Fehlbildungsdiagnostik und Ultraschalluntersuchung im 1. Trimenon

Der wichtigste Faktor für die Geburtsinzidenz von Kindern mit Down-Syndrom ist das mütterliche Alter. Während im Alter von 15 Jahren lediglich 1 von rund 1500 Frauen mit einem Trisomie-21-Kind rechnen muss, steigt das Risiko bei 25-Jährigen auf 1/1250, bei 30-Jährigen auf 1/800, bei 35-Jährigen auf 1/340, bei 40-Jährigen auf 1/100 und bei 45-Jährigen auf 1/25 an (Bray et al. 1998). Geburtsprävalenzen von Trisomie 18 und 13 sind rund 12-mal bzw. 100-mal niedriger.

In den 1970er-Jahren, als nur ca. 5 % der Gebärenden ≥35 Jahre alt waren, betrug die Geburtsinzidenz von Trisomie 21 etwa 1 Fall auf 800. In den letzten 40 Jahren hat als Folge des höheren Gebäralters in den westlichen Ländern die Häufigkeit von Schwangerschaften mit Trisomien deutlich zugenommen. So betrug der Anteil von Schwangeren ≥35 Jahre in der Schweiz 2012 rund 30 %. Die erwartete Häufigkeit von Trisomie 21 dürfte damit auf etwa 1/400 gestiegen sein. Die Geburtsinzidenz von Kindern mit Trisomie 21 war in den gleichen 4 Jahrzehnten insgesamt geringgradig rückläufig, dies als Folge eines breit angelegten Screenings mit angeschlossenem Schwangerschaftsabbruch (Stat Santé 2007). Die Zahlen für Deutschland und Österreich dürften wahrscheinlich ähnlich ausfallen.

Wichtig in diesem Zusammenhang ist, dass mit 12 Schwangerschaftswochen die Wahrscheinlichkeit für eine Trisomie 21 rund 30 % höher, diejenige für eine Trisomie 18 oder 13 sogar 5-fach höher ist als am Termin. Dies liegt daran, dass zwischen 12 und 40 Wochen rund 30 % der Trisomie-21-Feten und rund 80 % der Trisomie-18- und -13-Feten natürlicherweise intrauterin absterben (Snijders et al. 1995).

Die Trisomie 21 ist deshalb von Wichtigkeit, weil sie rund 50 % aller Aneuploidien ausmacht. Die Hauptbedeutung der Trisomie 21 liegt in der geistigen Behinderung betroffener Individuen. Rund 10 % aller Fälle mit schwerer mentaler Retardierung (IQ <50) sind auf diese Chromosomenstörung zurückzuführen. Neben geistiger Behinderung weisen zahlreiche Menschen mit Down-Syndrom assoziierte Fehlbildungen auf, insbesondere des Herzens und des Magen-Darm-Traktes. Trotz guter medizinischer Betreuung ist die Lebenserwartung immer noch deutlich eingeschränkt, speziell wegen gehäuften Auftretens von Leukämien und früher Alzheimer-Erkrankung.

Die Kinder mit Trisomie 13 und 18 hingegen sterben meist bereits in den ersten Lebensstunden. Nur selten werden Kinder mit Trisomie 18 mehr als 1 Jahr alt.

In der Mehrzahl der Fälle ist das überzählige Chromosom mütterlichen Ursprungs (oben). Es handelt sich dabei um einen Verteilungsfehler während der Meiose. Ist das Chromosom väterlichen Ursprungs, so handelt es sich in der Mehrheit der Fälle um Translokationstrisomien oder um ein überzähliges Ringchromosom. Selten treten auch postzygotische Verteilungsstörungen auf.

