Verfasst von: Bernd Schultes, Barbara Ernst und Marco Bueter
Bariatrische Chirurgie umfasst verschiedene Operationsverfahren, welche das Köpergewicht von Menschen mit Adipositas reduzieren und zudem Adipositas-assoziierte Komorbiditäten erheblich verbessern. Traditionell wurden als wesentliche Wirkmechanismen die Restriktion durch eine funktionelle oder anatomische Magenverkleinerung sowie die Malabsorption mit der verminderten Aufnahme insbesondere von Makronährstoffen angenommen. Neuere Forschungsergebnisse zeigen jedoch, dass die Wirkmechanismen entsprechender Operationen deutlich komplexer sind und dabei insbesondere ausgeprägte neuroendokrine Effekte, welche zu einer Verminderung des Appetits und einer günstigen Beeinflussung des Energie- und Glukosestoffwechsels führen, im Vordergrund stehen. Die sog. metabolische Chirurgie adressiert dabei v. a. den Typ-2-Diabetes-mellitus. Als Indikation zur Durchführung der Operationen wird international meist ein BMI von > 35 kg/m2 angesehen, nachdem vorausgehende Gewichtsreduktionsversuche unzureichend erfolgreich waren. Zudem ist eine ausreichende patientenseitige Motivation zur Operation Voraussetzung, da postoperativ eine dauerhafte Anpassung des Essverhaltens und gezielte Einnahme von Mikronährstoffsupplementen notwendig sind. Alle Personen, welche sich einer entsprechen Operation unterzogen haben, sollten in strukturierte Nachsorgeprogramme zur Verhinderung von Komplikationen eingeschlossen werden. Trotz möglicher Komplikationen ist heute erwiesen, dass die Morbidität und Mortalität von Menschen mit Adipositas durch bariatrisch-metabolische Operationen erheblich gesenkt und die Lebensqualität gesteigert werden kann.
Der Begriff „bariatrische Chirurgie“ umfasst verschiedene Operationsmethoden, deren primäres Ziel es ist, das Körpergewicht von Menschen mit Adipositas langfristig zu reduzieren. Neben dem Gewicht sollen durch die Operationen auch die Komorbiditäten der Adipositas reduziert und die Lebensqualität betroffener Personen erhöht werden. Die Swedish-Obese-Subjects (SOS)-Studie hat bereits 2013 eindrücklich gezeigt, dass dieses Ziel durch die bariatrische Chirurgie erreicht werden kann (Sjostrom 2013). So fand sich in einer Analyse nach einer bariatrischen Operation eine relative Risikoreduktion für das Neuauftreten eines Diabetes um 83 %, eines Myokardinfarkts um 39 % und eines Schlaganfalles um 34 % während einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 20 Jahren. Bei Frauen war zudem das Risiko für das Auftreten von Krebserkrankungen um 42 % und die Gesamtmortalität geschlechtsunabhängig um 39 % reduziert.
Des Weiteren hat in den letzten Jahren zunehmend Beachtung gefunden, dass sich der Typ-2-Diabetes bei gleichzeitigem Vorliegen einer Adipositas sehr effektiv durch bariatrische Operationen behandeln lässt (Schauer et al. 2017; Mingrone et al. 2021). Die Remissionsrate des Diabetes liegt in Abhängigkeit vom gewählten Operationsverfahren sowie der zeitlichen Länge des Bestehens des Diabetes zwischen 50 % und 90 % (Mingrone et al. 2021). Vor dem Hintergrund dieser sehr stark ausgeprägten Effekte auf den Glukosestoffwechsel wird zunehmend auch nicht mehr von der „bariatrischen“, sondern von der „metabolischen“ Chirurgie gesprochen. Mittlerweile wurde gezeigt, dass die Operationen auch bei Personen mit geringer ausgeprägter Adipositas (Body Mass Index < 35 kg/m2) ebenso gut den Glukosestoffwechselwechsel verbessern (Cohen et al. 2012), sodass die metabolische Chirurgie von einigen internationalen Fachgesellschaften in den Therapiealgorithmus des Typ-2-Diabetes fest aufgenommen wurde (Rubino et al. 2016).
Wenn es um die Adipositas als primär zu behandelnde Erkrankung geht, wird in den meisten Ländern Europas ein Body Mass Index (BMI) von mindestens 35 kg/m2 für die Durchführung einer bariatrischen Operation gefordert (DAG 2018). Im asiatischen Raum werden Operationen auch bereits bei einem niedrigeren BMI (≥ 27,5 kg/m2) durchgeführt, da die dort vornehmlich lebenden Ethnien häufig bereits bei gering ausgeprägter Adipositas metabolisch stark beeinträchtigt sind, z. B. durch das Vorhandensein eines Typ-2-Diabetes. Neben einem ausreichend hohen BMI ist Voraussetzung für die Durchführung einer bariatrischen Operation, dass konservative Therapieversuche nicht zu einem ausreichenden und anhaltenden Gewichtsverlust geführt haben. Es sollte jedoch festgestellt werden, dass diese Forderung nicht evidenzbasiert und somit möglicherweise nicht gerechtfertigt ist (Eisenberg et al. 2022). Es gibt bislang keine wissenschaftlichen Studien, die belegen, dass man durch konservative, d. h. nichtchirurgische Maßnahmen eine dauerhafte Gewichtsreduktion von mehr als 10 % bei einem großen Anteil betroffener Patienten erreichen kann. Die in den letzten Jahren neu entwickelten Medikamente zur Adipositastherapie werden hier möglicherweise einen Paradigmenwechsel einleiten, jedoch sind Langzeitstudien zur Wirksamkeit und Sicherheit entsprechender Medikamente noch ausstehend.
