Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Martin Tepel

Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Bei der Regulation von Volumen und Osmolalität spielen neben der eigentlichen Ausscheidungs- und Rückresorptionsfunktion der Nieren auch die Freisetzung einer Reihe von volumenregulierenden Hormonen beziehungsweise der Sympathikotonus eine Rolle. Zu den Hormonen gehören das antidiuretische Hormon (ADH), natriuretisch wirkende Substanzen, einschließlich Atrial Natriuretic Peptide (ANP), endogenes Ouabain oder Adrenomedullin sowie antinatriuretisch wirkende Systeme wie das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. Schlaf hat einen Einfluss auf einige dieser regulierenden Hormone, und eine Schlaffragmentation oder eine Schlafdeprivation dämpft den nächtlichen Anstieg von Renin und Aldosteron und trägt zum Entstehen einer Nykturie bei.

Synonyme

Elektrolyt- und Wasserhaushalt

Englischer Begriff

electrolytes and volume regulation

Definition

Bei der Regulation von Volumen und Osmolalität spielen neben der Nierenfunktion eine Reihe von Hormonen eine Rolle. Dazu gehören das antidiuretische Hormon (ADH), natriuretisch wirkende Substanzen, einschließlich Atrial Natriuretic Peptide (ANP), endogenes Ouabain oder Adrenomedullin sowie antinatriuretisch wirkende Systeme wie das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. Während des Nachtschlafs erfolgt in der Regel keine Flüssigkeitsaufnahme und es wird die Harnproduktion gedrosselt, sodass beim Gesunden keine Unterbrechung des Schlafs durch Harndrang entsteht. Wenn Nykturie oder Pollakisurie unterschiedlicher Genese auftreten, kann darin eine Ursache für nicht erholsamen Schlaf liegen.

Grundlagen

Gesamtkörperwasser

Das Gesamtkörperwasser ist abhängig von Alter und Körperkonfiguration. Im Verhältnis zum Körpergewicht beträgt es etwa 70–75 % beim Säugling, 65–70 % beim Jugendlichen und 50–60 % beim Erwachsenen. Es verteilt sich im intrazellulären (etwa 60 %) und extrazellulären Raum. Letzterer wiederum besteht aus dem intravasalen (etwa 10 %) und dem interstitiellen Raum. Die vorherrschenden Elektrolyte im intrazellulären Raum sind Kalium und Phosphat. Die vorherrschenden extrazellulären Elektrolyte sind Natrium, Chlorid und Bikarbonat.

Anhaltspunkte für die Wasserbilanz

Die Mindestausscheidung von Wasser beträgt pro Tag etwa 1600 ml. Die Evaporation, die Verdunstung über Haut und Respirationstrakt, beträgt etwa 800–1000 ml und Wasserverluste über den Schweiß etwa 100 ml/Tag. Die minimale Urinmenge beträgt etwa 670 ml/Tag, was bei maximal möglicher Urinosmolalität von 1200 mosmol/kg einer Ausscheidung von 800 mosmol/Tag an osmotisch wirksamen Teilchen entspricht. Wasserverluste über den Stuhl betragen etwa 100–200 ml/Tag. Die Wasserzufuhr beträgt entsprechend der Ausscheidung mindestens etwa 1600 ml/Tag. Wir nehmen 200 ml/Tag mit der Nahrung und mindestens 400 ml über Flüssigkeitszufuhr auf, im Stoffwechsel wird 1000 ml Oxidationswasser gebildet. Durstgefühl wird initial über oropharyngeale Rezeptoren (trockener Mund) ausgelöst und die Aufnahme von Flüssigkeit über zentrale (kortikale) Mechanismen gesteuert.

