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Die Urologie
Info
Verfasst von:
Stephan Korn, Nicolai Hübner und Shahrokh F. Shariat
Publiziert am: 12.01.2023

Benigne Prostatahyperplasie (BPH) und benignes Prostatasyndrom (BPS)

Gutartige Prostataerkrankungen sind häufig mit Blasenfunktionsstörungen und Schmerzen verbunden und können die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigen. Bei der benignen Prostatahyperplasie (BPH) handelt es sich ausschließlich um eine histologische Diagnose. Der Begriff LUTS (lower urinary tract symptoms) beschreibt das klinische Bild von Symptomen des unteren Harntraktes, welche verschiedene Ursachen habe können. Sofern LUTS im Zusammenhang mit BPH auftritt, wird international von „LUTS suggestive of BPH“ und im deutschsprachigen Raum vom „benignen Prostatasyndrom (BPS)“ gesprochen. Die Symptome gutartiger Prostataerkrankungen sind klinisch oftmals ähnlich, die Ursachen multikausal. Während das BPS häufig ein Phänomen bei Männern in der 2. Lebenshälfte (Alter >40 Jahre) darstellt, tritt die Prostatitis gehäuft bei jüngeren Männern (18- bis 40-jährigen) auf. Die Therapie richtet sich nach der Ursache der Erkrankung. Eine vergrößerte Prostata kann sowohl medikamentös als auch chirurgisch behandelt werden. Bei der bakteriellen Prostatitis hingegen ist eine antibiotische Therapie Mittel der Wahl.

Definition

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) bezeichnet ausschließlich die histologische Diagnose und wird oft fälschlich als Synonym für Blasenfunktionsstörungen des Mannes verwendet.
Diese werden jedoch besser als Symptome des unteren Harntraktes (LUTS, lower urinary tract symptoms ) bezeichnet (Oelke et al. 2013; Berges et al. 2009; Gabuev und Oelke 2011). In der Terminologie unterscheidet man die benigne Prostatavergrößerung (benign prostate enlargment, BPE) von der urodynamisch messbaren Blasenauslassobstruktion (bladder outlet obstruction, BOO). Eine BPE als Ursache einer BOO wird benigne Prostataobstruktion (benign prostate obstruction, BPO) genannt. Während man im angloamerikanischen Raum bei LUTS aufgrund von BPH auch von LUTS suggestive of BPH spricht, hat sich in den deutschsprachigen Ländern der Terminus benignes Prostatasyndrom (BPS) etabliert.
Wichtig
Nur jeder 5. Mann mit einer BPH entwickelt therapiebedürftige Miktionsbeschwerden.
Weiter abzugrenzen sind Begriffe wie Prostatavergrößerung (benign prostatic enlargement, BPE), Blasenauslassobstruktion (bladder outlet obstruction, BOO) und benigne Prostataobstruktion (benign prostatic obstruction, BPO).
Terminologie des BPS und assoziierter Symptome und Diagnosen
BPS
benignes Prostatasyndrom
BPH
benigne Prostatahyperplasie (histologische Diagnose)
BPE
benign prostatic enlargement (benigne Prostatavergrößerung)
BOO
bladder outlet obstruction (Blasenauslassobstruktion)
BPO
benign prostatic obstruction (benigne Prostataobstruktion) auf Grund von BOO

Ätiologie und Epidemiologie

Die Pathophysiologie der BPH ist multifaktoriell. Fortschreitendes Alter, gestörte Balance im Androgen-/Östrogen-Haushalt und genetische Einflüsse gelten als ätiologisch gesicherte Faktoren (Oelke et al. 2013; Berges et al. 2009; Gabuev und Oelke 2011).
Diverse ältere Autopsie-Studien konnten zeigen, dass bereits 8 % der Männer zwischen 30 und 39 Jahren eine histologisch verifizierte BPH aufwiesen. Ca. 50 % der zwischen 50 und 59-Jährigen und bis zu 80 % der 70–79-jährigen sind von einer BPH betroffen. Die Prävalenz steigt demnach ab dem 30. Lebensjahr um 10–15 % pro Dekade an. (Guess et al. 1990; Arrighi et al. 1991).
Das Gewicht der Prostata beträgt bei Geburt ca. 2 g und vergrößert sich in der Pubertät auf rund 15–20 g. Bis zum Ende der 3. Dekade bleibt dieses dann mit 20 g relativ konstant, um dann progredient auf bis zu 60 g in der 8. Dekade anzusteigen (Berry et al. 1984). Primär kommt es zu einer Zunahme von stromalen und epithelialen Zellen in der periurethralen Zone und in der Transitionszone der Prostata. Diverse Stimuli induzieren eine stromale Reaktion und konsekutiv entwickelt sich eine fibroadenomatöse Hyperplasie mit simultaner Vermehrung von Drüsen im Gewebe. Untersuchungen von Cunha et al. ergaben als Zielorgan der androgenen Steroidstimulation das Mesenchym.
Während die periurethralen Knoten hauptsächlich aus Stromazellen bestehen, sind die Knoten der Transitionszone meist Drüsengewebe. Die erhöhte Zellzahl entsteht aus der Summe erhöhter epithelialer und stromaler Zellproliferation und vermindertem programmierten Zelltod. In mehreren Modellen konnte eine intensive parakrine Kommunikation zwischen diesen beiden Zelltypen festgestellt werden. Dabei sollen Stromazellen und extrazelluläre Matrix einen Regulatorcharakter auf die Epithelzellen der Prostata besitzen. So gibt es wiederum Hinweise, dass unkontrolliertes Wachstum der BPH möglicherweise durch eine defekte Stroma-Epithel-Kommunikation verursacht wird. Diese Dysregulation könnte eine erneute induktive Potenz des Prostatastromas bewirken. Durch die vermehrten Stromazellen und dem damit verbundenen vermehrten Anteil an glatter Muskulatur in der Prostata, erhöht sich die durch Muskelkontraktion ausgelöste Obstruktion. Reguliert werden diese Muskelzellen über α1A-Adrenorezeptoren sowie Typ 4 und 5 der Phosphodiesterase.
Stimuliert wird die Zellproliferation von Faktoren wie Androgenen, Östrogenen, Wachstumsfaktoren, der Stroma-Epithel-Interaktion sowie diversen Neurotransmittern. Allerdings ist noch unklar, inwieweit sich diese Faktoren auf den Prozess der Hyperplasie auswirken. Während in der Anfangsphase der BPH eine rasche Proliferation der Prostatazellen zu erkennen ist, zeigt sich bei fortgeschrittener BPH eher weniger aktives Zellwachstum, dafür aber eine erhöhte Expression von antiapoptotischen Genen (z. B. BCL 2). Entscheidend für die Entwicklung einer BPH ist daher das Verhältnis zwischen Zellproliferation und Zelluntergang.
Durch Hyperplasie der Prostata erhöht sich der urethrale Widerstand, der sich negativ auf die Blasenfunktion auswirkt. Als Folge dieser Obstruktion kommt es zu einer Verminderung der Detrusorfunktion und konsekutiver pathologischer Miktion. Nicht nur das Auftreten einer BPH mit infravesikaler Obstruktion und Ihre Folgen auf die Blasenfunktion erklären die LUTS-Symptomatik der Patienten. Neben Muskelzellhypertrophie, Detrusor-Kollageneinlagerungen (Trabekulierung) sind es intra- und extrazelluläre Veränderungen der alternden Blase (mitochondriale Dysfunktion, vaskuläre Veränderungen, Störungen des zentralen und peripheren Nervensystems etc.), die die entsprechende Symptomatik auslösen.
Patienten mit BPH haben oftmals konkordant eine Inflammation des Prostatagewebes. Es gibt Studien, die eine Assoziation zwischen der Prostatavergrößerung, Prostatitis und International Prostate Symptom Score (IPSS) berichten.