Mittels Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie ist es möglich, direkt fetale Zellen zu gewinnen, um ein ganzes Spektrum an verschiedenen Chromosomenanalysen durchzuführen. Diese Untersuchung beinhaltet jedoch ein punktionsbedingtes zusätzliches Abortrisiko von maximal 1 %. Zudem ist eine Karyotypisierung mit erheblichen Kosten verbunden. Aus diesen Gründen sind in den vergangenen 40 Jahren verschiedene Verfahren beschrieben und angewendet worden, um zunächst vor der eigentlichen fetalen Chromosomenanalyse individuell das tatsächliche Risiko für ein Kind mit einer Aneuploidie näher einzugrenzen, um dann dort eine Chromosomenanalyse durchzuführen, wo das Risiko eines betroffenen Kindes über dem Risiko einer Komplikation im Rahmen der Diagnostik liegt. Seit 2012 ist es in verschiedenen Ländern Europas auch möglich, nichtinvasiv zellfreie DNA direkt aus dem mütterlichen Plasma zu analysieren.

Nur eine Minderzahl der Feten mit Trisomie 21 weist echte Fehlbildungen wie z. B. einen AV-Kanal oder eine Duodenalatresie auf. Ein Screeningprogramm, das nur auf solche Fehlbildungen abstützt, dürfte daher eine relativ geringe Entdeckungsrate haben. Zudem werden in der Sonographie erfahrene Untersucher mit guten Geräten benötigt.

Trotz diesem Ergebnis gibt es aber keine Zweifel, dass die Messung der NT der alleinigen Verwendung des mütterlichen Alters klar überlegen ist. In der NT-Gruppe wurden nämlich lediglich 1593 Karyotypisierungen vorgenommen, in der Kontrollgruppe mussten hingegen 2118 invasive Eingriffe durchgeführt werden.

Das bedeutet zusammengefasst, mit einem Screening, das die NT und das mütterliche Alter umfasst, werden im Vergleich mit einem Altersscreening zwar nur geringgradig weniger Kinder mit Trisomie 21 geboren, die Diagnose kann jedoch wesentlich früher gestellt werden, und es sind dazu rund 25 % weniger invasive Eingriffe notwendig.

Insgesamt ist die Messung der NT der alleinigen Verwendung des mütterlichen Alters deutlich überlegen. Wichtig für eine gute Qualität der Messung liegt aber in der individuellen Ausbildung und der fortlaufenden Qualitätsüberprüfung der sonographierenden Ärzte. Mit einem Qualitätssicherungsprogramm der Fetal Medicine Foundation (FMF) mit regelmäßiger Überprüfung der Bildqualität kann ein guter Standard erreicht werden.

1984 wurde im Zusammenhang mit dem Neuralrohrdefektscreening erstmals beschrieben, dass sich Schwangerschaften mit Trisomie 21 im 2. Trimenon durch erniedrigte AFP-Werte im mütterlichen Serum auszeichnen. Im selben Jahr wurden HCG und ein Jahr später unkonjugiertes Östriol als zusätzliche Marker für Trisomie 21 entdeckt, was direkt zur Entwicklung des Tripletest s geführt hat, der alle 3 biochemischen Parameter in einem Risikomodell einsetzt (Wald et al. 1988). Mit diesem Verfahren wurden seit 1988 in mindestens 15 prospektiven Studien mit Fallzahlen >5.000 prospektiv über 190.000 Schwangere abgeklärt. Insgesamt waren 6 % screenpositiv; die Entdeckungsrate betrug 69 %, die Falsch-positiv-Rate 5,9 %.

In den 1990er-Jahren wurden weitere Parameter beschrieben, die bereits im 1. Trimenon eingesetzt werden können und auch Hinweise auf das Vorliegen anderer Aneuploidien geben, so das freie β-HCG (fbHCG) sowie das schwangerschaftsassoziierte Plasmaprotein A (PAPP-A).

Freies β-HCG entsteht durch Zerfall von intaktem HCG. Deshalb steigt bei Raumtemperatur nach 24 h das fbHCG an, was beim Postversand von Seren zu berücksichtigen ist. Die Bestimmung von fbHCG erfolgt über den Nachweis eines Epitops, das beim intakten HCG durch die α-Kette verdeckt ist. Die Überlappung zwischen Feten mit normalem Karyogramm und Trisomie 21 ist bei 10 Wochen am größten und nimmt dann bis ins 2. Trimenon laufend etwas ab.