Pathophysiologie
Die pathophysiologische Grundlage der Adipositas ist nach wie vor nicht vollständig geklärt. Sicher ist, dass es sich um eine multifaktorielle Ätiologie handelt, wobei eine über einen längeren Zeitraum bestehende positive Energiebilanz im Vordergrund steht. Ob es sich dabei aber vielmehr um ein Symptom als die Ursache der Erkrankung (auf der Grundlage gestörter Regulationsprozesse) handelt, ist aktuell Gegenstand intensiver Diskussionen und Forschungsbemühungen. Nichtsdestotrotz ist eine Gewichtsreduktion prinzipiell nur durch die Herstellung einer negativen Energiebilanz möglich. Alle bariatrischen Operationsverfahren zielen daher primär auf eine Verminderung der Energiezufuhr ab.
Epidemiologie, Alter, Gender
Aufgrund der endemischen Verbreitung der Adipositas und der sich stetig verbessernden wissenschaftlichen Datenlage hinsichtlich des Nutzens bariatrischer Eingriffe nimmt die Anzahl der durchgeführten bariatrischen Operationen weltweit stetig zu (Welbourn et al. 2019). Auffällig ist dabei, dass obgleich in den meisten Ländern die Prävalenz der Adipositas bei beiden Geschlechtern etwa gleich hoch ist, sich deutlich mehr Frauen als Männer einer bariatrischen Operation unterziehen. Entsprechend scheint ein geschlechtsspezifisches Rollenverständnis im Hinblick auf den Operationswunsch noch eine wichtige Rolle zu spielen.
Allgemein akzeptierte Altersgrenzen für die Durchführung einer bariatrischen Operation gibt es nicht. Es handelt sich immer um eine Einzelfallentscheidung. Bei Jugendlichen und insbesondere Kindern ist man verständlicherweise eher zurückhaltend, wobei auch kein allgemeiner Konsens hinsichtlich des am besten geeigneten Operationsverfahrens besteht. In den Deutschen S3-Leitlinien wird jedoch festgehalten, dass Operationen nicht vor dem Erreichen eines Pubertätsstadiums IV nach Tanner und von 95 % der prognostizierten Endgröße durchgeführt werden sollten (DAG 2019). Ebenso ist im hohen Lebensalter bei der Indikationsstellung Vorsicht geboten. Ein wie auch immer induzierter Gewichtsverlust führt immer auch zu einem Verlust an Muskel- und Knochenmasse, was im Alter das Risiko von Gebrechlichkeit erhöht und prognostisch ungünstig sein kann.
Klinik
Das Ausmaß der Adipositas wird heute immer noch standardmäßig mittels Berechnung des BMI definiert, auch wenn mittlerweile wissenschaftlich gut belegt ist, dass der BMI hinsichtlich der gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch Adipositas nur eine untergeordnete Bedeutung spielt. Daher sind zusätzliche Maßnahmen zur Erfassung der Zusammensetzung der Körperkomposition (Fett/fettfreie Masse) sowie des Fettverteilungsmusters (z. B. Bauchumfangmessung) sinnvoll. Die durch Adipositas verursachten metabolischen Beeinträchtigungen werden im Wesentlichen durch das Ausmaß der subklinischen Inflammation geprägt, welche auf Dauer verschiedene Organe in ihrer Struktur und Funktion stark schädigen kann. Neben den metabolischen sowie kardiovaskulären Komplikationen sind auch Beeinträchtigungen im Bereich der körperlichen Funktionen sowie der mentalen Gesundheit durch die Adipositas gleichsam bedeutend. Zur systematischen Erfassung dieser verschiedenen Komponenten wird heutzutage oft das Edmonton Obesity Staging System (EOSS) angewendet (Sharma und Kushner 2009), welches auf dem zusätzlich sozioökonomische Aspekte integrierenden 4M-Modell („metabolic, mechanical, mental & monetory“) basiert (Sharma 2010).
Diagnostik
Vor Durchführung einer bariatrischen Operation müssen andere behandelbare Ursachen der Adipositas wie beispielsweise ein Cushing-Syndrom ausgeschlossen werden. Dies ist in den meisten Fällen bereits anhand der Anamnese möglich. Gegebenenfalls bedarf es einer weiterführenden laborchemischen Diagnostik. Zudem sollten, neben einer sorgfältigen Erfassung aller vorliegenden Komorbiditäten, die Ernährungsgewohnheiten sowie das Essverhalten ausführlich erhoben werden. Laboruntersuchungen können klinisch inapparente nutritive Mangelzustände aufdecken, die gerade bei adipösen Patienten gar nicht so selten sind (Ernst et al. 2009). Falls vorhanden, sollten sie präoperativ ausgeglichen werden.
Des Weiteren muss das operative Risiko des Patienten abgeschätzt werden. Neben der Erhebung des kardiopulmonalen Status hat auch die Erfassung eines Schlafapnoesyndroms sowie einer positiven Anamnese hinsichtlich vorausgegangener thromboembolischer Ereignisse wesentliche Bedeutung für die Risikoabschätzung (Flum et al. 2009). Insgesamt ist das Risiko einer bariatrischen Operation jedoch relativ gering. So liegt die 30-Tage-Mortalitätsrate in großen Zentren bei etwa 0,3 %.
Präoperativ sollte immer eine Risikoreduktion angestrebt werden. Dies kann zumindest theoretisch – kontrollierte Studien fehlen hier – durch eine optimierte metabolische Kontrolle des Glukose- und Lipidstoffwechsels, eine gute Blutdruckeinstellung oder die Behandlung eines Schlafapnoesyndroms erreicht werden. Auch eine präoperative Erhöhung der körperlichen Fitness mittels Durchführung eines Trainingsprogramms, eine präoperative Gewichtsreduktion zur Reduktion des Lebervolumens sowie des intraabdominalen Drucks und letztlich das Erreichen einer Nikotinabstinenz sind wünschenswert.
