Der Alterungsprozess eines Organismus ist ein komplexer Vorgang, der von genetischen, metabolischen, hormonalen, immunologischen und strukturellen Gegebenheiten abhängt. Die Erkrankung eines älteren Menschen kann dementsprechend durch den physiologischen Alterungsprozess, aber auch durch intermittierende Noxen, d. h. Erkrankungen im jüngeren Lebensalter, Lebensgewohnheiten oder exogen toxische Ursachen bedingt oder zumindest stark beeinflusst sein. Ältere Menschen sind in kardiovaskulären Therapiestudien oft unterrepräsentiert; dementsprechend ergibt sich häufig eine eingeschränkte Evidenz und größere Unsicherheit für die Anwendung medikamentöser und interventioneller Therapien im Alter. Durch die Fortschritte der interventionellen Kardiologie sind heute zwar viele Herzerkrankungen des alten Menschen mit vertretbarem Risiko minimalinvasiv behandelbar geworden, allerdings wird die Gebrechlichkeit („frailty“) und Multimorbidität einer zunehmend alten und sehr alten Bevölkerung eine der größten medizinischen, ethischen und ökonomischen Herausforderungen für die Zukunft der Gesundheitssysteme in industrialisierten Ländern darstellen.
Morphologische, biochemische und funktionelle Veränderungen von Herz, Gefäßen und Skelettmuskulatur im Alter
Veränderungen am „physiologisch“ gealterten Herzen des Menschen können nur erforscht werden, wenn man gesunde, also beschwerdefreie, ältere Individuen im Vergleich zu jungen Kontrollgruppen betrachtet. Oft ist nicht auszuschließen, dass es sich bei den Veränderungen des alternden Herzens um beginnende Zustände einer Erkrankung handelt, die eben doch durch Umwelteinflüsse und Krankheitsnoxen bedingt sind. Die experimentelle Kardiogerontologie zieht aus diesem Grund vielfach Tierexperimente heran, um zelluläre und subzelluläre Veränderungen zu charakterisieren. Hierbei sollte berücksichtigt werden, dass nicht bei allen Befunden die funktionellen Auswirkungen verstanden sind und Speziesunterschiede einen wichtigen Einfluss auf die Interpretation der Ergebnisse haben können.
Die altersbedingten morphologischen, ultrastrukturellen, biochemischen und funktionellen Veränderungen des Herzens, der Blutgefäße und der Skelettmuskulatur sind in Tab. 1, 2 und 3 zusammengefasst. Diese Veränderungen sind die Grundlage der Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit mit zunehmendem Lebensalter.
Tab. 1
Altersbedingte Veränderungen des Herzens (Zusammengestellt aus Alcidi et al. 2018; Cheng et al. 2009; Chiao und Rabinovitch 2015; Hung et al. 2017; Lakatta und Sollot 2002; Lakatta und Levy 2003a, b; Lakatta 2003; Packer 2020; Paneni et al. 2017; Triposkiadis et al. 2019)
Morphologie
• Epikardiale Fettanlagerung ↑
• Geometrie des LV: Länge ↓, Sphärizität ↑
• Enddiastolisches und endsystolisches Volumen des LV ↓
• Wanddicke ↑ (betont im interventrikulären Septum)
*Mechanismen der mitochondrialen Qualitätskontrolle: Mitochondriale Antwort auf ungefaltete Proteine (UPRmt), mitochondriale Vesikelbildung (MDV), Mitophagie und Apoptose von Zellen mit schwer geschädigten Mitochondrien
Tab. 2
Altersbedingte Veränderungen an den arteriellen Gefäßen (Zusammengestellt aus Lakatta und Levy 2003a, b; Lakatta 2003; Paneni et al. 2017; Triposkiadis et al. 2019)
Morphologie
• Dilatation und Wandverdickung aller großen elastischen Arterien
• Dilatation der Aortenwurzel
• Aortenelongation
Mikrostruktur
• Intima: Dicke ↑ (durch eingewanderte glatte Muskelzellen und Matrixzunahme)
Molekularbiologische Befunde an Endothelzellen und glatten Gefäßmuskelzellen
• Telomeraseaktivität und Telomerlänge der Chromosomen ↓
• Genomische Instabilität ↑
• Epigenetische Modifikationen (DNA-Methylierung ↓, Veränderte Histon-Methylierung und -Acetylierung) ➝ Zunahme der Expression prooxidativer und proinflammatorischer Gene
Funktion
• Endotheliale Dysfunktion
- Endothelabhängige Vasodilatation ↓
- Vasokonstriktortonus ↑
- Permeabilität ↑
- Angiogenese ↓
• Abnahme der arteriellen Dehnbarkeit
➝ Pulswellengeschwindigkeit ↑
➝ Spätsystolische Druckaugmentation in der zentralen Aorta
➝ SBP ↑, DBP ↓, Pulsamplitude ↑
➝ Arterielle Impedanz ↑
• Atheroskleroseanfälligkeit bei lipidreicher Diät
• Gesteigerte Reaktion auf Gefäßverletzung
• Erhöhte frühsystolische und spätsystolische Nachlast für den linken Ventrikel (bedingt durch Zunahme der aortalen Blutmasse bzw. spätsystolische Druckaugmentation) → Myokardialer O2-Bedarf ↑
• Abnahme des diastolischen Koronarperfusionsdruckes → Myokardiales O2-Angebot ↓
Altersbedingte Veränderungen der Skelettmuskulatur (nach Tieland et al. 2018)
• Gesamtmuskelmasse ↓ (Sarkopenie)
• Anzahl der schnellzuckenden Typ-II-Muskelfasern ↓
• Dicke der schnellzuckenden Typ-II-Muskelfasern ↓
• Fettanteil ↑
• Anzahl der motorischen Einheiten ↓
• Anzahl der Muskelfasern pro Einheit ↑
• Muskelkapillarisierung ↓
• Oxidative Enzymkapazität ↓
• Myoglobingehalt ↓
• Belastungsinduzierte Vasodilatation ↓
• Maximale glykolytische Flussrate ↓
• Glykogenresyntheserate ↓
• Maximalkraft ↓
• Schnellkraft ↓
• Kraftausdauer ↓
• Kraftentwicklung pro Muskelquerschnittsfläche ↓ („Muskelqualität“ ↓)
• Verzögerte Erholung
↑ Zunahme; ↓ Abnahme
Altersbedingte kardiozirkulatorische Veränderungen in Ruhe und unter körperlicher Belastung
Die in der klinischen Kardiologie verwendeten Parameter der linksventrikulären Pumpfunktion, wie die fraktionelle Verkürzung oder die Ejektionsfraktion, sind auch im Alter nicht erniedrigt. Diese Parameter messen jedoch in erster Linie die radiäre systolische Funktion. Neuere Untersuchungen weisen eine altersabhängige Reduktion der Längsachenverkürzung des linken Ventrikels, des globalen longitudinalen strains (GLS), nach (Alcidi et al. 2018).
Regelhaft kommt es im Alter zu einer Beeinträchtigung der diastolischen Funktion, die sich in einer verlangsamten und verminderten frühdiastolischen Ventrikelfüllung ausdrückt und durch eine verstärkte atriale Füllung kompensiert wird (Abb. 1).
Abb. 1
Altersabhängigkeit der linksatrialen Entleerungsdynamik. Im Alter nimmt der Anteil der frühdiastolischen Füllung ab. Außerdem ist die Geschwindigkeit der frühdiastolischen Vorhofentleerung verringert. Kompensatorisch kommt es zu einer Zunahme der spätdiastolischen, durch die Vorhofkontraktion bewirkten Ventrikelfüllung. LA: linksatriale Fläche gemessen mittels echokardiografischer akustischer Quantifizierung (Mod. nach Spencer et al. 2001)
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Während der linksventrikuläre Füllungsdruck in Abwesenheit sonstiger Erkrankungen und bei funktionierender Kompensation durch die Vorhofkontraktion in Ruhe meist noch normal ist, führt beim älteren Herzen die Abnahme von Relaxationsgeschwindigkeit und Compliance zu einem steileren Anstieg des linksventrikulären Füllungsdruckes unter körperlicher Belastung (Wolsk et al. 2017).
Fällt die effektive und zeitgerechte Vorhofkontraktion aus (z. B. beim Vorhofflimmern) oder wird sie überfordert (z. B. bei hypertensiver Krise), kann der linksventrikuläre Füllungsdruck deutlich ansteigen. Es manifestiert sich eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), die sich zuerst als Belastungsdypsnoe bemerkbar macht.
Die altersbedingte Abnahme der aeroben Leistungsfähigkeit ist in erster Linie auf kardiozirkulatorische und in zweiter Linie auf skelettmuskuläre Veränderungen zurückzuführen.
Der altersbedingte Rückgang der maximalen Sauerstoffaufnahmerate (\( \dot{\mathrm{V}}{\mathrm{O}}_{2\max } \)) wird in den meisten Publikationen mit 10 % pro Dekade veranschlagt (Hawkins und Wiswell 2003), ist aber nicht konstant, sondern wächst mit zunehmendem Lebensalter: er beträgt 6 % in der vierten Dekade und steigt jenseits des 70. Lebensjahres auf über 20 % an. Bis zum 80. Lebensjahr verliert selbst der gesund alternde Mensch rund 50 % der \( \dot{\mathrm{V}}{\mathrm{O}}_{2\max } \), die er im Alter von 20–30 Jahren noch besaß (Fleg et al. 2005).
Das maximale Herzzeitvolumen, welches sich als Produkt aus der maximalen Herzfrequenz und dem maximalen Schlagvolumen ergibt, nimmt in erster Linie wegen des altersproportionalen Rückgangs der maximalen Herzfrequenz (HFmax) entsprechend der Formel HFmax = 220 – Lebensalter ab. Wahrscheinlich sind die Reduktion von Schrittmacherzellen und L-Typ-Kalziumkanälen im Sinusknoten sowie die gestörte β-adrenerge Signaltransduktion für die altersabhängige Reduktion der maximalen Herzfrequenz verantwortlich (Tab. 1). Eine altersabhängige Reduktion des Schlagvolumens wird mittels kardialer Magnetresonanztomografie für Ruhebedingungen (Cheng et al. 2009) und mittels invasiver hämodynamischer Messungen auch für die fahrradergometrische Belastung im Sitzen gezeigt (Pandey et al. 2020).
