Psychosoziale Aspekte der Adipositas-Chirurgie

Frontmatter

Kapitel 1. Geschichte der Adipositaschirurgie in Deutschland

Zusammenfassung

Die Adipositaschirurgie hatte einen schweren Aufstieg in Deutschland. Sie zählt zu den dynamischsten Teilgebieten der modernen Viszeralchirurgie. Mit der Qualitätsoffensive der Deutschen Gesellschaft für Allgemein-und Viszeralchirurgie (DGAV) hat sie durch die Bildung von zertifizierten Behandlungszentren, einer Qualitätssicherung und interdisziplinären Vernetzung gute Voraussetzungen für eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten geschaffen. Die Verfahren werden ständig weiterentwickelt und auch durch endoskopische Maßnahmen ergänzt. Insbesondere minimalinvasive Zugangstechniken und die Fortschritte der perioperativen Medizin haben die Hemmungen gegenüber der Adipositaschirurgie gesenkt.

Rudolf Weiner

Kapitel 2. Körperliche Komplikationen der Adipositas

Zusammenfassung

Die gesundheitliche Bedeutung der Adipositas ist weniger durch die Adipositas per se als vielmehr durch Folgekrankheiten charakterisiert. Krankheiten können sich zum einen durch die große Körperfettmasse mit erhöhten statischen Belastungen und Verdrängung von Organen einstellen. Zum anderen sezerniert das vermehrte Fettgewebe eine Reihe von Produkten mit hormonellen, entzündlichen und anderen Eigenschaften, was zu metabolischen Komplikationen und Schädigungen an vielen Organen führen kann. Das Risiko für Folgekrankheiten hängt neben einer genetischen Prädisposition von Ausmaß und Dauer der Adipositas sowie von der Fettverteilung ab. Da sich bei nahezu allen adipösen Patienten im Laufe ihres Lebens Folgekrankheiten einstellen, sollten sie gemäß ihren Möglichkeiten informiert werden und die Adipositas als eine chronische Krankheit wahrnehmen. Die einzelnen Folgekrankheiten werden hinsichtlich Epidemiologie, Klinik, Pathophysiologie, Morbidität und Mortalität dargestellt.

Alfred Wirth

Kapitel 3. Operative Prinzipien

Zusammenfassung

Die Zunahme der Adipositas insbesondere bei den jüngeren Erwachsenen stellt ein erhebliches gegenwärtiges und auch zukünftiges gesundheitspolitisches und sozioökonomisches Problem dar. Ein operativer Eingriff stellt in den meisten Fällen die gegenwärtig einzig verfügbare nachhaltige Therapieoption dar, die auch an erster Stelle stehen kann. Getrennt wird neuerdings zwischen der klassischen Adipositaschirurgie und der Metabolischen Chirurgie, bei letzterer wird die Indikation primär zur Verbesserung der glykämischen Stoffwechsellage bei einem vorbestehenden Typ-2-Diabetes gestellt. Das Therapieziel adipositaschirurgischer Eingriffe ist es, durch eine nachhaltige Gewichtsreduktion und metabolische Veränderungen Folgendes zu erreichen: Verbesserung der Lebensqualität, Remission, Besserung bzw. Prophylaxe von Begleiterkrankungen, Verlängerung des Überlebens und Erhalt der Teilhabe (am Arbeitsleben, am gemeinschaftlichen und kulturellen Leben).

Arne Dietrich

Kapitel 4. Ernährungsmedizinische Betreuung prä- und postoperativ

Zusammenfassung

Patienten vor und nach Adipositasoperationen sollten in einem interdisziplinären Adipositaszentrum betreut werden. Ein wesentlicher Teil umfasst die ernährungsmedizinische Betreuung, welche gemeinsam durch einen in der Adipositastherapie erfahrenen Arzt (z. B. Ernährungsmediziner) sowie eine Ernährungsfachkraft (z. B. Diätassistenten, Oecotrophologen) erfolgen sollte. In Deutschland fehlt es bisher an einer flächendeckenden Versorgung sowie adäquaten Finanzierung ernährungsmedizinischer Leistungen.

