Die Urologie

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Publiziert am: 17.12.2022

Diagnostik und medikamentöse Therapie der erektilen Dysfunktion

Verfasst von: Hartmut Porst

Mit einer Gesamtprävalenz zwischen 30 und 40 % und einem Leidensdruck von 90 % ist die ED bei Männern >50 Jahre die häufigste Sexualstörung. Das ED-Risiko (Odds Ratio) liegt mit zwischen 2,2 und 4,3 für Männer mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Neuropathien, BPH/LUTS sowie Operationen und Bestrahlungen im kleinen Becken am höchsten. Während bei Männern <40 Jahre psychogene Faktoren mit Versagensängsten und erhöhtem adrenergen Tonus am häufigsten für eine ED verantwortlich zeichnen, sind dies bei Männern >40–50 Jahre vaskuläre (endotheliale Dysfunktion), hormonelle (Hypogonadismus, Hyperprolaktinämien), neurogene und medikamentöse/iatrogene Faktoren. Die Diagnostik der ED beinhaltet eine detaillierte Sexualanamnese mit Erfassung auch anderer simultaner Sexualstörungen sowie Fokussierung auf die Partnerschaft, eine detaillierte Allgemeinanamnese inkl. der Risikofaktoren und derzeitigen Medikationen, eine fokussierte körperlich-genitale Untersuchung und Labordiagnostik inkl. BZ/HbA1C-Wert, Cholesterin und Testosteron sowie ggf. Prolaktin und TSH. Neben dem positiven Effekt der Beeinflussung von Lifestyle-und Risikofaktoren auf eine ED wie Gewichtsabnahme, Medikamentenselektion, Cholesterinsenkung, Nikotinabstinenz und T-Substitution bei T-Werten <3,2 ng/ml besteht die First-Line-Therapie der ED in der oralen Medikation mit den derzeit 4 verfügbaren PDE-5-Hemmern Avanafil, Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil, wobei Avanafil am schnellsten (15–30 min) wirkt und die wenigsten Nebenwirkungen aufweist, Tadalafil hingegen die längste (>36 h) Wirkdauer aufweist und auch als tägliche Dosierung für die ED mit/ohne BPH zur Verfügung steht. Für Non-Responder auf PDE-5-Hemmer (ca. 30–40 % aller ED-Patienten) steht die intraurethrale PGE ₁-Behandlung mit MUSE, die Schwellkörperinjektionstherapie mit PGE1 (Alprostadil), Papaverin/Phentolamin oder der Trimix-Kombination aus PGE1/Papaverin/Phentolamin Aviptadil(VIP)/Phentolamin zur Verfügung, in schweren Fällen evtl. auch in Kombination mit PDE-5-Hemmern angewandt. Für Patienten, bei welchen medikamentöse Therapien nicht erfolgreich sind, steht seit langem die Vakuumapparatetherapie sowie jetzt auch bei organischen ED Formen die extrakorporale Schock(Stoß)wellentherapie (ESWT) zur Verfügung.Neue Therapieansätze für die Zukunft stellen die intrakavernöse Platelet Rich Plasma (PRP) Therapie, die intrakavernöse Stammzellentherapie sowie die intrakavernöse Botoxtherapie dar.

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Epidemiologie
Ätiologie
Diagnostik
Medikamentöse Therapie
Zusammenfassung

Epidemiologie

Die Bedeutung der Sexualität für eine Partnerschaft nimmt zwar mit zunehmendem Alter ab, ist aber auch noch in fortgeschritteneren Altersgruppen für ca. die Hälfte der Befragten von Bedeutung, wie eine repräsentative Umfrage aus Australien in einer 75–95 Jahre alten Population (n = 2783) zeigt (Tab. 1; Hyde et al. 2010).

Tab. 1

Ergebnisse einer repräsentativen Populationsstudie aus Perth/Australien mit 2783 (85 %) von 3274 Männern der Altersgruppe 75–95 Jahre, welche auswertbare Daten über das Sexualleben und die sexuellen Aktivitäten in den Zeiträumen 1996–1999, 2001–2004 und 2008–2009 abgaben. (Aus Hyde et al. 2010)

Parameter	Ja-Antworten (%)
Sex zumindest etwas bedeutsam	48,8
In den letzten 12 Monaten mindestens eine sexuelle Begegnung	30,8
Zufrieden mit der Häufigkeit sexueller Aktivitäten	56,5
Sex weniger häufiger als gewünscht	43,0

Sexualstörungen sind bei beiden Geschlechtern häufig und betreffen insbesondere die Altersgruppen >50 Jahre, wobei die Mehrzahl der davon Betroffenen auch darunter leidet (Lindau et al. 2007, Tab. 2, 3 und 4).

Tab. 2

Die häufigsten männlichen Sexualstörungen bei amerikanischen Männern in den Altersgruppen 57–85 Jahre (n = 1455). (Nach Lindau et al. 2007)

Art der Sexualstörung	57–64 Jahre	65–74 Jahre	75–85 Jahre
Fehlende Libido	28,2 %	28,5 %	24,2 %
Fehlende Libido	(21,2–35,3 %)	(22,8–34,3 %)	(16,5–32,0 %)
Vorzeitiger Samenerguss/Orgasmus	29,5 %	28,1 %	21,3 %
Vorzeitiger Samenerguss/Orgasmus	(23,4–35,7 %)	(23,4–32,9 %)	(13,2–29,3 %)
Orgasmus/Samenerguss nicht erreichbar	16,2 %	22,7 %	33,2 %
Orgasmus/Samenerguss nicht erreichbar	(11,9–20,5 %)	(17,5–27,9 %)	(25,0–41,5 %)
Erektionsstörung/erektile Dysfunktion	30,7 %	44,6 %	43,5 %
Erektionsstörung/erektile Dysfunktion	(25,3–36,0 %)	(38,7–50,5 %)	(34,5–52,4 %)

Tab. 3

Die häufigsten männlichen Sexualstörungen und Leidensdruck bei amerikanischen Männern in den Altersgruppen 57–85 Jahre (n = 1455). (Nach Lindau et al. 2007)

