Die Intensivmedizin
Autoren
M. Friedrich-Rust und J. Albert

Endoskopische Diagnostik in der Intensivmedizin

Die Entwicklung von flexiblen Endoskopen ermöglicht die optische Darstellung aller gastrointestinalen Hohlorgane und des Bronchialbaums.
Die auf der Intensivstation am häufigsten eingesetzte endoskopische Technik ist die Bronchoskopie, die einen ganz wesentlichen Beitrag in der Diagnostik und Behandlung der Bronchopneumonie und bei Atelektasen sowie bei der Aspiration leistet.
Die Endoskopie ist heute der Goldstandard in der Notfalldiagnostik bei der gastrointestinalen Blutung und hier gleichzeitig die primäre Therapieoption. Die Untersuchung des Gastrointestinaltrakts ist heute mit der Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD), der Koloskopie und der Kapselendoskopie möglich. Die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) und die perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) ermöglichen therapeutische Eingriffe am biliopankreatischen System. Mit speziellen Endoskopen können zudem die Gallenwege und das Pankreasgangsystem direkt endoskopisch inspiziert werden.

Voraussetzungen

Eine unabdingbare Voraussetzung vor einer diagnostischen oder therapeutischen Notfallendoskopie ist die Stabilisierung des Kreislaufs des Patienten.
Bei Zeichen einer Blutung sollte möglichst vor Intervention eine Gerinnungsstörung und/oder eine Thrombopenie ausgeglichen werden. So ist z. B. der Verdacht auf eine diffuse Blutung bei ausgeprägter Thrombozytopenie in der Regel keine Indikation zur sofortigen Notfallendoskopie. Ebenso geht bei einer septischen Cholangitis die Therapie der Sepsis der Durchführung einer ERCP voraus, die erst erfolgen kann, nachdem der Kreislauf stabilisiert wurde.
Der spontan atmende Patient wird für die Endoskopie in stabiler Linksseitenlage positioniert, der intubierte Patient kann auf dem Rücken liegend oder in einer angedeuteten Linksseitenlage untersucht werden. Für die ERCP kann eine Bauchlagerung Vorteile für die Röntgendarstellung bieten.
Bei einem elektiven Eingriff sollte der Patient nüchtern sein, eine schriftliche Einwilligungserklärung des Patienten oder seines gesetzlichen Betreuers muss vorliegen. Bei Notfalleingriffen bei ansprechbaren orientierten Patienten muss ebenfalls das Einverständnis für den Notfalleingriff durch Unterschrift für eine Notfallendoskopie erteilt werden. Bei nicht einwilligungsfähigem Patienten erfolgt eine Notfalluntersuchung nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten. Ist der Patient nicht nüchtern oder besteht der Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung, so kann zur Förderung der Magenentleerung vor der Untersuchung der Motilin-Rezeptor-Agonist Erythromycin (250 mg i.v.) gegeben werden (Bai et al. 2011; Barkun et al. 2010). Vor einer Koloskopie muss in der Regel eine Darmlavage erfolgen (z. B. Hebe-Senk-Einlauf), damit das vorgereinigte Kolon aussagekräftig untersucht werden kann.
Zur Ausstattung der Videoendoskopieeinheit gehört ein mobiler Endoskopieturm, der an das Patientenbett gefahren werden kann oder der auf der Intensivstation oder im Bereich der Notaufnahme vorgehalten wird. Je nach Indikation steht eine breite Auswahl an Endoskopen zur Verfügung (Tab. 1).
Tab. 1
Beispiele für Endoskope, die in der Notfallmedizin eingesetzt werden
 
