Die Intensivmedizin

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Publiziert am: 31.05.2023

Intensivtherapie bei akutem Koronarsyndrom, Myokardinfarkt und instabiler Angina pectoris

Verfasst von: Stephan Fichtlscherer und Joachim Weil

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind weiterhin die führenden Todesursachen in den westlichen Industrienationen. Unter den kardiovaskulären Erkrankungen ist die koronare Herzerkrankung die häufigste Ursache. Das Spektrum der koronaren Herzkrankheit reicht von der stillen Ischämie über das chronische Koronarsyndrom bis hin zum akuten Koronarsyndrom (ACS) inkl. dem akuten Myokardinfarkt und plötzlichem Herztod. Trotz Einführung der Intensivmedizin und modernster therapeutischer Behandlungskonzepte sind Morbidität und Mortalität des akuten Koronarsyndroms weiterhin hoch und liegt in Europa um 10 %. Die Inzidenz des ST Hebungsinfarkt (STEMI) zeigt in den letzten Jahren einen Rückgang, die Inzidenz des Nicht ST-Hebungsinfarktes (NSTEMI) nimmt jedoch zu.

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Definition
Pathophysiologie
Epidemiologie
Diagnostik
Risikostratifizierung
Differenzialdiagnosen
Initiale Therapie
Therapie in der Postinfarktphase
Infarktbedingte Komplikationen und deren Therapie

Dieses Kapitel stellt die Pathophysiologie, das diagnostische und therapeutische Vorgehen der koronaren Herzkrankheit dar und widmet sich darüber hinaus den infarktbedingten Komplikationen und deren Therapie sowie der Sekundärprophylaxe.

Ergänzend sei hier auf die jeweils aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) verwiesen, auf die mittels App (Apple iOS/Google Android) oder auch als Webversion zugegriffen werden kann (https://leitlinien.dgk.org/).

Definition

Das akute Koronarsyndrom unterteilt sich in verschiedene Kategorien, wobei zur Unterscheidung insbesondere das Elektrokardiogramm und Serummarker (Troponin T oder I) herangezogen werden (Abb. 1). Man unterscheidet zum einen

Patienten mit akuten Thoraxschmerzen und persistierenden ST-Streckenhebungen oder einem neuen Links- oder Rechtschenkelblock im EKG (> 20 min) (Abb. 2), und
Patienten, die keine ST-Streckenhebungen, jedoch andere Formen der EKG-Veränderungen aufweisen können. Hierbei unterscheidet man Patienten mit negativem Troponin (= instabile Angina) von solchen mit erhöhten Troponin-Werten oder einer entsprechenden Dynamik dieses Markers.

Abb. 2
Verschiedene EKG-Stadien beim akuten ST-Streckenhebungsinfarkt. Der Balken rechts gibt Auskunft über den etwaigen Zeitverlauf der EKG-Veränderungen

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Im ersteren Fall liegt i. Allg. der akute Verschluss eines epikardialen Gefäßes vor, man spricht dann bei den entsprechenden EKG-Veränderungen vom akuten ST-Hebungsinfarkt („ST elevation myocardial infarction“; STEMI). Im zweiten Fall wird anhand des im Serum bestimmten Troponins (bzw. dynamischen Veränderungen dieses Markers) die Einteilung in einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt (Troponin-positiv) oder in eine instabile Angina pectoris (Troponin-negativ) vorgenommen. Obgleich Pathophysiologie und Prognose des akuten Koronarsyndroms prinzipiell ähnlich sind, unterscheidet sich das diagnostische und therapeutische Procedere innerhalb der verschiedenen Kategorien. Eine weitere Einteilung des STEMI, insbesondere auch im Hinblick auf eine pathophysiologische Differenzierung, ist in Tab. 1 dargestellt. Diese Einteilung bildet eine universale Definition des Myokardinfarktes ab, die durch alle internationalen kardiologischen Fachgesellschaften getragen wird.

Tab. 1

Dritte universale Definition des Myokardinfarktes. (Nach Thygesen et al. 2012)

Typ		Kennzeichen
Typ 1	Spontaner Myokardinfarkt	Verursacht durch eine atherosklerotische Plaqueruptur, Fissur, Erosion oder spontane Dissektion mit resultierender intravasaler Thrombusbildung, die zu einer Reduktion des Koronarflusses und konsekutiver Ischämie führt.
Typ 2	Sekundärer Myokardinfarkt in Folge einer ischämischen Imbalanz	Durch ein Ungleichgewicht von O₂-Angebot/O₂-Verbrauch im Rahmen einer endothelialen Dysfunktion, Koronarspasmus, Koronarembolie, Tachy-, Bradyarrhythmie, Anämie, Hypotension und Hypertonie mit und ohne LVH.
Typ 3	Tödlicher Myokardinfarkt, bei dem Biomarker nicht verfügbar sind	Kardialer Tod, der einen Infarkt vermuten lässt, ohne dass vorher kardiale Marker bestimmt werden konnten. Im EKG ggf. entsprechende ST-Streckenveränderungen oder neuer LSB.
Typ 4a	Myokardinfarkt infolge einer PCI	PCI mit Erhöhung des cTn-Wertes um das 5-Fache der 99. Perzentile des oberen Grenzwertes bei normalen Ausgangswerten oder einem Anstieg >20 % bei erhöhten Ausgangswerten. Zusätzlich infarkttypische Symptome oder EKG-Veränderungen oder angiografischer Nachweis eines Verschlusses („no-flow“ oder „slow-reflow“ oder Embolisation) des Hauptgefäßes oder Nebengefäßes oder Nachweis einer neuen Wandbewegungsstörung des Herzens.
Typ 4b	Myokardinfarkt infolge einer Stentthrombose	Angiografischer oder autoptischer Nachweis eines Stentverschlusses/Stentthrombose mit Erhöhung des cTn-Wertes auf >99. Perzentile des oberen Grenzwertes.
Typ 5	Myokardinfarkt infolge einer koronaren Bypassoperation	Myokardinfarkt mit Erhöhung des cTn-Wertes um mindestens das 10-Fache der 99. Perzentile des oberen Grenzwertes bei normalen Ausgangswerten und Nachweis eines neuen pathologischen Q bzw. eines Linksschenkelblocks im EKG oder angiografischer Nachweis eines Bypassverschlusses oder Nachweis einer neuen Wandbewegungsstörung des Herzens.

cTn Troponin C, LSB Linksschenkelblock, LVH linksventrikuläre Hypertrophie, PCI perkutane Koronarintervention

Das Syndrom der instabilen Angina pectoris beschreibt ein weites Spektrum von Patienten mit sehr unterschiedlicher Koronarmorphologie, das sich von Minimalläsionen ohne kritische Koronarobstruktion über die Ein- und Zweigefäßerkrankung bis hin zur schweren koronaren Dreigefäßerkrankung (Ahmet et al. 1993) erstrecken kann. Ein bereits durchgemachter Myokardinfarkt in der Anamnese, Diabetes mellitus oder eine hämodynamische Instabilität bei klinischer Präsentation sind von besonderer Bedeutung für die Risikostratifizierung bei Patienten mit instabiler Angina pectoris.

Während die akute Krankenhausmortalität bei Patienten mit STEMI höher ist als bei Patienten mit NSTEMI (5–10 vs. 3–5 %), ist die Mortalität nach 6 Monaten (12 und 13 %) und nach 12 Monaten (13–15 %) vergleichbar. Nach 4 Jahren ist sie, bedingt durch ein höheres Lebensalter und mehr Komorbiditäten, bei Patienten mit NSTEMI doppelt so hoch wie bei Patienten nach STEMI.

EKG-Manifestationen einer akuten myokardialen Ischämie

Übersicht.

EKG-Manifestationen einer akuten myokardialen Ischämie (ohne LVH oder LSB)

Neue ST-Hebungen aus dem J-Punkt in zwei benachbarten Ableitungen: ≥ 0,1 mV in allen Ableitungen außer V₂–V₃, hier müssen die ST-Hebungen betragen:
≥ 0,2 mV bei Männern ≥ 40 Jahren,
≥ 0,25 mV bei Männern < 40 Jahren,
≥ 0,15 mV bei Frauen.
Neue horizontale oder deszendierende ST-Streckensenkungen ≥ 0,05 mV in zwei benachbarten Ableitungen und oder T-Negativierungen ≥ 0,1 mV in zwei benachbarten Ableitungen mit prominenten R-Zacken oder einer R/S-Ratio > 1.

Neben den beschriebenen klassischen EKG Kriterien kommt in der initialen Diagnostik in den aktuellen Leitlinien auch und vor allem der Echokardiografie ein hoher Stellenwert sowie Empfehlungsgrad zu. Diese soll insbesondere bei STEMI nicht die primäre Revaskularisation verzögern, kann aber zur Sicherung der Diagnose und auch bezüglich einer etwaigen Differenzialdiagnose und in der Risikostratifizierung von zentraler Bedeutung sein.

Einteilung der instabilen Angina pectoris

Übersicht und Tab. 2.

Tab. 2

Klassifikation der instabilen Angina pectoris nach Braunwald (1989)

Schweregrad	Klinik	Zeitintervall der Beschwerden	Risiko
I	Neu aufgetretene Angina pectoris	<2 Monate, >3 Episoden pro Tag	+
II	Subakute Ruheangina	2 Tage bis 1 Monat	++
III	Akute Ruheangina	<2 Tage	+++

Formen der instabilen Angina pectoris

Erstmaliges Auftreten einer Angina pectoris (De-novo-Angina)
Angina pectoris in Ruhe (Ruheangina)
Zunahme der Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität bei unzureichender Medikamentenwirkung (Crescendo-Angina)
Angina während der Nacht im Liegen (Angina decubitus)

In den aktuellen europäischen Leitlinien wird die instabile Angina auch als NSTE-ACS beschrieben. Hierbei wird der Tatsache Rechnung getragen, dass es sich bei der instabilen Angina um eine klinische Entität handelt, der prognostisch relevante Prognosemarker Troponin jedoch nicht erhöht ist.

Die Diagnose des akuten Koronarsyndromes ist in der 2018 erschienenen 4. Universellen Definition des Herzinfarktes (Thygesen, Alpert et al. 2018) wie folgt:

Ein akuter Myokardinfarkt (AMI) definiert als Kardiomyozytennekrose im klinischen Kontext, die durch eine akute myokardiale Ischämie bedingt ist. Eine Kombination von Kriterien ist erforderlich, um die Diagnose zu stellen. Dazu gehört insbesondere die Detektion eines Anstiegs und/oder Abfalls von kardialen Biomarkern vorzugsweise des hochsensitiven kardialen (hs-cTn) Troponin I, mit mindestens einem Wert über der 99. Perzentile oberen Referenz und mindestens einem der folgenden Kriterien:

Symptome einer Myokardischämie,
neue ischämische EKG Veränderungen,
Entwicklung pathologischer Q-Zacke im EKG,
bildgebender Nachweis für den Verlust von vitalem Myokard oder neue regionale Kinetikstörung, die mit einer ischämischen Ätiologie in Einklang zu bringen ist
intrakoronarer Thrombus bei der Angiografie oder Autopsie.

Für die Stellung der Diagnose sind neben Symptomanamnese, Erheben von Vitalparamtern das EKG sowie Troponin und Troponin in der Verlaufskontrolle von zentraler Bedeutung. Hier lassen die neuen Troponin Assays bereits einen Infarktausschluss nach 2 Stunden zu. (Thiele et al. 2021b)

Eine chronische Myokardschädigung liegt vor, wenn über mehrere Messungen hinweg konstant erhöhte Troponinwerte nachweisbar sind, dies kann insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder auch Vitien wie z. B. einer Aortenstenose beobachtet werden.

Pathophysiologie

Die Atherosklerose ist eine chronische, inflammatorische und fibroproliferative Erkrankung der mittleren und großen Arterien, die im Wesentlichen durch Einlagerungen von Lipiden und Entzündungszellen in die Gefäßwand (Plaquebildung) charakterisiert ist. Man unterscheidet hierbei zwei Verlaufsformen:

die langsam progrediente und häufig irreversible Stenosierung des Gefäßlumens sowie
der plötzliche partielle oder komplette (häufig reversibler) Verschluss des Gefäßes als Folge einer Plaqueruptur mit lokaler Thrombusbildung (Insull 2009).

Klinisch manifestieren sich diese Verlaufsformen dann entweder als stabile Angina pectoris oder als akutes Koronarsyndrom (Libby 2001). Die Plaqueruptur ist ein komplexer Prozess, wobei heute davon ausgegangen wird, dass inflammatorische Vorgänge eine wichtige Rolle spielen. In seltenen Fällen kann ein akutes Koronarsyndrom durch andere Ursachen hervorgerufen werden (z. B. Trauma, thromboembolische Komplikation, Vasospasmus nach Kokain). Beim Menschen erreicht der Infarkt nach 4–6 h Ischämiezeit seine endgültige Größe; hierbei ist das Ausmaß des betroffenen Areals vom Versorgungsgebiet des Gefäßes und einer evtl. vorhandenen Kollateralisierung abhängig.

Vulnerable Plaque

Das Risiko einer Plaqueruptur ist einerseits von der Plaquekomposition bzw. der Stabilität der Deckplatte der Plaque und der Vulnerabilität, seltener vom eigentlichen Stenosegrad abhängig (Fuster et al. 2005). Etwa 3/4 aller Plaquerupturen treten bei geringen oder moderaten Koronarstenosen auf (Detrano et al. 2008). Häufig besteht eine Latenz zwischen Plaqueruptur und dem ersten Auftreten von klinischen Symptomen (Rittersma et al. 2005). Die zirkadiane Rhythmik des akuten Myokardinfarktes mit einer erhöhten Inzidenz in den frühen Morgenstunden wird erklärt durch die in dieser Zeit verstärkte Aktivität des Sympathikus und die Hyperreagibilität der Thrombozyten. Andererseits können auch physikalischer oder emotioneller Stress eine Plaqueruptur begünstigen (Stone 2004). Es gibt experimentelle und klinische Evidenz, die dafür spricht, dass in vielen Fällen gleichzeitig mehrere Plaques innerhalb des Kranzgefäßsystems bzw. auch anderen Gefäßen instabil sind. Tatsächlich spricht man auch vom vulnerablen Patienten (Lindahl et al. 2000; Rioufol et al. 2002). Dieses Konzept hat insofern besondere therapeutische Bedeutung, als dass neben den fokalen Revaskularisationsmaßnahmen eine systemische Therapie zur Stabilisierung der atherosklerotischen Gefäßveränderungen notwendig wird.

Koronarthrombose

Die zentrale Bedeutung der Koronarthrombose ist anhand zahlreicher Autopsiebefunde gut dokumentiert (Davies et al. 1986). Der Lipidkern der atherosklerotischen Gefäßablagerungen ist stark thrombogen und enthält eine hohe Konzentration von Gewebsfaktoren (Mizuno et al. 1992), was die Ausbildung einer lokalen Thrombose nach Plaqueruptur erklärt („culprit lesion“). Bei einem kompletten Gefäßverschluss kommt es nach 15–30 min zur Ausbildung einer Myokardnekrose, welche subendokardial („letzte Wiese“) beginnt und bis nach subepikardial fortschreitet. Entscheidend für die Therapie und die Prognose des Patienten ist daher die schnelle und nachhaltige Wiederherstellung der Koronarperfusion („time is muscle“; Abb. 3).

Epidemiologie

Anders als bei anderen Erkrankungen sind die Inzidenz und Prävalenz des akuten Koronarsyndroms, insbesondere des Nicht-ST-Hebungsinfarktes, aufgrund verschiedener Umstände (asymptomatische Verlaufsformen, plötzlicher Tod außerhalb des Krankenhauses, wiederholte Änderung der Definition des akuten Koronarsyndroms bzw. des Myokardinfarktes) nur schwierig zu bestimmen. Es wird derzeit davon ausgegangen, dass die jährliche Inzidenz des NSTEMI mit 3/1000 Einwohner höher ist als die des STEMI. Allerdings gibt es hier z. T. erhebliche Variationen zwischen verschieden Ländern (z. B. West- und Osteuropa). Bei der Definition eines Myokardinfarktes unterscheidet man verschiedene Ursachen des Herzinfarktes. Hierbei werden neben der klassischen Plaqueruptur (primäre Form) auch sekundäre Formen definiert, die im Rahmen von interventionellen, chirurgischen Eingriffen auftreten oder letztendlich erst durch eine Autopsie diagnostiziert werden können (Thygesen et al. 2012).

In Deutschland starben im Jahr 2010 59.107 Personen (26.132 Frauen (44,2 %) und 32.975 Männer (55,8 %)) an einem akuten Herzinfarkt. Das waren 6,9 % aller verstorbenen Menschen (Quelle: Statisches Bundesamt 2011). In Deutschland hat die alters- und geschlechtsadjustierte Inzidenz des ACS von 6,9 Fällen/1000 Personenjahren im Jahr 2005 auf 5,0 Fälle/1000 Personenjahren im Jahr 2015 abgenommen. (Neumann et al. 2020). Im Jahr 2021 starben am akuten Myokardinfarkt in Deutschland 45.181 Menschen; das waren 13,3 % der Todesfälle an allen Herzkreislauferkrankungen. (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2021)

Die Hospitalisierungsrate des akuten Myokardinfarktes ist für Männer etwa 30 % höher als für Frauen. Diese Differenz ist unabhängig vom Alter, auch wenn sich mit höherem Lebensalter der Unterschied reduziert. Möglicherweise sind Unterschiede in der Lebensweise, der genetischen Ausstattung, eine geschlechtsspezifisch unterschiedliche klinische Symptomatik und hormonelle Besonderheiten dafür verantwortlich.