Da Adipositas mit einer erhöhten Inzidenz von malignen Erkrankungen einhergeht, sollten zumindest die häufigsten Krebserkrankungen ausgeschlossen werden. So empfehlen sich die Durchführung einer Koloskopie bei allen über 50-jährigen Patienten und eine gynäkologische Vorsorgeuntersuchung bei den Frauen. Eine Gastroskopie ist vor Durchführung einer bariatrischen Operation auch zum Ausschluss einer Helicobacter-pylori-Besiedelung obligat (Gerig et al. 2013).
Ferner ist im Rahmen der präoperativen Evaluation eine Motivationsabschätzung sinnvoll. Was sind die Motive zur Operation bzw. Gewichtsreduktion, welche Erwartungen sind daran verknüpft? Solche Aspekte sollten bewusst mit betroffenen Personen vor der Operation reflektiert und darauf aufbauend gemeinsam eine realistische Erwartungshaltung erarbeitet werden. Alle bariatrischen Operationen machen eine langfristige Nachsorge und größtenteils auch eine dauerhafte Einnahme von Mikronährstoffsupplementen notwendig. Daher sollte diesbezüglich die Motivation und Fähigkeit zur Adhärenz so gut wie möglich abgeschätzt und falls notwendig Unterstützungsangebote gemacht werden. Da die ausgeprägte Adipositas zudem häufig mit psychiatrischen Komorbiditäten einhergeht, sollte auch der psychische Zustand inkl. des Essverhaltens evaluiert werden. Zwar stellen psychiatrische Erkrankungen per se keine Kontraindikation gegen die Durchführung einer Operation dar, jedoch sollten sie ausreichend stabil sein, sodass nicht früh postoperativ mit einer Dekompensation gerechnet werden muss.
Differenzialdiagnostik
Differenzialdiagnostisch sollten vor einer bariatrischen Operation behandelbare Ursachen der Adipositas ausgeschlossen werden. Diese sind zwar sehr selten, können jedoch ggf. gezielt therapeutisch angegangen werden (van der Valk et al. 2019). So sollte bei Vorliegen eines klinischen Verdachts, beispielsweise ein Cushing-Syndrom mittels entsprechender Testverfahren systematisch ausgeschlossen werden. Auch sollten seltene, monogene Ursachen der Adipositas ausgeschlossen werden, da sich einzelne von ihnen wie beispielsweise das Leptindefizienzsyndrom gezielt und sehr effektiv behandeln lassen. Charakterisiert sind monogene Formen der Adipositas typischerweise durch ein normales Geburtsgewicht mit nachfolgend sehr raschem Anstieg des Körpergewichts, was auch als „early onset obesity“ bezeichnet wird. Bei Verdacht macht es Sinn, sich an ein ausgewiesenes pädiatrisches Zentrum zu wenden.
Therapie
Einteilung der bariatrischen Operationsverfahren
Prinzipiell können die bariatrischen Operationsverfahren in 2 Gruppen eingeteilt werden: Verfahren, bei denen Teile des Magens und des Dünndarms aus der Nahrungspassage ausgeschlossen werden (sog. Bypass-Verfahren), und Verfahren, bei denen dies nicht der Fall ist. Die traditionelle Einteilung in restriktive, malabsorptive und kombinierte Verfahren sollte aktuell nicht mehr verwendet werden, da mittlerweile gezeigt wurde, dass die physiologischen Wirkmechanismen der bariatrischen Chirurgie weitaus komplexer sind als Nahrungsrestriktion und kalorische Malabsorption.
Wirkmechanismen
Die Rolle einer mechanischen Restriktion und kalorischen Malabsorption für die Gewichtsreduktion nach einem bariatrischen Eingriff wurde lange überschätzt. Mittlerweile gelten beide Mechanismen als weit weniger relevant als ursprünglich angenommen. Zahlreiche Studien belegen, dass andere und komplexere physiologische Mechanismen nicht nur zum postbariatrischen Gewichtsverlust, sondern auch zur Besserung der assoziierten Begleiterkrankungen beitragen. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass Patienten nach einer Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB)-Operation, die mit dem Somatostatinanalogon Octreotid behandelt werden, ihre Nahrungsaufnahme signifikant steigern können. Es wird angenommen, dass dieser Effekt durch eine Blockade der gastrointestinalen Hormonfreisetzung erzielt wird; da Octreotid weder einen Einfluss auf die Weite der gastrojejunalen Anastomose noch auf das Volumen des Magenpouches hat und somit auch nicht auf eine vermeintliche mechanische Restriktion (le Roux et al. 2007). Eine weitere, einen mehr mechanischen Ansatz verfolgende Studie stellt das Konzept der Restriktion als entscheidenden Wirkmechanismus nach einer RYGB ebenfalls in Frage. Dabei wurden nach der RYGB-Operation hochauflösende Manometrien durchgeführt und normale Drücke in der Speiseröhre, tief im Magenpouch und erhöhte Drücke im Jejunum gemessen, was klar gegen eine Restriktion im oder durch den Magenpouch spricht (Björklund et al. 2010).
In den letzten beiden Jahrzehnten sind zunehmend alternative Erklärungsmodelle für die Wirksamkeit der Operationen in den Vordergrund gerückt. Die modifizierte Anatomie nach bariatrischen Eingriffen hat einen unmittelbaren Effekt u. a. auf die Synthese und Sekretion gastrointestinaler Hormone, auf die neuroendokrine Signalübertragung und auf die mikrobielle Besiedlung des Gastrointestinaltraktes. All diese Faktoren spielen eine wichtige Rolle für die postoperative Veränderung des Körpergewichtes, des Essverhaltens und letztendlich auch für die Verbesserung der übergewichtsassoziierten Begleiterkrankungen (le Roux et al. 2007; Lutz et al. 2020).
