Samenbanken: Organisation und rechtliche Regulierungen
Verfasst von: Thomas Katzorke und Franz B. Kolodziej
Seit der Entdeckung vor etwa 80 Jahren, dass menschliche Spermien extrem tiefe Temperaturen im gefrorenen Zustand zu überleben vermögen, durch Jahnel (Jahnel 1938), hat die Kryokonservierung besonders in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht. Heute ist es möglich, männliche und weibliche Keimzellen und -gewebe erfolgreich einzufrieren und über Jahrzehnte sicher zu lagern. Die Kryokonservierung ist die entscheidende Technik, die eine örtlich wie zeitlich beliebige Verwendung von Keimzellen und -gewebe ermöglicht. Kryokonservierung ist deshalb heute fester Bestandteil reproduktionsmedizinischer Behandlungen.
Seit der Entdeckung vor etwa 80 Jahren, dass menschliche Spermien extrem tiefe Temperaturen im gefrorenen Zustand zu überleben vermögen, durch Jahnel (1938), hat die Kryokonservierung besonders in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht. Heute ist es möglich, männliche und weibliche Keimzellen und -gewebe erfolgreich einzufrieren und über Jahrzehnte sicher zu lagern.
Die Kryokonservierung ist die entscheidende Technik, die eine örtlich wie zeitlich beliebige Verwendung von Keimzellen und -gewebe ermöglicht. Kryokonservierung ist deshalb heute fester Bestandteil reproduktionsmedizinischer Behandlungen.
Die Verwendung von kryokonserviertem Sperma im Rahmen einer Spendersamenbehandlung ist heute die Methode der Wahl. Die Befruchtungs- und Schwangerschaftsraten mit vitrifizierten Eizellen und Embryonen haben in den letzten Jahren das Niveau ihrer frischen Pendants erreicht.
Die Entstehung und zunehmende Bedeutung der Kryobanken wird in der Gesellschaft und in der Medizin sehr kontrovers diskutiert. Sie wirft aus ethischer, juristischer, und gesellschaftlicher Sicht viele zum großen Teil noch ungelöste Fragen auf und gestaltet ein neues komplexes Bild von der Reproduktion des Menschen. Eine Post-mortem-Zeugung ist ebenso denkbar, wie es sicher ist, dass insbesondere die Verwendung von Spendersamen und -eizellen zur Auflösung jahrtausendealter gesellschaftlicher Strukturen beiträgt. Die genetischen Eltern müssen heute nicht mehr zwangsläufig Familienmitglieder sein. Alleinstehende Frauen oder homosexuelle Paare können Kinder bekommen. Ein Spender/eine Spenderin kann an einer Vielzahl von Kindern beteiligt sein. Die Wahrscheinlichkeit für Halbgeschwisterpartnerschaften kann erheblich zunehmen.
Träger genetischer Erkrankungen können mit Hilfe von Spenderkeimzellen eine genetische Erkrankung ihres Kindes vermeiden. Die medizinische, soziale und insbesondere die genetische Auswahl von Spendern/Spenderinnen und die „Angleichung“ an die Empfänger kann die Tendenz einer Zuchtauswahl haben, wenn bestimmte Merkmale von den prospektiven Eltern bevorzugt „bestellt“ werden.
Die Europäische Union hat am 31.04.2004 die Richtlinie 2004/23/EG (Richtlinie zur Festlegung von Qualitäts- und Sicherheitsstandards für die Spende, Beschaffung, Testung, Verarbeitung, Konservierung, Lagerung und Verteilung von menschlichen Geweben und Zellen) erlassen, die in Deutschland im Gewebegesetz vom 20.07.2007 umgesetzt wurde. Das Gewebegesetz ist ein Mantelgesetz. Es wurden u. a. das Arzneimittelgesetz (AMG), das Transplantationsgesetz (TPG) und das Transfusionsgesetz (TFG) geändert. Die beiden damit verbundenen Rechtsverordnungen, die TPG-Gewebeverordnung (TPG-GewV) und die Arzneimittel- und Wirkstoffherstellungsverordnung (AMWHV) regeln detailliert die Entnahme und Verarbeitung von Keimzellen und Gewebe. Seit Juli 2018 ist des Samenspenderregistergesetz (SaRegG) in Kraft getreten, das das Recht auf Kenntnis der Abstammung bei heterologer Verwendung von Samen regelt. Die neue Richtlinie der Bundesärztekammer in Zusammenarbeit mit dem Paul-Ehrlich-Institut („Richtlinie zur Entnahme und Übertragung von menschlichen Keimzellen im Rahmen der assistierten Reproduktion“) auf der Grundlage von § 16b TPG sichert den Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft in der Reproduktionsmedizin. Darüber hinaus wiederholt die BÄK-Richtlinie die bereits in den o.g. Verordnungen festgeschriebenen Verfahren im Zusammenhang mit dem Spendersamen (BÄK 2018).
Das Gewebegesetz und das Samenspenderregistergesetz sind die wichtigsten rechtlichen Regelwerke, die den Betrieb von Samenbanken regeln. Eine Samenbank bedarf einer gesetzlichen Erlaubnis nach §§ 20b und 20c AMG.
Begriffsbestimmung
Der Begriff Samenbank bezeichnet heute in der Humanmedizin eine Einrichtung, in der menschliche Spermien eingefroren und bei tiefer Temperatur gelagert werden, um zum späteren Zeitpunkt im Rahmen einer reproduktionsmedizinischen Behandlung aufgetaut und verwendet zu werden. Bereits die ersten Samenbanken („sperm bank“) entstanden auch, um Spendersamen für donogene Fertilitätsbehandlungen zur Verfügung zu stellen. Heute verbinden die meisten Menschen den Begriff Samenbank hauptsächlich mit einer Spendersamenbank, die ausschließlich Sperma von freiwilligen Spendern kryokonserviert, lagert und versendet.
Das von einem Samenspender für eine Kinderwunschbehandlung Dritter zur Verfügung bereitgestellte Sperma wird als Spendersamen bezeichnet. International hat sich der Begriff „donor sperm“ etabliert. Die Behandlung mit Spendersamen wird als heterolog oder als donogen bezeichnet.
Von der Samenbank zu unterscheiden ist die Kryobank, in der auch andere menschliche Zellen und Gewebe kryokonserviert und -gelagert werden.
