Schmerztherapie bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen

Die Symptomatologie wird im Wesentlichen charakterisiert durch eine Reduktion der motorischen Spontan- und Mitbeweglichkeit mit einer Muskeltonuserhöhung in Form eines Rigors, eines rhythmischen Ruhetremors und posturaler Störungen der Haltungskoordination. Neuropsychologische Defizite können hinzutreten. Als bekanntestes Erkrankungsbild ist hier der idiopathische M. Parkinson zu nennen mit einer Erkrankungshäufigkeit von 1–2 ‰ der Gesamtbevölkerung bei einer deutlichen Zunahme im Alter. Symptomatische Parkinson-Syndrome finden sich zum Beispiel als Folge einzelner Enzephalitisformen sowie nach toxischen oder hypoxischen Hirnschädigungen. Die Diagnose eines vaskulären Parkinson-Syndroms bei zerebralen Gefäßprozessen wird häufig zu Unrecht gestellt.

Therapeutisch steht die Beeinflussung des dopaminergen Systems in jeder Form durch die Substitution von L-Dopa und die Verordnung von Dopaminagonisten bzw. COMT-Hemmern im Vordergrund. Auch die Gabe zentraler Anticholinergika ist ein fester Behandlungsbestandteil.

Dieses Erkrankungsbild äußert sich in unwillkürlichen, regellosen, raschen, asymmetrischen, kurz andauernden, distal betonten Bewegungsabläufen. Als Haupterkrankungsform ist hierbei die Chorea Huntington zu nennen als autosomal dominant vererbtes, mit einer Demenzentwicklung einhergehendes Leiden. Weitere Erscheinungsbilder sind: die Chorea minor und mollis nach Streptokokkeninfekt, die Chorea gravidarum, die Choreoakanthozytose (autosomal rezessiv), die benigne familiäre Chorea (Beginn in der Kindheit ohne Demenzentwicklung) und zahlreiche symptomatische, durch Stoffwechselerkrankungen oder vaskulär generierte Entstehungsformen (z. B. Hemichorea im Senium). Zur rein symptomatischen Behandlung der Bewegungsunruhe eignen sich Neuroleptika (z. B. Tiapridex).

Hierbei handelt es sich um unwillkürliche, regellose, blitzartige, ausgiebige, schleudernde Bewegungen mehrerer Gliedmaßenabschnitte. Als Läsionsort ist der Nucleus subthalamicus zu nennen, wobei vaskuläre Schädigungsmechanismen häufig sind. Auch hier ist an den Einsatz von Neuroleptika zu denken. Oft findet sich eine Spontanremission. Einzelne Verlaufsformen können von einer erheblichen Therapieresistenz geprägt sein.

Diese Störungsmuster sind charakterisiert durch unwillkürliche, mehr oder weniger lang andauernde tonische, phasische oder klonische Muskelkontraktionen gegen den Widerstand der Antagonisten, wobei fokale, segmentale oder generalisierte Ausprägungsformen zu beobachten sind. Als relativ bekannte Ausprägungsformen sind der Torticollis spasmodicus (Schiefhals), der Blepharospasmus und der Schreibkrampf zu nennen.

Neben einer in der Regel anzutreffenden idiopathisch-hereditären Genese kommen für die symptomatischen Entstehungsformen als Grunderkrankungen u. a. der M. Wilson, die Neurodegeneration mit Eisenablagerung im Gehirn (Hallervorden-Spatz-Syndrom), eine GM2-Gangliosidose, aber auch Residualzustände nach Enzephalitiden oder Hirntumoren in Betracht. Aufgrund der Entstehung von z. T. bizarren Bewegungsmustern, insbesondere bei den generalisierten Erscheinungsbildern, wurde lange eine Psychogenese für möglich gehalten.