Androgene

Unter der Wirkung von Testosteron und DHT (Dihydrotestosteron) entwickelt sich die Prostata bis zur 15. Embryonalwoche. Dabei wirken Androgene hauptsächlich auf mesenchymale, epitheliale Zellen und Östrogene auf stromale (bindegewebige) Zellen.
Obwohl Androgene keine BPH verursachen, da sie kein direktes mitogenes Potenzial besitzen, dürfte ihre Anwesenheit für die Entwicklung der Prostata essentiell sein wie folgende Erkenntnisse belegen:
Wichtig
Bei einem kongenitalem 5α-Reduktase Mangel (Typ 2), welcher einen Hypogonadismus mit Androgenmangel zur Folge hat, wird nur eine rudimentäre Prostata angelegt.
Eine direkte Korrelation zwischen Serumtestosteron, PSA-Werten (PSA, prostataspezifisches Antigen) und Prostatavolumen konnte jedoch bis heute nicht gefunden werden (Marberger et al. 2006).
Zu 90 % liegen Androgene in der Prostata als DHT vor. Testosteron und DHT binden am selben Androgenrezeptor, wobei DHT eine höhere Affinität aufweist. Dieser Androgenrezeptor-Komplex führt über diverse Signalwege zu einer erhöhten Proteinsynthese. Die eigentliche Wirkung auf die Prostata erfolgt über Regulierung von Wachstumsfaktoren und deren Rezeptoren auf indirekte auto- und parakrine Signalwegen.
Ein Hauptfaktor für Zellproliferation der Prostata ist das Enzym - Reduktase. Man unterscheidet 2 Formen: Während sich Enzyme vom Typ 1 vorwiegend in Leber, Haut außerhalb des Genitalbereichs und Teilen des Gehirns finden, katalysiert Typ 2 die Konversion von Testosteron in DHT im Prostatagewebe, Haarfollikel und weiteren androgensensitiven Gebieten des Körpers. Typ 2 5α-Reduktase in den Stromazellen der Prostata nehmen eine Hauptrolle in der Entwicklung der androgen-abgängigen Hyperplasie ein. Es konnte gezeigt werden, dass eine gesteigerte Aktivität dieser Typ 2-Isoform eine BPH bewirken kann. Zu beachten ist jedoch, dass Männer mit BPH keine erhöhten DHT-Spiegel aufweisen (verglichen mit jenen ohne vergrößerte Prostata). Studien konnten zudem belegen, dass der Serumtestosteronspiegel keinen Einfluss auf die Entstehung einer BPH hat, wohl aber, dass trotz des natürlichen Sinkens der Testosteronspiegel im Alter die intraprostatische DHT-Konzentration aufrecht erhalten bleibt, was wiederum auf die Typ 2-Isoform rückschließen lässt. Testosteron ist somit essentiell für die Entstehung einer BPH, aber nicht ursächlich (Walsh et al. 1983).

Östrogene

In Tiermodellen konnte gezeigt werden, dass Östrogene eine Rolle bei der Pathogenese der BPH spielen. Als Ursache vermutet man, dass Östrogene durch Induktion von Androgenrezeptoren diese für Androgene „sensitivieren“.
Differenziert werden 2 verschiedene Östrogenrezeptoren (ER): Während man ER-α in den Stromazellen findet, werden ER-β vor allem in den Epithelzellen der Prostata exprimiert.
Generell erhöht sich im Alter der Östrogenspiegel, sowohl absolut als auch in Relation zum Testosteronspiegel. In mehreren Studien wurden bei Patienten mit BPH erhöhte Östrogenwerte festgestellt, zudem korreliert die Östrogen/Testosteron-Ratio positiv mit dem Prostatavolumen (Partin et al. 1991).

Wachstumsfaktoren

Durch die erhöhte Expression von Faktoren wie FGF (fibroplastic growth factor ), KGF (keratocyte growth factor ), EGF (epidermal growth factor) , IGF (insulin-like growth factor) oder TGF-α (transforming growth factor alpha) kommt es zur Zellproliferation und simultaner Inhibition der Apoptose. Die physiologische Homöostase von Proliferation und Zelltod wird zugunsten der Proliferation verschoben. Auch lokale Entzündungsfaktoren können über eine Zytokin-mediierte T-Zellantwort die Zellproliferation und Differenzierung von Fibroblasten zu Myofibroblasten anregen.
Wichtig
Zellen des Prostatagewebes werden durch verschiedenste Stimuli in einen Zustand versetzt, in dem sie hochsensitiv für Wachstumsfaktoren sind.
Bislang konnten folgende Wachstumsfaktoren in den Zusammenhang mit Prostatawachstum gebracht werden: FGF-2, acidic FGF (FGF-1), Int-2 (FGF-3), KGF, FGF-7, TGF-α und EGF (epidermal growth factor). Obwohl keine erhöhte Proliferation bei der BPH zu beobachten ist, ist es sehr wahrscheinlich, dass Wachstumsfaktoren eine bedeutende Rolle in der Pathogenese der BPH spielen. Dabei ist zu erwähnen, dass besonders KGF bzw. FGF-7 eine führende Rolle im Stroma-Epithel-Regulationsprozess spielen könnte. Hinweise deuten auf einen DHT-verstärkenden Effekt durch diese Wachstumsfaktoren, wobei TGF-β, welcher normalerweise die Proliferation von Epithelzellen hemmt, herunterreguliert wird.