Die unmittelbar nach einer bariatrischen Operation zu beobachtende Reduktion des Hunger- bzw. Appetitempfindens bei gleichzeitiger Steigerung des Sättigungsgefühls scheint durch die veränderte Freisetzung gastrointestinaler Hormone verursacht zu sein. Die dabei am besten charakterisierten Hormone sind das „glucagon-like peptide 1“ (GLP-1) und das „peptide tyrosine-tyrosine“ (PYY). Bei beiden Hormonen handelt es sich um sog. Sättigungshormone mit anorexigener Wirkung, die abhängig von der Nahrungsaufnahme von den intestinalen endokrinen L-Zellen, die sich v. a. im terminalen Ileum und im Kolon befinden, synthetisiert und sezerniert werden. Bereits 2 Tage nach Durchführung einer RYGB-Operation konnten signifikant erhöhte postprandiale GLP-1- und PYY-Spiegel im Plasma der Patienten nachgewiesen werden (le Roux et al. 2007). Dabei zeigt sich ein direkter Zusammenhang zwischen der postoperativen Gewichtsreduktion und den postprandialen Plasmaspiegeln von GLP-1 und PYY, wobei ein grösserer Gewichtsverlust mit höheren Hormonspiegeln assoziiert ist. Wie bereits erwähnt, kann dieser Effekt durch eine Octreotidgabe und Hemmung der Hormonsekretion aufgehoben werden, sodass es trotz RYGB-Operation zu einem gesteigerten Hungergefühl mit Anstieg der konsumierten Nahrungsmenge kommt.
Neben einer Veränderung des gastrointestinalen Hormonprofils scheinen bariatrische Eingriffe auch das intestinale Mikrobiom – also die Zusammensetzung der bakteriellen und nichtbakteriellen Mikroorganismen, die den Gastrointestinaltrakt besiedeln, – direkt zu beeinflussen. Mittlerweile ist anerkannt, dass z. B. die RYGB-Operation nicht nur zu einer Veränderung der Zusammensetzung des intestinalen Mikrobioms führt, sondern darüber hinaus auch das intestinale Mikrobiom von einem „adipösen“ in einen „schlanken“ Phänotyp umkehrt. Interessanterweise führt der Transfer von Darminhalt adipöser Mäuse in keimfrei gehaltene nichtadipöse Mäuse nicht nur zu einer Steigerung der Nahrungsmenge, sondern auch zu einem Anstieg des Körpergewichtes in den Empfängertieren. Analog zu diesen tierexperimentellen Beobachtungen kommt es auch im Menschen bereits 3 Monate nach RYGB zu einer Veränderung des Mikrobioms in Richtung einer erhöhten Diversität der nachweisbaren Mikroorganismen (Liou et al. 2013).
Bariatrische Operationen führen zudem so zu einer nachhaltigen Veränderung des Gallensäuremetabolismus. Nach einer RYGB-Operation ist ein Anstieg der Gallensäurespiegel im Blut nachweisbar, was nicht nur die intestinale Fettaufnahme, sondern auch den Energieumsatz potenziell beeinflussen kann. Gallensäuren haben eine wichtige Funktion in der Regulation des Glukose- und Fettstoffwechsels. Sie stimulieren zudem die intestinalen enteroendokrinen L-Zellen, welche gastrointestinale Hormone wie beispielsweise GLP-1 oder PYY synthetisieren und sezernieren. Letztlich ist auch eine Beeinflussung des intestinalen Mikrobioms durch Gallensäuren anzunehmen.
Etablierte Operationsmethoden
Sleeve-Gastrektomie
Aktuell ist die Sleeve-Gastrektomie (SG, Schlauchmagen, Abb. 1) das mit 46 % (aller bariatrischen Operationen) am häufigsten durchgeführte bariatrische Operationsverfahren (Himpens et al. 2018). Bei dem Eingriff werden ca. 90 % des ursprünglichen Magenvolumens entfernt, sodass nur noch ein schlauchförmiger Restmagen von ca. 80–100 ml Fassungsvolumen verbleibt. Die Operation verändert somit die anatomische Nahrungspassage und den Zeitpunkt der Durchmischung der aufgenommenen Nahrung mit den Verdauungssekreten nicht. Im Vergleich zur laparoskopischen Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB)-Operation (s. Abschn. 7.3.2) ist die Schlauchmagenresektion technisch einfacher durchzuführen, was wohl ein wesentlicher Aspekt bei der schnellen und weiten Verbreitung dieser Operationsmethode war. Hier scheint mittlerweile allerdings ein Umdenken stattzufinden, da neuere Beobachtungsstudien darauf hinweisen, dass mindestens 20 % der Patienten nach einer SG-Operation einen gastroösophagealen Reflux mit bioptisch nachgewiesener Barrett-Dysplasie der Ösophagusschleimhaut entwickeln (Yeung et al. 2020).
Abb. 1
Sleeve-Gastrektomie. (Mit freundlicher Genehmigung von Johnson & Johnson MedTech.)
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Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB)
Weltweit stellt der RYGB (Abb. 2) die am zweithäufigsten durchgeführte, bariatrische Operation dar (39 % aller Operationen), wobei der RYGB insbesondere in westlichen Industrienationen häufiger durchgeführt wird als die SG (Welbourn et al. 2019). Durch die im Rahmen der Operation durchgeführte anatomische Rekonstruktion kommt es zu einer Trennung von Speisebrei und Verdauungssäften im oberen Gastrointestinaltrakt. Dazu wird eine kleine Magentasche (sog. Pouch) unmittelbar unterhalb des ösophagogastralen Übergangs vom restlichen Magen (sog. Restmagen) abgetrennt, der in situ verbleibt und keinen Kontakt mehr zur aufgenommenen Nahrung hat. Das Jejunum wird anschliessend ca. 70 cm aboral des Treitz’schen Ligaments durchtrennt und als sog. alimentärer Schenkel mit der Magentasche durch eine sog. Gastrojejunostomie anastomisiert. Anschliessend wird der proximale Abschnitt des Jejunums, in welchem die Verdauungssäfte ohne Kontakt zum Nahrungsbrei transportiert werden (sog. biliopankreatischer Schenkel) ca. 150 cm aboral der Gastrojejunostomie mittels Seit-zu-Seit-Anastomose mit dem alimentären Schenkel des Jejunums konnektiert.
