Die Intensivmedizin
Autoren
B. Weiß, A. Lütz und C. Spies

Schmerz, Sedierung und Delir

Das Management von Schmerzen, Stress, Agitation und Delirsymptomen ist Bestandteil jeder intensivmedizinischen Behandlung und gehört zur Grundversorgung intensivpflichtiger Patienten. Ein multimodales Management trägt unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung maßgeblich zum Behandlungserfolg bei. In Deutschland stellt es zudem einen Qualitätsindikator der intensivmedizinischen Versorgung dar.
Zu einem multimodalen Management zählen in diesem Zusammenhang
  • die Definition von Zielvorgaben,
  • das Monitoring mit validierten Messinstrumenten sowie
  • der zielgesteuesrte Einsatz von Substanzen zur Behandlung von Schmerzen, Stress, Agitation und der symptomorientierten Delirtherapie.
Die Sedierung von intensivpflichtigen Patienten ist dabei grundsätzlich zu vermeiden. Der Einsatz von Sedativa zum Erreichen einer tiefen Bewusstlosigkeit bleibt heute wenigen Indikationen vorbehalten.

Einleitung

Integratives Gesamtkonzept zur Analgesie, dem Management von Schmerz, Stress, Agitation und Delir

Mit der Implementierung von Behandlungsprotokollen lässt sich der intensivstationäre Verlauf und letztendlich das Behandlungsergebnis von intensivpflichtigen Patienten nachhaltig verbessern. Die aktuellen Behandlungsempfehlungen für kritisch kranke Patienten sind in der 2010 publizierten S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ zusammengefasst. Nach wissenschaftlichen Kriterien wurden über 670 Artikel bewertet, woraus sich konkrete Handlungsempfehlungen ableiten ließen. Diese Leitlinie reflektiert den interdisziplinären Konsens von 12 Fachgesellschaften (Martin et al. 2010a; Übersicht). Die Vorgängerversion der Leitlinie wurde 2005 als „S2k-Leitlinie zur Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin“ veröffentlicht. Seit 2010 ist das Delirmanagement fester Bestandteil in den Handlungsempfehlungen.
Im Namen der S3-Leitliniengruppe „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“
  • Prof. Dr. med. Jörg Martin
  • Dr. med. Anja Heymann
  • Dr. med. Katrin Bäsell
  • Prof. Dr. med. Ralf Baron
  • Prof. Dr. med. Rolf Biniek
  • Univ.-Prof. Dr. med. Hartmut Bürkle
  • Prof. Dr. med. Peter Dall
  • Dr. med. Christine Dictus
  • Dr. med. Verena Eggers
  • Dr. med. Ingolf Eichler
  • Prof. Dr. med. Lothar Engelmann
  • Dr. med. Lars Garten
  • Prof. Dr. med. Wolfgang Hartl
  • M. Sc. BioInf Ulrike Haase
  • Dr. med. Ralf G. Huth
  • Prof. Dr. med. Paul Kessler
  • Prof. Dr. med. Stefan Kleinschmidt
  • Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert, M.A.
  • Prof. Dr. med. Franz-Josef Kretz
  • Prof. Dr. med. Heinz Laubenthal
  • Prof. Dr. med. Günter Marggraf
  • Dr. med. Andreas Meiser
  • Univ.-Prof. Dr. med. Prof. h.c. Edmund A.M. Neugebauer
  • Dr. med. Ulrike Neuhaus
  • Prof. Dr. med. Christian Putensen
  • Univ.-Prof. Dr. med. Michael Quintel
  • Dr. med. Alexander Reske
  • Prof. Dr. med. Bernhard Roth
  • Prof. Dr. med. Jens Scholz
  • PD Dr. med. Stefan Schröder
  • Dr. med. Dierk Schreiter
  • Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
  • Dr. med. Gerhard Schwarzmann
  • Prof. Dr. med. Robert Stingele
  • Prof. Dr. med. Peter H. Tonner
  • Philipp Tränkle
  • Prof. Dr. med. Rolf-Detlef Treede
  • Dr. med. Tomislav Trupkovic
  • Prof. Dr. med. Michael Tryba
  • Prof. Dr. med. Frank Wappler
  • Prof. Dr. med. Christian Waydhas
  • Univ.-Prof. Dr. med. Claudia Spies
Ziel des integrativen Managements von Schmerz, Stress, Agitation und Delir ist der wache, kooperative, schmerz-, angst- und delirfreie Patient, der spontan atmet (Abb. 1). Dies gilt unabhängig davon, ob der Patient beatmet oder nicht-beatmet ist, wobei erwähnt sei, dass die Umsetzung insbesondere bei Patienten mit orotrachealem Tubus besonders anspruchsvoll ist. Das Konzept setzt voraus, dass Ziele bezüglich Sedierungs- und Schmerzmanagement konkret definiert, angepasst und in regelmäßigen Abständen gemessen werden. Nur so lässt sich eine auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmte Therapie realisieren.

