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DGIM Innere Medizin
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Publiziert am: 28.02.2020 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Gestationsdiabetes mellitus (GDM)

Verfasst von: Helmut Kleinwechter
Gestationsdiabetes mellitus (GDM) ist eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft diagnostiziert wird und die zu den häufigsten Schwangerschaftskomplikationen gehört. GDM verläuft asymptomatisch, es besteht aber ein erhöhtes Risiko für Harnweg- und vaginale Infektionen, gesteigerte Frühgeburtenrate, Präeklampsien, Geburtseinleitungen, Sectiones und Geburtstraumata. Beim Fetus kann es zu Makrosomie, Schulterdystokie, Zunahme des Bauchumfangs und Polyglobulie sowie postpartal besonders zu Hypoglykämien und Hyperbilirubinämien kommen. Zur GDM-Diagnostik ist ein 75-g-OGTT erforderlich. In mindestens 80 % der Fälle reicht eine Basistherapie mit Ernährungsumstellung und vermehrter Bewegung aus, etwa 20 % der Schwangeren benötigen Insulin. Schwangere mit GDM sollen in einer Klinik mit angeschlossener Kinderabteilung entbinden.

Definition

Gestationsdiabetes mellitus (GDM, ICD-10 German Version 2019: O24.4G) ist eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem 75-g-oralen-Glukosetoleranztest (OGTT) unter standardisierten Bedingungen und mit qualitätsgesicherter Glukosemessung aus venösem Plasma mit 24+0 bis 27+6 Schwangerschaftswochen (SSW) diagnostiziert wird. Die Definition des manifesten Diabetes entspricht der außerhalb einer Schwangerschaft (s. Kap. „Diabetes mellitus“), er wird nicht als GDM klassifiziert.

Pathophysiologie u. kindliche Risiken

Die Pathophysiologie des GDM entspricht zu einem großen Teil der des Typ-2-Diabetes. Auf der Basis einer genetischen Prädisposition stehen vor allem Übergewicht und Lebensstil (Ernährung, Bewegung) der Frauen sowie ein höheres Lebensalter im Mittelpunkt. GDM stellt eine Variante des Prä-Typ-2-Diabetes dar und wird als eine schon präkonzeptionell einsetzende, chronische Funktionsstörung beschrieben, die durch zunehmende Insulinresistenz mit abfallender Inselzellkompensation gekennzeichnet ist (Xiang et al. 2010). Die Ausschüttung kontrainsulinärer Plazentahormone akzentuiert diesen Verlauf.
Mütterliche Hyperglykämie induziert eine fetale Insulinsekretion (Abb. 1). Der fetale Hyperinsulinismus hat morphologische und funktionelle Folgen. Es kommt zu einer Einlagerung von Glykogen und Fett mit dysproportionaler Makrosomie, Zunahme von Bauchumfang und Schulterbreite (Folge: Schulterdystokie) und supprimierter Surfactant-Bildung. Durch erhöhten Sauerstoffbedarf entwickelt der Fetus eine Polyglobulie. Die Raten an Frühgeburtlichkeit und eines späten intrauterinen Fruchttods sind gesteigert. Postnatal treten besonders Hypoglykämien und Hyperbilirubinämien auf. Diese Anpassungsstörungen führen häufig zu medizinischen Interventionen, z. B. i. v. Glukose, UV-Lichttherapie oder CPAP-Beatmung, und zu Verlegungen des Neugeborenen in die Kinderklinik.
Abb. 1
Gestationsdiabetes: Krankheitsentstehung. Durch eine Kombination aus Insulinresistenz, β-Zelldefekt und Inflammation verschlechtert sich die Glukoseverwertung, und die Blutglukose der Mutter steigt. Mütterliche Hyperglykämie erzeugt via plazentaren Glukosetransport fetale Hyperglykämie, verstärkt durch Aminosäuren und freie Fettsäuren, schließlich fetale Hyperinsulinämie mit morphologischen und funktionellen Folgen entsprechend Modellen von Pedersen/Kopenhagen und Freinkel/Chicago. ANS, Atemnotsyndrom; AS, Aminosäuren; BZ, Blutzucker; FFS, freie Fettsäuren