Das PAPP-A ist ein zu 20 % verzuckertes α₂-Metalloglykoprotein von 720 kD mit einer tetrameren Struktur. Pro Molekül enthält PAPP-A 4 Zinkatome. PAPP-A bildet mit der Proform des Major-basic-Proteins über Disulfidbrücken einen Komplex. Die Überlappung zwischen Feten mit normalem Karyogramm und Trisomie 21 ist (im Gegensatz zum HCG) bei 10 Wochen am geringsten und nimmt dann bis ins 2. Trimenon stark zu, sodass nach 14 Wochen PAPP-A nicht mehr als Marker verwendet werden sollte.

Da alle biochemischen Marker eine Abhängigkeit vom Gestationsalter zeigen, hat es sich eingebürgert, konkrete Messwerte als gestationsaltersabhängige Vielfache des Medianwertes auszudrücken („multiples of the median “; MOM). Dadurch entsteht eine „Währung“, die nicht mehr vom Schwangerschaftsalter abhängig ist. Tabelle 2 zeigt den durchschnittlichen MOM-Wert für die gebräuchlichsten Serummarker und die häufigsten Aneuploidien.

In Deutschland hat die FMF Deutschland eine etwas andere „Währung“ beschrieben, um die Abweichung von auffälligen Resultaten von der Norm zu beschreiben: das sog. „degree of extremeness“ (DoE) (Merz et al. 2008).

Eine ganze Reihe von anderen Faktoren außer dem Gestationsalter beeinflusst die Serumkonzentrationen der verschiedenen Parameter ebenfalls, so

Die Tatsache, dass eine ganze Reihe von sonographischen und biochemischen Markern diskriminatorische Eigenschaften in Bezug auf Trisomie 21 und andere Chromosomenanomalien haben, hat zur Entwicklung von kombinierten Risikoevaluationsverfahren geführt mit der Absicht, durch geschickte Anwendung der einzelnen Faktoren eine bessere Aussage zu erhalten, ohne gleichzeitig zu viele falsch-positive Fälle zu haben. Die heute gebräuchlichen Verfahren zur Risikoberechnung basieren im Wesentlichen auf dem Bayes-Theorem. Die Grundlagen sind in Kap. 11 Risikostratifizierung im 1. Trimester näher beschrieben.

Schon aus Kostengründen macht es Sinn, die Anzahl verwendeter Faktoren zu limitieren. In den deutschsprachigen Ländern hat sich im Wesentlichen die Erstrimesterrisikokalkulation unter Verwendung des mütterlichen Alters, der NT und der biochemischen Marker PAPP-A und fbHCG durchgesetzt. Dieses Vorgehen entdeckt rund 85–90 % aller Schwangerschaften mit Trisomie 21 bei 5–8 % invasiver Abklärungen, vorausgesetzt, die Qualität der NT-Messung kann gesichert werden (Nicolaides 2011).

Ein kostengünstigerer Ansatz wäre zunächst eine Risikoberechnung aufgrund des mütterlichen Alters und sonographischer Marker, gefolgt von einem biochemischen Screening bei allen Frauen mit einem Risiko <1:50, aber >1:1000 (Kagan et al. 2010).

Die Möglichkeit, zellfreie fetale DNA im mütterlichen Plasma (Lo et al. 1997) nachzuweisen, ist daran, die Art und Weise, wie man fetale Aneuploidien diagnostiziert, dramatisch zu verändern. Die technischen aktuellen Details sind in Kap. 7 Pränatale Diagnostik: Molekularbiologische Methoden beschrieben.