Beim jungen Menschen steigt das Schlagvolumen unter Belastung in erster Linie durch Rekrutierung der kontraktilen Reserve unter deutlicher Zunahme der Ejektionsfraktion an. Das ältere Herz verfügt nicht über dieselbe kontraktile Reserve, die Reduktion des endsystolischen Volumens und der Anstieg der Ejektionsfraktion unter Belastung sind signifikant geringer als beim jüngeren Herzen (Fleg et al. 1995; Pandey et al. 2020). Die Desensitivierung des Ventrikelmyokards gegenüber der stimulierenden Wirkung endogener Katecholamine und die erhöhte arterielle Impedanz infolge der verminderten arteriellen Gefäßelastizität erklären diesen Befund (Tab. 1 und 2).
Pandey et al. (2020) finden bei älteren im Vergleich zu jüngeren Menschen eine Erhöhung der arteriovenösen O2-Differenz (AVDO2) in Ruhe und unter submaximaler Belastung, aber keinen Unterschied bei der maximalen AVDO2. Dies bedeutet, dass der im Alter verminderte Anstieg des Herzzeitvolumens unter Belastung durch die höhere AVDO2 zwar zunächst kompensiert werden kann, dass aber diese Kompensationsreserve bereits bei submaximaler Belastung aufgebraucht ist.
Charakteristische Merkmale des alternden Herzens sind das konzentrische Remodeling des linken Ventrikels, die verminderte chronotrope und inotrope Reserve unter Belastung sowie die Abnahme von Relaxationsgeschwindigkeit und Compliance. Der linke Ventrikel ist verstärkt auf die spätdiastolische Füllung durch die Vorhofkontraktion angewiesen. Der Verlust der Vorhofkontraktion, z. B. beim Vorhofflimmern, beeinträchtigt die Pumpmechanik des älteren Herzens daher besonders stark und ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz.
Einfluss von körperlicher Aktivität und Kalorienrestriktion auf den kardiovaskulären Alterungsprozesses
Körperliche Aktivität
Obwohl der altersbedingte Abfall der maximalen Sauerstoffaufnahmerate in ähnlicher Weise bei körperlich inaktiven wie aktiven Individuen zu beobachten ist, kann die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit auch im höheren Lebensalter trainiert werden. Die trainingsbedingte Zunahme der maximalen Sauerstoffaufnahmerate steigt ab einer Dauer des Trainingsprogramms von 20 Wochen und bis zu einer Trainingsintensität von 60–65 % der \( \dot{\mathrm{V}}{\mathrm{O}}_{2\max } \) an (Huang et al. 2005).
Ausdauerorientierte körperliche Aktivität kann den altersbedingten Rückgang der aeroben Kapazität nicht aufhalten, aber zum Teil kompensieren. Die Präventionsleitlinien empfehlen ein Minimum von 150 Minuten körperlicher Aktivität mit moderater Intensität pro Woche. Moderate Intensität ist definiert durch einen Trainingspuls von 64–76 % der maximalen Herzfrequenz oder 40–59 % der Herzfrequenzreserve. Folgt man dieser Trainingsempfehlung, ist eine Verbesserung der aeroben Kapazität realistisch, die im Vergleich zu einem Untrainierten einer Reduktion des biologischen Alters um 10 Jahre entspricht. Um dem altersbedingten Verlust an Muskelmasse und Muskelkraft entgegenzuwirken, empfehlen die Präventionsleitlinien zusätzlich an wenigstens zwei Tagen pro Woche ein Krafttraining, das die großen Muskelgruppen (jeweils Agonisten und Antagonisten) erfassen soll. Jede Muskelgruppe soll dabei mit 2–3 Serien à 8–12 Wiederholungen und einer Intensität von 60–80 % des Ein-Wiederholungs-Maximums (1 RM) trainiert werden.
Überwiegend tierexperimentelle Daten belegen eine ganze Reihe günstiger Effekte körperlicher Aktivität auf das strukturelle und molekulare Remodeling des alternden Herz-Kreislauf-Systems (Abete et al. 2000; Baldi et al. 2003; Kwak et al. 2006; Leosco et al. 2007; Prasad et al. 2007; Roh et al. 2016; Ueno und Moritani 2003; Werner et al. 2019).
Kalorienrestriktion
Tierexperimentelle Daten deuten darauf hin, dass eine Kalorienrestriktion (CR), d. h. eine Reduktion der Nahrungsaufnahme auf ein Niveau, das Unternährung vermeidet, kardiovaskuläre Alterungsprozesse günstig beeinflussen kann. CR darf nicht mit dem etablierten Konzept einer therapeutisch induzierten Gewichtsreduktion bei Adipositas verwechselt werden!
Dass Kalorienrestriktion den Alterungsprozess und den dadurch bedingten Rückgang der physiologischen Fitness verzögert und das Leben bei vielen untersuchten Spezies verlängert, gehört zu den Paradigmen der experimentellen Gerontologie, ist aber keineswegs unumstritten.
Eines der Hauptgegenargumente kritisiert, dass die positiven Effekte der CR vor dem Hintergrund einer Kontrollgruppe ermittelt werden, in denen die Versuchstiere ad libitum fressen können und damit krankhaft übergewichtig werden (Sohal und Forster 2014). Abgesehen davon, dass keine belastbaren humanmedizinischen Studien zum Anti-aging-Effekt der CR vorliegen, wäre die praktische Umsetzbarkeit dieses Konzepts in der Präventionsmedizin gering.
Gebrechlichkeit („frailty“) in der Alterskardiologie
Gebrechlichkeit (englisch „frailty“) ist ein multidimensionales geriatrisches Syndrom, das charakterisieriert ist durch die verminderte Fähigkeit älterer Menschen, mit alltäglichen, aber auch akuten, stressbelasteten Situationen umzugehen (Rockwood und Theou 2020). Mit zunehmendem Lebensalter nimmt Gebrechlichkeit zwar zu, hohes Alter ist aber nicht gleichbedeutend mit Gebrechlichkeit.
Gerade in der interventionellen Kardiologie, die mit minimal-invasiven Eingriffen an Herzklappen (z. B. TAVI) und Koronararterien (PCI) technische Therapieoptionen auch bei sehr alten und für den Herzchirurgen inoperablen Hochrisikopatienten bietet, darf die Bedeutung der Gebrechlichkeit für eine angemessene, d. h. medizinisch sinnvolle Indikationsstellung nicht außer Acht gelassen werden. Kardiovaskuläre Erkrankungen im Alter gehen mit einer um 2,7 bis 4,1-fach höheren Prävalenz von Gebrechlichkeit („frailty“) einher. Ab einem Lebensalter von 70 Jahren ist damit zu rechnen, dass etwa ein Viertel aller Patienten, die sich einer Herzkatheteruntersuchung unterziehen sollen, gebrechlich sind (Afilalo et al. 2009). Patienten, die sich einer TAVI unterziehen, sind zu einem Drittel gebrechlich. Trotz einer hohen prozeduralen Erfolgsquote weisen gebrechliche gegenüber nichtgebrechlichen Patienten nach TAVI signifikant häufiger eine Zunahme ihrer Behinderung und ein schlechteres Gesamtüberleben in dem Zeitraum von einem Jahr nach der Prozedur auf (Afilalo et al. 2017).
Die Clinical Frailty Scale (CFS; Rockwood und Theou 2020) ist eine einfache und auch für den Nicht-Geriater praktikabel anzuwendende Ordinalskala, die mit hoher Objektivität den Grad der Gebrechlichkeit eines älteren Menschen valide einzuschätzen erlaubt (Tab. 4). Der Skalengrad auf der CFS korreliert mit der Prognose eines älteren Patienten.
Tab. 4
Klinische Gebrechlichkeitsskala (Clinical Frailty Scale) (Mod. nach Rockwood und Theou 2020)
Kategorie
Typus
Beschreibung
1
Sehr fit
Robust, aktiv, tatkräftig und motiviert, betreibt regelmäßig anstrengenden Sport und gehört zu den leistungsstärksten Personen seiner/ihrer Altersgruppe
2
Fit
Ohne aktive Krankheitssymptome, ist gelegentlich körperlich sehr aktiv, z. B. saisonal, aber weniger leistungsfähig als Kategorie 1
3
Kommt zurecht
Trotz gelegentlicher Symptome gut kontrollierte medizinische Probleme; geht gelegentlich spazieren, ist aber darüber hinaus nicht regelmäßig körperlich aktiv
4
Anfällig
Benötigt zwar im Alltag noch keine Hilfe, ist aber häufig durch Krankheitssymptome in seiner/ihrer Aktivität eingeschränkt und fühlt sich oft schlapp und müde und weniger leistungsfähig als gleich alte Personen
5
Beginnend gebrechlich
Aktivitäten verlangsamt und Selbstständigkeit eingeschränkt; benötigt in begrenztem Umfang Hilfe vor allem zur Bewältigung der instrumentellen Alltagsaktivitäten (Benutzung von Verkehrsmitteln, Bankgeschäfte, Einkaufen, Hausputz, Kochen, Telefonieren, Wäsche waschen, Medikamente einnehmen)
6
Mäßig gebrechlich
Benötigt Hilfe für alle außerhäuslichen Aktivitäten und für die Haushaltsführung, kann nur eingeschränkt Treppensteigen und benötigt Hilfe beim Baden/Duschen und gelegentlich auch Anleitung oder minimale Hilfe beim Anziehen
7
Ausgeprägt gebrechlich
Wegen physischer oder kognitiver Beeinträchtigung zur Körperpflege komplett auf Hilfe angewiesen, aber noch nicht bettlägrig und nicht lebensbedrohlich erkrankt; geringe Wahrscheinlichkeit innerhalb der nächsten 6 Monate zu sterben
8
Extrem gebrechlich
Bettlägrig und komplett pflegebedürftig mit fortschreitender Verschlechterung nach jeder, auch kleinerer Erkrankung; Lebensende in greifbarer Nähe
9
Terminal erkrankt
Sonderkategorie für Menschen mit krankheitsbedingter Lebenserwartung < 6 Monate, die nicht notwendigerweise andere Zeichen von Gebrechlichkeit aufweisen
Die Clinical Frailty Scale (CFS) beschreibt den basalen Gesundheitszustand eines älteren Menschen (≥ 65 Jahre) als Grad der Gebrechlichkeit vor einer akuten Erkrankung, z. B. 14 Tage vor der ungeplanten Krankenhausaufnahme. Die Skala ist nicht für Personen mit stabilen dauerhaften Behinderungen, z. B. nach frühkindlicher Hirnschädigung, geeignet
Scorewerte > 5 auf der Clinical Frailty Scale sollten Anlass dazu geben, vor invasiven und intensivmedizinischen Maßnahmen kritisch den möglichen Nutzen für den geriatrischen Patienten nicht nur im Hinblick auf das Überleben, sondern auch auf Lebensqualität und Selbstständigkeit gegen mögliche Nachteile und Beeinträchtigungen (z. B. durch Schmerzen oder Komplikationen) abzuwägen.