Analgesie

Monitoring von Schmerz und Analgesie

Auf Intensivstationen sind Patienten regelhaft in ihrer Kommunikationsfähigkeit eingeschränkt. Kommunikationsbarrieren können sich zum einen aus einer Beatmung ergeben (z. B. oropharyngealer Tubus), zum anderen aus patientenbezogenen Faktoren, wie einer Bewusstseinsstörung, einer Polyneuropathie, einer Myopathie oder einem Delir.
In mehreren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass Schmerzen regelhaft unterschätzt werden und Patienten häufig nicht adäquat schmerztherapiert sind.
Um eine adäquate Schmerztherapie zu gewährleisten, muss das Schmerzintensitätsniveau der Patienten engmaschig überwacht werden.
Für Patienten, die ihr Schmerzniveau selbst beurteilen können, ist die individuelle Selbstauskunft mittels validierter Schmerzskala Goldstandard zur Schmerzmessung. Hierzu stehen eine Reihe von Skalen zur Verfügung, wie z. B.
  • die Numerische Ratingskala (NRS),
  • die Visuelle Analogskala (VAS) oder
  • die Verbale Ratingskala (VRS).
  • Die „visually enlarged and laminated“ NRS-V gilt aktuell als Referenzstandard unter den Selbsteinschätzungsskalen (Martin et al. 2010a; Abb. 2).
    Bei Patienten, die keine Selbstauskunft zum aktuellen Schmerzniveau geben können, müssen standardisierte Fremdeinschätzungsinstrumente zur Beurteilung der Schmerzstärke herangezogen werden wie z. B.
  • die Behavioral Pain Scale (BPS; Tab. 1).
    Eine modifizierte Version der BPS für nicht intubierte Patienten (BPS-NI) kommt dann zum Einsatz, wenn solche Patienten keine Selbsteinschätzung ihrer Schmerzintensität vornehmen können (z. B. im Delir; Chanques et al. 2009; Payen et al. 2001). Anstelle des Kriteriums „Anpassung an das Beatmungsgerät“ werden hier „Vokalisation/Schmerzlaute“ bewertet. Neben BPS und BPS-NI stehen auch andere Fremdeinschätzungsinstrumente zur Verfügung wie z. B.
  • das Critical-Care-Pain-Observation-Tool (CPOT).
    Obwohl diese Messinstrumente zur Verfügung stehen, konnte in Studien gezeigt werden, dass das subjektive Schmerzerleben nur eine moderate Korrelation mit den Selbsteinschätzungsinstrumenten zeigt (Gelinas und Johnston 2007; Tousignant-Laflamme et al. 2010). Diese Studien belegen, dass die Fremdeinschätzung der Selbsteinschätzung in der Regel unterlegen ist.
    Die zuverlässige, apparative Messung von Schmerz wäre in diesem Zusammenhang ein wünschenswertes Hilfsmittel, um das Schmerzniveau insbesondere bei nicht kommunikationsfähigen Patienten zu erfassen. Allerdings unterliegen Messungen wie z. B. die des Hautwiderstandes oder des pupillären Dilatationsreflexes vielen Störfaktoren. Dazu zählen im intensivmedizinischen Bereich insbesondere Pharmaka wie z. B. α2-Agonisten, β-Blocker oder eine Katecholamintherapie. Bisher konnte nur im postoperativen Kontext gezeigt werden, dass die Messung des pupillären Dilatationsreflexes gut mit der individuellen Schmerzwahrnehmung korreliert (Aissou et al. 2012). Ein vereinfachtes Schema zur Auswahl des Testverfahrens zur Schmerzerfassung zeigt Abb. 3.
Tab. 1
Behavioral Pain Scale für Patienten, die keine Selbstauskunft zum aktuellen Schmerzniveau geben können (Nach Payen et al. 2001, mit freundlicher Genehmigung)
Parameter
Beschreibung
Punkte
Gesichtsausdruck
Entspannt
1
Teilweise angespannt
2
Stark angespannt
3
Grimassieren
4
Obere Extremität
Keine Bewegung
1
Teilweise Bewegung
2
Anziehen mit Bewegung der Finger
3
Ständiges Anziehen
4
Adaptation an das Beatmungsgerät
Tolerierung
1
Seltenes Husten
2
Kämpfen mit dem Beatmungsgerät
3
Kontrollierte Beatmung nicht möglich
4
Anzustrebendes Ziel: BPS <6
Praxis
Eine Schmerztherapie sollte immer an die individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst werden. Als Interventionsgrenze gilt eine NRS-V von >4. Ist die NRS-V = 4, hängt die Intervention vom Patientenwunsch ab. Beim BPS und dem BPS-NI gilt ein Zielwert <6 (Martin et al. 2010a).

Analgetika im Rahmen der intensivmedizinischen Therapie

Analgetika

Schmerzen auf der Intensivstation sind vielfältiger Ätiologie und bedürfen einer situationsgerechten, adäquaten Behandlung. Grundsätzlich sind Schmerzen im Rahmen eines Grundleidens von interventionsbedingten Schmerzen unterscheidbar. Insbesondere letztere können zu einer akuten, erheblichen Schmerzzunahme führen (3–4 Punkte auf der NRS-V; Abb. 2) und müssen daher vorausschauend therapiert werden.
Wünschenswerte Eigenschaften eines Analgetikums
  • Bedarfsgerechte Anwendbarkeit
  • Schneller Wirkeintritt
  • Schnelle Wirkbeendigung
  • Lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung
  • Keine sedierende Wirkung
  • Keine Akkumulation von aktiven Metaboliten
  • Keine organabhängige Metabolisierung
Keine der bisher verfügbaren Substanzen erfüllt alle diese Eigenschaften, sodass die Entscheidung zugunsten einer Substanz oder Substanzkombination individuell getroffen werden muss. Eine Therapie nach dem WHO-Stufenschema ist häufig auch im intensivmedizinischen Bereich anwendbar.

Applikationswege

Grundsätzlich steht eine Vielzahl von Applikationswegen für Analgetika zur Verfügung. Neben der intravenösen Applikationsform besteht die Möglichkeit, Analgetika oral, rektal, transdermal, transmukosal, epidural, subkutan oder intramuskulär zu applizieren. Im intensivmedizinischen Kontext führen nichtintravenöse parenterale Applikationswege durch Mikrozirkulationsstörungen häufig zu verlängertem Wirkeintritt und konsekutiven Dosierungsproblemen. Bei enteralen Applikationsformen hängen Wirkspiegel maßgeblich von der gastrointestinalen Motilität und der Resorptionsfähigkeit des Gastrointestinaltrakts ab. Zudem können retardierte Formulierungen gelegentlich aufgrund ihrer Galenik nicht zur Verabreichung über eine enterale Sonde geeignet sein. Insgesamt bleibt die intravenöse Verabreichung aktuell Applikationsform der 1. Wahl.

