Abnormale Plazentation: Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

Als chronisch bezeichnet man eine vorbestehende oder zumindest in der frühen Schwangerschaft diagnostizierte Hypertonie. Im gesamten europäischen Raum wird bis dato noch an dem Grenzwert 140/90 mm Hg als Definitionsgrenze der Hypertonie festgehalten (Williams et al. 2018), während in den USA kürzlich der Wert auf 130/80 mm Hg abgesenkt wurde (Bello et al. 2021).

Für die Schwangerenvorsorge ist von Bedeutung, dass es zwischen der 16–18. SSW als Folge einer schwangerschaftsinduzierten Verminderung des systemischen Gefäßwiderstandes zu einem Blutdruckabfall um ≥ 10 % kommt, der eine chronische Hypertonie verschleiern kann. Daher sollte zur Diagnose einer chronischen Hypertonie die Messung des Blutdrucks in jedem Fall vor der 16. SSW erfolgt sein.

Die chronische Hypertonie wird in eine primäre oder essenzielle (85–95 %) und in sekundäre Formen (5–15 %) eingeteilt (American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins 2019).

Unter einer essenziellen oder primären Hypertonie versteht man Hypertonien, bei denen keine organische Ursache ausfindig gemacht werden kann. Eine multifaktorielle Genese wird angenommen und genetische Prädisposition sowie verschiedene Lebensstilfaktoren (Body-Mass-Index, Alkohol- und Tabakkonsum, übermäßiger Kochsalzkonsum, Stress) spielen eine begünstigende Rolle. Die primäre Hypertonie wird angenommen, wenn sekundäre Hypertonien ausgeschlossen sind.

Die sekundäre Hypertonie hat eine nachweisbare Grundkrankheit zur Ursache (Rimoldi et al. 2014):

Vorbestehende Gefäß- bzw. Organschädigung erhöhen das Risiko von maternalen/fetalen Schwangerschaftskomplikationen und sollten präkonzeptionell abgeklärt werden.

Die chronische Hypertonie stellt einen Risikofaktor für Schwangerschaftskomplikationen dar: 10–50 % (im Median 25 %) der Schwangeren mit chronischer Hypertonie entwickeln im weiteren Schwangerschaftsverlauf eine prognostisch ungünstigere (Pfropf-)Präeklampsie, bei Frauen mit Endorganschäden (z. B. Niere) bzw. sekundärer Hypertonie liegt dieses Risiko sogar bei 75 % (American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins 2019). Weitere Komplikationen sind Frühgeburt (ca. 30 %), vorzeitige Plazentalösung (1,8 %), fetale Wachstumsrestriktion (15 %), intrauteriner Fruchttod (0,1 % bis zur 36. SSW), erhöhte neonatale Morbidität mit neonataler Intensivüberwachung (bis zu 50 %) und erhöhte perinatale Mortalität (4 %). Das Outcome ist schlechter bei chronischer Hypertonie mit vorbestehender Proteinurie > 300 mg/d vor der 20. SSW (Ankumah und Sibai 2017; Bramham et al. 2014; Morgan et al. 2016; Moussa et al. 2017; Pecks 2022a).

Neuere Studien zeigen die Wichtigkeit einer guten Blutdruckeinstellung bei Schwangeren mit chronischer Hypertonie: Die CHAP-Studie konnte zeigen, dass die Initiierung einer antihypertensiven Therapie auch bei milder Hypertonie bei chronisch hypertensiven Schwangeren im Vergleich zur Initiierung der Therapie erst bei schwerer Hypertonie (≥ 160/105 mm Hg) mit einem Zielblutdruck < 140/90 mm Hg mit einem besseren Schwangerschaftsoutcome assoziiert ist, ohne dabei zu Wachstumsverzögerungen des Feten zu führen (Tita et al. 2022), sodass die Society for Maternal Fetal Medicine für chronische Hypertonikerinnen das Therapieziel < 140/90 mm Hg empfiehlt (Society for Maternal-Fetal Medicine 2022).

Zur Klassifikation der chronischen Hypertonie gehört auch die „Weißkittelhypertonie“, definiert als unbehandelte Blutdruckwerte ≥ 140/90 mm Hg bei Messung in der Praxis/Klinik und Blutdruckwerten < 135/85 mm Hg am Tag bzw. < 120/70 mm Hg während der Nachtstunden in der 24-h-Blutdruckmessung (ABPM) und/oder der häuslichen Blutdruckmessung (HBPM) (Rath et al. 2020a; Williams et al. 2018). Die Prävalenz der Weißkittel-Hypertonie in der Bevölkerung liegt bei 9–16 %, bei schwangeren Hypertonikerinnen liegt die Prävalenz in der zweiten Schwangerschaftshälfte bei 4,2 %, in der ersten Schwangerschaftshälfte sogar bei 32 % (Brown et al. 2005).

Die gesicherte Weißkittelhypertonie bedarf keiner antihypertensiven Therapie, ist jedoch insofern von klinischer Bedeutung, da das Risiko der Entwicklung einer Gestationshypertonie 40 % und der einer Präeklampsie 8 % beträgt (Brown et al. 2005; Magee et al. 2015b), weshalb bei Schwangeren mit einer Weißkittelhypertonie eine regelmäßige HBPM, respektive ABPM unerlässlich ist (Magee et al. 2022).

Unter die Klassifikation der chronischen Hypertonie fällt auch die „maskierte Hypertonie“ mit normotonen Blutdruckwerten in Praxis/Klinik, aber Hypertonie bei ABPM bzw. HBPM (Brown et al. 2018; Rodrigues et al. 2018), die mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen assoziiert ist (Williams et al. 2018). Im Gegensatz zur Weißkittelhypertonie ist die maskierte Hypertonie in der Regel therapiebedürftig. An diese Form der chronischen Hypertonie muss vor allem bei Schwangeren mit Endorganschäden als Folge einer chronischen Blutdruckerhöhung gedacht werden. Die Auswirkungen einer maskierten Hypertonie auf den Ausgang der Schwangerschaft sind bisher nicht hinreichend geklärt (Bello et al. 2018).

Die Gestationshypertonie ist meist asymptomatisch und wird dann im Rahmen der routinemäßigen Schwangerenvorsorge entdeckt. Im Mittel 25 % (10–50 %) aller Schwangeren mit GH entwickeln innerhalb von 1–5 Wochen eine Präeklampsie (Brown et al. 2018). Die Inzidenz einer erneuten Gestationshypertonie nach vorangegangener Gestationshypertonie beträgt im Mittel 21 % und die einer Präeklampsie 4 % (Magee et al. 2015b).

Die Inzidenz einer Präeklampsie ist bei früh auftretender Gestationshypertonie erhöht (50%iges Risiko bei Early-onset-Hypertonie (< 32⁺⁰ SSW), 7 % bei Manifestation einer Hypertonie ≥ 37⁺⁰ SSW) (Barton et al. 2001; Gofton et al. 2001; Magee et al. 2003; Saudan et al. 1998).

Eine chronische Hypertonie oder Gestationshypertonie wird als Präeklampsie bezeichnet bei mindestens einer in der Schwangerschaft neu auftretenden Organmanifestation, welche keiner anderen Ursache zugeordnet werden kann. Zu den typischerweise betroffenen Organsystemen zählen insbesondere Plazenta (fetale Wachstumsrestriktion, angiogene Marker), Niere, zentrales Nervensystem, Leber, hämatologisches System und Lunge:

Die International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) formuliert als weiteres Definitionskriterium die uteroplazentare Dysfunktion (in Kombination mit vorliegender Hypertonie), d. h. Abruptio placentae, angiogene Imbalance, FGR, erhöhter Widerstand der A. umbilicalis oder intrauteriner Fruchttod (Magee et al. 2022).

Durch die Erweiterung der Definition der Präeklampsie kommt es in verschiedenen populationsbasierten Studien zu einer Erhöhung der Inzidenz der Präeklampsie bei gleichzeitiger gesteigerter Detektion ungünstiger maternaler und kindlicher Ereignisse (Bouter und Duvekot 2020; Lai et al. 2021; Magee et al. 2021, 2022; Reddy et al. 2021; Schlembach et al. 2019; Shinar et al. 2021).

Anhand des zeitlichen Auftretens der Symptome im Schwangerschaftsverlauf wird zwischen einer Early-onset- und einer Late-onset-Präeklampsie unterschieden. Der frühen und der späten Präeklampsie („early-onset“ vs. „late-onset“) liegen vermutlich unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen zugrunde (siehe Abschn. 4). Ein optimaler Zeitpunkt im Schwangerschaftsverlauf zur Unterscheidung beider Entitäten bleibt unklar; es hat sich bislang wissenschaftlich die 34⁺⁰ SSW als Cut-off international durchgesetzt.

Diese pathophysiologische Unterscheidung spielt für das klinische Management jedoch eine untergeordnete Rolle. Das zeitliche Auftreten einer Präeklampsie kann allerdings für Entscheidungen zur Überwachung und Entbindung bzw. in der Beratung in Bezug auf Wiederholungsrisiko und Langzeitfolgen wichtig sein (Magee et al. 2022). In Bezug auf das klinisch relevante Wiederholungsrisiko sowie auf die kardiovaskuläre Gesundheit der Frau im weiteren Leben ist die frühe Präeklampsie prognostisch ungünstiger.

Das Akronym HELLP wurde von Weinstein aus der typischen laborchemischen Trias Hämolyse, erhöhten Leberenzymen und Thrombozytopenie geprägt (Weinstein 1982):

Die relevanten Laborwerte sind in Tab. 8 gelistet.

International wird das HELLP-Syndrom als eine besonders schwere Verlaufsform bzw. Komplikation der Präeklampsie angesehen, die in 5–20 % der Fälle bei Präeklampsie auftritt (Magee et al. 2022); manche Autoren schreiben dem HELLP-Syndrom jedoch auch eine eigene Entität zu, da das HELLP-Syndrom in 5–20 % der Fälle ohne Hypertonie auftritt (Pecks 2022a; Sibai et al. 1993; Trottmann et al. 2019; Von Dadelszen et al. 2011).

In den USA werden zwei Klassifizierungssysteme für das HELLP-Syndrom propagiert (Tab. 1), die jedoch im deutschsprachigen Raum wenig Anwendung finden.

In vielen Fällen treten Prodromalsymptome bzw. Frühwarnzeichen auf (Berhan und Berhan 2015):

Die Präeklampsie zählt zu den großen Syndromen in der Schwangerschaft, die mit einer erhöhten maternalen und fetalen Morbidität und Mortalität assoziiert sind. Neben der kurzfristigen Problematik steht ein weiterer Aspekt im Fokus: Insbesondere die Early-onset-Präeklampsie mit begleitender fetaler Wachstumsrestriktion verursacht bei den betroffenen Müttern sowie deren Kindern Langzeiteffekte, die ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen im späteren Leben mit sich bringen (Crispi et al. 2018; Ying et al. 2018).