Homöostenosemodell des Altersherzens
Das kardiovaskuläre Altern geht mit charakteristischen morphologischen, strukturellen und biochemischen Veränderungen einher, die zu einer physiologischen Abnahme der maximalen Leistungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-Systems führen. Diese altersbedingten Veränderungen allein sind nicht die Ursache der Herzinsuffizienz im Alter, da sie auch bei subjektiv gesunden, alten Menschen vorliegen. Allerdings engen die kardiovaskulären Alterungsprozesse die Kompensationsfähigkeit des Myokards ein, wenn Risikofaktoren, hämodynamische, ischämische und metabolische Belastungen oder Dekompensationstrigger auf das alternde Herz einwirken. Diese Reduktion physiologischer Reserven mit zunehmendem Alter bezeichnet man als Homöostenose. Sie senkt die Schwelle, die ein pathogener Faktor überschreiten muss, um eine Dekompensation oder eine Erkrankung hervorzurufen (Abb. 2). Es ist bemerkenswert, dass wenigstens ein Teil der altersbedingten Veränderungen durch Lebensstilmodifikationen (z. B. körperliche Aktivität) günstig beeinflusst werden kann. Als eine eigenständige Erkrankung kann das Altersherz aufgrund dieser Betrachtungen nicht gewertet werden.
Abb. 2
Homöostenosemodell des alternden Herzens. Die physiologische kardiovaskuläre Alterung (s. auch Tab. 1 und 2) bedingt per se noch keine Krankheitserscheinungen. Sie macht das Herz-Kreislauf-System jedoch vulnerabler für klassische Risikofaktoren und Dekompensationstrigger
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Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter
Kardiovaskuläre Erkrankungen wie die koronare Herzkrankheit, Herzklappenerkrankungen, Herzrhythmusstörungen und die Herzinsuffizienz gehören zu den bedeutendsten Ursachen für Morbidität und Mortalität im Alter, da das Lebensalter an sich der dominierende kardiovaskuläre Risikofaktor ist und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komorbiditäten wie die arterielle Hypertonie und der Diabetes mellitus eine ausgeprägte, altersabhängige Zunahme ihrer Prävalenz aufweisen (Paneni et al. 2017).
Zu berücksichtigen ist, dass die meisten in der kardiovaskulären Primärprävention etablierten Scoring-Systeme zur Beurteilung des Risikos künftiger tödlicher und nichttödlicher kardiovaskulärer Erkrankungen für das sehr hohe Lebensalter nicht validiert sind. So ist das von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfohlene SCORE2-Modell (Systemic COronary Risk Evaluation 2) nur für die Altersspanne zwischen 40 und 69 Jahren getestet, der PROCAM Score aus der PROspektiven CArdiovaskulären Münster Studie ist nur bis 75 Jahre anwendbar, die beiden amerikanischen Scores, der Framingham ATP III und der ASCVD Risk Estimator gelten ebenso wie der von der Framingham-Formel abgeleitete und in der deutschen Hausarztmedizin etablierte arriba Risiko Score bis zu einem Alter von 79 Jahren. Ein Scoring-System, welches gezielt das kardiovaskuläre Risiko alter Menschen modelliert, ist das kürzlich von der ESC vorgestellte SCORE2-OP-Modell (Systemic COronary Risk Evaluation 2 for Older People), welches prinzipiell bis zu einem Alter von 89 Jahren anwendbar ist.
Bei älteren Menschen lässt die Assoziation traditioneller Risikofaktoren mit atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen nach. Zudem ist das Vorhersagefenster der etablierten Risikofaktorenmodelle (10 Jahre) häufig irrelevant für ältere Menschen, die eher an kurzfristigeren Prognosezeiträumen (3–5 Jahre) interessiert sind.
Ein weiterer Nachteil der klassischen Risikomodellierungen ist das Ausklammern des gerade für die ältere Population besonders relevanten Endpunktes Herzinsuffizienz. Bei einer Kohorte älterer Individuen (mittleres Alter 75,4 Jahre) ohne bekannte kardiovaskuläre Vorerkrankung kann mithilfe der Biomarker NT-proBNP und hs-cTnT das kardiovaskuläre Gesamtrisiko einschließlich Herzinsuffizienz präziser vorhergesagt werden als mit den traditionellen Risikofaktoren (Saeed et al. 2018).
Obwohl ein biomarkerbasiertes Screening gegenwärtig nicht zu den empfohlenen Maßnahmen zur kardiovaskulären Primärprävention älterer Menschen gehört, erscheint dieser Ansatz vielversprechend und muss in künftigen Studien weiter geprüft werden.
Arterielle Hypertonie
Eine systolische Blutdruckerhöhung im Alter wurde früher als „normal“ angesehen. Mit zunehmendem Alter kommt es infolge einer Abnahme der arteriellen Gefäßdistensibilität („arterial stiffening“, vgl. Tab. 2) zu einer Überhöhung des systolischen Blutdrucks. Der diastolische Blutdruck steigt infolge einer Zunahme des peripheren Gefäßwiderstands bis zu einem Alter von 50 Jahren an und nimmt nach dem 60. Lebensjahr wegen des überwiegenden Einflusses der zunehmenden arteriellen Gefäßsteifigkeit wieder ab. Damit steigt die Blutdruckamplitude (= pulse pressure, Differenz zwischen dem systolischen und dem diastolischen Blutdruck) beginnend ab dem 50. bis 60. Lebensjahr an. Heutzutage ist bekannt, dass insbesondere die Erhöhung des systolischen Blutdruckes und der Blutdruckamplitude mit einer Erhöhung des kardiovaskulären Risikos assoziiert ist. Die isolierte systolische Hypertonie (systolischer Blutdruck ≥ 140 mmHg, diastolischer Blutdruck < 90 mmHg) ist ab einem Lebensalter von 50 Jahren aufwärts die häufigste unbehandelte Hochdruckform. Das absolute Risiko, eine kardiovaskuläre Komplikation durch einen hohen Blutdruck zu erleiden, ist beim älteren Menschen größer als beim jüngeren oder mittelalten Menschen.
Auch bei der Therapie des älteren Hypertonikers ist eine Orientierung an Zielwerten wichtig. Eine aktuelle Metaanalyse (Baffour-Awuah et al. 2020) zeigt eine Abnahme der Gesamtsterblichkeit und der kardiovaskulären Sterblichkeit um 18 % bzw. 24 %, eine Senkung der Schlaganfallhäufigkeit um 28 % und eine Reduktion neu aufgetretener Herzinsuffizienz um 47 %, wenn bei älteren Hypertonikern eine an Zielwerten orientierte, intensive Blutdrucksenkung angestrebt wird (Abb. 3).
Abb. 3
Effekt einer intensivierten blutdrucksenkenden Therapie mit Zielwerten bei älteren Erwachsenen (Durchschnittsalter 69,4 Jahre). Metaanalyse aus 16 Studien mit 65.890 Teilnehmern. Im intensivierten Therapiearm wurde gemittelt über alle Studien ein Blutdruckziel von < 143/84 mmHg angestrebt. Im Arm mit der Standardtherapie war für 6 Studien gar kein Blutdruckziel definiert, 10 Studien hatten für die Standardtherapie ein weniger striktes Blutdruckziel von im Mittel < 155/91 mmHg angegeben. Dargestellt ist die relative Reduktion des Risikos (Mittelwerte mit 95 %-Konfidenzintervall) für große kardiovaskuläre Komplikationen (MACE), Myokardinfarkte, Schlaganfälle, Herzinsuffizienz, kardiovaskuläre Todesfälle und Todesfälle jeder Art unter intensivierter antihypertensiver Therapie im Vergleich zu einer Bluthochdrucktherapie mit hohem Zielwert bzw. ganz ohne Zielwert (Mod. nach Baffour-Awuah et al. 2020)
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Blutdruckschwellenwerte, welche die Initiierung einer antihypertensiven Therapie beim bislang untherapierten Hypertoniker indizieren, müssen unterschieden werden von Zielwerten, die das Therapieziel unter der antihypertensiven Therapie darstellen. Die ESC-Leitlinie empfiehlt bis zu einem Lebensalter von 79 Jahren einheitliche Schwellenwerte zur Initiierung einer antihypertensiven Therapie: ≥ 140 mmHg für den systolischen und ≥ 90 mmHg für den diastolischen Sprechstundenblutdruck (nur einer der beiden Werte muss dieses Kriterium erfüllen). Erst ab einem Lebensalter von 80 Jahren gilt für den systolischen Sprechstundenblutdruck des unbehandelten Hypertonikers ein höherer Schwellenwert von ≥ 160 mmHg. Ab einem Lebensalter von 65 Jahren wird bei Erreichen der Schwellenwerte neben lebenstilverändernden, blutdrucksenkenden Maßnahmen stets auch gleich der Beginn einer medikamentösen antihypertensive Therapie empfohlen. Als Zielblutdruck wird für alle Hypertoniker ab 65 Jahren ein einheitlicher Zielwert von 130–139 mmHg systolisch und < 80 mmHg diastolisch empfohlen. Der Blutdruck soll nicht auf unter 120/70 gesenkt werden.
