Die Intensivmedizin
Autoren
S. Pemmerl

Rheumatologische Notfälle

Obgleich die Rheumatologie als Fachrichtung der Inneren Medizin in aller Regel eher als Disziplin gilt, in der Entscheidungen nach reiflicher Überlegung und langwieriger Diagnostik gefällt werden, besteht bei einzelnen Krankheitsmanifestationen unmittelbarer, auch intensivmedizinischer Handlungsbedarf. Die wichtigsten dieser rheumatologischen Notfälle werden im Folgenden kurz dargestellt:

Akute Dislokation im Halswirbelsäulenbereich bei rheumatoider Arthritis (RA)

Bei der RA handelt es sich um eine chronisch-entzündliche Erkrankung, bei der es durch eine Synovialitis zur Arthritis, Bursitis und Tendovaginitis kommt. Die Erkrankung verläuft meist schubförmig und mündet langfristig in den meisten Fällen in einen Funktionsverlust verschiedenster Gelenke. Innere Organe können ebenfalls betroffen sein.
Epidemiologische und pathophysiologische Aspekte
Neben dem „klassischen“ Befall der Hand- und Fingergelenke tritt bei einem Teil der Patienten bereits sehr früh eine Destruktion und Instabilität im Bereich der Halswirbelsäule auf (Paimela et al. 1997). Nach 10 Jahren Krankheitsverlauf finden sich bei >50 % der Patienten entzündliche Veränderungen im Halswirbelsäulenbereich. Insgesamt liegt die Prävalenz zwischen 19 und 70 % (Pickenpack et al. 2001a, 2001b; Halla et al. 1989).
Als besondere Risikofaktoren für einen Befall der Halswirbelsäule gelten ausgeprägte erosive Gelenkveränderungen, ein positiver Rheumafaktorennachweis und ein hohes CRP zum Zeitpunkt der Diagnosestellung (Paimela et al. 1997; Casey et al. 1997).
Am häufigsten findet sich eine Zerstörung des atlantoaxialen Übergangs mit der Folge einer anterior-posterioren Subluxation unter Beteiligung des Dens axis (Kauppi et al. 1996). Etwas seltener kommt es zu Veränderungen im Facettengelenk C1 und C2 sowie der Massae laterales im Bereich des atlantookzipitalen Übergangs, die zu Lateral-, Vertikal- und Rotationsinstabilitäten führen können und die sich bei 5–34 % der RA-Patienten im Verlauf der Erkrankung entwickeln (Casey et al. 1997).
Klinik
RA-Patienten mit einem Befall der Halswirbelsäule äußern häufig Schmerzen im Kopf- und Nackenbereich, insbesondere in den frühen Morgenstunden. Kommt es zur Instabilität und Subluxation, können Kompressionen von Nervenwurzeln und des Myelons auftreten, die neurologische Symptome bis hin zu einer Querschnittsymptomatik hervorzurufen vermögen. Penetriert beispielsweise der Dens axis das Foramen ovale im Rahmen einer sog. vertikalen Subluxation, können Myelonkompressionen resultieren, die mit anfallartigen bulbären Symptomen wie Schwindel, Erbrechen, Tachykardien oder Dyspnoe einhergehen. Durch Kompression der Medulla oblongata kann es zudem zum Auftreten von Nystagmus, zerebellären Ataxien und peripheren Paresen kommen.
Kernaussage für jeden Notfallmediziner ist, dass bei jedem Patienten mit einer RA eine Instabilität im Halswirbelsäulenbereich droht und dass Manipulationen wie z. B. im Rahmen der Intubation oder Maskenbeatmung für den Patienten aufgrund einer drohenden vertikalen Subluxation vital gefährdend sein können. Daher sollte die Anamnese jedes RA-Patienten die Frage nach Beschwerden im Halswirbelsäulenbereich enthalten.
Diagnostik
In der klinischen Untersuchung kann bei der Palpation des vorderen Atlasbogens durch die hintere Rachenwand eine ungewöhnliche Protrusion auffallen, die aber sicherlich nur vom geübten, rheumatologisch erfahrenen Arzt festgestellt werden kann. Drehbewegungen des Kopfes können bei bereits bestehenden Luxationen zu Schwindelattacken und Schweißausbrüchen führen (Pickenpack et al. 2001a).
Basisdiagnostik ist die Durchführung von Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule (a.-p., lateral), wobei nach Frakturausschluss Funktionsaufnahmen zur Beurteilung einer atlantodentalen Distanzierung besonders hilfreich sind (Abb. 1). Goldstandard ist inzwischen das MRT der HWS, das zusätzlich Aufschluss über die entzündlichen Knochen- und Weichteilveränderungen im Spinalkanal und im Bereich des Foramen ovale gibt.
Basisdiagnostik der Wahl sind konventionelle Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule mit Funktionsuntersuchung, die im Idealfall vor einer Intubation oder Beatmung durchgeführt werden sollten. In Abhängigkeit von den zeitlichen Erfordernissen ist zusätzlich die Durchführung eines MRT der HWS mit Kontrastmittelapplikation zu empfehlen.
Therapie
Alle neurologischen Kompressionssymptome stellen eine Notfallindikation zum operativen Vorgehen dar, die in der Regel eine transorale Resektion des Dens axis und posteriore Fusion beinhaltet (Pickenpack et al. 2001a). Inwiefern Patienten mit einer Instabilität oder Subluxation ohne Myelonkompression einer chirurgischen Stabilisierung unterzogen werden sollten, wird kontrovers diskutiert. Hier sollte ein unfallchirurgischer Kollege hinzugezogen werden. Die konservative Stabilisierung mittels angepasster Halskrause, ebenso wie physiotherapeutische Maßnahmen, können die Progression bei manchen Patienten positiv beeinflussen (Halla et al. 1989).