Geht man über den menschlichen Bereich hinaus, hat sich im Englischen der Begriff „biobanking“ als Sammelbezeichnung für die Bevorratung allen biologischen Materials etabliert.
Geschichte der Samenbanken
Der erste publizierte Vorschlag zur Gründung einer Samenbank stammt von dem italienischen Arzt und Naturforscher Paolo Mantegazza, der bereits 1866 u. a. propagierte, dass ein Soldat, bevor er in den Krieg zieht, sein Sperma einfrieren lassen sollte, damit seine Frau auch nach seinem Tod ein Kind von ihm bekommen könne.
1938 entdeckte Jahnel, dass menschliche Spermien die Fähigkeit besitzen, extrem tiefe Temperaturen bis −269 °C im gefrorenen Zustand zu überleben (Jahnel 1938). Die ebenfalls eher zufällige Entdeckung, dass Glycerin Schäden an Spermien verhindern kann (Polge et al. 1949), führte in der Folge zur millionenfachen Anwendung von kryokonserviertem Sperma in der Rindertierzucht. Seit damals wurden die Techniken der Kryokonservierung von zunächst tierischen und später auch menschlichen Spermien systematisch weiter entwickelt. Bereits in den 50er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts wurden die ersten Schwangerschaften nach Insemination kryokonservierter Spermien erzielt (Bunge et al. 1954; Keettel et al. 1956). Etwa 20 Jahre später wurden bereits 1464 gesunde Kinder registriert, die nach Anwendung von kryokonserviertem Sperma geboren wurden (Sherman 1979).
Sehr früh wurde analog zu den Spermabanken in der Rinderzucht auch über entsprechende kommerzielle Einrichtungen für menschliches Sperma nachgedacht (Sherman 1963). Die ersten kommerziellen Samenbanken entstanden in den USA in den 1960er-Jahren. 1979 schätzte Sherman die weltweite Anzahl der Samenbanken auf etwa drei Dutzend. Die Anzahl der mit Hilfe von Kryosperma entstanden Kinder kalkulierte er auf über 5000 (Sherman 1979).
In Deutschland wurden die ersten Samenbanken von Schill (München, 1973), Kaden (Berlin, 1976) und von Katzorke und Propping (Essen, 1981) gegründet (Katzorke 2008).
Von Anfang an wurde der Aufbau von Samenbanken aus zwei Gründen betrieben:
um Spermien im Sinne einer Fertilitätsprophylaxe zu kryokonservieren und
um Sperma von Spendern bereitzustellen.
In den 1970er- und 1980er-Jahren führten die gestiegenen Überlebensraten, insbesondere bei Patienten mit Hodentumor, zu der Idee, Spermien prätherapeutisch einzugefrieren, um dem Patienten auf diese Weise die Möglichkeit zu geben, später ein eigenes Kind zu zeugen. Allerdings waren die Erfolge einer Insemination mit Kryokonserven onkologischer Patienten sehr gering, weil i. d. R. präoperative Ejakulate dieser Männer sehr eingeschränkt sind und durch die Eingefrierung eine weitere Abnahme der Motilität zu erwarten ist. Daher veranlassten nur wenige Ärzte, eine solche Fertilitätsreserve anzulegen. Erst die Anwendung neuer reproduktionsmedizinischer Verfahren, insbesondere die der intrazytoplasmatischen Spermiuminjektion (ICSI; Palermo et al. 1992), hat zu befriedigenden Schwangerschaftsraten geführt, sodass heute die prätherapeutische Aufklärung über die Möglichkeiten der Anlage eines Kryospermadepots zu den obligaten Aufgaben des onkologisch tätigen Arztes gehört.
Weitere Gründe, ein Spermadepot anzulegen, sind in der Übersicht dargelegt.
stark schwankende Spermiogrammbefunde vor einer Kinderwunschbehandlung
Zu diesem Zweck besitzt heute daher nahezu jedes reproduktionsmedizinische Zentrum eine Kryobank, in der kurz- bis mittelfristig nicht nur Spermien, sondern auch Eizellen oder Embryonen kryokonserviert und gelagert werden können.
Die Nachfrage nach Leistungen von Samenbanken, die Spendersamen anbieten, ist in den letzten Jahren trotz sehr effektiver Behandlungsverfahren für die andrologisch bedingte Infertilität, wie z. B. die testikuläre Spermienextraktion (TESE) und ICSI, nicht zurückgegangen. Zunehmend verlangen auch Alleinstehende, gleichgeschlechtliche Paare und Paare mit ungünstiger genetischer Disposition nach Spendersamenbehandlung.
Nach Angaben des Arbeitskreises Donogene Insemination existieren in Deutschland derzeit zehn Samenbanken, die Spendersamen bereitstellen. Sieben Samenbanken versenden Spendersamen an kooperierende Gynäkologen (Arbeitskreis Donogene Insemination 2011). Weltweit lässt sich die Anzahl der Samenbanken nicht einmal schätzen, da es in vielen Ländern national und international keine zentrale Meldepflicht gibt.
Nach Angaben der European Society for Human Reproduction (ESHRE) wurden im Jahr 2013 in Europa 43.785 Inseminationen mit (kryokonserviertem) Spendersamen durchgeführt. Im Vergleich dazu wurden 175.467 homologe Inseminationen berichtet (Calhaz-Jorge et al. 2017). Allerdings fehlen in dieser Statistik die Zahlen für u. a. Deutschland, Österreich oder die Schweiz. Auch sind Angaben zu donogenen IVF- bzw. ICSI-Behandlungen nicht enthalten. In unserem Zentrum beträgt der Anteil der donogenen Verfahren am gesamten Behandlungsspektrum etwa 10 %.
Biologie und Technik der Kryokonservierung von Sperma
Bei der Kryokonservierung von vitalen Zellen geht es im Wesentlichen darum, die Bildung von großen intrazellulären Eiskristallen zu vermeiden, die eine sichere Zerstörung der Zellen bewirken. Darüber hinaus beinhaltet die Kryokonservierung eine Reihe von nichtphysiologischen Ereignissen, die ebenfalls zu irreversiblen Schäden führen können. Dazu zählen abrupte osmotische Veränderungen, Abkühlung und Austrocknung der Zellen durch Entzug des intrazellulären Wassers, das in der Folge zu Denaturierung und Inaktivierung lebensnotwendiger Zellkomponenten führen kann. Die Zugabe von kryoprotektiven Substanzen kann ebenfalls toxische Auswirkungen auf die Vitalität der zu kryokonservierenden Zellen (Gilmore et al. 1997; s. dazu auch Kap. „Kryokonservierung“) haben.