Manche Studien belegen eine höhere Nebenwirkungsrate der blutdrucksenkenden Therapie bei älteren Patienten. Besonders wichtig erscheint das Auftreten einer orthostatischen Hypotonie, die nach relativer Überdosierung von Medikamenten (veränderte Verteilungsvolumina, eingeschränkte renale Ausscheidung und hepatische Metabolisierung), bei vorliegender Verminderung der Herzauswurfleistung und bei der verminderten Wirksamkeit autonomer Reflexe bedeutsam sein kann.
Praktische Hinweise zur Blutdrucksenkung jenseits des 65. Lebensjahres:
Lebensstilveränderungen als Basismaßnahmen nicht vergessen: Reduktion der Kochsalz- und Alkoholzufuhr, Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität
Therapiebeginn mit niedrigen Dosen. Langsame Dosissteigerung, ggf. Therapie mit niedrig dosierten Kombinationen
Langsame Blutdrucksenkung innerhalb von Wochen und Monaten mit einfachen Therapieschemata
Differenzialtherapie unter Berücksichtigung der Komorbidität (koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus etc.)
Blutdruckkontrollen auch im Stehen! Orthostasereaktionen sollten auf keinen Fall 30 mmHg überschreiten, ggf. Therapieumstellung
Ist der Blutdruck im Stehen stets deutlich niedriger als der Blutdruck im Sitzen, sollte der Stehend-Blutdruck als Zielgröße für die medikamentöse Blutdruckeinstellung verwendet werden
Regelmäßige Erhebung von subjektiv bemerkten Nebenwirkungen
Laborkontrollen von Kalium, Kreatinin, Blutzucker etc., je nach Begleiterkrankungen
Therapiewechsel bei subjektiv bemerkten Nebenwirkungen
Koronare Herzkrankheit (KHK)
Prävalenz
In der Altersspanne zwischen 75 und 89 Jahren steigt die Prävalenz der stabilen koronaren Herzkrankheit (heute: Chronisches Koronarsyndrom) von knapp 25 % auf über 33 % an. Bei Männern ist die Prävalenz etwa 5 % höher, bei Frauen 5 % niedriger. Ab einem Lebensalter von 80 Jahren weisen etwa 15 % aller Männer und 11 % aller Frauen in ihrer Vorgeschichte einen Myokardinfarkt auf (Madhavan et al. 2018).
Diagnostik
Die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit kann bei älteren Patienten schwerer zu stellen sein, da die Symptomatik oft uncharakteristisch ist. Typische Angina pectoris kann fehlen und stattdessen können uncharakteristische Thoraxschmerzen, Luftnot oder auch Herzinsuffizienzzeichen das Beschwerdebild prägen.
Infolge von frühzeitig limitierenden Begleiterkrankungen des Bewegungsapparates erreichen viele ältere Patienten bei der Ergometrie nicht die von der Zielherzfrequenz vorgegebene Ausbelastungsgrenze (verminderte Sensitivität). Falsch-positive Ergebnisse (verminderte Spezifität) können durch eine Begleittherapie, z. B. mit Herzglykosiden, bedingt sein. Nichtsdestoweniger liefert die Ergometrie eine Vielzahl von Informationen über den Patienten, die zur Therapiesteuerung und Prognoseabschätzung wichtig sind; so ist die Ergometrie das einzige Verfahren, das eine Objektivierung der vom Patienten angegeben Beschwerden, eine Korrelation mit Alltagsbelastungen und eine Messung der maximalen kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit erlaubt. Trotz der gerade beim älteren Menschen eingeschränkten Sensitivität und Spezifität für die Diagnostik der Myokardischämie zeigt eine Ergometrie mit altersentsprechend normaler oder überdurchnittlicher Maximalleistung, ohne Provokation von Angina pectoris und ohne pathologische Dyspnoe mit unauffälligem und auswertbarem Belastungs-EKG eine günstige kardiovaskuläre Prognose an, sodass in diesem Fall auf eine weiterführende KHK-Diagnostik meist verzichtet werden kann.
Wegen der breiteren klinischen Information, die dynamische Belastungsprotokolle liefern und wegen des beim älteren Menschen erhöhten Komplikationsrisikos von pharmakologischen Stressprotokollen, sollte bei der Diagnostik des chronischen Koronarsyndroms des älteren Menschen dynamischen Belastungstests (Ergometrie, dynamische Stressechokardiografie, dynamische Myokardszintigrafie) der Vorzug gegeben werden. Nur wenn dies wegen Einschränkungen seitens des Bewegungsapparates nicht möglich ist, sollte auf pharmakologische Belastungsuntersuchungen zurückgegriffen werden (Forman et al. 2020).
Die in den aktuellen Leitlinien zum chronischen Koronarsyndrom zur Ausschlussdiagnostik der obstruktiven KHK empfohlene CT-Koronarangiografie (CTA) stößt bei älteren Menschen an Grenzen: die Kontrastmittelbelastung ist bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz problematisch, die hohe Prävalenz von Gefäßwandverkalkungen und Arrhythmien wie Vorhofflimmern reduziert überdies die Spezifität der CTA, was zu unnötig indizierten Folgekoronarangiografien führen kann.
Ein Kernbestandteil der universellen Definition des Myokardinfarkts ist der Nachweis einer myokardialen Schädigung durch Detektion eines Anstiegs der Konzentration des kardialen Troponins auf einen Wert oberhalb der 99 %-Perzentile einer nicht herzkranken Referenzpopulation. Zu wenig beachtet wird, dass die 99 %-Perzentile alters- und geschlechtsspezifisch ist. Für das hochsensitive kardiale Troponin T (hs-cTnT) wird vom Hersteller ein einheitlicher oberer Grenzwert von 14 ng/l angegeben. Dieser Grenzwert eignet sich zwar zur Beurteilung von Männern < 50 Jahren und von Frauen < 65 Jahren, kann aber vor allem bei älteren Männern zu falsch-positiven Myokardinfarktdiagnosen führen (Gore et al. 2014; Forman et al. 2020).
Basierend auf populationsbasierten Studien an definierten Kohorten erscheint es sinnvoller, das obere Referenzlimit für das hochsensitive kardiale Troponin T bei Männern im Alter von 50–64 Jahren und bei Frauen ab 65 Jahren auf 17 ng/l und bei Männern ab dem 65. Lebensjahr auf 31 ng/l zu erhöhen.
Ältere Patienten mit akuten Thoraxschmerzen, signifikanter Troponinerhöhung, aber ohne ST-Streckenhebung weisen im Vergleich zu jüngeren Menschen häufiger Typ-2-Myokardinfarkte z. B. infolge eines hypertensiven Notfalls oder einer Tachyarrhythmie auf. Aber auch nichtischämische Myokardschädigungen, z. B. infolge Dekompensation einer Herzinsuffizienz, bei Takotsubo-Syndrom oder anderen Kardiomyopathien sind häufige Differenzialdiagnosen zum dem durch Plaqueruptur oder Plaqueerosion mit konsekutiver Koronarobstruktion bedingten Typ-1-Myokardinfarkt.
Therapie
Die Basis ist die optimale Einstellung der kumulierten und in der Regel mehrfach vorhandenen kardiovaskulären Risikofaktoren und die leitlinienkonforme antiatherosklerotische, plättchenhemmende und antiischämische medikamentöse Therapie. Bei stabiler KHK (heute: chronisches Koronarsyndrom) sollte die Indikation zur Herzkatheterdiagnostik gestellt werden, wenn der Patient trotz leitliniengemäßer medikamentöser Therapie nicht ausreichend beschwerdefrei wird oder die nichtinvasive Testung Hinweise auf eine Hochrisikokonstellation ergibt und keine für eine Revaskularisierungstherapie prohibitiven Komorbiditäten vorliegen.
Besteht die Indikation zur Koronarrevaskularisation, hängt die Wahl des Revaskularisationsverfahrens in erster Linie von Ausmaß und Komplexität der KHK ab. Generell profitieren Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung von hoher Komplexität (SYNTAX Score > 22) bzw. mit komplexer Hauptstammstenose (mit SYNTAX Score > 32) eher von einer operativen als von einer katheterinterventionellen Revaskularisation. Subgruppenanalysen für ältere Patienten zeigen diesbezüglich keine wesentlich anderen Ergebnisse. Dennoch kann in Einzelfällen, in denen das Risiko für perioperative Komplikationen besonders hoch ist, z. B. bei Gebrechlichkeit oder kognitiver Einschränkung, der weniger invasive Ansatz der perkutanen Koronarintervention auch bei komplexer KHK das angemessenere Verfahren sein (Madhavan et al. 2018).
Auch beim alten Menschen ist die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) die Therapie der ersten Wahl des akuten ST-Hebungs-Infarktes (STEMI), sofern diese innerhalb von 120 Minuten nach STEMI-Diagnose durchgeführt wird. Gegenüber einer Fibrinolyse reduziert die primäre PCI die Sterblichkeit, Schlaganfall- und Reinfarktrate. Kann dieses Zeitfenster nicht eingehalten werden, stellt die Thrombolyse als Reperfusisonsstrategie der zweiten Wahl eine sinnvolle Option dar (Madhavan et al. 2018).
Beim Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) führt die frühinvasive Koronarangiografie mit PCI im Vergleich zu einer primär konservativen Therapie auch beim alten Menschen zu einer signifikanten Reduktion des kombinierten Endpunktes aus Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Notfallrevaskularisation (Madhavan et al. 2018).
Da das Blutungsrisiko mit dem Lebensalter steigt, sollten bei der perkutanen Koronarintervention (PCI) des alten Menschen folgende Punkte beachtet werden:
Der transradiale Gefäßzugang reduziert signifikant das Blutungsrisiko!
Im Rahmen der dualen Plättchenhemmung nach PCI sind die potenteren Plättchenhemmer Ticagrelor und Prasugrel nur im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms, nicht aber bei der stabilen Angina pectoris indiziert.