Osmolalität

Die Osmolalität beschreibt die Konzentration osmotisch wirksamer Teilchen in 1 kg Lösungsmittel. Die Osmolalitäten von extrazellulärem und intrazellulärem Raum sind gleich. Veränderungen der Osmolalität führen zu Elektrolyt- und Volumenverschiebungen. Natrium oder Kalium sind effektiv wirksame Osmolyte, da sie die Zellmembran nicht frei passieren können. Harnstoff hingegen kann die Zellmembran frei passieren und hat keinen Anteil an der intra- und extrazellulären Flüssigkeitsverteilung. Im Kapillargebiet sind Natrium, Kalium und Glukose frei permeabel und haben auch keinen Einfluss auf die Verteilung von Flüssigkeit zwischen intravaskulärem und interstitiellem Raum. Hingegen sind Proteine nicht frei permeabel und halten die Flüssigkeit intravasal.
Osmolyte können zwischen den einzelnen Kompartimenten ausgetauscht werden. Folgende Systeme spielen dabei eine Rolle: 1. Diffusion, 2. passiver, ungeregelter Austausch via Poren (Beispiele: Perforin, Komplement-C5b-9-Komplex), 3. Kanäle (Beispiele: Kalziumkanäle, Transient-receptor-potential-Kanäle), 4. Transportsysteme (Beispiele: Solute Carrier System SLC5 = SGLT = Natrium-Glukose-Kotransporter, Solute Carrier System SLC9 = NHE1–9 = Natrium/Proton-Exchanger), 5. aktiver Transport (Beispiel: die ATP-abhängige, elektrogene Natrium-Kalium-Pumpe mit Auswärtstransport von 3 Na+ und Einwärtstransport von 2 K+ zur Aufrechterhaltung des Zellvolumens trotz intrazellulärer Protein- und Phosphatanhäufung).

Antidiuretisches Hormon (ADH)

Osmorezeptoren im Hypothalamus bewirken ab einer Plasmaosmolalität von 280 mmol/kg eine gesteigerte ADH-Sekretion. Hypernatriämie und Hyperglykämie bei Insulinmangel können so einen Anstieg von antidiuretischem Hormon verursachen.
Antidiuretisches Hormon wird im Hypophysenhinterlappen gespeichert und später in das Blut abgegeben. Es wird 60–120 Minuten nach Anstieg der Plasmaosmolalität ausgeschüttet, in Leber und Niere abgebaut und hat eine Halbwertszeit von 15–20 Minuten.
Antidiuretisches Hormon, dessen humane Form das Arginin-Vasopressin ist, wirkt über Vasopressinrezeptoren. Der Vasopressinrezeptor V1 in den glatten Gefäßmuskelzellen bewirkt eine Vasokonstriktion. Der V2-Rezeptor ist vornehmlich in der Niere lokalisiert. ADH bindet an den V2-Rezeptor der „principial cells“ in den Bereichen dicker aufsteigender Schenkel der Henle-Schleife, distales Tubuluskonvolut und Sammelröhren. Dies steigert die Aktivität der Adenylatzyklase, was wiederum zur Aktivierung der Proteinkinase A und von Transkriptionsfaktoren im Zellkern führt. Es folgen eine gesteigerte Transkription von Aquaporin-2 und der Einbau von Aquaporin-2 in die apikale Zellmembran. Die (normalerweise) wasserundurchlässige apikale Zellmembran wird dadurch wasserpermeabel, und das Wasser wird in die systemische Zirkulation weitergeleitet. Es ist wichtig zu erwähnen, dass die Wasserpermeabilität der basalen Zellmembran via Auqaporin-3 und Aquaporin-4 nicht direkt durch ADH gesteuert wird (Knepper 2015). Es gibt aber Hinweise in der Literatur, dass der Effekt von ADH auf den Einbau von Aquaporin-2 in die apikale Zellmembran auch über andere lokale Mediatoren, unabhängig von der Adenylatzyklase, erfolgen kann (Olesen und Fenton 2017).
Antidiuretisches Hormon führt auch zu einer Reabsorption von Natrium und der Sekretion von Kalium in der Niere. Es stimuliert Prostaglandin E2 und die Prostazyklinbildung in der Niere sowie die Freisetzung von Faktor VIII und von-Willebrand-Faktor aus dem Gefäßendothel. Verminderte ADH-Freisetzung führt zur Durchschlafstörung infolge Pollakisurie. 1999 konnte nachgewiesen werden, dass nasal appliziertes Vasopressin Tiefschlaf induziert (Perras et al. 1999).