Sexualstörung	N	Gesamtprävalenz (%)	Leidensdruck vorhanden (% der betroffenen Männer)
Erektile Dysfunktion (ED)	874	37	90
Fehlende Libido	881	28	65
Ejaculatio praecox (EP)	860	27	71
Orgasmus nicht erreichbar	866	20	73

Tab. 4

Häufige Risikofaktoren/Erkrankungen und Erektionsrisiko: Ergebnisse einer Patientenerhebung (n = 2010 > 18 Jahre) aus 143 Allgemeinarztpraxen in Italien. (Nach Parazzini et al. 2000)

Erkrankung	ED-Risiko: Odds Ratio (95 %-KI)
Alle Herz-Kreislauf-Erkrankungen	2,2 (1,6–3,1)
Hypertonie	1,6 (1,1–2,3)
Schlaganfall	4,3 (1,8–10,3)
Periphere Vaskulopathie	2,3 (1,1–4,6)
Diabetes	3,6 (2,2–6,1)
Niereninsuffizienz	1,3 (0,6–2,8)
Neuropathie	3,2 (1,1–9,1)
Operation oder Bestrahlung des Beckens	3,7 (1,9–7,2)

ED erektile Dysfunktion; KI Konfidenzintervall

Ätiologie

Generell unterscheidet man eher psychische von eher organischen Erektionsstörungen, wobei häufig Mischformen bestehen.

Unter psychogenen Erektionsstörungen versteht man all die Formen, welche mit Versagensängsten und einem erhöhten Sympathikotonus mit erhöhten Adrenalin- und Noradrenalinspiegeln einhergehen. Organische Erektionsstörungen können vaskulär, neurogen oder hormonell bedingt sein, häufig bestehen auch hier Mischformen (Kap. „Physiologie der Erektion und erektilen Dysfunktion“) (Tab. 3).

Benigne Prostatahyperplasie (BPH)/Lower urinary tract symptoms (LUTS) und erektile Dysfunktion (ED)

Besondere Aufmerksamkeit wurde in den letzten Jahren dem Zusammenhang zwischen benigner Prostatahyperplasie (BPH)/„lower urinary tract symptoms“ (LUTS) und erektiler Dysfunktion (ED) gewidmet. Eine große Studie mit insgesamt 8768 Patienten aus über 500 urologischen Praxen Deutschlands, welche sich wegen BPH/LUTS dort vorgestellt hatten, zeigte, dass altersunabhängig Patienten mit BPH/LUTS ein ED-Risiko von zwischen 58 % und 72 % aufwiesen (Hoesl et al. 2005; Tab. 5).

Tab. 5

BPH/LUTS und ED-Risiko. Ergebnisse einer Analyse von insgesamt 8563 auswertbaren Männern, welche sich wegen Miktionsbeschwerden in insgesamt 500 urologischen Praxen Deutschlands vorstellten. (Nach Hoesl et al. 2005)

Alter (Jahre)	N	ED-Diagnose (%)
≤39	39	72,2
40– <50	350	61,1
50– <60	1899	58,2
60– <70	3696	64,4
70– <80	1601	67,6
80– <90	103	67,0
Keine Altersangabe	878	64,9
Total	8563	63,6

Für beide Erkrankungen, BPH/LUTS und ED, wurden die 4 folgenden gemeinsamen pathophysiologischen Zusammenhänge diskutiert: erniedrigte Konzentrationen von Stickoxid (NO) und zyklischem Guanosin-Monophosphat (cGMP), erhöhter adrenerger Tonus, erhöhte RhoA/Rhokinase-Aktivität, pelvine Atherosklerose (Gacci et al. 2011).

Medikamentös induzierte Erektionsstörungen

Sehr viele Medikamente, wie viele Antihypertonika, Antiarrhythmika, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Antidepressiva, Neuroleptika, Hypnotika, um nur die wichtigsten Substanzklassen zu nennen, werden für die Manifestation oder Aggravation von Erektionsstörungen verantwortlich gemacht. Viele Substanzen lösen hierbei eine Hyperprolaktinämie aus (Übersicht).

Substanzen, welche eine Hyperprolaktinämie induzieren können

Neuroleptika

Butyrophenone

Haloperidol, Benperidol, Pimozid, Fluspirilen, Melperon, Trifluperidol
Phenothiazine

Chlorpromazin, Levopromazin, Perazin, Triflupromazin, Perphenazin, Trifluoperazin, Fluphenazin, Thioridazin, Promazin
Thioxanthene

Chlorprothixen, Clopenthixol, Flupenthixol
Atypische Neuroleptika

Clozapin, Sulpirid

Trizyklische Antidepressiva

Imipramin, Desipramin, Clomipramin, Amitriptylin, Nortriptylin

Opioide/Opioid-Peptide

Morphin, Pethidin, Diamorphin (Heroin), Tilidin, Piritramid, Pentazocin, Buprenorphin, Dextropropoxyphen, Nalbuphin, Meptazinol, Tramadol

Antiemetika

Metoclopramid, Bromoprid, Domperidon, Cisaprid, Sulpirid, Alizaprid

Antihypertensiva

Reserpin, Alpha-Methyldopa, Beta-Blocker (Propranolol), Clonidin

Antihistaminika (H 2-Rezeptor-Antagonisten)

Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin, Roxatidin

Hormone

Östrogene, Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH)

Diagnostik

Sexualanamnese

Die Sexualanamnese erfasst die wichtigsten Sexualfunktionen/Störungen wie Libido, Erektion, Ejakulation, Orgasmusempfinden, Schmerzen bei Erektion (evtl. Hinweis auf Induratio penis plastica) oder Ejakulation (evtl. Hinweis auf BPH bzw. chronische Prostatitis) sowie die generelle Zufriedenheit mit dem Sexleben allgemein und in der jetzigen Partnerschaft.