Unter dem Aspekt der Kryokonservierbarkeit scheinen Spermatozoen ideal für die Kryokonservierung: Sie sind in großer Zahl verfügbar, sind klein, haben weniger Zytoplasma und weniger intrazelluläres Wasser als die meisten anderen menschlichen Zellen. Die Motilität nach dem Auftauen ist ein zuverlässiger Indikator für die Vitalität der Spermien, wenn auch nicht unbedingt für deren Fertilisationsfähigkeit.
Im Allgemeinen beinhaltet die Kryokonservierung von Spermatozoen drei wichtige Schritte (Übersicht).
Kryokonservierung von Spermatozoen
Die Verminderung des intrazellulären Wassers wird durch die langsame Zugabe eines Kryoprotektivums (CP) wie z. B. Glycerin (gelöst in einem pH-gepufferten Medium) bereits bei Raumtemperatur eingeleitet. Dabei entzieht das hyperosmotisch wirksame Kryoprotektivum dem Spermium das intrazelluläre Wasser. Gleichzeitig diffundiert es in das Zytoplasma, ersetzt damit das Wasser und stabilisiert das Zytoplasma.
Bei der langsamen, kontrollierten Abkühlung der Spermaprobe beginnt im Bereich von −6 °C bis −15 °C die Eiskristallisation des CP-Mediums. Durch diese mit sinkender Temperatur zunehmende Eisbildung wird vermehrt extrazelluläres Wasser gebunden, was zu einer stetig steigenden Salzkonzentration und höherer Osmolarität im CP-Medium führt. Das so hyperosmolare CP-Medium entzieht kontinuierlich Wasser aus den Spermien, das sukzessiv in den Spermien durch das Kryoprotektivum ersetzt wird.
Ab etwa −80 °C wird die Spermaprobe direkt in den flüssigen Stickstoff (LN2) getaucht (−196 °C) und gelagert.
Cave
Aufgrund von Rekristallisationsvorgängen oberhalb von −130 °C ist eine sichere dauerhafte Lagerung und Versand nur unter LN2-Bedingungen ohne Verlust an Qualität möglich. Lagerung von Spermaproben auf Trockeneis (−78,5 °C) erfüllen diese Anforderungen nicht.
Gefrierkurve
Die Gefrierkurve gliedert sich in zwei Phasen:
Die Abkühlungsphase, in der die Temperatur mit ca. −0,5 °C/min von der Raumtemperatur bis etwa −5 °C sinkt, und
die Gefrierphase, in der die Spermien mit ca. −10 °C/min gekühlt werden bis ca. −80 °C bis −110 °C.
Durch die erhöhte Gefriergeschwindigkeit in der zweiten Phase wird u. a. die entstehende Kristallisationswärme kompensiert sowie ein zu großer Wasserverlust und eine Schädigung der Zellmembran vermieden.
Auftauvorgang
Das Auftauen der Spermien erfolgt i. d. R. bei 37 °C für ca. 5 min. Das garantiert eine genügend hohe Auftaugeschwindigkeit, um bei der Rekristallisation die Bildung großer intra- und extrazellulärer Kristalle zu vermeiden, die die Spermien schädigen könnten.
In regelmäßigen Vergleichsuntersuchungen werden in unserem Andrologielabor unterschiedliche Kryoverfahren und -medien geprüft. Dabei zeigte sich, dass alle derzeit etablierten Methoden und Medien sehr ähnliche Ergebnisse liefern. Insbesondere beim Spendersamen lassen sich keine signifikanten Unterschiede finden.
Vitrifikation
Eine Alternative zum oben skizzierten langsamen Einfrieren von Spermien stellt die Vitrifikation dar. Hier wird das Kryoprotektivum in einer etwa 10-fachen Konzentration zu der Spermaprobe zugegeben. Nach einer kurzen Äquilibrierung werden die Spermien durch direktes Überführen in LN2 extrem schnell eingefroren. Extrem schnelles Auftauen vitrifizierter Proben sowie die schnelle Ausverdünnung der Kryoprotektiva ist für die Überlebensraten dabei von hoher Bedeutung Kap. „Kryokonservierung“). Die Vitrifikation in Mikrotropfen empfiehlt sich insbesondere dann, wenn bei Fertilitätspatienten oder Tumorpatienten nur einzelne Spermien zur Verfügung stehen.
Die hohe CP-Konzentration wirft die Frage nach möglichen toxischen Wirkungen auf. Deshalb werden auch Vitrifikationsprotokolle ohne Zugabe von Kryoprotektiva untersucht (Isachenko et al. 2004).
Spermien können als natives Ejakulat, aber auch nach Aufbereitung eingefroren werden. Die Vorteile müssen einzeln abgewogen werden.
Recoveryrate
Die Überlebensraten (Recoveryraten) von kryokonservierten Spermien sind individuell sehr unterschiedlich und können auch beim selben Mann zwischen den Samenproben stark schwanken (Leibo et al. 2002; Heuchel et al. 1983). Dabei scheint, auch nach unserer Erfahrung, die Motilität der kritische Faktor zu sein. Ejakulate mit ausgeprägter Asthenozoospermie weisen eine geringere Kryotoleranz und damit Recoveryrate auf als Samenproben mit normaler Motilität (Morshedi und Gosden 2004).
Bei Spendersamen wird gewöhnlich eine Recoveryrate von etwa 50 % erwartet.
