Praktische Schmerzmedizin
Autoren
Klaus Böhme

Schmerztherapie bei alten Menschen

Für eine Reihe von Schmerzursachen besteht eine Altersabhängigkeit, insbesondere für Schmerzen, die ihren Ursprung im muskuloskelettalen System haben, auf Degeneration beruhen oder die mit Krebserkrankungen assoziiert sind. Alte Patienten werden besonders durch chronische Schmerzen zunehmend in ihren körperlichen und psychosozialen Fähigkeiten beeinträchtigt. Die Schmerzerfassung kann im Alter durch kognitive Defizite erschwert sein. Veränderungen von Organfunktionen im Alter haben eine hohe Relevanz für die Pharmakokinetik und in der Folge auch Auswirkungen auf die Pharmakodynamik der in der Schmerztherapie eingesetzten Medikamente. Die individuelle Komorbidität und Komedikation sind zu berücksichtigen.
Für eine Reihe von Schmerzursachen besteht eine Altersabhängigkeit, insbesondere für Schmerzen, die ihren Ursprung im muskuloskelettalen System haben, auf Degeneration beruhen oder die mit Krebserkrankungen assoziiert sind. Alte Patienten werden besonders durch chronische Schmerzen zunehmend in ihren körperlichen und psychosozialen Fähigkeiten beeinträchtigt. Die Schmerzerfassung kann im Alter durch kognitive Defizite erschwert sein. Veränderungen von Organfunktionen im Alter haben eine hohe Relevanz für die Pharmakokinetik und in der Folge auch Auswirkungen auf die Pharmakodynamik der in der Schmerztherapie eingesetzten Medikamente. Die individuelle Komorbidität und Komedikation sind zu berücksichtigen.

Häufigkeit der Schmerzen im Alter

Aus der 13. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung für Deutschland des statistischen Bundesamtes in Wiesbaden ist zu entnehmen, dass 2020 23 % der Deutschen Bevölkerung älter als 65 Jahre sein werden.
In der gesetzlichen Krankenversicherung waren 2016 22,02 % der Versicherten älter als 65 Jahre. Sie verursachten 55 % des DDD-Volumens und 44 % des gesamten GKV-Arzneimittelmarktes. In den Altersgruppen der gesetzlich versicherten Patienten über 65 Jahre zählt die Gruppe der Analgetika und Antirheumatika zu den 10 am häufigsten verordneten Medikamenten (Schröder und Telschow 2017).
Die Ursache hierfür liegt in einer Komorbidität und folgenden Multimedikation bei alten Patienten, die für den Gebrauch von Schmerzmitteln von Basler et al. untersucht wurde. Untersucht wurden Patienten in Schmerzpraxen (n = 117), Schmerzkliniken (n = 60) und Geriatriekliniken (n = 86). Im Mittel wurden 7,31, maximal 19 Medikamente eingenommen. Nur 6,1 % (n = 26) der Patienten nahmen kein ärztlich verordnetes Medikament ein (Basler et al. 2003).
Die Frage der Häufigkeit von anhaltenden Schmerzen im Alter wurde in mehreren Arbeiten untersucht.
Studien
Während im Nuprin-Report (Sorkin et al. 1990) eine altersabhängige Abnahme der Schmerzen mit Ausnahme von Gelenkschmerzen gefunden wurde, fanden andere Untersucher eine altersabhängige Zunahme der Schmerzen sowohl in der Gesamtbevölkerung als auch bei Patienten, die eine häusliche Pflege benötigten. Patienten, die in einer speziellen schmerztherapeutischen Einheit behandelt wurden, klagten häufiger über Dauerschmerzen als die in einer Gruppenpraxis behandelten Patienten (AGE Panel 2002; Brattberg et al. 1989; Crook et al. 1984, 1989; Sorkin et al. 1990).
Die im Deutschen Gesundheitssurvey 1998 ermittelten Daten zeigen im Alter gegenüber einer jungen Altersgruppe eine Abnahme der Rückenschmerzen (Bellbach et al. 2000). Nach dem Gesundheitssurvey des Robert-Koch-Instituts (Menning und Hoffmann 2009) ergibt sich eine kontinuierliche Zunahme von Rückenschmerzen bei Frauen, während die Inzidenz von Rückenschmerzen bei Männern etwas flacher ansteigt (Raspe 2012). Einer Erhebung von Gunzelmann et al. (2002) zufolge leiden alte Menschen besonders an Kreuz- und Gliederschmerzen, davon über ein 1/4 an erheblichen bis starken Schmerzen.