Arteriitis temporalis – akute Ischämie

Bei der Arteriitis temporalis handelt es sich um eine nekrotisierende Vaskulitis, die sich häufig im Bereich der supraaortalen großen bis mittelgroßen Arterien manifestiert und an der insbesondere Frauen nach dem 50. Lebensjahr erkranken.
Epidemiologische und klinische Aspekte
Die Prävalenz der Erkrankung wird bei Personen nach dem 50. Lebensjahr auf 200 pro 100.000 geschätzt (Lawrence et al. 1998). Es kommt meist schlagartig zur Entwicklung von Symptomen wie Allgemeinzustandsminderung mit Fieber, Abgeschlagenheit sowie depressiven Stimmungsschwankungen, v. a. aber zu Kopfschmerzen, Schmerzen beim Kauen und Sehstörungen. Gerade die ophthalmologischen Symptome müssen ernst genommen werden bzw. ein unmittelbares Handeln nach sich ziehen. Augenflimmern, Motilitätsstörungen der Augen, v. a. jedoch plötzlich eintretende Sehverschlechterungen müssen differenzialdiagnostisch immer auch an eine Arteriitis temporalis denken lassen. Ursache für die Beschwerden sind die entzündlichen Veränderungen im Bereich der Aa. centrales retinae, die mit der Gefahr einer Erblindung einhergehen.
Zwischen 15 und 20 % der Patienten mit einer Arteriitis temporalis entwickeln auch heute noch einen ein- oder beidseitigen Visusverlust, der bei raschem Therapiebeginn bei den meisten Personen verhinderbar wäre (Aiello et al. 1993).
Bei plötzlichen Sehstörungen – insbesondere bei Frauen über dem 50. Lebensjahr – muss differenzialdiagnostisch immer an eine Arteriitis temporalis gedacht und bei Verdacht auf die Erkrankung unmittelbar eine Therapie eingeleitet werden!
Diagnostik
Besteht der Verdacht auf eine Arteriitis temporalis, stehen zur Diagnosesicherung die Duplexsonographie der A. temporalis (Nachweis eines Gefäßwandödems sowie vaskulärer Stenosen) sowie eine Biopsie der A. temporalis (Nachweis einer granulomatösen Riesenzellarteriitis) zur Verfügung (Gonzalez-Gay et al. 2001). Die Klassifikationskriterien der Erkrankung sind in Tab. 1 aufgeführt. Die Erkrankung gilt als gesichert, wenn 3 von 5 Kriterien erfüllt sind (Sensitivität 93 %, Spezifität 91 %).
Tab. 1
Klassifikationskriterien für die Arteriitis temporalis. (Nach Hunder et al. 1990)
 
Kriterium
1
Alter über 50 Jahre
2
Neu aufgetretener Kopfschmerz
3
Palpabel veränderte A. temporalis oder Pulsabschwächung, dabei druckschmerzhaft und nicht durch eine Arteriosklerose der Halsarterien erklärt
4
BSG >50 mm/h
5
Histologisch granulomatöse Veränderungen
Die Erkrankung gilt als gesichert, wenn 3 von 5 Kriterien erfüllt sind (Sensitivität 93 %, Spezifität 91 %)
Therapie, Prognose
Therapie der Wahl ist die hochdosierte Gabe von Kortikosteroiden (100 mg/Tag Prednisolonäquivalent bzw. bei bereits eingetretenen Visusproblemen 500 mg für die ersten 3 Tage), die innerhalb weniger Tage zur Besserung der Klinik führt und unmittelbar eingeleitet werden sollte.
Nach Ansprechen der Therapie, die neben der klinischen Besserung auch in einem Absinken der initial meist drastischen erhöhten BSG und/oder des CRP-Wertes laborchemisch nachvollzogen werden kann, ist eine Dosisreduktion auf 1 mg/kg KG der Steroidmedikation möglich. Die Erhaltungsdosis liegt bei 5–7,5 mg Prednisolonäquivalent pro Tag, die für mindestens 6–12 Monate unter Beschwerdefreiheit fortgesetzt werden sollte (Pickenpack et al. 2001a).
Bei bis zu 50 % der Patienten kommt es unter dem anschließenden vollständigen Ausschleichen der medikamentösen Therapie zum Rückfall, sodass eine längerfristige immunsuppressive Therapie notwendig wird.