Werden mindestens zwei antithrombotische Medikamente eingesetzt, soll der Patient für die Dauer dieser Therapie zusätzlich einen Protonenpumpenhemmer zur Reduktion des Risikos von oberen gastrointestinalen Blutungen erhalten; die gleichzeitige Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika ist möglichst zu vermeiden.
Bei hohem individuellen Blutungsrisiko, definiert durch einen PRECISE-DAPT-Score ≥ 25 Punkte sollte die Verkürzung einer dualen Plättchenhemmung auf 3 Monate erwogen werden; dies gilt leitlinienkonform gleichermaßen für die PCI wegen stabiler Angina pectoris wie auch wegen eines akuten Koronarsyndroms ohne ST-Hebung; nach ST-Hebungs-Myokardinfarkt empfehlen die ESC-Leitlinien bei erhöhtem Blutungsrisiko eine Verkürzung der dualen Plättchenhemmung auf 6 Monate.
Bei sehr hohem Blutungsrisiko, definiert durch eine stattgehabte Blutung innerhalb der letzten 4 Wochen oder eine unaufschiebbare Operation, kann es notwendig sein, eine Verkürzung der dualen Plättchenhemmung auf 4 Wochen nach PCI vorzunehmen; wurde die PCI wegen eines akuten Koronarsyndroms durchgeführt, sollte die Plättchenhemmung dann nach Beendigung der 4-wöchigen dualen Therapie möglichst nicht mit Azetylsalizylsäure, sondern mit Clopidogrel fortgesetzt werden.
Bei akutem Koronarsyndrom, bei dem eine notfallmäßige oder eine frühinvasive Therapie geplant ist, soll auf eine Vorbehandlung mit einem P2Y12-Rezeptor-Antagonist vor der Koronarangiografie verzichtet werden; bei verzögerter invasiver Strategie kann in selektierten Einzelfällen eine Vorbehandlung mit Clopidogrel oder Ticagrelor erwogen werden (nicht aber mit Prasugrel).
Prasugrel ist bei Vorgeschichte eines Schlaganfalls oder einer Zerebralischämie kontraindiziert. Ab einem Alter von 75 Jahren soll es nicht mehr angewendet werden. Falls bei einem Patienten ≥ 75 Jahre die Gabe von Prasugrel dennoch als erforderlich erachtet wird (z. B. nach Hochrisiko-PCI mit hohem Reokklusionsrisiko oder nach Stentthrombose), soll nach einer Aufsättigungsdosis von 60 mg die dauerhafte Therapie mit der reduzierten Dosis von 5 mg/Tag fortgesetzt werden.
Besteht nach einer PCI eine unabhängige Indikation zur oralen Antikoagulation (häufigster Grund ist Vorhofflimmern), soll die Tripeltherapie aus Azetylsalizylsäure + P2Y12-Hemmer + Antikoagulans auf die Zeit des stationären Krankenhausaufenthalts begrenzt werden. Als P2Y12-Hemmer der Wahl soll in diesem Fall auch bei akutem Koronarsyndrom (ACS) Clopidogrel eingesetzt werden (nicht Ticagrelor oder Prasugrel). Bei der Entlassung soll zur Reduktion des Blutungsrisikos die Azetylsalizylsäure abgesetzt und für die Standardzeitdauer von 6 Monaten (bei stabiler KHK) bzw. 12 Monaten (nach ACS) nur noch Clopidogrel in Kombination mit einem oralen Antikoagulans verordnet werden. Bei Vorhofflimmern soll als bevorzugtes Antikoagulans ein Nicht-Vitamin-K-abhängiges, orales Antikoagulans (NOAC) eingesetzt werden.
Herzklappenerkrankungen
In den industrialisierten Ländern hat in den vergangenen 60 Jahren ein Wandel weg von der rheumatischen und hin zur degenerativen Ätiologie erworbener Herzklappenerkrankungen stattgefunden. Während in der Gesamtbevölkerung die Prävalenz eines wenigstens mittelgradigen Herzklappenfehlers bei ca. 2,5 % liegt, steigt diese ab einem Lebensalter von 75 Jahren auf über 13 % an. In dieser Altersgruppe ist die mittel- bis hochgradige Mitralinsuffizienz der häufigste Klappenfehler (9,3 %), gefolgt von der mittel- bis hochgradigen Aortenklappenstenose (2,8 %) (Kodali et al. 2018). Ein mittlerer systolischer Aortenklappengradient von wenigstens 15 mmHg lässt sich bei knapp 10 % aller über 80-Jährigen nachweisen (Eveborn et al. 2013). Der am häufigsten herzchirurgisch oder katheterinterventionell behandelte Herzklappenfehler ist die hochgradige Aortenklappenstenose.
Aortenklappenstenose und TAVI
Die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) ist zur Standardtherapie der symptomatischen, hochgradigen Aortenklappenstenose des älteren Menschen geworden. Mittlerweile ist in Deutschland die Häufigkeit der TAVI-Eingriffe mehr als doppelt so hoch wie die des isolierten, chirurgischen Aortenklappenersatzes. Bei herzchirurgisch inoperablen Patienten, die eine TAVI erhalten, ist im Vergleich zu einer rein medikamentösen Therapie sowohl die 1-Jahres- als auch die 5-Jahres-Sterblichkeit um 20 Prozentpunkte bzw. um relative 50 % reduziert. Bei operativen Hochrisikopatienten beträgt die kumulative Sterblichkeit ein Jahr nach chirurgischem Herzklappenersatz zwischen 19 und 27 % und 14–24 % nach TAVI. Auch bei mittlerem und niedrigem Operationsrisiko liegen die 1-Jahres-Sterblichkeiten für den chirurgischen Aortenklappenersatz (mittleres Risiko: 9–13 %; niedriges Risiko: 2,5–7,5 %) verglichen mit der TAVI (mittleres Risiko: 6,7–12,3 % niedriges Risiko: 1,0–4,9 %) numerisch höher (Winkel et al. 2019).
Die Leitlinien präferieren die TAVI gegenüber dem chirurgischen Aortenklappenersatz bei Patienten ab 75 Jahren mit einem erhöhten Operationsrisiko, definiert durch einen STS- bzw. EuroScore II von ≥ 4 %. Auch Patienten mit vorangegangener Herzoperation, degenerierten Aortenklappenbioprothesen, Porzellanaorta, kognitiver Beeinträchtigung und eingeschränkter Mobilität profitieren von einer TAVI. Nachteil der TAVI ist, dass etwa jeder 5. TAVI-Patient infolge einer Schädigung des Reizleitungssystems postinterventionell einen Herzschrittmacher benötigt. Dieses Risiko ist besonders hoch bei vorbestehendem Rechtsschenkelblock. Bei einem Patientenalter < 65 Jahre, einer mutmaßlichen Lebenserwartung von mehr als 20 Jahren, weiteren, korrekturbedürftigen Vitien oder einer bypassbedürftigen koronaren Herzkrankheit ist der chirurgische Aortenklappenersatz die erste Wahl. Bei Endokarditis ist die TAVI kontraindiziert. Die Entscheidung über die jeweilige Methode zur Korrektur einer hochgradigen Aortenklappenstenose (TAVI oder chirurgischer Aortenklappenersatz) muss ein institutionalisiertes Herzteam aus Kardiologen und Kardiochirurgen des Klappenzentrums treffen.
Wann immer möglich, soll die weniger invasive transfemorale gegenüber der transapikalen TAVI bevorzugt werden. Für den tansfemoralen Zugang ist ein minimaler Gefäßdiameter der Beckenarterien von 6 mm ohne ausgeprägte Verkalkungen erforderlich. Alternativ kann bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit ein alternativer arterieller Zugang z. B. über die Arteria axillaris gewählt werden.
Die Behandlung der hochgradigen Insuffizienz der nativen Aortenklappe mithilfe von TAVI-Prothesen stellt derzeit eine Off-Label-Indikation dar. Der fehlende Klappenkalk und die oftmals vorliegende Erweiterung des Aortenklappenrings und der Aortenwurzel sind ein Problem für die Verankerung der Katheterprothese und erhöhen das Risiko für paravalvuläre Leckagen.
Die POPULAR-TAVI-Studie legt den Standard der antithrombotischen Therapie nach TAVI neu fest und trägt damit zur Reduktion des Blutungsrisikos der alten Patienten bei (Brouwer et al. 2020; Nijenhuis et al. 2020): Patienten ohne Indikation zur Antikoagulation und ohne kürzlich erfolgte Koronarinterintervention erhalten nach TAVI lediglich eine Thrombozytenaggregationshemmung mit einem einzigen Plättchenhemmer, in der Regel Azetylsalizylsäure (ASS), alternativ bei ASS-Unverträglichkeit Clopidogrel. Besteht z. B. nach Koronarintervention eine unabhängige Indikation zur dualen Plättchenhemmung, so bestimmt diese auch das Therapieregime nach TAVI; nach Beendigung der dualen Plättchenhemmung wird dann auf eine dauerhafte Plättchenhemmung mit ASS umgestellt. Liegt eine Indikation zur oralen Antikoagulation vor (meist handelt es sich um Vorhofflimmern) deckt diese gleichzeitig auch die antithrombotische Therapie nach TAVI ab; die zusätzliche Gabe eines Plättchenhemmers ist unter der Antikoagulation und unabhängig davon, ob ein Vitamin-K-Antagonist oder ein NOAC eingesetzt wird, nicht erforderlich.
Funktionelle Mitralklappensinsuffizienz und Clip-Rekonstruktion
Viele höhergradige Mitralinsuffizienzen im Alter sind auf eine sekundäre, d. h. funktionelle Mitralklappenregurgitation (FMR) bei strukturell intakten Mitralsegeln zurückzuführen (Kodali et al. 2018). Ursache der FMR ist eine linksventrikuäre Dysfunktion mit Dilatation, reduzierter Ejektionsfraktion, regionaler Wandbewegungsstörung und konsekutiver Translokation der Papillarmuskeln und pathologischem Zug („Tethering“) am Sehnenfadenapparat der Mitralklappe. Aber auch eine linksatriale Dysfunktion und -dilatation, typischerweise infolge eines permanenten Vorhofflimmerns, kann eine höhergradige FMR verursachen. Bei primärer Mitralklappeninsuffizienz infolge eines Segelprolaps sollte auch im höheren Lebensalter die Möglichkeit einer herzchirurgischen Rekonstruktion erwogen werden. Im Falle eines prohibitiven Operationsrisikos oder bei isolierter höhergradiger FMR kann mit einer katheterinterventionellen Reduktion der Mitralinsuffizienz eine symptomatische und prognostische Verbesserung der Herzinsuffizienz erreicht werden.