Natriuretisch wirksame Substanzen

Atrial Natriuretic Peptide (ANP)
Das Atrial Natriuretic Peptide (ANP) wird in den Herzvorhöfen aus einem Precursor-Peptid als aktives Hormon sezerniert. Eine gesteigerte Produktion und Sekretion sind nach Vorhofdehnung bei Volumen- oder Druckbelastung nachweisbar. ANP hat direkte vasodilatorische und natriuretische Wirkung. Es steigert die glomeruläre Filtrationsrate durch Vasodilatation des Vas afferens und Konstriktion des Vas efferens und vermindert die Reabsorption von Natrium an den medullären Sammelrohren.
Bei fortgeschrittenen Schlafbezogenen Hypoventilationssyndromen (siehe „Schlafbezogene Hypoventilationssyndrome“) kommt es mit Insuffizienz des rechten Herzens zur vermehrten Freisetzung von ANP und zur Nykturie, ebenso bei der Erkrankung infolge schlafinduzierter pharyngealer Obstruktion, der „Obstruktive Schlafapnoe“ (siehe auch „Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe“).
Urodilatin
Urodilatin, ein proANP-Fragment, das wahrscheinlich in Zellen des distalen Nephrons der Niere gebildet wird, unterstützt die natriuretische Wirkung von Atrial Natriuretic Peptide.
Brain Natriuretic Peptide (BNP)
Brain Natriuretic Peptide (BNP) wird in den Herzkammern aus einem Precursor-Peptid als aktives Hormon sezerniert. Die gesteigerte Produktion und Sekretion sind nach Ventrikeldehnung bei Volumen- oder Druckbelastung nachweisbar. Erhöhte Plasmaspiegel von BNP sind prädiktiv für eine erhöhte Morbidität und Mortalität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und sind auch bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe gefunden worden.
C-type Natriuretic Peptide
C-type Natriuretic Peptide (CNP) wird in Gefäßendothelzellen und in der Niere gebildet und hat vasodilatorische und natriuretische Wirkungen.
Ouabain
Endogenes Ouabain aus dem Hypothalamus oder der Nebenniere hat eine natriuretische Wirkung. Im Unterschied zu den vasodilatorisch wirksamen natriuretischen Peptiden wird für endogenes Ouabain eine Vasokonstriktion postuliert: 1. Zentral durch die Hemmung der Natrium-Kalium-ATPase, Steigerung von Mineralokortikoidrezeptoren und Natriumkanälen, 2. in der Peripherie durch die Aktivierung des Sympathikus, Steigerung der intrazellulären Kalziumkonzentration und Verminderung der Stickoxidproduktion in Medulla und Sammelröhren der Niere (Hamlyn und Blaustein 2013).
Adrenomedullin
Adrenomedullin, ein Protein mit 52 Aminosäuren, wird aus Nebennierenmark, Herz, Lunge, Niere und Gefäßendothelzellen sezerniert und hat vasodilatorische und natriuretische Wirkung. Adrenomedullin führt zur Steigerung der glomerulären Filtrationsrate und zur verminderten Natriumrückresorption am distalen Tubulus. Adrenomedullin blockiert die Sekretion von Renin und Aldosteron. Erhöhte Plasmaspiegel von Adrenomedullin sind bei arterieller Hypertonie und chronischer Nieren- oder Herzinsuffizienz beschrieben.