Epidemiologie

GDM gehört zu den häufigsten Schwangerschaftskomplikationen. In Deutschland lag die GDM-Prävalenz im Jahr 2017 bei 5,95 % (44.907 Fälle). In den letzten 15 Jahren ist die Prävalenz um das 5,5-Fache gestiegen. Der Zuwachs an absoluten Zahlen betrug von 2015–2017 mehr als 10 % pro Jahr (Abb. 2).
Abb. 2
Absolute Häufigkeit des präkonzeptionellen Diabetes (Typ 1 und Typ 2) und des GDM in Deutschland 2002–2017 nach den Erhebungen der Qualitätssicherung Geburtshilfe durch BQS (Institut für Qualität & Patientensicherheit), aQua (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen) und zuletzt IQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen). DM, Diabetes mellitus

Klinik und mütterliche Risiken

Der GDM verläuft asymptomatisch. Eine Glukosurie im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge ist unspezifisch. Für die Mütter bestehen erhöhte Risiken für Harnweg- und vaginale Infektionen und hierdurch für eine gesteigerte Frühgeburtenrate, außerdem für Präeklampsien, Geburtseinleitungen, Sectiones und geburtstraumatische Folgen durch fetale Makrosomie (Dammriss, postpartale Transfusionen).

Screening und Diagnostik

Hyperglykämie in der Frühschwangerschaft

Bei Erstvorstellung in der Frühschwangerschaft (vor 24. SSW) sollen Schwangere mit Risiken auf das Vorliegen einer frühen Glukosetoleranzstörung untersucht werden. Zu den Risiken zählen:
  • Vorangegangener GDM
  • Body-Mass-Index (BMI) ≥30 kg KG/m2
  • Alter ≥30 Jahre
  • Familiäre Diabetesbelastung (Eltern, Geschwister)
  • Multiparität
  • Ethnische Herkunft (Südostasien)
  • Exzessive Gewichtszunahme in der Schwangerschaft
  • Polyzystisches ovarielles (PCO-)Syndrom
  • Geburt eines Kindes ≥4500 g
  • Totgeburt ungeklärter Ursache
Im 1. Trimenon reicht die Messung einer Nüchternblutglukose aus (Immanuel und Simmons 2017). Es besteht eine therapiebedürftige Hyperglykämie, wenn der Wert 110 mg/dl (6,1 mmol/l) erreicht oder überschreitet und eine Zweitmessung diesen Befund bestätigt. Ab dem 2. Trimenon ist nach Abschluss der Plazentation und Öffnung des materno-placento-fetalen Blutkreislaufs ein Vorgehen wie ab 24+0 SSW ratsam. Besteht der Verdacht auf einen manifesten Diabetes mellitus <24+0 SSW, so kann jederzeit die Diagnose mit einem 75-g-OGTT, einer HbA1c-Messung oder – bei Vorliegen von Symptomen – durch eine Gelegenheitsblutglukose bestätigt oder ausgeschlossen werden.

Screening und Diagnostik des GDM mit 24+0 bis 27+6 SSW

Zur GDM-Diagnostik wird ein 75-g-OGTT als einzeitiges Verfahren eingesetzt. Das vorgeschaltete Screening in diesem Zeitfenster mittels 50-g-Suchtest („glucose challenge test“, GCT) – nicht nüchtern und unabhängig von Tageszeit und Nahrungsaufnahme – mit einem Grenzwert im venösen Plasma von 135 mg/dl (7,5 mmol/l) ist seit 2012 Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien (zweizeitiges Verfahren). Ein GCT-Ergebnis ab >200 mg/dl (11,1 mmol/l) erlaubt die GDM-Diagnose direkt. Neben unzureichender Sensitivität ist der GCT mit einer Reihe von Störmöglichkeiten assoziiert, wie z. B. Abhängigkeit von der Tageszeit, der Jahreszeit, dem Abstand zur letzten Mahlzeit und dem Nichterscheinen von positiv getesteter Frauen zum Diagnosetest (Benhalima et al. 2018).
Der OGTT wird unter Standardbedingungen morgens nach einer Nüchternperiode von mindestens 8 Stunden durchgeführt. Als Gestationsdiabetes wird das Erreichen oder Überschreiten von mindestens einem der 3 Grenzwerte im venösen Plasma gewertet (Tab. 1).
Tab. 1
Grenzwerte zur GDM-Diagnostik, mindestens ein Wert reicht zur Diagnostik aus. Nüchternwerte ab 126 mg/dl (7,0 mmol/l) und Werte nach 2 Stunden >200 mg/dl (11,1 mmol/l) deuten auf einen bereits manifesten Diabetes hin und sollen durch eine Zweitmessung bestätigt werden, ergänzend ist ein HbA1c-Wert indiziert
 