In einer randomisierten prospektiven Studie, in der jede Patientin abwechselnd mit frischen und kryokonservierten Spermien inseminiert wurde, war die Schwangerschaftsrate nach Insemination kryokonservierter Spermien deutlich niedriger (9 % vs. 20 %). Allerdings wurde ein Unterschied nur bei der intrazervikalen Insemination (ICI), nicht bei der intrauterinen Insemination (IUI) beobachtet (Subak et al. 1992). In einem großen Vergleich von DiMarzo et al. (1990) konnte ebenfalls ein Unterschied in der Schwangerschaftsrate zugunsten der frischen Spermien beobachtet werden (11 % vs. 6 %), allerdings unterschieden sich die kumulativen Schwangerschaftsraten nicht signifikant. Die Verwendung kryokonservierter Spermien in der IVF zeigt keinen Unterschied zu frischen Ejakulaten (Yavetz et al. 1991). In einem Vergleich in unserem Labor erzielten kryokonservierte Spermien von Spendern vergleichbare Fertilisationsraten nach IVF wie frische Spermien normozoospermer Männer (n = 97, 68,5 % vs. n = 423; 66,8 %). Dagegen war die Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer signifikant höher (45,2 % vs. 38,6 %).
Genetisches Outcome
Genetische Defekte infolge der Kryokonservierung und -lagerung sind nicht zu erwarten (Zeindl 1986) und derzeit nicht bekannt.
Lagerungsdauer
Eine biologische Beschränkung der Lagerungsdauer ist heute noch nicht abzusehen. 2004 berichteten Horne et al. von einer gesunden Geburt nach Verwendung von 21 Jahre lang kryokonservierten Spermien eines Tumorpatienten.
Organisation und Betrieb einer Samenbank
Rechtlicher Rahmen, Dokumentation und Qualitätssicherung
Eine Samenbank in Deutschland ist eine Gewebeeinrichtung i. S. des § 1a TPG und bedarf einer Erlaubnis nach §§ 20b (Erlaubnis für die Gewinnung von Gewebe und die Laboruntersuchungen) und 20c (Erlaubnis für die Be- oder Verarbeitung, Konservierung, Prüfung, Lagerung oder das Inverkehrbringen von Gewebe oder Gewebezubereitungen) Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz – AMG).
Die Tätigkeit und das Qualitätsmanagement der Samenbank einschließlich der notwendigen Dokumentation und Nachverfolgbarkeit aller an den Prozessen beteiligten Personen und Materialien sind detailliert in den beiden Rechtsverordnungen AMWHV (Arzneimittel- und Wirkstoffherstellungsverordnung) und TPG-GewV (TPG-Gewebeverordnung) geregelt.
Das Samenspenderregistergesetz (SaRegG) regelt darüber hinaus die Weitergabe persönlicher Daten des Spenders, der Mutter und des Kindes an das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), wo sie für 110 Jahre aufbewahrt werden.
Den Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft sichert auf der Grundlage des § 16b TPG eine Richtlinie der Bundesärztekammer in Zusammenarbeit mit der zuständigen Bundesoberbehörde, dem Paul-Ehrlich-Institut.
Samenbanken müssen von qualifizierten Ärzten geleitet werden, die über mehrjährige Erfahrung auf dem Gebiet der Kryokonservierung von menschlichen Keimzellen verfügen. Das Personal einer Samenbank muss für die Ausführung dieser Aufgaben qualifiziert und sachkundig sein.
Alle qualitätsrelevanten Verfahren sind in Standardarbeitsverfahren (SOP) beschrieben, und die Verantwortlichkeiten und verantwortliche Personen müssen benannt sein. Das Verhältnis zwischen der Samenbank und dem Arzt, der die Insemination mit Spendersamen vornimmt, muss in einem Verantwortungsabgrenzungsvertrag rechtswirksam definiert werden. Ebenso muss die Samenbank entsprechende Verträge mit den Transportunternehmen und allen anderen Kooperationspartnern abschließen, die bei der Untersuchung, Verarbeitung und beim Versand mitwirken.
In der TPG-GewV und den dazugehörigen Anlagen sind sämtliche Anforderungen benannt, die im Zusammenhang mit der medizinischen Eignung des Spenders, der Samenabgabe und den begleitenden notwendigen Laboruntersuchungen stehen.
Zu jedem Spender muss eine Akte angelegt werden. Die Samenbank vergibt für jeden Spender einen individuellen Kennzeichnungscode, die Spender-ID, über die eine Rückverfolgung möglich ist. Entsprechendes gilt auch für die Samenprobe. Für jedes Ejakulat müssen ein Entnahmebericht und die entsprechende Freigabe durch die verantwortliche Person existieren. Die Serum- oder Plasmaproben der Spender müssen beim Test negativ auf HIV 1 und 2, HCV, HBV und Syphilis reagieren; die Urinproben von Samenspendern müssen darüber hinaus beim Test auf Chlamydien mittels Nukleinsäureamplifikationsverfahren (NAT) negativ reagieren. Für die heterologe Verwendung von Samenzellen schreibt das Gesetz vor, dass die Blutproben zum Zeitpunkt jeder Spende zu entnehmen sind. Darüber hinaus müssen die Samenspenden mindestens 180 Tage unter Quarantänebedingungen aufbewahrt werden. Der Spender ist anschließend erneut zu testen (TPG-GewV, Anlage 4).
Der Entnahmebericht wird jeder Samenprobe, die versandt wird, beigelegt. Darin sind die gesetzlich vorgeschriebenen Angaben enthalten über Art und Qualität der Samenspende. Die persönlichen Angaben des Spenders verbleiben in der Samenbank. Sie werden nach Bekanntwerden einer Geburt und nach Anforderung durch DIMDI an das DIMDI weitergegeben. Entsprechend werden die Daten der Patientin und des Kindes von dem Arzt, der die Patientin mit dem Spendersamen inseminiert hat, ebenfalls an das DIMDI übermittelt. Das DIMDI verwaltet diese Daten und sichert eine Aufbewahrung über 110 Jahre zu. Ein durch die Verwendung von Spendersamen gezeugtes Kind hat ab dem 16. Lebensjahr das Recht, die Spenderdaten von DIMDI einzufordern. Über diese Anfrage des Kindes wird der Spender von DIMDI informiert. Nach Artikel 2 SaRegG (Änderung des § 1600 BGB) kann ein Samenspender aus einer Samenbank nicht als Vater eines Kindes festgestellt werden, das durch die Verwendung von Spendersamen gezeugt wurde (§1600d (4) BGB). Um eine Übersicht zu behalten, wie viele Kinder von einem Samenspender abstammen, müssen die Samenbanken vertraglich eine Rückmeldepflicht mit den Ärzten vereinbaren, die Kinderwunschbehandlungen mit Spendersamen durchführen. Für eine Begrenzung der Anzahl der Kinder, die durch die Verwendung von Spendersamen eines Spenders gezeugt wurden, existiert zurzeit keine gesetzliche Grundlage. Sowohl aus wissenschaftlicher als auch rechtlicher Sicht herrscht national und international keine Einigung darüber, wie viele Kinder pro Spender erlaubt sein sollten. Der Arbeitskreis Donogene Insemination, ein Zusammenschluss deutscher Samenbanken und Ärzte, die Spendersamen verwenden, empfiehlt 15 Kinder pro Samenspender. In den Niederlanden haben die Vereinigungen der Gynäkologen (NVOG) und Embryologen (KLEM) 2018 beschlossen, dass anstelle einer Beschränkung auf 25 Kinder pro Spender höchstens zwölf Familien pro Samenspender erlaubt werden. In den meisten Ländern existiert keine gesetzliche Regelung. Das wichtigste Argument für eine Begrenzung der Kinderzahl in diesem Zusammenhang ist die Wahrscheinlichkeit für eine Häufung von genetischen Halbgeschwistern (Konsanguinität) und die damit verbundene mögliche Häufung letaler Faktoren.