Dennoch ist die Herzinfarkt bedingte Sterblichkeit seit Jahren rückläufig. In den letzten 30 Jahren ist die Mortalität um 1/3 gesunken. Die Gründe für den Rückgang der Sterblichkeit liegen wahrscheinlich in der verbesserten notärztlichen Versorgung, der flächendeckenden Verfügbarkeit von Herzkatheterlaboren, den Fortschritten in der Diagnostik und Therapie, aber auch in den verbesserte Lebensgewohnheiten, insbesondere dem Verzicht auf Nikotin.

Die Letalität des Myokardinfarktes lag, außerhalb des Krankenhauses, zwischen 30 und 50 %. Die Hälfte der Patienten stirbt innerhalb der ersten 2 h nach Symptombeginn (Tunstall-Pedoe et al. 1999). Die Mortalität und Prognose des akuten Koronarsyndroms ist stark abhängig von der linksventrikulären Funktion. Durch interventionelle Therapiemöglichkeiten, moderne Arzneimittel und die Einführung spezieller Überwachungseinheiten („coronary care units“) ist die In-Hospital (30-Tages)-Mortalität von 25–30 % in den 60er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts auf derzeit ca. 4–6 % gesunken.

Herzinfarkt mit nicht obstruierten Koronararterien (MINOCA)

1–14 % der Herzinfarkt-Patienten haben keine obstruktive koronare Herzkrankheit (KHK). Der Nachweis einer nicht-obstruktiven KHK bei einem Patienten mit Symptomen, die auf Ischämie und ST-Segment-Hebung oder ein entsprechendes Äquivalent hindeuten, schließt eine Atherothrombose-Ätiologie nicht aus. Entscheidend für die Definition von MINOCA (Myocardial Infarction with Non Obstructive Coronary Arteries) ist das Vorliegen von erhöhten kardialen Biomarkern, typischerweise cTn > 99. Perzentile des oberen Referenzniveaus mit einem relevanten Anstieg oder Abfall in der seriellen Messung und dem Fehlen einer obstruktiven KHK. Letztendlich kann die Diagnose MINOCA gestellt werden, wenn ein entsprechender Anstieg oder Abfall von kardialen Troponin T und klinischer Evidenz für einen Myokardinfarkt (Symptome, EKG Veränderungen, neuen regionalen Wandbewegungsstörungen) sowie dem Ausschluss einer Obstruktion der Koronarien und Fehlen einer alternativen Diagnose für die klinische Präsentation vorliegt. Wenngleich MINOCA stark von der zugrunde liegenden Ursache abhängt, ist die Gesamtprognose ernst. Die 1-Jahres-Mortalität beträgt etwa 3,5 %. (Lindahl et al. 2021)

MINOCA ist nach der durchgeführten Koronarangiografie mit Ausschluss einer Koronarstenose > 50 % eine Arbeitsdiagnose und sollte den behandelnden Arzt dazu veranlassen, zugrunde liegende Ursachen auch mit erweiterten diagnostischen Maßnahmen wie intrakoronare- oder myokardiale Bildgebung zu untersuchen. Ein Takotsubo-Syndrom oder eine Myokarditis sind per definitionem kein MINOCA. Die Identifizierung der zugrunde liegenden Ursache von MINOCA sollte zu spezifischen Behandlungsstrategien führen. Alternative Diagnosen umfassen unter anderen: nicht-ischämische Ursachen wie Sepsis, Lungenembolie und Myokarditis.

Diagnostik

Das akute Koronarsyndrom subsumiert einen fließenden Übergang von der stabilen Angina pectoris, dem Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebungen bis hin zum Infarkt mit ST-Streckenhebungen.

Kriterien für das akute Koronarsyndrom

Differenzialdiagnostisch entscheidend für das ACS sind 3 Kriterien:

Anstieg und Abfall von kardialen Markern vorzugsweise des hochsensitiven Troponins (hs-cTn) T oder I mit einem Wert über der 99. Perzentile der oberen Referenz in Kombination mit mindestens einem der folgenden Kriterien:

Entsprechenden klinischen Symptomen der Myokardischämie

Neue EKG Veränderungen
Pathologische Q-Zacken im EKG
Verlust von viablem Myokard in der Bildgebung

Es müssen 2 der 3 genannten Kriterien vorliegen, um die Diagnose eines akuten Myokardinfarktes zu sichern.

Anamnese

Die Anamnese ist von besonderer Bedeutung für die rasche Diagnosefindung bei akutem Koronarsyndrom. In der Regel berichten betroffene Patienten über anhaltende Brustschmerzen (> 20 min), von brennendem oder drückendem Charakter, die in den linken Arm, aber auch in Kiefer, Hals, Rücken, Epigastrium (Hinweis für Hinterwandinfarkt) oder die (linke) Schulter ausstrahlen können (Übersicht). Manchmal korreliert der Schmerz mit dem Ausmaß des Infarktareals. Häufig finden sich vegetative Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen, Kaltschweißigkeit) und das Gefühl von Angst, das sich bis zur Todesangst steigern kann. Etwa 1/3 der Patienten mit STEMI zeigt in den Tagen und Wochen vor dem akuten Ereignis Prodromalsymptome.

Schmerzcharakteristik bei Angina pectoris (nach Braunwald 1989)

Typische Angina

Druckgefühl retrosternal
Rezidivierende Beschwerden/lang andauernd
Auslösbar durch Belastung, Kälte
Ausstrahlung in linken Arm, Kiefer, Abdomen
Vegetative Begleitsymptome
Besserungstendenz auf Nitrate

Atypische Angina

Mechanisch auslösbar (Palpitation/Thoraxrotation)
Lageabhängig
Lokalisiert in einem begrenzten Bereich (< 3 cm²)
Wenige Sekunden bis Minuten andauernd

Stumme Infarkte sind nicht selten anzutreffen und stellen, ebenso wie atypische Verläufe (extreme Schwäche, Synkope, Nervosität), eine diagnostische Herausforderung dar. Atypische Verläufe zeigen sich oft bei jüngeren (25–40 Jahre) und älteren (> 75 Jahre) Patienten sowie bei Frauen, Patienten mit Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz oder demenziellen Erkrankungen (Canto et al. 2002). Die alleinige Einschätzung anhand der klinischen Symptomatik ist unzuverlässig (Panju et al. 1998). Bei ausgedehnten Infarkten kann es zum kardiogenen Schock kommen, der eine hohe Mortalität aufweist (Katz et al. 2009).

Spontane Koronardissektion SCAD

Die spontane Koronararteriendissektion („spontaneous coronary artery dissection“ [SCAD]) ist ein nicht-atherosklerotischer, nicht-traumatischer oder iatrogener koronarer Intimaeinriss mit konsekutivem falschen Lumen und dadurch möglicher Ischämie. Eine SCAD macht bis zu 4 % aller ACS aus. Die Inzidenz ist bei Frauen höher und trifft nicht selten in der Schwangerschaft auf.

Die klinischen Präsentationen sind bei der SCAD variabel in aller Regel jedoch mit einem (ggf. zweizeitigen) Schmerzereignis und einer Markererhöhung (cTNT) vergesellschaftet. Angiografisch werden unterschiedliche Formen anhand des TIMI Flusses definiert (SCAD Typ1-Typ3). In Abhängigkeit des TIMI Flusses und der Dissektionslokalisation muss die Diagnostik häufig durch eine intrakoronare Bildgebung ergänzt werden. Hochauflösende Computertomografische Verfahren können die Überwachung im weiteren klinischen Verlauf ggf. gewährleisten.

Das optimale Management der SCAD ist nicht klar definiert, da es keine randomisierten Studien zu den unterschiedlichen Therapieansätzen gibt. Entsprechend der aktuellen Evidenz kann mit Ausnahme von sehr risikoreichen Patienten mit reduziertem Fluss, proximaler Beteiligung oder Verschluss der Koronararterie eine antithrombotischer Therapie die bevorzugte Strategie sein, bleibt aber oftmals eine Einzelfallentscheidung, die auf klinischen wie auf angiografischen Parametern basiert. Bei der Therapie steht vor allem auch die Blutdruckkontrolle sowie eine entsprechende analgetische wie anxiolytische Therapie im Vordergrund. Auch bei konservativer Therapie sollte eine entsprechende Monitorüberwachung auf IMC oder ICU für mindestens 72 h erfolgen. (Adlam et al. 2018)

Körperliche Untersuchung

Jeder Patient muss körperlich untersucht und inspiziert werden. Die vitalen Zeichen (Blutdruck, Puls, Atmung, Temperatur) lassen eine Unterscheidung zwischen Patienten im Schock (RR < 100 mm Hg) und hämodynamisch stabilen Patienten zu. Nicht selten ist die körperliche Untersuchung unauffällig. Bei größeren Infarkten präsentieren sich die Patienten jedoch typischerweise ängstlich, blass, unruhig und kaltschweißig. Viele Patienten haben das Gefühl zu ersticken und versuchen daher, eine sitzende Position einzunehmen.

Fallen bei der Inspektion gestaute Jugularvenen auf, so kann dies ein Zeichen auf einen rechtsventrikulären Infarkt (unten) oder eine akute Herzinsuffizienz sein. Auskultatorisch werden häufig feuchte Rasselgeräusche, als Ausdruck eines Lungenödems, gefunden. Der Nachweis eines niederfrequenten S3-Galopps kann als Hinweis auf eine akute Einschränkung der linksventrikulären Funktion gewertet werden. Das Auftreten eines Summationsgalopps (S3/S4-Galopp) ist v. a. bei Patienten mit schwer eingeschränkter Kammerfunktion zu auskultieren. Bei Nachweis eines Systolikums, gerade bei subakuten Verläufen, muss man immer an eine akute Mitralklappeninsuffizienz als Folge einer Papillarmuskeldysfunktion oder seltener an einen Ventrikelseptumdefekt denken. Präsentieren sich Patienten spät, werden diese sonst seltenen Komplikationen wieder häufiger beobachtet. (Nef et al. 2021)

Differenzialdiagnostisch kommt jedoch auch eine Aortenklappenstenose in Betracht, da diese sich in Form einer Angina pectoris äußern kann. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung sollte auch immer ein Pulsstatus erhoben werden, da dies bei der Planung der invasiven Diagnostik (Zugangswege: femoral, brachial, radial),aber auch im Hinblick auf Differenzialdiagnosen von großer Bedeutung ist. Aufgrund der reduzierten Blutungskomplikationen, sowie einer Reduktion der Mortalität wird mittlerweile beim STEMI wie auch NSTEMI der radiale Zugangsweg empfohlen.

Besondere Patientenkollektive

Patienten, die sich nach Reanimation mit ACS präsentieren, bedürfen je nach klinischem Status oder EKG Kriterien eines spezifischen Managements. Patienten nach Reanimation und unauffälligen EKG bedürfen keiner sofortigen invasiven Abklärung, können und sollen jedoch im Intervall invasiv untersucht werden. Patienten, die nach Reanimation EKG Veränderungen im Sinne einer akuten Myokardischämie aufweisen, sollten einer Koronar-Angiografie ohne Zeitverlust zugeführt werden. (Desch et al. 2021)

Patienten mit infaktbedingtem kardiogenen Schock profitieren von einer raschen Revaskularisation. Bei interventioneller Therapie steht hier vor allem die Therapie der „culprit lesion“ im Vordergund. Der routinemäßige Einsatz einer intraaortalen Gegenpulsation (IABP) wird durch die Leitlinien nicht mehr unterstützt und hat ihren Stellenwert nur noch im „bridging“ von Patienten mit mechanischen Infarktkomplikationen.

Andere Unterstützungssysteme (z. B. Impella^TM) können bei refraktärem kardiogenen Schock eingesetzt werden unter Berücksichtigung von Alter, Begleiterkrankungen und neurologischem Status. Eine Präferenz für ein System kann aufgrund der noch mangelnden Datenlage und vieler offener Fragen nicht ausgesprochen werden. Hier muss oft eine Einzelfallentscheidung getroffen werden. (Thiele et al. 2021a)

Patienten, die ein ACS im Rahmen einer anderweitigen Behandlung erleiden (post- oder perioperatives ACS) oder im Rahmen einer anderweitigen systemischen Therapie bedürfen in aller Regel einer interdisziplinären Absprache, nicht zuletzt im Hinblick auf etwaige Blutungskomplikationen.

Apparative Diagnostik

Die weiterführende apparative Diagnostik ist entscheidend für die Diskriminierung zwischen instabiler Angina pectoris und dem NSTEMI bzw. STEMI.

EKG

Ein 12-Kanal-EKG stellt die Basisdiagnostik aller Patienten mit akutem Koronarsyndrom dar und muss innerhalb von 10 min nach Eintreffen des Patienten im Krankenhaus vorliegen (Van de Werf et al. 2008). Bestehen vor Ort entsprechende moderne Versorgungskonzepte, kann das EKG bereits aus dem Notarztwagen an die behandelnde Klinik gesendet werden. Dadurch können wertvolle Minuten gewonnen werden.

Bei akutem Koronarsyndrom muss ein 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 min nach Eintreffen des Patienten im Krankenhaus angefertigt werden.

Instabile Angina pectoris und NSTEMI

Bei instabiler Angina pectoris und NSTEMI findet man häufig

Abflachung oder Inversion der T-Welle,
deszendierende ST-Strecken,
präterminale T-Negativierungen.

Die Anzahl der betroffenen Ableitungen mit ST-Streckensenkungen gibt Aufschluss über das Ausmaß der Ischämie und korreliert mit der Prognose. ST-Streckensenkungen von > 1 mV (1 mm) sind mit einer 11 %igen Ereignisrate für Tod und Reinfarkt innerhalb eines Jahres assoziiert (Cannon et al. 1997). Ähnliches gilt für Patienten, die im EKG passagere ST-Hebungen aufweisen (Nyman et al. 1993). Tiefe, symmetrische T-Negativierungen in den Brustwandableitungen können als Hinweis auf eine proximale Stenose des R. interventricularis anterior (RIVA) oder des Hauptstammes gewertet werden.

Es muss darauf hingewiesen werden, dass ein normales EKG ein akutes Koronarsyndrom nicht ausschließt. Dies gilt insbesondere für Veränderungen im Versorgungsgebiet des Ramus circumflexus (RCX). Daher sollte jedes EKG nach spätestens 4–6 h wiederholt (bei Änderung der Klinik früher) und der Patient während seines Aufenthaltes monitorüberwacht (kontinuierliche ST-Streckenanalyse) werden.

Die charakteristischen EKG-Veränderungen im akuten transmuralen Myokardinfarkt sind die monophasischen ST-Streckenhebungen, die je nach den betroffenen Ableitungen eine Zuordnung zum betroffenen Herzkranzgefäß zulassen (Tab. 3). Selbst im ganz frühen Stadium ist das EKG selten normal. Man unterscheidet verschiedene Phasen, die schematisch in Abb. 2 dargestellt sind.

Tab. 3

Infarktlokalisation im EKG

Lokalisation	EKG	Infarktgefäß
Vorderwandinfarkt
Isolierter VWI	V₃, V₄	R. diagonalis des RIVA
Septaler Infarkt	V₁, V₂	R. septalis des RIVA
Anteroseptaler Infarkt	V₁–V₄	RIVA
Ausgedehnter VWI	V₁–V₆, I, aVL	Proximaler RIVA
Anterolateraler Infarkt	I, aVL, V₃–V₆	Mittleres Segment des RIVA
Lateraler Infarkt	I, aVL, V₆	R. marginalis der RCX
Hinterwandinfarkt
Inferiorer Infarkt	II, III, aVF	RCA oder RCX
Posteroseptaler Infarkt	II, III, aVF, V₁–V₂	RCA oder RCX
Posterolateraler Infarkt	I, II, III, aVF, aVL, V₅–V₆	RCA oder RCX
Posteriorer Infarkt	ST-Streckensenkungen V₁–V₃	RCX
Rechtventrikulärer Infarkt	Vr₃–Vr₆	Proximale RCA

RIVA R. interventricularis anterior, RCX R. circumflexus, RCA rechte Kranzarterie

Bei Verdacht auf einen akuten Hinterwandinfarkt ist es wichtig, auch die rechtsventrikulären Ableitungen zu untersuchen. Eine ST-Hebung in Ableitung VR₄ kann dabei als Hinweis auf eine rechtsventrikuläre Beteiligung gewertet werden. Letzterer ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert und erfordert besondere intensivmedizinische Maßnahmen (wie z. B. Volumentherapie). Ein Rechtsschenkelblock maskiert das Infarkt-EKG in der Regel nicht. Demgegenüber lässt ein kompletter Linksschenkelblock (LSB) in aller Regel keine eindeutige Infarktlokalisation zu. Ist der LSB neu oder bestehen eindeutige klinische Symptome, sollte der Patient entsprechend den Empfehlungen der Fachgesellschaften eine Infarkttherapie erhalten.

Auch Rhythmusstörungen können Ausdruck einer akuten Myokardischämie sein. Hierzu zählt auch das primäre Kammerflimmern. Bradykardien werden etwa bei 1/3 der Patienten beobachtet. Bei Verschluss der AV-Knotenarterie, die in der Regel aus der rechten Kranzarterie (Hinterwandinfarkt) entspringt, kann es zu einem totalen AV-Block kommen. Differenzialdiagnostisch führen verschiedene andere Erkrankungen zur Imitation des Myokardinfarktes im EKG (Pseudoinfarkt; Übersicht).