Therapeutisch sind die unterschiedlichsten systemischen Behandlungsversuche – u. a. mit zentral wirksamen Anticholinergika – immer nur beschränkt erfolgreich gewesen. Einzelne Dystonieformen sind dopasensitiv. Einen wesentlichen Fortschritt brachte für die fokalen und segmentalen Dystonien die Einführung von Botulinumtoxin. Dieses Neurotoxin bewirkt eine irreversible Störung der präsynaptischen Funktionsfähigkeit acetylcholinspeichernder Vesikel, deren Verschmelzung mit der Plasmamembran dadurch unmöglich gemacht wird. Entsprechend wird kein Acetylcholin mehr im Intrazellulärspalt freigesetzt. Ein polyneuraler Reinnervationsprozess führt (erst) nach einigen Wochen zu einer Wirkungsabschwächung und -aufhebung am Zielorgan. Dieser Wirkansatz wurde zunächst zur Beeinflussung von Schielstellungen erprobt. Seit 1982 erfolgte die Anwendungserprobung für den Blepharospasmus und Spasmus hemifacialis. Die hohe therapeutische Breite, die geringen Nebenwirkungsraten und ein bisher unerreichter Behandlungserfolg führten rasch zu einer breiten Anwendung, auch für segmentale Dystonieformen und zunehmend für spastische Tonusstörungen (z. B. nach frühkindlichen Hirnschäden oder bei einer multiplen Sklerose; s. oben).

Hierbei handelt es sich um ein relativ häufiges Erkrankungsbild mit einer Prävalenz von 2–10 % der erwachsenen Bevölkerung. Es ist gekennzeichnet durch eine dranghafte Bewegungsunruhe der Beine – insbesondere unter Ruhebedingungen – mit der häufigen Konsequenz einer Manifestation ausgeprägter Schlafstörungen. Neben einer idiopathischen Genese ist v. a. eine Manifestation bei Polyneuropathien (s. unten) zu beobachten. Eine Niereninsuffizienz und eine Eisenstoffwechselstörung müssen ausgeschlossen werden.

Das Beschwerdeprofil wird von den betroffenen Patienten häufig als schmerzähnliche Beeinträchtigung wahrgenommen, evtl. mit Überlagerung durch ein direktes neuropathisches Schmerzsyndrom bei zugrunde liegenden Polyneuropathien. Durch die Behandlung mit L-Dopa bzw. Dopaminagonisten ist in vielen Fällen eine gute Besserung zu erzielen. Positive Wirkeffekte werden auch für Opioide, Gabapentin und Benzodiazepine beschrieben, wobei eine Zulassung für Oxycodon/Naloxon nach Versagen einer dopaminergen Therapie besteht.

Auf die gesonderte Darstellung von Myokloniesyndromen und Tremorformen wurde aufgrund der untergeordneten Bedeutung für spezifische algesiologische Aspekte verzichtet.

Hierunter fallen Störungsmuster, die unter topischen Gesichtspunkten auf einen einzelnen Nervenstamm (z. B. N. medianus), eine Plexusstruktur (z. B. Plexus brachialis) oder eine bzw. evtl. mehrere Nervenwurzeln (z. B. Nervenwurzel C8) zu beziehen sind. Die Ausfallerscheinungen sind entsprechend immer peripherer Natur mit Abschwächung zugehöriger Muskeleigenreflexe, schlaffen Paresen und Atrophien der entsprechenden Muskelgruppen und dermatombezogenen Sensibilitätsdefiziten. Vegetative Störungen im entsprechenden Versorgungsareal weisen auf distal der Nervenwurzeln gelegene Läsionen hin (nach Anschlussgewinnung der sympathischen Fasern an die Nervenhauptstämme). Abb. 1, 2, 3 und 4 zeigen Beispiele.

Das Ursachenspektrum ist sehr vielfältig: In erster Linie ist an Kompressionssyndrome durch Bandscheiben (an Nervenwurzeln), Tumoren (mit Plexusinfiltrationen), Engpasssituationen (bei Karpaltunnelsyndromen) oder mechanisch bedingte Ursachen (Druckläsionen im Bereich des Fibulaköpfchens oder Sulcus ulnaris) zu denken. Als entzündlicher Entstehungsmechanismus ist der Herpes zoster bekannt; aber auch durch Borrelien- bzw. Luesinfektionen können lokale Ausfallmuster entstehen.