Systemische Sklerose – renale Krise

Ausgelöst durch ein Autoimmungeschehen kommt es bei der systemischen Sklerose oder Sklerodermie zur Kollagenanhäufung und Fibrosierung der Haut sowie zahlreicher innerer Organe.
Epidemiologische und pathophysiologische Aspekte
Die Prävalenz der Erkrankung wird auf bis zu 50 Fälle pro 1 Mio. Personen beziffert, wobei regionale Unterschiede bestehen (Chifflot et al. 2008). Die parallel entstehende obliterierende Angiopathie (sog. Zwiebelschalenangiopathie) führt bei den Erkrankten zudem nicht selten zu Haut-, aber auch Organinfarkten. So entstehen u. a. Veränderungen des renalen Stromgebiets mit Stenosen der Aa. arcuatae und interlobulares. Hierdurch können Ischämien des juxtaglomerulären Apparates induziert werden, die in einer gegenregulatorischen Reninproduktion mündet, die sich auch im Blut der betroffenen Patienten nachweisen lässt und einen deutlichen Blutdruckanstieg bewirkt (Steen 1996). Hypertensive Episoden verschlechtern die renale Hypoperfusion weiter, indem lokale Vasospasmen („renales Raynaud-Syndrom“) ausgelöst werden, und führen schlussendlich zu einer zusätzlichen Verstärkung der Reninproduktion.
Dieser Circulus vitiosus muss möglichst frühzeitig therapeutisch durchbrochen werden, da es bei den Patienten zu einer progredienten Verschlechterung der renalen Funktion bis hin zum akuten Nierenversagen kommen kann.
Klinik
Klinisch verlaufen diese sog. renalen Krisen zunächst meist symptomarm. Im Rahmen von kurzfristigen Blutdruckanstiegen können Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindelgefühle, bei kardial vorgeschädigten Patienten auch eine Angina-pectoris-Symptomatik auftreten. 75 % der renalen Krisen sind in den ersten 4 Jahren nach Diagnosestellung zu verzeichnen (Steen 1996), wobei auch eine hochdosierte Kortisontherapie, wie sie beispielsweise im Rahmen der Grunderkrankung bestehen kann, eine Risikoerhöhung für diese Komplikation darzustellen scheint (Steen und Medsger 1998).
Therapie
Mittel der Wahl der renalen Krise sind kurzwirksame ACE-Hemmer, die bei ausbleibender Blutdrucksenkung durch weitere Substanzen ergänzt werden sollten (Tab. 2). Auch nach suffizienter Blutdrucksenkung ist häufig noch ein weiterer Anstieg der Retentionsparameter zu beobachten, der erst 7–10 Tage nach Therapiebeginn sein Maximum erreicht. Bei 20–50 % der Sklerodermiepatienten mit Entwicklung einer renalen Krise kommt es trotz suffizienter Blutdrucksenkung zur Entwicklung einer progredienten Niereninsuffizienz mit Dialyseindikation (Penn et al. 2007; Abbott et al. 2002). Die Prognose dieser Patienten ist insgesamt schlecht. In einer Studie mit 820 Sklerodermiepatienten, die einer dauerhaften Dialysetherapie nach renaler Krise bedurften, lag die 2-Jahres-Überlebensrate lediglich bei 49 % (Abbott et al. 2002).
Tab. 2
Therapie der renalen Krise bei der systemischen Sklerose
Ziel der Blutdrucksenkung
Systolischer Blutdruck 120 mm Hg
Mittel der Wahl
ACE Hemmer (z. B. Captopril 150–200 mg/Tag)
Alternativen bzw. Eskalationsmöglichkeiten
– Calziumantagonisten (z. B. Amlodipin 10 mg/Tag)
– Urapidil (Eprantil 12,5–50 mg Bolusweise i.v., alternativ kontinuierlicher Perfusor 5–10 mg/h)
– Dihydralazin (Reserveantihypertensiva 25 mg alle 8 h i.v.)

Das katastrophale Antiphospholipidantikörpersyndrom (APS)

Das katastrophale APS ist definiert durch das Auftreten von mindestens 3 Thrombosen in mindestens 3 verschiedenen Organsystemen zum gleichen Zeitpunkt oder in kurzer zeitlicher Abfolge (Asherson 1992).
Epidemiologische und pathophysiologische Aspekte
Bedingt durch die Mikrothromben in insbesondere kleineren Gefäßen kommt es zum Funktionsverlust der betroffenen Organe sowie zur Hyperkoagulabilität mit Auslösung eines disseminiert intravasalen Gerinnungsversagens (Kap. Hämostase).
Aus pathophysiologischer Sicht scheinen Antiphospholipidantikörper, die gegen Thrombozyten und Endothelzellen gerichtet sind, ursächlich beteiligt zu sein. Die Aktivierung von Endothelzellen, wie sie bei Schädigungen des Endothels bei u. a. septischen Geschehnissen auftreten kann, führt möglicherweise zur Expression membranassoziierter prokoagulatorischer Proteine als Zielantigene für Antiphospholipidantikörper (Asherson et al. 1998).
So kann es bei APS-Patienten durch Infektionen verstärkt zur Entstehung eines katastrophalen APS kommen. Bei einem Großteil der Patienten treten die Veränderungen aber spontan, ohne vorhergehende Warnsymptome auf.
Diagnose
Neben der klinischen Präsentation tragen laborchemische Befunde zur Diagnose der katastrophalen APS bei. Neben einer Thrombozytopenie, Anämie und Gerinnungsveränderungen im Sinne einer Verbrauchskoagulopathie lassen sich bei den meisten Patienten Phospholipidantikörper („Lupusantikoagulans“ und Autoantikörper gegen Cardiolipin sowie β2-Glykoprotein I) nachweisen.
Therapie, Prognose
Von 1000 APS-Patienten entwickeln 8 % ein katastrophales APS und bedürfen einer unmittelbaren intensivmedizinischen Behandlung mit Antikoagulation (Vollheparinisierung mit 2- bis 3-fach verlängerter PTT), Kortikosteroidgabe (>2 mg/kg KG) und Plasmapherese zur Eliminierung der zirkulierenden Antikörper. Zur Vermeidung eines Rezidivs nach Plasmapheresebehandlung wird eine Therapie mit Cyclophosphamid empfohlen (Asherson et al. 1998). Möglicherweise kann auch durch eine B-Zelldepletion mit Rituximab eine Remission erzielt werden.
Die Prognose ist aber leider auch unter diesen intensiven Therapiemaßnahmen schlecht. 50–80 % der Patienten sterben (Asherson et al. 1998). Insbesondere eine Prophylaxe durch eine adäquate Antikoagulation der Patienten mit bekanntem APS (Cumarinderivate mit Ziel-INR 2,5–3,5) hilft, das katastrophale APS zu verhindern und damit die mit der Komplikation einhergehende hohe Mortalität zu minimieren.