In aktuelleren Studien aus Deutschland ergibt sich folgendes Bild:
In einer Befragung von 4360 Patienten, die älter als 14 Jahre waren, antworteten 2508 Befragte. In der gesamten Gruppe gaben 28,3 % chronische Schmerzen an. In der Altersgruppe über 65 Jahre waren es 48,1 % der Befragten, die die Kriterien eines chronischen Nicht-Tumorschmerzes erfüllten. Dabei fühlen sich aber nur 14,4 % durch ihre Schmerzen sehr beeinträchtigt. 17 % der Befragten geben ihre Schmerzen als hoch, die Beeinträchtigung aber als gering an (Häuser et al. 2015).
In einer europäischen Studie wurde die Situation in Pflegeheimen untersucht. Dabei gaben für Deutschland 52 % der Bewohner Schmerzen an. In 60,4 % davon wurde angegeben, dass ihre Schmerzen gut eingestellt waren. Bei 13,1 % nahmen die Autoren auf Grund der geäußerten Schmerzstärke eine unzureichende Schmerzbehandlung an (Lukas et al. 2015).
In einer Studie zur Validierung eines Fragebogens zur Erfassung der Qualität einer Schmerztherapie wurden Bewohner in 40 Altenheimen untersucht. Von 1440 Befragten konnten 560 in die Studie eingeschlossen werden. Anhand der Auswertung des Fragebogens (PAMSd) erhielten nur 24 % der Bewohner eine adäquate Schmerztherapie (Kölzsch et al. 2013).
Die Mitglieder eines Panels der amerikanischen Gesellschaft für Altersmedizin (AGS-Panel) gehen nach Studien davon aus, dass 25–50 % der älteren Bevölkerung an gravierenden Schmerzproblemen leiden (AGS-Panel 2002). Die Schmerzen zeigen eine krankheitsspezifische Zunahme mit dem Alter und betreffen häufig den Rücken, die untere Extremität, Kopf und Gesicht. Andere Autoren weisen auf eine deutliche Zunahme der Schmerzen bei Osteoarthritis und anderen Formen der Arthritis und Rheuma sowie bei der Zosterneuralgie hin (Harkins et al. 1990). Helme und Katz (1993) betonen ebenfalls die Problematik der Arthritis und der Neuralgien im Alter.
Diese unterschiedlichen Ergebnisse sind v. a. mit der Datenerhebung zu begründen, da möglicherweise bei Fragebogenerhebungen wie dem Gesundheitssurvey beeinträchtigte Patienten gar nicht erfasst wurden.
In spezialisierten Therapieeinrichtungen sind alte Schmerzpatienten nicht unterrepräsentiert.
In einer multizentrischen Studie zur Erfassung der Lebensqualität, die an 13 deutschen Schmerzpraxen, Schmerzambulanzen und Schmerzkliniken durchgeführt wurde, wurden 3392 Patienten erfasst. Von diesen waren 20,6 % älter als 65 Jahre (Gerbershagen et al. 2002).
Neben überwiegend somatischen Aspekten ist entsprechend dem biopsychosozialen Krankheitsverständnis die psychologische und soziale Situation des alten Patienten zu berücksichtigen.
Studien
In einer Untersuchung von Desmeules et al. (1994) zeigt sich, dass in einer Gruppe von über 65 Jahre alten Patienten Schmerzen zwar stärker empfunden werden als in der Gruppe der unter 65-Jährigen, die Patienten aber dennoch keine höheren Depressionswerte aufweisen. Eine Studie von Herr et al. (1993) bei Patienten mit Rückenschmerzen zeigt in Bezug auf eine Depression ebenfalls keinen Unterschied zwischen alten und jungen Patienten.
Andere Untersuchungen finden im Gegensatz dazu, dass chronische Schmerzen durchaus mit Depressivität korreliert sind. Wie in der oben erwähnten multizentrischen Untersuchung zur Lebensqualität bei Schmerzpatienten, die eine höhere Depressivität in hohen Chronifizierungsstadien nachweist, zeigen auch andere Untersuchungen, dass es eine hohe Korrelation zwischen Patienten über 70 Jahren, Schmerz und Depression gibt (Turk et al. 1995).