Ein in der Orthopädie immer wieder gesehenes Erkrankungsbild ist die neuralgische Schulteramyotrophie mit einem massiven Schmerzsyndrom im Bereich des Schultergürtels, dem erst nach einigen Tagen die Manifestation peripherer Lähmungserscheinungen im betroffenen Arm in der Regel mit proximaler Betonung bei einer allgemein sehr variablen Ausprägung folgt. Die Schmerzen klingen über einen Zeitraum von einigen Wochen ab, die Lähmungen bilden sich in der Regel über einige Wochen zurück, teilweise dauert die Restitution Monate. Der Schmerzcharakter ist oft nur schwer als primär neuropathisch zu identifizieren, da er in seiner Ausprägung eher auf eine Affektion von aus den Muskelfaszien entspringenden sensorischen Afferenzen hinweist und unter topischen Gesichtspunkten entsprechend keine spezifische Dermatomzuordnung erlaubt. Dabei spricht die Schmerzsymptomatik sehr gut auf eine kurzfristige Cortisontherapie (initial 100 mg per os, dann nach einigen Tagen schrittweise Dosisreduktion alle 3 Tage um 20 mg bis zum völligen Absetzen) an. Als Ursache der neuralgischen Schulteramyotrophie ist ein autoimmunologisches Geschehen anzunehmen, dessen genaue Identifikation aber bisher nicht gelang. Vaskuläre Entstehungsmechanismen sind insbesondere für den Diabetes mellitus bekannt mit lokalen Durchblutungsstörungen der Vasa nervorum und entsprechenden, häufig sehr schmerzhaften Mononeuropathien.

Hier ist in erster Linie die Polyneuropathie zu nennen, deren häufigste Ausprägungsform ein distal betontes, bilateral symmetrisches, strumpf- bzw. handschuhförmiges Manifestationsbild für motorische, sensible und vegetative Defizite aufweist (Abb. 4). Aber auch proximal-asymmetrische Zustandsbilder werden beschrieben, wobei eine Einbeziehung der Rumpfmuskulatur (z. B. mit lokalen Bauchwandparesen) leicht übersehen wird.

Als Ursachen kommen überwiegend ein Diabetes mellitus und ein chronischer Alkoholmissbrauch in Frage. Zusätzlich sind sämtliche Tumorerkrankungen, chronische Entzündungsprozesse, metabolische Störungen (z. B. Vitamin-B₁₂-Mangel), endokrine Funktionsstörungen (z. B. Hypothyreose) und seltene Grundprozesse wie die Amyloidose als mögliche Entstehungsgründe zu nennen. Entsprechend erfordert eine kausale diagnostische Abklärung immer eine enge Zusammenarbeit v. a. mit den internistischen, urologischen und gynäkologischen Fachgebieten. Chronische Intoxikationsformen sind ätiologisch nicht außer Acht zu lassen, ihre frühzeitige Annahme darf aber nicht zu Versäumnissen bei der Suche nach sonstigen Grunderkrankungen führen. Die hereditäre Genese von Polyneuropathien kann mittlerweile für einzelne Entstehungsformen mittels einer genetischen Diagnostik gesichert werden. Rund 20 % sämtlicher Polyneuropathieformen bleiben in ihrer Ätiologie letztlich ungeklärt.

Eine weitere Generalisierungsform peripherer Nervenstörungen ist schwerpunktmäßig auf die Nervenwurzeln zu beziehen als Polyradikulopathien (bekanntester Vertreter: Guillain-Barré-Polyradikulitis) in ihrer akuten und subakuten Verlaufsform. Auch in diesem Zusammenhang müssen Borrelien- und Luesinfektionen ätiologisch berücksichtigt werden. Eine paraneoplastische Genese ist neben direkten Affektionen der Nervenwurzeln durch eine meningeale Tumoraussaat ebenfalls möglich.

Insgesamt ist die Vielfalt der ursächlichen Entstehungsmöglichkeiten für periphere Neuropathien in diesem Kontext sicher nicht vollständig abzubilden. Die Darstellung der mit einem ganz spezifischen neuropathischen Schmerzmuster einhergehenden Erkrankungen (insbesondere der CRPS-Syndrome) erfolgt im Kap. „Neuropathischer Schmerz“.