Goodpasture-Syndrom

Beim Goodpasture-Syndrom kommt es durch die Bildung von Anti-Basalmembran-Autoantikörpern zu teilweise vital bedrohlichen Hämoptysen und der Entwicklung einer rapid progressiven Glomerulonephritis mit rasch einsetzendem Nierenversagen.
Epidemiologische und ätiologische Aspekte
Es handelt sich um eine sehr seltene Erkrankung mit einer Inzidenz von 0,1–0,5/106/Jahr, die mehr Männer als Frauen betrifft. Nicht selten entwickelt sich das Krankheitsbild nach grippeähnlichen Erkrankungen oder Infekten der oberen Atemwege (Kelly und Haponik 1994).
Klinik, Komplikationen
Erstmanifestation des Goodpasture-Syndroms sind meist Hämoptysen (Abb. 2), die teilweise vital bedrohliches Ausmaß annehmen können und einer unmittelbaren intensivmedizinischen Therapie bedürfen.
Exkurs akute Maßnahmen bei ausgeprägten Hämoptysen
  • Ausgleich Volumendefizit:
    • Großlumiger peripherer Zugang
    • Gabe von Volumen (z. B. 1 l Vollelektrolytlösung)
    • Engmaschige Kontrolle des Hämoglobingehalts
    • Durchführung einer Kreuzprobe und Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten bzw. in Abhängigkeit vom Hämoglobingehalt und der hämodynamischen Situation Substitution von Erythrozytenkonzentraten
  • Stabilisierung der Atemwege bzw. Verhinderung von Aspiration des Blutes:
    • Bei Bewusstseinsminderung und hämodynamischer Instabilität großzügige Indikation zur frühzeitigen Intubation mit Doppellumentubus
  • Blutstillung
    • Durchführung einer flexiblen Bronchoskopie
    • Frühzeitige Kontaktaufnahme mit Thoraxchirurgie
Die Nierenschädigung läuft hingegen klinisch zunächst eher unbemerkt ab. Nur selten treten Symptome eines nephrotischen Syndroms in den Vordergrund. Umso wichtiger ist es daher, eine entsprechend kontinuierliche Überwachung bei betroffenen Patienten durchzuführen (Urinuntersuchungen, Kontrolle der Serumretentionsparameter). Kommt es zu einem renalen Befall, entwickelt sich das Bild einer rapid progressiven Glomerulonephritis mit rasch einsetzendem akutem Nierenversagen und häufig Hämodialysebedarf.
Diagnostik
Diagnostisch empfiehlt sich die Durchführung einer Nierenbiopsie, um zum einen differenzialdiagnostisch andere Erkrankungen auszuschließen und andererseits auch die Krankheitsaktivität beurteilen zu können (z. B. Prozentsatz der beteiligten Glomeruli). In der indirekten Immunfluoreszenz lassen sich IgA-Ablagerungen entlang der Basalmembran der Glomeruli und Alveolen nachweisen. Zudem weisen bis zu 30 % der Patienten im Serum erhöhte ANCA-Titer auf.
Therapie, Prognose
Zum Erhalt oder zumindest zur Verbesserung der Nierenfunktion sollte möglichst frühzeitig eine Therapie eingeleitet werden. Neben einer Kortikosteroidbehandlung (250 mg/Tag Prednisolonäquivalent für 3 Tage) hat sich hier das extrakorporale Plasmaphereseverfahren in Kombination mit der Gabe von Cyclophosphamid (2 mg/kg KG) bewährt (für mindestens 14 Tage mit einem Plasmaaustausch von mindestens 4 l Plasma pro Plasmapherese).
Mit Hilfe des Plasmaaustauschs gelingt es, zirkulierende Anti-Basalmembran-Autoantikörper ebenso wie andere inflammatorische Mediatoren (v. a. Komplementfaktoren) zu eliminieren; die Gabe von immunsuppressiven Medikamenten minimiert die Antikörperneubildung. Von diesem Vorgehen profitieren 40–45 % der Patienten (Madore et al. 1996), wobei die Prognose auch hier mit dem Zeitpunkt der Therapieeinleitung korreliert. Präsentieren sich Patienten bei Erstdiagnose unter dem Bild eines akuten Nierenversagens, kommt es meist zu keiner Erholung der Nierenfunktion im Verlauf, sodass hier frühzeitig an eine Nierentransplantationslistung gedacht werden muss.
Eine rechtzeitige Diagnosestellung und frühzeitige Therapieeinleitung können beim Goodpasture-Syndrom die Organfunktionen erhalten und damit die Prognose der Erkrankung wesentlich verbessern.