Abb. 2
Roux-en-Y-Magenbypass. (Mit freundlicher Genehmigung von Johnson & Johnson MedTech.)
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Biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch (BPD-DS)
Bei der Biliopankreatischen-Diversions-mit-Duodenal-Switch-Operation (Abb. 3) handelt es sich um eine Kombination der oben beschriebenen Schlauchmagenresektion mit einem Ausschluss großer Teile des Dünndarms aus der Nahrungspassage, die durch die Trennung des biliopankreatischen Schenkels von der Nahrungspassage (Diversion) unter Bildung eines kurzen gemeinsamen Resorptionsschenkels (sog. Common Channel) entsteht. Das Prinzip dieser Operation ist bereits seit den 1970er-Jahren bekannt und spielt in Ländern wie z. B. Italien historisch begründet noch eine gewisse Rolle. Aufgrund der operationsbedingten Malabsorption mit möglichen konsekutiven Mangelzuständen sowie vermehrter Nierensteinbildung muss die Indikation sehr sorgfältig gestellt werden und eine intensive lebenslange Nachkontrolle gewährleistet sein (Sudan und Jacobs 2011).
Abb. 3
Biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch. (Mit freundlicher Genehmigung von Johnson & Johnson MedTech.)
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Neuere, weniger gut evaluierte Operationsmethoden
One-Anastomosis Gastric Bypass (OAGB)
Der One-Anastomosis Gastric Bypass (Abb. 4), gelegentlich auch als Omega-Loop-Bypass oder fälschlicherweise als Mini-Bypass bezeichnet, ist eine bariatrische Operationsmethode, die erst in jüngerer Vergangenheit zunehmend Verbreitung gefunden hat. Analog zum klassischen RYGB erfolgt auch hier eine kleinkurvaturseitige Bildung einer Magentasche, die im Vergleich zur RYGB-Situation aber deutlich länger ist und bis ins kleinkurvaturseitige Antrum des Magens reicht. Die Anastomosierung erfolgt mit einer Dünndarmschlinge in sog. Omega-Formation, wobei die Anastomose zwischen Magentasche und Dünndarm etwa 150–200 cm aboral des Treitz’schen Ligamentes erfolgt. Diese Art der anatomischen Rekonstruktion erinnert stark an die Billroth-II-Rekonstruktion mit Omega-Schlinge, die in früheren Zeiten in der Magenulkuschirurgie oder auch in der operativen Behandlung des distalen Magenkarzinoms Anwendung fand. Somit wirft diese Technik auch die schon damals mit der Billroth-II-Rekonstruktion assoziierten Fragen nach Galle-/Intestinalreflux, Anastomosenulzerationen und Anastomosenkarzinom auf (Robert et al. 2019).
Abb. 4
One-Anastomosis Gastric Bypass. (Mit freundlicher Genehmigung von Johnson & Johnson MedTech.)
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Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass mit Sleeve-Gastrektomie (SADI-S)
Der Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass mit Sleeve-Gastrektomie (Abb. 5) verbindet Elemente des OAGB (insbesondere die Omega-Formation der Dünndarmschlinge und die Präsenz nur einer einzigen Anastomose) mit Elementen des BPD-DS (Magenverkleinerung mittels Schlauchmagenoperation und postpylorische Anastomose mit dem Dünndarm). Die Länge des Common Channels beträgt 250–300 cm und ist somit deutlich länger als beim klassischen BPD-DS. Diese Technik wird in den letzten Jahren vermehrt bei Patienten eingesetzt, die nach einer SG-Operation einen erneuten Gewichtsanstieg erleiden, wobei verlässliche Langzeitdaten bisher noch fehlen.
Abb. 5
Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass mit Sleeve-Gastrektomie. (Mit freundlicher Genehmigung von Johnson & Johnson MedTech.)
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Neben den hier dargestellten Operationsverfahren gibt es noch weitere, weitaus experimentellere Operationstechniken, die leider auch immer wieder ohne entsprechende wissenschaftliche Evidenz und ausserhalb von entsprechenden Vergleichsstudien angewendet werden. Dies zeigt zum einen, dass es die „perfekte“ Operationstechnik zur Behandlung von Menschen mit ausgeprägter Adipositas (noch) nicht gibt. Zum anderen spiegelt dies aber auch das klassische chirurgische Bemühen wider, für verschiedene Bedingungen und Anforderungen unterschiedliche Lösungen anbieten zu können. Es gilt zu bedenken, dass die technische Operabilität aufgrund teils ausgeprägter viszeraler Adipositas sehr unterschiedlich sein kann. Darüber hinaus ist es durchaus nicht ungewöhnlich, dass in Einzelfällen eine mehrzeitige Operationsstrategie gewählt werden muss, sodass ein sequenzielles Vorgehen mit unterschiedlichen Techniken notwendig werden kann, um die chronisch verlaufende und nicht heilbare Grundkrankheit „Adipositas“ kontrollieren zu können. Die Beherrschung der hier dargestellten, gut evaluierten Operationsmethoden sollte eine unabdingbare Grundvoraussetzung für eine qualitativ hochwertige Versorgung chirurgisch behandelter Patienten an einem interdisziplinären Adipositaszentrum sein.