In der Sexualanamnese sollten auch frühere eigene Sexualprobleme sowie Sexualprobleme der Partnerin/des Partners angesprochen werden.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung sollte neben Erfassung von Gewicht und Körpergröße (Body-Mass-Index, BMI?) auch eine Inspektion des Genitale beinhalten, um etwaige Veränderungen wie z. B. eine Phimose, eine Induratio penis plastica (Knoten bei Penispalpation?) oder eine Balanoposthitis zu erfassen. Eine rektale Prostatauntersuchung sollte bei allen Männern über 40 Jahren als Routine angesehen werden.

Labordiagnostik

Minimalanforderungen der Labordiagnostik sind die Erfassung von Cholesterin und Triglyceriden, des Nüchternblutzuckers sowie bei Diabetikern auch des HbA1C-Wertes. Von den Hormonen sollte Gesamttestosteron sowie bei gleichzeitiger Libidostörung auch das Prolaktin und ggf. das Thyreotropin (TSH) bestimmt werden (Ghanem et al. 2013).

Gefäßdiagnostik (Penis-Farbdoppler)

In den aktuell gültigen Leitlinien wird die Gefäßdiagnostik bei ED, also die Farbdopplersonographie der Penis-/Schwellkörperarterien nur in bestimmten Fällen und nicht als Standarddiagnostik empfohlen. Die Farbdopplersonographie muss dabei in Kombination mit einem Schwellkörperpharmakontest erfolgen, wobei systolische Spitzenflussgeschwindigkeiten >30 cm/s als beweisend für die Integrität der Penisarterien und solche <25 cm/s beweisend für eine arterielle Minderdurchblutung sind. Dazwischen liegt eine Grauzone (Sikka et al. 2013).

Medikamentöse Therapie

Modifikation von Lifestyle-und Risikofaktoren

Mehrere kontrollierte Studien konnten überzeugend zeigen, dass eine Gewichtsabnahme mit gleichzeitiger regelmäßiger physischer Betätigung (3-mal/Woche) zu einer signifikanten Verbesserung der Erektion führt (Glina et al. 2013).

Die Diabeteskontrolle, evaluiert anhand des HbA1C-Wertes, der optimalerweise zwischen 6 % und 7 % sein sollte, beeinflusst sowohl die Erektionsfunktion als auch das Ansprechen auf Phosphodiesterase-5(PDE-5)-Hemmer (Glina et al. 2013).

Die Behandlung der Hypercholesterinämie mit Statinen führt zu einer Verbesserung der Erektionsfunktion, da erhöhtes Low-density-lipoprotein(LDL)-Cholesterin direkt die Schwellkörperfunktion schädigt (Glina et al. 2013).

Unter den Antihypertensiva sind gemäß einer Metaanalyse der Literatur nur der Beta-Blocker Nebivolol, nicht aber die anderen Beta-Blocker sowie die Sartane als erektionsprotektiv bzw. erektionsfördernd anzusehen (Baumhäkel et al. 2011).

Unter den BPH/LUTS-Medikamenten besitzen die 5-Alpha-Reduktasehemmer Finasterid und Dutasterid ein deutlich erhöhtes Risiko für Libido-, Erektions- und Ejakulationsstörungen sowie die Alpha-Blocker Tamsulosin und Silodosin ein erhöhtes Risiko für Ejakulationsstörungen, während der Alpha-Blocker Alfuzosin als erektionsfreundlich und ejakulationsneutral gilt (Gacci et al. 2011).

Zwei Metaanalysen zufolge zeigten in der Therapie von Depressionen, Psychosen sowie Angstzuständen die folgenden Substanzen deutlich weniger sexuelle Nebenwirkungen: Nefazodon ,Mirtazapin, Moclobemid, Amineptin, Agomelatin, Bupropion, Duloxetin und Reboxetin (Schweitzer et al. 2009; Serretti und Chiesa 2009).

Eine Metaanaylse der Literatur ergab, dass Nikotinkonsum mit einem 50 % höheren ED-Risiko einhergeht (Dorey 2001). Eine Beendigung des Nikotinkonsums führt binnen 8 Wochen zu einer Verbesserung der Erektion (Guay et al. 1998; Pourmand et al. 2004).

Alkoholkonsum (8 Drinks pro Woche und mehr) reduziert hingegen das ED-Risiko (Odds Ratio 0,85) (Cheng et al. 2007).

ED-spezifische Therapie

Therapie hormoneller Störungen

Hyperprolaktinämie

Ist die Hyperprolaktinämie medikamentös induziert, wird zunächst soweit möglich versucht, diese durch Medikamentenwechsel zu beseitigen. Ansonsten werden diese wie auch durch Mikro-/Makroprolaktinome verursachte Hyperprolaktinämien mit Prolaktinhemmern behandelt, wobei auch nach eigenen Erfahrungen hier Cabergolin mit 1- bis 2-mal 0,5–2 g/Woche, je nach Ausgangswert, ausreichend ist (Maggi et al. 2013).

Schilddrüsenstörungen

Während eine unbehandelte Hyperthyreose sowohl die Erektion als auch die Ejakulation (Ejaculatio praecox, EP) beeinflusst, stehen bei der Hypothyreose ein Libidomangel sowie eine verzögerte bzw. fehlende Ejakulation im Vordergrund (Maggi et al. 2013). Entscheidend ist der TSH-Wert, von dessen Ergebnis die weitere Diagnostik und Therapie abhängig ist.

Hypogonadismus

Die EMAS-Datensammlung von mehr als 3000 Männern im Alter zwischen 40 und 79 Jahren konnte nachweisen, dass erniedrigte Gesamttestosteronwerte <3,2 ng/ml (<11,0 nmol/l) bzw. freie Testosteronwerte <64 pg/ml (220 pmol/l) sowohl die willkürlichen, also durch sexuelle Stimulation ausgelösten, als auch die spontanen, nächtlichen/morgendlichen Erektionen negativ beeinflussen (Wu et al. 2010).

Generell sollte bei allen Männern mit ED und Testosteronwerten <3,2 ng/ml eine Testosteronsubstitution erfolgen und nach 3 Monaten bei der nächsten Konsultation mit dem Patienten entschieden werden, ob noch PDE-5-Hemmer erforderlich sind oder nicht (Buvat et al. 2013).