Obwohl die Präeklampsie/Eklampsie schon vor 2400 Jahren beschrieben wurde und damit als Erkrankung schon sehr lange bekannt ist, bleibt ihre Entstehung bis heute ein Mysterium und stellt nach wie vor eine „Erkrankung der Theorien“ dar (Schlembach 2003). Die pathophysiologischen Mechanismen der Präeklampsie als Multisystemerkrankung sind trotz umfassender Untersuchungen noch unklar (Fisher 2015; Steegers et al. 2010; Thilaganathan und Kalafat 2019). Viele Aspekte rund um die Entstehung der Präeklampsie sind noch immer unklar. Fragen nach dem Wann der Entstehung, der auslösenden Organe und Gewebe oder den Signalwegen und Interaktionen sind bis heute weitestgehend unbeantwortet (Huppertz 2022).

Es gilt hervorzuheben, dass alle heutigen Beschreibungen der Ätiologie und Pathophysiologie der Präeklampsie subjektive Darstellungen der jeweiligen Autoren darstellen, da die Entstehung dieses Syndroms weiterhin im Dunkeln liegt. In der Literatur gibt es eine Vielzahl oft widersprüchlicher Daten, die entsprechend unterschiedlich interpretiert werden (Huppertz 2022).

Dem geachtet, kann eine komplette Darstellung der theoretischen Überlegungen zur Ätiologie und Pathophysiologie der Präeklampsie und seiner Komplikationen nicht gelingen und würde zudem den Rahmen dieses Kapitels sprengen, daher soll im Folgenden nur ein kurzer Überblick über die aktuellen Annahmen dargestellt werden mit dem Verweis auf detailliertere Arbeiten (Huppertz 2022; Münch und Lindner 2022; Thilaganathan und Kalafat 2019; Verlohren 2022a), wobei auch diese nicht das komplette Spektrum der Theorien abdecken.

Klinisch wie pathophysiologisch kann zwischen der Early-onset- (Auftreten < 34⁺⁰ SSW) und der Late-onset- (Auftreten ≥ 34⁺⁰ SSW) Präeklampsie unterschieden werden (Huppertz 2018; Valensise et al. 2008).

Die frühe gestörte Plazentation ist im Allgemeinen assoziiert mit einer Early-onset-Präeklampsie und wird dementsprechend auch als „plazentare Präeklampsie“ bezeichnet. Pathognomonisch ist eine Störung der intravasalen Trophoblastinvasion, welche zu einem unzureichenden „remodeling“ der mütterlichen Spiral- und Radialarterien mit unzureichender Erweiterung führt (Redman und Sargent 2005). Die plazentare Hypoxie führt zu oxidativem Stress, der wiederum die intravaskuläre Inflammation und die endotheliale Dysfunktion triggert (Sanchez-Aranguren et al. 2014). Konsekutiv kann aus dem verminderten Blutfluss zur Plazenta (chronisch plazentare Ischämie) letztendlich durch die Unterversorgung des Feten eine fetale Wachstumsrestriktion resultieren (Fisher 2015; Huppertz 2018) (Abb. 3).

Der im Rahmen der gestörten Plazentation erhöhte Turnover von apoptotischem Trophoblastmaterial kann nach derzeitiger Meinung vom „Clearing-System“ des maternalen Organismus nicht vollständig bewältigt werden. Überschüssige nekrotische Trophoblastanteile können eine endotheliale Dysfunktion mit entsprechenden maternalen Krankheitssymptomen auslösen oder verstärken (Huppertz 2022).

In den letzten Jahren rückte die Forschung hinsichtlich der Imbalance zwischen angiogenen und antiangiogenen Faktoren wie Placental Growth Factor (PlGF) und „soluble fms-like tyrosine kinase receptor“ 1 (sFlt-1) zuungunsten der Angiogenese in den Mittelpunkt (Verlohren 2022a): Minderperfusion und oxidativer Stress der Plazenta verursachen – neben der Sekretion plazentarer Abbauprodukte – eine vermehrte Sekretion von sFlt-1, dem löslichen Rezeptor des Wachstumsfaktors VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), der auch den plazentaren Wachstumsfaktor PlGF bindet. sFlt-1 entfaltet seine antiangiogene Wirkung, indem es angiogene Faktoren wie PlGF und VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) bindet und deren Interaktion mit ihren Membran-gebundenen Rezeptoren der Endothelzellen inhibiert. Im Verlauf entwickelt sich bei der Mutter eine endotheliale Dysfunktion: Die Zellen verlieren sowohl ihre Funktion als auch Morphologie, was eine Steigerung der Gefäßpermeabilität bewirkt und zu Symptomen der Präeklampsie an unterschiedlichen Zielorganen führen kann (Levine et al. 2004, 2006; Maynard et al. 2003; Verlohren 2022a).

Bei der Late-onset-Präeklampsie, auch als maternale Präeklampsie bezeichnet, steht die plazentare Perfusionsstörung weniger im Vordergrund, die Entwicklung der Plazenta in der frühen Schwangerschaft ist weitgehend normal (Sohlberg et al. 2014).

Ursache eines gestörten „Clearing-Systems“ können auch maternale Grunderkrankungen, die mit einer kardiovaskulären Dysfunktion assoziiert sind (chronische Hypertonie, renale Erkrankungen, Diabetes mellitus, Adipositas, metabolisches Syndrom) sein und stehen nach neuesten Erkenntnissen bei der Late-onset-Präeklampsie im Vordergrund (Myatt und Roberts 2015; Thilaganathan und Kalafat 2019; Valensise et al. 2008). Neuere Studien gehen von einer Dysfunktion des kardiovaskulären Systems als Ursache (oder zumindest Risikofaktor) einer Präeklampsie aus. Es wird unterschieden zwischen Präeklampsie mit fetaler Wachstumsrestriktion, welche einen vaskulären Hypertonus und ein niedriges Herzzeitvolumen aufweist, und der Präeklampsie ohne Wachstumsrestriktion mit hauptsächlich hohem Herzzeitvolumen (Kalafat und Thilaganathan 2017; Lees und Ferrazzi 2017; Ridder et al. 2019; Tay et al. 2018; Thilaganathan und Kalafat 2019; Vinayagam et al. 2015) (Abb. 3).

Auch die Ätiologie und Pathophysiologie des HELLP-Syndroms sind unzureichend geklärt: Man nimmt an, dass es infolge einer Endothelzellschädigung zu einer Vasokonstriktion, zu einer gesteigerten Aggregation der Thrombozyten und zu einer Aktivierung der intravasalen Gerinnung mit Bildung von Mikrothromben kommt. Daraus resultiert die typische Trias Thrombozytopenie, Hämolyse und Erhöhung der Leberenzyme, Letztere als Ausdruck der hypoxischen Leberzellschädigung (Abildgaard und Heimdal 2013).

Es wird zudem spekuliert, dass das HELLP-Syndrom als ein Akzelerator der angiogenen Imbalance bei der Präeklampsie wirkt und das isolierte HELLP-Syndrom sich über andere pathophysiologische Mechanismen etabliert (Pecks 2022a; Trottmann et al. 2019).

Durch ein Screening sollen aus der Masse der „Gesunden“ diejenigen Personen identifiziert werden, die ein (erhöhtes) Risiko für eine bestimmte Erkrankung haben, um diese optimalerweise dann prophylaktischen Therapiestrategien zuzuführen und somit die Erkrankung zu verhindern oder – im Falle einer Schwangerschaftskomplikation – deren Manifestation zu postponieren. Alternativ soll zumindest mit weiterführenden diagnostischen Maßnahmen erreicht werden, die Manifestation der Erkrankung frühzeitiger zu erkennen (Cuckle 2004).

Im Rahmen eines Screenings sind für die Erkrankung „Präeklampsie“ folgende wichtige Punkte erfüllt:

Somit bietet das Screening bzw. die Prädiktion einer Präeklampsie unter mehreren Aspekten Vorteile: Die Früherkennung (vor Manifestation der Erkrankung) erlaubt neben einer intensiveren Überwachung die gezielte Initiierung prophylaktischer Maßnahmen bei Frauen mit einem erhöhten Risiko (Rodriguez et al. 2016; Rolnik et al. 2017a, b; Schlembach et al. 2019; Verlohren 2022b).

Grundsätzlich können beim „Präeklampsiescreening“ zwei Herangehensweisen unterschieden werden: das „First Trimester Risk Assessment“ im 1. Trimenon und das Screening im 2. und 3. Trimenon, hierbei gilt zu berücksichtigen, dass nur das Screening im 1. Trimenon die zeitgerechte Initiierung der prophylaktischen Gabe von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure ermöglicht.

Im deutschsprachigen Raum, insbesondere nach den Mutterschaftsrichtlinien in Deutschland, sind in der Schwangerenvorsorge einige wesentliche Elemente eines „Präeklampsiescreenings“ etabliert. Hier werden anamnestische Risikofaktoren für hypertensive Schwangerschaftserkrankungen/Präeklampsie im Mutterpass zu Beginn der Schwangerschaft im Katalog A „Anamnese und allgemeine Befunde/Erste Vorsorgeuntersuchung“ und im Verlauf auftretende besondere Befunde/Risikofaktoren im Katalog B erhoben. Letztendlich bildet das Gravidogramm im Mutterpass mit der regelmäßigen Messung/Untersuchung von Blutdruck, Gewicht und Eiweißausscheidung die Basis eines allgemeinen „Screenings“, welches sich über den gesamten Zeitraum der Schwangerschaft erstreckt.

Die nach den Mutterschaftsrichtlinien etablierte Risikoevaluation mittels anamnestischer Risikofaktoren – wie sie z. T. auch von anderen internationalen Gesellschaften empfohlen wird – weist schlechte Detektionsraten auf (Gallo et al. 2016; Tan et al. 2018; Wright et al. 2015) und erlaubt – bei aller Einfachheit – keine adäquate Evaluation des individuellen Risikos (Wertaschnigg et al. 2019).

In den letzten Jahren hat insbesondere die Fetal Medicine Foundation das Screening im 1. Trimenon standardisiert (Wright et al. 2012), die AWMF-Leitlinie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen der deutschen, österreichischen und schweizerischen Fachgesellschaften positioniert sich für die Durchführung einer Früherkennung im Sinne des Screenings (Schlembach et al. 2019). Unabhängig davon bietet der Mutterpass als zentrales Dokument der Schwangerenvorsorge einige wesentliche Elemente, die ein „Screening“ auf Präeklampsie ermöglichen.