Antinatriuretisch wirksame Substanzen

Renin
Renin wird aus den juxtaglomerulären Zellen der afferenten Arteriole aus Prorenin gebildet. Die Reninsekretion wird über Barorezeptoren durch Hypotension, Volumenmangel und/oder Sympathikusaktivierung sowie über eine Verminderung der Natriumkonzentration an der Macula densa angeregt.
Renin spaltet aus dem 61-kDa-Protein Angiotensinogen, das unter anderem in Leber, Niere und Fettgewebe gebildet wird, das Dekapeptid Angiotensin I ab. Dieses wird durch das Angiotensin-Converting Enzyme, das unter anderem in Lunge und Gefäßendothelzellen gebildet wird, in das Oktapeptid Angiotensin II (AT II) überführt. Angiotensin II wird dann entweder zu Angiotensin III oder Angiotensin (Brandenberger et al. 1998; Charloux et al. 2002; Hamlyn und Blaustein 2013; Ehlenz 1995; Kasai et al. 2014; Kita et al. 1998; Knepper et al. 2015) umgewandelt, alles vasoaktive Hormone. Angiotensin (Brandenberger et al. 1998; Charloux et al. 2002; Hamlyn und Blaustein 2013; Ehlenz 1995; Kasai et al. 2014; Kita et al. 1998; Knepper et al. 2015) kann auch direkt aus dem Angiotensin I gebildet werden. Angiotensine wirken über die Angiotensinrezeptoren, zum Beispiel AT1 und AT2.
Angiotensin II
Angiotensin II (AT II) hat zahlreiche Wirkungen auf die Elektrolyt- und Volumenregulation. Es steigert die Synthese und Sekretion von Aldosteron aus der Nebenniere und begünstigt die Rückresorption von Natrium im proximalen Tubulus. Zentral bewirkt AT II unter anderem eine Steigerung der ADH-Sekretion, der Sympathikusaktivität und des Durstgefühls. An den Gefäßen führt AT II zur Kontraktion und Hypertrophie von Widerstandsgefäßen. AT II steigert die intrazelluläre Mobilisierung von Kalzium und die Endothelin1-Synthese.
Aldosteron
Aldosteron ist ein Steroidhormon aus der Nebenniere. Nach Bindung von Angiotensin II an AT1-Rezeptoren kommt es zur Aktivierung verschiedener Kinasen, die Transkriptionsfaktoren aktivieren, was schließlich zur gesteigerten Expression eines speziellen Zytochrom-P450-Gens führt, das die Aldosteronsynthase kodiert. Die Aldosteronsynthase in der Zona glomerulosa der Nebenniere katalysiert die Umwandlung von Kortikosteron zum Aldosteron. Neben AT II und dem adrenokortikotropen Hormon (ACTH) sollen auch Fettsäuren oder spezifische Adipokine die Aldosteronproduktion und -sekretion steigern. Dies erklärt möglicherweise den Zusammenhang zwischen Adipositas und Hypertonie. Zytosolische Aldosteronrezeptoren in Tubulusepithelzellen aktivieren die Transkription von bestimmten Genen, was schließlich im distalen Tubulus einen gesteigerten Natriumtransport aus dem Tubuluslumen ins Blut verursacht. Siehe auch „Körpergewicht“; „Bluthochdruck“.