Orale Therapie

PDE-5-Hemmer stellen seit deren Zulassung 1998 gemäß allen gängigen Leitlinien die First-Line-Therapie für alle ED-Kategorien dar (Hatzimouratidis et al. 2010; Porst et al. 2013). Derzeit sind in Deutschland die 4 PDE-5-Hemmer Avanafil (Spedra), Sildenafil (Viagra sowie viele Generika), Tadalafil (Cialis) sowie Vardenafil (Levitra) für die bedarfsabhängige, also On-demand-Therapie zugelassen. Zusätzlich ist Tadalafil (Cialis) 5 mg für die tägliche Behandlung der ED sowie von BPH/LUTS zugelassen. Fasst man die Ergebnisse aller kontrollierter Zulassungsstudien, welche mit den 4 genannten PDE-5-Hemmern durchgeführt worden sind, zusammen, so lassen sich folgende Schlussfolgerungen ziehen (Hatzimouratidis et al. 2010; Porst et al. 2013):

Wirksamkeit

Bezüglich der Wirksamkeit (erfolgreich beendeter Geschlechtsverkehr gemessen am Sexual Encounter Profile – SEP-3) zeigen alle Substanzen eine vergleichbare Wirkung mit SEP-3-Raten zwischen 60 und 70 % in Breitspektrum-ED-Populationen.

Deutlich geringere Effektivitätsraten mit SEP-3-Raten von zwischen 40 und 50 % wurden bei Diabetikern und noch geringere SEP-3-Raten mit ca. 30–40 % bei Patienten nach überwiegend nerverhaltender radikaler Prostatektomie beobachtet (Hatzimouratidis et al. 2010; Porst et al. 2013; Belkoff et al. 2013).

Pharmakokinetik und Pharmakodynamik

Was die Pharmakokinetik und teilweise auch die Pharmakodynamik angeht, bestehen teilweise erhebliche Unterschiede zwischen den 4 PDE-5-Hemmern (Tab. 6).

Tab. 6

Pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften der 4 derzeit in Deutschland zugelassenen PDE-5-Hemmer Avanafil, Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil. (Quellen: Fachinformationen Avanafil [Spedra] – Stand Januar 2014, Sildenafil [Viagra] – Stand Juli 2013, Tadalafil [Cialis] – Stand März 2013 und Vardenafil [Levitra] – Stand Januar 2013)

Merkmal	PDE-5-Hemmer
Merkmal	Avanafil	Sildenafil	Vardenafil	Tadalafil
Wirkeintritt (min nach Einnahme)	~30	60	25–60	Mindestens 30
Dauer (h)	>6	4	4	36
T _max (Mittelwert) (min)	30–45	30–120	30–120	Keine Angaben
C _max (h)	0,5–0,75	1	1	2
Einfluss von Nahrung auf T _max	Um 1,25 h verzögert	Um 1 h verzögert	Um 1 h verzögert	Keiner
Plasmaproteinbindung (%)	99	96	95	94
Terminale Halbwertszeit (h)	6–17	3–5	4–6	17,5 (Mittel)
Wechselwirkung mit Nahrung	Ja	Ja	Ja	Nein
Wirkstärke für PDE-5 vs. PDE-6	>100-mal	10-mal	>15-mal	700-mal
Wirkstärke für PDE-5 vs. PDE-3	>20.000-mal	>4000-mal	>1000-mal	>10.000-mal

C max maximale Plasmakonzentration, PDE Phosphodiesterase, T max Zeitpunkt der maximalen Plasmakonzentration

Sildenafil und Vardenafil, auch kurzwirksame PDE-5-Inhibitoren genannt, haben vergleichbare pharmakokinetische Eigenschaften, sowohl was den Wirkeintritt nach 30–60 min angeht als auch die Wirkdauer, welche laut Produktinformation bei 4 h liegt, wobei allerdings in kontrollierten Studien für beide Substanzen eine Wirkdauer bis 8 h verifiziert werden konnte (Porst et al. 2013).

Tadalafil, auch als langwirksamer PDE-5-Hemmer bezeichnet, zeigt gemäß der Produktinformation einen Wirkeintritt nach 30 min und hat eine bewiesene Wirkdauer von 36 h. Bezüglich des Wirkeintritts ist bei Tadalafil allerdings zu beachten, dass hier erhebliche individuelle Unterschiede bestehen, was den Zeitpunkt der maximalen Plasmakonzentration (T _max) betrifft, und in Studien eine Schwankungsbreite von 30–720 min gemessen wurde, d. h., dass es im Einzelfall bis zu 12 h dauern kann, bis die maximale Plasmakonzentration und damit auch eine maximale Wirkung erreicht ist.

Avanafil zeichnet sich unter den 4 PDE-5-Hemmern durch die kürzeste T _max aus, in Studien zeigte es 10 min nach Einnahme bereits eine signifikante Wirkung (Goldstein et al. 2012) und besitzt somit einen deutlich schnelleren Wirkeintritt als die anderen 3 PDE-5-Inhibitoren.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Das Nebenwirkungsprofil ist unter den PDE-5-Hemmern ebenfalls unterschiedlich ausgeprägt, wie aus Tab. 7 hervorgeht. Während mit Ausnahme von Farbsehstörungen und erhöhter Lichtempfindlichkeit, welche praktisch nur nach Sildenafil beobachtet werden, die Art der Nebenwirkungen ähnlich ist, treten diese nach Avanafil wesentlich seltener auf. Diese extrem niedrige Nebenwirkungsrate ist insbesondere auf die extrem hohe Selektivität von Avanafil für die PDE-5, dem Zielenzym der PDE-5-Hemmer, zurückzuführen, sodass andere PDE in den therapeutischen Dosierungen nicht betroffen sind und somit auch keine unerwünschten Nebenwirkungen produzieren können (Wang et al. 2012).