Mögliche ST-Hebungen im EKG bei anderen Erkrankungen

Peri-, Myokarditis
Überleitungsstörungen, Präexzitation
Lungenembolie
Linksschenkelblock
Kardiomyopathien
Herztumore
Thoraxtrauma
Aortendissektion
Intrakranielle Blutung
Hyperkaliämie
Brugada-Syndrom

Eine Therapie von Herzrhythmusstörungen im akuten Infarktgeschehen bzw. in der Reperfusionsphase ist bei Auftreten von Reperfusionsarrhythmien nicht notwendig, und eine prophylaktische Gabe von Antiarrhythmika oder z. B. von Magnesium ist nicht indiziert.

Durch den häufigen Einsatz reperfundierender Maßnahmen in der Akuttherapie des Myokardinfarktes sind bleibende atrioventrikuläre Leitungsstörungen seltener geworden. Bei Patienten mit inferiorem Infarkt kommt es in der Regel bereits innerhalb einer Woche zu einer Restitution der AV-Überleitung. Demgegenüber muss bei einem Vorderwandinfarkt häufiger mit einer bleibenden Schädigung des Erregungsleitungssystems gerechnet werden. Ein neu aufgetretener Schenkelblock und/oder AV-Block I. Grades stellt keine prophylaktische Schrittmacherindikation dar. Vor der Indikationsstellung zur Schrittmacherimplantation nach länger zurückliegendem Myokardinfarkt (> 4 Wochen) mit deutlich eingeschränkter LV-Funktion bei optimierter pharmakologischer Therapie muss überlegt werden, ob eine ICD-Indikation bestehen kann (Brignole et al. 2013).

Wegen der erheblichen therapeutischen und prognostischen Konsequenzen ist die Diagnose eines Rechtsherzinfarktes frühzeitig zu stellen.

Neben den klassischen Standardableitungen im EKG wird in den aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften eine zusätzliche Ableitung von V₇–V₉, die Durchführung von seriellen EKGs, sowie die Registrierung der rechtsventrikulären Ableitungen gefordert.

Bildgebende Verfahren

Bereits in der initialen Phase wird die Hinzunahme der Echokardiografie zur Aufarbeitung von Patienten mit ACS von den Leitlinien unterstützt, sollte aber nicht die Zeit bis zur Revaskularisierung verzögern.

Andere bildgebende Verfahren wie die kardiale Computertomografie sind aktuell bereits in einigen Zentren in den diagnostischen Algorithmen etabliert, können jedoch aufgrund unterschiedlicher, nicht allgemeiner Expertisen noch nicht generell gefordert werden. Gleichwohl erscheint die Abklärung dreier entscheidender Diagnosen mit ähnlicher Symptomatik (Myokardinfarkt, Lungenembolie, Aortendissektion) in einem Untersuchungsgang attraktiv.

Belastungstests

Patienten mit anhaltenden, typischen Angina-pectoris-Beschwerden sollten keinem Ischämietest unterzogen werden. Da ein Stresstest (Belastungs-EKG, Stressechokardiografie etc.) einen hohen negativ prädiktiven Wert besitzt, sollten alle beschwerdefreien Patienten mit nicht diagnostischem EKG, fehlendem Hinweis auf eine Herzinsuffizienz und normalen Biomarkern vor Entlassung entsprechend untersucht werden. Derartige klinische Abläufe können durch Etablierung einer „Brustschmerzeinheit“ („chest pain unit“ = CPU) erheblich vereinfacht und beschleunigt werden (Breuckmann et al. 2009).

Laboruntersuchungen

Die Labordiagnostik ist von entscheidender Bedeutung bei der Diskriminierung zwischen instabiler Angina pectoris und einem akuten Myokardinfarkt; hierbei spielt das kardiale Troponin eine zentrale Rolle. Andere biochemische Marker zur Risikostratifizierung (z. B. Kreatinin) und möglichen Differenzialdiagnosen (z. B. D-Dimere bei Lungenembolie, BNP oder NT-BNP bei Herzinsuffizienz oder Entzündungsmarker) können zusätzlich erhoben werden.

Durch die Ischämie kommt es zu einer Schädigung der Zellmembran der kardialen Myozyten und damit zur Freisetzung von intrazellulären Proteinen in die Blutbahn. Diese sog. „Herzmarker“ haben eine höhere Spezifität und Sensitivität als die traditionellen Herzenzyme wie Creatinkinase oder das Isoenzym CK-MB. Weiterhin unterscheiden sich kardiale Marker in ihrer Freisetzungskinetik (Tab. 4). Aufgrund ihres nahezu ausschließlichen Vorkommens in Herzmuskelzellen sind kardiale Troponine hochspezifisch für eine myokardiale Zellschädigung.

Tab. 4

Labordiagnostik bei akuter Myokardischämie

Marker	Nachweisbarkeit nach Symptombeginn (h)	Maximal Wert (h)	Normalisierung (Tage)	Referenzwert
Kreatininkinase (CK)	4–6	12	2–3	0–170 U/l
Herzmuskelspezifische Creatininkinase (CK-MB)	4–6	12	2–3	0–25 U/l
Troponin T	4–6	12–48	5–14	0,1 μg/l
hs-Troponin T	3	6–48	5–14	<14 ng/l Graubereich 14–53 ng/l
Laktatdehydrogenase (LDH)	10	24–48	10–14	120–240 U/l

Die standardisierten Tests auf Troponin T oder I (cTnT, cTnI) beruhen auf einer monoklonalen Antikörpertechnik (Tate 2008). Es gibt keinen grundlegenden Unterschied zwischen der Bestimmung von Troponin T oder Troponin I. Durch die mittlerweile in der klinischen Routine vorhandenen hochsensitiven Troponinnachweise (hsTroponin) kann ein Myokardinfarkt bei Patienten mit akutem Thoraxschmerz häufiger und früher nachgewiesen werden. Durch die hohe Sensitivität lassen sich jedoch gering erhöhte Troponin-Werte (im Graubereich) auch bei Patienten mit stabiler AP und bei gesunden Individuen finden. Chronische Troponin-Erhöhungen müssen daher von akuten Troponin-Erhöhungen unterschieden werden. Der Verlauf bzw. die Dynamik des Troponin-Werts, ausgehend von der initialen Bestimmung, besitzt zentrale Bedeutung.

Diagnosestellung

Für die Diagnosestellung ist die Integration von 4 Merkmalen wesentlich:

Hierzu gehören die 1) dezidierte Symptomanamnese, 2) Vitalparameter, 3) das EKG ggf. Echokardiografie und 4) Troponin bei Aufnahme und eine Troponin-Verlaufskontrolle.

In den 2020er ESC NSTE-ACS-Leitlinien wird die Verwendung von hs-cTn noch stärker betont aufgrund der deutlich niedrigeren Schwelle der Detektion. Für die einzelnen etablier- ten hs-cTn T und I-Assays bestehen unterschiedliche Cut-offs für das Rule- in und Rule-out, hier sollte jeweils auf die in der eigenen Klinik verwendeten Test verwiesen werden. Basierend auf diesen Cut-offs kann dann eine Kategorisierung in „Rule-out“, „Observe“ oder „Rule-in“ er- folgen. Der im Jahr 2015 noch empfohlene 0/3-h-ESC-hs-cTn-Algorithmus wurde in den 2020er Leitlinien abgewertet auf eine Klasse-IIa-B-Empfehlung und neu der 0/1-h-Algorithmus bzw. alternativ der 0/2-h-Algorithmus aufgewertet auf eine Klasse-1-A-Empfehlung. Wichtig bei der Verwendung dieser hochsensitiven (hs)-cTn- Assays und des 0/1-h-Algorithmus sind die „Turnaround“-Zeit und der Zeitpunkt der genauen Blutentnahme 60 ± 10 min nach der ersten 0-h-Blutentnahme. (Thiele et al. 2021b)

Mittlerweile hat sich die Bestimmung von Troponin T etabliert. Hierbei erlaubt der Einsatz der hochsensitiven (hs) Troponin-T-Tests wie oben beschrieben einen schnellen Ausschluss eines ACS. Auf der anderen Seite können erhöhte hs-Troponin-Werte auch bei Patienten beobachtet werden, bei denen andere Krankheitsentitäten vorliegen. Dies gilt v. a. für Patienten mit (akuter oder chronischer) Niereninsuffizienz, schwerer Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Aortendissektion, Myokarditis, Takotsubo-Kardiomyopathie oder Herzrhythmusstörungen. Darüber hinaus werden Troponin-Erhöhungen auch bei Patienten beobachtet, die z. B. mit Apoplex, Verbrennung, Trauma, schwerer respiratorischer Insuffizienz oder Sepsis in der Klinik aufgenommen werden. Insbesondere bei diesen Patientenkollektiven spielen diagnostische Maßnahmen wie EKG, Echokardiografie oder auch die CT eine wesentliche Rolle in der Differenzialdiagnose.

Die Labordiagnostik bei akuter Myokardischämie zeigt Tab. 4 in der Übersicht.

Sind 6 h nach Schmerzbeginn die kardialen Markerproteine weiterhin negativ, so ist eine myokardiale Ischämie eher unwahrscheinlich. Eine erhöhte Laktatdehydrogenase (LDH) spricht für das Vorliegen eines subakuten Infarktes, da dieses Enzym in der Regel erst 10 h nach Schmerzbeginn im Serum nachweisbar ist Tab. 4.

Echokardiografie

Die Echokardiografie des Herzens ist ein aussagekräftiges, nicht invasives und für den Patienten schonendes Verfahren, welches schnell und bettseitig durchführbar ist. In den ESC-Guidelines wird die Echokardiografie deshalb in der Akutphase empfohlen, da sie u. a. zentrale Informationen über die Größe und Funktion der vom Infarkt betroffenen Herzkammer liefern kann. Beim akuten Herzinfarkt treten Wandbewegungsstörungen noch vor dem Anstieg der herzmuskelspezifischen Enzyme auf. Darüber hinaus liefert die Echokardiografie wichtige Informationen zu den verschiedenen Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes (z. B. Rechtsherzbelastung bei Lungenembolie, indirekte und direkte Zeichen einer Aortendissektion oder Funktion der Mitralklappe oder Funktion des rechten Ventrikels). In der Postinfarktphase liefert v. a. die Echokardiografie wichtige Zusatzinformationen zu möglichen mechanischen Komplikationen. Insbesondere im intensivmedizinischen Setting spielt neben der transthorakalen die transösophageale Echokardiografie eine wichtige Rolle.

Thoraxröntgen

Eine Röntgenaufnahme des Thorax gehört nicht zur Standarddiagnostik und sollte die Therapie und übrige Diagnostik von Patienten mit ACS zeitlich nicht behindern. Dennoch kann die Untersuchung hilfreich bei der Abgrenzung von wichtigen Differenzialdiagnosen sein. Eine Kardiomegalie und Zeichen des Lungenödems sind prognostisch ungünstige Zeichen.

Risikostratifizierung

Im klinischen Alltag haben sich für die Risikostratifizierung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom Scoringsysteme etabliert, die mittlerweile auch von den Fachgesellschaften empfohlen werden.

Anhand von Klinik, Anamnese, EKG und Serummarkern kann sowohl für die Angina pectoris (Braunwald-Klassifikation, Tab. 5) als auch für den STEMI/NSTEMI (TIMI-Klassifikation (http://www.timi.org) insbesondere der Grace Score (http://www.gracescore.org)) und für den kardiogenen Schock die Killip-Klassifikation (http://www.mdcalc.com); (Tab. 6) eine erste prognostische Abschätzung des Risikos bieten (Tab. 7).

Tab. 5

Begleitumstände der instabilen Angina pectoris. (Nach Braunwald 1989)

Klasse	Kennzeichen
A	Sekundär instabile Angina pectoris
B	Primär stabile Angina pectoris
C	Postinfarkt-Angina (2 Wochen)

Tab. 6

Killip-Klassifikation*. (Nach Killip und Kimball 1967)

Klasse	Diagnose	Symptomatik	Mortalität
I	Keine Herzinsuffizienz	– Keine pulmonalen Rasselgeräusche – Kein diastolischer Galopp	6 %
II	Leichte Herzinsuffizienz	– Pulmonale Rasselgeräusche – 3. Herzton – Gestaute Halsvenen	17 %
III	Schwere Herzinsuffizienz	– Atemnot – Rasselgeräusche über der gesamten Lunge – 3. Herzton – Lungenödem	28 %
IV	Kardiogener Schock	– Hypotension (RR <90 mm Hg) – Periphere Vasokonstriktion – Kalte Haut – Oligurie – Zyanose – Bewusstseinsstörungen	81 %

* Die Mortalitätsdaten stammen im Wesentlichen aus der Zeit, in der Infarktpatienten zum überwiegenden Teil lysiert wurden. Aber auch im Zeitalter der primär invasiven Strategie bleibt die Mortalität bei Patienten mit kardiogenem Schock hoch und wird immer noch bei STEMI und NSTEMI um 40–50 % beschrieben.

Tab. 7

Risikomerkmale bei akutem Koronarsyndrom

Merkmal	Hohes Risiko	Mittleres Risiko	Geringes Risiko
Anamnese	Alter >75 Jahre hohes Risikoprofil (Diabetes mellitus!)	Alter >70 Jahre früherer Myokardinfarkt Schlaganfall Bypassoperation pAVK	Unauffällig hinsichtlich kardialer Risikofaktoren oder Vorerkrankungen
Thoraxschmerz	Angina in den letzten 48 h Angina >20 min Ruheangina	Anginadauer >20 min (aktuell nicht vorhanden)	De-novo-Angina (in den letzten 2 Wochen)
Klinik	Herzinsuffizienzzeichen Hypotonie Tachykardie
EKG	Dynamische ST-Senkung/Hebungen Schenkelblock Kammertachykardie	T-Welleninversion Q-Zacke	Normal
Troponin	Erhöht	Grenzwertig	Normal

pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit

Vor allem für Patienten mit NSTEMI wird im Hinblick auf ein potenzielles Blutungsrisiko, das v. a. im Rahmen der notwendigen antithrombozytären Begleittherapie auftreten kann, der Crusade-Risk Score zur Risikostratifizierung empfohlen. In diesen Score gehen klinische Variablen wie Baseline-Hämatokrit, Nierenfunktion, Geschlecht, Diabetes mellitus, Herzfrequenz und systolischer Blutdruck bei Aufnahme sowie vorbestehende Gefäßerkrankungen ein. Zur Kalkulation des individuellen Risikos stehen Internet-basierte Online-Kalkulatoren (http://www.crusadebleedingscore.org) wie auch entsprechende Applikationen für Smartphones zur Verfügung.

Differenzialdiagnosen

Der akute Thoraxschmerz repräsentiert ein sehr häufiges klinisches Beschwerdebild und ist gleichzeitig ein großes diagnostisches Dilemma, da sich sowohl lebensbedrohliche akute Ereignisse (Herzinfarkt, Aortendissektion oder Lungenembolie) als auch mehr oder weniger harmlose Schmerzzustände und Erkrankungen (vertebragene Schmerzen) unter dem Leitsymptom „akuter Thoraxschmerz“ als Ursache finden. Aufgrund dieser diagnostischen Unsicherheit werden immer noch 2–5 % der akuten Koronarsyndrome unkontrolliert aus den Notaufnahmen entlassen (Pope et al. 2000).

Prinzipiell kann im klinischen Alltag zwischen Diagnosen mit hoher, mittlerer und niedriger Priorität unterschieden werden, wobei Diagnosen mit einer hohen Priorität mit einer hohen Letalität einhergehen. Tab. 8 fasst die wichtigsten Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes nach Prioritäten zusammen.

Tab. 8

Wichtige Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes

Priorität	Krankheitsbild	Diagnostischer Hinweis
„Hoch“	Akute Lungenembolie	D-Dimere, SIQIII-Typ Mc Guinn-White-Syndrom, Tachykardie im EKG, CT
	Akute Aortendissektion	Puls-, Blutdruckdifferenz, CT oder Echokardiografie (TEE), CRP, D-Dimere (Perikarderguss und Aortenklappeninsuffizienz)
	Spontanpneumothorax	Abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall über betroffenem Lungenflügel
	Ösophagusruptur (Boerhave-Syndrom)	Vorangegangenes heftiges Erbrechen
	Akute Pankreatitis	Lipase, Amylase
„Mittel“	Tako-Tsubo-Kardiomyopathie	Typisches „apical ballooning“, Stresssituation in der Anamnese
	Prinzmetal-Angina	Belastungsunabhängiger Schmerz, frühe Morgenstunden, reversible ST-Hebungen
	Perikarditis und Myokarditis	Perikardreiben, viraler Infekt, Lageabhängigkeit
	Cholezystitis, Cholangitis	Sonografischer Befund, Entzündungszeichen, Transaminasen
„Niedrig“	Pleuritis	Typische Auskultation, Atemabhängigkeit
	Ösophagusspasmus, Ösophagitis	Nahrungsabhängigkeit
	Ulcus ventriculi	Nahrungsabhängigkeit (?)
	Wirbelsäulenbeschwerden der BWS	Bewegungsabhängigkeit der Schmerzen
	Rippenbeschwerden (Tietze-Syndrom)	Auslösbarkeit der Schmerzen

Initiale Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Der anhaltende, akute Thoraxschmerz stellt i. Allg. ein lebensbedrohliches Ereignis dar, welches sofortiger medizinischer Behandlung bedarf (Notarzt). Die unverzügliche Alarmierung des Rettungsdienstes (durch den Laien) steht daher an erster Stelle. Die Therapie wird bereits am Einsatzort aufgrund der Anamnese und der klinischen Zeichen unter Berücksichtigung möglicher Differenzialdiagnosen (Abschn. 6) eingeleitet.