Für die perkutane, transvenöse Clip-Rekonstruktion der funktionellen Mitralklappeninsuffizienz (FMR) liegen die meisten Erfahrungen vor. Dabei werden nach den Daten der amerikanischen COAPT-Studie die besten Ergebnisse erzielt, wenn eine FMR mit einer effektiven Regurgitationsöffnung von mehr als 30 mm2 vorliegt und der linksventrikuläre endsystolische Diameter nicht zu groß ist (< 70 mm).
Trikuspidalklappeninsuffizienz
Patienten, die sich im Alter von 66 Jahren einer Echokardiografie unterziehen, weisen in knapp 4 % der Fälle eine hochgradige Trikuspidalinsuffizienz auf. Diese Patienten sind in der Regel älter (72 Jahre), weisen häufiger eine links- und rechtsventrikuläre Dysfunktion und eine schlechtere Prognose auf (Nath et al. 2004). Die sekundäre hochgradige Trikuspidalinsuffizienz des älteren Menschen stellt mangels therapeutischer Optionen jenseits der medikamentösen Therapie mit Diuretika ein therapeutisches Dilemma dar. Bei einem Patienten, der sich aus Gründen einer Linksherzerkrankung ohnehin einer Herzoperation unterziehen muss, sollte die Trikuspidalinsuffizienz möglichst durch Rekonstruktion ebenfalls korrigiert werden. Die operative Korrektur einer hochgradigen isolierten Trikuspidalinsuffizienz im höheren Lebensalter weist bei den oft multimorbiden Patienten eine hohe Sterblichkeit auf. Katheterinterventionelle Therapieansätze, wie das transvenöse Clippen der Trikuspidalsegel, werden in wenigen Zentren bereits mit begrenzter Erfahrung praktiziert, randomisierte Studien dazu fehlen allerdings.
Mitralklappenstenose
Mit dem Rückgang des rheumatischen Fiebers ist die Mitralklappenstenose in den industrialisierten Ländern ein seltenes Vitien geworden. Ältere Menschen mit rheumatisch verursachter Mitralklappenstenose weisen häufig eine ausgeprägte sekundäre Verkalkung des Mitralklappenapparates auf. Eine andere Ursache der Mitralklappenstenose des alten Menschen ist eine massive Ringverkalkung, die auf die Klappensegel übergegriffen hat. Beide Formen können im Unterschied zur rheumatischen Mitralstenose des jüngeren Menschen in der Regel nicht mit einer perkutanen Mitralklappenkommissurotomie behandelt werden. Wenn ein inakzeptabel hohes Operationsrisiko besteht, kann in einem erfahrenen Zentrum off label, als individueller Heilversuch, die Korrektur der Mitralstenose mit einer transseptal vorgebrachten, ballonexpandierbaren TAVI-Klappe erwogen werden. Derselbe Ansatz kann auch bei inoperablen Patienten mit degenerierter Mitralklappenbioprothese verfolgt werden. Speziell für die Mitralklappe entwickelte, perkutan implantierbare Mitraklappenprothesen befinden sich derzeit erst in der Phase der experimentellen Erprobung.
Arrhythmien
Im Alter kommt es zu einer Zunahme der Inzidenz von ventrikulären und supraventrikulären Arrhythmien. Dies ist durch die zunehmende Prävalenz einer arteriellen Hypertonie, einer koronaren Herzkrankheit sowie von Herzklappenvitien bedingt.
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern ist die dominierende behandlungsbedürftige Rhythmusstörung des Alters. Die Prävalenz für Vorhofflimmern in der Gesamtbevölkerung liegt bei etwa 2 %. Mit jeder Lebensdekade verdoppelt sich das Risiko für Vorhofflimmern. Im Alter zwischen 60 und 70 Jahren liegt die Prävalenz bei ca. 4 % und steigt ab dem 80. Lebensjahr auf über 10 % an.
Das Thromboembolierisiko wird mit dem CHA2DS2-VASc-Score abgeschätzt. Da bereits ab einem Score von 1 Punkt für Männer bzw. 2 Punkten für Frauen eine orale Antikoagulation erwogen werden sollte und ab 2 bzw. 3 Punkten (Männer bzw. Frauen) eine klare Empfehlung hierfür vorliegt, ergibt sich selbst in Abwesenheit aller anderen Risikofaktoren bei Patienten mit Vorhofflimmern eine Indikation zur oralen Antikoagulation ab einem Lebensalter von 65 Jahren. Das Blutungsrisiko unter Antikoagulation kann mit dem HAS-BLED-Score abgeschätzt werden und gilt ab einem Punktwert von 3 als erhöht.
Eine erhöhtes Blutungsrisiko (HAS-BLED Score ≥ 3 Punkte) sollte dazu veranlassen, nach modifizierbaren Risikofaktoren (z. B. labiler INR-Wert unter Vitamin-K-Antagonistentherapie, unzureichend kontrollierter Bluthochdruck, gesundheitsschädlicher Alkoholkonsum, nichtsteroidale Antirheumatika) zu fahnden und diese zu entschärfen. Ein erhöhter HAS-BLED-Score ist kein Grund, dem Patienten eine indizierte orale Antikoagulation vorzuenthalten, sofern keine absoluten Kontraindikationen vorliegen. Wegen des geringeren Risikos für intrakranielle Blutungen und der stabileren Einstellung empfehlen die Leitlinien zur Prävention von Schlaganfällen und systemarteriellen Embolien die Bevorzugung der Nicht-Vitamin-K-antagonistischen, oralen Antikoagulantien (NOACs) gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten. Ausnahme: Patienten mit Vorhofflimmern und einer mechanischen Herzklappenprothese oder mit einer wenigstens mäßiggradigen Mitralklappenstenose müssen zur Antikoagulation einen Vitamin-K-Antagonisten erhalten. Bei prohibitiv hohem Blutungsrisiko und Kontraindikation gegen eine langfristige orale Antikoagulation kann die Implantation eines linksatrialen Vorhofohrokkluders erwogen werden.
Aufgrund der höheren Prävalenzstruktureller Herzerkrankungen ist bei alten Menschen der Anteil permanenten Vorhofflimmerns größer als bei jüngeren Menschen. Dementsprechend hat die freuquenzkontrollierende Strategie mit Betablockern oder negativ dromotropen Kalziumantagonisten und Digitalisglykosiden beim Vorhofflimmern des alten Menschen einen höheren Stellenwert. Bei der Anwendung von Digitalisglykosiden ist die geringe therapeutische Breite zu beachten. Spiegelkontrollen sind in regelmäßigen Abständen erforderlich; im Gegensatz zu früheren Empfehlungen werden heute niedrigere Zielspiegel empfohlen: für Digoxin 0,5–1,0 ng/ml, für Digitoxin 8–18 ng/ml.
Wird eine Rhythmuskontrolle unter flankierender antiarrhythmischer Therapie verfolgt, ist das erhöhte proarrhythmogene Potenzial von Antiarrhythmika im höheren Lebensalter zu beachten. Bei Klasse IC-Antiarrhythmika (z. B. Flecainid oder Propafenon) empfiehlt sich eine EKG-Registrierung eine Stunde nach Einnahme einer Testtablette und wenige Tage nach Therapiebeginn, um bereits frühzeitig proarrhythmogene Veränderungen (z. B. QRS- oder QT-Verbreiterung) zu erfassen. Das Klasse-III-Antiarrhythmikum Sotalol ist vor allem bei älteren Frauen problematisch, weil eine akzidentelle, zusätzliche Gabe von QT-verlängernden Pharmaka (z. B. Makrolidantibiotika) ein hohes Risiko für Torsades de Pointes-Tachykardien bedeutet.
Bei struktureller Herzerkrankung kommt als einziges Antiarrhythmikum in der Regel nur Amiodaron infrage; hier verlangt vor allem das extrakardiale Nebenwirkungsspektrum regelmäßige Verlaufskontrollen.
In Einzelfällen mit ineffektiver oder nicht tolerierter antiarrhythmischer Therapie oder hoher Symptomlast trotz effektiver Frequenzkonrolle soll auch bei älteren Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern die Option einer Pulmonalvenenisolation geprüft werden. Bei therapierefraktärer Tachyarrhythmie kann eine Ablation des AV-Knotens mit der Implantation eines biventrikulären Schrittmachers kombiniert werden (sog. Ablate-and-Pace-Strategie).
Primär und Sekundärprävention maligner ventrikulärer Arrhythmien
Sekundärprävention. Etwa ein Drittel aller Patienten, die aus sekundärpräventiver Indikation einen ICD erhalten, sind älter als 64 Jahre, 16 % sind älter als 74 Jahre. In den leitlinienprägenden, randomisierten Studien zur sekundärpräventiven ICD-Implantation aus den Jahren 1997–2000 liegt die Sterblichkeit der ≥ 75-Jährigen ICD-Empfänger nach 2,3 Jahren bei 35 % und unterscheidet sich nicht von jener einer gleichalten Kontrollgruppe ohne ICD. Daher ist die Frage berechtigt, ob die sekundärpräventive ICD-Implantation bei alten Patienten überhaupt einen Überlebensvorteil bringt, da nichtarrhythmogene, konkurrierende Todesursachen mit steigendem Lebensalter zunehmen.