Gerätebezeichnung
Hersteller
Außendurchmesser (mm)
Arbeitskanal (mm)
Arbeitslänge (cm)
Gastroskop, therapeutisch
GIF-1TQ160
Olympus
11,3
3,7
103
EG-530CT
FujiFilm
10,8
3,8
110
EG-3490 K
Pentax
11,6
3,8
105
Gastroskop, diagnostisch
GIF-H190
Olympus
9,2
2,8
103
EG-590WR
FujiFilm
9,6
2,8
110
EG-2990i
Pentax
9,8
2,8
105
Gastroskop, ultradünn
GIF-XP190N
Olympus
5,8
2,2
110
EG-530NP
FujiFilm
4,9
2,0
110
Duodenoskop
TJF-Q180V
Olympus
11,3–13,7
4,2
155
ED-530XT
FujiFilm
13,1
4,2
125
Koloskop
CF-HQ190
Olympus
13,2
3,7
133/168
EC-590WM
FujiFilm
12,8
3,8
133/152/169
EC 3490
Pentax
11,6
3,8
150/170
Bronchoskop
BF-1TH190
Olympus
6,2
2,8
60
Portables Bronchoskop
MAF-TM
Olympus
5,2
2,6
91
Ballonenteroskop
EN-450 T5
FujiFilm
9,4 (Übertubus: 13,2)
2,8
230
SIF-Q180
Olympus
9,2
2,8
234,5
Kapselendoskop
SB2
Given Imaging
11 × 26 mm
-
-
EndoCapsule EC-1
Olympus
11 × 26 mm
-
-
Zudem gehören zur Ausstattung Instrumente und Medikamente wie beispielsweise
  • Biopsiezangen,
  • Fasszangen,
  • Metallclips,
  • Injektionsnadel,
  • Suprarenin 1 : 10.000,
  • Fibrinkleber,
  • Histoacryl (Fundusvarizen),
  • Ligatur-Set für die Ösophagusvarizenligatur,
  • APC-Sonde (APC = Argonplasmakoagulation) etc.
Je nach Intervention kann ein mobiler Hochfrequenzgenerator für thermische Therapien bzw. eine APC-Einheit für die Argonplasmapoagulation nötig sein.
Wird eine Sedierung erfolgen, sollte mindestens ein intensivmedizinisch erfahrender Arzt, der die Sedierung durchführt und die Vitalparameter des Patienten überwacht, anwesend sein. Darüber hinaus führt ein Arzt die Endoskopie durch und wird von einer Endoskopieassistenz unterstützt.

Bronchoskopie

Für die Untersuchung der Atemwege stehen diagnostische und etwas kaliberstärkere therapeutische Bronchoskope zur Verfügung. Der nicht intubierte Patient sollte in halb sitzender Position untersucht werden. Vor der Untersuchung erfolgt eine Lokalanästhesie von Pharynx und Larynx, dann – unter bronchoskopischer Sicht –eine Lokalanästhesie der Stimmlippen, Trachea und beider Hauptbronchien. Der intubierte und analgosedierte Patient wird in der Regel in Rückenlage untersucht. Beim intubierten Patienten ist meist keine zusätzliche Lokalanästhesie erforderlich.
Indikationen, Kontraindikationen
Die Indikation zu einer Bronchoskopie wird u. a. bei Dyspnoe oder Hämoptysen gestellt (Tab. 2). Spezielle Indikationsstellungen sind die bronchoskopisch gesteuerte dilatative Tracheotomie, eine gezielte einseitige Intubation nach Pneumektomie und die Bronchoskopie bei thoraxchirurgischen Eingriffen. Vor einer Thorakotomie oder Lungen-(teil-)resektion ist eine Bronchoskopie obligat, um zentrale Veränderungen auszuschließen.
Tab. 2
Indikation zur Bronchoskopie; bronchoalveoläre Lavage (Berton et al. 2012; He et al. 2011; Jelic et al. 2008; Lee et al. 2010; Luna et al. 2013; Murgu et al. 2012; Peng et al. 2011; Phua und Wahidi 2009; Rabe et al. 2010; Scala et al. 2010)
Indikation
Mögliche Ursachen
Endoskopische Diagnostik oder Therapie
Dyspnoe
Atelektase
Bronchusstenose oder Verschluss
zentraler Tumor
Entfernung von obstruierendem Material
Lokalisation, ggf. Therapie
Herdbiopsie
Entfernung von Gewebe mit Laser oder APC, Stentimplantation
Pulmonale Infektion
Pneumonie (Bakterien, Pilze)
Sekretgewinnung/BAL
Akute Aspiration
Aspiration
Entfernung von infektiösem oder obstruierendem Material
Hämoptysen
Inflammatorische oder neoplastische Erkrankungen
Diagnosestellung und/oder Blutungsstillung
Erschwerte Intubation
Intubation unter bronchoskopischer Sicht
Dilatative Tracheotomie
Bronchoskopisch gesteuerte dilatative Tracheotomie
Eine relative Kontraindikation zur Bronchoskopie in Abwägung von Nutzen und Risiko ist eine angespannte Beatmungssituation oder ein respiratorisch instabiler Patient (Jelic et al. 2008; Murgu et al. 2012; Peng et al. 2011; Phua und Wahidi 2009; Scala et al. 2010).
Komplikationen können durch die Bronchoskopie mit verursacht werden, wie beispielsweise eine Blutung oder eine aggravierte Hypoxie bzw. Lungenversagen, ein Pneumothorax und infektiöse Komplikationen.