Winfried Keuthage

Kapitel 5. Adipositas und Stigmatisierung

Zusammenfassung

Gewichtsbezogene Stigmatisierung bezeichnet die Zuschreibung negativer Eigenschaften auf Menschen mit Adipositas und umfasst negative gewichtsbezogene Stereotype, Vorurteile und Diskriminierung. Gewichtsbezogene Stigmatisierung erfolgt in vielen Lebensbereichen und geht, insbesondere wenn das Stigma von den Betroffenen internalisiert wird, mit psychologischen und medizinischen Beeinträchtigungen einher, was die Notwendigkeit von Interventionen zur Stigmareduktion begründet. Auch im Gesundheitswesen einschließlich der Adipositaschirurgie wurde gewichtsbezogene Stigmatisierung nachgewiesen. Prinzipien einer nichtstigmatisierenden Gesprächsführung in der Adipositaschirurgie werden vorgestellt.

Anja Hilbert, Hans-Christian Puls

Kapitel 6. Impulsivität im Adipositasspektrum

Zusammenfassung

Dieses Kapitel befasst sich mit dem Zusammenhang von Adipositas und der mehrdimensionalen Persönlichkeitseigenschaft Impulsivität. Impulsives Essverhalten ist durch eine erhöhte Belohnungssensitivität gegenüber Nahrung, eine reduzierte Fähigkeit, die Nahrungsaufnahme zu unterdrücken oder zu stoppen sowie vermehrtes Essen in emotionalen Zuständen gekennzeichnet. Solch impulsives Essverhalten zeigt sich in bestimmten adipösen Subpopulationen wie beispielsweise bei Personen mit einer Binge-Eating-Störung. Insgesamt zeigt sich nur ein schwacher positiver Zusammenhang zwischen der Höhe des Body Mass Index und Impulsivität, aber Impulsivität scheint Einfluss auf den Erfolg von Therapiemaßnahmen zur Gewichtsreduktion zu nehmen. Speziell bei adipösen Patienten, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen, ist die Studienlage zu Impulsivität bislang unzureichend. Bei bariatrischen Eingriffen sollte jedoch auf die Entwicklung der Impulsivität und mögliche Verlagerungen geachtet werden.

Katrin Giel, Kathrin Schag

Kapitel 7. Adipositas, Kognition und Entscheidungsverhalten

Zusammenfassung

Entscheidungen zu fällen, ist ein integraler Bestandteil des täglichen Lebens. Im Kontext von Adipositas sind Entscheidungen von besonderem Interesse, die das Essverhalten und die physische Aktivität beeinflussen. Wie wir uns letztendlich entscheiden, hängt von einer Fülle von Faktoren ab. Diese sind unter anderem der erwartete Belohnungswert, der Aufwand, den es aufzubringen gilt, ob wir alle Alternativen kennen und schon Erfahrungen damit gesammelt haben, aber auch welche ausdrücklichen Ziele wir uns gesteckt haben. Zusätzlich bestimmt unser Gehirn, wie wahrscheinlich es ist, dass wir uns für die eine oder andere Alternative entscheiden. Warum aber fällt es Menschen mit Adipositas so schwer, ihr Verhalten so zu steuern, dass es mit ihren ausdrücklich formulierten Zielen übereinstimmt? Könnte es sein, dass Gehirnsysteme, welche die Entscheidungsfindung stützen, als Folge von Adipositas verändert sind? In diesem Kapitel sollen die Eigenheiten von Kognition, Entscheidungsfindung und Gehirnfunktion bei Adipositas hervorgehoben werden, die auf tiefgreifende Unterschiede zwischen Personen mit und ohne Adipositas in Gehirnsystemen hinweisen, die die Verhaltenskontrolle steuern. Unterschiede in diesen Hirnsystemen könnten eine mechanistische Erklärung dafür liefern, dass Personen mit Adipositas Schwierigkeiten gegenüber stehen, wenn sie versuchen, ihr Verhalten zu ändern.