Die meisten Labors bestimmen den Anteil fetaler DNA durch Amplifikation von Polymorphismen auf Chromosom 1–12 und sequenzieren dann Anteile von Chromosomen, die häufig bei Aneuploidien gefunden werden. Andere amplifizieren Single-Nukleotid-Polymorphismen (SNP) und vergleichen sie mit den mütterlichen SNP. Die Mehrzahl der international tätigen Labors beschränkt sich zur Zeit der Drucklegung dieses Buches noch auf den Nachweis einer Trisomie 21, Trisomie 13, Trisomie 18 und Monosomie X. Vereinzelte Labors haben das Spektrum aber bereits auf sämtliche Chromosomen ausgeweitet (Guex et al. 2013) bzw. haben begonnen, einzelne strukturelle Aberrationen wie Del 22q11.2, Cri-du-chat, Miller-Dieker, Prader-Willi, Wolf-Hirschhorn etc. mit einzuschließen (www.natera.com).

Wenn man das Analysespektrum auf alle Chromosomen ausdehnt, ist es wichtig zu berücksichtigen, dass 100 % der fetalen DNA von der Plazenta stammt. Deshalb werden wie bei Chorionbiopsien auch in 2–3 % Mosaikbefunde gefunden. Solche Befunde werden diagnostische Schwierigkeiten darstellen, weil

Mosaikbefunde (d. h. insbesondere Mosaiktrisomien) der Chromosomen 2, 6, 7, 11, 14, 15, 16 und 20 hingegen können extrem wertvolle Hinweise liefern über das Vorliegen einer fetalen uniparentalen Disomie, welche man selbst bei einer Amniozentese übersehen würde.

Herausforderung der nächsten Zeit wird es sein, welche Mosaikbefunde durch eine invasive Diagnostik weiter abgeklärt werden müssen (Taglauer et al. 2014).

Wenn es um die Einschätzung der Methode geht im Sinne von Sensitivität, Spezifität sowie positivem und negativem prädiktivem Wert, so sind bis dato erst eine überblickbare Anzahl von Publikationen erschienen. Der größere Teil wurde an Hochrisikopopulationen erhoben, und die Fallzahlen mit einigen Tausend untersuchten Schwangerschaften sind auch noch bescheiden. Immerhin vermeldet das weltweit größte Labor (BGI Health in Bejing) im Februar 2014 mit dem NIFTY-Test Entdeckungsraten von 99,65 % für Trisomie 21, 99,66 % für Trisomie 18 und 100 % für Trisomie 13 aufgrund von über 240.000 getesteten Schwangeren aus einer Normalpopulation, deren abnormes Blutergebnis durch ein invasives Verfahren bestätigt wurde (http://en.bgi-health.com). Unklar bei diesen Angaben ist, ob alle Kinder mit unauffälligem NIFTY-Ergebnis nach Geburt auch klinisch unauffällig waren. Die Rate an falsch-negativen Ergebnissen ist deshalb aktuell noch unklar.

Limitierende Faktoren dieser neuen Methoden sind bei einigen Anbietern aktuell noch dichoriale Zwillinge und bei der SNP-Technik die Eizellspende. Ein erhöhter mütterlicher BMI macht allen Labors Probleme, da mit zunehmendem mütterlichem Gewicht der Anteil fetaler DNA stark abnimmt. Bei Anteilen unter 4 % kann eine zuverlässige Diagnostik kaum mehr durchgeführt werden (Ashoor et al. 2013).

Die Trisomie 18 scheint ebenfalls mit einer erniedrigten cfDNA-Konzentration einherzugehen (Rava et al. 2014)

Einzelne Labors propagieren den Test bereits bei 10 Schwangerschaftswochen. Auch wenn dies sicher dem Wunsch zahlreicher Schwangerer entspricht, muss berücksichtigt werden, dass bis 11–12 Wochen noch vermehrt (aneuploidiebedingte) Aborte auftreten. Klärt man imminente Aborte ab, entstehen Kosten ohne einen großen Gegenwert. Dazu kommt, dass bei auffälliger sonographischer Morphologie im 12 Wochen-Ultraschall (z. B. verbreiterte Nackentransparenz u. v. a.) mit einer Chorionbiopsie im Vergleich mit den bislang zur Verfügung stehenden Tests deutlich mehr Chromosomenanomalien nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden können. Bei einer NT über 3,5 mm ist das Risiko für eine Chromosomenanomalie, die über eine Trisomie 21, 13 und 18 hinausgeht, deutlich erhöht, weshalb eine Chorionbiopsie das bessere Verfahren wäre.