Das Screening mittels Einzelfaktoren erwies sich als nicht geeignet, um gute Detektionsraten zu erzielen. In Kombination erlaubt die A-priori-Risikoerfassung aus maternalen Charakteristika (Alter, Anamnese/Risikofaktoren, Body-Mass-Index, ethnische Zugehörigkeit) in Verbindung mit biophysikalischen Faktoren (nach MoM adjustiertem mittlerem Pulsatilitätsindex der Aa. uterinae, des mittleren arteriellen Blutdrucks) sowie biochemischen Risikomarken (z. B. Placental Growth Factor (PlGF) und ggf. Pregnancy Associated Placental Protein A (PAPP-A)) eine individuelle Risikokalkulation, insbesondere einer Early-onset-Präeklampsie (Auftreten vor der 34⁺⁰ SSW) (Wright et al. 2012). Mit dieser Kombination verschiedener Methoden ist es möglich, eine valide Risikoberechnung für eine frühe Präeklampsie zu erreichen: Die Risikoberechnung ist umso genauer, je früher eine Präeklampsie eintritt; für die Risikoevaluation aller Präeklampsien unabhängig vom Gestationsalter zeigt dieser Algorithmus jedoch deutlich schlechtere Erkennungsraten (Akolekar et al. 2011, 2013; Francisco et al. 2017a; O’Gorman et al. 2016b, 2017b; Tsiakkas et al. 2016; Wright et al. 2012) (s. Tab. 4).

Die dopplersonografische Evaluation der Aa. uterinae weist allerdings (insbesondere bei Frauen mit Risikokonstellation) einen hohen negativen Vorhersagewert auf: Bei unauffälligem Widerstand der Aa. uterinae im 1. Trimenon tritt mit > 90 % Wahrscheinlichkeit keine Komplikation (Präeklampsie, FGR) auf, die eine Entbindung vor der 34+0 SSW notwendig macht (Bahado-Singh und Jodicke 2010).

In den 70er-Jahren wurde in den ersten Studien beobachtet, dass während der Schwangerschaft eingenommenes Aspirin das Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie senkt. Zahlreiche Studien mit z. T. unterschiedlichen Ergebnissen folgten, hauptsächlich bedingt durch die unterschiedlichen Studienprotokolle – insbesondere hinsichtlich Dosierung und Gestationsalter/Anwendungszeitrahmen.

Auf den Metaanalysen zu diesen Studien basiert der derzeitige Wissenstand bzw. auch die Empfehlungen der AWMF-Leitlinie (Schlembach et al. 2019): Durch Aspirin kann eine signifikante Reduktion des Risikos für eine (schwere) Präeklampsie sowie der fetalen Wachstumsrestriktion erreicht werden (Roberge et al. 2017): Bei Initiierung der ASS-Prophylaxe vor 16⁺⁰ SSW zeigt sich ein signifikanter dosisabhängiger Effekt für die Prävention einer Präeklampsie (RR 0,57; 95 % CI 0,43–0,75; p < 0,001), einer schweren Präeklampsie (RR 0,47; 95 % CI 0,26–0,83; p = 0,009) und auch einer fetalen Wachstumsrestriktion (RR 0,56; 95 % CI 0,44–0,70; p < 0,001), wobei mit höheren Dosierungen jeweils ein deutlicherer Effekt erzielt werden konnte; bei Initiierung ≥ 16⁺⁰ SSW lässt sich dosisunabhängig nur ein geringer Effekt für die Prävention einer Präeklampsie erzielen (RR 0,81; 95 % CI 0,66–0,99; P = 0,04), nicht jedoch für die Prävention einer schweren Präeklampsie oder eine FGR (Roberge et al. 2017). Meher et al. dagegen konnten in einer Metaanalyse, welche individualisierte Daten der Studienpopulation analysierte, interessanterweise einen durchgängigen, von der Schwangerschaftswoche bei Initiierung unabhängigen Effekt der Prophylaxe (ca. 10 %) feststellen (Meher et al. 2017). Die aktuellste Cochrane-Metaanalyse bestätigt den Nutzen der ASS-Prophylaxe bei Risikoschwangerschaften (Duley et al. 2019).

Die ASPRE-Studie untersuchte den Effekt einer ASS-Prophylaxe bei Risikoschwangerschaften (bestimmt nach dem FMF-Algorithmus) und konnte für die Gabe von niedrig dosiertem ASS (150 mg/d) mit Beginn vor 14⁺⁰ SSW placebokontrolliert eine signifikante Reduktion für das Auftreten einer Präeklampsie vor 37⁺⁰ SSW von 4,3 % in der Placebogruppe auf 1,6 % in der ASS-Gruppe um 62 % (OR 0,38; 95 % CI 0,20–0,74; p = 0,004) zeigen (Rolnik et al. 2017a). Betrachtet man die sekundären Outcome-Parameter-Präeklampsie und isoliert SGA vor 34⁺⁰ SSW, zeigt sich für das Auftreten einer Präeklampsie vor 34⁺⁰ SSW eine Reduktion um 82 % (von 1,8 % auf 0,4 %, (OR 0,18; 95 % CI 0,03–1,03)) bzw. einer SGA um 47 % (OR 0,53; 95 % CI 0,16–1,77), welche jedoch keine statistische Signifikanz erreichte, da die Power der Studie nicht auf die Analyse der sekundären Outcome-Parameter ausgerichtet war (Rolnik et al. 2017a).

Wichtig für den Effekt ist die regelmäßige Einnahme, der protektive Effekt scheint bereits abzunehmen, wenn 10 % der Tabletten nicht eingenommen werden (Wright et al. 2017). Zudem sollte die ASS-Einnahme abends erfolgen, da eine tageszeitabhängige Wirkung berichtet wird (Ayala et al. 2013; Hermida et al. 1997, 1999, 2005, 2009). Ab 37⁺⁰ SSW sollte die ASS-Einnahme dann beendet werden, um potenzielle intrapartale Blutungskomplikationen der Mutter und des Neugeborenen zu vermeiden (Bujold et al. 2014).

In Anbetracht des eindeutigen Nutzens von Aspirin bei der Verringerung des Risikos einer Präeklampsie im Frühstadium, der geringen Kosten und des günstigen Sicherheitsprofils plädieren einige Forscher für eine allgemeine Aspirinprophylaxe zur Vorbeugung einer Präeklampsie. Dennoch müssen die möglichen Vorteile einer präventiven Strategie gegen den potenziellen Schaden durch hämorrhagische und andere unerwünschte Ereignisse abgewogen werden (Huang et al. 2019). Der Nutzen einer universellen Aspirinprophylaxe und die langfristige Sicherheit dieser Strategie sind in randomisierten Studien nicht ausreichend untersucht worden (Poon et al. 2021). Eine generelle Empfehlung zur ASS-Gabe bei allen Schwangeren, unabhängig vom Risikoprofil, kann aufgrund der Datenlage nicht abgeleitet werden. Selbst bei geringen Kosten und sehr geringem Nebenwirkungsprofil bedarf eine pharmakologische Intervention einer klaren Indikation.

Zudem würde eine generelle Empfehlung zur Prophylaxe durch das unterschiedliche Compliance-Verhalten der Schwangeren nicht zum gewünschten Ergebnis führen (Lia und Stepan 2022; Poon et al. 2021; Wright et al. 2017): Die Therapietreue ist wahrscheinlich geringer, wenn Aspirin an die gesamte Bevölkerung verabreicht wird, als wenn es einer ausgewählten Hochrisikogruppe von Frauen empfohlen wird, die auf der Grundlage ihres individuellen Risikos beraten werden (Cuckle 2020). Studien, in denen schwangere Frauen Aspirin allein aufgrund ihrer Schwangerschaft oder Nullipara erhielten, zeigten eine erhöhte Häufigkeit von Blutungsepisoden, eine niedrige Compliance mit Aspirin von nur etwa 50 % und keine Verringerung der Häufigkeit einer Präeklampsie (Poon et al. 2021; Rotchell et al. 1998; Subtil et al. 2003).

Auch eine präkonzeptionelle prophylaktische Gabe ist ohne nachgewiesenen Nutzen (Groeneveld et al. 2013).

Interessanterweise scheint der Effekt einer ASS-Prophylaxe bei Schwangeren mit chronischer Hypertonie nicht nachweisbar zu sein, was unter Umständen durch eine andere zugrunde liegende Pathophysiologie bedingt sein könnte (Eleanor et al. 2022).

Auch bei Mehrlingsschwangerschaften wird eine ASS-Prophylaxe in einer Dosierung von 100–150 mg/d empfohlen (Carpentier et al. 2022; Euser et al. 2016; Kalafat et al. 2020; Mulcahy und McAuliffe 2022).

Die bei der Präeklampsie beobachteten vaskulären Läsionen der Plazenta legten die Theorie nah, dass niedermolekulares Heparin einen prophylaktischen Nutzen haben könnte (Lia und Stepan 2022).

Zahlreiche Multicenterstudien (TIPPS-Studie, HAPPY-Studie, FRUIT-Studie, ETHI-II-Studie) konnten initial keinen signifikanten Effekt einer prophylaktischen Heparingabe hinsichtlich der Vermeidung einer Präeklampsie nachweisen, was auch in einer Metaanalyse zusammengefasst wurde und zur Schlussfolgerung führt, dass niedermolekulares Heparin keinen Nutzen bei der Prophylaxe der Präeklampsie hat (De Vries et al. 2012; Martinelli et al. 2012; Rodger et al. 2016; Rodger et al. 2014; Schleussner et al. 2015).

Nach wie vor besteht international eine kontroverse Diskussion zum Einsatz von niedermolekularem Heparin zur Präeklampsieprophylaxe. Eine neue Metaanalyse 2022, welche Studien mit Gabe von NMH vor 16 SSW zusammenfasst (Cruz-Lemini et al. 2022) demonstriert zwar einen zum ASS additiven präventiven Effekt, die Arbeit weist aber methodische Mängel auf. Zudem überwiegt die Qualität der Studie von Rodgers et al. (Rodger et al. 2016), da die dortige Metaanalyse aus individual patients data bestand und somit das höchste Maß der Evidenz darstellt.

Anzumerken ist, dass auch aufgrund des off-label uses der Einsatz niedermolekularer Heparine zur Prophylaxe einer Präeklampsie nicht zu empfehlen ist.

Weder für Diuretika (Churchill et al. 2007) noch für Progesteron (Meher und Duley 2006b) noch für Statine (Ahmed et al. 2020) konnte eine signifikante Risikoreduktion der Präeklampsie nachgewiesen werden (Lia und Stepan 2022). Bezüglich einer potenziellen Risikoreduktion durch die Einnahme von Metformin kann derzeit keine abschließende Bewertung erfolgen (Poniedzialek-Czajkowska et al. 2021).