Ebenso muss eine Meldung schwerwiegender Zwischenfälle vertraglich zwischen dem behandelnden Arzt und der Samenbank geregelt sein. Schwerwiegende Zwischenfälle sind an die zuständigen Behörden wie z. B. die Bezirksregierung und, das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) zu melden.
Weitere Regelwerke und Empfehlungen, die die Tätigkeit einer Samenbank regeln
Embryonenschutzgesetz
Richtlinie zur Entnahme und Übertragung von menschlichen Keimzellen im Rahmen der assistierten Reproduktion der Bundesärztekammer vom Mai 2018 (BÄK 2018)
Guidelines for Sperm Donation der American Society for Reproductive Medicine von 2004 (ASRM 2004)
Guidelines for Gamete and Embryo Donation der American Society for Reproductive Medicine (ASRM 2006)
Kindschaftsrechtsverbesserungssgesetz vom April 2002, § 1600 BGB
Richtlinien zur Auswahl von Samenspendern des Arbeitskreises Donogene Insemination e. V.
Technische Ausstattung einer Samenbank
Die Kryokonservierung und Lagerung menschlicher Spermien ist ein sehr komplexer Vorgang und erfordert besondere technische Ausstattung und Sorgfalt im Umgang. Das Personal muss besonders geschult sein im Umgang mit Flüssigstickstoff. Eine dauerhafte technische und vertragliche Versorgung mit LN2 ist sicherzustellen. Alternativ kommen neuentwickelte kompakte Stickstoffgeneratoren in Betracht, die bei geeigneten räumlichen Bedingungen flüssigen Stickstoff vor Ort bereitstellen.
Stets ist ein leerer mit LN2 gefüllter Lagerbehälter vorzuhalten, um bei einem technischen Defekt oder Ausfall eines Lagerbehälters die betroffenen Spermaproben zu evakuieren. Auch ist es notwendig, eine entsprechende Menge von LN2 in Reserve zu bevorraten, um ungeplante LN2-Verluste auszugleichen.
Die Räume, in denen die Kryolagerung stattfindet, sind mit einem Alarmsystem zur Sauerstoffmessung und einer damit verbundenen leistungsfähigen Lüftungsanlage auszustatten.
Computergesteuerte Eingefrieranlagen, bei denen zur Temperaturabsenkung LN2 in eine Kammer eingespritzt wird, sind empfehlenswert und liefern reproduzierbare Ergebnisse (Abb. 1). Manuelles Eingefrieren der Proben durch kontrolliertes Absenken in Stickstoffdampf kann aber ebenfalls angewendet werden.
Abb. 1
Lagerbehälter mit Temperatur- und LN2-Überwachung (LN2 = „liquid nitrogen“)
×
Die Lagerung sollte in vakuumisolierten Gefäßen mit Temperatur- und LN2-Niveau-Überwachung stattfinden (Abb. 1). Ein geeignetes Notfallmeldesystem (Mobilfunk) ist zu installieren.
Um möglicher Kreuzkontamination vorzubeugen, ist eine Lagerung der Spendersamenproben im Stickstoffdampf einer Aufbewahrung im LN2 vorzuziehen. Besondere vakuumisolierte Behälter, sog. „dry shipper“, in denen LN2 auslaufsicher die Proben unterhalb von −130 °C hält, sind für den Versand zu verwenden. Der Versand von Spendersamen auf Trockeneis ist nicht empfehlenswert und nur bedingt möglich, wenn keine weitere Lagerung unter LN2-Bedingungen mehr stattfindet.
Die Räume einer Samenbank sind gegen Eindringen Unbefugter zu sichern.
Anlage einer Spendersamenkonserve, Spermalagerung – Quarantäne
Die Untersuchung und ggf. die Aufbereitung des Spendersamens sollte nach den Maßgaben des WHO-Laborhandbuchs zur Untersuchung des menschlichen Ejakulates (5. Aufl.; WHO 2010) erfolgen. Hier sind auch die notwendigen Sicherheitsmaßnahmen im Umgang mit menschlichem Sperma beschrieben. Ob das Ejakulat vor oder nach der Eingefrierung aufbereitet wird, hängt von dem Verwendungszweck ab.
Empfehlung
Grundsätzlich ist nach unserer Erfahrung das Einfrieren von Nativejakulat vorzuziehen. Alle weiteren notwendigen Aufbereitungsverfahren können dann am aufgetauten Sperma angewandt werden.
Das Spendersperma sollte nach einer Karenzzeit von 3–5 Tagen im Nativpräparat den in Abschn. 6.1 angegebenen Mindestanforderungen entsprechen.
Für die Herstellung von Spendersamenkonserven dürfen nur kryoprotektive und andere Hilfsmittel verwendet werden, die kein Risiko darstellen hinsichtlich:
der Übertragung von Krankheitskeimen,
der Veränderung und Schädigung genetischer Strukturen des menschlichen Spermiums,
einer möglichen Schädigung der behandelten Frau und des zu erwartenden Kindes (Hammel et al. 2006).
Menschliches Sperma sollte stets in gasdicht verschlossenen Behältnissen (Pailletten, Straws; Abb. 2) konserviert werden, die idealerweise verschweißt wurden, sodass in keinem Fall im Rahmen der Lagerung eine Kontamination mit Krankheitserregern stattfinden kann (Mortimer 2004).