Opioidanalgetika

Opioide finden einen breiten Einsatz im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung. Dabei können sowohl patientengesteuerte Applikationsformen als auch fremdgesteuerte, kontinuierliche oder bedarfsadaptierte Applikationsformen angewendet werden. Im deutschen Raum kommen für die kontinuierliche Applikation typischerweise Fentanyl, Sufentanil und Remifentanil zur Anwendung. Für die diskontinuierliche Gabe wird in Deutschland sowohl für fremdgesteuerte wie patientengesteuerte Verfahren führend Piritramid eingesetzt. Patientenkontrollierte Verfahren haben einen positiven Effekt auf die Patientenzufriedenheit und das Erreichen des gewünschten Analgesieniveaus. Fremdgesteuerte Verfahren kommen dennoch häufig zum Einsatz. Insbesondere bei deliranten Patienten oder Patienten mit kognitiven Funktionseinschränkungen (z. B. im Rahmen eines demenziellen Syndroms) sollte fremdgesteuerten Verfahren der Vorzug gegeben werden.
Praxis
Das abrupte Absetzen von Opioiden kann zu unkontrollierten Schmerzzuständen und Entzugssymptomatik führen. Dauerinfusionen sollten daher ausgeschlichen und in eine Bedarfsmedikation überführt werden. Zusätzlich kann der Einsatz von Adjuvanzien wie z. B. Clonidin sinnvoll sein (unten). Patientenkontrollierte Analgesieverfahren sollten bevorzugt zum Einsatz kommen.

Nichtopioidanalgetika

Nichtopioidanalgetika sollten gemäß WHO-Schema beim Fehlen von Kontraindikationen mit einer Opioidtherapie kombiniert werden oder sie im Optimalfall ersetzen. Sie zeichnen sich je nach Substanz durch einen zusätzlichen antipyretischen und antiphlogistischen Effekt aus. Durch Nichtopioide kann überdies eine Dosisreduktion der Opioide erreicht werden. Hierdurch können unerwünschte Wirkungen wie eine Darmparalyse, Übelkeit und Erbrechen reduziert werden.
In Deutschland kommen vornehmlich Metamizol und Paracetamol zum Einsatz. Durch das Risiko der Agranulozytose gilt Metamizol trotz der breiten Anwendung als Analgetikum der 2. Wahl. Eine engmaschige Kontrolle des Blutbildes ist zu empfehlen. COX-II-Inhibitoren sind unter Berücksichtigung der Kontraindikationen ebenfalls geeignet. Unerwünschte Wirkungen umfassen neben gastrointestinalen Komplikationen (Ulkus, Anastomoseninsufizienz) eine Reduktion der renalen Perfusion über eine reduzierte vasodilatative Wirkung am Vas afferens. Entsprechend sind Nichtopioidanalgetika nicht in jeder klinischen Konstellation geeignet.

Regionale Katheterverfahren im intensivmedizinischen Bereich

Regionalverfahren finden vermehrten Einsatz in der Anästhesie und werden allein oder in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie angewendet. So kann peri- und postoperativ häufig mit sehr geringen Dosen von Opioiden eine suffiziente Analgesie erreicht werden. Insbesondere rückenmarknahe Verfahren, wie eine thorakale Periduralanästhesie (PDA), erhöhen zudem die gastrointestinale Motilität durch eine Sympathikusblockade. Dieser Aspekt ist für intensivpflichtige Patienten von Bedeutung, da eine gastrointestinale Paralyse eine häufige Komplikation im Rahmen einer Intensivtherapie darstellt.
Die Anlage von rückenmarknahen und peripheren Regionalverfahren unterliegt den gleichen Vorsichtsmaßnahmen und Sicherheitsstandards wie in der Anästhesiologie. Es gebietet sich, eine gründliche Nutzen-Risiko-Bewertung vorzunehmen.
Cave
Da rückenmarknahe Verfahren mit nicht unerheblichen Komplikationen verbunden sein können, ist die Überprüfung der motorischen Funktion als Ausschlussdiagnostikum für eine epidurale/spinale Raumforderung mindestens zweimal pro Tag erforderlich.
Entsprechend ist im Verlauf durch das behandelnde Team zu gewährleisten, dass der Patient zweimal pro Tag einer neurologischen Untersuchung zugänglich ist. Die aktuelle Leitlinie der DGAI zur Antikoagulation vor Katheteranlage und Katheterentfernung ist unbedingt zu beachten (http://www.dgai.de).
Absolute Kontraindikationen
  • Schock mit hochdosierter Katecholamintherapie
  • Infektionen oder frische Blutungen im ZNS-Bereich
  • Erhöhter Hirndruck
  • Spezifische neurologische Erkrankungen ohne Dokumentation
  • Aortenklappen- oder Mitralklappenstenose
  • Manifeste Gerinnungsstörung (auch durch Antikoagulation)
  • Lokale Hautinfektionen im Punktionsbereich
  • Allergien gegen Lokalanästhetika oder sonstige Bestandteile
  • Fehlende Einwilligung von Patienten oder des gesetzlichen Vertreters