Revisionsoperationen
Ein Wiederanstieg des Körpergewichts oder eine bereits initial unzureichende Gewichtsabnahme ist kein seltenes Phänomen nach bariatrischen Operationen. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass ein Wiederanstieg des Gewichtes nicht automatisch mit einem Versagen der operativen Therapie gleichzusetzen ist. Korrekt wäre vielmehr, in diesen Fällen von einem Rezidiv einer chronischen Erkrankung zu sprechen, die sich nach einer bariatrischen Operation zwischenzeitlich allenfalls in Remission befand und nun einer Therapieanpassung oder -eskalation bedarf. In der Vergangenheit bestand eine solche Eskalation der Therapie häufig in einer erneuten bariatrischen Intervention (sog. Revisionseingriffe), welche vor dem Hintergrund klassischer Modellvorstellungen meist darauf abzielte, die Restriktion oder Malabsorption zu verstärken. Auch wenn solche Revisionseingriffe in Einzelfällen erfolgreich sein können, muss jedoch betont werden, dass Revisionsoperationen generell mit einem erhöhten operativen Risiko einhergehen und auch im Langzeitverlauf ein „aggressives“ chirurgisches Vorgehen zu erheblichen chirurgischen und nutritiven Problemen führen kann. Auch kann die Datenlage zur Effektivität der verschiedenen bariatrischen Revisionseingriffe bestenfalls als moderat bezeichnet werden. Vor diesem Hintergrund erscheint vielversprechend, dass die in den letzten Jahren neu entwickelten Anti-Adipositas-Medikamente prinzipiell auch nach bariatrischen Operationen eingesetzt werden können, um eine Gewichtsreduktion und damit eine Verbesserung bestehender Komorbiditäten zu erzielen. Hochqualitative Studien zum längerfristigen Einsatz von Anti-Adipositas-Medikamenten im postbariatrischen Setting fehlen jedoch bislang noch. In Analogie zur onkologischen Terminologie könnte man hier von einem adjuvanten Therapieansatz sprechen. Ebenso erscheint es in manchen Fällen sinnvoll, im Rahmen der Operationsvorbereitung durch eine medikamentöse Therapie präoperativ eine Gewichtsreduktion zu erzielen, um dadurch das Operationsrisiko zu reduzieren. In diesem Kontext würde man dann von einem neoadjuvanten Therapieansatz sprechen.
Verlauf und Prognose
Den Erfolg einer bariatrischen Operation ausschliesslich über den erzielten Gewichtsverlust zu definieren oder gar auf einen rein kosmetischen Aspekt zu reduzieren, wird sowohl der bariatrisch-chirurgischen Fachdisziplin als auch der Komplexität der chronischen Erkrankung Adipositas nicht gerecht. In der Regel führen mehr oder weniger alle bariatrischen Operationstechniken zu einem unterschiedlich stark ausgeprägten Gewichtsverlust. Das heisst allerdings nicht, dass es den betroffenen Personen dadurch automatisch immer auch besser geht. Eine bariatrische Operation sollte zwar zu einem idealerweise vorhersagbaren Gewichtsverlust führen, jedoch niemals auf Kosten der Lebensqualität bzw. der Gesundheit der operierten Patienten gehen. Die gesundheitliche Beeinträchtigung von Menschen mit ausgeprägter Adipositas ist meist durch die Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen bedingt, sodass es insbesondere durch die Besserung dieser Komorbiditäten nicht nur zu einer subjektiven Verbesserung der Gesundheit, sondern darüber hinaus zu einer objektivierbaren Reduktion der Morbidität und Mortalität kommt. Der Erfolg eines bariatrischen Eingriffes sollte somit unter Berücksichtigung mehrerer Aspekte beurteilt werden. Dabei sind neben dem Ausmass des erzielten Gewichtsverlustes, insbesondere die Verbesserung Adipositas-assoziierter Komorbiditäten und die Steigerung der Lebensqualität von Bedeutung. Grundsätzlich müssen unterschiedliche Aspekte gegeneinander aufgewogen und mit den betroffenen Personen besprochen werden. So sind Operationsverfahren wie die BPD-DS einerseits mit der höchsten Diabetesremissionsrate verbunden, andererseits führen sie auch zu einem erhöhten Nierensteinrisiko sowie zum häufigen Auftreten von Steatorrhö und fäkalartigen Ausdünstungen, welche das Sozialleben erheblich beeinträchtigen können.
Bariatrische Operationen führen zu einer nachhaltigen, reproduzierbaren und klinisch signifikanten Besserung der metabolischen Begleiterkrankungen der Adipositas. Dies hat zur Bildung des Begriffes der „metabolischen Chirurgie“ geführt. In einer Vielzahl kontrollierter, randomisierter Studien wurde die deutliche Überlegenheit der metabolischen Chirurgie im Vergleich zur nichtchirurgischen Therapie belegt (Schauer et al. 2017; Mingrone et al. 2021). Insbesondere in der Behandlung des Typ-2-Diabetes (T2DM) zeigen sich beeindruckende Behandlungserfolge. Postoperativ ist oft eine sehr gute Glukosestoffwechselkontrolle ohne jegliche Medikation erreichbar, sodass von einer Remission des T2DM gesprochen werden kann. Da die residuale Beta-Zellfunktion entscheidend für die Wahrscheinlichkeit einer kompletten Diabetesremission ist, wäre die Durchführung eines bariatrischen Eingriffs bereits in einem frühen Stadium der Diabeteserkrankung ideal. Trotz guter wissenschaftlicher Evidenz hat sich ein solch progressives Vorgehen in der klinischen Praxis bislang jedoch noch nicht durchgesetzt. Bei Menschen mit ausgeprägter Adipositas und T2DM ist die metabolische Chirurgie mittlerweile von vielen internationalen Fachgesellschaften als Primärtherapie anerkannt und sollte betroffenen Personen nicht vorenthalten werden (Rubino et al. 2016).