Abb. 2
Straws zur Abfüllung von Sperma, Kassetten
×
Cave
Eine nicht gasdicht verschlossene Probe kann beim Auftauen aufgrund des eingedrungenen LN2 explodieren, daher ist während des Auftauvorgangs eine Schutzbrille zu tragen.
Die Beschriftung und Kennzeichnung jeder Probe muss eindeutig und robust sein, um die hohen Temperaturunterschiede auszuhalten. Pailletten sollten aus Sicherheitsgründen in Goblets oder Kassetten aufbewahrt werden (Abb. 2).
Jedem Spermadepot wird ein definierter und nummerierter Lagerplatz zugewiesen und in einer geeigneten Datenbank dokumentiert.
Um Infektiosität des Spermas auszuschließen (s. auch Abschn. 6.1), müssen die Samenproben mindestens 180 Tage in einem Quarantänebehälter zwischengelagert werden. Ein geeignetes System hierfür ist ein Quarantänekarussell, in dem die Samenproben monatlich umgelagert werden und nach frühestens 6 Monaten und negativer Infektionsserologie des Spenders zu diesem Zeitpunkt freigegeben werden. Geeignete datenbanktechnische Sperren sind einzurichten, um eine vorzeitige Freigabe auszuschließen.
Eine Quarantäne ist dann nicht notwendig, wenn die Kryoproben direkt mit Hilfe von PCR-Techniken auf Infektiosität untersucht werden (TPG-GewV Anlage 4).
Spermaversand
Der Versand von Spermien findet gewöhnlich statt in sog. „dry shippers“. Diese Behälter sind doppelwandig und vakuumisoliert. Der zur Kühlung notwendige Flüssigstickstoff wird im Behälter durch eine schwammartige poröse Auskleidung zurückgehalten, sodass ein Auslaufen nicht möglich ist. Die Standzeit der Behälter, in der die Temperatur unterhalb von −160 °C gehalten wird, beträgt in der Regel 4–5 Tage. Damit sind die meisten nationalen und internationalen Transporte von Kryosperma ohne Qualitätsverlust möglich.
Der Versand von Kryosperma auf Trockeneis sollte nur dann durchgeführt werden, wenn auch die Lagerung im Bereich von oberhalb −130 °C stattgefunden hat bzw. eine weitere Lagerung beim Empfänger nicht unter LN2-Bedingungen stattfindet. Anderenfalls sind Qualitätsverluste aufgrund von Rekristallisierungsvorgängen in den Kryoproben nicht auszuschließen.
Medizinische und soziale Aspekte der Kryobank
Spenderauswahl und Screening
Die Auswahl der Spender, die Feststellung der medizinischen Eignung und die Freigabe zur Spende sind, sowie alle notwendigen Untersuchungen sowohl des Kandidaten als auch der Samenproben im Gewebegesetz geregelt und in den damit verbundenen Rechtsverordnungen (AMWHV, TPG-GewV). Die Spenderauswahl, seine Untersuchung und die persönliche wie auch die familiäre Anamnese müssen von einem Arzt erhoben werden. Der verantwortliche Arzt muss sich in einem persönlich geführten Gespräch und mit einer Untersuchung Kenntnis von psychosozialem Status, Gesundheitszustand und Erkrankungen des Spenders, seiner Familie und Blutsverwandten verschaffen. Hier ist insbesondere auf genetisch bedingte Erkrankungen und chronische familiäre Erkrankungen, die eine genetische Veranlagung vermuten lassen, zu achten.
Der die Spenderuntersuchung durchführende Arzt muss sich insbesondere davon überzeugen, dass:
der Samenspender in gutem körperlichem und seelischem Gesundheitszustand und frei von übertragbaren Krankheiten ist (klinisch-venerologische Untersuchung, Übersicht),
die Familienanamnese des Spenders unauffällig ist bezüglich Erbkrankheiten oder chronischer Erkrankungen, die einer Dauerbehandlung bedürfen,
die Anzahl und der Gesundheitszustand bereits vom Spender gezeugter Kinder erfasst wird,
der Samenspender volljährig ist und geistig die Tragweite seines Handelns überblicken kann,
der Samenspender nicht älter als 40 Jahre ist (Zunahme des Risikos genetischer Fehlbildungen bei den Nachkommen mit zunehmendem Lebensalter),
der Samenspender freiwillig und nicht primär aus finanzieller Not handelt,
der Samenspender zu keiner Risikogruppe gehört, bei der sexuell oder auf dem Blutweg übertragbare Erkrankungen statistisch gehäufter vorkommen als in der Normalbevölkerung (z. B. bei Homosexualität, bekannter Promiskuität, Drogenabhängigkeit),
die Spermaqualität den hohen Anforderungen an die Spendersamenbehandlung genügt (Tab. 1),
der Samenspender auf die Möglichkeit einer psychosozialen Beratung vor, während und nach seiner Spende hingewiesen wurde (Hammel et al. 2006).
Tab. 1
Mindestanforderungen an Spendersamen nach einer 3- bis 5-tägigen Karenzzeit. (Nach Hammel et al. 2006)
Aufgrund der Fortschritte im Bereich der genetischen Diagnostik kommt dem genetischen Screening der Spender eine immer größere Bedeutung zu. Die Weltgesundheitsorganisation befindet, dass „Sperm donors need to be screened for hereditary as well as infectious diseases“ (WHO 2002). Leider legt sie angesichts einer Unzahl möglicher genetischer Erkrankungen keine Kriterien fest, welche Krankheiten zu bestimmen wären.
Die EU Tissue Directive formuliert im Anhang III unter der Überschrift „Selection criteria … for donors of reproductive cells“: „Genetic screening for autosomal recessive genes known to be prevalent according to international scientific evidence, in the donor’s ethnic background and an assessment of the risk of transmission of inherited conditions known to be present in the family must be carried out, after consent is obtained …“ (Commission Directive 2006/17/EC 2006). Diese Forderung findet sich nicht im Gewebegesetz.
Im Gespräch mit dem Spender muss der Arzt eingehend die Familienanamnese mit Stammbaum eruieren und dabei auf häufige erbliche Veranlagungen wie z. B. Mukoviszidose, Diabetes mellitus, familiäre Fettstoffwechselstörungen achten. Aufgrund der stark gesunkenen Kosten im Bereich der genetischen Analytik wird international zunehmend das sogenannte “carrier screening” durchgeführt, bei dem der Spender auf mehr als 200 erblich bedingten Erkrankungen untersucht werden kann.