Nach einer Metaanalyse scheint eine Kalziumsubstitution bei Schwangeren mit kalziumarmer Ernährung bzw. Kalziummangel das Risiko für eine Präeklampsie reduzieren zu können (Hofmeyr et al. 2018), wobei der größte RCT innerhalb dieser Metaanalyse sowie ein weiterer RCT keinen Vorteil einer diätetischen Kalziumergänzung nachweisen konnten (Hofmeyr et al. 2019; Levine et al. 1997). Ein präventiver Effekt von Magnesium, Selen, Vitamin D, Salzrestriktion oder -substitution, Knoblauch oder Fischöl ist nach aktueller Studienlage nicht vorhanden (Duley et al. 2005; Grotegut 2016; Makrides et al. 2014; Meher und Duley 2006a; Perkins und Vanderlelie 2016; Saccone et al. 2016).

Lange Zeit war die Verordnung von Bettruhe klinischer Standard. In einem mehrere Metaanalysen zusammenfassenden Umbrella-Review zeigten sich jedoch Hinweise, dass körperliche Betätigung in der Freizeit vor der Entwicklung einer Präeklampsie schützt (Dipietro et al. 2019). Dies wurde durch eine aktuelle Metaanalyse bestätigt (Danielli et al. 2022): Das Risiko für hypertensive Schwangerschaftserkrankungen kann durch ein strukturiertes Bewegungstraining oder Yoga signifikant reduziert werden (Danielli et al. 2022).

Primär kommt es zu einer peripheren Vasodilatation. Der kontinuierliche Abfall von Nach- und Vorlast wird kompensiert durch eine Zunahme der Herzleistung um 40–50 % sowie weiterer komplexer Mechanismen (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System). Initial fällt der Blutdruck in der ersten Hälfte der Schwangerschaft kontinuierlich um 5–10 mm Hg ab, wobei der diastolische Blutdruck stärker betroffen ist als der systolische. Im 3. Trimenon kommt es wieder zu einem Blutdruckanstieg, um in Terminnähe annähernd Ausgangswerte zu erreichen (Duvekot et al. 1993).

Die exakte Bestimmung des Blutdrucks ist Voraussetzung für die korrekte Definition einer Hypertonie und deren Schweregrades, die Klassifikation von HES und damit für die Prognose von Mutter und Kind sowie für die Indikation zu einer antihypertensiven Therapie. Diesbezüglich gilt es, einerseits eine Untertherapie (z. B. maskierte Hypertonie) mit der Gefahr schwerer Hypertonien oder einer Präeklampsie zu vermeiden, andererseits eine Übertherapie (z. B. im Rahmen einer „Weißkittelhypertonie“) mit dem Risiko der plazentaren Minderperfusion und deren Folgen (FGR, Frühgeburt). Von entscheidender Bedeutung in diesem Zusammenhang ist die korrekte und standardisiert durchzuführende Blutdruckmessung in Praxis/Klinik sowie bei häuslicher Messung mit an den Oberarm adaptierten Blutdruckmanschetten und für die Schwangerschaft validierten Messgeräten (Vischer und Burkard 2017). Falsch hohe Blutdruckwerte können bei falscher Manschettengrößen oder durch den Einsatz von nicht validierten Blutdruckmessgeräten erzielt werden.

Standardisierte Blutdruckmessung in der Schwangerschaft (O’Brien et al. 2005; Schlembach et al. 2019; Vischer und Burkard 2017):

Neben der eigenständigen Blutdruckmessung zu Hause durch die Schwangere mit für die Schwangerschaft zugelassenen Blutdruckmessgeräten kann auch mit einer (ambulanten) 24-h-Blutdruckmessung (Abb. 4) eine Weißkittelhypertonie oder eine maskierte Hypertonie identifiziert bzw. ausgeschlossen werden (Rath et al. 2020a).

Die semiquantitative Erfassung der Proteinurie mit Hilfe des Streifentests (U-Stix) hat sich als Screeningtest etabliert, korreliert jedoch bei leichter Proteinurie (1+) schlecht mit einer signifikanten Proteinurie (Gangaram et al. 2005; Waugh et al. 2004). Bei einem positive Proteinurie-Befund vor der 20. Schwangerschaftswoche sollte an eine vorbestehende renale Erkrankungen gedacht werden. Bei schwangeren Frauen mit Hypertonie oder mit erhöhtem Präeklampsierisiko und ≥ 1+ positivem Streifentest sollten Verfahren zur Quantifizierung einer Proteinurie eingesetzt werden, um eine signifikante Proteinausscheidung zu erfassen (Schlembach et al. 2019).

Als mögliche Verfahren zur Proteinurie-Quantifizierung stehen zur Verfügung:

Die Quantifizierung der Proteinurie hat derzeit nur im Rahmen der Definition eine Bedeutung, bei nachgewiesener Proteinurie sind wiederholte Messungen zur Abschätzung der Prognose bzw. Verlaufskontrolle der Präeklampsie nicht sinnvoll, weil die Höhe der Proteinurie keine prädiktive Aussagekraft hat (Lindheimer und Kanter 2010; Schlembach et al. 2019).

Die Proteinurie in der Schwangerschaft ist generell sowohl mit einem ungünstigen Outcome als auch mit typischen Risikofaktoren der Präeklampsie verbunden. Von den Frauen mit isolierter Schwangerschaftsproteinurie entwickelten 25 % im weiteren Verlauf eine Präeklampsie (RR 13,1 [95 % CI; 9,2–18,5]) (Yamada et al. 2016). Frauen, bei denen eine Gestationsproteinurie der Entwicklung einer Hypertonie vorausgegangen ist, haben ein schlechteres maternales und neonatologisches Outcome als Frauen, bei denen die Präeklampsie mit einer Hypertonie begonnen hat (Sarno et al. 2015).

Ödeme allein sind ein unspezifisches Symptom, das bei vielen Schwangeren auftritt und nur dann von Bedeutung ist, wenn die Ödeme rasch zunehmen, d. h., wenn eine deutliche Gewichtszunahme innerhalb von kurzer Zeit (≥ 1kg/Woche im 3. Trimenon) festgestellt wird oder ein ausgeprägtes Gesichtsödem besteht (Ochsenbein-Kolble et al. 2007; Schlembach et al. 2019). Ein generalisiertes Ödem bei Präeklampsie kann auf ein Kapillarleck aufgrund einer Endothelschädigung und/oder eine erhöhte Natriumretention zurückzuführen sein, die mit glomerulärer Endotheliose und Proteinurie zusammenhängen kann.

Folgende klinisch-chemischen/hämatologischen Parameter können erkrankungstypisch verändert sein und sollten im sogenannten „Gestose-“ oder „HELLP-Labor“ bestimmt werden (Tab. 8) (Schlembach et al. 2019).

Die Bestimmung der angiogenen Faktoren kann unterstützend und ergänzend zur klinischen Untersuchung mit dem Ziel der Sicherung und des Ausschlusses der Diagnose „Präeklampsie“ erfolgen (siehe auch Abschn. 6.3.2) (Klein et al. 2016; Schlembach et al. 2019; Stepan et al. 2023). Grenz- bzw. Cut-off-Werte für Ein- bzw. Ausschluss einer Präeklampsie sind für die jeweiligen Marker und Systeme in Tab. 9 zusammengefasst (Poon et al. 2021).

Die regelmäßige Überprüfung des Reflexstatus (vor allem Patellarsehnenreflex) der Schwangeren mit Präeklampsie sollte Bestandteil der täglichen Visiten während der stationären Überwachung sein.

Der pathophysiologische Mechanismus der cerebrovaskulären Symptome bei Präeklampsie ist nur unzureichend bekannt. Die klinischen Symptome (Kopfschmerzen und Sehstörungen) werden durch cerebrale Ödeme und ischämische/hämorrhagische Veränderungen erklärt, die aus einem Verlust der zerebrovaskulären Autoregulation resultieren (Eastabrook et al. 2011; Zeeman 2009).

Die Kombination aus Hypertonie und Endothelaktivierung kann zu einem posterioren reversiblen Enzephalopathie-Syndrom (PRES) führen, das sich durch Kopfschmerzen, Skotomata, Szintillationen und Krampfanfälle äußert.

Die Hypertonie ist auf einen erhöhten peripheren Gefäßwiderstand zurückzuführen. Zirkadian zeigt sich ein physiologischer nächtlicher Blutdruckabfall („dipping“) (Abb. 4). Bei Präeklampsie zeigt sich eine erhebliche kardiale Dysfunktion schon vor und zu Beginn der klinischen Manifestation. Einige Patientinnen, bei denen die Präeklampsie kurz vor der Geburt einsetzt, haben einen verringerten Gefäßwiderstand und ein erhöhtes Herzzeitvolumen (Thilaganathan und Kalafat 2019).

Bei früh einsetzender (< 34⁺⁰ SSW) Präeklampsie ist das „cardiac output“ (CO) signifikant niedriger als bei spät einsetzender Präeklampsie (≥ 34⁺⁰ SSW) (Melchiorre et al. 2013; Valensise et al. 2008), zudem zeigt sich bei der Mehrzahl der Frauen, die eine Präeklampsie entwickelten, auch eine abnorme Herzgeometrie (Melchiorre et al. 2013). Erhöhter Gefäßwiderstand und erhöhte linksventrikuläre Masse sind die konsistentesten Befunde bei Präeklampsie (Castleman et al. 2016). Verringertes Schlagvolumen, diastolische Dysfunktion und linksventrikuläres Remodeling sind bei schwerer und früh einsetzender Präeklampsie am stärksten ausgeprägt und werden mit ungünstigen mütterlichen und fetalen Ergebnissen in Verbindung gebracht – unabhängig von der konventionellen Klassifizierung der Präeklampsie auf der Grundlage des klinischen Schweregrads oder des Gestationsalters bei Manifestation (Thilaganathan und Kalafat 2019).

Bei schwerem Verlauf einer Präeklampsie kann es in ca. 10 % zu einem Lungenödem kommen (Vaught et al. 2018). Zu den Symptomen können Kurzatmigkeit, Husten, Keuchen, Angst/Ruhelosigkeit, Brustschmerzen, Herzklopfen oder übermäßiges Schwitzen gehören. Der Symptomenkomplex aus Dyspnoe, Brustschmerzen und/oder verminderter Sauerstoffsättigung (≤ 93 %) ist prädiktiv für ein ungünstiges maternales Outcome (Millman et al. 2011).