Eine Unterscheidung zwischen Myokardinfarkt und instabiler Angina pectoris ist für die Sofortmaßnahmen in der Prähospitalphase nicht notwendig, da jede instabile Angina (Formen Abschn. 1) prinzipiell als Infarktvorläufer betrachtet werden muss.

Prähospitalphase

Der Patient wird zunächst durch das Rettungspersonal ggf. auch pharmakologisch beruhigt. Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom wird eine Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper, die schnellstmögliche Anfertigung eines 12-Kanal-EKG und ein ununterbrochenes Monitoring des Herzrhythmus empfohlen. Alle Patienten mit erniedrigter Sauerstoffsättigung oder subjektiver Atemnot erhalten Sauerstoff (2–4 l) über eine Nasensonde, bei vermehrter Mundatmung auch mittels Maske. Ein großlumiger Venenverweilkatheter sollte so schnell wie möglich angelegt werden, um im Notfall Medikamente parenteral verabreichen zu können (Übersicht). Subkutane, v. a. intramuskuläre Injektionen sind bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom kontraindiziert (erhöhtes Blutungsrisiko bei Lyse oder antithrombozytärer Therapie; Anstieg der Creatinkinase nach muskulärer Injektion).

Sofortmaßnahmen bei der Erstversorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom

Lagerung mit erhöhtem Oberkörper
Sauerstoff 2–4 l über Nasensonde (bei Patienten mit einer Sauerstoffsättigung < 90 % (oder PO2 < 60 mmHg) und Atemnot). Die Routinegabe von Sauerstoff bei Sättigung über 90% wird nicht mehr empfohlen.
Heparin 5000 IE i.v. oder Enoxaparin (30 mg Bolus, 1 mg/kg KG alle 12 h s.c.)
Acetylsalicylsäure 150 (–300) p.o. oral oder 250 mg i.v.
Glyceroltrinitrat 2–3 Hub zu je 0,4 mg s.l. (Cave: Blutdruckabfall, Kontraindikation: Infarkt mit Rechtsherzbeteiligung)
β-Blocker (z. B. Metoprolol 1–5 mg fraktioniert i.v.) bei hämodynamische stabilen Patienten
Morphin 1–5 mg fraktioniert i.v. sollte bei Schmerzen ebenso wie ein milder Tranqulizer (in aller Regel Benzodiazepine) sollten ebenfalls in Erwägung gezogen werden.

Entsprechende Kontraindikationen und Anwendungsbeschränkungen sind zu beachten.

Die Prognose des akuten Koronarsyndroms wird entscheidend durch die rasche Applikation (oral oder besser intravenös) von Acetylsalicylsäure (80–300 mg) verbessert (Antithrombotic Trialists’ Collaboration 2002). Wegen der Gefahr thrombotischer Komplikationen sollten alle Patienten, bei denen keine Kontraindikation besteht, mittels unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin (Enoxaparin) antikoaguliert werden. Enoxaparin ist ein in praktisch allen Indikationen des akuten Koronarsyndroms untersuchtes indirektes Antithrombin. Es hat sich v. a. gegenüber dem Standard-Heparin (unfraktioniertes Heparin, UFH) in der Behandlung der verschiedenen Entitäten des akuten Koronarsyndroms und des ST-Hebungsinfarktes als effizient und sicher erwiesen und ist aufgrund der Studienlage den anderen niedermolekularen Heparinen vorzuziehen.

Nitrate vermindern den myokardialen Sauerstoffverbrauch und mindern die klinische Symptomatik. Bei Hypotension (< 90 mm Hg) oder Verdacht auf einen rechtsventrikulären Infarkt sind Nitrate kontraindiziert.

β-Rezeptorenblocker führen aufgrund ihrer negativ chronotropen und inotropen Wirkung ebenfalls zu einer Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Die Gabe erfolgt in fraktionierter Dosierung, bis zum Erreichen einer Zielherzfrequenz von 60–70/min in Abhängigkeit vom Blutdruck. Kontraindikationen bestehen bei höhergradigen Leitungsblockierungen (z. B. AV-Block II. Grades Typ Mobitz), Asthma bronchiale, Hypotonie oder Zeichen der Herzinsuffizienz.

Die Gefahr des plötzlichen Herztodes durch Kammerflimmern ist in der ersten Stunde am größten. Daher ist eine kontinuierliche Monitorüberwachung des Herzens imperativ. Nur durch eine rasch einsetzende Reanimation durch Ersthelfer und Rettungsdienst können in diesem Fall der Tod oder schwere, irreversible Schäden durch die Hypoxie des Gehirns verhindert werden. Die Defibrillation durch den Notarzt oder mittels eines öffentlich zugänglichen automatisierten externen Defibrillators (AED), der durch Laien bedient werden kann, kann das Kammerflimmern beenden, sodass sich wieder ein stabiler Eigenrhythmus einstellt.

Die lange diskutierte prähospitale Gabe von GP-IIb/IIIA-Rezeptorantagonisten (Abciximab, Tirofiban, Eptifibatide) oder die prähospitale Gabe von P2Y-Antagonisten (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) ist aufgrund der aktuellen Studienlagen nicht zu empfehlen. In aller Regel erfolgt die Entscheidung bezüglich der Thrombozytentherapie „am Kathetertisch“ bei primär invasivem Vorgehen.

Cave

Keine Nitrate bei Verdacht auf Rechtsherzbeteiligung, stattdessen dann Volumensubstitution.

Hospitalphase

ST-Hebungsinfarkt

Innerhalb der ersten Stunde bestehen gute Aussichten, den akuten Gefäßverschluss durch eine Reperfusionsbehandlung [perkutane Koronarintervention (PCI) oder Lysetherapie] fast vollständig rückgängig zu machen. Bei Patienten mit STEMI ist vorrangig eine Akutintervention im Sinne einer Primär-PCI anzustreben, wenn der Transport (inkl. Hubschrauber) an das zuständige kardiologische Interventionszentrum innerhalb von 60 min möglich ist und < 12 h seit Schmerzbeginn vergangen sind. Im Regelfall kann in Deutschland die Transferzeit ausnahmslos eingehalten werden. Unter Akutintervention ist eine invasive und ggf. interventionelle Behandlung innerhalb von ca. 90 min ab Erstkontakt zwischen Arzt und Patienten zu verstehen. Sollte der Transport innerhalb von 60 min nicht möglich sein, erfolgt nach Rücksprache mit einem kardiologischen Zentrum eine alternative Therapie, z. B. Thrombolyse bei Patienten mit STEMI. Alle Patienten mit kardiogenem Schock oder einer Kontraindikation gegen eine Lysetherapie sollten zwingend einer raschen perkutanen Revaskularisation zugeführt werden.

Invasive Diagnostik und Therapie (PCI) 60–90 min nach erstem Arztkontakt.

Perkutane Koronarintervention (PCI)

Im Jahr 2021 wurden in Deutschland > 1000 Linksherzkathetermessplätze für Erwachsene betrieben. Allerdings bestehen in der Versorgungsdichte mit Linksherzkathetermessplätzen deutliche regionale Unterschiede. Aus diesem Grund muss sich die optimale Behandlungsstrategie nach der lokalen Verfügbarkeit richten.

Bei der Reperfusion des frischen Myokardinfarkts konkurriert die medikamentöse Thrombolyse mit der Sofort-PTCA. In einer Reihe von Studien, in die überwiegend jüngere Infarktpatienten aufgenommen wurden, erwies sich die Sofortintervention der medikamentösen Thrombolyse als überlegen – vorausgesetzt, der Eingriff wird innerhalb von 90 min nach ärztlichem Erstkontakt durchgeführt. Für die Sofort-PTCA sprechen die fehlenden Kontraindikationen, das geringere zerebrale Blutungsrisiko (v. a. bei älteren, hypertensiven Patienten) und die höhere Effektivität. Nachgewiesenermaßen kann selbst mit modernen Thrombolytika nur in ca. 50−60 % der Fälle eine Wiedereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes erreicht werden. Die Metaanalyse aus randomisierten Studien zeigt eine Reduktion der Infarktsterblichkeit innerhalb der ersten 30 Tage durch die PCI im Vergleich zur Fibrinolyse um 25 % (Keeley et al. 2003).

Erstes Ziel der raschen Intervention ist die Sicherung der Diagnose. Ist das Infarktgefäß identifiziert, wird versucht, die thrombotisch verschlossene Stelle mittels eines Führungsdrahtes zu passieren, um anschließend eine Ballondilatation/Stentimplantation durchzuführen (Erfolgsrate > 90 %; Abb. 4). Mit der Anwendung von speziellen Aspirationskathetern oder der intrakoronaren Gabe von GPIIb/IIIa-Antagonisten können in Einzelfällen die initiale Thrombuslast und damit die Gefahr des Auftretens einer peripheren Embolisation vermindert und die Langzeitergebnisse verbessert werden (Svilaas et al. 2008); hier sind aktuelle Studien noch in der Auswertung. Eine Routineanwendung dieser Verfahren wird derzeit nicht empfohlen. Das Ausmaß es postinterventionellen Blutflusses wird nach der Graduierung der Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Studien in 4 Stufen (TIMI 0–3) eingeteilt [TIMI Study Group 1985]; (Tab. 9).

Tab. 9

Bedeutung des postinterventionellen Blutflusses (TIMI-Fluss) für die 30-Tages-Mortalität nach akutem ST-Hebungsinfarkt

TIMI-Grad nach 90 min	Beschreibung	Mortalität (%)
3	Ungehinderter Fluss	3,7
2	Zögerlicher Fluss	7,0
0/1	Deutlich reduzierter/fehlender Fluss	8,8

Spezielle Begleittherapie bei der primär perkutanen Koronarintervention im Rahmen eines ACS oder STEMI

Tab. 10 fasst alle wichtigen Substanzen zusammen, die als Begleittherapie des Myokardinfarktes eine Rolle spielen. Die Bedeutung von Clopidogrel bei perkutaner Koronarintervention ist in zahlreichen Studien belegt (Chen et al. 2005).

Tab. 10

Wichtige Begleittherapien bei der Behandlung des akuten Myokardinfarkt es

Substanz	Dosierung	Bemerkungen
ASS	250–500 mg p.o. oder i.v.; Erhaltungsdosis 100 mg/Tag, lebenslang	Reduktion der 35-Tages-Mortalität um 25 % (vs. Placebo), ISIS-2 Studie Keine Kombination mit einem NSAID (selektive COX-2-Inhibitoren und nicht selektive NSAID)
Clopidogrel	Initial 600 mg p.o.; Erhaltungsdosis 150 mg/Tag für 1 Woche, dann 75 mg/Tag für mindestens 12 Monate	Relativ wenige Studien bei STEMI
Prasugrel	Initial 60 mg p.o.; Erhaltungsdosis 10 mg für 12 Monate	Absolute Kontraindikation (KI): Zustand nach Apoplex oder TIA Relative KI: Alter >75 Jahre (Erhaltungsdosis 5 mg) Körpergewicht <60 kg (dann ggf. Erhaltungsdosis 5 mg)
Ticagrelor	Initial 180 mg; Erhaltungsdosis 2 × 90 mg für 12 Monate	Ggf. neues Auftreten von Luftnot Cave bei bestehenden bradykarden Herzrhythmusstörungen
Heparin	100 U/kg KG i.v. Bolus (60 U/kg bei GP-IIb/IIIa-Antagonist), dann nachfolgend Infusion mit 800–1000 U/h für 24–48 h, Ziel PTT 50–70 s	ACT 250–350 s während PCI
Enoxaparin	<75 Jahre, Kreatinin <2,5 mg/ml (221 μmol/l) für Männer oder <2 mg/ml (<177 μmol/l) für Frauen: i.v. Bolus 30 mg, 15 min später s.c.-Injektion (1 mg/kg KG alle 12 h) bis Entlassung (maximal 8 Tage); >75 Jahre kein Bolus, s.c. 0,75 mg/kg KG. Bei Kreatininclearence <30 ml/min s.c.-Injektion alle 24 h	Komplexes Dosierungsschema in Abhängigkeit von Alter und Nierenfunktion
Fondaparinoux	2,5 mg i.v.-Bolus, s.c.-Injektion 2,5 mg/Tag bis Entlassung (maximal 8 Tage), wenn Kreatinin <3 mg/ml (265 μmol/l)	Einsatz nur bei konservativem Vorgehen
Bivalirudin	i.v.-Bolus 0,75 mg/kg KG, dann Infusion mit 1,75 mg/kg KG/h (ohne ACT-Messung). Beendigung nach Ende der Prozedur (PCI)	Blutungskomplikationen deutlich geringer Gesamtsterblichkeit unverändert In den aktuellen Leitlinien IIB Indikation

Es gibt derzeit keine randomisierten Studien bei akutem Koronarsyndrom (ACS) zwischen Cangrelor und den neuen P2Y₁₂-Rezeptor-Inhibitoren Prasugrel und Ticagrelor. Pharmakologischen Studien zeigen aber eine bessere Plättcheninhibition unter Cangrelor. Nach aktueller Studienlage erscheint es sinnvoll, Cangrelor bei nicht vorbehandelten stabilen Patienten, die sich einer Hochrisiko-PCI unterziehen, anzuwenden. In Tab.11 pharmakologische Daten zu klinisch wichtigen Plättchenaggregationshemmern zusammengefasst.

Tab. 11

Pharmakologische Daten zu den in der Klinik verwendeten Plättchenaggregationshemmern

	Clopidogrel	Prasugrel	Ticagrelor
Klasse	Thienopyridine	Thienopyridine	Triazolopyridine
Reversibilität	Irreversibel	Irreversibel	Reversibel
Aktivierung	Prodrug, durch Metabolismus beeinflusst	Prodrug, durch Metabolismus nicht beeinflusst	Aktive Substanz
„loading dose“	300–600 mg	60 mg	180 mg
Erhaltungsdosis	75 mg/Tag ggf. nach ACS 2 × 75 mg/Tag für 1 Woche	10 mg	2 × 90 mg
Wirkbeginn	2–4 h	30 min	30 min
Wirkdauer	3–10 Tage	5–10 Tage	3–4 Tage
Absetzen vor elektiven chirurgischen Eingriffen	5 Tage	7 Tage	5 Tage

Für Patienten mit ACS/STEMI muss zu ASS (100 mg/Tag) über einen Zeitraum von 12 Monaten ein P2Y-Inhibitor gegeben werden. Diese Maßnahme verbessert die Prognose von Patienten mit NSTE-ACS. Mit Ticagrelor und Prasugrel sind 2 Substanzen verfügbar geworden, die im direkten Vergleich zu Clopidogrel eine Mortalitätssenkung (Ticagrelor) bzw. eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität, nicht tödlicher Myokardinfarkte und der Schlaganfallrate (Ticagrelor, Prasugrel) bewirken. Prasugrel zeigte hierbei keine Vorteile bei Patienten < 60 kg oder > 75 Jahre und Nachteile bei Patienten mit zurückliegendem Schlaganfall oder TIA (Empfehlungsgrade zeigt Tab. 12). Abb. 5 bildet schematisch die Dauer und Art der Antikoagulation nach PCI/Stentimplantation bei Patienten mit Vorhoffliummern ab. In Abb. 6. ist die Dauer der dualen Plättchenhemmung (DAPT) dargestellt nach einem akutem Koronar Syndrom oder Myokardinfarkt entsprechend den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie.

Tab. 12

Leitliniengerechter Einsatz von Plättchenaggregationshemmern bei NSTE-ACS und STEMI

	NSTE-ACS		STEMI
Empfehlungsstärke (Klasse) und Evidenzgrade	Klasse	Grad	Klasse	Grad
Ticagrelor	I	A	I	A
Prasugrel	I	A	I	A
Duale Plättchenaggregationshemmung für 12 Monate	I	A	I	C
Clopidogrel nur, wenn kein Ticagrelor/Prasugrel möglich (mit 600 mg „loading dose“ so früh wie möglich)	I	A	I	C
Patienten unter ASS/Clopidogrel mit niedrigem Blutungsrisiko Rivaroxaban 2 × 2,5 mg erwägen			IIb	B

Stressulkusprophylaxe

Ein Protonenpumpenhemmer (vorzugsweise nicht Omeprazol) wird in Kombination mit dualer Plättchenaggregationshemmung bei Patienten mit zurückliegender gastrointestinaler Blutung oder Ulkus empfohlen und ist bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren (H.-pylori-Infektion, Alter ≥ 65 Jahre, gleichzeitige Einnahme von Antikoagulanzien oder Steroiden) angebracht.

Die Kombination von Acetylsalicylsäure mit einem NSAID (selektive COX-2-Inhibitoren und nicht selektive NSAID) wird nicht empfohlen, da die antithrombozytäre Wirkung von Acetylsalicylsäure abgeschwächt wird.

Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass Prasugrel Ticagrelor überlegen sein könnte (ISAR-REACT 5 Studie). Nach einem Jahr trat der Endpunkt Tod, erneuter Herzinfarkt oder Schlaganfall seltener bei mit Prasugrel behandelten Patienten auf (6,9 %) im Vergleich zu Patienten, die Ticagrelor erhalten hatten (9,3 %). Das Risiko für Blutungen war mit der Prasugrel-basierten Strategie nicht erhöht. Die Ergebnisse der Studie sprechen dafür, sowohl bei einem STEMI als auch bei einem NSTEMI und einer instabilen Angina pectoris Prasugrel bevorzugt einzusetzen.

Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten können die Rate offener Infarktgefäße mit initial normalem Koronarfluss (TIMI 3) erhöhen, die Thrombuslast vor der Koronarintervention reduzieren und möglicherweise den mikrovaskulären Fluss nach Koronarintervention verbessern. Die aktuellen Leitlinien sehen diese Therapie – nicht zuletzt in der Ära der neuen P2Y-Rezeptorantagonisten – nur noch bei Hochrisikopatienten als indiziert an. Die Entscheidung, diese Substanzen einzusetzen, wird dem interventionellen Kardiologen anheimgestellt, der diese Entscheidung aufgrund des koronaren Befundes in Abhängigkeit von der vorhandenen Thrombuslast trifft. Aufgrund der hochpotenten Begleittherapien ist hier v. a. auch das potenzielle Blutungsrisiko mit in die Entscheidung einzubeziehen.

Eine neue therapeutische Möglichkeit eröffnet sich mit dem direkten Thrombininhibitor Bivalirudin. In der HORIZONS-AMI-Studie (Harmonizing Outcomes With Revascularisation and Stents in Patients with Acute Myocardial Infarction) wurden über 3600 Patienten entweder mit Bivalirudin (+GP-IIb/IIIa-Antagonisten) oder Heparin (oder Enoxaparin) in Kombination mit einem GP-IIb/IIIa-Antagonisten therapiert (Tab. 13). Dabei wurde eine deutliche Reduktion von schwerwiegenden Blutungen(−40 %), bei geringer Reduktion der Gesamtsterblichkeit(−1 %) beobachtet unter Bivalirudin (Stone et al. 2008). Bivalirudin ist daher eine sinnvolle Alternative bei Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko.

Tab. 13

Ergebnisse verschiedener Studien mit niedermolekularem Heparin und Bivalirudin bei instabiler Angina und NSTEMI

Studie	n	Vergleich	Primärer Endpunkt	Ergebnis
ESSENCE	3171	Enoxaparin vs. UFH	Tod, AMI, rez. AP	19,8 % vs. 23,3 % (30 Tage, p = 0,02)
TIMI 11b	3910	Enoxaparin vs. UFH	Tod, AMI, Revaskularisation	17,3 % vs. 19,6 % (43 Tage, p = 0,049)
FRIC	1506	Dalteparin vs. UFH	Tod, AMI, rez. AP	12,3 % vs. 13,3 % (43 Tage, p = ns)
FRISC	1506	Dalteparin vs. Placebo	Tod, AMI	8,0 % vs. 10,7 % (40 Tage, p = ns)
FRAXIS	3468	Nadoparin vs. UFH	Tod, AMI, Revaskularisation, rez. AP	22,3 % vs. 22,2 % (90 Tage, p = ns)
ACUITY	13.800	Bivalirudin vs. UFH+GP IIb/IIIa vs. Bivalirudin+GP IIb/IIIa	Ischämische Ereignisse und schwere Blutungskomplikationen	Blutungskomplikationen 3,0 % vs. 5,7 % vs. 5,3 % bei gleicher Anzahl ischämischer Ereignisse (30 Tage, p < 0,001)
OASIS-5	20.078	Fondaparinoux vs. Enoxaparin	Tod, AMI, rez. AP	5,7 % vs. 5,8 % (9 Tage, p = ns), Blutungsrisiko 2,2 % vs. 4,1 %

UFH unfraktioniertes Heparin, AMI akuter Myokardinfarkt, rez. AP rezidivierende Angina pectoris, GP IIb/IIIa Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonist

Bei Patienten, die über eine länger Zeit Heparin erhalten, wird aufgrund des Risikos einer Heaprin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) eine regelmäßige Kontrolle der Blutplättchenwerte empfohlen. Die HIT ist Folge einer humoralen Immunreaktion, die sich gegen einen Komplex des endogenen Blutplättchenfaktors 4 (PF4) mit exogenem Heparin richtet. Die Behandlung der HIT besteht aus der sofortigen Beendigung der Heparingabe und der Einleitung einer alternativen Antikoagulation, entweder mit Nicht-Heparin Anti-Faktor-Xa-Therapien (Danaparoid, Fondaparinux) oder mit direkten Thrombininhibitoren (z. B. Argatroban oder Bivalirudin). In der Regel bildet sich die Thrombozytopenie innerhalb von 4–7 Tagen bis zu Werten von mehr als 150 × 10⁹/L zurück. Selten kann es auch länger dauern.

Besondere Patientenkollektive, die z. B. eine HIT aufweisen, sollten nach den aktuellen Leitlinien mittels Bivalirudin oder Argatroban behandelt werden.

Lysetherapie

Cave

Keine intramuskulären Injektionen vor Lysetherapie (→ unkalkulierbares Blutungsrisiko).

Innerhalb der ersten 12 h nach Schmerzbeginn kann die medikamentöse Thrombolyse im Ausnahmefall eine Alternative zur Akutintervention bei Myokardinfarkt (STEMI) darstellen. Thrombolytika wirken durch eine direkte oder indirekte Aktivierung von Plasminogen. Diese Aktivierung führt zu einer Konversion von Plasminogen in Plasmin, ein fibrinolytisches Enzym mit breitem Spektrum. Während ältere Fibrinolytika (z. B. Streptokinase, Urokinase) im Serum frei zirkulierendes Plasminogen aktivieren, sind neuere Substanzen (t-PA, Prourokinase) in der Lage, relativ spezifisch thrombusassoziiertes Plasminogen zu aktivieren.

Hauptrisiko der Fibrinolyse sind Blutungen, insbesondere intrakranielle Blutungen. Bei Patienten > 75 Jahre ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis für eine thrombolytische Therapie aufgrund der Datenlage nicht eindeutig, Gleiches gilt für Patienten mit Schmerzereignis > 12 h. Zur Lysetherapie stehen in Deutschland die Fibrinolytika Streptokinase, Alteplase, Reteplase und Tenecteplase zur Verfügung (Tab. 14). Die absoluten und relativen Kontraindikationen zur fibrinolytischen Therapie finden sich in der Übersicht. Bei relativen Kontraindikationen ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis für jeden Patienten individuell abzuwägen.

Tab. 14

In Deutschland verfügbare Fibrinolytika und deren Dosierung beim akuten Myokardinfarkt (STEMI)

Fibrinolytikum	Dosierung	Heparin-Begleittherapie	Bemerkungen
Streptokinase (SK) – Anistreplase	– 1,5 Mio. IU über 30–60 min – 30 E in 5 min i.v.	– Keine Initialgabe, Heparin nach 12–24 h	– Preisgünstig – Keine Gabe bei vorausgegangener Streptokinasebehandlung (Antikörper)
Alteplase (tPA) – z. B. Actilyse	– 15 mg i.v. Bolus – 0,75 mg/kg KG über 30 min, dann 0,5 mg/kg KG über 60 min i.v. – Gesamtdosis ≤100 mg	– i.v.-Bolus: 60 U/kg KG, maximal 4000 U – i.v.-Infusion: 12 U/kg KG/h über 48 h, maximal 1000 U/h – Ziel-PTT 50–70 s	– Im Vergleich zu Streptokinase geringere Letalität nach 30 Tagen (GUSTO-Studie)
Reteplase (r-PA) – z. B. Rapilysin	– 10 U+10 U i.v. Bolus im Abstand von 30 min	– Alteplase	– Effektivität wie Alteplase (GUSTO-III) – Einfaches Dosisschema – Teuer
Tenecteplase (TNK-tPA) – z. B. Metalyse	– i.v.-Bolus – 30 mg <60 kg – 35 mg 60 bis <70 kg – 40 mg 70 bis <80 kg – 45 mg 80 bis <90 kg – 50 mg ≥ 90 kg	– Alteplase	– Effektivität wie Alteplase und Reteplase – Einfaches Dosisschema – Teuer

Absolute und relative Kontraindikationen einer Lysetherapie

Absolute Kontraindikation
Schlaganfall in den letzten 6 Monaten (hämorrhagisch zeitunabhängig)
Trauma, Operation, Kopfverletzung (< 3 Wochen)
Neoplasma oder ZNS-Erkrankung
Magen-Darm-Blutung (< 1 Monat)
Bekannte Blutungsdiathese
Dissezierendes Aortenaneurysma
Relative Kontraindikation
TIA (< 6 Monate)
Orale Antikoagulanzientherapie
Schwangerschaft
Nicht komprimierbare Gefäßpunktionen
Therapierefraktäre Hypertonie (> 180 mm Hg)
Aktives Ulcus ventriculi oder duodeni
Floride Endokarditis
Fortgeschrittene Lebererkrankung
Traumatische Reanimationsmaßnahmen

Lysetherapie sollte nur dann erfolgen, wenn nicht die Möglichkeit zu einer raschen invasiven Diagnostik und Therapie (PCI) (≤ 120 min) besteht.

Operative Therapie

Da die Prognose von Patienten mit einem STEMI nach erfolgreicher perkutaner Koronarintervention oder Fibrinolyse günstig ist, besitzt die akute chirurgische Revaskularisation als routinemäßige Alternative zur frühen Reperfusionstherapie beim STEMI keinen Stellenwert. Dennoch gibt es Situationen, in denen eine notfallmäßige Bypassversorgung in Erwägung gezogen werden sollte. Dazu gehören eine erfolglose PCI mit persistierendem Verschluss eines Koronargefäßes und hämodynamische Instabilität, Komplikationen nach Ballondilatation (z. B. Perforation der Koronararterie) und schwere Infarktkomplikationen (z. B. Papillarmuskelabriss mit schwerer Mitralklappeninsuffizienz), die eine rasche chirurgische Versorgung notwendig machen. Vor jedem Eingriff sollte im Heart Team diskutiert werden, ob die erwartete Letalität des chirurgischen Eingriffes geringer ist als die einer rein medikamentösen Weiterbehandlung.

Instabile Angina pectoris und Non-ST-Hebungsinfarkt

Die Therapie des Non-ST-Hebungsinfarktes im Krankenhaus hat zum einen das Ziel, die Beschwerden des Patienten zu lindern und Komplikationen im weiteren klinischen Verlauf (Myokardinfarkt und Tod) zu verhindern. Voraussetzung für die spezifische Therapie ist die richtige Diagnose bzw. Risikostratifizierung. Nur Patienten mit erhöhtem Risiko (Abschn. 5) profitieren von den pharmakotherapeutischen und invasiven Maßnahmen.

Antianginöse Therapie

Sollte die durchgeführte interventionelle Therapie bei Patienten mit instabiler Angina oder NSTEMI keine ausreichende Beschwerdefreiheit bzw. Symptomlinderung erzielen können, kann durch eine gezielte Pharmakotherapie eine deutliche Reduktion der klinischen Symptomatik erreicht werden. Zur Verfügung stehen hierfür Substanzen aus 3 Wirkstoffgruppen:

Nitrate,
β-Blocker und
ggf. Kalziumantagonisten.

Diese Substanzen reduzieren aufgrund ihres pharmakologischen Wirkmechanismus den myokardialen Sauerstoffverbrauch. Obgleich Nitrate und Kalziumantagonisten zu einer Reduktion der Angina-pectoris-Symptomatik führen, liegen bislang keine Daten aus großen randomisierten Studien vor, die einen günstigen Effekt auf die Mortalität bei instabiler Angina oder NSTEMI gezeigt hätten. Demgegenüber führt die sofortige Gabe eines β-Blockers bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebungen zu einer signifikanten Senkung der Mortalität (HINR-Studie, BHAT Trial). Sofern keine Kontraindikationen (Asthma bronchiale, höhergradige AV-Blockierung, dekompensierte Herzinsuffizienz, Hypotonie, Schock) vorliegen bzw. bekannt sind, sollte beim akuten Koronarsyndrom die β-Blockertherapie z. B. mit Metoprolol intravenös eingeleitet werden, dies vor allem bei symptomatischen Patienten, z. B. auch begleitend bei einer etwaigen i.v. Therapie mit Nitraten. Therapeutisches Ziel ist es, eine Herzfrequenz von 50–60/min zu erreichen (Tab. 15).

Tab. 15

Dosierung üblicher β-Blocker zur i.v. Gabe (Cave: nur IIa-Empfehlung)

Substanz	Initialtherapie	Erhaltungstherapie
Metoprolol	Bolus 3 × 5 mg i.v.	2 × 50–100 mg/Tag p.o.
Esmolol	Bolus 0,5 mg/kg KG i.v.	50–200 μg/kg KG/min i.v.
Atenolol	Bolus 5–10 mg i.v.	100 mg/Tag p.o.

Das Piperazinderivat Ranolazin ist als Ergänzungstherapie zur symptomatischen Behandlung von Patienten mit Angina pectoris indiziert, bei denen Betablocker und/oder Kalziumantagonisten nicht vertragen werden oder keinen therapeutischen Effekt zeigen.

Hierbei sind jeweils die jeweiligen Kontraindikationen (Hypotonie, höhergradige AV-Blockierung oder ausgeprägte Bradykardie, akute Herzinsuffizienz und Asthma bronchiale) zu berücksichtigen.

Die ESC-Leitlinien (Thiele et al. 2021b) geben keine konkrete Empfehlung ab, wie lange eine Therapie mit einem Betablocker bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt fortgesetzt werden sollte. In der modernen Stent-Ära ist optimale Dauer der Betablockertherapie nicht wirklich gut dokumentiert. Ergebnisse einer aktuellen Registerstudie aus Dänemark stellen den Nutzen einer dauerhaften Betablocker-Therapie infrage. Eine Behandlung über die Dauer von 3 Monaten hinaus, erbrachte keinen Zusatznutzen (Holt et al. 2021) Anderseits zeigte eine Registeranalyse aus Südkorea bei Patienten, die einen Drug-Eluting-Stent (DES) implantiert bekamen, in den darauffolgenden drei Jahren ein signifikant niedrigeres Gesamtsterberisiko und niedriges Risiko für einen kardiovaskulären Tod, wenn sie mit einem Betablocker behandelt wurden (Park et al. 2020).

Ranolazin ist ein neues antianginöses Präparat welches bei hochsymptomatischen Patienten in der chronischen Therapie oftmals eingesetzt wird. Es wird vermutet, dass die klinische Wirkung durch eine Hemmung des späten Natriumstroms in den kardialen Zellen erreicht wird. In einer randomisierten und kontrollierten Studie (MERLIN-TIMI 36) an 6560 Patienten mit akutem Koronarsyndrom mit instabiler Angina/Nicht-ST-Hebungsinfarkt (UA/NSTEMI-ACS) gab es allerdings hinsichtlich des allgemeinen Mortalitätsrisikos, des Risikos eines plötzlichen Herztodes oder hinsichtlich der Häufigkeit von symptomatischen dokumentierten Arrhythmien keinen Unterschied zwischen Ranolazin und Placebo, sodass es in der Akutbehandlung keine Rolle spielt.

Antithrombozytäre und gerinnungshemmende Therapie

Eine fibrinolytische Behandlung ist ohne ST-Hebung im EKG nicht indiziert.

Zur antithrombozytären Basistherapie gehört die sofortige Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS). Alle Studien zeigen, relativ unabhängig von der verwendeten Dosierung (ASS 75–1300 mg/Tag), eine signifikante Reduktion der Folgekomplikationen (Myokardinfarkt und Tod). Bei schwerwiegenden Kontraindikationen kann ggf. vor allem Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor ersatzweise appliziert werden. Hospitalisierte Patienten, bei denen eine frühe invasive oder eine medikamentöse konservative Therapie geplant ist, sollten zusätzlich Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor für mindestens 12 Monate erhalten (abhängig von einem möglichen Blutungsrisiko). Zusätzlich zur antithrombozytären Therapie sollten alle Patienten mit instabiler Angina oder NSTEMI in der Akutphase eine gerinnungshemmende Therapie erhalten. Die Auswahl der Substanz (Tab. 10) erfolgt anhand des Risikos für ischämische Ereignisse einerseits und des Blutungsrisikos andererseits (Tab. 16).

Tab. 16

Faktoren, die das Blutungsrisiko („major bleeding“) bei Patienten mit NSTEMI beeinflussen

Variable	Adjustierte Odds-Ratio (95 %-CI)	p-Wert
Alter	1,22 (1,10–1,35)	0,0002
Weibliches Geschlecht	1,36 (1,07–1,73)	0,0116
Niereninsuffizienz	1,53 (1,13–2,08)	0,0062
Vorausgegangene Blutung	2,18 (1,14–4,08)	0,014
Mittlerer arterieller Blutdruck	1,14 (1,02–1,27)	0,019
Diuretika	1,91 (1,46–2,9)	<0,0001
GP IIb/IIIa Antagonisten	1,86 (1,43–2,43)	<0,0001
i.v. Inotropika	1,88 (1,35–2,62)	0,0002
Rechtsherzkatheter	2,01 (1,38–2,91)	0,0003

Die Wirksamkeit verschiedener niedermolekularer Heparine in der Therapie der instabilen Angina wurde in mehreren großen Studien überprüft. Nur für Enoxaparin gibt es 2 Studien, die bezüglich des Endpunktes Tod/Myokardinfarkt eine Überlegenheit des niedermolekularen Heparins gegenüber unfraktioniertem Heparin zeigten (Tab. 13). Bei geplanter, frühzeitiger Koronarintervention sind Enoxaparin und unfraktioniertes Heparin jedoch als gleichwertig anzusehen. Der wesentliche Vorteil des niedermolekularen Heparins liegt in der zuverlässigeren Wirksamkeit (Adjustierung auf PTT nicht notwendig) sowie der einfacheren Handhabung (s.c.-Gabe statt i.v.-Dauerinfusion). Allerdings ist bei schwerer Niereninsuffizienz eine Dosisanpassung aufgrund der Akkumulation der niedermolekularen Heparine notwendig.