Die Selbsteinschätzung und Coping-Strategien bei alten Patienten mit Schmerzsyndromen und Depression sind gegenüber jungen nicht verändert (Colenda und Dougherty 1990). Eine Untersuchung von Sorkin et al. (1990) betont, dass beim Vergleich psychischer und psychosozialer Charakteristika zwischen alten und jungen Schmerzpatienten die Übereinstimmungen größer sind als die Unterschiede. Hieraus wird der Schluss gezogen, dass auch einem alten Patienten ein multimodales Therapieangebot gemacht werden soll, das sowohl die psychologischen als auch die physikalischen Therapieansätze berücksichtigt.
Für eine Reihe von Schmerzursachen besteht eine Altersabhängigkeit. So nehmen v. a. Schmerzen, die ihren Ursprung im muskuloskelettalen System haben und auf Degeneration beruhen, im Alter zu. Ein typisches Beispiel dafür ist der Schmerz durch Arthrosen oder Arthritis (Harkins et al. 1990). Auch in der eigenen Schmerzambulanz zeigt sich diese Zunahme im Alter (Böhme 2000). Die Zahlen in Abb. 1, 2, 3 und 4 beziehen sich auf die Gesamtzahl von 7157 Patienten der Jahre 1988–1996. Gleichsinnige Entwicklungen finden sich bei der Osteoporose und der Postzosterneuralgie. Die Krebserkrankungen und die damit assoziierten Schmerzen nehmen im Alter ebenfalls zu.

Auswirkungen chronischer Schmerzen bei alten Patienten

Der alte Schmerzpatient und die Folgen müssen mehrdimensional betrachtet werden. Alte Patienten werden besonders durch chronische Erkrankungen und chronische Schmerzen zunehmend in ihren körperlichen Fähigkeiten, v. a. aber in ihren psychosozialen Fähigkeiten beeinträchtigt.
Unabhängig davon kommt es bei alten Menschen in unterschiedlichem Ausmaß zu einer zunehmenden, von Organerkrankungen unabhängigen Vulnerabilität, die gegenteilig zur Fitness zu sehen ist und mit dem Begriff der „Frailty“ oder des „Frailty-Syndroms“ beschrieben wird. Zur Beschreibung und Erfassung dieses Phänotyps haben Fried et al. 2001 praktisch umsetzbare Kriterien beschrieben. Man kann die Einschränkung der Fitness und damit den Grad der Frailty durch Beurteilung der körperlichen Reduktion beschreiben. Die Verminderung der körperlichen Fitness drückt sich in Abnahme des Gewichts (vornehmlich Reduktion von Muskulatur), Verminderung der Kraft, verminderter Ausdauer und Abnahme körperlicher Aktivitäten aus. In ihren Untersuchungen konnten die Autoren zeigen, dass mit der Ausprägung der Frailty die Mortalität steigt.
Drey et al. 2011) überprüften die Praktikabilität der Anwendung der Fried-Kriterien in Hausarztpraxen. In einer 2011 veröffentlichten Studie konnten sie zeigen, dass eine größere Anzahl von Erkrankungen bei denjenigen Patienten vorlag, welche von Frailty betroffen waren. Im Median fanden sich drei Erkrankungen bei betroffenen Patienten und zwei Erkrankungen bei nichtbetroffenen Patienten. Die Osteoarthritis war die häufigste Erkrankung. Ebenfalls signifikant häufiger waren chronische Herzerkrankungen bei den vom Frailty-Syndrom betroffenen Patienten. Während nicht vom Frailty-Syndrom betroffene Patienten im Median vier Medikamente einnahmen, wurden betroffenen Patienten sechs Medikamente verordnet, darunter mehr Analgetika, NSARs und Opioide.
In den Beiträgen zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes „Gesundheit und Krankheit im Alter“ wird eine im Alter kontinuierlich zunehmende Aktivitätsbeschränkung bis auf über 80 % durch körperliche und mentale Schädigung beschrieben. Ein nicht unbedeutender Anteil der Krankheiten, die zu Hilfs- und Pflegebedürftigkeit führen, entfällt neben den kardiovaskulären Erkrankungen und Demenz auf Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems, Arthritis, Frakturen und Rückenprobleme (Menning und Hoffmann 2009). Dabei fällt – durch den Bericht Gesundheit und Krankheit im Alter gestützt – auf, dass sich der subjektive Gesundheitszustand im Altersgang weniger als der objektive verschlechtert. Die Lebensqualität nimmt vor allem körperlich bezogen (Schmerz) ab. Die psychische Lebensqualität ist weniger verändert.