Randomisierte und kontrollierte Studien zur sekundärpräventiven ICD-Therapie unter einer modernen Herzinsuffizienztherapie gibt es nicht; aus ethischen Gründen werden sie auch in Zukunft nicht verfügbar sein. Eine rezente Auswertung des nationalen amerikanischen ICD-Registers ergibt allerdings im Vergleich zu den 20 Jahre alten Studiendaten deutlich geringere Sterblichkeiten der heutigen, älteren ICD-Patienten mit sekundärprophylaktischer Indikation, was am ehesten auf die verbesserte medikamentöse und interventionelle Therapie der Herzinsuffizienz zurückzuführen ist; für 75- bis 79-Jährige liegt die 2-Jahres-Sterblichkeit bei 24 % und für ICD-Patienten ≥ 80 Jahre bei knapp 29 % (Betz et al. 2017). Daher ist ein hohes Lebensalter allein kein Argument gegen eine sekundärpräventive ICD-Implantation.
Primärprävention. Eine Metaanalyse von 5 Studien zur primärpräventiven ICD-Implantation (63 % ischämische Ätiologie) bestätigt den Überlebensvorteil durch die ICD-Therapie über alle Altersgruppen von < 55 Jahren (HR 0,48; 95 % KI 0,33–0,69), über 55–64 Jahre (HR 0,69; 95 % KI 0,53–0,90), 65–74 Jahre (HR 0,67; KI 0,53–0,85) bis zu den über 74-Jährigen (HR 0,54; KI 0,37–0,78), allerdings mit einer signifikanten Abschwächung des Effektes mit zunehmendem Lebensalter (Hess et al. 2015).
Die DANISH-Studie stellt den Überlebensvorteil des ICD bei Patienten mit HFrEF nichtischämischer Ätiologie unter den Bedingungen einer modernen Herzinsuffizienztherapie grundsätzlich infrage: in der ICD-Gruppe zeigt sich keine signifikante Senkung der Gesamtsterblichkeit (HR 0,87; 95 % CI 0,68–1,12), wobei sich das Lebensalter als einziger Faktor herausstellt, der den Therapieeffekt signifikant beeinflusst (Kober et al. 2016): der ICD verbessert das Überleben signifikant um 30 % bis zu einem Lebensalter von 70 Jahren, aber nicht mehr über dieses Lebensalter hinaus, was mit der altersabhängig signifikanten Zunahme der mit dem arrhythmogenen Herztod konkurrierenden Todesursachen erklärt wird (Elmling et al. 2017). Metaanalysen zur primärpräventiven ICD-Therapie bei nichtischämischer HFrEF unter Einschluss der DANISH-Studie zeigen eine signifikante Senkung der Gesamtsterblichkeit in der ICD-Gruppe von ca. 25 %, weshalb die kardiologischen Fachgesellschaften weiterhin auch bei nichtischämischer HFrEF (NYHA II oder III mit mit LV-EF ≤ 35 % trotz optimaler medikamentöser Therapie) an der Empfehlung der primärpräventiven ICD-Implantation festhalten (Pathak et al. 2018). Allerdings wird auch in diesen Metaanalysen eine Effektabschwächung im höheren Lebensalter gesehen (Barakat et al. 2017).
Besonders beim älteren Menschen mit erhöhter Komorbidität muss vor jeder Indikationsstellung zur Implantation eines Kardioverters/Defibrillators (ICD) die in den Leitlinien geforderte Grundbedingung beachtet werden, dass die Lebenserwartung in einem guten funktionellen Status mindestens ein Jahr betragen soll. Nach überlebtem plötzlichem Herztod, anhaltender, hämodynamisch wirksamer Kammertachykardie (bei nicht reversibler Ursache) oder nach einer Synkope mit eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (≤ 35 % bzw. ≤ 40 % bei koronarer Herzkrankheit mit induzierbarer Kammertachykardie in der elektrophysiologischen Untersuchung) besteht unabhängig vom Lebensalter unter Beachtung der Grundbedingung die Indikation zur sekundärpräventiven ICD-Implantation. Da mit zunehmendem Patientenalter der Überlebensvorteil, der durch eine primärpräventive ICD-Implantation erzielt wird, abnimmt und die individuellen Folgen möglicher Komplikationen schwerer ausfallen können, soll die prophylaktische ICD-Implantation beim alten Menschen von einer partizipativen Entscheidungsfindung unter besonderer Berücksichtigung der individuellen Wünsche und Ziele des Patienten geleitet werden. Bei der Aufklärung des alten Patienten ist zu berücksichtigen, dass bei koronar-ischämischer kardialer Grunderkrankung der Überlebensvorteil der primärprophylaktischen ICD-Implantion auch im höheren Lebensalter als gesichert gelten kann. Bei nichtischämischer Ätiologie ist er fraglich – in diesem Fall sind komplikationsträchtige Komorbiditäten, die eine Kontraindikation zur ICD-Therapie darstellen können (z. B. Dialysetherapie) strikt zu beachten.
In der präfinalen Lebensphase eines alten Menschen mit implantiertem ICD darf nicht vergessen werden, die antitachykarde Funktion des Aggregats zu deaktivieren, um dem Patienten im unvermeidlichen Sterbeprozess schmerzhafte Schockabgaben zu ersparen.
Ist zur Deaktivierung der Antitachykardiefunktion kein Programmiergerät zur Hand, kann auch durch einen Magneten, der mit einem Pflaster über dem ICD fixiert wird, die Abgabe von Schocks unterbunden werden.
Herzinsuffizienz
Oberhalb des Lebensalters von 60 Jahren steigt die Inzidenz der Herzinsuffizienz stark an. Bei Männern ist der Anstieg der Inzidenz zunächst ausgeprägter; ab dem Lebensalter von 85 Jahren überholt die Inzidenz der Frauen allerdings diejenige der Männer. Das kumulative Lebenszeitrisiko, eine Herzinsuffizienz zu erleiden, beträgt im Alter von 90 Jahren 38 % (Magnussen et al. 2019). Bei Über-65-Jährigen ist das Syndrom Herzinsuffizienz die häufigste Ursache für Krankenhauseinweisungen. Ältere herzinsuffiziente Patienten, vor allem Frauen, weisen im Vergleich zu jüngeren häufig eine normale linksventrikuläre Auswurffraktion auf. Diese sog. Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) ist im Vergleich zur Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) schwieriger zu diagnostizieren. Andere Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik (pulmonale Erkrankungen, Anämie, Niereninsuffizienz) müssen ausgeschlossen werden. Zur Bestätigung der Diagnose „HFpEF“ wird am häufigsten die Echokardiografie eingesetzt; diese erlaubt den Nachweis einer oft zugrunde liegenden diastolischen Funktionsstörung und den Ausschluss anderer kardialer Ursachen einer Herzinsuffizienz (z. B. von Vitien).
Während die Sensitivität und der negativ prädiktive Wert der natriuretischen Peptide (BNP, NT-proBNP) für die Diagnose der Herzinsuffizienz hoch sind, gilt dies nicht gleichermaßen für die Spezifität und den positiv prädiktiven Wert. Neben der Sekretion aus dem Herzmuskel beeinflussen nichtkardiale Faktoren die Plasmakonzentrationen von BNP und NT-proBNP: sie sind höher bei älteren Personen, bei Niereninsuffizienz (dies gilt in besonderem Maße für NT-proBNP) und weiblichem Geschlecht und niedriger bei Adipositas.
Da komorbide Bedingungen, welche die Konzentration natriuretischer Peptide steigern, im höheren Lebensalter häufiger sind, nimmt die diagnostische Genauigkeit der natriuretischen Peptide mit zunehmendem Lebensalter ab (Forman et al. 2020). Zur Aufrechterhaltung eines möglichst hohen positiv prädiktiven Vorhersagewerts müssen die Grenzwerte des NT-proBNP zur Bestätigung des klinischen Verdachts auf eine Herzinsuffizienz („rule-in“) an das Lebensalter angepasst werden. Dabei entsteht mit zunehmendem Lebensalter eine immer breiter werdende Grauzone, die eine Interpretation erschwert (siehe Tab. 5).
Tab. 5
Klinisch bedeutsame Grenzwerte für die Diagnostik mit B-Typ-natriuretischen Peptiden
Zur Verlaufsbeurteilung im intraindividuellen Vergleich gilt die Faustregel, dass ein Anstieg (z. B. bei Verschlechterung der Herzinsuffizienz) oder Abfall (z. B. unter rekompensierender Therapie) der Konzentration der B-Typ-natriuretischen Peptide erst ab einer Veränderung von mindestens 30 % gegenüber dem Ausgangswert klinische Relevanz besitzt (Luchner et al. 2017).
Therapie bei HFrEF
Die meisten älteren Herzinsuffizienzpatienten aus dem klinischen Alltag würden die Einschlusskriterien, wie sie für die großen, randomisiert-kontrollierten Herzinsuffizienzstudien formuliert worden sind, nicht erfüllen. Die Therapieempfehlungen für Ältere basieren demnach auf Daten, die an jüngeren Patienten gewonnen wurden oder aus Subgruppenanalysen mit entsprechend kleinen Patientenzahlen.
Für die prognostisch relevanten Substanzgruppen, also für ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, Angiotensin-II-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNIs), β-Blocker, Aldosteronantagonisten und SGLT2-Hemmer konnten in post hoc durchgeführten Subgruppen- und Metaanalysen für ältere Patienten (≥ 65–75 Jahre) vergleichbar günstige Effekte auf Morbidität und Mortalität nachgewiesen werden wie für das Gesamtstudienkollektiv. Registerdaten bestätigen, dass ältere Patienten mit HFrEF in besonderem Maße von einer leitlinienkonformen medikamentösen Herzinsuffizienztherapie profitieren (Berliner und Bauersachs 2018; Zannad et al. 2020).