Die Ätiologie des Lungenödems bei Präeklampsie ist multifaktoriell: Eine übermäßige Erhöhung des pulmonalen vaskulären hydrostatischen Drucks in Kombination mit einem verminderten onkotischen Plasmadruck, kapillare Lecks aufgrund endothelialer Aktivierung, Linksherzinsuffizienz, akute schwere Hypertonie und iatrogene Volumenüberlastung sind pathophysiologisch bedeutsam (Bauer und Cleary 2009; Benedetti et al. 1985; Desai et al. 1996; Thornton et al. 2011).

Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) kann um über 25 % sinken, einhergehend mit einer nicht selektiven Proteinurie (Moran et al. 2004). Die Präeklampsie ist die häufigste Ursache für eine schwere Proteinurie in der Schwangerschaft, sie nimmt im Allgemeinen mit dem Fortschreiten der Präeklampsie zu (Barton et al. 2001; Buchbinder et al. 2002). Das Ausmaß der Proteinurie hat jedoch keinen Einfluss auf das maternale Outcome (Lindheimer und Kanter 2010). Die Proteinurie ist z. T. auf eine gestörte Integrität der glomerulären Filtrationsbarriere und eine veränderte tubuläre Verarbeitung der gefilterten Proteine (Hypofiltration) zurückzuführen, was zu einer erhöhten nicht selektiven Proteinausscheidung führt (Moran et al. 2004).

Eine transiente Oligurie (< 25 mL/h) ist bei einer Präeklampsie peripartal häufig zu beobachten, in schweren Fällen kann die Urinausscheidung < 500 ml/d betragen. Die Oligurie bei Präeklampsie ist auf eine Kontraktion des intravaskulären Raums infolge eines Vasospasmus zurückzuführen, die zu einer erhöhten renalen Natrium- und Wasserretention sowie zu einem intrarenalen Vasospasmus führt.

Schmerzen im oberen Abdomen (insbesondere im Epigastrium) oder retrosternale Schmerzen sind ein Kardinalsymptom für ein HELLP-Syndrom oder auch ein schweres Krankheitsbild bei Präeklampsie (Walters 2011).

Übelkeit und Erbrechen treten manchmal ebenfalls auf, ggf. muss hier bei persistierender Symptomatik differenzialdiagnostisch eine akute Fettleber ausgeschlossen werden (siehe Abschn. 13.3.4).

Bei der Untersuchung kann die Leber aufgrund einer Dehnung der Glisson-Kapsel, die durch eine Leberschwellung oder -blutung hervorgerufen wurde, schmerzhaft zu ertasten sein. Eine Leberruptur oder -blutung ist selten, sollte aber vermutet werden, wenn plötzlich auftretende Schmerzen im rechten oberen Quadranten mit einem Blutdruckabfall einhergehen.

Eine früh einsetzende Präeklampsie ist häufig mit einem suboptimalen fetalen Wachstum aufgrund einer reduzierten uteroplazentaren Perfusion verbunden (Odegard et al. 2000). Eine fetale Wachstumsrestriktion (FGR) kann mit einem Oligohydramnion einhergehen, das auf eine Umverteilung des fetalen Kreislaufs weg von den Nieren und hin zu lebensnotwendigeren Organen, insbesondere dem Gehirn, zurückzuführen ist.

Im Gegensatz dazu ist die sogenannte „späte Präeklampsie“ in der Regel mit einem für das Gestationsalter angemessenen Wachstum und einem normalen Fruchtwasservolumen verbunden; in einigen Fällen kann der Fetus für das Gestationsalter relativ groß sein (Rasmussen und Irgens 2003; Vatten und Skjaerven 2004).

Schwangere mit einer Anamnese hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen oder mit bereits manifestierter Hypertonie in oder vor der Schwangerschaft sind Risikoschwangere und müssen mit der Erstuntersuchung identifiziert werden (Schlembach et al. 2019). Ob eine ambulante Betreuung möglich ist, hängt entscheidend von der Compliance/Adhärenz der Schwangeren ab bzw. von der sorgfältigen Selektion der Schwangeren, die für eine ambulante Betreuung in Frage kommen (Rath und Schlembach 2020). Die Reduktion von Stressfaktoren am Arbeitsplatz kann durch eine Krankschreibung bzw. durch ein individuelles Beschäftigungsverbot erreicht werden. Körperliche Schonung und Bewegung nach Empfehlung des betreuenden Teams kann die mütterliche und fetale Gewichtsentwicklung positiv beeinflussen und erkrankungsbedingte Komplikationen reduzieren (Ferrari und Graf 2017; Vasapollo et al. 2018).

Die Möglichkeiten zu einer ambulanten Betreuung werden in nationalen und internationalen Leitlinien unterschiedlich diskutiert (American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins 2019, 2020; Magee et al. 2022; NICE Multiple Obstetric Guidelines Update Committee 2019; Poon et al. 2021; Schlembach et al. 2019): Nach Leitlinienempfehlungen können Schwangere mit leichter/mäßiger Gestationshypertonie, unkomplizierter chronischer Hypertonie, Weißkittelhypertonie und maskierter Hypertonie ambulant betreut werden. Dabei sollte jedoch der Übergang einer Gestationshypertonie oder einer chronischen Hypertonie in die prognostisch ungünstigere Präeklampsie/Pfropfpräeklampsie rechtzeitig erkannt werden (Rath und Schlembach 2020; Schlembach et al. 2019).

Schwangere mit manifester Präeklampsie sollen in der Klinik vorgestellt werden (Poon et al. 2021; Schlembach et al. 2019): Nach individueller Risikoevaluation ist bei milder Präeklampsie, stabilisiertem maternalen Zustand und fehlender fetaler intrauteriner Gefährdung eine weitere ambulante Betreuung möglich (Poon et al. 2021; Rath und Schlembach 2020).

Der gesundheitsökonomische und psychosoziale Benefit der Blutdruck- und Proteinurie-Selbstmessung ist groß; auf diese Weise lassen sich die ärztlichen Konsultation minimieren, wobei die Schwangere gleichzeitig einen Teil der Autonomie über ihre Schwangerschaft beibehält.

Es gibt keine ausreichenden Belege für eine Empfehlung für oder gegen eingeschränkte Aktivität im Krankenhaus oder zu Hause für jede Form einer HES (Magee et al. 2022; Poon et al. 2021).

International wird – neben der Blutdruckmessung und Abklärung einer Proteinurie – eine Risikoevaluation (2 x/Woche) nach dem fullPIERS-Modell (unter Einbeziehung des Gestationsalters (SSW), Klinik (thorakale Schmerzen/Dyspnoe), Pulsoxymetrie (Sauerstoffsättigung), Laborwerte (Thrombozytenzahl, Serumkreatinin, Leberenzyme (AST oder ALT)) mit Hilfe eines Online-Tools (https://pre-empt.obgyn.ubc.ca/evidence/fullpiers) empfohlen (Payne et al. 2014; Poon et al. 2021; Ukah et al. 2018, 2019; Von Dadelszen et al. 2011).

Wenn die Laborwerte nicht unmittelbar vorliegen, kann alternativ/zwischenzeitlich das miniPIERS-Modell (https://pre-empt.obgyn.ubc.ca/home-page/past-projects/minipiers/) genutzt werden, bei dem systolischer Blutdruck, U-Stix auf Proteinurie, Parität, Gestationsalter und klinische Symptome (Kopfschmerz/Visusstörungen, thorakale Schmerzen/Luftnot, Bauchschmerzen und vaginale Blutung) sowie optional die Sauerstoffsättigung in das Modell einfließen. Beide Modelle kalkulieren das Risiko eines ungünstigen maternalen Outcomes.

Eine fetale Zustandsdiagnostik (Wachstum, Doppler, (c)CTG) und die Abschätzung der Fruchtwassermenge soll im Rahmen der Betreuung hypertensiver Schwangerer regelmäßig erfolgen (Kehl et al. 2017; Poon et al. 2021). Zur weiteren Diagnostik bzw. Diagnosesicherung kann eine Laboruntersuchung und ggf. die Bestimmung der angiogenen Faktoren sinnvoll sein (Poon et al. 2021; Schlembach et al. 2019).

Eine Vorstellung in der Klinik mit entsprechender Versorgungsstufe (Perinatalzentrum) sollte erfolgen, wenn eine Schwangere eine für hypertensive Schwangerschaftserkrankungen typische Risikokonstellation bietet, die nach Einschätzung des behandelnden Arztes eine Verschlechterung des Zustands anzeigt (Schlembach et al. 2019). Die rechtzeitige Vorstellung hat das Ziel, der Schwangeren und der Geburtsklinik ausreichend Zeit zu geben, in einer ruhigen, elektiven Situation das individuelle Risiko der Schwangeren zu erfassen und das weitere Überwachungsprocedere mit der Schwangeren festzulegen.

In Tab. 10 sind die wichtigsten Indikationen zur Vorstellung in der Klinik nach der AWMF-Leitlinie zusammengefasst (Schlembach et al. 2019).

Blutdruckwerte ≥ 140 und/oder 90 mm Hg und weitere bestehende Risikofaktoren (V. a. Präeklampsie) können eine Klinikeinweisung erforderlich machen. Zu solchen Risikofaktoren zählen:

Bei Blutdruckwerten ≥ 160 mm Hg systolisch bzw. ≥ 110 mm Hg diastolisch, klinisch gesicherter Präeklampsie soll eine Klinikeinweisung erfolgen (American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins 2019, 2020; Magee et al. 2022; NICE Multiple Obstetric Guidelines Update Committee 2019; Schlembach et al. 2019). Bei klinischem oder laborchemischem Verdacht auf HELLP-Syndrom, vor allem persistierende Oberbauchschmerzen, soll eine umgehende Klinikeinweisung erfolgen und bei Eklampsie, Präeklampsie mit schweren neurologischen Prodromalsymptomen, Dyspnoe und/oder hypertensiver Krise mit vitaler Bedrohung soll ein umgehender Transport über das Rettungswesen in die Klinik erfolgen (Schlembach et al. 2019). Fetale Indikationen zur Einweisung in die Klinik bestehen unabhängig von der maternalen Situation (Kehl et al. 2017; Schlembach et al. 2019).

Ein moderater Blutdruckanstieg allein scheint einen geringen Effekt für den Ausgang der Schwangerschaft zu haben, hohe Blutdruckwerte sind jedoch oft mit maternalen Komplikationen und ungünstigem fetalem Outcome assoziiert (Solomon und Greene 2015).

Nach gegenwärtigem Wissensstand dient die antihypertensive Behandlung bei schwerer Hypertonie der Prävention maternaler zerebro-/kardiovaskulärer Komplikationen. Dabei steht die Vermeidung zerebraler Blutungen im Vordergrund. Zur wirksamen Eklampsieprophylaxe ist die zusätzliche Gabe von Magnesiumsulfat i.v. erforderlich (Altman et al. 2002; Coetzee et al. 1998; Redman und Roberts 1993; Sibai et al. 2005; Sibai 1996). Ein Nutzen für die fetale Entwicklung und somit eine Verbesserung der kindlichen Prognose durch eine medikamentöse Blutdrucksenkung konnte bisher nicht nachgewiesen werden.