Adjuvante Substanzen im Rahmen der analgetischen Therapie

α2-Adrenorezeptoragonisten
Der α2-Adrenorezeptoragonisten Clonidin wird seit den 1960er- Jahren als Antihypertensivum eingesetzt. Durch Aktivierung des präsynaptischen α2-Rezeptors wird die Ausschüttung des Neurotransmitters Noradrenalin verhindert. Das Wirkspektrum umfasst neben der antihypertensiven Wirkung zusätzlich koanalgetische, sedierende und anxiolytische Wirkungen. Die analgetische Wirkung wird über α2-Rezeptoren im Rückenmark vermittelt. Zu berücksichtigen ist die bradykardisierende Wirkung von α2-Agonisten. Bei bradykarden Herzrhythmusstörungen sind α2-Agonisten daher kontraindiziert. Zudem kann Clonidin die gastrointestinale Motilität negativ beeinflussen.
Zusätzlich steht der selektivere α2-Rezeptoragonist Dexmedetomidin zur Verfügung, der über eine kürzere Halbwertszeit verfügt. Die terminale Eliminationshalbwertszeit liegt auch bei einer Infusionsdauer von >72 h bei etwa 2 h. Der Einsatz von Dexmedetomidin war neben dem sedierenden und koanalgetischen Effekt mit einer geringeren Delirinzidenz im Vergleich zu Midazolam assoziiert (Riker et al. 2009). Dieser Effekt konnte für den weniger selektiven α2-Agonisten Clonidin nur bei Alkoholentzugsdelir gezeigt werden (Spies et al. 2003). Typische unerwünschte Wirkungen sind eine dosisabhängige Bradykardie sowie eine Hypotension.
Wie auch bei anderen Analgetika und Sedativa wird eine entsprechende Titration der Substanzen bis zur erwünschten Wirkung empfohlen.
Ketamin
Ketamin ist ein analgetisch und hypnotisch wirkendes Anästhetikum, das auch auf Intensivstationen zum Einsatz kommt. Es wirkt inhibitorisch auf glutamaterge NMDA-Rezeptoren und zeigt in niedriger Dosierung vornehmlich einen analgetischen Effekt. Die Applikation von Ketamin kann v. a. in höheren Dosen Albträume und Halluzinationen verursachen. Dies bedingt, dass es in der Praxis, wenn hohe Dosen eingesetzt werden, häufig mit einem Benzodiazepin oder Propofol kombiniert wird. In Falle einer niedrigen Dosierung (z. B. beim Postamputationsschmerz) ist dies in der Regel nicht notwendig.
Für Ketamin wird eine zusätzliche neuroprotektive Wirkung diskutiert. Kleinere Untersuchungen haben gezeigt, dass Ketamin eine größere hämodynamische Stabilität unter Einsparung von Katecholaminen erreicht. Dies kann sich positiv auf den zerebralen Perfusionsdruck auswirken. Zudem wirkte sich die Applikation eines Ketaminbolus zur Narkoseeinleitung in einer kleinen Studie protektiv auf die Entwicklung eines postoperativen Delirs nach Kardiochirurgie aus (Adams 1997; Himmelseher und Durieux 2005; Hudetz et al. 2009).

Sedierung, Stress und Anxiolyse

Neue Sedierungskonzepte

Neue Studien belegen, dass die Sedierung von intensivpflichtigen Patienten, wann immer möglich, vermieden werden sollte.
Sie ist mit einer signifikant erhöhten Mortalität, einer verlängerten Intensivbehandlungs- und Beatmungsdauer sowie einer längeren Krankenhausbehandlungsdauer verknüpft (Shehabi et al. 2012). Dies bedeutet im Umkehrschluss nicht, dass immer auf den Einsatz von Sedativa verzichtet werden kann. Insbesondere zur Stressreduktion und zur Behandlung von Agitationszuständen kann es notwendig sein, Substanzen mit sedierendem Wirkprofil symptomorientiert einzusetzen (Shehabi et al. 2012).
In speziellen Situationen kann auch eine tiefe Sedierung medizinisch indiziert sein. Hierzu zählen Kurznarkosen im Rahmen einer Intervention, einer therapeutischen Hypothermie oder einer Bauchlagerung (z. B. bei ARDS). Ist eine tiefe Sedierung notwendig, sollte das Sedierungsziel schnell erreicht werden. Mit Wegfall der Indikation soll der Patient möglichst rasch wieder wach und kooperativ sein. Hierbei ist der Anspruch an die Steuerbarkeit der Sedativa besonders hoch, um eine unbeabsichtigte Übersedierung zu vermeiden.
Neben der Auswahl der geeigneten Substanz (oder Substanzkombination) sind zusätzlich die Definition von Behandlungszielen und das engmaschige Monitoring mit einer validierten und zuverlässigen Messskala notwendig. Muss ein Patient zeitweise tief sediert werden, so ist die Durchführung eines täglichen Aufwach- und Spontanatmungsversuch es unerlässlich. Bereits 1996 konnten Ely und Kollegen zeigen, dass ein protokollbasierter Spontanatmungsversuch mit definierten Abbruchkriterien einer individuellen ärztlichen Festlegung, ob ein Patient vom Respirator entwöhnt werden kann, überlegen ist (Ely et al. 1996). Durch protokollbasierte Aufwachversuche können die Beatmungsdauer zusätzlich um 2 Tage reduziert und die beatmungsassoziierte Komplikationsrate signifikant gesenkt werden (Kress et al. 2000). Die Kombination von Aufwach- und Spontanatmungsversuchen ist mit einer signifikanten Reduktion der Mortalität verbunden (Girard et al. 2008).
Cave
Die tägliche Durchführung von Spontanatmung- und Aufwachversuchen ersetzt aber keine Wachheit. Auch eine frühe und kurze Sedierung ist mit einer signifikant erhöhten Mortalität verbunden und sollte vermieden werden.
Praxis
Eine therapeutische Sedierung findet heute nur noch im Rahmen eines erhöhten intrakraniellen Druckes oder zur Durchbrechung eines persistierenden Status epilepticus statt.