Symptomatik

Beschwerden im Zusammenhang mit einer BPH entsprechen den Symptomen des unteren Harntraktes (LUTS).
Cave
Der Schweregrad der Symptomatik und die Größe der Prostata müssen nicht miteinander korrelieren.

Miktionsbeschwerden

Symptome gliederten sich nach früherer Terminologie in obstruktive und irritative Beschwerden. Heute werden diese Beschwerden als Symptome der Speicherphase und Entleerungs- bzw. Miktionssphase bezeichnet (Tab. 1). Des Weiteren werden Symptome der post-Miktionsphase (zum Beispiel post-Miktionsträufeln) definiert.
Tab. 1
Symptome der Entleerungs- und Speicherphase
Entleerungsphase (obstruktive Beschwerden)
Speicherphase (irritative Beschwerden)
Abschwächung des Harnstrahls
Nykturie
Subjektive unvollständige Blasenentleerung
Häufige Miktion mit kleinen Harnmengen
Verzögerter Miktionsbeginn
Unwillkürlicher Harndrang
Verlängerte Miktionszeit
Dysurie
Je nach Ausprägung und Schweregrad unterteilt man diese Beschwerden in Alken-Stadien (Tab. 2). zur Einteilung der benignen Prostatahyperplasie (BPH), wobei diese Stadieneinteilung heute zunehmend an Relevanz verloren hat.
Tab. 2
Alken-Stadien zur Einteilung der benignen Prostatahyperplasie (BPH)
Stadium
Beschwerden
Stadium I (Reizstadium)
Harnstrahlabschwächung
Nykturie
Kein Restharn
Stadium II (Restharnstadium)
Harnwegsinfekte
Unwillkürlicher Harndrang und Harnverlust
Restharn >100 ml
Stadium III (Dekompensationsstadium)
Überlaufblase
Harnstau, evtl. vesikoureteraler Reflux
Nierenfunktion kann beeinträchtigt sein
Weitere vergesellschaftete Symptome bzw Krankheitsbilder umfassen erektile Dysfunktion, Harnverhalt, rezidivierende Harnwegsinfekte, Hydronephrose, Prostatitis, Nierenversagen, Makrohämaturie, Harnblasendivertikel, Pyelonephritis, Sepsis oder Harnblasensteine.
Praxistipp
Das BPS verläuft normalerweise progredient, was bedeutet, dass ein nicht oder unzureichend behandeltes BPS zu oben genannten Komplikationen führen kann. Daher ist neben der symptomatischen Therapie vor allem die Progressionshemmung des BPS anzustreben. Als Progressionsparameter, mit denen das Progressionsrisiko eingeschätzt werden kann, haben sich Risikofaktoren wie Alter, PSA-Wert, Prostatavolumen, Symptomintensität, maximale Harnflussrate und Restharnmenge bzw. deren Verlauf etabliert.

Diagnostik

Bei Verdacht auf ein BPS sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden.
Basisdiagnostik bei Verdacht auf benignes Prostatasyndrom (BPS)
Anamnese
  • Symptomquantifizierung mittels Fragebogen
  • Körperliche Untersuchung inklusive digitorektaler Untersuchung (DRU)
  • Urindiagnostik
  • Uroflowmetrie
  • Sonographie: Restharn, ggf. Prostata, Nieren
  • PSA (Prostataspezifisches Antigen)

Anamnese

Der erste Schritt sollte die Erhebung einer allgemeinen und urologischen Anamnese inklusive Miktionsanamnese sein. Des Weiteren müssen frühere Operationen (urologische Eingriffe, Strikturen, Traumata), neurogene Erkrankungen (Diabetes mellitus -assoziierte Neuropathie, neurochirurgische Operationen, Morbus Parkinson) und Medikamente mit urologischen Nebenwirkungen (Anticholinergika, Antidepressiva, Neuroleptika oder Sympathomimetika) abgefragt werden. Die Erhebung einer Familienanamnese sowie Fragen nach sexuellen Funktionsstörungen (sexuelle Dysfunktion) geben zusätzliche Information.

Symptomquantifizierung mittels Fragebogen (IPSS)

Von den vielen verschiedenen Fragebögen und Instrumenten zur Evaluierung von Leidensdruck, Lebensqualität und Symptomatik hat sich der Internationale Prostatasymptome Score (IPSS, international prostate symptom score) am meisten bewährt. Unterschieden wird zwischen
  • milder (0–7 Punkte)
  • mittlerer (8–19 Punkte) und
  • schwerer Symptomatik (20–35).
Praxistipp
Relative Therapieindikation besteht bei einem Wert von >7 und Leidensdruck des Patienten. Der IPSS dient dabei ausschließlich zur Symptomquantifizierung und nicht zur Diagnosestellung.
Weitere häufig verwendete validierte Fragebögen sind zum Beispiel The International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-MLUTS) und Danish Prostate Symptom Score (DAN-PSS).

Körperliche Untersuchung

Neben der üblichen physikalischen Untersuchung und einer genauen Begutachtung des Urogenitaltrakts liegt der Schwerpunkt auf einem gezielten urologisch-neurologischen Status (Sphinktertonus des Anus, Bulbokavernosusreflex sowie motorischer und sensorischer Status des Dammes, des Genitales und der unteren Extremitäten) sowie der digitorektalen Untersuchung (DRU). Mit Hilfe der DRU lassen sich Aussagen über Größe, Konsistenz und mögliche Druckdolenz der Prostata und im Falle eines Prostatakarzinom-suspekten Befunds das klinische T-Stadium ableiten.