Annette Horstmann

Kapitel 8. Psychische Komorbidität und Lebensqualität vor und nach Adipositaschirurgie

Zusammenfassung

Im Hinblick auf das Körpergewicht und somatische Folgeerkrankungen ist die Effektivität der bariatrischen Chirurgie bei Patienten mit morbider Adipositas gut belegt. Im Verlauf der letzten Jahrzehnte konnte das Operationsrisiko stetig gemindert werden, und der Eingriff hat sich im Hinblick auf eine signifikante und anhaltende Gewichtsreduktion bewährt. Dennoch scheint es eine Minderheit von Patienten zu geben, deren postoperativer Gewichtsverlauf unzureichend ist, deren psychische Beschwerden bis hin zu Störungen zunehmen und die letztendlich über eine unzureichende Lebensqualität klagen. Die Ursachen lassen sich weniger im chirurgischen Fachgebiet finden als vielmehr im Kontext psychischer Probleme bis hin zu Störungen mit der Konsequenz einer deutlichen Minderung der Lebensqualität. Das Kapitel stellt die komplexen Zusammenhänge zwischen prä- und postoperativen komorbiden psychischen Störungen bei bariatrischen Patienten und deren Auswirkungen auf die Lebensqualität dar.

Sebastian Jongen, Henrik Kessler, Stephan Herpertz

Kapitel 9. Essverhalten vor und nach Adipositaschirurgie

Zusammenfassung

Pathologisches Essverhalten ist bei Patienten mit schwerer Adipositas vor Adipositaschirurgie häufig. Dazu zählen Diagnosen wie die Binge-Eating-Störung und das Night-Eating-Syndrom und deren subsyndromale Formen, aber auch andere Formen nichtnormativen Essverhaltens wie „grazing“ oder „sweet eating“. Pathologisches Essverhalten nimmt kurzfristig nach der bariatrischen Operation ab, scheint aber im zeitlichen Verlauf wieder zuzunehmen. Auch neue Essverhaltensprobleme können auftreten, wie induziertes Erbrechen, das Kauen-und-Ausspucken und „loss of control eating (LOC)“. Das postoperative Auftreten von „binge eating“, „loss of control eating“ und „grazing“ ist mit einer geringeren Gewichtsabnahme bzw. einer stärkeren Gewichtswiederzunahme nach Erreichen eines Gewichtsplateaus sowie mit mehr Psychopathologie und geringerer Lebensqualität assoziiert.

Martina de Zwaan

Kapitel 10. Effekte der Adipositaschirurgie auf Hunger und Sättigung

Zusammenfassung

Hunger und Sättigung werden vorrangig über peptiderge Transmitter vermittelt, die im Gastrointestinaltrakt gebildet werden und über die Darm-Gehirn-Achse ihre Wirkung entfalten. Während eine Vielzahl von anorexigenen (die Nahrungsaufnahme hemmenden) Botenstoffe bekannt ist, gibt es derzeit nur einen bekannten peripher produzierten und zentral wirksamen orexigenen (die Nahrungsaufnahme stimulierenden) Botenstoff. Interessanterweise wird mittlerweile auch das Darm-Mikrobiom als wichtiger Regulator von Hunger und Sättigung gesehen. Das peptiderge Signalmuster ist unter den Bedingungen der Adipositas deutlich verändert. Bariatrische Chirurgie kann einige dieser Veränderungen beeinflussen, dies wird maßgeblich mit dem Erfolg der Methode in Zusammenhang gebracht. Das Kapitel gibt einen Überblick über entsprechende Kompensations- und Adaptationsmechanismen, zeigt aber auch bestehende Lücken in unserem Verständnis zu diesen Regelkreisen auf.

