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2022 | Buch

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Schmerztherapie ohne Medikamente

Leitfaden zur endogenen Schmerzhemmung für Ärzte und Therapeuten

verfasst von: Dr. med. Wolfgang Laube

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Die regulative Schmerztherapie ist mit ihren physiologisch begründeten aufeinanderfolgenden Interventionen spezifisch auf die Verhinderung der Entwicklung bzw. die Behandlung von chronischen Schmerzen ausgerichtet. In diesem Buch wird je nach notwendiger Indikation die gesamte nicht pharmakologische Therapiekette der möglichen Interventionen vorgestellt. Es werden dabei sowohl passiv provozierte funktionell begründete Maßnahmen zur Aktivierung der Schmerzhemmmechanismen und der Durchblutungsförderung zur Verbesserung der Gewebeverhältnisse als Grundlage nozizeptiver Informationen beschrieben, als auch aktive Methoden, z.B. das antinozizeptive endgradige Beweglichkeitstraining von Gelenkregionen und andere aktive Belastungsinterventionen mit dem Ziel, eine strukturelle und funktionelle anti-nozizeptive Reorganisation auszulösen. Das Buch ist somit ein guter Leitfaden für die nicht-medikamentöse Schmerztherapie und die medizinische Rehabilitation aller primär und sekundär chronisch-degenerativen und entzündlichen Erkrankungen aber auch von onkologischen Erkrankungen. Als Zielgruppe werden Ärzte, Physiotherapeuten aber auch Sporttherapeuten angesprochen, die Schmerzpatienten betreuen.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Chronische Erkrankungen und Schmerzen

Frontmatter

1. Primär chronisch degenerative Erkrankungen: ein Lifestyle-Produkt

Zusammenfassung

Chronisch degenerative Erkrankungen und Schmerzsyndrome sind vorrangig ein Lebensstilprodukt. Die Schmerzen sind nicht nur ein Symptom, sondern eine Gehirnerkrankung mit differenten pathophysiologischen Ausgangspunkten, aber gemeinsamen Merkmalen. Zunächst wurden die inaktivitätsbedingten Krankheiten als „disuse syndrome“, später als „sedentary death syndrome“ und, nachdem die persistierende, systemische gering intensive Entzündung als gemeinsame pathophysiologische Grundlage erkannt worden ist, als „diseasome of physical inactivity“ bezeichnet. Die präventiven und therapeutischen Konsequenzen sind übereinstimmend. Es sind die nicht pharmakologischen Interventionen. Physische Belastungen sind die Führungsgröße. Damit diese wirksam werden, sind Interventionen zur Bereitschaft und Durchführung erforderlich. Pharmakotherapie sollte minimalistisch eingesetzt werden. Hands-off-Methoden liefern den roten Faden, der bedarfsgerecht von Hands-on-Methoden abgesichert, unterstützt und begleitet wird.

Wolfgang Laube

2. Schmerzen bei chronischen nicht entzündlichen und entzündlichen Erkrankungen

Zusammenfassung

Es gibt keinen diagnostischen „Goldstandard“ zur Schmerzklassifizierung und damit zur Differenzierung von Schmerzkrankheiten. Zu einer zentralen Sensibilisierung kommt es bei der Osteoarthritis und der rheumatischen Arthritis. Sie bestimmt die Schwere der Symptome. Bei der Fibromyalgie ist sie das Charakteristikum, und periphere Veränderungen prägen das Schmerzbild und die Ermüdbarkeit und steigern die Intensität der Sensibilisierung. Der Grad der Sensibilisierung, diagnostiziert anhand des psychopathologischen Profils, könnte in Zukunft zum Differenzierungsmerkmal zwischen den Schmerzerkrankungen werden.

Insgesamt kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass die therapeutische Schmerzhemmung nach dem Prinzip „Schmerz hemmt Schmerz“ bei allen degenerativen, rheumatischen und primär zentralen Erkrankungen wie der FM nicht nur keine Kontraindikation darstellt, sondern indiziert ist, um über die Schmerzhemmung eine ausreichende Belastbarkeit für aktive Interventionen erreichen zu können.