Messung der Sedierungstiefe

Nur durch die Festlegung individueller Sedierungsziele und regelmäßiger Überprüfung der aktuellen Sedierungstiefe mit Hilfe valider Messinstrumente kann eine akzidentelle Übersedierung oder das Auftreten von Stress vermieden werden.
Die Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) ist klinischer Referenzstandard zur Messung der Sedierungstiefe und Schwere von Agitation (Tab. 2). Anhand einer 10-stufigen Skala wird die Reaktion des Patienten auf Ansprache und taktilen Stimulus bewertet. Klinischer Vorteil der Skala ist die hohe Reliabilität, welche sich aus der hohen Standardisierung der Durchführung ergibt.
Tab. 2
Richmond Agitation and Sedation Scale. (Adaptiert nach Sessler et al. 2002)
Punkte
Kennzeichen
+4
Sehr streitlustig, gewalttätig, Gefahr für das Personal
+3
Sehr agitiert, aggressiv, zieht an Schläuchen
+2
Agitiert, ungezielte Bewegung
+1
Unruhig, ängstlich
0
Aufmerksam, ruhig
−1
Schläfrig, nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend durch Stimme (>10s)
−2
Leichte Sedierung, erwacht kurz mit Augenkontakt durch Stimme (<10s)
−3
Mäßige Sedierung, Bewegung oder Augenöffnung durch Ansprache
−4
Tiefe Sedierung, keine Reaktion auf Stimme, aber Bewegung oder Augenöffnung durch körperlichen Reiz
−5
Nicht erweckbar, keine Reaktion auf Stimme oder körperlichen Reiz
Ein Sedierungsziel sollte mindestens einmal pro Tag definiert werden. Die Sedierungstiefe und Schwere der Agitation soll mindestens alle 8 h mit der RASS gemessen und dokumentiert werden.

Einsatz von Sedativa im Rahmen der Intensivmedizin

Die Einteilung in Kurz-, Mittel- und Langzeitsedierung ist heute noch üblich und gibt eine Hilfestellung bei der Wahl der auszuwählenden Substanzen und findet in nationalen und internationalen Leitlinien Anwendung. Neuere Studien legen nahe, zusätzlich eine klinische Unterscheidung nach dem Sedierungsziel vorzunehmen. Im Regelfall soll ein wacher, kooperativer Patient angestrebt werden und nur in Ausnahmefällen sollte eine tiefe Sedierung erzielt werden. Entsprechend erfolgt in dieser Darstellung die Einteilung nach Sedativa zur „tiefen Sedierung“ (definiert als Ziel-RASS ≤–3) oder nach Sedativa, die symptomorientiert zur Anwendung kommen (Ziel-RASS 0/–1).

Einsatz von Sedativa zur tiefen Sedierung im Rahmen der Intensivbehandlung

Die tiefe Sedierung ist auf wenige, spezielle Indikationen beschränkt (Abschn. 3.1). Für eine Sedierungsdauer <7 Tage und ein Patientenalter ≥17 Jahren ist Propofol das empfohlene Sedativum zum Erreichen einer tiefen Bewusstlosigkeit. Es gilt im Vergleich zu Benzodiazepinen als besser steuerbar (Martin et al. 2010a; Fong et al. 2007; Carson et al. 2006). Limitiert ist die Anwendung durch die potenziell lebensbedrohliche Nebenwirkung eines Propofolinfusionssyndroms. Dieses ist v. a. bei längerer Anwendung in hoher Dosis beschrieben. Bei Anwendung von Propofol als kontinuierlichem Sedativum ist die engmaschige Überwachung von Rhabdomyolyseparametern und des Säure-Basen-Haushalts dringendst empfohlen. Die Maximaldosis zur Sedierung im Rahmen der Intensivmedizin ist auf 4 mg/kg KG/h limitiert und die Behandlungsdauer auf 7 Tage beschränkt.
Bei einer notwendigen Dauersedierungsdauer >7 Tagen, welche eine Ausnahme darstellt, wird das kurzwirksame Benzodiazepin Midazolam empfohlen (Martin et al. 2010a). Midazolam ist unter den Benzodiazepinen im europäischen Raum das im Rahmen der Intensivtherapie am häufigsten verwendete Sedativum (Martin et al. 2006). Benzodiazepine zeichnen sich durch eine große therapeutische Breite aus, haben allerdings einige schwerwiegende Nachteile, wie
  • ein prodelirogenes Potenzial,
  • eine potenzielle Toleranz und
  • eine unvorhersehbare Wirkdauer durch Akkumulation (Pandharipande et al. 2006).
Daher bleibt insbesondere das im US-amerikanischen Raum verwendete, länger wirksame Benzodiazepin Lorazepam in Deutschland speziellen Anwendungsgebieten wie der Therapie des Status epilepticus vorbehalten. Das in Deutschland zur Sedierung in der Intensivmedizin zugelassene Lormetazepam hat die Vorteile der Zytochrom-P450-unabhängigen Biotransformation (Doenicke et al. 1991). Es gibt aktuell noch keine randomisiert-kontrollierte Studie, die Lormetazepam als Sedativum im Rahmen der Intensivmedizin untersucht.
Praxis
Volatile Anästhetika wie Isofluran und Sevofluran bieten eine Alternative zur tiefen Sedierung. Auch wenn die Sicherheit dieser Substanzen auch im Intensivbereich belegt ist, handelt es sich in der Langzeitanwendung um eine Anwendung außerhalb des zugelassenen Bereichs (Martin et al. 2010a). Ein Atemminutenvolumen von >350 ml ist notwendige Voraussetzung.
Vorteile bieten die gute Steuerbarkeit und das in der Regel rasche Erwachen des Patienten nach Beendigung der Anwendung. Nachteil ist vor allem die verhältnismäßig aufwendige Applikationsform. Es stehen für den intensivmedizinischen Bereich Applikatoren zur Verfügung, die mit Intensivrespiratoren kompatibel sind.
Da eine tiefe Sedierung nur bedingt durch klinische Messinstrumente gesteuert werden kann (z. B. bei Bauchlagerung), sollten apparative Verfahren zum Einsatz kommen, um eine „burst supression“ zu vermeiden. In der Regel kommen Verfahren aus dem anästhesiologischen Bereich zum Einsatz, die EMG und EEG-Daten (in der Regel vereinfachte Ableitungen) messen und in einen „Narkosetiefenindex“ umrechnen. Eine Anwendung muss für den Individualfall abgewogen werden, da eine valide Funktion nicht zuletzt aufgrund von zahlreichen Artefakten nicht gewährleistet werden kann.