Nur wenn eine primär konservative Strategie bevorzugt wird, kann Fondaparinux verwendet werden, da das Blutungsrisiko und die Gesamtmortalität im Vergleich zu Enoxaparin niedriger sind.

Bei primärer invasiver Therapie kann die Antikoagulation in der Regel nach 24 h beendet werden (danach Thromboseprophylaxe). Bei konservativer Therapie soll die Antikoagulation bis zur Entlassung fortgeführt werden. Die Metaanalyse der Studien CAPTURE (Abciximab), PRISM-PLUS (Tirofiban) und PURSUIT (Eptifibatide) ergab, dass die Zugabe eines GP-IIb/IIIa-Antagonisten zu einer bestehenden antithrombotischen Therapie mit ASS und Heparin das Risiko von Tod und Myokardinfarkt in der konservativen Behandlungsphase der instabilen Angina senkt. Bei Patienten mit intermediärem oder hohem Risiko (Troponin-positiv, ST-Senkungen, Diabetes mellitus) sind daher GP-IIb/IIIa-Antagonisten in Addition zur antithrombozytären Therapie sinnvoll.

GP-IIb/IIIa-Antagonisten müssen immer mit einem Antikoagulans (z. B. Heparin oder niedermolekulares Heparin) kombiniert werden. Die alleinige Gabe von Bivalirudin ist eine mögliche therapeutische Alternative, insbesondere bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder HIT (Tab. 16). Bei geplanter perkutaner Koronarintervention wird Abciximab bevorzugt, da hierfür die meisten Daten vorliegen (Tab. 17).

Tab. 17

Dosierung von Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten

Substanz	Bolus (i.v.)	Erhaltungsdosis (i.v.)
Eptifibatide	180 μg/kg + 2. Bolus nach 10 min bei PCI	2,0 μg/kg KG/min für 72–96 h
Tirofiban	0,4 μg/kg KG/min für 30 min	0,1 μg/kg KG/min für 48–96 h

Ein therapeutisches Dilemma besteht bei Patienten, die aufgrund einer Begleiterkrankung (z. B. Vorhofflimmern, künstliche Herzklappe) auf eine dauerhafte Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Phenprocoumon, Warfarin) oder mit den neueren Substanzen (z. B. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixiban) angewiesen sind. Einerseits erhöht die für das ACS notwendige duale Plättcheninhibition das Blutungsrisiko, andererseits bedingt die Beendigung der antikoagulatorischen Therapie eine Zunahme des thromboembolischen Risikos. Wird dagegen keine antithrombozytäre Therapie eingeleitet, steigt die Wahrscheinlichkeit für ein atherothrombotisches Ereignis signifikant an, dies gilt insbesondere nach Stentimplantation (akute Stentthrombose mit hoher Letalität). Es gibt derzeit keine randomisierten Studien, die die optimale Therapiestrategie bei diesen Patienten untersucht hat. Es bedarf daher einer sorgfältigen, individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos und des thromboembolischen Risikos. Der INR sollte im Falle einer Tripel-Therapie engmaschig kontrolliert werden und im jeweiligen Zielbereich liegen.

Statine

Aktuelle Registerdaten an mehr als 40.000 Patienten zeigen, dass durch die frühzeitige Gabe eines Statins zur Senkung des LDL-Cholesterins nach einem Myokardinfarkt das Risiko für weitere kardiovaskuläre Ereignisse und Tod reduziert wird. Die Patienten, deren LDL-Cholesterin in den sechs bis zehn Wochen nach dem Infarkt am stärksten gesenkt wurde, hatten in den folgenden vier Jahren ein um ca. 1/3 verringertes Risiko für einen kardiovaskulären Tod verglichen mit den am wenigsten gut kontrollierten Patienten. (Schubert et al. 2021) Daher sollte bereits während des Krankenhausaufenthaltes mit einer Statintherapie begonnen werden (Klasse IA Empfehlung in den aktuellen Leitlinien). Der Zielwert liegt bei einem LDL von < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL). Siehe Abschn. 8.2.2.

Invasive Therapie

Entsprechend der derzeitigen Empfehlungen der Fachgesellschaft wird bei Patienten mit instabiler Angina oder NSTEMI unabhängig vom Primärerfolg der Pharmakotherapie eine frühe Koronarangiografie mit dem Ziel der Revaskularisation (perkutan oder chirurgisch) angestrebt [44]. Die Ergebnisse der FRISC II-(Wallentin et al. 2000), der TACTICS-TIMI 18 (McCullough et al. 2004) und der RITA-3-Studie (Henderson et al. 2015) haben übereinstimmend gezeigt, dass durch die invasive Behandlungsstrategie das Risiko für Tod und Myokardinfarkt signifikant gesenkt werden kann. Der invasive Ansatz mit konsekutiver Revaskularisation mittels PCI oder Bypassoperation hat symptomatische wie auch prognostische Ziele.

Kriterien für ein hohes Risiko mit Indikation zum raschen invasiven Vorgehen bei NSTE-ACS (ESC) zeigt Tab. 18.

Tab. 18

Kriterien für ein hohes Risiko mit Indikation zum raschen invasiven Vorgehen bei NSTE-ACS (ESC)

Primär	Relevanter Anstieg oder Abfall des Troponins (testabhängig)
Primär	Dynamische Veränderungen der ST-Strecke oder T-Welle (symptomatisch oder klinisch stumm)
Sekundär	Diabetes mellitus
	Niereninsuffizienz (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²)
	Eingeschränkte LV-Funktion (<40 %)
	Frühe Postinfarktangina
	Kurz zurückliegende PCI oder zurückliegende Bypassoperation
	Mittlerer bis hoher GRACE Risk Score

Patienten, die trotz optimaler konservativer Therapie nicht beschwerdefrei sind, sollten rasch einer invasiven Diagnostik zugeführt werden, da nicht selten ein Gefäßverschluss vorliegt, der sich nicht im EKG in Form von ST-Hebungen demaskiert (z. B. bei Verschluss des R. circumflexus oder dessen Seitästen). Gleiches gilt für Patienten, die hämodynamisch instabil sind oder anhaltende, schwerwiegende Herzrhythmusstörungen aufweisen.

Vorgeschlagener Entscheidungsalgorithmus bei akutem Koronarsyndrom/STEMI

Neben der raschen Dokumentation eines EKG spielen hier neben dem zentralen Laborparameter Troponin T klinische Faktoren eine zentrale Rolle für die Risikostratifizierung.

Der optimale Zeitpunkt der Katheterintervention bei beschwerdefreien Patienten mit Risikomerkmalen ist nicht endgültig geklärt. Nach retrospektiven Analysen von TACTICS steigt das Risiko sprunghaft an, wenn die Katheterintervention bei instabiler Angina über 48 h hinausgezögert wird. In der ISAR-COOL-Studie erwies sich die sofortige Intervention (< 6 h) der Strategie mit Intervention nach Vorbehandlung (2–3 Tage) als überlegen (Neumann et al. 2003). Die aktuellen Leitlinien lassen ein Zeitfenster bis 72 h zu. Wie bei stabiler Angina senkt die Implantation eines Koronarstents auch bei instabiler Angina oder NSTEMI das Risiko einer lokalen Dissektion oder langfristig der Restenose im Vergleich zur alleinigen PTCA. Im Unterschied zur stabilen Angina ist bei NSTEMI oder IAP jedoch eine intensivere antithrombotische Begleittherapie notwendig.

Es können je nach klinischer Situation Metallstents („bare metal stents“; BMS) oder Medikamente freisetzende Stent s („drug eluting stents“; DES) verwendet werden. Hierbei sprechen sich die Leitlinien jedoch eindeutig dafür aus, dass den DES der Vorzug zu geben ist, vorausgesetzt, dies ist mit keinem erhöhten Blutungsrisiko zu erkaufen. Aufgrund der zwingenden Notwendigkeit einer langfristigen antithrombozytären „Doppeltherapie“ (in der Regel über 12 Monate) sollte jedoch vor jeder DES-Implantation geklärt werden, ob absehbare Ereignisse (z. B. geplante, lebenswichtige Operation) oder Verhältnisse (erhöhtes Blutungsrisiko) vorliegen, die eine Unterbrechung der antithrombozytären Kombinationstherapie innerhalb des nächsten Jahres notwendig machen. Diese Überlegungen gelten auch für Patienten, die auf eine langfristige Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten angewiesen sind. Bare-metal-Stents müssen minimal 4 Wochen nach Implantation mit einer dualen Plättchenhemmung versorgt werden, Drug-eluting-Stents bedürfen einer minimalen dualen Plättchenhemmung für 6 Monate. Diese Gegebenheit muss bei der Wahl der Stents berücksichtigt werden.

Neben der klassischen Plaqueruptur, die mittels interventioneller Therapie behandelt wird, kommen auch andere Pathophysiologien in Frage (z. B. die spontane Koronardissektion), die den interventionellen Kardiologen vor eine besondere Herausforderung stellen kann, da je nach vorherrschendem koronarem Blutfluss und Lokalisation der Dissektion eine konservative oder revaskularisierende Therapie initiiert werden muss.

Intensivüberwachung

Um die Entscheidungsprozesse und diagnostischen Maßnahmen zu beschleunigen, sollten alle Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt auf der Intensivstation versorgt und überwacht werden. Darüber hinaus gewährleistet die Intensivstation eine engmaschige Therapieüberwachung (z. B. bei Gabe von gerinnungshemmenden Substanzen) und erlaubt rasches Handeln im Fall von infarktassoziierten Komplikationen. In der Regel dauert der Intensivaufenthalt etwa 1–2 Tage, bei komplizierten Verläufen oder kardiogenem Schock kann diese Zeit deutlich überschritten werden. Eine minimale Überwachungzeit auf einer CCU („coronary care unit“) oder IMC („intermeditate care unit“) bei unkomplizierten Patienten wird für 24 h gefordert. Eine weitere Monitorüberwachung kann dann z. B. auch telemetrisch erfolgen.

Die Einführung der Intensivstationen Mitte der 60er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts hat wesentlich zu der Senkung der Krankenhausmortalität von Patienten mit Myokardinfarkt beigetragen. Eine besondere Situation liegt vor, wenn der Patient während seines Aufenthaltes auf einer Intensivstation (z. B. postoperativ) einen Myokardinfarkt erleidet. In diesem Fall ist eine sorgfältige Abwägung des potenziellen Nutzens weiterführender diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen (z. B. PCI, Lyse) und der damit verbundenen langfristigen Konsequenzen (z. B. antithrombozytäre Therapie nach Stentimplantation) und der möglichen Risiken (lebensbedrohliche Blutungen) unter Berücksichtigung der Begleitumstände (Alter des Patienten, Prognose der Grunderkrankung) durchzuführen. Dies erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation.

Klinische Überwachung

Alle Patienten müssen klinisch überwacht werden (problemorientierte körperliche Untersuchung, kontinuierliche Kontrolle der Vitalparameter). Hierdurch können insbesondere infarktassoziierte Komplikationen frühzeitig erkannt werden. Patienten, die im Rahmen des ACS/STEMI einer invasiven Therapie zugeführt wurden, können nach Kontrastmittelexposition und entsprechenden Risikofaktoren ein Nierenversagen entwickeln, weiterhin stellt der jeweilige vaskuläre Zugang (femoral vs. radial) bei diesen Patienten ein potenzielles Blutungsrisiko dar.

EKG-Monitoring

Nach Eintreffen des Patienten auf der Intensivstation muss innerhalb von 10 min ein 12-Kanal-EKG, ggf. mit rechtspräkordialen Ableitungen, angefertigt werden. Dies gilt sowohl für Patienten vor als auch nach erfolgreicher Koronarintervention. Für die anschließende kontinuierliche Monitorüberwachung sind in der Regel 3 Ableitungen ausreichend, wobei sich die P-Wellen und der QRS-Komplex gut abgrenzen lassen müssen. Eine fortlaufende ST-Streckenanalyse kann wertvolle Hinweise auf rezidivierende Ischämien geben. Die automatische Arrhythmieerkennung erlaubt die Dokumentation von Rhythmusstörungen und durch Einstellung von geeigneten Alarmen das sofortige Handeln im Fall von gefährlichen Arrhythmien Beide Methoden ersetzen jedoch nicht die regelmäßige Registrierung durch das 12-Kanal EKG.

Laborparameter

Serielle Laborparameter im Verlauf des Intensivaufenthaltes haben die Funktion, wichtige Organsysteme (z. B. Nierenfunktion, Blutbild, Gerinnungsstatus, Creatinkinase oder Myoglobin, Elektrolyte) zu überwachen und mögliche unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln (z. B. Heparin- oder Aciximab-induzierte Thrombozytopenie) zu erkennen.

Hämodynamische Überwachung

Bei Patienten mit kleinem oder unkompliziertem Myokardinfarkt ist eine kontinuierliche invasive hämodynamische Überwachung i. Allg. nicht notwendig. Der arterielle Blutdruck kann hier über Druckmanschette ausreichend genau kontrolliert werden. Bei großen oder komplizierten Infarkten sollte eine kontinuierliche invasive Überwachung des arteriellen Blutdrucks erfolgen. Besteht zusätzlich eine hämodynamische Instabilität (Tab. 19) oder liegt eine schwere Herzinsuffizienz vor, kann zur Verbesserung der Überwachung ein Pulmonaliskatheter eingesetzt werden, wobei der pulmonalkapilläre Druck zwischen 15 und 20 mm Hg und der Herzindex über 2,0 l/min/m² liegen sollte. (Expertenmeinung) Ist der Patient über 24 h hämodynamisch stabil und bedarf keiner Katecholamintherapie, sollte der Pulmonaliskatheter entfernt werden.

Tab. 19

Hämodynamische Zustände bei Myokardinfarkt

Zustand	Klinisches Bild	Therapie
Normal	– Normaler Blutdruck, Herzfrequenz und Atemfrequenz – Ungestörte periphere Durchblutung	– Überwachung
Hyperdynamer Zustand	– Tachykardie – Laute Herztöne – Normale periphere Durchblutung	– β-Blocker
Bradykardie/Hypotonie	– Normaler zentraler Venendruck – Reduzierte periphere Durchblutung – Häufig bei Hinterwandinfarkt	– Atropin – Passagerer oder frühzeitiger Schrittmacher – Ggf. Flüssigkeit
Hypovolämie/Hypotonie	– Niedriger zentraler Venendruck – Reduzierte periphere Durchblutung	– Flüssigkeit
Rechtsventrikulärer Infarkt	– Erhöhter zentraler Venendruck – Schlechte periphere Durchblutung – Schock (oftmals Katecholamin-refraktär) – Bradykardie – Hypotonie	– Flüssigkeit – Ggf. passagerer Schrittmacher
Linksherzinsuffizienz	– Tachykardie – Tachypnoe – Hypoxämie – Schlechte periphere Durchblutung – Lungenödem	– Positiv inotrope Medikamente – Nichtinvasive Beatmung
Kardiogener Schock	– Hypotonie – Oligurie – Tachykardie, – Schlechte periphere Durchblutung – Lungenödem	– Positiv inotrope Medikamente – Nichtinvasive oder invasive Beatmung – Rasche, komplette Revaskularisation

Alternativ kann bei diesen Patienten auch ein PICCO-System zur Beurteilung des Herzindex sowie weiterer hämodynamischer Parameter zum Einsatz kommen. Eine prognostische Relevanz konnte für beide Systeme bislang nicht gezeigt werden, aus diesem Grunde sollte ihr Einsatz – nicht zuletzt im Hinblick auf potenzielle Blutungskomplikationen – zurückhaltend erfolgen.

Blutgasanalyse

Die venösen und arteriellen Blutgaswerte sind immer dann von Nutzen, wenn ein kardiogener Schock vorliegt oder aber der Patient beatmet werden muss. Der im akuten Infarktgeschehen erniedrigte O₂-Partialdruck normalisiert sich in der Regel innerhalb der ersten Tage. Eine schwere Störung des Säure-Basen-Haushaltes wird insbesondere beim kardiogenen Schock beobachtet. Im Hinblick auf einen möglichen kardiogenen Schock empfiehlt sich bei Patienten mit zentralem Venenkatheter auch das Monitoring der zentralvenösen Sättigung.