Urindiagnostik

Untersucht werden Harnmenge, Farbe und Harninhaltsstoffe mittels Urinsediment oder Harnteststreifen. Bei speziellen Indikationen kann zusätzlich eine Urinkultur angefordert werden. Mittels Harnstreifen oder Mikroskopie können ein Harnwegsinfekt oder eine Hämaturie als Ursache ausgeschlossen werden. Die Glukosurie ist ein wegweisendes Zeichen für eine potenzielle Diabetes mellitus-Neudiagnose.

PSA (prostataspezifisches Antigen)

Die Bestimmung des PSA-Werts beim BPS ist empfohlen, sofern eine Krebsdiagnose das Behandlungskonzept ändern würde. Im Rahmen einer BPH korreliert PSA gut mit Prostatavolumen, außerdem konnte ein höherer PSA Wert ab 1,4 ng/ml als Risikofaktor der klinischen Progression (Entwicklung eines akuten Harnverhalts, Notwendigkeit eines invasiven Eingriffs im Verlauf) identifiziert werden.
Cave
Liegt ein Verdacht für ein Prostatakarzinom vor, zu dem unter anderen der PSA-Wert beitragen kann, wird eine Biopsie zum Ausschluss eines Karzinoms empfohlen.

Uroflowmetrie

Diese Harnstrahlmessung ist hinweisend für eine Blasenauslassobstruktion (BOO), Harnröhrenstriktur oder Detrusorunterfunktion. Gemessen wird die Harnflussrate, also die geförderte Menge an Harn pro Zeiteinheit. Der maximale Harnfluss (Qmax) ist volumenabhängig und darf daher nur im Zusammenhang mit dem entleerten Harnvolumen interpretiert werden. Das minimale Miktionsvolumen sollte 150 ml betragen.
Praxistipp
Nach Abrams et al. ( 1979 ) sind Werte unter 18 ml/s bei 40- bis 60-jährigen sowie unter 13 ml/s bei über 60-jährigen Patienten als pathologisch obstruktiv zu werten. Flussraten von unter 10 ml/s sind als fast sicheres Zeichen einer Obstruktion zu sehen.
Neben der Qmax gibt vor allem der Kurvenverlauf der Harnstrahlmessung wichtige Hinweise auf die Ätiologie der Blasenentleerungsstörung. Als Differenzialdiagnose einer verminderten Uroflowmetrie ist ein hypokontraktiler Detrusormuskel und somit eine neurogene Blasenentleerungsstörung auszuschließen (OAB, overactive bladder , überaktive Blase; Kap. „Pathophysiologie von Blasenfunktionsstörungen“).

Bildgebende Verfahren

Sonographie der Blase

Neben der Beurteilung von Größe, Wanddicke, Divertikeln oder einer endovesikal wachsenden Hyperplasie wird die Restharnmenge bestimmt. Restharnmengen alleine sollten jedoch nur im Zusammenschau beurteilt werden und nie alleiniges Kriterium für die Etablierung einer Therapie sein. Diese wird in Annäherung nach der Formel von Orgaz berechnet:
$$ \mathit{\textsf{Restharn}}\ \left(\mathit{\textsf{cm}\textsf{3}}\right)=\mathit{\textsf{Blasenbreite}}/\mathit{\textsf{2}}\ \left(\mathit{\textsf{cm}}\right)\ \mathit{\textsf{x}}\ \mathit{\textsf{H}\ddot{\textsf{o}} \textsf{he}}\ \left(\mathit{\textsf{cm}}\right)\ \mathit{\textsf{x}}\ \mathit{\textsf{12}},\mathit{\textsf{56}} $$
Im klinischen Alltag hat sich die Formel nach Weitzel durchgesetzt:
$$ \mathit{\textsf{Restharn}}\ \left(\mathit{\textsf{cm}\textsf{3}}\right)=\mathit{\textsf{Blasenbreite}}\ \left(\mathit{\textsf{cm}}\right)\ \mathit{\textsf{x}}\ \mathit{\textsf{Blasenh}}\ddot{\textrm{o}}\mathit{\textsf{he}}\ \left(\mathit{\textsf{cm}}\right)\ \mathit{\textsf{x}}\ \mathit{\textsf{Blasentiefe}}\ \left(\mathit{\textsf{cm}}\right)\ \mathit{\textsf{x}}\ \mathit{\textsf{0}},\mathit{\textsf{52}} $$
Ursachen für Restharn sind mannigfaltig: Neben neurogenen Entleerungsstörungen, Obstruktionen, können detrusorwirksame Medikamente (Antihistaminika, Antidepressiva, Neuroleptika, Anticholinergika und β-Sympathomimetika) ursächlich sein.
Cave
Es besteht keine Korrelation zwischen Restharnmenge und LUTS, BOO oder BPE.

Sonographie der Prostata

Die Prostata lässt sich sonographisch sowohl transabdominal als auch transrektal untersuchen, wobei der transrektale Ultraschall (TRUS) der Goldstandard ist. Beurteilt werden das Volumen und dadurch das Progressionsrisiko des BPS sowie die Wahl des Therapieverfahrens.

Sonographie der Nieren

Zum Ausschluss eines BPS-bedingten Harnstaus bzw. der Vd.a. Niereninsuffizienz oder Nierenversagen wird ein Ultraschall der oberen Harnwege durchgeführt. Falls durch Anamnese, körperliche Untersuchung, Urinstatus der Verdacht auf eine Nierenerkrankung gegeben oder eine Bildgebung mit Kontrastmittel indiziert ist, muss vorher das Serum-Kreatinin bestimmt werden.

MRT der Prostata

Das multiparametrische MRT der Prostata (mpMRT) hat in der Abklärung/Diagnostik eines BPS aktuell keinen Stellenwert. Bei zeitgleichem Prostatakarzinomverdacht ist es jedoch, vor allem vor einer geplanten Prostatabiopsie, eine Standarduntersuchung.
Praxistipp
Klärung von 3 Fragen durch Diagnostik:
  • Ist das BPS die Ursache der Beschwerden?
  • Wie groß ist der Schweregrad und das Ausmaß der Symptomatik bzw. besteht eine Indikation zur Behandlung?
  • Was ist das geeignetste Therapieverfahren?