Weitere Studien zeigen, dass sich auch einige, vorher beeinträchtigte Organfunktionen nach metabolischen Operationen deutlich verbessern. So kann eine signifikante Besserung der Nierenfunktion bei Personen mit bereits eingeschränkter Funktion innerhalb der ersten 2 Jahre erreicht werden (Docherty und le Roux 2020). Auch das Ausmass einer Adipositas-assoziierten Lebersteatose sowie die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) wird durch den chirurgisch-induzierten Gewichtsverlust reduziert und es kommt bereits wenige Wochen postoperativ zu einer signifikanten Besserung der Leberfunktion (Sheka et al. 2020). So ist davon auszugehen, dass die bariatrisch-metabolische Chirurgie in Zukunft auch als effektive Therapie der Adipositas-assoziierten MASH eine wichtige Rolle spielen wird. Nicht unerwähnt bleiben soll, dass sich nach bariatrisch-metabolischen Eingriffen auch deutliche Verbesserungen von kardiopulmonalen (Powell-Wiley et al. 2021; Alsumali et al. 2018) und kognitiven Funktionen (Handley et al. 2016) zeigen.
Der positive Einfluss einer signifikanten Gewichtsreduktion auf die Lebensqualität von Menschen mit Adipositas ist offensichtlich und in mehreren großen, multizentrischen Studien belegt (Sierżantowicz et al. 2022; Małczak et al. 2021). Die Aussagekraft und Vergleichbarkeit der vorliegenden Daten ist jedoch durch häufig eher kurze Beobachtungszeiträume sowie unterschiedliche Definitionen und Erfassung der Lebensqualität limitiert. Ganz klar belegt ist jedoch, dass die chirurgisch-induzierte Gewichtsabnahme zu einer deutlichen Verbesserung der körperlichen Funktionen führt. Hinsichtlich der Verbesserung der mentalen und psychosozialen Gesundheit der Patienten ist die Datenlage weniger eindeutig, jedoch deuten die verfügbaren Daten beispielsweise auch auf eine langanhaltende Verbesserung von vorbestehenden Depressionen und Angststörungen hin (Gill et al. 2019). Interessanterweise konnte zudem in einer multizentrischen Studie gezeigt werden, dass sich über 5 Jahre nach bariatrischer Chirurgie die Sexualfunktion bei Männern und Frauen signifikant verbessert (Steffen et al. 2019).
Ein besonderes Augenmerk sollte nach allen bariatrischen Operationen immer auf der nutritiven Situation liegen (Bjorklund et al. 2020). Die Reduktion der aufgenommenen Nahrung sowie die Einschränkung der Nahrungsauswahl können bereits zu Mangelerscheinungen führen. Der Ausschluss des Duodenums von der Nahrungspassage bei den Magenbypass- sowie BPD-Verfahren führt zudem zu einer verminderten Resorption von Kalzium, Eisen, Zink und Kupfer. Eine reduzierte Azidität des Magens kann auch nach einer Schlauchmagenresektion zu einer verminderten Aufnahme von Eisen und Kalzium führen. Ferner kann es zu einer verminderten Bildung des Instrinsic Factor kommen, sodass die Vitamin-B12-Aufnahme reduziert ist. Vor diesem Hintergrund sind standardisierte Supplementationsregimes (Tab. 1) zu empfehlen. Auf der Grundlage regelmäßiger Laborkontrollen sollten im Verlauf dann individuelle Anpassungen im Supplementationsschema vorgenommen werden. Mittlerweile gibt es eine ganze Reihe von Herstellern von speziell für unterschiedliche bariatrische Operationsverfahren entwickelten Supplementationsprodukten, welche oft WLS („weight loss surgery“) in ihrem Produktnamen tragen. Auch wenn diese Produkte insgesamt als positiv zu bewerten sind, zeigte eine unsererseits durchgeführte Analyse eine erstaunliche Variabilität der inhaltlichen Zusammensetzung entsprechender Produkte (Ernst und Schultes 2021).
Tab. 1
St. Galler Supplementationsschema nach Magenbypass sowie Schlauchmagenresektiona (Schultes 2019)
aSupplementationsschema des Stoffwechselzentrum St. Gallen, friendlyDocs AG: Anpassungen erfolgen jeweils gemäss Laborbefunden
bIn der Schwangerschaft und Stillzeit schwangerschaftstypische Präparate bevorzugen, insbesondere um Retinol-basierte Vitamin-A-Supplemente zu vermeiden und eine ausreichende Folsäureversorgung sicherzustellen
cIn der Schwangerschaft und Stillzeit ist der Bedarf meist gesteigert und muss entsprechend angepasst werden
dIn erstem Schwangerschaftstrimenon kontraindiziert
eSoll nicht gleichzeitig mit Kalzium, Eisenpräparaten oder Kaffee oder schwarzem Tee eingenommen werden, da sonst die Resorption beeinträchtigt wird
fDient auch der Nierensteinprophylaxe zur Verminderung der Oxalatabsorption
gDosis hängt wesentlich vom Ausmass der verbleibenden Fettmasse sowie von der Jahreszeit bzw. Sonnenexposition ab
Postoperative Komplikationen
Bariatrisch-metabolische Operationen sind grundsätzlich als sichere Operationsverfahren mit niedrigerer Morbidität und Mortalität einzustufen. Insbesondere seit Einführung der minimalinvasiven Operationstechniken sind bariatrische Eingriffe von einer geringen Komplikationsrate gekennzeichnet. In großen Kohortenstudien und nationalen Registern liegt die Wahrscheinlichkeit von schwerwiegenden Komplikationen (z. B. revisionspflichtige Nachblutungen, Klammernahtleckagen oder Anastomoseninsuffizienzen) bei 1–3 % der Patienten, wobei ca. 4 % der operierten Patienten aufgrund eines postoperativen Problems (Wundinfekt, Thrombose, Lungenembolie, Darmpassageproblematik etc.) innerhalb von 30 Tagen erneut hospitalisiert werden. Die 30-Tages-Sterblichkeit beträgt 0,05–0,2 % (Gero et al. 2019). Unter Berücksichtigung des anästhesiologischen und chirurgischen Risikoprofils von Patienten mit starkem Übergewicht und entsprechenden Begleiterkrankungen sind diese Zahlen auch im Vergleich zu anderen viszeralchirurgischen Eingriffen insgesamt sehr niedrig. Wichtig ist, darauf hinzuweisen, dass es im mittel- und langfristigen Verlauf mit unterschiedlicher Häufigkeit in 5–15 % der Fälle zu Folgeoperationen kommt, meist aufgrund innerer Hernien, Ulzerationen oder Stenosen an den Anastomosen bzw. Klammernähten (Skogar und Sundbom 2020).