Ein persistierender Hypertonus in der Schwangerschaft zählt als wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung von maternalen als auch fetalen Schwangerschaftskomplikationen (Solomon und Greene 2015). Generell wird in der Geburtshilfe zwischen milder/moderater Hypertonie (Blutdruckwerte 140–159 und/oder 90–109 mm Hg) und schwerer Hypertonie (≥ 160 und/oder 110 mm Hg) unterschieden.

Die antihypertensive Therapie reduziert die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer schweren maternalen Hypertonie und anderer Komplikationen (Abalos et al. 2018; Magee et al. 2015c, 2016; Poon et al. 2021).

Die Untergrenze, nach der ein Hypertonus in der Schwangerschaft – unabhängig davon, ob eine chronische Hypertonie, eine Gestationshypertonie oder eine Präeklampsie vorliegt – wird international bei ≥ 140/90 mm Hg gesetzt (Poon et al. 2021), wobei derzeit weltweit kein Konsens besteht, ob eine Schwangere mit milder bis moderater Hypertonie antihypertensiv behandelt werden soll. Die ISSHP bezeichnet das exspektative Management von Blutdruckwerten < 160/110 mm Hg und die „notfallmäßige“ Initiierung einer antihypertensiven Therapie bei ≥ 160/110 mm Hg als „logisch inkonsistent“ (Easterling 2016; Magee et al. 2022). Eine blutdrucksenkende, medikamentöse Therapie bei leichter bis mittelschwerer Hypertonie kann das Risiko einer schweren Hypertension um fast die Hälfte senken (Abalos et al. 2018). Wesentlich scheint hierbei eine moderate Blutdruckeinstellung zu sein, welche diastolische Blutdruckwerte von ≤ 80 mm Hg nicht unterschreiten sollte, um einer plazentaren Minderperfusion und somit fetalen Beeinträchtigung vorzubeugen (Dathan-Stumpf und Lia 2022; Schlembach et al. 2019; Von Dadelszen und Magee 2002; Von Dadelszen et al. 2000).

Die meisten Schwangeren mit chronischem Hypertonus präsentieren sich mit milder Hypertonie und weisen nur geringe Risiken für kardiovaskuläre Komplikationen auf (Sibai 2002; Vest und Cho 2014). Durch eine antihypertensive Therapie werden bei diesen Frauen die Episoden von schweren Hypertonien reduziert, wobei unklar ist, ob die Reduktion dieser Episoden eine klinische Bedeutung hat (Abalos et al. 2014; Sibai 2002). Über diese Beobachtung hinaus gibt es keine klare medizinische Evidenz für eine antihypertensive Therapie bei milder bis moderater Hypertonie.

Generell scheint die strenge Einstellung der Blutdruckwerte (diastolisch ≤ 85 mm Hg) einer moderaten Blutdrucksenkung (diastolisch ≤ 100 mm Hg) hinsichtlich des fetomaternalen Outcomes nicht überlegen zu sein (Magee et al. 2015c).

Eine schwere Hypertonie liegt bei einem wiederholt gemessenen Blutdruckwert von systolisch ≥ 160 und/oder diastolisch ≥ 110 mm Hg vor (Judy et al. 2019; Magee et al. 2015c, 2022).

Schwangere mit Blutdruckwerten ≥ 160 und/oder 110 mm Hg zeigen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Präeklampsie mit assoziiertem Nierenversagen, Schlaganfall und Frühgeburt (Judy et al. 2019; Martin et al. 2005). Die Therapie hat die Reduktion der maternalen Komplikationen zum Ziel, für die der systolische Blutdruck als bester Prädiktor gilt (Cleary et al. 2018; Easterling et al. 2019; Martin et al. 2005; McDermott et al. 2018). Die Einleitung einer medikamentösen Therapie bei Blutdruckwerten ≥ 160 und/oder 110 mm Hg soll leitliniengemäß unter stationären Bedingungen erfolgen (Schlembach et al. 2019).

Das in Abb. 6 dargestellte Management gilt bei allen Hypertonieformen bzw. bei allen Schwangeren, unabhängig davon, ob zusätzlich Komorbiditäten bestehen. Einzige Ausnahme ist eine „Weißkittel-Hypertonie“, es sei denn, bei dieser zeigen sich im klinischen Setting Blutdruckwerte ≥ 160 und/oder 110 mm Hg (Ku et al. 2019; Magee et al. 2022; Poon et al. 2021).

Eine strikte Blutdrucksenkung (diastolischer Zielblutdruck ≤ 85 mm Hg) zeigt im Vergleich mit einem moderaten Therapieziel (diastolischer Zielblutdruckwert 100 mm Hg) keinen signifikanten Unterschied im fetomaternalen Outcome, allerdings traten bei moderater Blutdruckeinstellung signifikant häufiger Blutdruckkrisen auf (Magee et al. 2015a, c).

Eine antihypertensive Therapie ist generell sicher und die Vorteile überwiegen die potenziellen Risiken (Magee et al. 2022).

Bei schwerer Präeklampsie, insbesondere bei zentralnervösen Symptomen, kann mit Magnesiumsulfat eine signifikante Reduktion der Eklampsierate erreicht werden (Duley 2011; Duley et al. 2010a, b, c, d). Eine groß angelegte Studie, in die > 10.000 Schwangere mit milder wie auch mit schwerer Präeklampsie eingeschlossen wurden, zeigte eine Halbierung der Eklampsierate unter Magnesiumsulfat (1–2 g/h) gegenüber der Placebogabe (Altman et al. 2002; Magpie Trial Follow-Up Study Collaborative 2007a, b).

Die Entscheidung für ein abwartendes Vorgehen erfordert vom Geburtshelfer insbesondere bei frühem Gestationsalter die Fähigkeit, Risiken für Mutter und Kind adäquat einschätzen zu können (Stubert 2022).

Klinische Zeichen (Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit und Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Unruhe, Agitiertheit bzw. Hyperreflexie, Oligo- bis Anurie, schwere Hypertonie und Dyspnoe) sind ebenso wie begleitende Laborveränderungen (Anstieg harnpflichtiger Retentionsparameter, leberspezifischer Enzyme und Akute-Phase-Proteine, Thrombozytopenie, Hämolysezeichen, Abnahme der Sauerstoffsättigung) wichtige Hinweiszeichen maternaler Komplikationen (Stubert 2022). Die Einschätzung der klinischen Wertigkeit der einzelnen Parameter ist jedoch nur schwer möglich, die einzelnen Parameter weisen nur wenig zufriedenstellende Vorhersagewerte für spezifische Komplikationen (z. B. Eklampsie, vorzeitige Plazentalösung) als auch kombinierter Morbiditäten auf (Stubert 2022).

Durch die Kombination verschiedener Parameter mittels multifaktorieller Prognosemodelle scheint eine Verbesserung der Vorhersage des klinischen Verlaufs zu gelingen (Stubert 2022). Mit dem fullPIERS-(Preeclampsia Integrated Estimate of RiSk) und dem PREP-(Prediction of Risks in Early onset Preeclampsia)-Modell liegen zwei extern validierte Algorithmen zur maternalen Risikoabschätzung bei Präeklampsie vor, die beide online zur individuellen Risikoabschätzung zu Verfügung stehen (Stubert 2022):

Bei konservativem Vorgehen sollte die Abschätzung des Risikos und des möglichen Vorteils eines abwartenden Verhaltens ständig neu und unter Berücksichtigung aller maternalen und fetalen Veränderungen erfolgen. Neben der erheblichen Bedeutung des Schwangerschaftsalters kommt der Frage nach abgeschlossener antenataler Steroidgabe („Lungenreife“) eine wichtige Rolle bei der individuellen Entscheidung zu. Hilfestellung können hier die Algorithmen zur Risikoevaluation (fullPIERS und PREP – siehe Abschn. 12.1) geben.

Neben fetalen Indikationen bestehen folgende maternale Indikationen zur Entbindung, wobei in jedem Einzelfall der Wert des Abschlusses der antenatalen Steroidgabe gegen die Dringlichkeit der Schwangerschaftsbeendigung aus maternaler Indikation abgewogen werden sollte (Tab. 12) (Magee et al. 2022; Schlembach et al. 2019):

KEINE Entbindungsindikation besteht bei folgenden isolierten Befunden:

Ab 34⁺⁰ SSW soll jede Schwangere mit schwerer Verlaufsform einer Präeklampsie möglichst bald, nach Abwägen der mütterlichen und fetalen Risiken, entbunden werden (Tab. 12); dies gilt ebenso bei schwerer fetaler Wachstumsrestriktion < 5. Perzentile und gleichzeitig pathologischer fetaler oder fetoplazentarer Perfusion.

Bei milden Verlaufsformen jenseits 34⁺⁰ SSW bis zur 37⁺⁰ SSW sollte die erhöhte neonatale Morbidität der späten Frühgeburt berücksichtigt werden (Magee et al. 2022; Schlembach et al. 2019): Späte Frühgeborene zeigen gegenüber reif geborenen Kindern signifikant häufiger Frühgeborenenkomplikationen, die Mortalität ist gegenüber reifen Kindern 3,5- bis 5,5-fach erhöht, die postnatale Spätmortalität (28 Tage–12 Monate) ist doppelt so hoch (Khashu et al. 2009). Demgegenüber steht das Risiko eines intrauterinen Fruchttodes (IUFT), welches am Ende der Schwangerschaft (> 36⁺⁰ SSW) bei 3/1000 Schwangerschaften liegt. Bei schweren Präeklampsien steigt die IUFT-Rate auf 21/1000, bei Frauen mit milder Präeklampsie ist die IUFT-Rate deutlich geringer (9/1000) (Simpson 2002).

Die Entbindung sogenannter „milder“ Präeklampsien zwischen 34⁺⁰ und 36⁺⁶ SSW wird derzeit international diskutiert: Die Ergebnisse der HYPITAT-II-Studie zeigen, dass eine „sofortige“ Entbindung das a priori niedrige maternale Risiko eines ungünstigen Outcomes reduziert, dabei jedoch signifikant das neonatale Risiko eines Atemnotsyndroms erhöht; eine routinemäßige sofortige Entbindung scheint daher nicht gerechtfertigt und ein exspektatives Vorgehen bis zur Verschlechterung der klinischen Situation möglich (Broekhuijsen et al. 2015). Die Ergebnisse der PHOENIX-Studie (Chappell et al. 2019b) zeigen bei unmittelbarer Entbindung ebenfalls eine Reduktion der maternalen Morbidität sowie des Auftretens einer schweren Hypertonie bei – bedingt durch die Frühgeburt – häufiger notwendiger Aufnahme auf die neonatale Intensivstation, aber keine Veränderung der neonatalen Morbidität. Eine Nutzen-Risiko-Abwägung in Bezug auf den Entbindungszeitpunkt sollte daher vorgenommen und die Patientin diesbezüglich beraten werden.