Grenzwerte nach IADPSG/WHO
venöses Plasma
Zeitpunkt Glukosemessung
mg/dl
mmol/l
Nüchtern
92–125
5,1–6,9
Nach 1 h∗
180
10,0
Nach 2 h∗
153–199
8,5–11,06
∗Die Zeit wird gemessen nach Beginn des Trinkens der Glukoselösung
Zur GDM-Diagnostik werden Blutglukosewerte ausschließlich in venösem Plasma nach korrekter präanalytischer Verarbeitung (Eiswasserlagerung, Separation von den festen Blutbestandteilen innerhalb 15–30 min durch Zentrifugieren) direkt oder in venösem Vollblut mit einem plasmakalibrierten und Hämatokrit-korrigierenden Messsystem bestimmt. Handmessgeräte zur kapillären Blutglukosemessung sind abzulehnen; eine Umrechnung von kapillär gemessenen Werten in venöse Werte ist unzulässig. Blutglukosemessungen zur Diagnostik des GDM müssen die Anforderungen für die Messqualität nach der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (Rili-BÄK) erfüllen, die Teilnahme an Ringversuchen ist obligat. Bei Versand von venösen Vollblutproben (auch klinikintern) soll das Entnahmegefäß neben EDTA und Natriumfluorid zusätzlich den sofort wirksamen Glykolysehemmer Citrat/Citratpuffer enthalten.
Eine HbA1c-Messung wird einmalig bei gesicherter GDM-Diagnose empfohlen, um einen manifesten Diabetes nicht zu übersehen.

Differenzialdiagnostik

Folgende differenzialdiagnostische Überlegungen sollen berücksichtigt werden:
Ein Typ-2-Diabetes liegt meist dann vor, wenn bei einer adipösen, asymptomatischen Schwangeren die Blutglukosewerte im manifest diabetischen Bereich gemessen werden und/oder der HbA1c-Wert bei ≥6,5 % liegt. Bei Verdacht auf Manifestation eines Typ-1-Diabetes (Normgewicht, diabetesassoziierte Symptome) muss die Diagnose gemäß DDG-Leitlinie umgehend gesichert (Ketonämie? Positive Autoantikörper gegen Inselzellen? Absoluter Insulinmangel?) und sofort eine intensivierte Insulinsubstitution eingeleitet werden.
MODY-Formen werden autosomal-dominant vererbt. Der häufige GCK-MODY (MODY2) wird außerhalb der Schwangerschaft ohne Medikation geführt, die Prognose ist gut, es kommt fast nie zu Folgekomplikationen. Bei diesen Schwangeren, die normgewichtig sind und meist nur persistierend erhöhte Nüchternglukosewerte haben, wird erst bei einem fetalen Abdominalumfang >75. Perzentile und dysproportionalem Wachstum mit Insulin therapiert. Beim selteneren HNF1αMODY (MODY3) kommt es zur hyperglykämisch-symptomatischen Penetranz der Erkrankung mit zunehmendem Lebensalter und den üblichen Folgekomplikationen bei unzureichender Stoffwechseleinstellung. Mutationstragende Kinder erleben die Manifestation ihrer Erkrankung ca. 12 Jahre früher, wenn sie intrauterin einer Hyperglykämie ausgesetzt waren. Während außerhalb der Schwangerschaft eine sehr niedrigdosierte Sulfonylharnstoff-Therapie eine zielgerechte Einstellung möglich macht, die sogar der Insulintherapie überlegen ist, wird bei Schwangeren nur mit Insulin therapiert.