Symptomorientierter Einsatz von Substanzen mit sedierendem Wirkprofil beim wachen und kooperativen Patienten

Der Einsatz von Pharmaka zur symptomorientierten Behandlung von Angst, Stress und Unruhe kann dann gerechtfertigt sein, wenn differenzialdiagnostisch andere Ursachen (z. B. Schmerzen) ausgeschlossen sind. Für Unruhe (RASS ≥ +1) lässt sich häufig eine Ursache eruieren, die spezifisch therapiert werden kann. Die vorschnelle Gabe eines Sedativums verschleiert wegweisende Symptome und verhindert so eine adäquate Therapie. Wird die Indikation zur Gabe von Substanzen mit sedierendem Wirkprofil gestellt, muss eine Symptomquantifizierung erfolgen. Nur so kann eine geeignete Substanz zum Einsatz kommen.
Zur symptomorientierten Therapie von Stress, Unruhe und Agitation stehen α2-Agonisten, Neuroleptika und Benzodiazepine zur Verfügung. Bei Letzteren ist die Indikation insbesondere wegen ihres prodelirogenen Potenzials streng zu stellen. Der Einsatz ist jedoch bei ausgeprägter Angstsymptomatik rational begründbar.
α2-Agonisten sind geeignete Substanzen zur Stressreduktion und symptomatischen Behandlung von Agitation. Propofol wirkt in subtherapeutischen Dosen euphorisierend und antiemetisch, hat in höherer Dosis allerdings einen Bewusstseinsverlust zur Folge. Hierdurch eignet es sich vornehmlich für das Erreichen von tiefen Sedierungsstadien (RASS unter ≤–2).
Neben pharmakologischen Maßnahmen sollten zusätzlich nichtpharmakologische Maßnahmen zum Einsatz kommen, die der Reorientierung und der Anxiolyse dienen. Kontrollverlust führt zu Angst, und Angst äußert sich häufig durch Agitation. Durch einfache Maßnahmen wie das Tragen einer Brille oder eines Hörgerätes lässt sich Angst vermindern. Auch der intensive Kontakt zu nahestehenden Personen kann anxiolytisch wirken. Erschöpfung am Respirator, Desynchronisation und konsekutive Dyspnoe sollte mit einer alternativen Respiratoreinstellung begegnet werden und nicht zum Einsatz von Sedativa führen. Eine differenzierte neurologische Untersuchung zum Ausschluss hirnorganischer Pathologien ist ebenfalls dringend empfohlen.
Praxis
Ist die Gabe von Sedativa notwendig, so müssen die Symptome quantifiziert und qualifiziert werden. Stress und Agitation werden mit α2-Agonisten behandelt, Halluzinationen und psychotische Syndrome mit Neuroleptika und Angst mit Benzodiazepinen.
Typische Ursachen für Angst, Unruhe, Stress und vegetative Symptome während einer intensivmedizinischen Behandlung
  • Desorientierung
  • Angst
  • Dyspnoe
  • Übelkeit
  • Harndrang/Stuhldrang
  • Unbequeme Position im Bett
  • Hirnorganische Pathologie (z. B. intrazerebrale Blutung)

Delir

Das Delir im Rahmen einer Intensivtherapie ist häufig und betrifft je nach untersuchtem Patientenkollektiv zwischen 20 % und fast 90 % der Patienten. Ein Delir ist dabei keine eigenständige Krankheitsentität, sondern es liegt eine Erkrankung oder eine medizinische Ursache zugrunde, und das Delir ist Ausdruck einer Mitbeteiligung des Gehirns im Sinne einer akuten Organdysfunktion. Das Delir ist eines der häufigsten klinischen Erscheinungsbilder einer durch Inflammation (z. B. SIRS/Sepsis) ausgelösten Enzephalopathie.
Umgangssprachlich wird ein Delir auch als „ITS-Syndrom“, „Durchgangssyndrom“ oder „ITS-Psychose“ bezeichnet. Delir (engl. „delirium“) ist die korrekte Bezeichnung und sollte zur Vermeidung von Missverständnissen und Abgrenzung anderer Krankheitszustände verwendet werden.
Ein Delir wird nach dem DSM („Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen“) oder alternativ der ICD („Internationale Klassifikation der Krankheiten“) definiert. Das von der American Psychiatric Association (APA) entwickelte DSM definiert das Delir als eine akute Aufmerksamkeits- und Bewusstseinsstörung mit fluktuierendem Verlauf, die mit einer kognitiven Funktionseinschränkung einhergeht (wie Gedächtnisstörung, Desorientiertheit, Sprachstörung) und der ein medizinischer Krankheitsfaktor zugrunde liegt. Für die Diagnose anhand der ICD-10-Klassifikation müssen zusätzlich Störungen der Psychomotorik, des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie affektive Störungen vorliegen. Die ICD-10-Kriterien gelten dementsprechend als restriktiver.
Praxis
Im klinischen Alltag wird eine hyperaktive von einer hypoaktiven Verlaufsform des Delirs unterschieden. Über 50 % der deliranten Patienten leiden unter einer Mischform. Das hyperaktive Delir ist zwar klinisch auffällig und wird kaum übersehen, stellt aber die seltenste Form dar und betrifft nur ca. 2 % der Betroffenen.
Ein Delir hat einen negativen Einfluss auf das Behandlungsergebnis. Delirante Patienten erleiden häufiger schwerwiegende Komplikationen wie z. B. nosokomiale Infektionen. Das Delir ist mit einer erhöhten Letalität, einer verlängerten Beatmungsdauer, einer verlängerten Behandlungsdauer auf der Intensivstation sowie mit einem schlechteren kognitiven Langzeitergebnis assoziiert (Ely et al. 2001, 2004; Lat et al. 2009; Martin et al. 2010b). Daher kommen sowohl der Detektion des Delirs als auch der rechtzeitigen Therapie der zugrunde liegenden Störung sowie einer symptomorientierten Therapie entscheidende Bedeutung zu.
Zur Prophylaxe Kap. Prophylaxen in der Intensivmedizin, Abschn. Delirprophylaxe.