Abhängig vom Alter der Patienten, Erkrankungen, der Fitness und Medikamenteneinnahme nimmt die Zahl der Stürze zu. Nach niederländischen Daten kommt es bei Patienten in der dritten Lebensdekade in 30 % zu mindestens einem Sturz, in 20 % zu wiederholten Stürzen. Im vierten Lebensabschnitt liegt die Inzidenz bei 40–50 % (Becker und Rapp 2011).
Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes „Gesundheit im Alter“ spricht von mindestens einem Sturz bei einem Drittel der Patienten über 65 Jahren und der Hälfte bei über 80-Jährigen. Dabei kommt es in 10–20 % aller Stürze zu Verletzungen. Stationär müssen etwa 5 % der Patienten behandelt werden. Von diesen sterben bis zu 50 % im ersten Jahr nach der Verletzung. Nach gelenknahen Oberschenkelfrakturen sind es 14–34 % der Patienten, die im ersten Jahr nach dem Sturz versterben. Nur 33–40 % der Patienten, die sich einer hüftgelenknahen Operation unterziehen mussten, erlangen ihre basalen Fähigkeiten des täglichen Lebens und nur 14–21 % ihre instrumentellen Fähigkeiten zurück (Robert Koch Institut 2002).
Burkhardt (2011) hebt hervor, dass das Sturzrisiko beim alten Menschen auf multifaktoriellen Vorgängen beruht, also auch auf den Folgen der Erkrankungen, die zu einer speziellen Pharmakotherapie führen; dies „… kann nicht allein einem speziellen pharmakodynamischen Vorgang (z. B. Rezeptorsystem) zugeordnet werden“.
Ein therapeutischer Ansatz, der dem somatischen Modell „Ätiologie – Pathogenese – Manifestation“, also dem Konzept von Descartes, folgt, wird dem Patienten nicht gerecht werden. Von der WHO wurde deshalb eine Zusatzklassifikation erarbeitet und 1980 publiziert, welche die Krankheit, die Schädigung, die daraus resultierende Einschränkung und die soziale Beeinträchtigung erfasst: die ICIDH, die International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. Dieses Konzept beschreibt die pathologische Erkrankung mit der Folge der Beeinträchtigung der körperlichen, seelischen und geistigen Unversehrtheit. Dadurch können Tätigkeiten nicht mehr in der gewohnten Weise ausgeführt werden, der Mensch kann seine normale körperliche und emotionale Rolle nicht mehr wahrnehmen.
Die weiterentwickelte ICIDH-2 wurde 2004 durch die Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ersetzt. Die Version 2005 (Stand 19.06.2012) berücksichtigt, dass die Funktionsbeeinträchtigung nicht nur von Krankheit, sondern auch von persönlichen und soziokulturellen Rahmenbedingungen abhängt. Zudem ist die Beschreibung nicht mehr unidirektional, sondern die einzelnen Bereiche können sich gegenseitig beeinflussen.
Zur Erfassung funktioneller Einschränkungen dienen im strukturierten Schmerzinterview für geriatrische Patienten vier Items, die hilfreich für die Abschätzung der Behinderung sind. Erfasst werden die Bereiche
  • sich selbst anziehen,
  • mindestens eine Treppe steigen,
  • selbst einkaufen gehen und
  • gemeinsam etwas mit anderen unternehmen (Basler et al. 2001).
Das Interview kann auf der Internetseite des DRK-Schmerzzentrums Mainz heruntergeladen werden.
Neben der schmerzbedingten Einschränkung führen auch andere körperliche Störungen und kognitive Beeinträchtigungen zur Einschränkung von Aktivitäten. Hier existieren verschiedene Fragebögen zur Beurteilung; eine Zusammenfassung findet sich bei Pientka (2000).