Andreas Stengel, Andreas Stengel

Kapitel 11. Selbstschädigung und Suizidalität vor und nach Adipositaschirurgie

Zusammenfassung

Bisherige Untersuchungen von Patienten vor Adipositaschirurgie haben gezeigt, dass mehr als die Hälfte im Laufe ihres Lebens bereits direktes oder indirektes selbstschädigendes Verhalten angewendet haben. Allerdings scheint sich die Lebenszeitprävalenz von Selbstschädigung bei Patienten vor Adipositaschirurgie nicht von der bei anderen Personen mit Adipositas Grad 2/3 zu unterscheiden. Aktuelle Studienergebnisse legen eine Zunahme selbstschädigender Verhaltensweisen, einschließlich Suizidversuche, nach Adipositaschirurgie nahe. Die meisten Längsschnittbefunde zu Selbstschädigung und Suiziden rekurrieren auf Gesundheitsregisterangaben zu stationären Aufnahmen, Notfalleinsätzen oder anderen medizinischen Behandlungen. Die tatsächliche Inzidenz von selbstschädigenden postoperativen Verhaltensweisen wurde noch nicht systematisch gemessen. Gleichwohl verdeutlichen die bisherigen Befunde die Notwendigkeit einer geschärften Wahrnehmung von selbstschädigenden Verhaltensweisen und Suizidalität bei Patienten vor und nach Adipositaschirurgie.

Astrid Müller, Marek Lescher

Kapitel 12. Abhängigkeitserkrankungen und Wechselwirkungen bei der Adipositaschirurgie

Zusammenfassung

Obwohl sich Parallelen zwischen der Adipositas und Abhängigkeitserkrankungen zeigen, gibt es derzeit keine überzeugenden Erkenntnisse, diese beiden Volkserkrankungen auf eine gemeinsame Ursache zurückzuführen. Bei sehr adipösen Menschen scheint es eine höhere Prävalenz von allgemeiner Psychopathologie und Abhängigkeitserkrankungen zu geben. Jeder bariatrische Patient sollte im Rahmen einer strukturierten psychosozialen Evaluation auf das Vorliegen einer Abhängigkeitserkrankung untersucht werden, da diese eine Kontraindikation für die Operation darstellt. Insbesondere die Subgruppe der Roux-en-Y-Gastric-Bypass-Patienten hat ein deutlich erhöhtes Risiko für das Neuauftreten oder einen Rückfall für eine Alkoholgebrauchsstörung. Für diesen Befund liegen belastbare Erkenntnisse über Pathomechanismen vor. Weitere Risikogruppen sind jüngere und männliche Patienten, Raucher und insbesondere Kandidaten, die ein regelmäßiges und problematisches Trinkverhalten vor der Operation zeigten.

Stephan Zipfel

Kapitel 13. Pharmakokinetik von Psychopharmaka nach Adipositaschirurgie

Zusammenfassung

Gewichtsreduzierende Operationen können Einfluss auf die Kinetik von Psychopharmaka nehmen, anatomische Veränderungen und die Gewichtsreduktion spielen dabei eine Rolle. Experimentelle Studien sind rar, methodisch unbefriedigend und wenig aussagekräftig. Nach Fallberichten scheinen trizyklische Antidepressiva (Amitryptilin, Nortryptilin) und Antipsychotika (Haloperidol, Clozapin) keine Probleme in der postoperativen Phase zu bereiten. Hinsichtlich SSRI und SNRI (und auch Midazolam) scheint Aufmerksamkeit geboten zu sein, weil zumindest im ersten postoperativen Jahr mit einer reduzierten systemischen Exposition gerechnet werden muss. Empfehlungen zur Dosisanpassung von SSRI und SNRI lassen sich aus den vorliegenden Daten derzeit nicht ableiten. Ein besonderer Warnhinweis muss für die Therapie mit Lithium ausgesprochen werden, für das mehrfach Intoxikationen beschrieben worden sind. Die Fortführung der präoperativen Lithium-Dosis erfordert eine sorgfältige Überwachung.