Tab. 7

Nebenwirkungsprofil der 4 in Deutschland zugelassenen PDE-5-Hemmer

Nebenwirkung (%)	Sildenafil ^a	Vardenafil ^b	Tadalafil ^c	Avanafil ^d
Nebenwirkung (%)	(n = 5918)	(n = 2203)	(n = 804)	Avanafil ^d
Kopfschmerz	14,6	14,5	14	5,3
Gesichtsröte	14,1	11,1	4	3,3
Dyspesia	6,2	3,7	10	<1
Verstopfte Nase	2,6	9,2	5	1,9
Rückenschmerzen	0	0	6	1,6
Farbsehstörungen	5,2	0	0	0

^aPadma-Nathan et al. 2002

^bKloner et al. 2002

^cBrock et al. 2002

^dWang et al. 2012

Kontraindikationen gelten, was die simultane Anwendung von Nitraten und NO-Donoren wie Molsidomin betrifft, für alle 4 PDE-5-Hemmer.

Schlussfolgerung zu den 4 in Deutschland zugelassenen PDE-5-Inhibitoren

Bezüglich des Wirksamkeitsprofils zeigten alle 4 Substanzen, Avanafil, Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil, vergleichbare SEP-3-Daten (erfolgreich beendeter Koitus) mit Erfolgsraten zwischen ca. 60 % und 70 % in Breitspektrum-ED-Populationen. Aufgrund seiner hohen Selektivität zu der PDE-5 wurden in den kontrollierten Zulassungsstudien von Avanafil wesentlich weniger Nebenwirkungen beobachtet als bei den anderen PDE-5-Hemmern.

Transurethrale und intrakavernöse ED-Therapie

Die transurethrale Anwendung von Prostaglandin E 1 (PGE 1, synonym Alprostadil), auch MUSE („Medicated Urethral System for Erection“), kommt insbesondere dann zur Anwendung, wenn aufgrund von Schädigungen der autonomen penilen Nervenversorgung durch operative Eingriffe wie radikale retropubische Prostatektomie (RRP) oder durch Polyneuropathien wie bei Diabetes mellitus PDE-5-Hemmer nicht wirken. Fasst man alle zu MUSE publizierten Daten zusammen, so führt dessen Anwendung in 40–50 % zu koitusfähigen Erektionen. Häufigere Nebenwirkungen sind Brennen und Schmerzen in der Harnröhre sowie passagere Harnröhrenblutungen (Porst et al. 2013).

Für die intrakavernöse Injektionstherapie stehen derzeit folgende Medikamente zur Verfügung (Hatzimouratidis et al. 2010; Porst et al. 2013):

PGE ₁ (synonym Alpostradil – Caverject, Viridal),
Papaverin (kein deutscher Hersteller, Generika aus dem Ausland),
Kombination Papaverin/Phentolamin (Androskat, aus den Niederlanden importierbar),
Trimix (syn. Triple Drug): PGE ₁/Papaverin/Phentolamin (kein kommerzielles Produkt vorhanden. Herstellbar aus einer Caverject®-Ampulle und einer Ampulle Androskat®, welche mit Caverject® Trockenpulver gemischt wird),
Kombination aus VIP (Aviptadil, syn.vasoaktives intestinales Polypeptid ) und Phentolamin (Invicorp®).

Vergleichbar zur transurethralen Alprostadil-Therapie kommt die intrakavernöse Injektionstherapie immer dann zum Zuge, wenn PDE-5-Hemmer nicht mehr wirken, sei es aufgrund einer Nervenschädigung oder aber einer schweren vaskulären ED mit entsprechender arteriell-kavernöser Insuffizienz.

Am häufigsten kommt hierbei in Deutschland die Alprostadil-Monotherapie mit 20 μg, in schweren Fällen auch 40 μg Caverject oder Viridal zur Anwendung.Die eigenen umfangreichen Erfahrungen haben dabei gezeigt,dass die Wirksamkeit von Alprostadil 20 μg in etwa der von Aviptadil/Phentolamin entspricht,dass aber die durch Invicorp® induzierte Erektion als natürlicher und angenehmer von den Patienten empfunden wird und keinen Spannungsschmerz auslöst,was insbesondere auf Patienten nach radikalchirurgischen Beckeneingriffen (Prostatektomie, Zystektomie, Rektumamputation) zutrifft. Bei dieser Patientengruppe sollte deshalb der Erstversuch mit Aviptadil/Phentolamin und nicht mit Alprostadil durchgeführt werden.

Die intrakavernöse Injektionstherapie hat eine um 20–30 % höhere Wirksamkeitsrate als die transurethrale MUSE-Therapie, sodass ca. 70–80 % aller ED-Patienten auf eine solche Therapie ansprechen. Bei ungenügender Reaktion auf Alprostadil bzw. auf Aviptadil/Phentolamin kann auch die Trimix-Lösung (1–2 Ampullen Caverject® 20 μg + 1 Ampulle Androskat®) versucht werden, die generell eine 10–15 % höhere Effektivität aufweist als die jeweiligen Alprostadil-Präparate.

Komplikationen der Selbstinjektionstherapie sind Hämatome, Manifestation von Induratio-penis-plastica(IPP)-ähnlichen Indurationen mit/ohne Penisverbiegungen sowie in der Testphase Priapismen, wobei diese sowie auch Indurationen überwiegend unter Papaverin enthaltenden Injektionslösungen auftreten (Porst et al. 2013).

Medikamenöse Kombinationstherapien bei ED

In schwer zu behandelnden ED-Fällen, wie z. B. nach beckenchirurgischen Eingriffen (RRP, Zystektomie, Rektumamputation) oder aber bei fortgeschrittenem Diabetes bzw. schwerer Arteriosklerose, kann durch Kombination von PDE-5-Hemmern und transurethraler bzw. intrakavernöser Therapie dann doch noch eine koitusfähige Erektion induziert werden. Größere kontrollierte Studien liegen hierzu allerdings nicht vor, lediglich einige Fallserien sowie die umfangreichen eigenen Erfahrungen, welche die genannte Effektivitätssteigerung bestätigen (Porst et al. 2013). Zusätzlich hat sich bei so genannten schwer zu behandelnden Patienten auch die Durchführung einer ESWT mit 10–12 Sitzungen bewährt, worunter in der Literatur Salvage-Raten bis knapp 50 % berichtet werden,d. h.,dass Patienten nach Durchführung dieser Therapie dann wieder auf orale oder intrakavernös injizierte Medikamente mit einer koitusfähigen Erektion reagieren (Zusammenfassung bei Porst 2021).