Therapie

Basistherapie

Zunächst erfolgt ein ausführliches Gespräch in angstabbauender Atmosphäre. Die Schwangere wird erstmals mit dem Begriff Diabetes konfrontiert. Auf die Bedürfnisse von Migrantinnen mit unzureichenden Sprachkenntnissen soll durch Hinzuziehen von geeigneten Dolmetschern und Begleitern sichergestellt werden, dass die geplanten Maßnahmen verstanden werden und umsetzbar sind.
Bei der sich anschließenden, individuellen Ernährungsberatung werden Essgewohnheiten, Tagesrhythmus, Körpergewicht und soziokulturell-religiöser Status berücksichtigt, um folgende Therapieziele zu erreichen:
  • Schwangerschaftsspezifische Blutglukosezielwerte ohne Ketose und Hypoglykämien
  • Empfohlene Gewichtszunahme der Mutter nach den „Institute of Medicine“-(IOM-)Kriterien
  • Normales (perzentilengerechtes) Wachstum des Fetus
Bei der Umstellung der Ernährung sollte übermäßige Komplexität gemieden werden. Begrenzung der Kohlenhydrate (KH) auf 40–50 % der Tagesenergiekalorien senkt postprandiale Blutglukosewerte. Langsam resorbierbare Kohlenhydrate mit niedrigem glykämischen Index (GI) <55 sind günstig und reduzieren Höhe und Dauer postprandialer Blutglukosespitzen. Speisen mit reichlich Ballaststoffen in Form von Getreide, Obst und Gemüse sind von Vorteil. Es wird empfohlen, die KH auf 3 nicht zu große Hauptmahlzeiten und 2–3 kleinere Zwischenmahlzeiten (einschließlich einer Spätmahlzeit) über den Tag zu verteilen. Zum Frühstück wird ein KH-Anteil von 15–30 g (1,5–3 Kohlenhydrateinheiten [KE]) empfohlen (höchster Blutglukoseanstieg). Eine KH-haltige Spätmahlzeit kann eine überschießende Ketonkörperbildung während der Nacht verhindern.
Auf eine ausreichende Vitamin- und Mineralstoffzufuhr (Folsäure, Vitamin-B-Komplex, Kalzium, Vitamin D, Magnesium, Eisen, Jod) soll geachtet werden. Energiefreie Süßstoffe (z. B. Aspartam) können in der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der akzeptablen täglichen Dosierungen verwendet werden.
Für adipöse Schwangere ist eine kalorienreduzierte, eiweißreiche Kost günstig, die Mindestkalorienmenge von 1600–1800 kcal/Tag soll nicht unterschritten werden. Die Gewichtszunahme orientiert sich am präkonzeptionellen Body-Mass-Index (BMI; Tab. 2). Ein Über- oder Unterschreiten der angegebenen Gewichtsgrenzen des IOM erhöht die Rate an Schwangerschaftskomplikationen. Die Schwangeren kontrollieren nüchtern ihr Gewicht ohne Kleidung wöchentlich morgens selbst zu Hause und dokumentieren dies.
Tab. 2
Empfohlener Bereich der Gewichtszunahme während der Schwangerschaft nach IOM-Empfehlungen
Präkonzeptioneller BMI
(kg/m2) nach WHO1
Gewichtszunahme gesamt in der Schwangerschaft
(kg)
Gewichtszunahme/Woche im 2. und 3. Trimenon2
(kg)
<18,5
12,5–18
0,5–0,6
18,5–24,9
11,5–16
0,4–0,5
25,0–29,9
7–11,5
0,2–0,3
≥30
5–9
0,2–0,3
1Der BMI präkonzeptionell oder am Beginn der Schwangerschaft wird dabei als identisch betrachtet2 Hierbei wird von einer Gewichtszunahme von 0,5–2 kg im 1. Trimenon ausgegangen
Blutglukoseselbstmessungen durch die Schwangere werden anfangs morgens nüchtern und nach den Hauptmahlzeiten durchgeführt (4 Messungen). Die in Tab. 3 aufgeführten Einstellungsziele für die ersten 1–2 Wochen der GDM-Therapie werden in folgenden Fällen modifiziert:
  • Niedrigere Ziele bei einem fetalen Abdominalumfang >75. Perzentile und gleichzeitig Hinweisen für ein dysproportionales Wachstum, z. B. Ratio von Kopfumfang zu Abdominalumfang <10. Perzentile, normales Wachstum des Femur (Bonomo et al. 2004)
  • Höhere Ziele bei mütterlicher Hypoglykämieneigung unter Insulintherapie (sehr selten)
Tab. 3
Kapilläre Blutglukosezielwerte bei GDM
 