Stefan Engeli

Kapitel 14. Adipositaschirurgie, körperliche Aktivität und Trainingstherapie

Zusammenfassung

Körperliche Aktivität und Training stellen eine zentrale Säule des Therapiekonzepts bei Adipositas dar. Dies gilt auch für die morbide Adipositas, wobei der bariatrisch therapierte Patient sowohl prä- als auch postoperativ in mehrfacher Weise von einem Bewegungs- und Trainingsprogramm profitieren kann. Dazu zählen Wiedererlangung und Erhalt einer ausreichenden körperlichen Fitness mit Steigerung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, eine Unterstützung bei der Gewichtsreduktion, eine günstige Beeinflussung des kardiometabolen Risikoprofils sowie eine Verbesserung der glykämischen Kontrolle. Infolge des bei Patienten mit morbider Adipositas erhöhten Risikos für Komorbiditäten sollte vor Einleitung eines Bewegungstrainings geklärt werden, ob und in welchem Ausmaß die körperliche Belastbarkeit eingeschränkt ist. Bei der personalisierten Trainingsberatung sollte man sich insbesondere am Schweregrad des Übergewichts, dem kardiometabolen Risikoprofil, weiteren Komorbiditäten, der aktuellen körperlichen Aktivität und der aktuellen Leistungsfähigkeit orientieren. Sinnvoll ist auch die Berücksichtigung möglicher Vorerfahrungen mit körperlicher Aktivität und Sport, von sportlichen Neigungen und der Gegebenheit im Alltag des Patienten.

Andreas M. Nieß

Kapitel 15. Adoleszenz – Abwägung von Chancen und Risiken

Zusammenfassung

Bariatrische Chirurgie im Jugendalter ist ein zweischneidiges Schwert: Auf der einen Seite sind die belegten hohen kurzfristigen Gewichtsverluste verbunden mit einer Reduktion von Morbidität und Mortalität, auf der anderen Seite stehen die ungewissen langfristigen Perspektiven, v. a. auch im psychosozialen Bereich. Jugendlichen bietet sich u. U. die Chance, ihr weiteres Leben als „übergewichtige, gesunde“ Erwachsene zu starten, allerdings müssen sie auch mit den möglichen Nebenwirkungen ein Leben lang leben. Jugendliche befinden sich auf dem Weg des Erwachsenwerdens in einer Lebensphase mit ausgeprägten körperlichen, kognitiven und psychoemotionalen Entwicklungsveränderungen. Das Jugendalter stellt damit ganz spezifische Anforderungen an die Vor- und Nachsorge der Betroffenen und ihrer Familien. Im Rahmen des Beitrags werden die entwicklungsbedingten Veränderungsprozesse in der Adoleszenz und deren Relevanz im Kontext einer bariatrisch-chirurgischen Maßnahme verdeutlicht.

Petra Warschburger

Kapitel 16. Rekonstruktion der Körperform nach Gewichtsreduktion durch plastische Chirurgie

Zusammenfassung

Die operative Rekonstruktion der Körperform nach massiver Gewichtsreduktion ist nicht vergleichbar mit ästhetischen Eingriffen im Sinne von Schönheitsoperationen. Es handelt sich nicht um gesunde Patienten, die ästhetische Verbesserungen wünschen, sondern um Hochrisikopatienten und multimorbide Patienten, die massive funktionelle Einschränkungen haben und bei denen daher medizinische Indikationen bestehen, Straffungsoperationen durchzuführen. Aufgrund der Einstufung als Hochrisikooperation empfiehlt es sich, dass solche Operationen nur in einem interdisziplinären Adipositaszentrum mit erfahrenen Operateuren durchgeführt werden. Eine enge Kooperation mit den entsprechenden Krankenkassen ist ebenfalls erforderlich.