Erkrankte und Träger genetischer Erkrankungen sind generell auszuschließen.
In der Essener Samenbank werden in Anlehnung der Empfehlungen der American Society for Reproductive Medicine (ASRM 2008) Spenderanwärter routinemäßig auf numerische und strukturelle Chromosomenaberrationen und auf CFTR-Mutationen untersucht. Weitere genetische Untersuchungen werden in Abhängigkeit von der Ethnie und/oder auf Wunsch der Patienten durchgeführt, wenn z. B. die zu behandelnde Patientin selbst Trägerin einer genetischen Erkrankung ist.
Cave
Der Ausschluss genetisch „auffälliger“ Samenspender kann eine Tendenz zur positiven Eugenik begünstigen und sollte nicht außer Acht gelassen werden.
Es ist notwendig, dass ein schriftlicher Vertrag zwischen Samenspender und Samenbank geschlossen wird, in dem sich der Spender zur wahrheitsgemäßen Auskunft über seinen gesundheitlichen Zustand und mögliche, die Qualität seines Spermas betreffende Faktoren verpflichtet. Darin erklärt er sich auch einverstanden, notwendige Untersuchungen zur Vermeidung von Infektions- und genetischen Risiken durchführen zu lassen. Der Spender verzichtet auf jeden Anspruch, Auskunft über die Empfänger seines Spermas zu erhalten. Darüber hinaus muss sich der Spender schriftlich einverstanden erklären, dass seine persönlichen identifizierenden Angaben an das DIMDI übermittelt werden und dass diese Angaben bei einer Anfrage von DIMDI an das mit seinem Spendersamen gezeugte Kind weitergegeben werden. Eine Verwendung von Spendersamen ist ohne diese Zustimmung des Spenders nicht erlaubt (SaRegG).
Neben den persönlichen Daten und der Adresse des Spenders werden insbesondere die ethnische Herkunft und körperliche Merkmale wie Blutgruppe, Rhesusfaktor, Körpergröße und Haar- und Augenfarbe dokumentiert. Daneben können auch weitere Merkmale wie der Ausbildungsstatus des Spenders, sein Beruf, seine Interessen und Neigungen aufgenommen werden.
Der Samenspender bekommt eine Aufwandsentschädigung, die dem Aufwand angemessen ist, der mit den Untersuchungen und der Abgabe des Spermas verbunden ist.
Angleichung Spender – Empfänger
Bei der Auswahl von Samenspendern für das zu behandelnde Paar wird von der Samenbank in Zusammenarbeit mit dem Arzt und ggf. mit dem Paar eine sog. Typangleichung (engl. „matching“) vorgenommen. Neben dem Hauptmerkmal der ethnischen Herkunft wird auf die gleiche Blutgruppe und Rhesusfaktor geachtet. Ebenso wird auf eine Angleichung hinsichtlich der Größe, der Augen- und Haarfarbe und der Körperstatur geachtet. Eine Auswahl nach weiteren körperlichen Merkmalen oder sozialen Charakteristika wie Beruf oder Neigungen ist nur bedingt möglich. Eine Selektion nach seelisch-geistigen Kriterien wird in Deutschland nicht praktiziert.
Empfehlung
Nach Eintreten einer Schwangerschaft nach donogener Behandlung sollten die Eltern die Möglichkeit haben, bei der Samenbank das Sperma des Spenders für weitere Geschwisterkinder zu „reservieren“.
Um die Gefahr einer Häufung von genetischen Halbgeschwistern (Konsanguinität) zu vermeiden, ist es notwendig, die Anzahl und geographische Verbreitung der Nachkommen eines Spenders zu dokumentieren.
Die Zahl der lebenden Nachkommen eines Spenders sollte auf 15 begrenzt werden.
Diese Vorgehensweise entspricht den Standards of Sperm Banking der European Association of Tissue Banks (1997). Diese Begrenzung wird wissenschaftlich kontrovers diskutiert (Janssens 2003). Nach Untersuchungen von de Boer in den Niederlanden allerdings ist das Risiko einer Partnerschaft der durch donogene Insemination entstandenen genetischen Halbgeschwister bis zu einer Kinderzahl von 32 pro Spender nicht erhöht (de Boer et al. 1995). International wird zunehmend das Kriterium einer maximalen Anzahl von Familien pro Samenspender vor der absoluten Anzahl der Kinder pro Spender bevorzugt.
Behandlung alleinstehender Frauen und gleichgeschlechtlicher Paare
Die Neuregelung des § 1600, Abs. 2 BGB im Jahr 2002 hat jahrelange Unsicherheiten beseitigt. Haben sich ein Mann und eine Frau vertraglich darüber geeinigt, dass sie durch künstliche Befruchtung der Frau gemeinsam ein Kind aus einer Samenspende haben wollen und damit für dieses Kind in die gesetzliche Elternpflichten einzutreten bereit sind, ist das Anfechtungsrecht des späteren sozialen Vaters des Kindes und der späteren Mutter ausgeschlossen. Dabei unterscheidet der Gesetzgeber nicht zwischen verheirateten und unverheirateten Paaren. Neu ist auch, dass damit die Vaterschaft eines mit einer Frau nicht verheirateten Mannes bereits vor der Geburt des Kindes verbindlich anerkannt werden kann (§ 1594, Abs. 4 BGB).
Mit dem Inkrafttreten des SaRegG wurde im § 1600d BGB der neue Abs. 4 eingefügt. Danach kann ein Samenspender nicht als Vater eines Kindes festgestellt werden, wenn das Kind mit Hilfe seines Samens gezeugt wurde, das er einer Samenbank zur Verfügung gestellt hat. Nach Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) gilt der Sachverhalt auch für Alleinstehende und gleichgeschlechtliche Paare.
Bei privaten Samenspenden, ohne Beteiligung von Ärzten oder Samenbank (Heiminsemination, Bechermethode) gelten die Regelungen des SaRegG nicht.
Das SaRegG schließt darüber hinaus eine gegenseitige Haftung von Kind und Spender aus.