Bronchoalveoläre Lavage (BAL)

Bei der bronchoalveolären Lavage wird das flexible Bronchoskop tief in einen Segmentbronchus eingeführt und 100–200 ml 0,9%-ige Kochsalzlösung über den Spülkanal des Bronchoskops instilliert. Anschließend wird die instillierte Flüssigkeit abgesaugt. Das gewonnene Material wird in einer Zytozentrifuge aufbereitet und danach auf Objektträger ausgestrichen, fixiert und gefärbt. Je nach Fragestellung können immunhistochemische, molekularbiologische und elektronenmikroskopische Untersuchungen und/oder Spezialfärbungen erfolgen. So kann z. B. die Bestimmung auf CD4- und CD8-positive Lymphozyten bei Verdacht auf Sarkoidose oder exogen allergische Alveolitis, CD1-Zellen bei Verdacht auf Histiozytosis, Kongorotfärbung bei Verdacht auf Amyloidose oder Grocott-Färbung bei Verdacht auf Pneumocystis jirovecii wegweisend sein (Berton et al. 2012; He et al. 2011; Lee et al. 2010; Luna et al. 2013; Phua und Wahidi 2009; Rabe et al. 2010).

Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)

Entsprechend der jeweiligen Indikation kann zur ÖGD ein Standardendoskop eingesetzt werden, das einen Außendurchmesser von 9–10 mm aufweist und einen Arbeitskanal von 2,8 mm hat, oder ein therapeutisches Gastroskop, das bei einem Außendurchmesser von 10–12 mm einen größeren Arbeitskanal von ca. 3,8 mm hat. Einige Geräte bieten darüber hinaus den Vorteil eines zusätzlichen Spülkanals mit der Option der kontinuierlichen Spülung. Für besondere Fragestellungen wie bei einer hochgradigen Stenose kann ein besonders dünnes Gerät (Durchmesser ca. 5 mm) erforderlich sein.

Notfall-ÖGD

Studien haben eine bessere diagnostische Beurteilbarkeit des Magens nach Erythromycin-Gabe bei oberer gastrointestinaler Blutung gezeigt (Bai et al. 2011; Barkun et al. 2010).