Lupuskrise

Der Lupus erythematodes gehört zur Gruppe der Kollagenosen. Die Patienten entwickeln eine Vaskulitis bzw. Perivaskulitis der kleinen Arterien und Arteriolen, verbunden mit Ablagerungen von Immunkomplexen, die aus DNA, Anti-DNA, Komplement und Fibrin bestehen. Neben einem Befall der Haut können die Gelenke, Nieren, Lungen, das Nervensystem, aber auch jedes andere Organ betroffen sein.
Epidemiologische und klinische Aspekte
Die Erkrankung tritt v. a. bei Frauen zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf. Die Prävalenz liegt dabei zwischen 20 und 150 Fällen auf 100.000 Einwohner (Chakravarty et al. 2007).
Fast alle Patienten zeigen initial Allgemeinbeschwerden wie Müdigkeit, Schwäche und Gewichtsverlust. Bis zu 50 % der Patienten haben zudem mehr oder minder ausgeprägte Fieberepisoden (Cervera et al. 2002). Nahezu jedes Organ kann bei dieser Erkrankung beteiligt sein, wobei es gerade im Rahmen der Erstmanifestation zur krisenhaften Organmanifestation mit Entwicklung eines kritischen Krankheitsbildes kommen kann. Diese sog. Lupuskrise geht dann häufig mit der Entstehung einer Polyserositis mit nicht selten hämodynamisch relevanten Pleura- und Perikardergüssen einher.
Aber auch ein ausgeprägter ZNS-Befall mit Krampfanfällen oder die Entwicklung einer Endokarditis (Libman-Sachs-Endokarditis) können zu einer Aufnahme auf der Intensivstation führen. Bedingt durch die Leukozytopenie und generelle Immunschwäche, v. a. aber durch die immunsuppressive Therapie im Verlauf entwickeln des Weiteren nicht wenige Patienten septische Komplikationen.
Diagnostik
Tabelle 3 zeigt die international gültigen Klassifikationskriterien.
Tab. 3
Klassifikationskriterien für den Lupus erythematodes
 
Kriterium
1
Schmetterlingserythem:
umschriebene, symmetrische, hellrote, flache bis leicht erhabene Rötung der Wangen, die über dem Nasenrücken zusammenläuft
2
Lupoide Hautveränderungen
3
Photosensibilität:
Überempfindlichkeit gegenüber Licht; nach Sonneneinstrahlung können beispielsweise Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit und Fieber auftreten
4
Erosionen oder Geschwüre der Mundschleimhaut
5
Gelenkschmerzen und Gelenkerguss
6
Serositis (v. a. Pleuritis und Perikarditis)
7
Nierenbefall:
– über 0,5 g Eiweiß pro Tag im Urin oder
– Harnsedimente mit Nachweis von Erythrozyten oder Erthrozyten- bzw. Harnzylindern
8
Befall des Zentralnervensystems:
psychische Krankheiten ohne bekannte metabolische oder medikamentöse Ursache als Auslöser
9
Hämatologische Symptome:
– hämolytische Anämie oder
– Leukopenie mit Leukozytenzahlen <4000/mm3 Blut oder
– Lymphopenie mit Lymphozytenzahlen <1500/mm3 Blut oder
Thrombozytopenie mit Thrombozytenzahlen <100.000/mm3 Blut
10
Immunologische Befunde:
– positives LE-Zellzeichen (in Blutausstrichen sichtbare „hematoxylin bodies“; = phagozytierte Kernreste in Leukozyten; diese Kernreste stammen von zerstörten Zellen, an die ein bestimmter, gegen Desoxyribonukleoproteine gerichteter Autoantikörper, der sog. LE-Faktor, gebunden hatte) oder
– Autoantikörper gegen Doppelstrang-DNA oder
– Autoantikörper gegen das Ribonukleoprotein Sm
– Autoantikörper gegen Phospholipide
11
Antinukleäre Antikörper (ANA) in der Immunfluoreszenzmikroskopie
Das Auftreten von 4 Kriterien macht die Diagnose eines Lupus erythematodes wahrscheinlich
Ein Anhalt der Krankheitsaktivität bietet neben der klinischen Symptomatik, und damit dem Organbefall, die Bestimmung der Krankheitsmarker im Serum (Tab. 4). Die serologischen Marker können aber immer nur in Kombination mit der Klinik gewertet werden. Es gibt durchaus auch Fälle mit deutlich erhöhten Doppelstrang-DANN-Titern und erniedrigtem Komplement ohne Hinweis auf eine erhöhte Krankheitsaktivität (Walz LeBlanc et al. 1994). Sehr hohe CRP-Werte sind als Hinweis auf infektiöse Komplikationen zu werten.
Tab. 4
Serologische Marker der Krankheitsaktivität beim Lupus erythematodes
Anstieg
– IgG Doppelstrang DNA-Titer (Bootsma et al. 1997)
– BSG (Suh et al. 2006)
Abfall
– Komplementfaktoren (v. a. C3 und C4) (Lloyd und Schur 1981)
Therapie
Eine Lupuskrise mit Entwicklung von intensivmedizinisch zu behandelnden Organmanifestationen bedarf einer immunsuppressiven Therapie sowie symptomatischer Maßnahmen, die auf den Organbefall abgestimmt sind (Tab. 5).
Tab. 5
Therapie der Lupuskrise
Immunsuppression
 