Monitoring

Aufgrund der negativen Konsequenzen für das Behandlungsergebnis der Patienten, muss ein Delir schnellst möglich diagnostiziert werden. Die DSM–IV Kriterien in der textrevidierten Form gelten als diagnostischer Referenzstandard für die Diagnose eines Delirs. Eine psychiatrische Exploration des intensivmedizinischen Patienten ist aufwendig und in aller Regel nicht achtstündlich zu gewährleisten. Für die klinische Routine wurden daher Testverfahren entwickelt, die eine zeitnahe und bettseitige Diagnose ermöglichen. Viele dieser Verfahren sind von Ärzten und dem Pflegepersonal anwendbar. In der aktuellen S3-Leitlinie und internationalen Leitlinien wird daher das regelmäßige, engmaschige Screening mit einem validierten Messinstrument empfohlen.
Im Rahmen einer Intensivtherapie wird ein mindestens 8-stündliches Screening auf ein Delir mittels validiertem Testverfahren empfohlen.

Testverfahren

Geeignete klinische Tests für die Diagnose eines Delirs sind z. B.
  • die Confusion Assessment Method für die Intensivstation (CAM-ICU),
  • die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC),
  • der Delirium Detection Score (DDS) oder
  • die Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC).
Das gewählte diagnostische Instrument muss in einer Validierungsstudie gegen den Referenzstandard untersucht worden sein und in richtlinienkonform übersetzter Form vorliegen. Es handelt es sich bei den Tests um Checklisten, anhand derer Punkte vergeben werden.
Die CAM-ICU, die aktuell am häufigsten eingesetzt wird, beinhaltet konkrete Untersuchungsverfahren und Fragen und existiert zusätzlich als Fließdiagramm, welches zu einer dichotomen Delir: Ja/nein-Entscheidung führt. Die Punkteskalen der anderen Instrumente erlauben, zusätzlich subsyndromale Ausprägungen zu diagnostizieren, die in der Literatur auch als subsyndromales Delir (SSD) bekannt sind. Leiden Patienten unter einem SSD, erfüllen sie nicht ausreichend viele Kriterien für die Diagnose eines Delirs, haben aber ein signifikant schlechteres Behandlungsergebnis als Patienten, die keine Punkte erhalten.
Praxis
Für Delirsymptome ist ein fluktuierender Verlauf charakteristisch. Diese Beobachtung macht die systematische, sensibilisierte Krankenbeobachtung zu einer wichtigen Ergänzung des zeitlich eng umschriebenen Delirscreenings. Verändern sich beispielsweise Aufmerksamkeit oder Bewusstseinslage eines Patienten, so sollte eine unmittelbare Testung auf ein Delir erfolgen.
Die Tests können bei allen erwachsenen Patienten angewendet werden, sollten aber insbesondere bei älteren Patienten das prämorbide kognitive Niveau (vor Aufnahme auf die Intensivstation) berücksichtigen.

Therapie

Jeder zusätzliche Tag im Delir ist für den Patienten mit einem erhöhten Risiko zu versterben assoziiert (Pisani et al. 2009). Im kardiochirurgischen Kontext konnte gezeigt werden, dass die Delirdauer zusätzlich mit einer verlängerten kognitiven Rehabilitation assoziiert ist (Saczynski et al. 2012). Studien konnten zeigen, dass eine frühe symptomatische Therapie das Behandlungsergebnis deliranter Patienten verbessert.
Insbesondere vor dem Hintergrund, dass ein Delir in bis zu einem Drittel der Fälle erstes Symptom einer Sepsis darstellt, gilt es, eine schnelle Ursachenforschung einzuleiten, um möglichst rasch zu einer kausalen Behandlung zu kommen (Martin et al. 2010b). Neben einer Sepsis kommen noch andere Differenzialdiagnosen in Betracht.
Neben der Ursachendiagnostik (Übersicht) und der Einleitung einer Differenzialdiagnostik sollte schnellstmöglich symptomorientiert behandelt werden. Dabei werden pharmakologische und nichtpharmakologische Maßnahmen parallel eingesetzt.
Kausale Ursachen für ein Delir
  • Infektionen
  • Entzug
  • Metabolische Entgleisungen
  • Hypoxie
  • Hirnorganische Störungen (z. B. akute Blutung)
  • Medikamente
  • Schwermetallintoxikation