Gastrointestinale Blutung

Indikationen, Kontraindikationen
Die häufigste Indikation zur Notfall-ÖGD ist die gastrointestinale Blutung (Abb. 1 und 2).
Zeichen der gastrointestinalen Blutung sind das Erbrechen von alteriertem Blut (Hämatinerbrechen, Kaffeesatzerbrechen) oder von unverändertem Blut und Koageln (Hämatemesis) sowie die peranale Ausscheidung von alteriertem (Melaena, Teerstuhl) oder frischem (Hämatochezie) Blut.
Weitere Indikationen zur ÖGD siehe Tab. 3 und Abb. 3; die Kontraindikationen sind in der Übersicht dargestellt. Die Komplikationsrate bei der diagnostischen (ÖGD) ist in Tab. 4 ausgewiesen.
Tab. 3
Indikationen zur Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD). (Nach Albert 2013; Ambe et al. 2012; Biecker et al. 2008; Cheng et al. 2008; Higuchi et al. 2003; Weinstock et al. 1999)
Indikation
Mögliche Ursachen
Endoskopische Therapie
Dysphagie
Bolusobstruktion
Bolusentfernung
Fremdkörperingestion
Fremdkörperentfernung
Infektion (z. B. Soorösophagitis, HSV- oder CMV-assoziierte Ulzera etc.)
Diagnosesicherung
Tumor
Diagnosesicherung (Biopsieentnahme)
Palliation: Stenteinlage
Eosinophile Ösophagitis
Diagnosesicherung (Biopsieentnahme)
Blutung
Tumor
Diagnosesicherung (Biopsieentnahme)
Blutungsstillung (Abb. 3)
Varizenblutung, Ulkusblutung
Blutungsstillung (Ligatur, Injektionstherapie, ELLA-Stent) (Abb. 1 und 2)
Intoxikation
Tabletteningestion
Endoskopische Entfernung der Tabletten
Postoperative Diagnostik
Leckage an der Anastomose
Endoskopischer Verschluss der Leckage, Einlage eines cSEMS
Persistierendes Erbrechen und/oder Übelkeit
Enterale Stenose
Behandlung der Stenose
Enterale Ernährung
Einlage einer nasojejunalen Sonde, Anlage einer PEG (Indikation: in 6 Wochen keine ausreichende orale Nahrungsaufnahme möglich)
Frustrane Anlage einer Magensonde
Stenose benigner oder maligner Ätiologie
Endoskopisch gesteuerte Sondenanlage
cSEMS = ummantelter selbstexpandierender Metallstent; PEG = perkutane endoskopische Gastrostomie.
Tab. 4
Komplikationen bei der diagnostischen Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD). (Nach Miller 1987; Silvis et al. 1976)
Komplikation
Häufigkeit
Perforation
0,02 %
Blutung
0,03 %
Kardiopulmonale Komplikationen
0,06 %
Infektion
1 : 50.000
Mortalität
<0,01 %
Relative Kontraindikationen und Komplikationsraten bei der Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)
  • Fehlende Einwilligung bei elektiver Endoskopie
  • Gastrointestinale Perforation
  • Hämorrhagischer Schock, der zunächst eine Kreislaufstabilisierung erfordert
  • Ungeklärte (klinisch relevante) Gerinnungsstörung

Bolusobstruktion und Fremdkörperingestion

Auch eine akute Bolusobstruktion und Fremdkörperingestion können eine Notfallindikation darstellen. Bei der Bolusobstruktion kommt es zu einer Verlegung des Ösophaguslumens durch Nahrungsreste (meist Fleisch). Der Patient kann bei vollständigem Verschluss seinen Speichel nicht mehr schlucken. Die Endoskopie dient hier der therapeutischen Intervention (Weinstock et al. 1999; Abb. 4). Grundsätzlich muss immer die Ursache der Bolusobstruktion abgeklärt werden. Am häufigsten liegt der Obstruktion eine peptische Ösophagusstenose zugrunde. Andere Ursachen sind ein Schatzki-Ring, Ösophagustumoren, die eosinophile Ösophagitis, die zur Diagnosestellung der endoskopischen Probenentnahme bedarf, eine zu enge Fundoplicatio oder eine Motilitätsstörung der Speiseröhre (z. B. Achalasie) (Ali et al. 2012; Ambe et al. 2012; Sung et al. 2011).
Fremdkörper, die akzidentell oder intentionell geschluckt wurden, passieren in 80 % via naturalis den Gastrointestinaltrakt und müssen nur in ca. 20 % endoskopisch entfernt werden (Abb. 4). Eine operative Bergung ist in weniger als 1 % der Fälle nötig (Ambe et al. 2012; Sung et al. 2011).
Eine Notfallendoskopie ist in folgenden Fällen indiziert:
  • Fremdkörper verlegt das Ösophaguslumen vollständig (Risiko der Aspiration und Kompressionsnekrose),
  • Ingestion von spitzen oder scharfkantigen Fremdkörpern (Risiko der Durchwanderung, Perforation und konsekutiver Mediastinitis bzw. Peritonitis; Abb. 5a),
  • Ingestion von Batterien (Risiko der Nekrose und Fistelbildung; Abb. 5b).
Innerhalb von 12–24 h sollte die Ösophagogastroduodenoskopie nach Ingestion in folgenden Fällen erfolgen:
  • Fremdkörperdurchmesser ≥6 cm,
  • Fremdkörper in der Speiseröhre,
  • Ingestion von Magneten,
  • Symptome des Patienten (z. B. Schmerzen).