Der therapeutische Algorithmus der ED-Therapie ist in Abb. 1 dargestellt.

Medikamentöse Kombinationstherapien bei ED und EP

Dapoxetin/PDE-5-Hemmer

Zwei klinische Studien, welche die Ergebnisse und Sicherheit der simultanen Anwendung von Dapoxetin und PDE-5-Hemmern zum Gegenstand hatten, kamen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass die Kombinationstherapie einerseits zu einer erhöhten Effektivität führt, was die „intravaginal ejaculation latency time“ (IELT) und damit die EP angeht, andererseits mit keinem erhöhten Sicherheitsrisiko behaftet ist (Lee et al. 2013; McMahon et al. 2013).

Gemäß den Leitlinien der führenden urologischen (European Association of Urology – EAU, American Association of Urology – AUA) und sexualmedizinischen (International Society for Sexual Medicine – ISSM, European Society for Sexual Medicine – ESSM) Fachgesellschaften soll bei Kombination einer ED mit einer EP zunächst primär die ED mit PDE-5-Hemmern behandelt werden und, falls die EP weiterhin persistiert, diese dann mittels EP-spezifischen Maßnahmen/Medikamenten angegangen werden.

Vakuumtherapie

Die Vakuumtherapie kommt insbesondere bei den ED-Fällen zur Anwendung, bei welchen medikamentöse Maßnahmen nicht mehr zum gewünschten Erfolg führen, oder aber bei den Patienten, bei welchen wegen Nadelphobie die Selbstinjektionstherapie nicht in Frage kommt, bzw. auch bei solchen, die keine Penisprothetik wünschen. Generell können Vakuumapparate bei allen ED-Patienten angewendet werden, auch bei denen, die unter gerinnungshemmenden Substanzen inklusive Marcumar stehen. Vorteile der Vakuumtherapie sind die nahezu fehlenden Nebenwirkungen – es wurden nur Einzelfälle von Penisindurationen, schwereren Hämatomen oder auch umschriebene Hautnekrosen beschrieben – und deren hohe Kosteneffizienz (lediglich einmalige Anschaffungskosten zwischen ca. 200 und 400 Euro, je nach Hersteller). Nachteile sind die rein mechanische Anwendungsweise sowie die Tatsache, dass der mit dem gestauten venösen Blut gefüllte Penis sich kälter anfühlt, was auch von einem Teil der Sexualpartnerinnen als nicht so angenehm empfunden wird. Generell zeigt die Vakuumtherapie unter jüngeren Paaren mit häufigeren sexuellen Aktivitäten eine relative geringe Akzeptanz, während ältere Paare mit nur noch gelegentlichen sexuellen Aktivitäten eher für diese Therapie optieren (Porst et al. 2013).

Extrakorporale Schockwellentherapie (ESWT)

Eine völlig neue konservative Therapiemethode zur Verbesserung der Erektionsfunktion stellt die sog. extrakorporale Schockwellentherapie (ESWT) am Penis dar, welche bei Patienten mit organisch-vaskulärer ED und endothelialer Dysfunktion zur Anwendung kommt. Je nach angewandter Schallwellenintensität und benutztem Apparat – derzeit werden Apparate von 5 verschiedenen Herstellern angeboten – werden zwischen 4 und 12 Sitzungen a 30 min durchgeführt, wo an definierten Applikationspunkten des Penis die Schallwellen verabreicht werden. Erste in Israel durchgeführte Studien, wo diese Methode entwickelt worden ist, zeigten ermutigende Ergebnisse, die auch bei einem Teil der Patienten bis zu 2 Jahre nach Durchführung anhielten (Vardi et al. 2010; Gruenwald et al. 2012). Bewährt hat sich nach den eigenen Erfahrungen die Methode bei Patienten, welche z. B. auf PDE-5-Hemmer nicht mehr zufriedenstellend reagieren, wobei es dann nach 4–8 ESWT Anwendungen unter PDE-5-Hemmern wieder zu einer rigiden Erektion kommt.

Mittlerweile sind in der Literatur zwischen 2010 und 2021 eine Reihe teils Sham-Probe,also Placebo kontrollierte Studien publiziert worden, deren Ergebnisse sich wie folgt zusammenfassen lassen: Bei überwiegend organisch bedingter ED führte die ESWT gemessen anhand des IIEF-EF oder des EHS (Erection Hardness Score) in nahezu allen Studien zu sowohl signifikanten als auch klinisch relevanten Verbesserungen der Erektionsqualität und damit der Koitusfähigkeit, wobei die Studienprotokolle sich hierbei voneinander teilweise sehr stark unterschieden in Bezug auf die Anzahl der ESWT-Sitzungen, der pro Sitzung applizierten Stoßwellen als auch der jeweils verwendeten Energien (Range 0,09 bis 0,25 mJ/mm²) (Zusammenfassung Porst 2021). Einige ESWT Studien widmeten sich ausschließlich Non-Respondern auf PDE-5-Hemmer und erzielten Salvage-Raten von zwischen 40 % und 50 %, was auch den eigenen Ergebnissen mit einer Konversionsrate von Non-Respondern zu Respondern auf PDE 5 Hemmer von 45 % bei 160 behandelten Patienten entspricht (Porst 2021).Was die Dauer des Behandlungserfolges der ESWT Therapie anbelangt gehen die Angaben in der Literatur weit auseinander mit berichteten Behandlungserfolgen zwischen 12 und 24 Monaten, in einer Studie bis über 5 Jahre (Chung und Cartmill 2021; Porst 2021).