Pharmakologische, symptomorientierte Therapie

Der Einsatz von Pharmaka zur Behandlung deliranter Symptome ist Bestandteil einer multimodalen Therapie (Heymann und Spies 2010). Dazu sollten immer eine Quantifizierung und Qualifizierung der vorhandenen Symptome erfolgen. Eine objektive Quantifizierung sollte mit Hilfe eines validierten Scores erfolgen. Der DDS kann hier eine Hilfe sein, weil er unterschiedliche Symptomebenen abbildet (Tab. 3).
Tab. 3
Delirium Detection Score (DDS). (Nach Otter et al. 2005)
Punkte
0
1
4
7
Orientiertheit
Orientiert zu Zeit, Ort und Person, kann sich konzentrieren
Kann sich nicht konzentrieren, unsicher zu Zeit und/oder Ort
Nicht orientiert zu Zeit und/oder Ort
Nicht orientiert zu Zeit, Ort und Person
Keine
Zeitweise leichte
Ständig leichte bis mittlere
Ständig schwere
Agitation
Normale Aktivität
Etwas gesteigerte Aktivität
Moderate Unruhe oder Ruhelosigkeit
Schwere Unruhe
Angst
Keine Angst in Ruhe
Geringe Angst
Zeitweise moderate Angst
Akute Panikzustände
Myoklonien/Krampfanfälle
Keine
Myoklonien
Krampfanfälle
Paroxysmales Schwitzen
Keine Hyperhidrosis
Kaum fassbar, meist nur Handinnenflächen
Schweißtropfen auf der Stirn
Schwere Hyperhidrosis (nassgeschwitzt)
Alterierter Schlaf-Wach-Rhythmus
Keine
Mild, Patient klagt über Schlafstörung
Patient schläft nur mit starker Medikation
Patient schläft trotz Medikation nachts nicht, Tagesmüdigkeit
Tremor (Arme ausgestreckt, Finger gespreizt)
Kein Tremor
Nicht sichtbar, aber spürbar (Fingerspitzen)
Moderater Tremor (ausgestreckte Arme)
Schwerer Tremor (auch bei nicht ausgestreckten Armen)
Auswertung (alle Punkte addieren)
>7 Punkte:
 
≤7 Punkte:
kein Delir
 
Zur Behandlung von psychotischen Symptomen sind Neuroleptika geeignet. Mögliche Substanzen, die im Kontext der symptomorientierten Behandlung des Delirs untersucht wurden, sind z. B. Haloperidol, Risperidon, Olanzapin und Quetiapin. Der Vorteil von Haloperidol ist die mögliche parenterale Gabe. Bei der Anwendung von Haloperidol können bei myokardialer Vorschädigung mit verlängerter QTc-Zeit maligne Herzrhythmusstörungen in Form von Torsade-de-pointes-Tachykardien auftreten. Eine Evaluation der Risikokonstellation ist empfohlen. Das typische Nebenwirkungsspektrum umfasst extrapyramidale Nebenwirkungen wie Früh- und Spätdyskinesien, ein Parkinsonoid sowie eine Akathisie. Bei Patienten mit M. Parkinson oder anderen neurologischen Erkrankungen, die das dopaminerge System betreffen, ist Haloperidol kontraindiziert.
Eine möglichst kontinuierliche Überwachung der QTc-Zeit ist bei Anwendung von Haloperidol zu empfehlen, da es zu Torsade-de-pointes-Tachykardien kommen kann. Therapie der Wahl ist Magnesium i.v.
Lonergan und Kollegen haben in einer systematischen Übersichtsarbeit die Effektivität und Nebenwirkungsraten von Haloperidol, Olanzapin und Risperidon verglichen. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass eine niedrig dosierte Haloperidol-Therapie eine vergleichbare Effektivität und Nebenwirkungsrate wie eine Therapie mit atypischen Neuroleptika aufweist. Im höheren Dosisbereich (>4,5 mg/Tag) sind in einer Untersuchung unter Haloperidol signifikant mehr extrapyramidale Nebenwirkungen aufgetreten als unter Olanzapin (Lonergan et al. 2007).
Das geeignete Substanzspektrum zur Therapie von Hyperaktivität und Unruhe entspricht dem in Abschn. 3.3 (unter „Symptomorientierter Einsatz von Substanzen mit sedierendem Wirkprofil beim wachen und kooperativen Patienten“) genannten Medikamentenspektrum. Benzodiazepine (z. B. Midazolam, Lorazepam) stellen einen unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung eines Delirs dar und sind daher, abgesehen vom Alkoholentzugsdelir, nicht zur Behandlung eines Delirs empfohlen.

Nichtpharmakologische, symptomorientierte Therapie

Nichtpharmakologische Maßnahmen dienen insbesondere der Orientierung, dem Schaffen einer angstarmen Umgebung, der kognitiven Stimulation sowie dem Erhalt des Tag-Nacht-Rhythmus. Typische Maßnahmen zur Orientierung sind
  • die Versorgung mit Hör- und Sehhilfen,
  • der Kontakt zu Angehörigen sowie
  • das Anbringen einer Uhr in Sichtweite.
Neben Desorientierung zählen qualitativen Schlafveränderungen bis hin zu einer vollständig aufgehobenen Schlafarchitektur zu typischen Komplikationen einer intensivmedizinischen Therapie. Dies erklärt, dass Schlaflosigkeit nach Schmerz von Patienten als zweithäufigster Stressor auf einer Intensivstation benannt wird (Novaes et al. 1997). Schlafentzug wird dabei nicht nur subjektiv als störend empfunden, sondern hat einen negativen Einfluss auf die kognitive Leistungsfähigkeit der Patienten. Maßnahmen zur Schaffung einer schlaffördernden Umgebung, wie z. B. Lärmvermeidung und Lichtreduktion zur Nacht, konnten in Studien erste positive Effekte auf die Schlafqualität und die Inzidenz von Delirien zeigen (Patel et al. 2014).
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