Plasmaäquivalent
Zeit
mg/dl
mmol/l
Nüchtern, präprandial
65–95
3,6–5,3
1 h postprandial
<140
<7,8
2 h postprandial
<120
<6,7
Mittlere Blutglukose
3 präprandiale Messungen und 3 Messungen 1 h postprandial
90–110
5,0–6,1
Sind bei einer Ernährungstherapie alle Werte innerhalb der ersten 2 Wochen im Zielbereich und der Ultraschallbefund unauffällig, sind nachfolgend eine einzige tägliche Messung im Rotationsverfahren oder 2x/Woche ein 4-Punkt-Profil ausreichend. Schwangere mit GDM erhalten geeignete Tagebücher zur Dokumentation. Die Schulung wird je nach Therapieaufwand und individuellen Erfordernissen als Einzel- und Gruppenschulung durchgeführt.

Pharmakotherapie

Können die Stoffwechselziele nicht erreicht werden, wird die Insulintherapie ca. 10–20 % der Schwangeren notwendig (Crowther et al. 2005; Landon et al. 2009). Die Insulinindikation wird erstmals innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der Basistherapie unter Berücksichtigung der Blutglukoseselbstkontrollen, überprüft.
Empfohlen wird eine intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) mit anfänglicher Insulintagesdosis von 0,3–0,5 I. E. Humaninsulin pro kg aktuellem Körpergewicht. NPH-Insulin wird als Basisinsulin verwendet, langwirksame Insulinanaloga (Insulin detemir oder Insulin glargin 100) können bei fehlendem Effekt auf die Nüchternblutglukose eingesetzt werden. Insulin Aspart oder Insulin lispro sind bei unzureichendem postprandialen Effekt von kurzwirksamen Humaninsulinen unbedenklich. Ist eine ICT nicht durchführbar, kann alternativ eine konventionelle Insulintherapie (CT) mit biphasischem Humaninsulin oder biphasischem Aspart eingesetzt werden.
Die Auswirkungen mütterlicher Hyperglykämie auf den Fetus sind individuell verschieden und je nach Wachstumsmuster mit unterschiedlichen Risiken assoziiert. Zur Steuerung der Insulintherapie soll daher das Wachstum des fetalen Abdominalumfangs und eine Dysproportionalität berücksichtigt werden, indem zeitnah ein entscheidungsrelevanter Ultraschallbefund erhoben wird.
Orale Antidiabetika und GLP-1-Analoga sollen mangels Zulassung, fehlender Erfahrung und Studien für die meisten Präparategruppen (außer Metformin) nicht bei Schwangeren mit GDM verordnet werden. Metformin ist keine primäre Alternative zu Insulin, da bei fast jeder 2. Schwangeren im Mittel nach 3 Wochen wegen unzureichendem Effekt doch noch Insulin erforderlich war (Rowan et al. 2008).
Regelmäßige körperliche Bewegung verbessert die Belastbarkeit während Schwangerschaft und Geburt. Regelmäßige kurze Bewegungseinheiten nach Mahlzeiten vermindern postprandiale Blutglukosespitzen, und über längere Zeit durchgehaltene Bewegung reduziert auch die Nüchternblutglukose (Davenport et al. 2018). Zu empfehlen ist eine Bewegungsdauer von mindestens 2 h/Woche, günstig sind z. B. zügiges Spazierengehen, Nordic Walking, Aquaaerobic, Schwimmen, Radfahren/stationäres Ergometer, elastisches Band. Aerobe Ausdauerübungen und Widerstandsübungen sind gleichermaßen effektiv, die Rate an Insulintherapien wird durch regelmäßige Muskelbetätigung gesenkt. Die Adhärenz ist besonders in angeleiteten Gruppen hoch. Kontraindikationen wie vorzeitige Wehen, Blutungen, Hochdruck oder Verkürzung der Cervix uteri sind zu beachten.