Therapie in der Postinfarktphase

Allgemeine Maßnahmen

Ernährung

Am ersten Tag kann der Patient nüchtern bleiben. In Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf und der Schwere des Infarktes kann die Ernährung zwischen einer nahezu normalen Vollkost und leichter Kost variieren. Im kardiogenen Schock ist eine Ernährung kontraindiziert. Nach längerer Nahrungskarzenz oder cardiogenem Schock sollte die Ernährung langsam aufgebaut werden (leichte, cholesterin- und kochsalzarme Kost, „Mittelmeerkost“). Der Patient muss über diese Ernährungsform, die er lebenslang beibehalten soll, informiert werden. Eine spätere Diätberatung kann sinnvoll sein. Während der Postinfarktphase sollte eine Obstipation ggf. durch den rechtzeitigen Einsatz von Laxanzien vermieden werden. Zu den Prinzipen der Ernährung des kritisch Kranken: siehe Kapitel Ernährung.

Mobilisation

Die physiotherapeutische Behandlung kann schon sehr früh in der Akutphase (in der Regel auf der Intensivstation) durchgeführt werden. Die Therapieziele der rekonditionierenden und reaktivierenden Physiotherapie sind:

Pneumonieprophylaxe,
Wiedererlangen der physiologischen Atmung mittels Atemtherapie,
Thromboseprophylaxe durch spezifische Bewegungstherapie.

Weitere Ziele sind

Bestimmung und Erhöhung der Belastbarkeitsgrenze,
Reduktion der Herzarbeit durch Abnahme des belastungsabhängigen Herzfrequenzanstieges und
Verbesserung der psychischen Situation.

Die Mobilisation von Patienten mit Herzinfarkt erfolgt in Stufen. Hierzu gibt es unterschiedliche Protokolle. Zur Kontrolle dienen Blutdruck und Puls, die vor, während und unmittelbar nach der Belastung gemessen werden. Ein Blutdruckabfall oder Herzrhythmusstörungen während der Belastung machen einen sofortigen Abbruch des Trainings erforderlich. Ist die während der Belastung angestiegene Herzfrequenz bis 3 min nach Belastungsende nicht deutlich zurückgegangen, so weist dies auf eine zu hohe Belastung und eine geringe Leistungsfähigkeit des kardiopulmonalen Systems hin.

Rehabilitation

Eine Rehabilitation ist nicht bei allen Patienten erforderlich. Die Indikation zu einer ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahme ist individuell nach Wunsch und Alter des Patienten, Infarktgröße, Folgeschäden durch Reanimationsmaßnahmen und Risikokonstellation zu stellen.

Influenza-Impfung

Alle Patienten, insbesondere ältere, nach einem Koronarsyndrom sollten jährlich gegen Influenzaviren geimpft werden (Ciszewski et al. 2008). Die Bedeutung einer Infektion mit SARS-CoV-2 (COVID-19) ist noch nicht abschließend geklärt. Patienten mit akutem Koronarsyndrom gehören aber wahrscheinlich zu den Risikopatienten und sollten daher die empfohlenen Schutzimpfungen wahrnehmen.

Sekundärprophylaxe

Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom haben ein hohes Risiko für rekurrente ischämische Ereignisse (8–10 % pro Jahr). Daher stellt die konsequente Sekundärprophylaxe ein essenzielles Element der medikamentösen Langzeittherapie dar. Eine Vielzahl von unterschiedlichen klinischen Studien hat den therapeutischen Nutzen der Sekundärprävention eindrucksvoll belegt (Tab. 20). In der Realität hat es sich jedoch gezeigt, dass die konsequente Umsetzung der Sekundärprävention nur unzureichend erfolgt (Abb. 7).

Tab. 20

Tägliche Behandlungskosten, Risikoreduktion und „number needed to treat“ verschiedener Medikamente, die bei der Sekundärprävention Anwendung finden

Substanz	Tägliche Behandlungskosten (Euro)	RRR (%)	NNT/Jahr
β-Blocker	0,25–0,80	12–23	43–80
Statine	1,20–1,75	22–30	67
ACE-Inhibitoren	0,20–0,80	6–27	13–200
Eplerenon	2,85	15	50
Acetylsalicylsäure	0,03–0,08	23	67
Prasugrel	2,87	25	42–69
Ticagrelor	3,27	16	53–77
Clopidogrel (+ASS)	3,0	9(–31)	33–48

RRR relative Risikoreduktion der Mortalität, NNT „number needed to treat“

Die Sekundärprophylaxe verfolgt mehrere therapeutische Ziele und sollte frühzeitig, d. h. bereits im Rahmen der intensivmedizinischen Betreuung, begonnen werden (Abb. 8). Nachfolgend sind die wichtigsten Maßnahmen zur Sekundärprophylaxe zusammengefasst. Bezüglich der antithrombozytären Therapie sei auf die vorherigen Abschnitte verwiesen.

Die Sekundärprophylaxe ist mit entscheidend für den weiteren klinischen Verlauf der Erkrankung und sollte konsequent durchgeführt werden. Eine frühzeitige Einleitung der Sekundärprävention im Rahmen eines ACS führt erfahrungsgemäß zu einer höheren Patienten-Compliance.

Lebensstiländerung

Eine der wichtigsten Maßnahmen ist der Verzicht auf Nikotin. Tatsächlich ist das Risiko eines Reinfarktes bei Exrauchern bereits nach 2-jähriger Nikotinkarenz auf dem Niveau eines Nichtrauchers. In der Akutphase kann es sinnvoll sein, dem Patienten ein Nikotinpflaster anzubieten. Ein auftretender Nikotinentzug muss ggf. medikamentös (z. B. mit Benzodiazepinen) behandelt werden. Langfristig sollte die Ernährung umgestellt, das Körpergewicht reduziert (Ziel: BMI < 30 kg/m², Taillenumfang < 102 cm Männer/< 88 cm Frauen) und ein erhöhter Blutdruck normalisiert werden (Ziel < 120/80 mm Hg). Eine gute Blutzuckereinstellung (Ziel: HbA _1c < 6,5 %) bei Diabetikern ist unbedingt notwendig. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom häufig an einem bislang nicht entdeckten Diabetes mellitus erkrankt sind. Daher sollte immer nach einer Störung des Glukosestoffwechsels gefahndet werden.

Lipidsenkende Therapie

Die Langzeittherapie mit CSE-Hemmern (Statine) führt nachweislich zu einer Verbesserung der Prognose bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (Abb. 9; Tab. 21). Dieser Effekt konnte in allen wichtigen Subgruppen (Männer und Frauen, ältere Patienten, Diabetiker, Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen) nachgewiesen werden. Die Rationale für einen sofortigen Beginn (innerhalb von 24 h) der lipidsenkenden Therapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom liegt in der Beobachtung, dass Statine möglicherweise zusätzlich zu einer „Stabilisierung“ des Plaques und der Wiederherstellung der natürlichen Endothelfunktion beitragen. Die frühzeitige Gabe von Statinen ist daher bei allen Patienten mit akutem Koronarsyndrom unter Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen indiziert. Ziel ist ein LDL-Cholesterin von < 55 mg/dl. Ist dies nicht möglich, sollte im nächsten Schritt Ezetimib in Kombination mit einem Statin verabreicht werden. Liegen die LDL Cholesterinwerte dann weiterhin deutlich > 55 mg/dL besteht eine Indikation zur Behandlung mit PCSK-9 Inhibitoren. Allerdings sollte aufgrund der Kosten, die Indikation sehr streng gestellt werden. PCSK9-Hemmer sind Inhibitoren der Proproteinkonvertase PCSK9, welche die Anzahl von LDL-Rezeptoren an der Zellmembran der Leberzellen reduziert. Durch ihre Hemmung kommt es zu einer Zunahme der LDL-Rezeptoren, wodurch vermehrt LDL-Cholesterin aufgenommen und abgebaut werden kann. PCSK9-Hemmer werden subkutan in das Abdomen, den Oberschenkel oder den Oberarmbereich injiziert.

Tab. 21

LDL-senkende Wirkung verschiedener CSE-Hemmer

Substanz	Dosis (mg)	Tageshöchstdosis (mg/Tag)	LDL-Senkung (%)
Atorvastatin	10	80	39
Fluvastatin	40–80	80	25–35
Lovastatin	40	80	31
Pravastatin	40	40	34
Simvastatin	20–40	40(–80)	35–41

Die zwei derzeit zugelassenen Antikörper Evolocumab und Alirocumab gegen PCSK9 sind vollständig humane IgG-Subtypen, die an zirkulierendes PCSK-9 binden und dessen Bindung an den LDL-Rezeptor verhindern.

Inclisiran ist eine siRNA (engl. small interfering RNA), die an N-Acetylgalactosamin-Kohlenhydrate gekoppelt ist. Diese Kohlenhydrate binden an in der Leber reichlich exprimierte Asialoglycoproteinrezeptoren, was zur Aufnahme in die Hepatozyten führt. Im Zytoplasma der Leberzellen bindet Inclisiran an den RNA-induced silencing complex (RISC-Komplex), der mRNA, die für die Transkription von PCSK9 notwendig ist. Dadurch werden weniger PCSK-9 Moleküle exprimiert.

Durch die Hemmung von PCSK9, kommt es zu einer Zunahme von LDL-Rezeptoren in der Leber, wodurch die Aufnahme der Lipide in die Leberzellen ansteigt und folglich die LDL-Konzentration im Blut abnimmt.

Studien (PROVE-IT) sprechen dafür, dass eine aggressivere LDL-Senkung auf Werte von < 70 mg/dl die Prognose nochmals verbessert (Wiviott et al. 2005). Der therapeutische Nutzen anderer lipidsenkender Substanzen (Fibrate, Nikotinsäure, Ezetimib) bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ist bislang nicht hinreichend untersucht.

Statine auch in Kombination mit Ezetemib effektivere Senkung sowie ggf. Einsatz neuerer Substanzen wie PCSK9 Inhibitoren. SIEHE OBEN

Bei Patienten, die bereits eine Therapie mit einem Statin erhalten, darf diese im Rahmen eines ACS nicht pausiert werden. Ziel-LDL nach ACS und Myokardinfarkt < 55 mg/dl (1, mmol/l).

ACE-Inhibitoren und AT1-Rezeptorantagonisten

Eine Reihe von randomisierten, klinischen Studien hat den therapeutischen Nutzen von ACE-Inhibitoren und AT1-Rezeptorantagonisten bei Patienten nach Myokardinfarkt mit reduzierter linksventrikulärer Funktion (Ejektionsfraktion < 40 %) belegt (Tab. 22). Die systematische Aufarbeitung dieser Studien hat gezeigt, dass die ACE-Inhibitoren nach Myokardinfarkt sicher und gut verträglich sind und die Verabreichung dieser Substanzen mit einer signifikanten Reduktion der Gesamtsterblichkeit einhergeht. ACE-Inhibitoren sollten daher innerhalb der ersten 24 h nach Infarkt begonnen werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

Tab. 22

ACE-Inhibitoren und AT1-Rezeptorantagonisten nach Myokardinfarkt – randomisierte, klinische Studien (Vergleich zu Placebo)

Studie	EF (%)	Wirkstoff	Dosierung	Nachbeobachtung	Reduktion des relativen Risikos (%)
AIRE	<40	Ramipril	2 × 5 mg	15 Monate	27 % (11–40)
TRACE	<35	Trandolapril	1 × 4 mg	2 Jahre	22 % (9–33)
SAVE	31	Captopril	3 × 50 mg	42 Monate	19 % (3–32)
VALIANT	35	Valsartan	2 × 80 mg	24,7 Monate	2,5 % ^a

^aRisikoreduktion im Vergleich zu Captopril

Bislang ist nicht eindeutig geklärt, ob auch Patienten mit normaler LV-Funktion von einer Therapie mit einem ACE-Inhibitor profitieren, obgleich einige Daten dafür sprechen, dass ACE-Inhibitoren zu einer Mortalitätssenkung bei Patienten mit bekannter stabiler Atherosklerose und normaler LV-Funktion führen (Danchin et al. 2006). Liegt bei Patienten jedoch zusätzlich eine arterielle Hypertonie oder ein Diabetes mellitus vor, stellen ACE-Hemmer eindeutig ein First-line Medikament dar. Bei ACE-Inhibitor-Unverträglichkeit können alternativ AT1-Rezeptorantagonisten verwendet werden.

ACE-Inhibitoren oder alternativ AT1-Rezeptorantagonisten sind feste Bestandteile der Postinfarkttherapie, ein lebensverlängender Effekt ist bei reduzierter LV-Funktion (EF < 40 %) nachgewiesen. Darüber hinaus sollte eine Therapie mit einem ACE-Hemmer oder alternativ einem Angiotensin-II-Rezeptorenblocker (ATRB) bei Risikopatienten, insbesondere bei Vorliegen eines Diabetes oder einer arteriellen Hypertonie, auch bei normaler Kammerfunktion eingeleitet werden.

β-Blocker

β-Blocker reduzieren die Mortalität und Reinfarktrate bei Patienten mit überlebtem Myokardinfarkt in einer Größenordnung von 20 % (Freemantle et al. 1999). Die Mehrzahl dieser Untersuchungen wurde allerdings zu einer Zeit durchgeführt, in der die Lysetherapie und die katheterbasierte Reperfusion noch nicht zur Standardbehandlung gehörten (Tab. 23). Ob eine ganz frühe, intravenöse Gabe von β-Blockern ebenfalls die Mortalität reduziert, wird derzeit kontrovers diskutiert. Neuere Untersuchungen sprechen dafür, dass die frühzeitige intravenöse Gabe zwar den arrhythmogenen Tod und die Reinfarktrate senkt, das Risiko für einen kardiogenen Schock jedoch erhöht. Daher sollten Patienten mit hämodynamischer Instabilität oder klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz (Killip-Klasse III–IV) keine frühzeitige β-Blocker-Therapie erhalten. Andere Kontraindikationen (z. B. bekanntes Asthma bronchiale, höhergradige AV-Blockierungen) sind zu beachten. In der Postinfarkttherapie ist eine β-Blockerherapie bei Patienten mit reduzierter Kammerfunktion (≤ 40 %) indiziert.

Tab. 23

β-Blocker nach Myokardinfarkt – randomisierte, klinische Studien (Vergleich zu Placebo)

Studie	n	Wirkstoff	Nachbeobachtung	Endpunkt	Reduktion des relativen Risikos (%)
ISIS-1	16027	Atenolol	7 Tage	Letalität	−15,2
MIAMI	5778	Metoprolol	15 Tage	Letalität	−12,2
BHAT	3837	Propranolol	25 Monate	Letalität	−26,5
TIMI-2B	1434	Metoprolol	6 Wochen	Reinfarkt	−38,3
CAPRICON	1959	Carvedilol	15 Monate	Letalität	−23,0

Herzfrequenzziel unter β-Blockern: 55–60 Schläge/min.

Aldosteronantagonisten

Es ist bekannt, das Aldosteron das linksventrikuläre Remodelling und die Kollagenablagerung bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion, insbesondere nach Myokardinfarkt, verstärkt. Da ACE-Inhibitoren nur zu einer unvollständigen Blockade der Aldosteronsynthese führen, erscheint eine zusätzliche Therapie mit einem Aldosteronantagonisten (Spironolakton, Eplerenon) pathophysiologisch sinnvoll. Die Evidenz zum Einsatz von Aldosteronantagonisten nach Myokardinfarkt kommt aus der EPHESUS-Studie (Pitt et al. 2005). Hier wurden Patienten nach Myokardinfarkt und reduzierter linksventrikulärer Funktion (Ejektionsfraktion < 40 %) mit Eplerenon (Beginn 3–14 Tage nach Infarkt) behandelt. Alle Patienten erhielten in dieser Studie eine entsprechende Sekundärprophylaxe mit ACE-Inhibitoren, β-Blockern und Acetylsalicylsäure. Etwa 50 % der Studienpopulation erhielt zusätzlich ein Statin. Die Mortalität in der mit Eplerenon behandelten Gruppe wurde um 15 % gesenkt (relative Risikoreduktion).

Aufgrund des selektiveren Wirkmechanismus treten unter Eplerenon keine unerwünschten Wirkungen wie z. B. Gynäkomastie, Menstruationsstörungen und Impotenz auf. Eplerenon sollte nicht bei Patienten mit Kaliumwerten > 5,0 mmol/l oder bei deutlich reduzierter Nierenfunktion (Kreatininwerten > 221 μmol/l; 2,5 mg/dl) verschrieben werden. Gleiches gilt für Patienten mit schweren Leberschäden.

Cave

Erhöhte Rate an symptomatischer Hyperkaliämie bei gleichzeitiger Gabe von Aldosteronantagonisten und ACE-Inhibitoren.

Für den routinemäßigen Einsatz von Substanzen wie Magnesium, Glukose/Insulin/Kalium oder Lidocain gibt es keine Indikation für Patienten im Rahmen eines ACS oder STEMI.

Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI)

PARADISE-MI sollte den Nachweis erbringen, dass Patienten mit akutem Myokardinfarkt (EF < 40 %) durch eine früh begonnene Postinfarkt-Therapie mit dem Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan vor kardiovaskulär verursachtem Tod und Herzinsuffizienz-Ereignissen (primärer kombinierter Endpunkt) geschützt werden können. Trotz numerischer Trends zugunsten der ARNI-Therapie konnte deren Überlegenheit im Direktvergleich mit dem ACE-Hemmer Ramipril im Hinblick auf den primären Studienendpunkt jedoch nicht dokumentiert werden. (Pfeffer et al. 2021)

Spezielle Patientengruppen, die unserer Aufmerksamkeit bedürfen:

Für das Patientenkollektiv mit ACS und Herzinsuffizienz oder akuter Herzinsuffizienz sei auf das entsprechende Kapitel in diesem Buch verwiesen.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist häufig die Symptomatik atypisch und kann unspezifisch sein; diese Patienten haben oftmals eine komplexe Mehrgefäßerkrankung und Prasugrel wie auch Ticagrelor reduzieren im Vergleich zu Clopidogrel hier noch effektiver das Risiko dieser Patienten. Die Diagnose Diabetes mellitus sollte während der stationären Behandlung evaluiert werden, es müssen vor allem Hypoglykämien vermieden werden. Insgesamt muss hier ein multimodaler Ansatz im Hinblick auf die Sekundärprävention erfolgen.