Dieser Umbruch stellt uns Ärzte vor eine ganz neue Beratungssituation. Zunächst ist einmal festzuhalten, dass die Analyse von cfDNA dem Gesetz über genetische Untersuchungen am Menschen von 2007 unterstellt ist. Analoges gilt in Deutschland mit dem 2009 verabschiedeten Gendiagnostikgesetz und in Österreich mit dem Gentechnikgesetz. Dies beinhaltet zwingend vor Durchführung von diagnostischen Verfahren eine entsprechende umfassende Beratung. In dieser Beziehung ist ein Paradigmenwechsel notwendig. Vor 40 Jahren stand in erster Linie die Trisomie 21 im Fokus, und über diese Störung konnte auch gezielt beraten werden. Als man seit den späten 1990er-Jahren das Abklärungsspektrum auf alle Aneuploidien ausweitete, wurde der Beratungsaufwand schon deutlich größer. Der mehr und mehr routinemäßige Einsatz von Arrays für kleinere strukturelle Anomalien im Rahmen von Chorionbiopsien und Amniozentesen, aber erst recht der Trend hin zu einer vollen Genomsequenzierung macht eine gezielte und umfassende Beratung vor der Analyse definitiv unmöglich.

Diese Ausweitung des Analysespektrums erfordert eine komplett andere Beratungsweise, weg von der krankheitszentrierten Optik hin zur konsequenzenzentrierten. Weil aktuell weder Aneuploidien noch strukturelle Chromosomenanomalien behandelbar sind, ist die wichtigste Konsequenz aus einem ungünstigen Ergebnis der Abbruch der Schwangerschaft. Abbildung 2 stellt diese Frage an den Anfang eines Entscheidungsbaums.

Ist eine Abtreibung für eine Frau keine Option, würde man folgerichtig auch von pränatalen Tests abraten. Gegebenenfalls kann man Abklärungen zu einem späten Zeitpunkt in der Schwangerschaft nachholen, um sich auf die Geburt eines behinderten Kindes vorbereiten zu können.

Kommt für die Frau eine Abtreibung möglicherweise in Frage, hat sie heute zwei Möglichkeiten, Näheres über die Chromosomenkonstellation ihres Kindes zu erfahren:

Eine Reihe von Fachgesellschaften und Ethikkommissionen haben nationale Empfehlungen für die korrekte Durchführung eines Trisomie-21-Screeningprogramms ausgearbeitet (FMF Deutschland 2003; SGUMGG 2005; ACOG 2007), einzelne haben auch bereits Stellung genommen zum cfDNA (ACOG 2012; Comité consultatif 2013; Benn et al. 2013; Devers et al. 2013; Zentrale Ethikkommission 2012).

Ihnen gemeinsam sind folgende Aussagen:

Die Akzeptanz des Trisomie-21-Screenings ist in der Bevölkerung generell hoch, variiert jedoch von Land zu Land und insbesondere je nach Screeningstrategie. Die in allen deutschsprachigen Ländern gut eingeführte Ersttrimesterrisikokalkulation ist zwar weitverbreitert und unter Schwangeren bekannt, wird aber zunehmend abgelöst durch die Bestimmung fetaler DNA im mütterlichen Plasma.

Wie bereits oben erwähnt ist in vielen Ländern mit einem breit angelegten Screening die Anzahl an früh entdeckten Aneuploidien stark gestiegen, die Anzahl an Lebendgeburten mit Trisomie 21 jedoch kaum oder nur zaghaft zurückgegangen. In Großbritannien z. B. bleibt die Anzahl Lebendgeburten mit Trisomie 21 auf 1.000 Geburten relativ konstant (Abb. 3; Wu et al. 2013). Ähnliche Resultate werden in den USA und in der Schweiz beobachtet.