Empfehlungen zur Therapie der HFrEF des älteren Patienten:
Grundsätzlich gelten die Leitlinienempfehlungen auch für ältere Patienten
Besonderheiten ergeben sich vor allem aus der im Alter eingeschränkten Nierenfunktion
Thiaziddiuretika sind weniger effektiv zur Behandlung der Überwässerung
Die Therapie mit ß-Blockern und ACE-Hemmern muss vor allem im Alter mit niedrigen Dosierungen begonnen und langsam gesteigert werden. Es gelten dieselben Zieldosierungen wie in den großen Therapiestudien, eine Dosisanpassung bei renal eliminierten Substanzen ist jedoch häufiger erforderlich
Bei sehr niedrigem systolischem Blutdruck (< 95 mmHg) soll keine Umstellung von einem ACE-Hemmer auf den ARNI Sacubitril/Valsartan erfolgen
Bei additiver Gabe von Spironolacton oder Eplerenone zusätzlich zu ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten oder ARNIs ist mit einem erhöhten Risiko für Hyperkaliämien zu rechnen. Engmaschige Elektrolytkontrollen sind in diesem Fall erforderlich
Durch die zusätzliche Einnahme des Kaliumaustauschers Patiromer kann in vielen Fällen auch bei Hyperkaliämie eine Therapie mit Hemmstoffen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems aufrechterhalten werden
Bei Therapie mit Digitalisglykosiden sind niedrige Serumkonzentrationen von 0,5–1,0 ng/ml für Digoxin und von 8–18 ng/ml für Digitoxin anzustreben. Höhere Konzentrationen verschlechtern die Prognose!
Ältere Patienten mit HFpEF sind ähnlich stark beeinträchtigt wie solche mit systolischer Herzinsuffizienz. Bei älteren, zuvor hospitalisierten Patienten oder sehr alten Individuen ist auch die Mortalität vergleichbar mit derjenigen von Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz.
Im Unterschied zur Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion gibt es für die HFpEF bislang keine evidenzbasierte mortalitätssenkende Therapie. Die HFpEF wird in der Regel symptomatisch und auf der Basis pathophysiologischer Prinzipien mit Diuretika (zur Vorlassenkung bei pulmonalvenöser Stauung), ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (zur Blutdruckeinstellung und Regression der Myokardhypertrophie) sowie mit ß-Blockern oder alternativ Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp (zur Bradykardisierung und Verlängerung der Diastolendauer) behandelt. Der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus und damit der Vorhoffunktion kommt eine besondere Bedeutung zur Normalisierung des pulmonalvenösen Druckes zu.
Basierend auf einer Subgruppenanalyse der PARAGON-HF-Studie (Solomon et al. 2019) hat der Angiotensin-II-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor Sacubitril/Valsartan kürzlich in den USA als erstes Medikament eine Zulassung für die Therapie der Herzinsuffizienz erhalten, die zumindest einen Teilbereich der HFpEF abdeckt. Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von 45–57 % zeigten in der PARAGON-HF-Studie unter Sacubitril/Valsartan im Vergleich zu Placebo eine Reduktion des Risikos für kardiovaskulären Tod oder herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierung. Die Zulassung der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA gilt für die Herzinsuffizienz mit einer LVEF unterhalb des Normbereiches. In Europa ist Sacubitril/Valsartan bislang unverändert nur für die Therapie der HFrEF zugelassen.
Für SGLT1/2-Hemmer liegen vielversprechende vorläufige Daten zur Wirksamkeit auch bei der HFpEF vor (Bhatt et al. 2021); kontrolliert-randomisierte Studien hierzu werden in Kürze vorgestellt.
Eine erworbene Form der restriktiven Kardiomyopathie, die Transthyretin-Amyloidkardiomyopathie vom Wildtyp (wtATTR-CM), wird zunehmend als bislang unterschätzte Ursache einer HFpEF bei älteren und alten Menschen diagnostiziert. Bereits die echokardiografische Blickdiagnose ist wegweisend (Abb. 4). Eine Skelettszintigrafie, die eine verstärkte kardiale Traceranreicherung anzeigt, sichert die Diagnose einer ATTR-CM auch ohne Notwendigkeit einer Myokardbiopsie (Abb. 5). Bei Patienten mit HFpEF ≥ 60 Jahre und einer linksventrikulären Wanddicke von wenigstens 12 mm kann in 13 % der Fälle mithilfe der Skelettszintigrafie eine ATTR-CM als zugrunde liegende Herzerkrankung identifiziert werden (González-López et al. 2015). Die frühzeitge Diagnose der ATTR-CM ist wichtig, da seit Kurzem mit Tafamidis eine morbiditäts- und mortalitätssenkende medikamentöse Therapie zur Verfügung steht.
Abb. 4
Echokardiografie bei Transthyretin-Amyloidkardiomyopathie des Herzens (ATTR-CM) eines 89-jährigen Patienten mit HFpEF (EF 50 %) im NYHA-Stadium III. (A) Parasternaler Längsachenschnitt mit ausgeprägter Wandverdickung und Echoverdichtung („granular sparkling“) der Muskulatur sowie kleinem Perikarderguss-Saum. (B) Bulls-Eye-Plot mit Darstellung der systolischen Längsverkürzung („segmental longitudinal strain“, SLS) in den einzelnen Segmenten des linken Ventrikels. Rot dargestellt sind die Segmente mit erhaltenem strain. Bei der kardialen Amyloidose ist der SLS typischerweise in den mittleren und basalen Segmenten stark reduziert und in der Herzspitze (Zentrum des bull’s eye) erhalten („apical sparing“). Der über alle Segmente gemittelte, globale longitidunale Strain (GS) ist mit -6,1 % hochpathologisch (normal sind GS-Werte negativer als -17 %)
Abb. 5
Skelettszintigrafie mit 99mTc-DPD (betrifft denselben Patienten wie in Abb. 4): die deutliche Mehranreicherung des Tracers im Herzen im Verhältnis zum Knochen bestätigt den Verdacht auf eine ATTR-CM
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Spezielle Aspekte der Primär- und Sekundärprävention im Alter
Adipositas
Von den über 60-jährigen Menschen sind in Deutschland mehr als ein Drittel adipös (BMI ≥ 30 kg/m2). Die konsequente Behandlung der Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m2) durch Ernährungsberatung und körperliche Aktivität ist auch beim älteren Menschen eine wichtige kardiovaskuläre Basis-Therapiemaßnahme, die nicht nur den Bedarf an antihypertensiver Medikation und die Wahrscheinlichkeit für die Manifestation eines Typ-II-Diabetes mellitus reduziert, sondern auch dem Auftreten einer Herzinsuffizienz vorbeugt bzw. die Symptomatik einer manifesten Herzinsuffizienz reduziert. Bei adipösen Patienten mit Diabetes mellitus sollten bevorzugt Antidiabetika eingesetzt werden, die eine Gewichtsreduktion unterstützen, d. h. neben Metformin GLP1-Rezeptor-Agonisten und/oder SGLT2-Hemmer.
Cholesterinsenkung
Da der Anteil an über 75-jährigen Patienten in Studien zur medikamentösen Cholesterinsenkung gering ist (8 %), ist die wissenschaftliche Evidenz für die medikamentöse Senkung des LDL-Cholesterins in dieser Altersgruppe auf Metaanalysen angewiesen. Eine Metaanalyse von Primär- und Sekundärpräventionsstudien zeigt, dass eine cholesterinsenkende medikamentöse Therapie bei Patienten ≥ 75 Jahre die Häufigkeit tödlicher und nichttödlicher Ereignisse über eine mediane Nachverfolgungszeit von 3,3 Jahren signifikant um durchschnittlich 26 % pro 1 mmol/l LDL-Cholesterin-Senkung (ca. 39 mg/dl) reduziert. Das Ausmaß der relativen Risikoreduktion unterscheidet sich nicht von Patienten, die jünger als 75 Jahre sind. Da ältere im Vergleich zu jüngeren Menschen ein deutlich höheres Grundrisiko für kardiovaskuläre Ereignisse aufweisen, übersetzt sich die gleiche relative Risikoreduktion, die mit einer Senkung des LDL-Cholesterins erreicht wird, in eine größere Reduktion des absoluten Risikos bei älteren Patienten (Gencer et al. 2020).
Obwohl in der Geriatrie das Absetzen einer Statintherapie zur Reduktion der Polypharmakotherapie im hohen Lebensalter diskutiert wird (Krishnaswami et al. 2019), ist zu bedenken, dass bei 75-Jährigen nach Absetzen einer primärpräventiven Statintherapie das Risiko für kardiovaskulär getriggerte Krankenhausaufnahmen um 33 % ansteigt (Giral et al. 2019).
Bei manifester atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (Sekundärprävention) gelten unabhängig vom Lebensalter dieselben Leitlinienempfehlungen zur statinbasierten Senkung des LDL-Cholesterins (Klasse IA-Empfehlung). Bei Patienten > 75 Jahre ohne vorbekannte atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (Primärprävention) sollte entsprechend den Leitlinien eine Statintherapie empfohlen werden, wenn das Risiko für eine atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung wenigstens als hoch eingestuft wird (Klasse IIb-Empfehlung). Wegen der mit dem höheren Lebensalter assoziierten höheren Komorbidität und häufigen Polypharmakotherapie sollte vor einer Initiierung oder Dosissteigerung einer Statintherapie bei älteren Patienten in besonderem Maße auf potenzielle Arzneimittelinteraktionen geachtet werden. Es ist sinnvoll, eine Statintherapie im Alter zunächst mit einer niedrigen Dosis zu beginnen und diese bei guter Verträglichkeit schrittweise soweit zu steigern, bis die Zielwerte für die LDL-Cholesterin-Konzentration erreicht sind. Ist aufgrund von Komorbiditäten die Lebenserwartung stark reduziert (< 1–2 Jahre), ist eine primärpräventive Statintherapie nicht sinnvoll.
Aspirin
In der Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen ist niedrigdosiertes Aspirin unabhängig vom Lebensalter klar indiziert. Eine aktuelle Metaanalyse von 15 randomisierten kontrollierten Studien zur Primärprävention mit Aspirin ergab einen neutralen Effekt von Aspirin auf die Gesamtsterblichkeit, eine geringe, grenzwertig signifikante Reduktion kardiovaskulärer Todesfälle um 7 %, eine signifikante Reduktion nichttödlicher Herzinfarkte (um 18 %) und ischämischer Schlaganfälle (um 13 %), aber auch signifikant mehr schwere Blutungen einschließlich der intrakraniellen Blutungen. Die Metaregression konnte dabei keinen Einfluss des Lebensalters auf einen dieser Endpunkte nachweisen (Abdelaziz et al. 2019).
In Abwesenheit einer dokumentierten kardiovaskulären Erkrankung gibt es keine generelle Indikation für eine primärpräventive Aspiringabe, weder bei jüngeren noch bei älteren Menschen.
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