Bei Präeklampsie bzw. Gestationshypertonie ist nach der HYPITAT-Studie eine Prolongation über 37⁺⁰ SSW hinaus nicht sinnvoll (Koopmans et al. 2009). Auch die AWMF-LL zur Geburtseinleitung hält fest, dass bei einer Präeklampsie spätestens ab 37⁺⁰ SSW die Beendigung der Schwangerschaft empfohlen werden soll (Schlembach et al. 2019).

Die neue Leitlinie der ISSHP modifiziert die unmittelbare Indikation zur Entbindung etwas (siehe Tab. 12): Während bei einer Präeklampsie ≥ 37⁺⁰ SSW die Entbindung anzuraten ist und empfohlen werden soll, kann bei Gestationshypertonie ab 37⁺⁰ bis 39⁺⁶ SSW die Entbindung angeboten werden, ab 40⁺⁰ SSW sollte sie angeboten werden; bei chronischer Hypertonie kann ab 38⁺⁰ bis 39⁺⁶ SSW die Entbindung angeboten werden, ab 40⁺⁰ SSW sollte sie angeboten werden (Magee et al. 2022). Zu beachten ist hierbei, dass eine maternale Gefährdung/Risikokonstellation ausgeschlossen werden muss.

Die Geburt kann bei stabilem maternalen und fetalen Zustand auf vaginalem Weg erfolgen, da bei optimaler Überwachung kein erhöhtes kindliches Risiko besteht (Schlembach et al. 2019). In die Entscheidung zum Geburtsmodus sind der Schweregrad und die Dynamik der Erkrankung und die Erfolgsaussichten auf eine vaginale Geburtsbeendigung (z. B. zervikale Reifung) einzubeziehen (Rath 2009; Seal et al. 2012).

Bei stabiler Situation (d. h. kontrollierter Hypertonie) sollten keine Interventionen (z. B. Verkürzung der Austreibungsperiode) erfolgen; bei schwerer Hypertonie, die nicht auf eine medikamentöse Therapie anspricht, kann eine vaginal-operative Entbindung erwogen werden (NICE Multiple Obstetric Guidelines Update Committee 2019).

Die anästhesiologische Versorgung von Schwangeren mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen (HES) stellt nach wie vor eine besondere Herausforderung dar. Nicht nur die bestehenden Einschränkungen verschiedener Organsysteme (z. B. Leberdysfunktion, Gerinnungsstörung) im Rahmen der HES, auch die Auswirkungen der durchzuführenden Anästhesie auf die Mutter und den Fetus sind zu bedenken.

Unabhängig von der Dringlichkeit einer Sectio caesarea und unabhängig vom gewählten Anästhesieverfahren hat die Stabilisierung der Mutter (vor allem bezüglich Blutdruckwerte) Priorität (Knight et al. 2021) und die Schwangere mit HES sollte vor Einleitung einer Anästhesie hämodynamisch mit den in Abschn. 11 genannten Blutdruckzielen stabilisiert werden (Schlembach et al. 2019). Im Rahmen einer Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea bei Schwangeren mit HES soll der Blutdruckanstieg unter der Laryngoskopie mit einem intravenösen Opioid und/oder Antihypertensivum verhindert werden (Pant et al. 2014; Yoo et al. 2013).

Eine invasive arterielle Druckmessung sollte bei Schwangeren mit Präeklampsie und assoziierten Komplikationen (Eklampsie, Lungenödem etc.) sowie bei Schwangeren mit schwer zu therapierender Hypertension angewendet werden und bei Schwangeren mit Präeklampsie und assoziierten Komplikationen (Lungenödem etc.) kann eine Echokardiografie zur weiteren hämodynamischen Therapie durchgeführt werden (Langesaeter et al. 2015; Schlembach et al. 2019).

Die Regionalanästhesie kann sowohl im Rahmen einer Schmerztherapie bei vaginalen Geburten als auch als primäres anästhesiologisches Verfahren im Rahmen einer Sectio caesarea mit einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung durchgeführt werden.

Nach Ausschluss von Kontraindikationen (z. B. Thrombozytopenie/-pathie, plasmatische Gerinnungsstörung) stellen die regionalanästhesiologischen Verfahren sichere und zuverlässige Methoden dar und sind – soweit wie klinisch möglich – als das Verfahren der Wahl anzusehen (Schlembach et al. 2019). In diesem Kontext ist neben der absoluten Thrombozytenzahl jedoch insbesondere auch die Dynamik dieses Wertes von entscheidender klinischer Bedeutung: Bei einer stabilen Thrombozytenzahl ≥ 80 Gpt/l in den letzten 6–12 h kann unter individueller Nutzen-/Risikoabwägung eine Spinalanästhesie erwogen werden, ein rascher Thrombozytenabfall lässt auf der anderen Seite ggf. höhere Grenzwerte für eine Regionalanästhesie sinnvoll erscheinen (Ankichetty et al. 2013; Palit et al. 2009), eine Thrombozytenzahl von 80 Gpt/l ist somit keine absolute Grenze, ebenso stellt heutzutage eine alleinige ASS-Therapie von ≤ 150 mg/d keine absolute Kontraindikation für ein rückenmarksnahes Anästhesieverfahren dar (Vela Vásquez und Peláez Romero 2015).

Zur Therapie einer Spinalanästhesie-induzierten Hypotension können Phenylephrin, Ephedrin, Noradrenalin oder Theoadrenalin/Cafedrin verwendet werden (Mohta et al. 2021).

Im Rahmen einer Spinalanästhesie zur Sectio caesarea bei Schwangeren mit hypertensiver Schwangerschaftserkrankung sollte eine Kombination aus niedrigdosiertem Lokalanästhetikum plus lipophilem Opioid (Sufentanil, Fentanyl) verwendet werden. Zur postoperativen Analgesie wird der Zusatz von Morphin empfohlen. Bei einer Spinalanästhesie zur Sectio caesarea bei Schwangeren mit hypertensiver Schwangerschaftserkrankung soll eine Kombination aus niedrigdosiertem Lokalanästhetikum plus einem lipophilen Opioid (Sufentanil, Fentanyl) verwendet werden. Zur postoperativen Analgesie kann zusätzlich Morphin intrathekal verabreicht werden (Bauchat et al. 2019; Jain et al. 2004; Roofthooft et al. 2021).

Im Zweifel ist dennoch großzügig die Indikation zu einer intravenösen Analgesie bzw. Allgemeinanästhesie unter Verwendung eines Opioids zu diskutieren (Schlembach et al. 2019). Der Algorithmus „Regionalanalgesie/-anästhesie versus Allgemeinanästhesie“ stellt im peripartalen Kontext bei Schwangeren mit HES eine mögliche Entscheidungshilfe dar (Abb. 9).

Definition und Epidemiologie und Komplikationen/Risiken siehe Abschn. 3.4, das peripartale Management unterscheidet sich im Prinzip nicht von dem der Präeklampsie (Schlembach et al. 2019).

Der Nachweis einer Hämolyse erfolgt am besten durch Bestimmung des Haptoglobins (bei 95–97 % der Schwangeren erniedrigt, sensitivster Parameter der Hämolyse) (Deruelle et al. 2006; Haram et al. 2009; Marchand et al. 1980; Poldre 1987; Rath et al. 2000; Van Runnard Heimel et al. 2005, 2008; Wilke et al. 1992). Weitere Hämolyseparameter sind der Nachweis von Fragmentozyten im peripheren Blutausstrich (54–86 %) und ein erhöhtes Gesamtbilirubin (47–62 %) (Haram et al. 2009). Die LDH dagegen ist kein hämolysespezifischer Parameter beim HELLP-Syndrom (Haram et al. 2009; Rath et al. 1992; Van Runnard Heimel et al. 2005; Wilke et al. 1992), sie korreliert aber mit dem Schweregrad der Erkrankung (Martin et al. 1999a).

Ein Anstieg des C-reaktiven Proteins (CRP) ist beim HELLP-Syndrom in bis zu 62 % der Fälle nachweisbar und nicht Folge einer Infektion (Hackenberg et al. 1998; Molvarec et al. 2007; Paternoster et al. 2006; Pawelec et al. 2012; Reimer et al. 2013; Van Runnard Heimel et al. 2008).

In der Schwangerschaft neu auftretende Krampfanfälle können neben einer Eklampsie durch ZNS-Pathologien (z. B. Tumor, vaskuläre Malformation) oder eine durch die Schwangerschaft exazerbierte Erkrankung (z. B. thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom (aHUS)) bedingt sein (Schlembach et al. 2019).

Bei Auftreten einer Thrombozytopenie, Anämie und/oder eines Nierenversagens spät in der Schwangerschaft oder peripartal soll differenzialdiagnostisch auch an andere Ursachen, wie z. B. TTP, aHUS oder akute Schwangerschaftsfettleber (AFLP), gedacht werden (Egerman et al. 1996; George et al. 2015; Hollis et al. 2011; Martin et al. 1991; Pourrat et al. 2015; Rath 1998; Schlembach et al. 2019; Scully 2016; Scully et al. 2014; Sibai und Ramadan 1993; Stella et al. 2009; Weiner 1987).

In 3–5 % der Schwangerschaften werden Leberwerterhöhungen beobachtet (Brady 2020), deren zügige differenzialdiagnostische Abklärung für das geburtshilfliche Management von Bedeutung ist (Dathan-Stumpf und Stepan 2022). Unterschieden werden muss zwischen interkurrierenden Lebererkrankungen in der Schwangerschaft (z. B. akute Virusinfektionen), bereits präexistenten hepatobiliären Erkrankungen mit Manifestation in der Schwangerschaft (z. B. Cholelithiasis, Budd-Chiari-Syndrom), präexistenten Lebererkrankungen mit hepatologischen Komplikationen (z. B. Raumforderungen, Zustand nach Lebertransplantation) und schwangerschaftsspezifischen Lebererkrankungen, wie die intrahepatische Schwangerschaftscholestase (ICP), die akute Schwangerschaftsfettleber (AFLP) und das HELLP-Syndrom (Dathan-Stumpf und Stepan 2022; Hagenbeck et al. 2021; Rath et al. 2020b; Trauner et al. 2004).