Laugen- und Säureningestion

Bei Zustand nach Ingestion von Laugen oder Säuren sollte eine endoskopische Diagnostik innerhalb der ersten 12 h nach Ingestion von Ätzstoffen erfolgen, um das Ausmaß der Schleimhautverletzung im oberen Gastrointestinaltrakt zu beurteilen und eine prognostische Abschätzung abgeben zu können.
Cave
Zwischen dem 4. und 14. Tag nach Ingestion sollte eine diagnostische Endoskopie wegen des hohen Perforationsrisikos vermieden werden (Cheng et al. 2008; Zargar et al. 1991).
Komplikationen sind Strikturen, eine Aspirationspneumonie, ein respiratorisches Versagen und die Perforation.
Prognose
Vom endoskopischen Befund werden die Kurz- und Langzeitprognose eingeschätzt und das weitere Vorgehen beeinflusst. Die endoskopische Klassifikation der Schleimhautverletzung im Gastrointestinaltrakt nach Zargar et al. (1991) zeigt Tab. 5. Patienten mit Grad-3b-Veränderungen haben im Vergleich zu Patienten mit Grad-3a-Veränderungen ein signifikant höheres Risiko für Komplikationen, Intensivpflichtigkeit und Krankenhausaufenthalt und sollten auf einer Intensivstation überwacht werden (Cheng et al. 2008; Zargar et al. 1991).
Tab. 5
Endoskopische Klassifikation der Schleimhautverletzung im Gastrointestinaltrakt nach Ingestion von Laugen oder Säuren. (Nach Zargar et al. 1991)
Grad
Kennzeichen
Grad 0
Unauffällige Schleimhaut
Grad 1
Schleimhautödem und -hyperämie
Grad 2a
Oberflächliche Ulzerationen, Erosionen, Kontaktvulnerabilität, Blasen, Exsudation, Hämorrhagien, weißliche Beläge
Grad 2b
Grad 2a plus tiefe fokale oder zirkumferenzielle Ulzerationen
Grad 3a
Multiple Ulzera mit nekrotischen Arealen (braun-schwarze oder graue Schleimhautveränderungen)
Grad 3b
Ausgedehnte Nekrosen

