Die in Tab. 11 dargestellte Vorgehensweise hat sich in der Praxis bewährt. Bei der Mycosis fungoides kann es notwendig sein, die Dosissteigerungen nach der Reaktion in den Lymphomherden zu steuern, da diese häufig mit starker Irritation reagieren. Letztere wird auf die Freisetzung von Entzündungsmediatoren aus den bestrahlten T-Zellen in den Hautinfiltraten zurückgeführt.
Tab. 11
Dosisschema für die Photochemotherapie
Schritt
Vorgehen
Bewertung/Befund
Einleitung der Therapie
 
PUVA oral
PUVA-Bad
Schritt 1
Bestimmung der MPD
 
Ablesung nach 72–96 h
Ablesung nach 96 h
Schritt 2
Erste Bestrahlung
 
Standardschema nach Hauttyp oder
50–70 % der MPD
Standardschema nach Hauttyp oder
30 % der MPD
 
Weitere Therapie
Schritt 3
Fortsetzung der Behandlung 2- bis 4-mal pro Woche
Kein Erythem
Steigerung um 20–30 % Maximal 2-mal wöchentlich
Steigerung um 20–30 %
Maximal 2-mal wöchentlich
Dosis während der ersten Woche konstant
Minimales Erythem
Keine Steigerung
 
Persistierendes asymptomatisches Erythem
Keine Steigerung
 
Schmerzhaftes Erythem oder Ödem oder Blasen
Keine Behandlung bis zum Abklingen
 
Schritt 4
Wiederaufnahme der Behandlung
Nach Abklingen der Symptome
Reduktion der letzten Dosis um 50 %
Weitere Steigerungen um 10 %
 
Wegen der Gefahr einer Kumulation des phototoxischen Effekts durch aufeinander folgende PUVA-Behandlungen ist nach zwei Bestrahlungstagen ein bestrahlungsfreier Tag vorgesehen. So ergibt sich ein Schema, nach dem die Patienten am Montag, Dienstag, Donnerstag und Freitag behandelt werden und Mittwoch sowie Samstag und Sonntag als Beobachtungstage zur Verfügung stehen. Wünschenswert sind in der Initialphase mindestens 3 Behandlungen pro Woche.
Cave: Dosissteigerungen in Intervallen von <72 h können zur Kumulation der phototoxischen Wirkung und damit zu starken überschießenden phototoxischen Reaktionen führen.
Wegen des höheren Grades der Sensibilisierung sind die Bestrahlungsdosen bei der Bade-PUVA-Behandlung generell geringer. Auch gilt es, darauf zu achten, dass die MPD während der ersten Therapiewoche vom Ausgangswert um bis zu 50 % absinken kann, später aber wieder ansteigt. Der Grund dafür ist nicht bekannt, es wird vermutet, dass Psoralenmonoaddukte in der DNA persistieren und bei den darauf folgenden Bestrahlungen in phototoxisch wirksame Biaddukte umgewandelt werden. Die UV-A-Dosis soll während dieser Zeit nicht erhöht werden. Praktische Beispiele des Dosisverlaufs sind in Tab. 12 dargestellt.
Tab. 12
Dosierungsbeispiele für die Photochemotherapie
PUVA oral (MPD 1,2 J/cm 2 )
Tag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Erythem
 
  
+
+
 
  
J/cm2
0,6
0,6
0
0,8
0,8
0
0
0,8
0,8
0
1,1
1,1
0
0
1,5
1,5
PUVA-Bad (MPD 0,6 J/cm 2 )
Tag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Erythem
 
  
 
-
-
  
+
J/cm2
0,2
0,2
0
0,2
0,2
0
0
0,3
0,3
0
0,4
0,4
0
0
0,4
0,4
Bei einer PUVA-Bad-Behandlung kann während der ersten Behandlungswoche der Grad der Photosensibilisierung wegen der Kumulierung von 8-MOP-Monoaddukten ansteigen. Die MPD kann dabei vorübergehend bis auf 50 % der Ausgangswerte sinken.
Ist der Patient klinisch erscheinungsfrei, so wird die Therapie beendet Das Konzept einer Erhaltungstherapie wurde weitgehend verlassen, da dem möglichen Nutzen durch Verlängerung der Remissionsdauer die Risiken der zusätzlichen PUVA-Exposition entgegenstehen. Bei raschen Rezidiven nach Absetzen der Therapie kann in Einzelfällen der Versuch einer Erhaltungstherapie unter einer individuellen Nutzen/Risikoabwägung unternommen werden.
Bei unzureichendem therapeutischen Ansprechen oder frühzeitigen Rezidiven sind auch zusätzliche Kombinationsbehandlungen oder alternative Therapieoptionen in Erwägung zu ziehen.
Eine längerfristige Erhaltungstherapie ist, abgesehen von Patienten mit Mycosis fungoides, wegen der damit verbundenen hohen kumulativen UV-A-Dosen nicht sinnvoll.
Aufgrund internationaler Empfehlungen soll zur Minimierung des Langzeitrisikos die Anzahl der PUVA-Behandlungen 200–250 nicht übersteigen. Bei einer Überschreitung dieser Grenze ist die Indikation für weitere PUVA-Behandlung besonders streng zu stellen und engmaschige Hautkrebsvoruntersuchungen sind notwendig.