Differenzialdiagnostisch bedeutsam (Schlembach et al. 2019; Sibai 2022):

Die differenzialdiagnostische Unterscheidung ist wichtig für das therapeutische Vorgehen, ist jedoch aufgrund der ähnlichen klinischen Symptome oft schwer zu erstellen. Eine frühzeitige interdisziplinäre Abklärung (Nephrologie, Hämatologe) zur Diagnosesicherung kann notwendig werden. Tab. 13 zeigt die für die verschiedenen Erkrankungen „typischen“ Laborkonstellationen (Schlembach et al. 2019):

Die differenzialdiagnostische Abgrenzung der Präeklampsie zu Erkrankungen wie der TTP und dem aHUS, welche klinische Formen einer thrombotischen Mikroangiopathie (TMA) darstellen, ist von wesentlicher Bedeutung (Dathan-Stumpf und Stepan 2022). Die TMA ist durch die Symptom-Trias einer Thrombozytopenie,Coombs-negativen, hämolytischen Anämie sowie Organbeteiligung (ZNS, Niere, ggf. Plazenta) gekennzeichnet. Wenngleich die peripartale TMA selten ist, führt die Manifestation dieser Erkrankungen in der Schwangerschaft oder postpartal meistens zu sehr kritischen Situationen. Die schnelle Diagnosestellung ist daher entscheidend für das klinische Management und die Einleitung der zielgerichteten Therapie (Dathan-Stumpf und Stepan 2022).

Basierend auf der Collaborative Eclampsia Trial sollte die intravenöse Magnesiumgabe bis zu 48 h postpartal weitergeführt werden (1995; Smith et al. 2013). Ein Aussetzen der Therapie erscheint nur dann sinnvoll, wenn der Blutdruck ohne antihypertensive Therapie anhaltend < 140/90 mm Hg ist (Magee et al. 2014; Townsend et al. 2016) und ist möglich, wenn präpartal über mehr als 8 h eine Magnesiumprophylaxe durchgeführt wurde (Vigil-Degracia et al. 2018).

Bei postpartaler Präeklampsie/Eklampsie sollte eine Therapie mit Magnesiumsulfat (MgSO4) i.v. zur Eklampsieprophylaxe/Rezidiv begonnen werden (Dosierung siehe Abschn. 11.6) (Anderson und Carr 2009).

Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe sollte bei allen Frauen nach Präeklampsie unter Abwägung des individuellen Blutungsrisikos erfolgen (Dennis 2012).

Kortikoide zur Behandlung der Präeklampsie/des HELLP-Syndroms sollen postpartal nicht angewendet werden. In den NICE-Guidelines wird explizit von der Kortikoidgabe abgeraten (NICE Multiple Obstetric Guidelines Update Committee 2019) Faktisch gibt es keine Evidenz, die den Nutzen belegt (Dennis 2012; Woudstra et al. 2010).

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können zur postpartalen Analgesie eingesetzt werden, wenn andere Analgetika nach einer hypertensiven Schwangerschaft unwirksam sind, solange der Blutdruck kontrolliert wird und keine akute Nierenschädigung oder Risikofaktoren für diese, einschließlich einer chronischen Nierenerkrankung, Sepsis oder postpartalen Blutung, vorliegen. Bei Fällen mit schwerer Thrombozytopenie sollten NSAR zurückhaltend eingesetzt werden, da sie die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen können. Wenn NSAR eingesetzt werden, sollten Frauen mit Präeklampsie ihren Blutdruck engmaschig überwachen, wenn möglich auch zu Hause (Magee et al. 2022). Bei HELLP-Syndrom ist auf Medikamente wie z. B. Paracetamol, welche über die Leber abgebaut werden, zu verzichten.

Um die Mutter-Kind-Bindung zu fördern, sollte, gerade nach einer Notfallgeburt, postpartal ein möglichst zeitnaher Kontakt zum Baby ermöglicht und Müttern maximale Unterstützung geboten werden. Wird eine postpartale Versorgung und Überwachung auf einer Intensivstation notwendig, sollte eine optimale Hebammenbetreuung ermöglicht werden – auch für die Unterstützung beim Stillen oder Abpumpen. Auch bei intensivmedizinischer Überwachung nach Präeklampsie sollte ein Bonding erfolgen und mit dem Stillen und/oder Abpumpen so zeitnah wie möglich begonnen werden (Schlembach et al. 2019).

Alle gebräuchlichen antihypertensiven Medikamente außer Diuretika erlauben nach derzeitigem Wissen das Stillen (Schaefer et al. 2011). Auch bei intensivmedizinischer Überwachung und Therapie sollte mit dem Stillen und/oder Abpumpen so zeitnah wie möglich begonnen werden. Die Wöchnerinnen sollen zum Stillen angehalten werden, weil auch Studien zeigen, dass Stillen das Risiko senkt, im späteren Leben eine Hypertonie zu entwickeln (Bonifacino et al. 2018; Kirkegaard et al. 2018; Park und Choi 2018; Rameez et al. 2019).

Ein Abschlussgespräch mit der Wöchnerin über die Erkrankung, den individuellen Verlauf und weitere Konsequenzen soll erfolgen. Nach Möglichkeit sollte dies im Beisein der:des Partner:in mit dem Angebot zur erneuten Besprechung z. B. vor Planung/Eintritt einer erneuten Schwangerschaft erfolgen (Leeners et al. 2006, 2007).

Der Wöchnerin sollte eine schriftliche Information über die empfohlenen Nachsorgeuntersuchungen nach Präeklampsie sowie die empfohlenen Maßnahmen bei einer geplanten Folgeschwangerschaft in schriftlicher Form ausgehändigt werden.

Für alle Wöchnerinnen, bei denen eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung vorlag, soll ein Blutdrucküberwachungs- und Behandlungsplan erstellt werden (Magee et al. 2014, 2022; Townsend et al. 2016). Dies gilt jedoch insbesondere für Wöchnerinnen, bei welchen auch nach Entlassung aus der Klinik eine antihypertensive Therapie notwendig ist (Schlembach et al. 2019).

Grundvoraussetzung für die Betreuung dieser Frauen ist ein fundiertes, pathophysiologisches Verständnis der adaptiven, kardiovaskulären Vorgänge im Wochenbett. Die Wöchnerinnen müssen entsprechend instruiert werden, ihren Blutdruck mit zertifizierten Blutdruckmessgeräten selbstständig zu messen (Sanner 2008). Eine regelmäßige fachkundige Betreuung (Wochenbetthebamme/Ärzt:In) ist wichtig (Association of Ontario Midwives 2023).

Die langfristigen Risiken der Präeklampsie und der Schwangerschaftshypertonie sind inzwischen gut belegt (Khosla et al. 2021; Ying et al. 2018). Betroffene Frauen neigen eher dazu, Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (wie Bluthochdruck), Diabetes mellitus (ein „Äquivalent“ zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen), Herz-Kreislauf-Erkrankungen (einschließlich Schlaganfall oder Tod) zu entwickeln, zusätzlich zu venösen thromboembolischen Erkrankungen (VTE), vaskulärer Demenz und chronischer Nierenerkrankung (Khosla et al. 2021; Magee et al. 2022; Theilen et al. 2016; Tooher et al. 2017; Ying et al. 2018).

Frauen, die eine frühe Form (Geburt < 34⁺⁰ SSW) oder eine schwer verlaufende Präeklampsie/HES durchgemacht haben, zeigen ein deutlich erhöhtes Risiko, später eine kardiovaskuläre Erkrankung zu entwickeln und/oder ein Rezidiv in einer Folgeschwangerschaft zu erleiden (Magee et al. 2022; NICE Multiple Obstetric Guidelines Update Committee 2019; Schlembach et al. 2019) Die späten Präeklampsieformen (Geburt ≥ 34⁺⁰ SSW) zeigen diese Assoziation weniger, diese konnte aber in größeren Metaanalysen ebenfalls gezeigt werden (Brown et al. 2013; Skjaerven et al. 2012).

Wie diese kardiovaskulären Risiken am besten gesenkt werden können, ist eine Herausforderung, die mit der suboptimalen Einbindung von Frauen und der nach wie vor unstrukturierten Nachbetreuung sowie der mangelnden Evidenz für die Effektivität von potenziellen Interventionen nach einer hypertensiven Schwangerschaft (Magee et al. 2022). Viele Risikofaktoren für langfristige kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen sind jedoch veränderbar und hängen mit einem gesunden Lebensstil (d. h. gesunde Ernährung und körperliche Aktivität) und einer guten Kontrolle der Risikofaktoren (d. h. Raucherentwöhnung, Erreichen eines normalen BMI und Blutdrucks) zusammen (Magee et al. 2022; Rich-Edwards et al. 2019).

Derzeit gibt es keinen evidenzbasierten Untersuchungsplan für Frauen nach einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung, international werden aber die folgenden Empfehlungen von Fachgesellschaften und Selbsthilfegruppen (https://preeclampsia.org/beyondpregnancy) vorgeschlagen (Magee et al. 2022; Poon et al. 2021):

Die aktuelle AWMF-Leitlinie empfiehlt derzeit folgende Untersuchungen, wobei zu erwarten ist, dass die überarbeitete Version sich an die internationalen Empfehlungen anlehnen wird (Schlembach et al. 2019).

Die Inhalte dieser Untersuchung sind unter anderem:

Die Frauen sollten in regelmäßigen Intervallen (mindestens alle 5 Jahre) nach anderen kardiovaskulären Risikofaktoren untersucht werden sowie der Blutdruck, nüchtern Glukose-Spiegel, BMI und Lipidstatus geprüft werden (Lowe et al. 2015).

Auch die Kinder, die aus einer hypertensiven Schwangerschaft geboren wurden (insbesondere bei assoziierter FGR), scheinen ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen zu haben, daher wird auch für sie ein kardiovaskuläres- bzw. Blutdruckmonitoring empfohlen. Die Eltern werden angehalten, ihre Kinder zu einem gesunden Lebensstil zu ermutigen, um ihr erhöhtes kardiovaskuläres Krankheitsrisiko zu mindern (Alsnes et al. 2017; Crispi et al. 2008; Goffin et al. 2018; Magee et al. 2022).

Nicht nur ist das kardiovaskuläre Risiko dieser Frauen (und Kinder) erhöht, sie leiden auch vermehrt an psycho-emotionaler Instabilität, Schlafstörungen und langfristig wird auch eine höhere Inzidenz von vaskulär bedingten zentralnervösen Alterationen (wie z. B. Alzheimer) berichtet (Bergink et al. 2015; Lowe et al. 2015; Ray et al. 2005; Theilen et al. 2016). Obwohl in Metaanalysen präventive Maßnahmen zur Reduktion von psychologischen Traumata keine signifikante Verbesserung zeigen konnten, gibt es für Frauen mit Zustand nach Präeklampsie noch eine ungenügende Erfahrung (Bastos et al. 2015).