Weiterführende Diagnostik

Neben der Basisdiagnostik können bei bestimmter Indikation und offenen Fragen noch weitere Untersuchungen veranlasst werden.
Differenzialdiagnostische Untersuchungen
  • Miktionsprotokoll
  • Druck-Fluss-Studie
  • Messung der Detrusordicke mittels Ultraschall
  • Urethrozystographie/Urethozystogramm
  • Zystoskopie

Miktionstagebuch/protokoll

Ein Miktionstagebuch oder -protokoll ist Indiziert bei unklarer Miktionsanamnese und zur Abschätzung der Trinkmenge des Patienten. Über mindestens 3 Tage werden Miktionszeiten, Miktionsvolumen, Flüssigkeitseinnahmen sowie Inkontinenz-Episoden bzw. das Wechseln der Einlage erhoben.

Druck-Fluss-Studie

Die Druck-Fluss-Studie dient zur Unterscheidung zwischen BOO und Detrusorinsuffizienz, vor allem bei jüngeren (<50 Jahre) und älteren (>80 Jahre) Patienten sowie Patienten mit neurologischen Begleiterkrankungen. Weitere Bedeutung kommt der Druck-Fluss-Studie im Rahmen eines BPS lediglich bei dem Verdacht einer anderer zu Grunde liegender Ursache der vorhandenen LUTS bzw. ihrer Diagnose zu. Zudem wird eine Druck-Fluss-Studie bei geringen Harnmengen (maximal 150 ml), hohen Restharnmengen (>300 ml) oder Qmax>10 ml/s bei vorherrschenden Symptomen der Entleerungsphase eingesetzt.

Messung der Detrusordicke und intravesical prostatic protrusion (IPP)

Das sonographische Vermessen der Detrusordicke und IPP sollte nicht für weitere Entscheidungen oder Therapieoptionen herangezogen werden. Voraussetzung ist eine Blasenfüllung von mindestens 250 ml. Mit dieser nicht invasiven Methode kann die BOO beurteilt werden. Dabei gibt es keinen Unterschied, ob die Vorder-, Rück-, Seitenwand oder der Blasendom gemessen wird. Je höhergradiger die Obstruktion, desto dicker die (kompensatorische) Detrusordicke.
Praxistipp
Als Grenzwert gilt eine Dicke von mehr als 2 mm, die in 90 % der Fälle auf eine vorhandene BOO hindeutet.
Bei der IPP wird das Hervorragen eines potenziell vorhandenen Mittellappens der Prostata in die Blase gemessen. Ausgehend vom Blasenhals wird die maximale Ausdehnung in die Blase in mm angegeben.

Urethrozystographie (Urethrozystogramm)

Mit Hilfe von Kontrastmittel, das retrograd in die Harnröhre injiziert wird, können die Urethra und die Blase radiologisch dargestellt werden. Beurteilt werden eventuelle Engstellen der Harnröhre (Strikturen). Die Methode wird bei endoskopisch-anatomisch nicht passierbaren Verhältnissen sowie zur näheren anatomischen Objektivierung einer Striktur (Länge, Lage) angewendet.

Urethrozystoskopie

Mittels einer Urethrozystoskopie werden Harnröhre und Harnblase auf Obstruktionen, Strikturen, Tumoren oder eine Makrohämaturie abgeklärt. Bevor die Diagnose einer BPH gestellt wird, sollte man mittels diagnostischer Tests etwaige Differenzialdiagnosen ausschließen können: Striktur der Urethra, Blasenhalskontraktur, Tumoren der Blase/Prostata, Steinleiden, Harnwegsinfekte/Prostatitis, hyperaktive Blase. Somit stellt die Urethrozystoskopie nur eine diagnostische Methode zum Ausschluss anderer Ursachen dar (z. B. Blasentumor, Strikturen.)

Therapie

Konservative Therapie

Watchful Waiting

Bei Patienten mit milden Symptomen und/oder einer Abneigung gegenüber einer medikamentösen Therapie bessern sich in 40 % der Fälle die Symptome ohne Intervention durch kontrolliertes Zuwarten und Verhaltenstherapie. Durch die natürliche Progredienz des BPS benötigen 10–27 % der Patienten im Laufe der Zeit eine Operation. Risikofaktoren, die die Progredienz negativ beeinflussen sind ein Prostatavolumen >40 ml, PSA >1,2 ng/ml oder eine Verschlechterung der Symptomatik. Wird Watchful Waiting angestrebt sollten die Patienten nach 6 Monaten und dann im jährlichen Abstand Verlaufskontrolliert werden. Unabdinglich sind in den Verlaufskontrollen Anamnese mit Krankheitsverlauf, Fragebogen wie z. B. IPSS, Uroflow und Restharnmessung.

Verhaltenstherapie

Ein reines Abwarten ohne eine gewisse Lebensstilmodifikation ist oft nicht zielführend. Änderungen im täglichen Alltag können helfen Beschwerden einer hyperplastischen Prostata zu vermindern. Darunter fallen unter anderem Flüssigkeitskarenz vor der Bettruhe und Vermeidung von entwässernden Medikamenten oder anderer Lebensmittel (Koffein und Alkohol).

Medikamentöse Therapie

Abb. 1 gibt einen Überblick zur medikamentösen Therapie bei LUTS/BPS.

Phytotherapie

In der westlichen Welt ist der Einsatz von Phytotherapeutika trotz fehlender Empfehlung der amerikanischen und europäischen urologischen Vereinigungen weit verbreitet. Häufigste Inhaltsstoffe der Präparate sind Sägezahnpalme (Serenoarepens), Beta-Sitosterin (Phytosterol, Pygeumafricanum), Brennnesselwurzel (Urticaradix), Kürbissamen (Cucurbitapepo), Roggenpollen (Secalecereale), und die afrikanische Wurzelknolle (Hypoxisrooperi). Das Spektrum umfasst einzelne pflanzliche Extrakte oder Kombinationspräparate (Tab. 3).
Tab. 3
Medikamentöse Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS)
Substanz
Präparate
Wirkmechanismus
Nebenwirkungen
Cave
Phytotherapie
Sägepalmenfrüchte
Brenneselwurzel Kürbissamen Roggenpollenextrakt
Hemmung der 5α-Reduktase, diverser Wachstumsfaktoren sowie fragliche Apoptoseförderung
 