Für das Ausbleiben der angesichts der veränderten Altersstruktur erwarteten Zunahme von Lebendgeburten mit Trisomie 21 ist sicher die frühzeitige Entdeckung mit Abbruch der Mehrzahl dieser Schwangerschaften mit verantwortlich. Die Gründe dafür, dass keine Abnahme der Lebendgeburten mit Trisomie 21 zu verzeichnen ist, sind mehrschichtig. Nicht alle Schwangeren wünschen eine pränatale Diagnostik, und auch nicht alle wünschen einen Abbruch, wenn die Diagnose Trisomie 21 gestellt wird. Schließlich dürfte aber auch eine Rolle spielen, dass mit den beschriebenen Screeningverfahren selektiver solche Schwangerschaften identifiziert werden, die nicht in einer Lebendgeburt enden würden.

Zum Zeitpunkt der Drucklegung dieses Buches ist abzusehen, dass die auf diesem Gebiet tätigen Labors daran sind, ihre Tests mit cfDNA auf alle Chromosomen auszuweiten, gröbere strukturelle Anomalien mit einzuschließen, Zwillinge unabhängig von der Zygotie zu analysieren und auch die Triploidie sicher zu entdecken. Darüber hinaus werden mehr und mehr kleinere strukturelle Anomalien mit erfasst werden. Es ist nicht auszuschließen, dass in wenigen Jahren Labors die Sequenzierung des ganzen fetalen Genoms anbieten werden (Kitzman et al. 2012). Ein Anbieter ist daran, den früher nicht erfolgreichen Weg, fetale Zellen aus dem mütterlichen Blut zu extrahieren und zu analysieren, wieder aufzugreifen und mit neueren Methoden zum Erfolg zu führen (Cellscape, Clarity-Test).

Sicher ist, dass sich auf diesem Gebiet in ganz kurzer Zeit die Abklärungsweise komplett ändern wird. Es ist absehbar, dass die über bald 15 Jahre praktizierte Ersttrimesterrisikoanalyse in naher Zukunft zur Medizingeschichte gehören wird. Diese Veränderungen werden in erster Linie denjenigen Frauen entgegen kommen, die zwar Angst vor einem Kind mit Chromosomenstörung haben, aber noch größere vor einem punktionsbedingten Abort, und deshalb keine Abklärungen durchführen lassen. Die Verfügbarkeit eines nichtinvasiven Tests erhöht aber gleichzeitig den Druck auf andere Frauen, diesen auch anzuwenden. Es ist deshalb eine Herausforderung an die Frauenärzte, ethisch korrekt zu beraten.

Für die genetischen Labors ist mit einem massiven Einbruch der konventionellen Karyotypisierungen zu rechnen. Da solche Untersuchungen das finanzielle Rückgrat bilden, könnte in nicht allzu ferner Zukunft ein Mangel an qualifizierten Genetikern drohen.

Selbstverständlich ist Ultraschall nicht nur eine Methode zur Entdeckung von fetalen Fehlbildungen. Im 1. Trimenon ist es das Screeningwerkzeug schlechthin zur Beantwortung zahlreicher für die ganze spätere Schwangerschaft zentraler Fragen (Übersicht).

Die exakte Datierung der Schwangerschaft ist nicht nur am Termin wichtig, wenn es um die Frage geht, ob aufgrund einer Übertragung eingeleitet werden soll. Das präzise Gestationsalter ist über die ganze Schwangerschaft von Bedeutung in zahlreichen Situationen. Bei Mehrlingen ist die Bestimmung der Chorionizität und Amnionizität zentral Kap. 37 Mehrlingsschwangerschaft und Mehrlingsgeburt.