Koloskopie

Eine aussagekräftige und komplikationsarme, komplette Ileokoloskopie setzt eine Reinigung des Kolon durch eine Lavage voraus. In einer Notfallsituation ist der Darm meist nicht entsprechend vorbereitet, sodass in der Regel diese Maßnahmen abgewartet werden müssen.
Die Blutungsquelle von schweren, den Kreislauf kompromittierenden gastrointestinalen Blutungen ist auch nur in Ausnahmefällen im unteren Gastrointestinaltrakt zu finden, sodass eine Lavage meist keine den Patienten gefährdende Verzögerung darstellt. Ist eine orale Lavage durch Trinken oder über eine Magensonde nicht möglich, kann der Patient mit einem Hebe-Senk-Einlauf vorbereitet werden.
Indikationen, Kontraindikationen
Die Indikationen zur Koloskopie sind in Tab. 6 sowie in Abb. 610 dargestellt.
Tab. 6
Indikation zur Koloskopie. (Nach Dafnis et al. 2001; Dominitz et al. 2003; Rembacken et al. 2012; Truong et al. 1997)
Indikation
Mögliche Ursachen
Endoskopische Therapie
Intestinale Blutung
Divertikelblutung (Abb. 6)
Blutungsstillung
Angiodysplasien (Abb. 8)
Blutungsstillung
Kolitis (ischämisch, infektiös, chronisch entzündliche Darmerkrankung, radiogen; Abb. 9 und 10)
Diagnostik, ggf. Blutungsstillung
Anorektale Erkrankungen (Hämorrhoiden, Rektumvarizen, Rektumulkus)
Blutungsstillung
Neoplasien und Blutung nach Polypektomie
Blutungsstillung
Megakolon
Toxisches Megakolon
Einlage einer Dekompressionssonde
Einlage einer Dekompressionssonde
Diarrhö
Pseudomembranöse Kolitis
Diagnostik, ggf. Blutungsstillung
Kolitis unklarer Genese
Diagnostik, ggf. Blutungsstillung
Die Indikation zur Endoskopie beim toxischen Megakolon, der schweren akuten Kolitis und/oder Ischämie ist zurückhaltend zu stellen, da im Rahmen der Entzündung des Darms ein erhöhtes Perforationsrisiko besteht (Dafnis et al. 2001; Dominitz et al. 2003; Rembacken et al. 2012). Die Endoskopie sollte nur erfolgen, wenn daraus eine therapeutische Konsequenz gezogen wird (z. B. Operation vs. keine Operation) und muss durch einen erfahrenen Untersucher erfolgen. Für die diagnostische Probengewinnung bei Pankolitis (z. B. bezüglich CMV-Befall vs. Graft-versus-host-disease (GvHD) bei immunsupprimierten Patienten) ist eine Sigmoidoskopie mit Biopsieentnahme zumeist ausreichend.
Kontraindikationen bei der Koloskopie sind in der Übersicht dargestellt (Dafnis et al. 2001; Dominitz et al. 2003; Rembacken et al. 2012; Truong et al. 1997)
Relative Kontraindikation zur Koloskopie
  • Fehlende Einwilligung bei elektiver Endoskopie
  • Gastrointestinale Perforation
  • Hämorrhagischer Schock, der zunächst einer Kreislaufstabilisierung bedarf
  • Ungeklärte (klinisch relevante) Gerinnungsstörung
  • Akute, perforierte Divertikulitis
  • tiefe Ulzerationen, transmurale Nekrosen, fulminante Kolitis
  • Kardiopulmonale Dekompensation
Komplikationen
Die Komplikationen zeigt Tab. 7 (nach Dafnis et al. 2001; Dominitz et al. 2003; Rembacken et al. 2012; Truong et al. 1997).
Tab. 7
Komplikationen bei der Koloskopie
Komplikation
Häufigkeit
Perforation
0,02 % (gesundes Kolon)
10–15 % (schwere Kolitis)
Blutung
0,2 % (diagnostische Koloskopie)
6,1 % (therapeutische Koloskopie)
Kardiopulmonale Komplikationen
0,06 %
Infektion
1 : 50.000
Mortalität
<0,01 %

Kapselendoskopie und Ballonenteroskopie

Die Indikation zur Kapselendoskopie auf der Intensivstation ist selten. Für die Kapselendoskopie wird eine Kapsel mit integrierter Videokamera geschluckt und ein Video während der Passage der Kapsel durch den Dünndarm aufgezeichnet. Die Kapselendoskopie dient der Detektion und Lokalisierung der Blutungsquelle bei der mittleren gastrointestinalen Blutung (Albert et al. 2008). Eine therapeutische Intervention ist mit der Kapselendoskopie aber nicht möglich. Bei dem seltenen Fall einer hämodynamisch relevanten mittleren gastrointestinalen Blutung wird in der Regel eine CT-Angiographie oder eine konventionelle Angiographie zur Lokalisation der Blutung der Kapselendoskopie eingesetzt; die Angiographie ermöglicht zudem eine radiologische Intervention zur Blutungsstillung. In erfahrenen Zentren kann die Ballonenteroskopie, die ebenfalls die Möglichkeit einer Intervention bietet, zur Blutstillung indiziert sein.
Die Ballonenteroskopie wird selten bei Patienten auf einer Intensivstation durchgeführt. Das Prinzip der Ballonenteroskopie beruht darauf, den Dünndarm mit Hilfe eines oder zweier Ballons, die am Endoskop bzw. einem Übertubus befestigt sind, über das Endoskop aufzufädeln und somit die Blutungsquelle im Dünndarm zu erreichen. Diese Untersuchung bedarf einer speziellen Ausstattung zur Inflation der auf dem Übertubus und/oder Endoskop montierten Ballons und kann meist nicht am Patientenbett erfolgen. Der Patient muss also für den Transport hämodynamisch stabil sein. Nach vorangegangener Kapselendoskopie oder CT-Angiographie und damit nachgewiesener aktiver Blutung im Jejunum oder Ileum erfolgt die Ballonenteroskopie auf dem kürzesten Weg von oral oder anal. Wird die Blutungsquelle erreicht, kann gezielt interveniert werden, und es stehen die meisten therapeutischen Optionen zur Verfügung, die auch im Rahmen einer ÖGD oder Koloskopie eingesetzt werden können.