Keine Evidenz für eine längerfristige Wirksamkeit
α1-Adrenorezeptorantagonisten
Tamsulosin
Alfuzosin
Doxazosin
Terazosin
Silodosin
Über einen Block von α1-Rezeptoren erfolgt eine Relaxation der glatten Muskulatur der Urethra, des Blasenhals und der Prostatakapsel
Abgeschlagenheit Schwindel
Kopfschmerz, Diarrhö
Schwellung der Nasenschleimhaut
Hypotone Dysregulation
kardiovaskuläre Nebenwirkungen
Keine Kombination mit anderen α-Blockern. Begleitmedikation zur Therapie von arterieller Hypertonie kann die kardiovaskulären Nebenwirkungen der α-Blocker verstärken
5α-Reduktasehemmer
Finasterid
Dutasterid
Kompetitive Hemmung des Enzyms 5α-Reduktase
Verminderung der Libido und des Ejakulationsvolumen, Erektile Dysfunktion und Gynäkomastie
Reduzieren den PSA-Wert. Dies ist bei einem Prostatakarzinom-Screening zu beachten
Muskarinrezeptorantagonisten (Anticholinergika)
Atropin
Tolterodine
Oxybutynin
Darifenacin
Solitenacin
Fesoterodine
Trospium
Blockade von Muskarinrezeptoren mit einer Reduktion der unwillkürlichen Kontraktionen des Detrusors
Harnverhalt
Xerostomie
Akkomodationsstörungen
Tachykardie
Risiko für einen Harnverhalt
PDE-5-Hemmer
Tadalafil
Hemmt das Enzym Phospodiesterase 5, welches physiologisch cGMP abbaut
Cephalea Verdauungsstörungen Lumbalgien Schwindel
Herz Kreislauf- Dysregulation
Keine Kombination mit NO-Donatoren (Nitrat)
LUTS lower urinary tract symptoms, BPS benignes Prostatasyndrom, PDE Phosphodiesterase, cGMP cyclisches Guanosin-Mono-Phosphat, NO Stickstoffmonoxid, BPO benigne Prostatahyperplasie, OAB overactive bladder
Wirkmechanismus
Eine Hemmung der 5α-Reduktase, diverser Wachstumsfaktoren sowie eine Apoptoseförderung wird genauso wie eine antiinflammatorische Wirkung angenommen. Allerdings gibt es noch keine Evidenz für eine längerfristige Wirksamkeit, sodass weitere Studien hier indiziert sind. Während Phytotherapeutika Symptome lindern können, ist Ihre Wirksamkeit bezüglich im Langzeitverlauf der Verhinderung von Komplikationen und Progression bis heute nicht bewiesen.

α1-Adrenorezeptorantagonisten

Derzeit sind 3 Subtypen von α1-Adrenorezeptoren (Tab. 3 und 4) bekannt: 1A, 1B und 1D. Etwa 7 % aller Adrenorezeptoren in der Prostata sind vom Subtyp 1A. Je nach Präparat werden bestimmte Rezeptorsubtypen antagonisiert.
Tab. 4
Therapie für das benigne Prostatasyndrom
Klasse
Name
Maximaldosis
Startdosis
Verfügbarkeit
α1-Adrenozeptor-Antagonisten
Terazosin
Nicht selektiv
10 mg
1 mg
1, 2, 5, 10 mg
Doxazosin
Nicht selektiv
8 mg
1 mg
1, 2, 4, 8 mg
Alfuzosin
Nicht selektiv
10 mg
10 mg
10 mg
Tamsulosin
α1A-selektiv
0,8 mg
0,4 mg
0,4 mg
Silodosin
α1A-selektiv
8 mg
8 mg
4, 8 mg
5α-Reduktase-Inhibitoren
Finasterid
Typ 2
5 mg
5 mg
5 mg
Dutasterid
Typ 1 und 2
0,5 mg
0,5 mg
0,5 mg
Phosphodiesterase-Inhibitoren
Tadalafil
PDE5
5 mg
5 mg
5 mg
Präparate
Tamsulosin hemmt 1A und 1D. Alfuzosin, Doxazosin und Terazosin hemmen alle 3 Subtypen. Silodosin hemmt 1A.
Wirkmechanismus
Über die Hemmung des α1-Rezeptors kommt es zur Relaxation der glatten Muskulatur der Urethra, des Blasenhalses und der Prostatakapsel, was konsekutiv zu einer Symptomenreduktion führt. α1-Adrenorezeptoren bewirken einen schnellen Wirkungseintritt innerhalb von Stunden bis Tagen und haben einen nachweisbaren Effekt hinsichtlich Verbesserung des Qmax sowie Ergebnisse in validierten Fragebögen. Dennoch konnte das Verhindern von Harnverhalt oder der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs durch ihren Einsatz langfristig nicht bewiesen werden. (McConnell et al. 2003)
Unerwünschte Nebenwirkungen
Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerz, Diarrhö, Schwellung der Nasenschleimhaut, hypotone Dysregulation und kardiovaskuläre Nebenwirkungen. Alle Nebenwirkungen sind reversibel nach Medikamentenkarenz.
Cave
α1-Adrenorezeptorantagonisten sollten nicht mit anderen α-Blockern zur arteriellen Hypertonie-Therapie kombiniert werden. Als Begleitmedikation zur Therapie von arterieller Hypertonie können sie kardiovaskulären Nebenwirkungen der α-Blocker verstärken.

5α-Reduktasehemmer

Präparate
Finasterid hemmt Typ 2 5α-Reduktase, Dutasterid hemmt Typ 1 und 2 (Tab. 3 und 4).
Wirkmechanismus
Über die kompetitive Hemmung des Enzyms 5α-Reduktase wird die Synthese von Testosteron zu Dihydrotestosteron gehemmt. Es kommt zu einer Reduktion des Prostatavolumens (durchschnittlich 25 % nach dem ersten 6 Monaten) und dadurch zu einer Symptomverminderung (Roehrborn et al. 2002). In mehreren Vergleichsstudien gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Präparaten bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit. 5α-Reduktase haben einen langsameren Wirkungseintritt über Monate, können jedoch einem klinischen Progress (Harnverhalt, Notwendigkeit einer Operation) vorbeugen (Michel et al. 2007). Die beste Wirkung wird bei Patienten mit vergrößerter Prostata (>40 ml Volumen erreicht).
Unerwünschte Nebenwirkungen
Verminderung der Libido und des Ejakulationsvolumen, Erektile Dysfunktion und Gynäkomastie. Beide Präparate reduzieren den PSA -Wert um circa/bis zu 50 % innerhalb eines Jahres. Dies ist bei einem Prostatakarzinomscreening zu beachten, da man in diesen Fällen den PSA-Wert verdoppeln sollte.
Cave
Es wird empfohlen vor einem Therapiebeginn mit 5α-Reduktasehemmern (PSA Erniedrigung im Verlauf) den Patienten auf differenzialdiagnostische urologische Erkrankungen und ein mögliches Prostatakarzinom zu untersuchen.