Geburtsmedizinische Betreuung

Die fetale Überwachung ist von zusätzlichen Risikofaktoren und dem Schweregrad der mütterlichen Hyperglykämie abhängig. Neben den üblichen Ultraschallkontrollen können im Einzelfall ab der 24. SSW fetale Ultraschallbiometrien assistierend durchgeführt werden (Abb. 3). Eine aktuelle Metaanalyse zeigte, dass bei zusätzlicher fetaler Ultraschallbiometire, im Vergleich zu Blutglukoseselbstmessungen allein, keine Verbesserung des Schwangerschaftsausgangs belegt werden konnte (Rao et al. 2019).
Abb. 3
Mit 2-D-Ultraschall gemessener Abdominalumfang des Fetus mit 34+4 SSW. Der Schnitt liegt senkrecht zwischen Herz und Magen. Die elliptische Messung erfasst die vor den Rippen liegenden Weichteile. Die Nabelvene wird nur kurzstreckig angeschnitten. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Ralf Schild, Hannover)
Für die Dopplersonografie gelten die bei allen Schwangerschaften üblichen Indikationen. Eine Kardiotokografie (CTG) ist nach individuellen geburtsmedizinischen Kriterien indiziert, z. B. bei gut geführtem, diätetisch behandeltem GDM ab errechnetem Entbindungstermin. Die erhöhten Risiken für eine Präeklampsie und einen späten intrauterinen Fruchttod sollen beachtet werden.
Bei Frühgeburtsbestrebungen ergeben sich folgende Probleme:
  • Betamethason zur Induktion der fetalen Lungenreife (vor 34+0 SSW) kann 5 Tage oder länger zu erheblichen Hyperglykämien führen, sodass die Therapie angepasst werden muss.
  • Die intravenöse Tokolyse soll statt mit einem kontrainsulinären Beta-2-Mimetikum (Fenoterol) mit dem stoffwechselneutralen Oxytocinantagonisten Atosiban durchgeführt werden. Fenoterol kann zur Stoffwechselentgleisung bis hin zur Ketoazodise sowie zur Koronarischämie und zum Lungenödem bei der Mutter führen. Zunehmend wird alternativ auch Nifedipin p.o. als Off-Label-Use eingesetzt.
Schwangere mit GDM und Insulintherapie sollen in einer Geburtsklinik mit Neonatologie (Perinatalzentrum Level 1 oder 2) entbinden, um eine optimale Primärversorgung des Kindes zu gewährleisten. Die Vorteile der Entbindung in einer Geburtsklinik mit Neonatologie sollte auch Schwangeren ohne Insulintherapie dargestellt werden.
Diätetisch gut eingestellten Schwangeren kann bei normalen fetalen Wachstumsparametern ein Überschreiten des Entbindungstermins für einige Tage erlaubt werden, sofern eine adäquate Überwachung gewährleistet ist. Bei Insulintherapie ist eine Einleitung am Entbindungstermin indiziert. Vor der Entbindung ist die Schätzung des Geburtsgewichts obligat, um den Geburtsmodus festzulegen. Die Schätzungen aus den üblichen 2-D-Standardmaßen sind oftmals ungenau, besonders bei Adipositas der Mutter, und können dann zu einer iatrogen erhöhten Sectiorate führen. Zukünftig wird die 3-D-Sonografie mit Volumenmessung eines Segments aus einer fetalen Extremität eine genauere Aussage ermöglichen. Bei einem geschätzten Geburtsgewicht von >4250–4500 g steigt das Schulterdystokierisiko signifikant, in diesen Fällen soll eine primäre Sectio erwogen werden.
Die Blutglukose soll unter der Geburt zwischen 70–110 mg/dl (3,8–6,1 mmol/l) stabil gehalten werden, stündliche Messungen sind nur bei Insulintherapie erforderlich. Die Insulintherapie endet unmittelbar postpartal. Weitere Kontrolle durch ein 4-Punkte-Tagesprofil am 2. Tag postpartum. Bei diätetisch eingestellten Schwangeren ist eine postpartale Blutglukosekontrolle nicht erforderlich, sie sollen aber nochmals nachdrücklich auf die Wahrnehmung des Termins zum postpartalen OGTT hingewiesen werden.
Mütter nach GDM stillen ihre Kinder kürzer als Frauen ohne Diabetes, insbesondere bei Adipositas. Kürzeres Stillen ist mit späterem Übergewicht der Kinder assoziiert. Frauen mit GDM sollen deshalb nachdrücklich zum Stillen ihrer Kinder ermutigt werden (Stillberatung). Empfohlen wird ausschließliches Stillen für 4 Monate, danach weiteres Stillen zusammen mit der Einführung von Beikost (Beratung durch den Kinderarzt).