Wolfgang Laube

3. Nicht pharmakologische Schmerztherapie: „counter-irritation“ – „diffuse noxious inhibitory control“ (DNIC) – „conditioned pain modulation“ (CPM): eine lange Historie

Zusammenfassung

Schmerzhafte therapeutische Interventionen gehören ca. seit Beginn der Zeitrechnung zum Repertoire der Medizin. Entsprechend des Wissensstandes sehr lange nicht korrekt erklärt, wird der Effekt als „counter-irritation“ bezeichnet. Erst 1979 wurde im Tierexperiment der über den Hirnstamm vermittelte neurophysiologische Mechanismus als „diffus noxious inhibitory control“ aufgedeckt. Da der Schmerz beim Menschen eine bewusste Empfindung ist und der Schmerz Komponenten unter Einbeziehung der höchsten Hirnregionen für die Motivation, Emotionen, Entscheidungen und Bewertungen hat, wird der Effekt als „conditioned pain modulation“ bezeichnet. Die CPM kennzeichnet die individuelle Schmerzhemmkapazität. Die therapeutische Intervention „Periostreizung“ behandelt nicht die Ursachen der Schmerzen. Sie reduziert über den Mechanismus „Schmerz hemmt Schmerz“ die krankheitsbedingten Schmerzen und ist ein effektives Mittel, um die ursächlich wirkenden aktiven Interventionen ausführen zu können.

Wolfgang Laube

4. Chronischer Schmerz und Stressachse: autonomes Nervensystem und Hypothalamus-Hypophysen-adrenokortikale Achse (HPA)

Zusammenfassung

Der Sympathikotonus ist konsistent bei chronisch myofaszial-skelettalen Schmerzen infolge Arthrosen, rheumatischer Arthritis und zentral bedingter Schmerzen (Fibromyalgie) gesteigert. Zusätzlich zur Dekonditionierung der Mikrozirkulation bestehen pathophysiologische Verhältnisse der Gewebeversorgung und im interstitiellen Raum. Die defizitäre Sympatholyse ist ein weiterer Faktor. Alle Faktoren schränken die physische Leistungsfähigkeit ein. Die Sympathikotonie und die Alterungsprozesse triggern gemeinsam regionale Ischämien. Triggerpunkte sind ein Merkmal myofaszial-skelettaler Schmerzsyndrome und ebenso autonome Regulationsstörungen. Der CLBP, die Fibromyalgie und die Osteoarthrose weisen einen erhöhten Sympathikotonus auf. Bei der Fibromyalgie bestimmt die hyperreaktive sympathische vaskuläre Reaktion bei physischen wie psychischen Belastungen das Geschehen. Das sympathische und sensorische Nervensystem scheint entscheidend an den pathogenetischen Vorgängen der Arthrose beteiligt zu sein.

Wolfgang Laube

5. Pathogenese chronisch degenerativer Erkrankungen

Zusammenfassung

Die physische Aktivität ist der Promotor der gesunden Ontogenese, und der Muskelstatus prägt in allen Lebensphasen den Gesundheitszustand. Die Inaktivität mündet in chronisch degenerativen Erkrankungen. Es werden Vorstellungen zu den grundsätzlichen Schritten der Pathogenese bis hin zur chronischen Schmerzerkrankung dargestellt. Die inaktivitätsbedingte „persistent low grad inflammation“, die dekonditionierungsbedingt inadäquate Mikrozirkulation und sensomotorische Defizite werden als die „Vorläufer“ für die peripheren gewebespezifischen Krankheitsprozesse, das Entstehen der peripheren Ursachen von Schmerzen und die Entstehung der Defizite und Dysbalancen der Schmerzhemmung angesehen. Zu den primär nicht entzündlichen Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates gehören auch immer Entzündungsprozesse, und die primär entzündlichen Gelenkerkrankungen werden auch immer mit Arthroseprozessen begleitet. Beide Krankheitsprozesse ergänzen sich bei der zentralen Sensibilisierung.