Bei Patienten mit Niereninsuffizienz kann oftmals die Diagnosestellung im Hinblick auf per se erhöhte Troponinwerte erschwert sein. Bei der Intervention sollte eine hohe Kontrastmittelexposition vermieden werden. Dieses Patientenkollektiv weist auch ein erhöhtes Blutungsrisiko auf, weshalb hier eine sorgfältige Auswahl der entsprechenden P2Y₁₂ Inhibitoren erfolgen muss, wenngleich die Datenlage spärlich ist. Eine entsprechende Volumengabe/Hydrierung vor und nach Intervention mit einer Kontrastmittelexposition > 100 ml wird mit isotonen kristallinen Lösungen empfohlen.

Patienten mit Anämie weisen eine erhöhten Mortalität auf. Hier ist eine sorgsame Auswahl der Begleitmedikation, aber auch die Auswahl des Stent-Materials bei Intervention von entscheidender Bedeutung.

Prophylaktische Implantation eines Kardioverter-Defibrillators

Bei einer Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt ist der prognostische Nutzen der prophylaktischen ICD-Therapie als gesichert zu betrachten (Tab. 24). Aus den Einschlusskriterien des Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) sowie von MADIT II (Moss et al. 2002) werden die derzeit gültigen ICD-Indikationen für die Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes abgeleitet. Als eine Hochrisikogruppe mit besonders hoher Effizienz der ICD-Therapie konnten Patienten mit einer LVEF ≤ 30 % und verbreitertem QRS-Komplex identifiziert werden.

Tab. 24

Prospektiv-randomisierte Studien zur prophylaktischen ICD-Implantation

Studie	Patientenpopulation	Anzahl (n)	Design	Ergebnis
MADIT I	MI ≥3 Wochen, LVEF ≤35 %, asymptomatische NSVT von 3–30 Aktionen und HF >120/min, VT/VF bei EPU, nicht supprimierbar durch Procainamid	196	ICD vs. konventionelle Therapie	54 %ige Reduktion der Gesamtmortalität
MADIT II	MI ≥4 Wochen, LVEF ≤ 30 %	1232	ICD vs. konventionelle Therapie	31 %ige Reduktion der Gesamtmortalität; 50 %ige Mortalitätsreduktion bei QRS-Dauer >150 ms

EPU elektrophysiologische Untersuchung, HF Herzfrequenz, ICD implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, LVEF linksventrukuläre Ejektionsfraktion, NSVT „non-sustained ventricular tachycardia“, VT/VF ventrikuläre Tachykardie/Kammerflimmern

Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit scheint es wichtig zu sein, vor der Entscheidung über eine Primärprophylaxe mittels ICD reversible Auswirkungen der Ischämie auf die linksventrikuläre Funktion zu berücksichtigen. Auch die unmittelbare Postinfarktphase scheint kein geeigneter Zeitpunkt zur Risikostratifizierung bezüglich einer ICD-Implantation zu sein: Die DINAMIT-Studie (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial) konnte bei Patienten, denen bei schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion in der frühen Postinfarktphase ein ICD implantiert wurde, zwar eine Reduktion des plötzlichen Herztodes, aber keine Senkung der Gesamtmortalität nachweisen.

Daher sollten vor der Indikationsstellung zum ICD eine (Teil-)Reversibilität der linksventrikulären Funktionseinschränkung abgewartet werden und entsprechend der Kriterien der MADIT-Studien frühestens nach einem Intervall von 3 Wochen nach Myokardinfarkt eine Reevaluation der Patienten erfolgen.

Infarktbedingte Komplikationen und deren Therapie

Periinfarktkomplikationen

Kardiogener Schock

Ein akutes Pumpversagen wird bei etwa 3–13 % der Infarkte beobachtet (insbesondere bei ausgedehnten Vorderwandinfarkten) (Thiele et al. 2019). Auch bei Patienten mit NSTEMI und entsprechenden Risikofaktoren kann es zur Ausbildung eines kardiogenen Schocks kommen. Zur Beurteilung der hämodynamischen Situation spielt die bettseitige Echokardiografie eine zentrale Rolle.

Die Therapie besteht in

rascher und Revaskularisation der „culprit lesion“ und
einer differenzierten Pharmakotherapie mit positiv-inotropen Substanzen, unter Berücksichtigung der invasiv erhobenen hämodynamischen Messwerte (Einschwemmkatheter).

Eine frühzeitige Implantation einer Ballonpumpe (IABP) kann anhand der aktuellen Studienlage ebenso wie die Einbeziehung von anderen Herzunterstützungssystemen nicht (generell) empfohlen werden und muss ggf. eine Einzelfallentscheidung mit Einbeziehung verschiedenster klinischer Parameter sein. Hier bleiben aktuell laufende Studien abzuwarten.

Trotz all dieser Maßnahmen bleibt der kardiogene Schock eine schwerwiegende Komplikation mit hoher Letalität.

Postinfarktangina

Die Inzidenz der Postinfarkt-Angina nach thrombolytischer Therapie liegt bei 20–30 %, die Rate der Reinfarkte bei etwa 5 %. Durch die invasiven Verfahren, insbesondere durch den konsequenten Einsatz von Koronarstents, sind diese Ereignisse nach perkutaner Revaskularisation deutlich niedriger. Wegweisend in der Diagnostik sind Klinik, EKG und Enzymverlauf, mit einem erneuten Anstieg der kardialen Marker. Differenzialdiagnostisch muss an folgende Erkrankungen gedacht werden:

Perikarditis,
akute Lungenembolie,
andere, nicht kardiale Ursachen (z. B. Ulcus ventriculi).

Bei ST-Hebungen ist eine erneute invasive Diagnostik/Therapie oder eine rasche Lysetherapie notwendig. Im Fall von rezidivierenden Beschwerden kann zunächst ein konservativer Therapieversuch unternommen werden, im Zweifel ist jedoch eine rasche invasive Diagnostik anzuraten.

Rhythmusstörungen

Bradykarde Rhythmusstörungen

In der Frühphase (< 6 h) des Infarktes wird in 20–40 % eine Sinusbradykardie infolge eines erhöhten Vagotonus beobachtet. Diese spricht i. Allg. sehr gut auf die i.v. Gabe von Atropin (0,5–1 mg) an. Tritt eine hämodynamisch relevante Sinusbradykardie später auf (> 6 h), ist dies häufig Folge einer Ischämie des Sinusknotens, sodass direkte Parasympathikolytika ineffizient sind. Gelegentlich kann eine passagere Schrittmacherimplantation notwendig werden. Höhergradige AV-Blockierungen (AV Block II. oder III. Grades) sind eher selten, machen jedoch häufig eine passagere Schrittmacherimplantation notwendig. Während der AV Block II. Grades meist bei Vorderwandinfarkten beobachtet wird, ist ein AV-Block III. Grades sowohl bei Vorderwand- als auch bei Hinterwandinfarkten zu sehen (Doppelversorgung des AV-Knotens durch rechte und linke Kranzarterie). Ein passagerer Schrittmacher im Rahmen eines Hinterwandinfarktes ist in der Regel keine Indikation für eine permanente Implantation, die Notwendigkeit der Schrittmachertherapie im Rahmen eines Vorderwandinfarktes ist häufig mit einem späteren permanenten System assoziiert.

Tachykarde Rhythmusstörungen

Ventrikuläre Extrasystolen und ein akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus kommen in der Postinfarktphase häufig vor, haben aber keine prognostische Bedeutung. Demgegenüber sind anhaltende (> 30 s) ventrikuläre Tachykardien prognostisch ungünstig. Die Therapie besteht im Ausgleich der Serumelektrolyte (Kalium, ggf. Magnesium) auf hochnormale Werte, die akute Gabe von Amiodaron (150–300 mg i.v.) bei hämodynamisch stabilen und die Kardioversion bei hämodynamisch instabilen Patienten.

Tritt ein Kammerflimmern innerhalb der ersten 12 h nach Infarktbeginn auf und wird überlebt, so ist die Prognose nicht wesentlich unterschiedlich im Vergleich zu Patienten, die diese Rhythmusstörung nicht haben (GUSTO-1-Studie). Bei Patienten mit ausgedehntem Infarkt kann es jedoch auch in der Folgezeit (> 48 h nach Infarktbeginn) zu Kammerflimmern kommen. Durch die Implantation eines ICD ist die Langzeitprognose dieser Patienten deutlich verbessert worden. Die akute Therapie erfolgt entsprechend den derzeit gültigen Empfehlungen zur Reanimation von Kammerflimmern (Nolan et al. 2005a, b). Durch die frühzeitige Gabe von β-Blockern und durch engmaschige Kontrollen des Serumkaliums mit Einstellung auf hochnormale Werte (4,5 mmol/l) kann die Inzidenz von Kammerflimmern nachweislich reduziert werden.

Im klinischen Alltag kommt es auch bei Postinfarktpatienten häufig zu Vorhofflimmern (6–28 %); dies ist nicht selten mit großen Infarkten und Zeichen der LV-Dysfunktion assoziiert. Medikamentöser Behandlungsansatz – bei fehlenden Zeichen der Herzinsuffizienz – sind hier β-Blocker und ggf. Kalziumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazemtyp. Bei Zeichen der Herzinsuffizienz und schneller Überleitung stehen Digitalisglykoside und v. a. Amiodaron zur Verfügung. Bei Ausbildung eines kardiogenen Schocks im Rahmen von Vorhofflimmern ist die elektrische Kardioversion Therapie der Wahl.

Postinfarktkomplikationen

Kardiale Rupturen

Eine der schwerwiegendsten und in der Regel tödlich verlaufenden Komplikation ist die Ruptur des infarzierten Myokards. Am häufigsten liegt eine Ruptur der freien, linksventrikulären Wand (in ca. 2/3 der Fälle; Abb. 10), gefolgt von einem Papillarmuskelabriss (1/3 der Fälle; Abb. 11) und der Ruptur des Ventrikelseptums (< 2 %; Abb. 12) vor.

Die Ruptur tritt typischerweise nach zunächst unkompliziertem Verlauf am 3.–5. Tag nach Infarktbeginn auf. Risikofaktoren sind Alter, Hypertonus, Vorderwandinfarkt und weibliches Geschlecht. Klinisch manifestiert sich eine Ruptur in einer akuten (Ruptur der freien Wand) oder subakuten (Papillarmuskelabriss, VSD) Herzinsuffizienz. Neben typischer Klinik ist die Echokardiografie die entscheidende diagnostische Maßnahme. Die tägliche körperliche Untersuchung des Patienten (insbesondere Auskultation des Herzens) ist daher in der Postinfarktphase sehr bedeutsam. Präoperativ ist der Einsatz der intraaortalen Ballonpumpe (IABP) oder anderer Herzunterstützungssysteme zur Kreislaufstabilisierung zu empfehlen. Die Therapie der Wahl besteht in einer thoraxchirurgischen Versorgung Kleinere Ventrikelseptumdefekte können (im Intervall) auch interventionell verschlossen werden. Neuere Daten weisen daraufhin, dass bei schwerem Papillarmuskelsyndrom mit entsprechender Mitralinsufffizienz in Einzelfällen ein Transkatheterverfahren in Frage kommen kann.

Die Mortalitätsrate bei den jeweiligen Komplikationen, insbesondere bei VSD und freier Ruptur, sind hoch (30–50 %), weshalb hier die rasche Kontaktaufnahme mit einem herzchirurgischen Zentrum erfolgen muss.

Intraventrikuläre Thromben und systemische Embolisation

Etwa 20–30 % der Patienten, besonders nach ausgedehnten Vorderwandinfarkten, weisen wandständige Thromben im linken Ventrikel auf. Ursache ist die thrombogene Oberfläche des infarzierten Gewebes. Die allergrößte Mehrzahl der Thromben wird innerhalb der ersten 2 Wochen nach Infarkt beobachtet. Das Embolierisiko ist größer, wenn mobile Anteile vorliegen. Es ist davon auszugehen, dass etwa 5 % der Thromben zerebral embolisieren. Die Echokardiografie (ggf. mit Kontrastmittel) besitzt eine hohe Sensitivität und Spezifität zur Erfassung intraventrikulärer Thromben.

Therapeutisch ist eine überlappende Antikoagulation mit Heparin und eine nachfolgende orale Antikoagulation mit Vitamin K Anatgonisten (ggf. auch NOAC’s) über 3–6 Monate indiziert. Hierbei ist das erhöhte Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern zu berücksichtigen, in aller Regel wäre dann eine Triple Therapie zu vermeiden.

Postinfarktperikarditis

Eine Perikarditis tritt typischerweise innerhalb der 1. Woche nach Infarkt auf und ist vom sog. Dressler-Syndrom abzugrenzen, welches in der Regel ab der 2. bis zur 8. Woche auftritt. Differenzialdiagnostisch sind ein Reinfarkt oder andere nicht kardiale Ursachen auszuschließen. Für eine Perikarditis sprechen der retrosternale, lage- und atemabhängige Schmerz sowie der typische Auskultationsbefund (Perikardreiben). Im EKG finden sich häufig ST-Streckenhebungen konkavförmig aus dem aufsteigenden Schenkel der S-Zacke in allen Ableitungen.

Die Therapie besteht zunächst darin, die Dosis für Acetylsalicylsäure zu erhöhen (bis maximal 4-mal 500 mg/Tag). Bei fehlendem therapeutischem Erfolg können nichtsteroidale Antiphlogistika oder auch Colchicin zum Einsatz kommen. Steroide können im Akutstadium mit der myokardialen Narbenbildung interferieren und sollten daher zurückhaltend eingesetzt werden. Ein großer Perikarderguss (Abb. 13) ist selten (echokardiografische Verlaufskontrollen). Eine Perikardpunktion ist nur bei hämodynamischer Relevanz vorzunehmen.

Linksventrikuläres Aneurysma

Die Ausbildung einer verdünnten Aneurysmawand stellt eine häufige Komplikation (10 %) nach Infarkt dar. Patienten mit anteroapikalem Infarkt sind stärker gefährdet als Patienten mit inferioposteriorem Infarkt. Die Prognose ist von der Größe des Aneurysmas einerseits und der Funktion des verbleibenden Myokards andererseits abhängig.

Erste Hinweise kann das EKG liefern: häufig persistieren die ST-Hebungen in den betroffenen Ableitungen. Die Diagnose wird mittels Echokardiografie oder radiologischen Schnittbildgebungen (CT, MRT) gesichert. Neben dem Auftreten einer klinisch akuten manifesten Herzinsuffizienz sind die Patienten durch maligne ventrikuläre Rhythmusstörungen gefährdet.

Medikamente, die die hier stattfindenden Remodeling-Prozesse beeinflussen, sind v. a. ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorenblocker (ATRB) und Aldosteronantagonisten.

Die Therapie kann konservativ oder, bei ausgedehnten Befunden und entsprechender klinischer Symptomatik, chirurgisch (Aneurysmektomie, häufig in Verbindung mit einer Bypassoperation) erfolgen. Die Operation ist jedoch mit einem relativ hohem Risiko behaftet. Minimal invasive Verfahren (BioVentrix Revivent TC™) sind derzeit in der klinischen Erprobung. Die Bedeutung einer Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten bei ausgedehntem Aneurysma ohne Nachweis von wandständigen Thromben ist Gegenstand aktueller Diskussionen.

Tägliche klinische Kontrollen (körperliche Untersuchung, insbesondere die reegelmäßige Auskultation und deren Dokumentation während des Krankenhausaufenthaltes) sind oligat.

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Springer Medizin

Intensivtherapie bei akutem Koronarsyndrom, Myokardinfarkt und instabiler Angina pectoris

Definition

Pathophysiologie

Vulnerable Plaque

Koronarthrombose

Epidemiologie

Diagnostik

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Apparative Diagnostik

EKG

Bildgebende Verfahren

Belastungstests

Laboruntersuchungen

Echokardiografie

Thoraxröntgen

Risikostratifizierung

Differenzialdiagnosen

Initiale Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Prähospitalphase

Hospitalphase

ST-Hebungsinfarkt

Instabile Angina pectoris und Non-ST-Hebungsinfarkt

Intensivüberwachung

Klinische Überwachung

EKG-Monitoring

Laborparameter

Hämodynamische Überwachung

Blutgasanalyse

Therapie in der Postinfarktphase

Allgemeine Maßnahmen

Ernährung

Mobilisation

Rehabilitation

Influenza-Impfung

Sekundärprophylaxe

Lebensstiländerung

Lipidsenkende Therapie

ACE-Inhibitoren und AT1-Rezeptorantagonisten

β-Blocker

Prophylaktische Implantation eines Kardioverter-Defibrillators

Infarktbedingte Komplikationen und deren Therapie

Periinfarktkomplikationen

Kardiogener Schock

Postinfarktangina

Rhythmusstörungen

Postinfarktkomplikationen

Kardiale Rupturen

Intraventrikuläre Thromben und systemische Embolisation

Postinfarktperikarditis

Linksventrikuläres Aneurysma