Eine ganz besondere Bedeutung kommt aber dem Ultraschall zu für die Erfassung von morphologischen Auffälligkeiten des Fetus und der Plazenta.

Durch den Zuwachs an Erfahrung, die massive Qualitätssteigerung bei den Ultraschallgeräten und durch Verwendung von hochauflösenden Vaginalsonden verbunden mit dem Wunsch vieler Schwangerer, Probleme möglichst früh zu entdecken, haben viele Experten versucht, die morphologische Detaildiagnostik ins 1. Trimenon vorzuverlegen.

Die Probleme des Ultraschalls im 1. Trimenon liegen darin, dass

Andererseits kann das Kind zusätzlich zur Abdominal- auch mit der hochauflösenden Vaginalsonde untersucht werden, was einen Teil der oben erwähnten Einschränkungen wieder wettmachen kann.

Der Hauptnutzen einer Früherfassung von fetalen Fehlbildungen ist im Fall einer schweren oder letalen Störung, dass ein möglicherweise gewünschter Schwangerschaftsabbruch noch zu einem Zeitpunkt angeboten werden kann, wo eine einzeitige Abortausräumung noch möglich und das Bonding zum Kind noch gering ist. In Einzelfällen einer Megazystis kann eine einmalige Blasenpunktion die regelmäßige Entleerung der Harnblase wieder etablieren (Wisser et al. 1997).

Problematisch ist die Frühdiagnostik, wenn der Schweregrad einer Fehlbildung noch nicht zuverlässig eingeschätzt werden kann und somit eine Prognose noch nicht möglich ist. Schwangere haben in solchen Fällen eine schwierige Zeit der Unsicherheit vor sich. Heikel sind auch Befunde wie ein Nackenhygrom, welches nach Ausschluss einer genetischen oder somatischen Ursache selbst im Falle einer kompletten Regression ein unangenehmes Gefühl bis zur Geburt hinterlässt.

Verständlich verärgert und enttäuscht sind darüber hinaus Schwangere, wenn eine Fehlbildung trotz Ultraschall nicht oder nicht rechtzeitig erkannt wurde. Als besonders schwerwiegend werden von Eltern Fehlbildungen des Hirns und Fehlen von Teilen der Extremitäten angesehen.

Die Akzeptanz von Ultraschall ist generell bei praktisch allen Frauen sehr hoch (Götzmann et al. 2002). Dies liegt möglicherweise daran, dass man das eigene Kind sehen kann, und zwar noch lange, bevor man es spürt. Die Praxis zeigt, dass selbst Frauen, die gegenüber der pränatalen Diagnostik sehr kritisch eingestellt sind und nie eine Amniozentese durchführen lassen würden, geschweige einen Schwangerschaftsabbruch, auf Ultraschall kaum verzichten möchten. Kritiker des Ultraschalls deuten dies als Technikgläubigkeit. Psychologische Abläufe wie das Glücksgefühl beim Betrachten des eigenen Kindes oder die Erleichterung, wenn der Ultraschall bestätigt, dass alles in Ordnung ist, dürften der Wahrheit jedoch näher kommen. Tatsächlich haben Untersuchungen gezeigt, dass für Frauen fast 50 % des Nutzens eines Schwangerschaftsultraschalls außerhalb eines medizinischen Entscheidungsnutzens liegen.

In den 3 deutschsprachigen Ländern Deutschland, Österreich und der Schweiz ist ein Ultraschall am Ende des 1. Trimenons fester Bestandteil der Schwangerenvorsorge; deshalb erfolgt eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen. In anderen Ländern fehlen entsprechende Screeningprogramme. In den USA sind seit Einführung der cfDNA-Tests Tendenzen zu spüren, auf den Ersttrimesterultraschall mit der Messung der NT wieder zu verzichten. Dies missachtet die Tatsache, dass der Ultraschall zu diesem Zeitpunkt weit mehr Informationen zur Schwangerschaft liefert als indirekte oder direkte Hinweise auf eine Aneuploidie.