Neue ED Therapien Ante Portas – Restorative ED Therapien

Bereits in klinischer Anwendung befindliche, wenn auch nicht offiziell zugelassene bzw. empfohlene neue Therapien sind die intrakavernöse Platelet Rich Plasma (PRP) Therapie, die intakavernöse Stammzellentherapie sowie die intrakavernöse BOTOX-Therapie.

Alle 3 genannten Therapiearten zählen zu den restorativen ED Therapien und zeigten in den ersten publizierten humanen Studien erfolgversprechende Ergebnisse.Bislang sind zur ic PRP Therapie 12 humane Studien publiziert worden, welche insgesamt vielversprechend sind,wobei zum momentanen Zeitpunkt weder zur Applikationsmenge und Häufigkeit noch zur Wirkdauer zuverlässige Aussagen möglich sind (Alkandari et al. 2022; Poulios et al. 2021).

Eine ähnliche Situation berifft die intrakavernöse Applikation von mesenchymalen Stammzellen.

Hierzu sind bislang in über 20 kleinen, teilweise noch laufenden Studien nahezu 100 Patienten eingeschlossen worden, wobei auch hier die Autoren vorläufig von vielversprechden Ergebnissen berichten (Chung und Cartmill 2021; He und von Schwarz 2021; Matz und Terlecki 2021).

Die in der Urologie bereits bei OAB etablierte BOTOX-Therapie fand nun auch als intrakavernös applizierte Therapie Anwendung in der ED (Giuliano et al. 2019; El-Shaer et al. 2021; Abdelrahman et al. 2022). In einer größeren randomisierten, placebo-kontrollierten Studie mit über 176 Patienten führte die einmalige ic Injektion von 100 IE BOTOX auch nach 6 Monaten Follow-up gegenüber Placebo noch zu einer signifikanten Erektionsverbesserung (El-Shaer et al. 2021).

Zusammenfassung

Epidemiologie: 30–40 % bei Männern >50 Jahre mit einem Leidensdruck von 90 % der Betroffenen.
Ätiologie: <40 Jahre: überwiegend psychogen (Versagensängste, erhöhter Sympathikus-(adrenerger) Tonus. >40–50 Jahre: überwiegend organische-vaskuläre, neurogene, hormonelle, iatrogen-medikamentöse Ursachen.
Hauptrisikofaktoren: BPH/LUTS, Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Hypertonie, Schlaganfall), Diabetes, Neuropathie, OPs/Radiatio kleines Becken – Odds Ratio zwischen 2,2 und 4,3).
Diagnostik: Fokussierte Sexualanamnese, Allgemein-und Medikamentenanamnese, fokussierte somatische Untersuchung (Genitale, Prostata), Labordiagnostik (Testosteron, evtl. Prolaktin und TSH, Cholesterin, BZ, HbA1C bei Diabetikern). Invasive Diagnostik (Schwellkörperpharmakontestung mit Farbdoppler) bei speziellen Fragestellungen.
Therapie:

a.

Modifikation von Lifestylefaktoren: Gewichtsabnahme, sportliche Aktivität, Nikotinabstinenz, Cholesterinsenkung, Diabetesoptimierung (HbA1C-Wert zwischen 6 und 7 %) Medikamentenüberprüfung (Austausch gegen erektionsprotektive Medikamente).

b.

ED-spezifische Therapie: First-Line-Therapie: PDE-5-Hemmer Avanafil, Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil – Response-Rate 60–70 % aller ED Patienten. Avanafil am schnellsten (10–30 min) wirksam und am besten verträglich, Tadalafil am längsten wirksam (>36 h), tägliche Medikation für ED und/oder BH/LUTS möglich. Second-Line-Therapie: Intraurethrale und intrakavernöse (ic) PGE ₁-(Alprostadil-)Therapie, ic Papaverin/Phentolamin, ic Aviptadil(VIP)/Phentolamin, oder Trimix (Papaverin/Phentolamin/PGE ₁), Kombinationstherapien oral/intraurethral oder intrakavernös bei Fehlschlagen von Monotherapien. Vakuumtherapie und zunehmend die extrakorporale Schockwellentherapie (ESWT) bei organischer ED und medikamentösen Therapieversagern.

c.

Zukünftige restorative ED Therapien: Platele Rich Therapie (PRP), Stammzellentherapie und

d.

Botoxtherapie: Alle 3 restorative Therapiearten bereits in humanen Studien mit vorläufig vielversprechenden Ergebnissen angewendet.

Literatur

Abdelrahman IFS, Raheem AA, Elkhiat Y, Aburahma AA et al (2022) Safety and efficacy of botulinum neurotoxin in the treatment of erectile dysfunction refractory to phosphodiesterase inhibitors: results of a randomized controlled trial. Andrology 10(2):254–261

Alkandari MH, Touma N, Varrier S (2022) Platelet-rich plasma injections for erectile dysfunction and Peyronie’s disease: a systematic review of evidence. Sex Med Rev 10(2):341–352

Baumhäkel M, Schlimmer N, Kratz M et al (2011) Cardiovascular risk, drugs and erectile function – a systematic analysis. Int J Clin Pract 65(3):289–298CrossRef

Belkoff LH, McCullough A, Goldstein I et al (2013) An open-label, long-term evaluation of the safety, efficacy and tolerability of avanafil in male patients with mild to severe erectile dysfunction. Int J Clin Pract 67(4):333–341CrossRef

Brock GB, McMahon CG, Chen KK et al (2002) Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J Urol 168:1332–1336CrossRef

Buvat J, Maggi M, Guay A, Torres LO (2013) Testosterone deficiency in men: systematic review and standard operating procedures for diagnosis and treatment. J Sex Med 10:245–284CrossRef

Cheng JYW, Ng EML, Chen RYL, Ko JSN (2007) Review: alcohol consumption and erectile dysfunction: meta-analysis of population-based studies. Int J Impot Res 19:343–352CrossRef

Chung E, Cartmill R (2021) Evaluation of long-term clinical outcomes and patient satisfaction rate following low intensity shock wave therapy in men with erectile dysfunction: a minimum 5-year follow-up on a prospective open-label single-arm clinical study. Sex Med 9(4):100384. Epub 2021 Jun 11CrossRef