Regulation von Volumen und Osmolalität bei gesteigerter Kochsalzzufuhr

Eine gesteigerte Kochsalzaufnahme führt zu einer Zunahme der Natrium-Plasmakonzentration und Plasmaosmolalität. Dies führt zur Steigerung von ADH und damit Verminderung der Wasserausscheidung und zu Durstgefühl und Steigerung der Wasserzufuhr. Die erhöhte Plasmaosmolalität führt auch zu einer Volumenverschiebung aus dem intrazellulären in den extrazellulären Raum. Dies regt die Sekretion von natriuretischen Peptiden an, zum Beispiel ANP, und führt zu einer verminderten Sekretion von Renin mit vermehrter Natriumausscheidung. Der Nettoeffekt einer hohen Kochsalzzufuhr ist somit ein gesteigertes effektives zirkulierendes Volumen mit etwa normaler Natrium-Plasmakonzentration und eine verminderte Wasserausscheidung bei hoher Natrium-Urinkonzentration. Schließlich resultieren bei erhöhter Kochsalzzufuhr erhöhte Konzentrationen von ADH und natriuretischen Peptiden. Weitere Mechanismen, wie eine erhöhte Kochsalzzufuhr zur Wasserretention beiträgt, wurden kürzlich gezeigt: So führt eine Steigerung der Salzaufnahme um 6 g/Tag zu einer Verminderung der rhythmischen Freisetzung von Mineralokortikoiden und zu einer Steigerung der rhythmischen Glukokortikoidfreisetzung (Rakova et al. 2017).

Volumenregulation und Schlaf

Das Urinvolumen und die Elektrolytausscheidung sind zirkadian geprägte Parameter und am Tage höher als während des Schlafs. Zusätzlich zeigen das Urinvolumen und die Osmolarität eine Schlafstadienabhängigkeit in Gestalt einer REM-NREM-Oszillation. Der „REM-Schlaf“ ist mit einer Verringerung des Urinvolumens und der Osmolarität assoziiert.
Eine ausgeprägte Korrelation mit dem Schlaf und der REM-NREM-Zyklik ist auch für Renin bekannt. Im „NREM-Schlaf“ sinkt der Sympathikotonus und damit auch der mittlere arterielle Blutdruck, was eine gesteigerte Reninfreisetzung zur Folge hat. Erhöhte Plasmaspiegel von Renin gehen auch mit erhöhter Slow-Wave-Aktivität des Tiefschlafs einher. Während der REM-Phasen, in denen der Sympathikotonus eher erhöht ist, wird die Reninfreisetzung dagegen blockiert (Charloux et al. 2002). Dieser Zusammenhang ist auch in REM-Schlaf-Entzugsexperimenten bei Probanden nachgewiesen worden. Ist die REM-NREM-Zyklik gestört, wie zum Beispiel bei einer „Narkolepsie“, dann sind auch die schlaftypischen Reninoszillationen verändert. Die erhöhten Reninwerte im Schlaf gehen dabei mit einer erhöhten Konzentration von Aldosteron im Plasma einher.
Keine Abhängigkeit von Schlafen und Wachen ist für antidiuretisches Hormon bekannt (Brandenberger et al. 1998). Aber Erkrankungen, die mit ADH-Mangel einhergehen, wie beispielsweise Diabetes insipidus, führen zu schlafstörender Pollakisurie. Für ANP liegen zum Teil widersprüchliche Ergebnisse vor. Bei Obstruktiver Schlafapnoe kommt es bei einem Kollaps des Weichteilgewebes des oberen Atemtrakts und gleichzeitig anhaltenden Atemexkursionen des Thorax und des Zwerchfells zu einer erheblichen Verminderung des intrathorakalen Drucks. Dabei kann er von normalerweise 1–2 cmH2O auf Minimalwerte von minus 80–90 cmH2O abfallen. Dies führt zu einem gesteigerten venösen Rückstrom zum rechten Herzen mit Steigerung der pulsatilen Sekretion von ANP. Eine Erhöhung der nächtlichen ANP- als auch BNP-Spiegel konnte bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA; siehe „Obstruktive Schlafapnoe“) nachgewiesen werden. ANP blockiert wiederum die Sekretion von ADH. Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe haben daher eine gesteigerte nächtliche Diurese und nächtliche Natriurese (Ehlenz 1995) als ein früh im Krankheitsverlauf und unabhängig von dem Vorliegen einer Herzinsuffizienz auftretendes Symptom. Lange ist auch bekannt, dass die Redistribution von Flüssigkeit aus abhängigen Körperpartien während der Nachtruhe ein wesentliches Merkmal in der Pathophysiologie der Hypertonieentwicklung bei Obstruktiver Schlafapnoe darstellt (White et al. 2015). Zudem ist eine Verringerung der nächtlichen Reninspiegel bei Patienten mit Schlafapnoe bekannt. Eine Behandlung mit Continuous Positive Airway Pressure („CPAP“) normalisiert sowohl die erhöhten ANP- als auch BNP-Spiegel, die nächtliche Reninkonzentration und die Natriurese (Kita et al. 1998).