Extrakorporale Photoimmunmodulation

Das Verfahren wurde von Edelson et al (1987) entwickelt und erstmals zur Behandlung kutaner T-Zell-Lymphome eingesetzt. Im Prinzip handelt es sich um eine extrakorporale Photochemotherapie, früher als extrakorporale Photopherese bezeichnet. Es werden Leukozyten aus dem peripheren Blut separiert, mit dem Photosensibilisator 8-Methoxypsoralen versetzt und mit UV-A bestrahlt, um anschließend dem Patienten zurück infundiert zu werden. Bei einem Behandlungszyklus werden ungefähr 10–15 % der gesamten zirkulierenden Leukozyten erreicht. Die verabreichte UV-A-Dosis pro Zelle beträgt etwa 2 J/cm2. Im Allgemeinen erfolgt die Behandlung an zwei aufeinander folgenden Tagen und wird in 1- bis 4-wöchigen Abständen wiederholt.
Als Therapie der Wahl dient die extrakorporale Photoimmunmodulation bei den erythrodermischen Varianten der Mycosis fungoides und besonders zur Behandlung des Sezáry-Syndroms.
Die Behandlung ist auch wirksam bei anderen Formen des kutanen T-Zell-Lymphoms, wird dort aber meist in Kombination mit Interferon-α, Bexaroten oder Zytostatika angewandt. Weitere Indikationen betreffen andere T-Zell-mediierte Erkrankungen, zum Beispiel Graft-versus-host-Erkrankungen, Pemphigus vulgaris, progressive systemische Sklerodermie, rheumatoide Arthritis und andere Arthritiden sowie Abstoßungsreaktionen nach Organtransplantationen.
Hervorzuheben ist die außerordentlich gute Verträglichkeit des Verfahrens, das praktisch keine Toxizität besitzt. Lediglich eine geringe hypotone Kreislaufregulationsstörung kann mit der Entnahme des peripheren Bluts in 6 Zyklen von jeweils 400 ml mit dem damit einhergehenden vorübergehenden Volumenverlust verbunden sein.

Wirkungsmechanismen der Photo- oder Photochemotherapie

Als die wesentlichen Mechanismen werden immunmodulatorische Einflüsse mit Überwiegen einer Immunsuppression, die Induktion von Apoptose und eine Beeinflussung des Kollagenstoffwechsels angenommen. Bei der Photochemotherapie trägt wahrscheinlich eine Bremsung der beschleunigten Proliferation der Keratinozyten durch Replikationshemmung zur therapeutischen Wirkung bei. In diesem Fall wird der Photosensibilisator zwischen den beiden Strängen der DNS-Doppelhelix interkaliert und durch UV-A-Strahlung dann beide Stränge kovalent miteinander vernetzt.
Immunsuppressiv wirken die Depletion und der Funktionsverlust von antigenpräsentierenden Langerhans-Zellen der Epidermis und dendritischen Zellen der Dermis. Ebenso wird die Expression von Adhäsionsmolekülen (ICAM-1) an den Keratinozyten verringert und durch Induktion von immunsuppressiv wirkendem Interleukin-10 Interferon-γ reduziert. Zusätzlich spielen UV-induzierte regulatorische T-Zellen eine Rolle.
Apoptose findet nicht nur in den Keratinozyten der Epidermis, sondern insbesondere auch in den die Dermis oder Epidermis infiltrierenden T-Zellen statt. Die Reduktion der T-Zellen kann die Zerstörung des Tumorinfiltrats bei Mycosis fungoides und auch die Reduktion des entzündlichen Infiltrats bei Psoriasis und atopischem Ekzem erklären.
Photochemotherapie und die UV-A1-Phototherapie greifen in den Kollagenstoffwechsel dermaler Fibroblasten ein. Die Kollagensynthese wird einerseits durch direkten Einfluss auf die Fibroblasten gebremst und andererseits werden Kollagenasen (Matrix-Metalloproteasen) induziert, welche das überschüssige Kollagen abbauen. Durch diese Vorgänge, möglicherweise im Zusammenwirken mit einer Immunsuppression, kann die Wirkung auf die Sklerodermie der Haut, den Lichen sclerosus et atrophicus und die sklerodermiforme Variante der Graft-versus-host-Erkrankung erklärt werden.
Die Wirkung der extrakorporalen Photopherese beruht wahrscheinlich auf der Eliminierung von Tumor-T-Zellen bei T-Zell-Lymphomen und von autoreaktiven T-Zellen bei Organabstoßungen oder Autoimmunerkrankungen. Es wird angenommen, dass die Antigenität der Tumorzellen oder der autoreaktiven Zellen durch die extrakorporale Photoimmunmodulation erhöht und damit eine verstärkte immunologische Reaktion gegen diese T-Zellen induziert wird. Auch die Induktion von regulatorischen T-Zellen wird als ein wesentlicher immunmodulatorisch wirkender Faktor diskutiert.