Muskarinrezeptorantagonisten (Anticholinergika)

Präparate
Atropin, Tolterodine, Oxybutynin, Darifenacin, Solitenacin, Fesoterodine, Trospium.
Wirkmechanismus
Durch Blockade der Muskarinrezeptoren (Tab. 3 und 4) reduziert sich die unwillkürlichen Kontraktion des Detrusors. Insgesamt gibt es 5 verschiedene Muskarinrezeptoren. Die Subtypen M2 und M3 sind dabei in der glatten Muskulatur der Blase zu finden. Durch die Rezeptorblockade kommt es zur Verminderung von neurogen bedingten Miktionsbeschwerden (overactive bladder, OAB) wie imperativem Harndrang, Dranginkontinenz, Pollakisurie oder Nykturie.
Patienten mit geringer BPO können hingegen durchaus einen Erfolg bei kurzzeitiger Kombitherapie mit α1-Adrenorezeptorantagonisten haben könnten (Kaplan et al. 2006). Als Monotherapie können Muskarinrezeptorantagonisten bei Männern mit BPO ohne OAB-Symptome nicht empfohlen werden.
Unerwünschte Nebenwirkungen
Harnverhalt, Xerostomie, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Tachykardie.
Cave
Bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck sind Muskarinrezeptorantagonisten wegen der Gefahr eines Glaukoms kontraindiziert.

Phospodiesterase (PDE)-5-Hemmer

Präparat
Tadalafil.
Wirkmechanismus
Hemmung des Enzyms PDE-5 (Tab. 3), welches physiologisch den second messenger cGMP (cyclisches Guanosin-Mono-Phophat) abbaut und somit die Erektion beendet. Neben seinem Anwendungsgebiet der erektilen Dysfunktion ist Tadalafil mittlerweile eine Therapieoption bei mildem bzw. moderatem BPS.

Weitere Medikamentenklassen

Medikamente wie β3-Adrenorezeptoragonisten, Tachykinin-Rezeptorantagonisten sowie Botulinumtoxin können in einzelnen individuellen Indikationen verabreicht werden.

Kombinationstherapie

Als derzeit gesicherte synergistisch erfolgreiche Kombinationstherapie zur Reduktion von BPS-Symptomatik und BPS-Progression haben sich sowohl α- Blocker und 5α- Reduktasehemmer als auch α- Blocker und Muskarinrezeptorantagonisten und α- Blocker und PDE-5-Hemmer erwiesen.
α1-Adrenorezeptorantagonist und 5α-Reduktasehemmer
Hierbei wird der rasche Wirkeintritt der α1-Blocker und positive Effekt der 5α-Reduktasehemmer auf die Krankheitsprogression ausgenutzt. Die Kombination zeigte zudem eine Reduktion des Progressionsrisikos (kombinierter Endpunkt aus Symptom-Verschlechterung, Retention, Operation, rezidivierende Harnwegsinfekte, Niereninsuffizienz).
α1-Adrenorezeptorantagonist und Muskarinrezeptorantagonist
Indikation ist hier die Behandlung der OAB-Symptomatik bei Patienten ohne BPO. Zu beachten ist neben des verstärkten Therapieeffektes auch vor allem das additive Nebenwirkungsspektrum weshalb immer eine Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich ist.

Chirurgische Therapie

Abb. 2 gibt einen Überblick zur chirurgischen Therapie bei BPS.
Neben den Indikationen rezidivierender Harnverhalt, rezidivierende Hämaturie auf Grund einer BPE, rezidivierende Harnwegsinfektionen, Blasensteine, pathologische Veränderungen Blase oder Niere (z. B. postrenale Niereninsuffizienz oder Harnblasendivertikel) stellt sich die Indikation für eine chirurgische Intervention bei einer Einschränkung der Lebensqualität des Patienten. Dabei können Symptome, Komplikationen und Risiken von rezidivierenden Harnwegsinfekten, Harnverhalt und Hämaturie ein Trigger für eine chirurgische Therapie sein (Burnett 2006).

Transurethrale Resektion der Prostata (TURP)

Wichtig
Die TURP ist der Goldstandard der operativen Therapie der BPH.
Bei der Operation wird das Prostataadenom in Spinalanästhesie oder Allgemeinnarkose endoskopisch über die Harnröhre reseziert, wobei Prostatakapsel, Sphinkter und Samenhügel (Colliculus seminalis) erhalten werden. Bei der klassischen TURP werden zwei Arten angewandt: die mono- und bipolare Resektion. Beide Verfahren sind als gleichwertig zu erachten. Die monopolare Resektion ist das ältere Verfahren. Hier muss darauf geachtet werden elektrolytfreie Lösung zu verwenden, um den Stromfluss von Schlinge zur Neutralelektrode, die am Körper befestigt ist, zu gewährleisten. Kommt es zu einem vermehrten Einschwemmen der Spülflüssigkeit kann es hierbei zu einer hypoosmolaren Hyperhydration, dem TUR-Syndrom, kommen. Bei der bipolaren TURP befindet sich die Neutralelektrode am Arbeitselement. Hierdurch kann auf eine elektrolytfreie Spülung verzichtet und somit das Auftreten eines TUR-Syndroms vermieden werden. Die vergrößerte Prostata wird schichtweise reseziert und etwaige Blutungen gestillt. Nach der Operation erholt sich das erhaltene Gewebe innerhalb von 6–12 Wochen. Mögliche Nebenwirkungen sind eine retrograde Ejakulation. Mögliche Komplikationen sind intraoperative Blutungen, TUR-Syndrom (je nach Ausprägung: Unruhe, Kopfschmerzen bis hin zu Herzrhythmusstörungen, Lungenödem und Kreislaufschock), Inkontinenz, Harnwegsinfekte sowie postoperative Nachblutungen.
Cave
Zu einem TUR-Syndrom kommt es durch Einschwemmung von elektrolytfreier Spülflüssigkeit und der daraus resultierenden hypotonen Hyperhydratation bei monopolarer Resektion
Komplikationsraten werden je nach Studie mit bis zu 12 % angegeben. Mit neuen technologischen Fortschritten konnten diese Raten gesenkt werden.