Wolfgang Laube

Physiologische Grundlagen der Schmerzhemmung und Diagnostik

Frontmatter

6. Mechanismen der endogenen Schmerzhemmung

Zusammenfassung

Die endogene Analgesie gehört zur Bewegung. Die „conditioned pain modulation“ ist das menschliche Korrelat der „diffuse noxious inhibitory control“, einer Hirnstammschleife der Schmerzhemmung, assoziiert mit dem Kortex. Die Periostreizung ist direkt auf die Aktivierung ausgerichtet. Weitere Mechanismen sind die Offset-Analgesie, die zeitliche Summation, der nozizeptive kutanomuskuläre Flexorreflex, ein Index der spinalen nozizeptiven Verarbeitung, und die „hypertension-associated hypoalgesia“. Die „exercise induced hypoalgesia“ (EIH) ist bei Gesunden ein Element stark ermüdender Belastungen. Der Mechanismus ist komplex. Es gibt Gemeinsamkeiten, aber keine Übereinstimmung mit der CPM. Die Belastungsparameter bestimmen die Beteiligung der Schmerzhemmmechanismen. Die Stressachse ist wesentlich dabei. Schmerzpatienten bilden häufig noch eine therapierelevante EIH aus. Die Schmerztoleranz beruht auf Belastungen, die die affektiv-emotionale und die bewertend-kognitive Schmerzkomponente ansprechen.

Wolfgang Laube

7. Diagnostik der endogenen Schmerzhemmkapazität und der Schmerzempfindlichkeit

Zusammenfassung

Die Schmerzhemmung kann mit quantitativen sensorischen Tests und speziell mit dem psychophysiologischen Paradigma „conditioned pain modulation“ (CPM) geprüft werden. Ein konditionierender Reiz aktiviert die Schmerzhemmung, und ein sensorischer Testreiz prüft das Ausmaß. Unter dem „cold pressure test“ liefern Druck- und Hitzetestreize die sichersten Ergebnisse. Gut erkennbare Einflussfaktoren sind zu beachten. Das Risiko bzw. der Stand der Chronifizierung und der Therapieverlauf sind mit der Schmerzempfindlichkeit und -toleranz, der CPM und der „exercise induced hypoalgesia“ einschätzbar. Bei Gesunden sind die Schmerzschwellen und die -toleranz hoch, und physische Belastungen sorgen für eine „exercise induced hypoalgesia“. Schmerzsensibilisierung senkt die Wahrnehmungsgrenze. Physische Belastungen lösen noch eine geringere Hypoalgesie oder eine paradoxe Reaktion aus. Die Offset-Analgesie, die zeitliche Summation von Hitzereizen und der nozizeptive R-III-Reflex sind weitere diagnostische Werkzeuge.

Wolfgang Laube

8. CPM und chronisch degenerative Erkrankungen und Schmerzsyndrome

Zusammenfassung

Bei muskuloskelettalen Schmerzen sind im MRI konsistent maladaptive Veränderungen sichtbar. Die Beurteilung einer zentralen Sensibilisierung variiert aber. Der CPM-Effekt steht für die Sensibilisierung und die Prognose von Therapiewirkungen.

Die ZNS-Sensibilisierung repräsentiert unabhängig von der Genese das fortgeschrittene Krankheitsstadium, indem das Gehirn einbezogen ist und die Schmerzen führend werden.

Bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen sind häufig sensorische Tests oder die CPM-Reaktion verändert, oder das MRT liefert Hinweise. Osteoarthrosen gehen mit einer generalisierten Hyperalgesie und geringem CPM-Index einher. Es gibt 4 Cluster des CLBP. Es werden myofaszial-nozizeptive, neuropathische und zentrale Schmerzen geklagt. Deshalb variiert die Beurteilung der zentralen Sensibilisierung. Über die Cluster ist sie feststellbar. Die Fibromyalgie ist durch die zentrale Sensibilisierung gekennzeichnet. Auch chronische Tendinopathien sind mit einer zentralen Sensibilisierung verbunden.

Wolfgang Laube

9. „exercise induced hypoalgesia“ – Integration von sensomotorischer Beanspruchung und Schmerzhemmung

Zusammenfassung

Die „exercise induced hypoalgesia“ (EIH) ist nur wenig aufgeklärt. Physische Belastungen aktivieren die Endocannabinoide. Ihre Wirkungen sind aber nicht die alleinige Ursache, sondern auch die Plastizität der relevanten Gehirnstrukturen. Dem PFC unterliegt die Top-down-Kontrolle sensorischer und affektiver Vorgänge einschließlich der Schmerzen, und das Belohnungssystem ist einbezogen. Mannigfaltige weitere Veränderungen im Nervengewebe finden statt. Der aktive Muskel mit dem Myokin IL-4 ist ein Faktor der peripheren Mechanismen.