Risiken und Nebenwirkungen der Photo- und Photochemotherapie

Die häufigsten akuten Nebenwirkungen umfassen sonnenbrandähnliche Erytheme nach UV-B-Bestrahlung sowie überschießende phototoxische Reaktionen bei Überdosierung der Bestrahlung im Rahmen der Photochemotherapie. Bei fehlendem Augenschutz können akut Konjunktivitis und Keratitis, chronisch – bei UV-A/A1-Bestrahlung oder PUVA-Behandlung – eine Katarakt auftreten. Bei einer lege artis durchgeführten Photochemotherapie wurde eine Kataraktbildung bisher nicht beobachtet. Möglich ist ferner, insbesondere bei der höher dosierten UV-A/A1-Therapie, die Provokation von genuinen Photodermatosen, vorwiegend der polymorphen Lichtdermatose. Werden unbeabsichtigt phototoxische Substanzen oder Medikamente äußerlich beziehungsweise systemisch zugeführt, so können, besonders unter UV-A/A1-Behandlung oder Photochemotherapie, überschießende phototoxische Hautreaktionen entstehen.
Spezifisch für die Photochemotherapie ist das gelegentliche Auftreten des PUVA-Juckreizes, der therapeutisch schwer beeinflussbar ist und zur Therapiepause mit nachfolgender Dosisreduktion zwingt. Selten treten unter der PUVA-Behandlung akrale Blasen infolge einer Lockerung der dermoepidermalen Grenzzone bei starker mechanischer Belastung auf. Die mögliche systemische Toxizität durch Photochemotherapie umfasst, verursacht durch den Photosensibilisator, Übelkeit nach der Tabletteneinnahme und gelegentlich Kopfschmerzen oder Schwindelgefühl.
Als chronische Schäden einer Photo- oder Photochemotherapie treten UV-induzierte Lentigines, eine lichtinduzierte Hautalterung und insbesondere die Entwicklung von Präkanzerosen und Hautkrebs auf. Eine Verstärkung der UV-Karzinogenese durch topische Teeranwendungen ist möglich.
Die amerikanische prospektive PUVA-Kohortenstudie aus den 1970er-Jahren zeigte einen statistischen Zusammenhang zwischen der Entwicklung von spinozellulären Karzinomen nach systemischer PUVA-Behandlung mit hohen kumulativen UV-A-Dosen oder mit einer hohen Anzahl von Einzelbehandlungen. Bei der modernen PUVA-Therapie ist das Karzinomrisiko wahrscheinlich viel geringer, da eine sorgfältige Patientenselektion erfolgt und verbesserte Bestrahlungsprotokolle mit dem konsequenten Einsatz von Kombinationstherapien sowie der Vermeidung von Erhaltungstherapien zu einer deutlich geringeren phototoxischen Belastung der Haut führen. Nach PUVA-Bad-Behandlungen wurde bislang keine Erhöhung des Hautkrebsrisikos beobachtet, obwohl ein solches Risiko theoretisch besteht. Bis zur Klärung dieser Frage ist auch für die PUVA-Bad-Therapie eine strenge Indikationsstellung zu fordern. Umstritten ist die Induktion von Melanomen durch PUVA oder höher dosierte UV-A/A1-Bestrahlungen (Tab. 13).
Tab. 13
Risiken und unerwünschte Wirkungen der Photo(chemo)therapie
Risiken und unerwünschte Wirkungen
UV-B
UV-A1
<20 J/cm2
UV-A1
>20 J/cm2
PUVA
Sonnenbrand und phototoxische Reaktion bei Überdosierung
++
++
Phototoxische Reaktion durch unbeabsichtigte Zufuhr eines Photosensibilisators
±
+
+++
++
Konjunktivitis und Keratitis (bei fehlendem Augenschutz)
++
+
++
Provokation von Photodermatosen (PLD)
+
+
++
±
UV-Lentigines
+
+
++
++
Lichtalterung der Haut
++
++
++
++
Präkanzerosen und spinozelluläres Karzinom
+
±
+
++
Melanome
?
?
?
?
(++) hohes Risiko; (+) mäßiges Risiko; (±) geringes Risiko; (−) aufgrund bekannter Wirkmechanismen nicht wahrscheinlich; (?) prinzipiell möglich, aber es existieren keine Daten
Literatur
Übersichten
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