Transurethrale Inzision der Prostata (TUIP)

Bei der TUIP erfolgt ein longitudinaler Schnitt entlang der Prostata, um den Blasenhals und die Pars prostatica der Urethra freizulegen. Die TUIP vor allem bei geringem Prostatavolumen (unter 30 ml) ohne Mittellappen empfohlen. In Vergleichsstudien zur TURP sind die Komplikationsraten geringer, allerdings die Rate der Re-Interventionen höher.

Offene Prostataoperation/suprapubische Enukleation

Die offene Prostataoperation ist heute nur noch bei sehr großen Prostatavolumina indiziert. Über einen transvesikalen Zugang oder eine (prostatische) Kapsulotomie wird hierbei das Adenom gänzlich entfernt. Das Verfahren ist großen Prostataadenomen (>80 ml) vorbehalten, wird jedoch auf Grund seiner Morbidität und den vorhandenen Alternativverfahren immer seltener angewandt.

Laserverfahren

Basierend auf den unterschiedlichen Lasertypen holmium:yttrium-aluminium garnet (Ho:YAG, Holmium), Kaliumtitanylphosphat (KTP, green light) und Thulium:yttrium-aluminium-garnet laser (Tm:YAG, Thulium) kann die Prostata ebenfalls transurethral reseziert, enukleiert oder vaporisiert werden. (Tab. 4). Sie stellen eine Alternative zur TURP dar und lindern ebenso wie die TURP Symptome der BPS bzw. der BPO (Tab. 5).
Tab. 5
Laserverfahren in der Therapie der benignen Prostatahyperplasie (BPH)
Laserverfahren
Beschreibung
Laser-Vaporesektion
Gewebresektion mittels continous wave
Laser-Enukleation
Mittels Laser wird das Adenom abgelöst, mobilisiert, intravesikal zerkleinert und entfernt.
Laser-Vaporisation
Durch direkte Vaporisation wird das Gewebe verdampft.
Laser-Inzision
Ähnlich der TUIP

Aquablation

Ein gezielter Hochgeschwindigkeits-Wasserstrom ablatiert das Prostatagewebe. Es erfolgt eine permanente Einstellung und Überprüfung mittels transrektaler Ultraschallführung. Das Resektionsgerät wird durch die Harnröhre eingeführt und in der prostatischen Harnröhre platziert, eine visuelle Kontrolle und Einstellung der zu ablierenden Punkte erfolt durch den Operateur. Das Verfahren kann als Alternative zur klassischen TUR/P bei Prostatavolumen zwischen 30 und 80 ml angeboten werden.

Wasserdampfbehandlung

Das Rezum-System nutzt Hochfrequenzenergie in Form von Wasserdampf. Der Dampf verteilt sich im Interstitium der Prostatazellen und gibt die gespeicherte Wärmeenergie an das Prostatagewebe ab, wodurch eine Zellnekrose bewirkt wird. Vorteil dieser Behandlung sind die mögliche Anwendung in Lokalanästhesie (Prostatablock), kurze Eingriffszeit und ein möglicher Erhalt der antegraden Ejakulation.

Prostatic urethral lift (PUL)

Dieses minimalinvasives Verfahren bedient sich hakenähnlicher Implantate die das Adenom zurückdrängt und so deobstruierend wirkt. Der Vorteil liegt in der Beibehaltung der Ejakulationsfähigkeit und der Möglichkeit das System ohne Narkose einzusetzen. PUL zeigt die besten Ergebnisse bei Prostatavolumina <70 ml und fehlendem Mittellappen.

Prostatastents

Diese minimalinvasive Therapie wird heute auf Grund des Komplikationsspektrums nicht mehr angewandt. Die Methode kann einen Dauerkatheterersatz bei multimorbiden Patienten darstellen. Die Stents neigen zu Migration und einer Reihe von Komplikationen wie Infektionen etc, können aber einen gewünschten Therapieeffekt und Katheterersatz bieten.

Prostataembolisation

Die versorgenden Prostataarterien werden interventionell-radiologisch nach Punktion der A. radialis oder A. femoralis embolisiert. Langzeitergebnisse sind bisher nicht publiziert.

Zusammenfassung

Benigne Prostatahyperplasie (BPH)
  • Erkrankung des Mannes mit Einschränkung der Lebensqualität.
  • Multikausale Pathogenese mit Dysfunktion zwischen Zellwachstum und Zellabbau, pathologischer Epithel-Stroma-Interaktion, diversen endokrinen Stimuli.
  • Sexualhormone und Wachstumsfaktoren sind für Entstehung wichtig, jedoch nicht ursächlich.
  • Primäre fibroadenomatöse Hyperplasie periurethral und in Mantelzone der Prostata.
Benignes Prostatasyndrom (BPS)
  • Nur jeder 5. Patient mit BPH entwickelt therapiebedürftiges BPS.
  • Risikofaktoren für Progression: Alter, Symptomintensität, Prostatavolumen, maximale Harnflussrate, Restharnmenge.
  • Klinisch Symptome des unteren Harntraktes (LUTS), Symptome können mittels IPSS quantifiziert werden.
  • Diagnostik: Anamnese, körperliche Untersuchung inklusive einer DRU, Urindiagnostik, Sonographie.
  • Therapie: Watchful-Waiting, Verhaltenstherapie; medikamentöse oder chirurgische Behandlung bzw. eine Kombination; Phytotherapie, α1-Adrenorezeptorantagonisten und 5α-Redukatasehemmer in Kombination mit Verhaltenstherapie derzeit konservative Mittel der Wahl; chirurgischer Goldstandard ist transurethrale radikale Prostatektomie (TURP), alternativ Laser oder minimalinvasive Verfahren.
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