Die EIH benötigt Ermüdung. Sie kann ein Parameter des Ausprägungsgrades sein. Es fehlen belegte Empfehlungen in Abhängigkeit von der Pathogenese und dem Alter. Die anti-nozizeptive Reorganisation des Gehirns benötigt sehr viel Zeit. Bei Chronifizierung ist die EIH variabel. Eine Schmerzverstärkung kann auftreten, weil die Belastbarkeit der Schmerzhemmung überschritten wird. Das Training der nicht vordergründig betroffenen Körperregionen sollte ein wichtiges Element sein.

Wolfgang Laube

Die therapeutischen Bausteine der „Regulatorischen“ Schmerztherapie und ihre Wirkungen

Frontmatter

10. Basis und Bausteine der nicht pharmakologischen Schmerztherapie

Zusammenfassung

Die „Regulative Schmerztherapie“ ist ein physiologisch begründbares aufeinanderfolgendes Interventionsstufenprogramm mit dem primären Ziel, mittels des Mechanismus „Schmerz hemmt Schmerz“ die Belastbarkeit für aktive Belastungen zu erreichen. Unterstützt wird diese durch passive Interventionen zur Durchblutungsförderung, der zugehörigen Schmerzlinderung und der Gelenkbeweglichkeit mit zugleich anti-nozizeptiver Wirksamkeit. Das therapeutische Gesundheitstraining leitet die langfristige periphere und zentrale anti-nozizeptive Reorganisation ein. Die aktiven Therapieelemente werden in Abhängigkeit vom klinischen Zustand und der Compliance sowie der Resilienz eingesetzt. Das „therapeutische“ Gesundheitstraining wird durch das „präventive“ ergänzt bzw. damit weitergeführt. Beratungen zugunsten eines aktiven Lebensstils, einer gesunden Ernährung und der Lösung sozialer Fragen ergänzen das Programm.

Wolfgang Laube

11. Die passiven Bausteine der Regulativen Schmerzbehandlung – Schmerzlinderung, myofasziale Gewebehomöostase und -funktionen

Zusammenfassung

Die Periostdruckmassage aktiviert effektiv die Schmerzhemmung, eine Komponente, die auch andere schmerzhafte Interventionen haben. Massagen wirken zusätzlich über die reaktive Hyperämie schmerzlindernd. Die Gelenksensoren reagieren vorrangig im ROM-Endbereich und bahnen u. a. die Schmerzhemmung, sodass Mobilisations- und Dehntechniken anti-nozizeptiv wirken. Massagewirkungen sind unvollständig verstanden, nur kurz anhaltend und nicht nachhaltig. Die Technik, die Intensität und die Gewebemasse sind bestimmend. Die wichtigste Wirkung ist die Durchblutung. Dehnen steigert ohne überlegenen Modus den ROM. Der konsistente Wirkfaktor ist die Schmerztoleranz. Es wirkt antifibrotisch und antientzündlich. Spinale Mobilisationen verursachen eine Hypoalgesie und aktivieren nicht konsistent kurz den Sympathikus. Die vielen passiven Techniken, Lokalisationen und Dosierungen lassen zz. keine klare Aussage zu und begründen die modifizierten Reaktionen. Die Schmerzhemmung wird gefördert. Dass erlernte Konzept und die „klinischen Erfahrungen“ bestimmen die Anwendung.

Wolfgang Laube

12. Die aktiven Bausteine der Regulativen Schmerzbehandlung – langfristige anti-nozizeptive periphere und zentrale Reorganisation mit integrierter Qualifizierung der Schmerztoleranz und Schmerzhemmung

Zusammenfassung

Ermüdende Belastungen sind wichtige Elemente der Schmerztherapie. Die „exercise induced hypoalgesia“ ist ein Therapiereiz. Bei chronischen Schmerzen kann sie gemindert, nicht vorhanden oder paradox sein. Belastungschmerzen haben einen maladaptiven Hintergrund, und gesundes Altern ist keine Schmerzursache.

Die Muskulatur prägt die Körperhomöostase, den Stoffwechsel, das Gehirn und die Schmerzen. Schmerzen verändern die kognitiv-mentalen Funktionen wie die Compliance und Resilienz. Jede Belastungsform ist auch Therapie des Gehirns. Training steht sowohl für Schmerzprävention als auch für Schmerztherapie! Der Muskelstatus ist Marker des Gesundheitsstaus und der Schmerzhemmung und -toleranz.