Cholangiopankreatikographie

Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)

Die Durchführung einer ERCP erfordert neben der endoskopischen Ausstattung eine Röntgenanlage und kann daher in der Regel nicht bettseitig durchgeführt werden. Die ERCP wird heute überwiegend mit therapeutischer Indikation eingesetzt, es sei denn, es ist eine gezielte Untersuchung der Gallengänge oder des Pankreasgangs mit speziellen Techniken wie etwa der Cholangioskopie oder dem intraduktalen Ultraschall nach uneindeutiger, nichtinvasiver Diagnostik (z. B. CT, MRT, MRCP) erforderlich. Bei einem intensivpflichtigen Patienten wird die Indikation zur ERCP eher selten gestellt.
Im Vordergrund steht zuerst immer die Behandlung der Sepsis bei Cholangitis und/oder Pankreatitis. Zeichen einer Cholangitis werden in der Charcot-Trias zusammengefasst:
Für eine Choledocholithiasis sind folgende Kriterien prädiktiv (Lammert et al. 2007):
  • erweiterter Ductus hepatocholedochus (DHC) + Hyperbilirubinämie + erhöhte GGT/ALT
  • oder ein erweiterter DHC >10 mm + Cholezystolithiasis + Koliken
  • oder aber der bildgebende Nachweis eines Konkrementes im DHC.
Indikationen
In Tab. 8 sind einige typische Indikationen zur ERCP aufgeführt. Wenn die Indikation zur ERCP durch weitere diagnostische Untersuchungen abgesichert werden muss, stehen als nichtinvasive Verfahren die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) und der endoskopische Ultraschall zur Verfügung (Christensen et al. 2004; Fatima et al. 2007; Freeman 1998; Lai et al. 1992; Lammert et al. 2007; Masci et al. 2001; Ozden et al. 2005; Preetha et al. 2003; Will et al. 2007).
Tab. 8
Indikation zur Durchführung einer Endoskopisch retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) beim Intensivpatienten. (Nach Christensen et al. 2004; Fatima et al. 2007; Freeman 1998; Lai et al. 1992; Lammert et al. 2007; Masci et al. 2001; Ozden et al. 2005; Preetha et al. 2003; Will et al. 2007)
Indikation
Mögliche Ursachen
Endoskopische Therapie
Neoplastische Obstruktion des Gallenwegsystems
Steinentfernung, Einlage einer Endoprothese
Biliäre Pankreatitis mit akuter Cholangitis
Choledocholithiasis
Endoskopische Steinentfernung
Biliäre Pankreatitis
Hohe Wahrscheinlichkeit einer fortbestehenden Choledocholithiasis:
– erweiterter DHC + Hyperbilirubinämie + erhöhte GGT/ALT
– erweiterter DHC >10 mm + Cholezystolithiasis + Koliken
– bildgebend Nachweis eines Konkrements im DHC
Endoskopische Steinentfernung
Postoperative Therapie
Pankreasgangleckage
Pankreassphinkterotomie, ggf. endoskopische Drainage
Biliäre Leckage (z. B. nach Leberteilresektion oder Lebertransplantation)
Biliäre Sphinkterotomie, ggf. endoskopische Drainage
Biliäre Stenose, Anastomosenstenose
Ballondilatation der Stenose
Einlage einer Endoprothese
DHC = Ductus hepatocholedochus.
Komplikationen
Komplikationen der ERCP schließen eine Pankreatitis (1,7–10 %), eine intestinale Blutung (<1 %), eine Perforation (0,45–1,9 %) und eine Cholangitis ein. Wird durch die ERCP keine komplette Drainage von kontrastierten Gallenwegsegmenten erreicht, kann durch eine prophylaktische Antibiotikagabe die konsekutive Cholangitisrate reduziert werden (Christensen et al. 2004; Fatima et al. 2007; Freeman 1998; Lai et al. 1992; Lammert et al. 2007; Masci et al. 2001; Ozden et al. 2005; Preetha et al. 2003; Will et al. 2007).

Perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD)

Eine PTCD hat ein etwas höheres Komplikationsrisiko als die ERCP und sollte daher nur in Situationen erfolgen,
  • wenn eine ERCP nicht gelingt (nicht zu intubierende Papille, hochgradige nicht sondierbare DHC-Stenose zur Gallenwegsdrainage) oder
  • wenn mittels ERCP keine suffiziente Drainage der Gallenwege (z. B. bei Cholangitis) erzielt werden kann oder
  • wenn die Papille aus anatomischen Gründen – etwa bei biliodigestiver Anastomose – nicht erreicht werden kann (Abb. 11; Albert 2013; Lai et al. 1992; Ozden et al. 2005; Will et al. 2007).
In ausgewählten Fällen kann auch ein kombiniertes, endoskopisch-perkutanes Vorgehen (Rendez-vous-Prozedur) den therapeutischen Erfolg bringen.
Die Gallenwege werden perkutan punktiert, mit Kontrastmittel unter radiologischer Kontrolle dargestellt, mit Draht und Katheter sondiert, bougiert, und anschließend wird eine Drainage eingelegt. Langfristiges Ziel ist eine Internalisierung der Drainage, d. h. eine Sondierung des DHC mit Einlage einer Yamakawa- oder Münchner-Drainage von perkutan über den DHC in den Dünndarm. So kann das Gallesekret nach endoluminal ablaufen (Albert 2013; Lai et al. 1992; Ozden et al. 2005; Will et al. 2007).

Endosonographie

Der endoskopische Ultraschall (EUS, Endosonographie) bietet eine exzellente Ortsauflösung und eine hervorragende Detailgenauigkeit in der Abbildung schallkopfnaher Organe und kann daher zur Darstellung der Gallenwege – etwa bei der Frage nach einem Gallengangstein – oder von Pankreas, Leber, Gallenblase oder der Wand des Gastrointestinaltraktes dienen.
In den letzten Jahren hat die therapeutische Endosonographie darüber hinaus eine zunehmende Rolle in der endosonographischen Drainage und Nekrosektomie bei infizierter nekrotisierender Pankreatitis und infizierten Pseudozysten erlangt. Im Vergleich zur primär offenen operativen Nekrosektomie bei nekrotisierender Pankreatitis haben minimalinvasive Verfahren in Studien eine Reduktion von Komplikationen aufgezeigt und sollten für diese Indikation primär bevorzugt werden (Abb. 12). Neben der transabdominellen sonographischen oder CT-gesteuerten Drainage zählt hierzu auch die endosonographisch gesteuerte Drainage – meist ausgehend vom Magen. Darüber hinaus kann die Endosonographie zur Diagnose/Ausschluss einer Choledocholithiasis bei biliärer Pankreatitis in der Akutsituation hilfreich sein (Bakker et al. 2012; van Santvoort et al. 2010; Will et al. 2007).
Literatur
Albert J (2013) Palliative endoscopic procedures. In: Berger AM (Hrsg) Principles and practice of palliative care and supportive oncology. Lippincott Raven, Philadelphia, S 282–295
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