Beschwerden und Symptome bei Funktionsstörungen

Bei Flüssigkeitsretention mit Vermehrung des extrazellulären Volumens sind Belastungsdyspnoe, Tachypnoe, Orthopnoe, periphere Ödeme und Nykturie typische Symptome. Während Patienten mit kompensiertem „Schnarchen“ nur in 49 % über eine Nykturie berichten, haben 67 % der Patienten mit milder Schlafapnoe und 77 % der Patienten mit ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe eine Nykturie („Enuresis und Harninkontinenz“). Die Flüssigkeitsverteilung von der Peripherie nach kranial beim Wechsel vom Stehen hin zum Liegen („fluid shift“) kann nächtliche Atmungsstörungen provozieren beziehungsweise verstärken und zwar durch eine Zunahme der pharyngealen Kollapsibilität (Kasai et al. 2014). Anamnese, klinische Untersuchung (einschließlich Körpergewicht, Puls, Blutdruck und Atemfrequenz) sowie Laboruntersuchungen führen zur Diagnose. Bei den Laborwerten sollten Hämatokrit, Serumwerte für Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin, Harnstoff und Eiweiß, Blutgasanalyse, Plasmaosmolalität, Urinvolumen, Urinosmolalität und Natriummenge im Urin bestimmt werden („Laborparameter“).

Therapeutische Konsequenzen unter Aspekten der Schlafmedizin

Bei Obstruktiver Schlafapnoe führt die Behandlung mit CPAP zur Normalisierung der gestörten Mechanismen der Volumenregulation. Bei Flüssigkeitsretention im Rahmen einer Herzinsuffizienz sind Verminderung der Kochsalzzufuhr, Gabe von Betablockern, Diuretika (Thiaziddiuretika plus Schleifendiuretika), ACE-Hemmer und/oder AT1-Rezeptorantagonisten, Aldosteronantagonisten und Digitalisglykoside therapeutisch sinnvoll. Im Rahmen einer Leberzirrhose sind eine Verminderung der Wasser- und Kochsalzzufuhr sowie die Gabe von Diuretika und Aldosteronantagonisten therapeutisch sinnvoll. Aufgrund der meist ausgeprägten Minderung des effektiven zirkulierenden Volumens sind bei diesen Patienten häufiger eine Kreislaufdepression sowie die Entwicklung einer Hyponatriämie und Hypokaliämie zu beobachten. Zudem wird die Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms begünstigt und die Hyponatriämie kann ein Coma hepaticum auslösen. Daher sollte bei Leberzirrhose die Ödem- oder Aszitesausschwemmung nur langsam mit etwa 500 ml/Tag erfolgen und die Zufuhr von freiem Wasser in Form von Glukoselösungen vermieden werden. Zur Unterdrückung des sekundären Hyperaldosteronismus bei Leberzirrhose wie auch bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz wird Spironolakton eingesetzt.