Adrian Dragu

Kapitel 17. Prä- und postoperative Interventionen

Zusammenfassung

Der Erfolg der chirurgischen Intervention ist von der Adhärenz der Patienten abhängig. Nach der Operation ist von den Betroffenen gefordert, sich an die neuen Lebensumstände anzupassen. Neben der Veränderung des Essverhaltens stellen auch andere Umstellungen im psychosozialen Bereich Herausforderungen dar. Besonders zu nennen sind die Etablierung eines aktiven Lebensstils sowie der Umgang mit der Veränderung des Körperbilds/Körpers. Patienten sollten die chirurgischen Verlaufsuntersuchungen regelmäßig wahrnehmen, damit somatische Komplikationen rechtzeitig entdeckt und behandelt werden können.

Martin Teufel, Per Teigelack, Beate Wild

Kapitel 18. Juristische Aspekte der Adipositaschirurgie

Zusammenfassung

Die Versorgung der Bevölkerung mit adipositaschirurgischen Operationen hat sich seit 2008 in den meisten Bundesländern Deutschlands stetig verbessert. In der Theorie ist eine adipositaschirurgische Operation als stationäre Krankenhausbehandlung eine Regelleistung der GKV, die nach Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung als Sachleistung erbracht wird. In der Praxis wird dieses System jedoch zu Lasten der Patienten abgewandelt: Regelmäßig verlangen die Leistungserbringer von den Patienten zusätzlich zu der Verordnung eine schriftliche Kostenzusage der Krankenkasse. Aus diesem Grunde ist der adipöse Patient darauf angewiesen, bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Gegen ablehnende Entscheidungen sind Widerspruch und Klage möglich, davon handelt dieses Kapitel.

Tim C. Werner

Kapitel 19. Die S3-Leitlinie Adipositaschirurgie

Zusammenfassung

In diesem Kapitel werden alle psychisch relevanten Statements und Empfehlungen, die in der 2018 erschienen Revision der Deutschen S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen” enthalten sind, referiert.

Martina de Zwaan

Kapitel 20. Psychosoziale Evaluation vor Adipositaschirurgie

Zusammenfassung

Bislang liegen keine allgemeingültigen Vorgaben für die Durchführung der psychosozialen/psychosomatischen Evaluation vor Adipositaschirurgie vor. Die präoperative Untersuchung durch einen in der Adipositasbehandlung erfahrenen Mental Health Professional sollte in jedem Fall ein klinisches Interview, die Diagnostik psychischer Symptome anhand standardisierter Fragebögen und die Sichtung bisheriger Befunde beinhalten. In diesem Kapitel werden Empfehlungen für die präoperative psychosoziale/psychosomatische Evaluation vor Adipositaschirurgie zusammengefasst, die sich an der bisherigen Forschungsliteratur und an der aktuellen S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen der AWMF orientieren. Außerdem wird auf Aspekte der postoperativen Evaluation psychischer Probleme eingegangen.

Astrid Müller

Kapitel 21. Psychoedukation und Psychotherapie nach Adipositaschirurgie

Zusammenfassung

Auch nach Adipositaschirurgie stellt das Aufrechterhalten der Gewichtsreduktion eine große Herausforderung dar. Studien deuten darauf hin, dass eine postoperative Psychoedukation nicht nur die Lebensqualität, sondern auch die Gewichtsreduktion signifikant positiv beeinflussen kann. Eine standardisierte, multidisziplinär praktizierte Nachsorge ist deshalb zumindest bei Patienten mit erhöhter Vulnerabilität indiziert. Im Folgenden wird das BaSE-Programm (Bariatric Surgery and Education) vorgestellt, wie es in Tübingen und Heidelberg entwickelt und in einer großen Interventionsstudie überprüft wurde. Es handelt sich hierbei um ein Programm, bei dem der Schwerpunkt auf psychoedukativen Techniken liegt und der Anteil gezielter psychotherapeutischer Interventionen eher gering ausfällt.

Martin Teufel, Per Teigelack, Beate Wild

Backmatter