Dorey G (2001) Is smoking a cause of erectile dysfunction? A literature review. Br J Nurs 10(7):455–465CrossRef

El-Shaer W, Ghanem H, Diab T, Abo-Taleb A, Kandeel W (2021) Intra-cavernous injection of BOTOX ® (50 and 100 Units) for treatment of vasculogenic erectile dysfunction: Randomized controlled trial. Andrology 9(4):1166–1175CrossRef

Gacci M, Eardley I, Giuliano F et al (2011) Critical analysis of the relationship between sexual dysfunctions and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 60(4):809–825CrossRef

Ghanem HM, Salonia A, Martin-Morales A (2013) SOP: physical examination and laboratory testing for men with erectile dysfunction. J Sex Med 10:108–110CrossRef

Giuliano F, Joussain C, Denys P (2019) Safety and efficacy of intracavernosal injections of AbobotulinumtoxinA (Dysport®) as add on therapy to phosphosdiesterase type 5 inhibitors or prostaglandin E1 for erectile dysfunction – case studies. Toxins 11:283–294CrossRef

Glina S, Sharlip ID, Hellstrom WJG (2013) Modifying risk factors to prevent and treat erectile dysfunction. J Sex Med 10:115–119CrossRef

Goldstein I, McCullough AR, Jones LA et al (2012) A randomized, double-blind, placebo-controlled evaluation of the safety and efficacy of avanafil in subjects with erectile dysfunction. J Sex Med 9(4):1122–1133CrossRef

Gruenwald I, Appel B, Vardi Y (2012) Low-intensity extracorporeal shock wave therapy–a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Sex Med 9(1):259–264CrossRef

Guay AT, Perez JB, Heatley GJ (1998) Cessation of smoking rapidly decreases erectile dysfunction. Endocr Pract 4(1):23–26CrossRef

Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I et al (2010) Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 57:804–881CrossRef

He M, von Schwarz ER (2021) Stem-cell therapy for erectile dysfunction: a review of clinical outcomes. Int J Impot Res 33(3):271–277CrossRef

Hoesl CE, Woll EM, Burkart M, Altwein JE (2005) Erectile dysfunction (ED) is prevalent, bothersome and underdiagnosed in patients consulting urologists for benign prostatic syndrome (BPS). Eur Urol 47(4):511–517CrossRef

Hyde Z, Flicker L, Hankey GJ et al (2010) Prevalence of sexual activity and associated factors in men aged 75 to 95 years: a cohort study. Ann Intern Med 153(11):693–702CrossRef

Kloner R, Porst H, Mohan P et al (2002) Cardiovascular safety of the selective PDE 5 inihibitor vardenafil in patients with erectile dysfunction; an analysis of five placebo-controlled clinical trials. Int J Impot Res 14(Suppl 4):S22

Lee WK, Lee SH, Cho ST et al (2013) Comparison between on-demand dosing of dapoxetine alone and dapoxetine plus mirodenafil in patients with lifelong premature ejaculation: prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. J Sex Med 5:2672–2680

Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO et al (2007) A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 357(8):762–774CrossRef

Maggi M, Buvat J, Corona G et al (2013) Hormonal causes of male sexual dysfunctions and their management (hyperprolactinemia, thyroid disorders, GH disorders, and DHEA). J Sex Med 10:661–677CrossRef

Matz EL (2021) Terlecki RP stem cell and gene-based therapy for erectile dysfunction: current status and future needs. Urol Clin North Am 48(4):611–619CrossRef

McMahon CG, Giuliano F, Dean J et al (2013) Efficacy and safety of dapoxetine in men with premature ejaculation and concomitant erectile dysfunction treated with a phosphodiesterase type 5 inhibitor: randomized, placebo-controlled, phase III study. J Sex Med 10(9):2312–2325CrossRef

Padma-Nathan H, Eardley I, Kloner RA et al (2002) 4 year update on the safety of sildenafil citrate (Viagra). Urology 60(Suppl 2B):67–90CrossRef

Parazzini F, Menchini Fabris F, Bortolotti A et al (2000) Frequency and determinants of erectile dysfunction in Italy. Eur Urol 37(1):43–49CrossRef

Porst H (2021) Review of the current status of low intensity extracorporeal shockwave therapy (Li-ESWT) in erectile dysfunction (ED), Peyronie’s disease (PD), and sexual rehabilitation after radical prostatectomy with special focus on technical aspects of the different marketed ESWT devices including personal experiences in 350 patients. Sex Med Rev 9(1):93–122CrossRef

Porst H, Burnett A, Brock G, The ISSM Standards Committee for Sexual Medicine et al (2013) SOP conservative (medical and mechanical) treatment of erectile dysfunction. J Sex Med 10:130–171CrossRef

Poulios E, Mykoniatis I, Pyrgidis N, Zilotis F (2021) Platelet-rich plasma (PRP) improves erectile function: a double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. J Sex Med 18(5):926–935CrossRef

Pourmand G, Alidaee MR, Rasuli S et al (2004) Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from stopping?: a prospective study. BJU Int 94(9):1310–1313CrossRef

Schweitzer I, Maguire K, Ng C (2009) Sexual side-effects of contemporary antide-pressants: review. Aust N Z J Psychiatry 43:795–808CrossRef

Serretti A, Chiesa A (2009) Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 29(3):259–266CrossRef

Sikka SC, Hellstrom WJG, Brock G, Morales AM (2013) Standardization of vascular assessment of erectile dysfunction. J Sex Med 10:120–129CrossRef

Vardi Y, Appel B, Jacob G et al (2010) Can low-intensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile function? A 6-month follow-up pilot study in patients with organic erectile dysfunction. Eur Urol 58(2):243–248CrossRef

Wang R, Burnett AL, Heller WH et al (2012) Selectivity of avanafil, a PDE5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction: implications for clinical safety and improved tolerability. J Sex Med 9(8):2122–2129CrossRef

Wu FC, Tajar A, Beynon JM et al (2010) Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 363:123–135CrossRef