Die Behandlung schwuler Paare ist in Deutschland nicht möglich, da diese Kinderwunschbehandlung nur unter Heranziehung einer in Deutschland gesetzlich nicht erlaubten Leihmutter möglich ist. Leihmutterschaft ist zurzeit in den meisten europäischen Ländern nicht oder nur unter strengsten Auflagen möglich ist (Katzorke 2010).
Haftungsfragen bei kryogelagerten Keimzellen
Die Haftung für grobfahrlässige Fehler oder gar Vorsatz bei der Lagerung von Keimzellen wie z. B. ungenügende Versorgung mit LN2 oder ungenügende Wartung der Lagerbehälter liegt bei der Samenbank. Dagegen kann keine Haftung im Einzelfall übernommen werden für die biologische Funktionsfähigkeit der nach einer Kryolagerung aufgetauten Keimzellen.
Schadensersatzansprüche für verloren gegangenes bzw. irrtümlich vernichtetes Sperma hängen von der Frage ab, ob es sich bei kryogelagerten Spermien um ein Körperteil oder um Eigentum handelt. Entsprechend kann über den Schadensersatz (Eigentum) hinaus ggf. auch Schmerzensgeld (Körperteil) verlangt werden. Grundlegendes Kriterium zur Unterscheidung dieser Frage ist der Verwendungszweck des Spermas (Schlegel 1997).
Handelt es sich hier um Spendersamen, so ist dieser zur Verwendung in einem fremden Körper vorgesehen und als abgetrennter Körperteil zu betrachten, auf den der Spender verzichtet. Durch diese Abtrennung wir das Sperma zur Sache, und es gelten die Regeln zum Eigentum (Schlegel 1997).
Bei Sperma von z. B. einem Tumorpatienten handelt es sich um Keimzellen, bei denen geplant ist, sie einer späteren Verwendung innerhalb einer Partnerschaft zuzuführen. Hierbei werden die Spermien nicht nur als Eigentum, sondern auch als Körperbestandteil betrachtet.
Die Zukunft der Samenbanken
Mit der Umsetzung der EU-Richtlinie 2004/23/EG im Gewebegesetz, das als Artikelgesetz wesentliche Änderungen im AMG, TPG und TFG beinhaltet, hat die deutsche Gesetzgebung versäumt, ein eigenständiges Fortpflanzungsmedizingesetz zu schaffen. Die arzneimittelrechtliche Ausrichtung (Hübner und Pühler 2017) des Gewebegesetzes berücksichtigt nicht die Besonderheiten, mit denen die Reproduktionsmedizin konfrontiert ist. Die Überschneidung „… von u. a. Verfassungsrecht, Embryonenschutzgesetz, Sozialrecht, Geweberecht, Familienrecht sowie ärztlichem Berufsrecht führt zu einer besonderen Komplexität dieses Fachgebietes“ (Hübner und Pühler 2017) und lässt das Gewebegesetz als Stückwerk erscheinen. Auch das Samenspenderregistergesetz lässt viele Probleme, die bei der Verwendung von Spendersamen entstehen, unberücksichtigt. So wird eine Begrenzung der Nachkommen von einem Spender ebenso wenig thematisiert wie die Frage, ob die durch die Verwendung von Spendersamen gezeugten Kinder ein Recht auf Informationen über ihre Halbgeschwister haben (Hübner und Pühler 2017).
Die Tätigkeit einer Samenbank wird von den noch zum Teil ungelösten rechtlichen und ethischen Fragen bestimmt. Die gesellschaftlichen Veränderungen und der medizinische Fortschritt werden das Bild der Samenbank verändern. Aus der begrenzten Verfahrenshilfe für heterosexuelle Paare mit männlich bedingter Sterilität wird ein umfassender Substitut für alleinstehende Frauen und gleichgeschlechtliche Paare, ebenso wie ein Dienstleister in der Auswahl genetisch intakter Spender. Die Partikularisierung der menschlichen Beziehungen wird zu einer Zunahme der Nachfrage nach Spendersamen führen. Frauen, die sich entschließen, ihre Eizellen im Sinne einer Vorsorge einzugefrieren (social freezing), geben am häufigsten das Fehlen eines geeigneten Partners als Grund an. Es ist anzunehmen, dass diese Frauen insgesamt die Fortpflanzung als strategische Lebensplanung begreifen und zunehmend auf Spendersamen zugreifen werden.
Dem steigenden Bedarf nach Spendersamen steht ein immer geringeres Angebot gegenüber. Die Bereitstellung von Spendersamen wird aufgrund der schwierigen Rekrutierung geeigneter Samenspender, des Umfangs der Untersuchungen und der damit verbundenen hohen Kosten zunehmend eine Sache weniger hochorganisierter und international tätiger Samenbanken (Schou 2010). Die heutigen Möglichkeiten der genetischen Diagnostik und das gesteigerte „Qualitätsbewusstsein“ der Empfängerinnen, die zunehmend nicht nur einen Kinderwunsch haben, sondern eine genaue Vorstellung von einem Wunschkind, lässt eine Entwicklung befürchten, die zu einer zunehmenden Kommerzialisierung der Samenspende führen wird. Das wird bereits in den Vereinigten Staaten sichtbar. Während es in Deutschland gesetzlich zwingend ist, dass die Kooperationspartner der Samenbanken zugelassene Einrichtungen der Medizinischen Versorgung (EMV) sind, werden kryokonservierte Spermien in den USA im Direktverkauf und per Internet an interessierte Frauen und Paare verkauft. In Europa sind es insbesondere international tätige dänische Samenbanken, die Patientenbestellungen ohne Hinzuschaltung von Ärzten annehmen. Im Rahmen der Europäisierung der Gesetzgebung ist zu erwarten, dass auch in Dänemark die Abgabe von Spendersamen nur an zugelassenen Einrichtungen erlaubt sein wird. Der deutsche Arzt, der Spendersamen aus dem Ausland verwenden will, muss sicherstellen, dass die rechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind, insbesondere die im SaRegG genannten Anforderungen.
Diese Kommerzialisierung und eine mögliche positive Eugenik, die durch Bevorzugung bestimmter „modischer“ Spendertypen möglich erscheint, entlassen donogene Verfahren aus der medizinischen Indikation in die Kategorie „Lifestyle“. Nur gesetzliche Regelungen können diesen Trend vermeiden helfen.
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