Hochdosierte Prednisolon-Stoßtherapie (initial bis zu 500 mg/Tag), bei schweren Fällen in Kombination mit weiteren immunsuppressiven Substanzen wie Cyclophosphamid/(Rituximab)
Verfahren zur Elimination von Immunkomplexen, Auto-AK und proinflammatorischen Mediatoren
 
Plasmapherese
Symptomatische Therapie
Krampfanfall:
akut Benzodiazepin (z. B. Lorazepam 1–5 mg i.v. oder s.l.), im Verlauf ggf. zusätzlich Antiepileptikum (z. B. Levetiracetam nach Spiegel)
Serositis:
ggf. Punktion, v. a. bei hämodynamischer Einschränkung

Komplikationen der rheumatologischen Therapie

Weitere rheumatologische Notfälle ergeben sich nicht selten als Komplikationen der rheumatologischen Therapie, v. a. durch die mittlerweile vielschichtige Anwendung diverser immunsupprimierender Medikamente. Beispielhaft soll das Kapitel daher noch mit 3 häufigen dieser Folgezustände abgeschlossen werden, die dem Notfall- und Intensivmediziner vertraut sein sollten.

Septische Arthritis

Epidemiologische und ätiologische Aspekte
Septische Arthritiden treten insbesondere in vorgeschädigten Gelenken und beim immunkompromittierten Patienten auf. In bis zu 70 % der Fälle werden sie durch eine septische Streuung bedingt, selten nur durch eine per continuitatem fortgeleitete Infektion. Auch die Einschleppung von Keimen durch operative Eingriffe oder Gelenkpunktionen und -injektionen ist seltener als vermutet. Das Risiko für eine punktionsbedingte septische Arthritis liegt bei RA-Patienten bei ca. 1:10.000–1:12.000 Injektionen (Hunter und Blyth 1999). Häufigster Erreger sind Staphylokokken, gefolgt von Streptokokken und gramnegativen Erregern.
Klink
Patienten mit einer septischen Arthritis weisen meist monoartikulär auftretende, dolente Gelenkschwellungen v. a. im Knie-, Hüft- und Schulterbereich auf, die in aller Regel mit einer deutlichen Bewegungseinschränkung einhergehen. Zudem kommt es zur Entwicklung von fluktuierendem, remittierendem Fieber bis teilweise über 40 °C.
Abbildung 3 zeigt das dopplersonographische Bild einer Arthritis des proximalen Interphalangealgelenks.
Therapie
Als infektiologischer Notfall bedarf die septische Arthritis einer unmittelbaren antibiotischen Therapie, möglichst allerdings nach Blutkulturanlage und Gelenkpunktion zur Erregersuche. Als empirische Therapie beim abwehrgeschwächten Patienten kommt beispielsweise eine Kombination aus Piperacillin und Sulbactam (oder Tazobactam) in Frage. Die medikamentöse Therapie wird durch die arthroskopische und ggf. offene chirurgische Gelenkspülung ergänzt, die den Funktionserhalt des Gelenks verbessert. Bei Persistenz der Infektion muss über eine offene chirurgische Synovektomie nachgedacht werden.

Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie

Epidemiologische und ätiologische Aspekte
Während die Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie (PCP-Pneumonie) bis vor 10 Jahren eine Erkrankung war, die man v. a. bei HIV-Patienten nachweisen konnte, steigt die Zahl der HIV-negativen Erkrankungsfälle in den letzten Jahren kontinuierlich an und betrifft immer häufiger auch Patienten unter einer modernen immunsuppressiven Therapie (Green et al. 2007). So entwickeln geschätzte 1–2 % aller rheumatologischen Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung eine PCP-Pneumonie (Godeau et al. 1994). Ähnlich wie bei den HIV-Patienten ist bei diesem Patientenkollektiv medikamentös induziert die T-Helferzellzahl bzw. -funktion gestört, sodass opportunistische Infektionen mit Pneumocystis jiroveci auftreten können.
PCP-Pneumonien treten insbesondere unter einer Kombinationsbehandlung mit Cyclophosphamid bzw. Methotrexat auf. Aber auch die Applikation von Glukokortikoiden, insbesondere in Kombination mit anderen immunsuppressiven Medikamenten, scheint das Risiko für die Entstehung einer PCP-Pneumonie deutlich zu erhöhen. So konnte in einer Fallserie aus der Mayo-Klinik bei 91 % der Nicht-HIV-Patienten mit PCP eine vorausgegangene Steroidgabe dokumentiert werden (Yale und Limper 1996).
Klinik und Diagnostik
Klassische klinische Symptome einer PCP-Pneumonie sind ein trockener, unproduktiver Husten, Dyspnoe, Tachypnoe und Fieber, wobei sich auskultatorisch häufig ein unauffälliger Befund ergibt. Erst im Thoraxröntgenbild zeigen sich im Verlauf häufig retikulonoduläre Veränderungen, typischerweise mit einer „schmetterlingsförmigen“ bihilären michglasartigen oder fleckigen Verschattung (Abb. 4).
Diagnostiziert wird die PCP-Pneumonie mit Hilfe mikrobiologischer Verfahren aus Sputum oder Lavageflüssigkeit. Bei einer Sensitivität von 85 % ist hier v. a. die PCP-PCR zu nennen (Pinlaor et al. 2004). Ein Großteil der Patienten bedarf intensivmedizinischer Behandlungsmaßnahmen und nicht selten einer Intubation und Beatmung.
Therapie, Prognose
Mittel der Wahl bei dieser Erkrankung ist nach wie vor die hochdosierte Gabe von Trimethoprim/Sulfamethoxazol für mindestens 14 Tage. Bei HIV-Patienten mit einer PCP soll laut Leitlinien eine adjuvante Prednisolon-Therapie erfolgen. Bislang fehlen prospektive Daten zur zusätzlichen Steroidgabe bei PCP-Pneumonie Patienten ohne HIV-Erkrankung. Im Rahmen retrospektiver Aufarbeitungen kam man zu widersprüchlichen Ergebnissen bezüglich eines möglichen Vorteils dieser Steroidtherapie (Dellaux et al. 1999; Pareja et al. 1998). Gerade beim beatmungspflichtigen Nicht-HIV-PCP-Pneumonie-Patienten wird eine Prednisolon-Applikation jedoch auch ohne entsprechende evidenzbasierte Daten von den meisten Fachgesellschaften empfohlen. Als alternative antibiotische Substanzen zu Trimethoprim/Sulfamethoxazol stehen Atovaquon oder Pentamidin zur Verfügung.
Standardtherapie bei PCP Pneumonie
  • Trimethoprim 15–20 mg/kg KG/Tag und
  • Sulfamethoxazol 75–100 mg/kg KG in 3–4 Dosen über den Tag verteilt, mit ggf. zusätzlicher Steroidtherapie.
Insgesamt scheint die Prognose der rheumatologischen Patienten mit PCP-Pneumonie weitaus schlechter zu sein als die der HIV-Patienten mit demselben Krankheitsbild (Green et al. 2007). Daher wird aktuell auch über eine antibiotische Prophylaxe unter gewissen immunsuppressiven Therapieregimes diskutiert, eine generelle Empfehlung gibt es allerdings noch nicht (Tasaka und Tokuda 2012).