Die pathophysiologischen und sozialen Faktoren chronischer Schmerzen prägen die Therapie. Das „nozizeptive Gehirn“ muss gefordert werden. Die Wechselbeziehungen zwischen Erkrankung, Schmerzen, Ernährung und Belastungen sind vielfältig. Dosis-Wirkungsbeziehungen der Ernährung sind zz. nicht ableitbar.

Wolfgang Laube

Einführung in die Praxis der „Regulatorischen“ Schmerztherapie bei chronischen Schmerzsyndromen verschiedener Ursachen

Frontmatter

13. Die Elemente der „Regulativen“ Schmerztherapie nach dem Daase-Konzept und das therapeutische Gesundheitstraining

Zusammenfassung

Anamnese und Befund folgen den Prinzipien „Ohr und Auge an erster Stelle weit vor Labor und Bildgebung“ und „Man sucht, sieht, findet, erkennt und bewertet nur das, worüber man Wissen und praktische Erfahrungen erworben hat“. Der Befund fokusiert auf die Sensomotorik und das myofaszial-arthroskelettale System.

Die Periostreizung, fern der Hauptschmerzen, hat generalisierte, aber lokalisationsabhängige Effekte, erfolgt variabel über 60–120 s und provoziert VAS 8/10. Es gibt keine Standardisierung und objektive Kontrolle. Die Fasziendruckmassage verfolgt eine myofasziale Kette mit VAS 8/10. Kapseldehnungen erfolgen in allen Bewegungsrichtungen. Das Painless-Motion-Programm zielt auf die Schmerzhemmung, die Schmerzverarbeitung und die periphere Reorganisation. Das Gesundheitstraining aller Körperregionen nutzt alle Beanspruchungsformen für die Entwicklung der cerebralen und myofaszialen Funktionen. Es ist anti-entzündlich. Die Dosierung basiert auf der Anstrengungstoleranz und der peripheren Belastbarkeit.

Wolfgang Laube

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Titel: Schmerztherapie ohne Medikamente
verfasst von: Dr. med. Wolfgang Laube
Verlag: Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN: 978-3-662-63846-0
Print ISBN: 978-3-662-63845-3
DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-662-63846-0

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1. Primär chronisch degenerative Erkrankungen: ein Lifestyle-Produkt

2. Schmerzen bei chronischen nicht entzündlichen und entzündlichen Erkrankungen

3. Nicht pharmakologische Schmerztherapie: „counter-irritation“ – „diffuse noxious inhibitory control“ (DNIC) – „conditioned pain modulation“ (CPM): eine lange Historie

4. Chronischer Schmerz und Stressachse: autonomes Nervensystem und Hypothalamus-Hypophysen-adrenokortikale Achse (HPA)

5. Pathogenese chronisch degenerativer Erkrankungen

Physiologische Grundlagen der Schmerzhemmung und Diagnostik

Frontmatter

6. Mechanismen der endogenen Schmerzhemmung

7. Diagnostik der endogenen Schmerzhemmkapazität und der Schmerzempfindlichkeit

8. CPM und chronisch degenerative Erkrankungen und Schmerzsyndrome

9. „exercise induced hypoalgesia“ – Integration von sensomotorischer Beanspruchung und Schmerzhemmung

Die therapeutischen Bausteine der „Regulatorischen“ Schmerztherapie und ihre Wirkungen

Frontmatter

10. Basis und Bausteine der nicht pharmakologischen Schmerztherapie

11. Die passiven Bausteine der Regulativen Schmerzbehandlung – Schmerzlinderung, myofasziale Gewebehomöostase und -funktionen

12. Die aktiven Bausteine der Regulativen Schmerzbehandlung – langfristige anti-nozizeptive periphere und zentrale Reorganisation mit integrierter Qualifizierung der Schmerztoleranz und Schmerzhemmung

Einführung in die Praxis der „Regulatorischen“ Schmerztherapie bei chronischen Schmerzsyndromen verschiedener Ursachen

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13. Die Elemente der „Regulativen“ Schmerztherapie nach dem Daase-Konzept und das therapeutische Gesundheitstraining

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