Besondere Aspekte
Nach bariatrischen Operationen kann es zu verschiedenen operationsspezifischen und -unspezifischen Komplikationen kommen. Aus internistischer Sicht sind insbesondere folgende nichtchirurgischen Komplikationen wichtig:
Bei rezidivierendem Erbrechen, wie es insbesondere in der frühen postoperativen Phase z. B. aufgrund einer Anastomosenstenose auftreten kann, können die Thiaminspeicher (Vitamin B1) der Leber zügig erschöpfen. Als Folge kann eine Wernicke-Enzephalopathie entstehen, die einen lebensbedrohlichen Zustand darstellt und zügig mittels Thiamingabe behandelt werden muss (Aasheim 2008; Oudman et al. 2018). Des Weiteren kann es zu Dehydratationszuständen mit Orthostasebeschwerden sowie einer prärenalen akuten Nierenschädigung kommen.
Aufgrund der insbesondere in der frühen postoperativen Phase ausgeprägt katabolen Stoffwechsellage kommt es zu einem Anstieg der Harnsäurekonzentration im Blut und dadurch zu einem gehäuften Auftreten von Gichtanfällen (Yeo et al. 2019). Die prophylaktische Gabe von Allopurinol kann hier hilfreich sein. Des Weiteren besteht eine erhöhte Inzidenz von Gallen- sowie auch von Nierensteinen, insbesondere nach Magenbypass und BPD-Verfahren. Eine prophylaktische Cholezystektomie scheint jedoch nur bei den stark malabsorptiven Verfahren gerechtfertigt zu sein (Warschkow et al. 2013; Xia et al. 2021).
Da die anfänglich ausgeprägte Katabolie möglicherweise einen schädlichen Einfluss auf die Fetalentwicklung hat, wird allgemein empfohlen, innerhalb der ersten 1–2 Jahre nach der Operation nicht schwanger zu werden (Ciangura et al. 2019). Insgesamt verlaufen Schwangerschaften nach bariatrischen Operationen einerseits unkomplizierter, d. h. beispielsweise mit weniger Gestationsdiabetes oder schwangerschaftsassoziierter Hypertonie, als bei vergleichbar schweren Frauen, die sich keiner bariatrischen Operation unterzogen haben. Andererseits scheint jedoch ein erhöhtes Risiko für eine Wachstumsretardierung sowie postpartale respiratorische Insuffizienz des Feten zu bestehen. Allgemein sollten Frauen, die nach einer bariatrischen Operation schwanger werden, während der Schwangerschaft intensiver, inkl. regelmässiger Laboruntersuchungen, überwacht werden, insbesondere um nutritive Mängel systematisch zu vermeiden (Shawe et al. 2019; Fisher et al. 2023).
Durch die verminderte Resorption von Kalzium ist das Risiko des Auftretens von Osteoporose und den damit verbundenen Frakturen nach Magenbypass-Verfahren etwas erhöht (Saad et al. 2022). Vor diesem Hintergrund macht ein Screening mittels Knochendichtemessung im Rahmen der postoperativen Nachsorge wahrscheinlich Sinn. Auch konnte in Studien gezeigt werden, dass ein postoperativ etabliertes, körperliches Kraftrainingsprogramm den Knochendichtverlust limitieren kann (Krez und Stein 2020). Entsprechende Trainingsprogramme sind daher auch vor dem Hintergrund der sonstigen, positiven, gesundheitsfördernden Effekte zu empfehlen.
Die postprandiale hyperinsulinäme Hypoglykämie, häufig auch als Spätdumping-Syndrom bezeichnet, ist ein Phänomen, welches insbesondere nach Magenbypass-Operation in unterschiedlicher Ausprägung auftritt. Die Diagnostik und Therapie dieser Entität ist keineswegs standardisiert und daher sehr anspruchsvoll und betont einmal mehr die Notwendigkeit einer suffizienten multidisziplinären postoperativen Nachsorge (Salehi et al. 2018).
Neben den vielen positiven Effekten der bariatrischen Chirurgie soll auch das in einigen Untersuchungen erhöht gefundene Risiko für die Entwicklung von Alkoholproblemen sowie Missbrauch anderer Substanzen, Unfällen, nichttödlichen Selbstverletzungen bis hin zum Suizid erwähnt werden (Van den Eynde et al. 2021). Diese möglicherweise durch die Operationen und/oder dem damit verbundenen Gewichtsverlust verursachten negativen Effekte sind zwar im individuellen Fall tragisch, wiegen jedoch in der Zusammenschau die positiven Effekte der bariatrischen Chirurgie sicher nicht auf. Dennoch verdeutlichen diese Befunde, dass eine strukturierte Nachbetreuung von bariatrisch operierten Patienten notwendig ist und man bezüglich entsprechender Probleme sehr sensitiv sein sollte.
Elektronisches Zusatzmaterial
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Video 1
Verlauf einer laparoskopischen proximalen Roux-en-Y-Magenbypass-Operation. (MP4 298309 kb)
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