Zusammenfassung und Bewertung

Veränderungen des Volumenhaushalts sind eine häufige klinische Erscheinung. Bei der Regulation von Volumen und Osmolalität spielen neben der eigentlichen Ausscheidungs- und Rückresorptionsfunktion der Nieren auch die Freisetzung einer Reihe von volumenregulierenden Hormonen beziehungsweise der Sympathikotonus eine Rolle („Autonomes Nervensystem“). Zu den Hormonen gehören das antidiuretische Hormon (ADH), natriuretisch wirkende Substanzen, einschließlich Atrial Natriuretic Peptide (ANP), endogenes Ouabain oder Adrenomedullin sowie antinatriuretisch wirkende Systeme wie das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. Schlaf hat einen Einfluss auf einige dieser regulierenden Hormone und eine Schlaffragmentation, wie bei der Schlafapnoe, oder eine Schlafdeprivation, wie bei „Insomnien“, dämpft den nächtlichen Anstieg von Renin und Aldosteron und trägt zum Entstehen einer Nykturie bei.
Weitere auslösende Faktoren für eine Nykturie können die Schlafbezogenen Hypoventilationssyndrome sein, die zu einer Rechtsherzinsuffizienz mit Dilatation des rechten Vorhofs und infolgedessen vermehrter Freisetzung von ANP führen können. Auch die signifikante Nykturie, die bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe ohne Zeichen der Herzinsuffizienz gefunden wird, geht auf eine vermehrte pulsatile Freisetzung von ANP zurück.
Literatur
Brandenberger G, Charloux A, Gronfier C, Otzenberger H (1998) Ultradian rhythms in hydromineral hormones. Horm Res 49:131–135PubMed
Charloux A, Piquard F, Ehrhart J et al (2002) Time-courses in renin and blood pressure during sleep in humans. J Sleep Res 11:73–79CrossRef
Ehlenz K (1995) Regulation of blood volume-implications for cardiovascular pathophysiology in sleep apnea. J Sleep Res 4:30–33CrossRef
Hamlyn JM, Blaustein MP (2013) Salt sensitivity, endogenous ouabain and hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 22:51–58. https://​doi.​org/​10.​1097/​MNH.​0b013e32835b36ec​CrossRefPubMedPubMedCentral
Kasai T, Motwani SS, Elias RM, Gabriel JM, Taranto Montemurro L, Yanagisawa N, Spiller N, Paul N, Bradley TD (2014) Influence of rostral fluid shift on upper airway size and mucosal water content. J Clin Sleep Med 10:1069–1074. https://​doi.​org/​10.​5664/​jcsm.​4102CrossRefPubMedPubMedCentral
Kita H, Ohi M, Chin K (1998) The nocturnal secretion of cardiac natriuretic peptides during obstructive sleep apnea and its response to therapy with nasal continuous positive airway pressure. J Sleep Res 7:199–207CrossRef
Knepper MA, Kwon TH, Nielsen S (2015) Molecular physiology of water balance. N Engl J Med 372:1349–1358. https://​doi.​org/​10.​1056/​NEJMra1404726CrossRefPubMedPubMedCentral
Olesen ET, Fenton RA (2017) Aquaporin-2 membrane targeting: still a conundrum. Am J Physiol Renal Physiol 312(4):F744–F747. https://​doi.​org/​10.​1152/​ajprenal.​00010.​2017CrossRefPubMed
Perras B, Pannenborg H, Marshall L et al (1999) Beneficial treatment of age-related sleep disturbances with prolonged intranasal vasopressin. J Clin Psychopharmacol 19:28–36CrossRef
Rakova N, Kitada K, Lerchl K, Dahlmann A, Birukov A, Daub S, Kopp C, Pedchenko T, Zhang Y, Beck L, Johannes B, Marton A, Müller DN, Rauh M, Luft FC, Titze J (2017) Increased salt consumption induces body water conservation and decreases fluid intake. J Clin Invest 127:1932–1943. https://​doi.​org/​10.​1172/​JCI88530CrossRefPubMedPubMedCentral
White LH, Bradley TD, Logan AG (2015) Pathogenesis of obstructive sleep apnoea in hypertensive patients: role of fluid retention and nocturnal rostral fluid shift. J Hum Hypertens 29:342–350. https://​doi.​org/​10.​1038/​jhh.​2014.​94CrossRefPubMed