Methotrexat-Pneumonitis

Epidemiologische und ätiologische Aspekte und Klinik
Methotrexat (MTX) ist ein Folsäureantagonist, der u. a. ein pulmonales Nebenwirkungsspektrum besitzt. Bis zu 11 % der RA-Patienten entwickeln unter einer MTX-Therapie eine akute Pneumonitis (Drosos et al. 1990), die mit trockenem Husten, leicht erhöhter Temperatur, Dyspnoe und Tachypnoe einhergeht. Bei einigen Patienten bildet sich jedoch auch ein intensivmedizinisch zu behandelndes Krankheitsbild mit Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz aus (Pickenpack et al. 2001a, 2001b).
Als Risikofaktoren für eine MTX-Pneumonitis gelten hohes Alter, vorbestehende interstitielle Lungenerkrankung und das Auftreten von Nebenwirkungen unter anderen Basistherapeutika in der Anamnese (Golden et al. 1995; Ohosone et al. 1997). Die Komplikation scheint unabhängig von der applizierten Dosis oder Zeitdauer aufzutreten, was ein immunologisches Geschehen als Ursache wahrscheinlich macht.
Therapie
Nach Ausschluss einer infektiologischen Ursache für die pulmonalen Symptome sollte die MTX-Therapie beendet werden. Möglicherweise ist die zusätzliche Applikation von Kortikosteroiden sinnvoll (Whitcomb et al. 1997); evidenzbasierte Daten hierzu existieren bislang allerdings nicht.
Literatur
Abbott KC et al (2002) Scleroderma at end stage renal disease in the United States: patient characteristics and survival. J Nephrol 15(3):236–240PubMed
Aiello PD et al (1993) Visual prognosis in giant cell arteritis. Ophthalmology 100(4):550–555CrossRefPubMed
Asherson RA (1992) The catastrophic antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 19(4):508–512PubMed
Asherson RA et al (1998) Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clinical and laboratory features of 50 patients. Medicine (Baltimore) 77(3):195–207CrossRef
Bootsma H et al (1997) The predictive value of fluctuations in IgM and IgG class anti-dsDNA antibodies for relapses in systemic lupus erythematosus. A prospective long-term observation. Ann Rheum Dis 56(11):661–666PubMedCentralCrossRefPubMed
Casey AT et al (1997) Vertical translocation: the enigma of the disappearing atlantodens interval in patients with myelopathy and rheumatoid arthritis. Part I. Clinical, radiological, and neuropathological features. J Neurosurg 87(6):856–862CrossRefPubMed
Cervera R et al (2002) Lessons from the „Euro-Lupus Cohort“. Ann Med Interne (Paris) 153(8):530–536
Chakravarty EF et al (2007) Prevalence of adult systemic lupus erythematosus in California and Pennsylvania in 2000: estimates obtained using hospitalization data. Arthritis Rheum 56(6):2092–2094PubMedCentralCrossRefPubMed
Chifflot H et al (2008) Incidence and prevalence of systemic sclerosis: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum 37(4):223–235CrossRefPubMed
Delclaux C et al (1999) Corticosteroids as adjunctive therapy for severe Pneumocystis carinii pneumonia in non-human immunodeficiency virus-infected patients: retrospective study of 31 patients. Clin Infect Dis 29(3):670–672CrossRefPubMed
Drosos AA et al (1990) Methotrexate therapy in rheumatoid arthritis. A two year prospective follow-up. Clin Rheumatol 9(3):333–341CrossRefPubMed
Godeau B et al (1994) Pneumocystis carinii pneumonia in the course of connective tissue disease: report of 34 cases. J Rheumatol 21(2):246–251PubMed
Golden MR et al (1995) The relationship of preexisting lung disease to the development of methotrexate pneumonitis in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 22(6):1043–1047PubMed
Gonzalez-Gay MA et al (2001) Biopsy-negative giant cell arteritis: clinical spectrum and predictive factors for positive temporal artery biopsy. Semin Arthritis Rheum 30(4):249–256CrossRefPubMed
Green H et al (2007) Prophylaxis of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-HIV-infected patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc 82(9):1052–1059CrossRefPubMed
Halla JT et al (1989) Involvement of the cervical spine in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 32(5):652–659CrossRefPubMed
Hunder GG et al (1990) The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 33(8):1122–1128CrossRefPubMed
Hunter JA, Blyth TH (1999) A risk-benefit assessment of intra-articular corticosteroids in rheumatic disorders. Drug Saf 21(5):353–365CrossRefPubMed
Kauppi M et al (1996) Pathogenetic mechanism and prevalence of the stable atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 23(5):831–834PubMed
Kelly PT, Haponik EF (1994) Goodpasture syndrome: molecular and clinical advances. Medicine (Baltimore) 73(4):171–185CrossRef
Lawrence RC et al (1998) Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 41(5):778–799CrossRefPubMed
Lloyd W, Schur PH (1981) Immune complexes, complement, and anti-DNA in exacerbations of systemic lupus erythematosus (SLE). Medicine (Baltimore) 60(3):208–217CrossRef
Madore F, Lazarus JM, Brady HR (1996) Therapeutic plasma exchange in renal diseases. J Am Soc Nephrol 7(3):367–386PubMed
Ohosone Y et al (1997) Clinical characteristics of patients with rheumatoid arthritis and methotrexate induced pneumonitis. J Rheumatol 24(12):2299–2303PubMed
Paimela L et al (1997) Progression of cervical spine changes in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 24(7):1280–1284PubMed
Pareja JG, Garland R, Koziel H (1998) Use of adjunctive corticosteroids in severe adult non-HIV Pneumocystis carinii pneumonia. Chest 113(5):1215–1224CrossRefPubMed
Penn H et al (2007) Scleroderma renal crisis: patient characteristics and long-term outcomes. QJM 100(8):485–494CrossRefPubMed
Pickenpack A et al (2001a) Notfälle in der Rheumatologie: Häufig verkannte Komplikationen systemischer Erkrankungen und ihrer Therapie Teil 1: Vaskuläre und Renale Komplikationen. Intensivmedizin 38:200–210CrossRef
Pickenpack A et al (2001b) Notfälle in der Rheumatologie: Häufig verkannte Komplikationen systemischer Erkrankungen und ihrer Therapie Teil 2: Komplikationen der Rheumatoiden Arthritis und Pulmonale Notfälle. Intensivmedizin 38:412–423CrossRef
Pinlaor S et al (2004) PCR diagnosis of Pneumocystis carinii on sputum and bronchoalveolar lavage samples in immuno-compromised patients. Parasitol Res 94(3):213–218CrossRefPubMed
Steen VD (1996) Scleroderma renal crisis. Rheum Dis Clin North Am 22(4):861–878CrossRefPubMed
Steen VD, Medsger TA Jr (1998) Case-control study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis. Arthritis Rheum 41(9):1613–1619CrossRefPubMed
Suh CH et al (2006) Unresponsiveness of C-reactive protein in the non-infectious inflammation of systemic lupus erythematosus is associated with interleukin 6. Clin Immunol 119(3):291–296CrossRefPubMed
Tasaka S, Tokuda H (2012) Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infected patients in the era of novel immunosuppressive therapies. J Infekt Chemother 18(6):793–806CrossRef
Walz LeBlanc BA, Gladman DD, Urowitz MB (1994) Serologically active clinically quiescent systemic lupus erythematosus–predictors of clinical flares. J Rheumatol 21(12):2239–2241PubMed
Whitcomb ME, Schwarz MI, Tormey DC (1997) Methotrexate pneumonitis: case report and review of the literature. Thorax 27(5):636–639CrossRef
Yale SH, Limper AH (1996) Pneumocystis carinii pneumonia in patients without acquired immunodeficiency syndrome: associated illness and prior corticosteroid therapy. Mayo Clin Proc 71(1):5–13CrossRefPubMed