Nachsorge und Prognose

Ein OGTT 6–12 Wochen nach der Geburt ist bei allen, auch stillenden Müttern angezeigt. Die Teilnahmerate liegt derzeit aber unter 50 %, von daher sollen Recall-/Reminder-Systeme verbessert werden. Bereits bei diesem ersten Test werden in 20–40 % Störungen der Glukosetoleranz beobachtet (Kleinwechter et al. 2019), am häufigsten eine gestörte Nüchternglukose (IFG). Frauen mit einer gestörten Glukosetoleranz (IGT) nach GDM profitieren stark von nichtpharmakologischen Präventionsmaßnahmen in angeleiteten Präventionsprogrammen (Aroda et al. 2015). Das kumulative Risiko für einen Typ-2-Diabetes nach GDM liegt bei ca. 50 % innerhalb von 10 Jahren. Ist der erste OGTT nach der Schwangerschaft und auch der 1 Jahr danach unauffällig, sollte alle 2–3 Jahre erneut ein OGTT durchgeführt werden, nur ein Nüchternglukose- oder ein HbA1c-Wert reichen nicht aus. Ein OGTT ist jährlich angezeigt, wenn Risiken für eine frühzeitige Diabetesmanifestation vorliegen:
  • Präkonzeptioneller BMI ≥30 kg KG/m2
  • GDM-Diagnose ≤24. SSW
  • Insulintherapie
  • IGT postpartal
  • Stilldauer <3 Monate
  • Europäerin
  • Lebensalter 35–40 Jahre
  • 3–6 Jahre postpartal
Nach GDM sind die kumulativen kardiovaskulären Risiken von Frauen nach GDM im Vergleich zu intragraviden glukosetoleranten Frauen erhöht. Bei ihnen kommt es häufiger zu einer koronaren Herzkrankheit und ischämischen Schlaganfällen, auch unabhängig von einer zwischenzeitlichen Diabetesmanifestation. Ebenso werden Interventionen (koronarer Bypass, Angioplastie) häufiger durchgeführt. Auch vorgeschaltete Risiken, wie die arterielle Hypertonie und das metabolische Syndrom, sind erhöht. Das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis ist in den ersten 10 Jahren nach GDM 2-fach erhöht (Kramer et al. 2019).
Im Vergleich zu glukosetoleranten Schwangeren liegt die Rate an postpartalen Depressionen bei Frauen mit GDM höher. Als Suchinstrument für das Vorliegen einer Depression postpartal eignet sich der Befindlichkeitsbogen „Edinburgh Postnatal Depression Scale“ in deutscher Sprache, bei Auffälligkeiten (Score >10–13 oder präsuicidalem Syndrom) soll psychiatrisch weiter abgeklärt werden.
Zur postnatalen Überwachung des Neugeborenen wird auf die im Jahr 2017 aktualisierte AWMF-Leitlinie „Betreuung Neugeborener diabetischer Mütter“ (AWMF-Leitlinie 024/006) verwiesen. Intrauterine Exposition gegenüber einer mütterlichen Hyperglykämie steigert die kindlichen Risiken in den ersten 20 Lebensjahren für Präadipositas/Adipositas, gestörte Glukosetoleranz, Diabetes, metabolisches Syndrom und arterielle Hypertonie (epigenetische Effekte), alle Risiken werden aber stark vom BMI der Mutter moduliert.
Literatur
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