Die Internationale Klassifikation der Krankheitsfolgen (ICF) beschreibt die Auswirkungen von Krankheiten, also auch von Schmerzen, auf andere somatische, soziale und psychische Funktionen sowie deren Rückwirkung auf die Krankheit. Ein alter Mensch hat beispielsweise Probleme, soziale Kontakte wahrzunehmen, weil er die Wohnung nur schwer oder gar nicht mehr verlassen kann. Der Schmerz kann eine depressive Stimmungslage bewirken, die eine Störung der Körperfunktion darstellt und Aktivität und Partizipation einschränkt. Weitere, bei alten Menschen oft vorhandene Störungen der Körperfunktionen und Strukturen (Komorbidität) verstärken die Auswirkungen auf die Aktivitäten oder auch auf die Schmerzen (z. B. ACE-Hemmer und muskuloskelettale Schmerzen). Die Therapie kann durch Medikamenteninteraktionen erschwert sein. Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit können es problematisch machen, eine Trainingstherapie durchzuführen. Kognitive Defizite lassen psychologische, aber auch körperliche Therapien je nach Ausprägung u. U. nur bedingt oder gar nicht zu. Dies alles wiederum beeinflusst die Aktivität und Partizipation.

Schmerzerfassung

Viele Autoren weisen auf die Notwendigkeit einer Schmerzerfassung auch bei alten Patienten hin (AGS-Panel 2002; Ferrell 1991; Nikolaus 1997). Vom alten Patienten wird der Schmerz häufig als normales, zum Altern oder zur Krankheit gehörendes Symptom betrachtet. Es wird mehr über die Folgen, also die schmerzbedingten Auswirkungen wie Schlaflosigkeit, Funktionsverluste und andere Symptome, geklagt. Da der chronische Schmerz ein komplexes Phänomen darstellt, ist die einfache Erfassung der Schmerzstärke eine zwar notwendige, aber allein nicht ausreichende Methode. Die dem Schmerz zugrunde liegende Ursache, die Auswirkungen auf den Verlust der körperlichen und psychischen Integrität sowie funktionelle und soziale Beeinträchtigungen müssen miterfasst werden (Basler et al. 2004, 2006).
In einer Untersuchung von Schuler et al. (2002) wurde festgestellt, dass bei 25 % der stationären geriatrischen Patienten besonders aufgrund kognitiver Leistungseinbußen die Schmerzsituation dem Arzt nur ungenügend bekannt oder für ihn schwierig zu erkennen war. Aus diesem Grund ist es notwendig, zum einen den Patienten direkt nach Schmerzen zu befragen (Crook et al. 1984; Nikolaus 1997) und zum anderen die Funktionsverluste über spezielle Fragebögen zu erfassen. Neben dem Deutschen Schmerzfragebogen hat der Arbeitskreis „Alter und Schmerz“ der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes ein strukturiertes Interview für geriatrische Schmerzpatienten vorgestellt (Basler et al. 2001). Es stehen Materialien zur Erfassung der Schmerzlokalisation, -intensität, -dauer, der Schmerzverstärkung und -linderung, zu schmerzbedingter Behinderung, Depressivität und Selbsteffizienz zur Verfügung. Ferner gibt es eine ergänzende Fremdanamnese mit Angaben zur Medikation, zur bisherigen Behandlung und zur Wohnsituation.
Ein Problem sind die im Alter auftretenden kognitiven Leistungseinbußen. Aus diesem Grund gehört der Erhebungsbogen Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al. 1975) zur Beurteilung der kognitiven Leistungsfähigkeit zu den Materialien des Interviews (Basler et al. 2001). Da von alten Menschen verbale Rating-Skalen besser verstanden werden (Herr und Mobily 1993), nutzt das Interview diese für Schmerzstärke, Leiden und Hoffnung.
Schmerzerfassung im Alter
Allgemeine Anamnese
  • Gefragt wird nach Operationen, internistischen Erkrankungen, der Medikation und nach vegetativen sowie psychosomatischen Symptomen. Insbesondere sind Symptome zu erfassen, die auch als Nebenwirkungen von Medikamenten auftreten können.
  • Die biografische Anamnese des Patienten soll Einblicke in die psychologischen und sozialen Zusammenhänge der Schmerzproblematik geben.
  • Die körperliche Untersuchung des Patienten umfasst die Inspektion, Palpation und Funktion des neuromuskulären und muskuloskelettalen Systems.
Spezifische Schmerzanamnese
  • Die Schmerzlokalisation des Patienten wird in einem Körperschema erfasst.
  • Erfragt und durch Angehörige oder das Pflegepersonal ergänzt werden folgende Punkte:
    • Wann, in welcher Körperregion und in welcher Situation trat der Schmerz auf?
    • Wo ist heute die Hauptlokalisation des Schmerzes, wohin strahlt er aus?
    • Wird er tief oder oberflächlich empfunden?
    • Welche Qualität und Intensität besitzt er?
    • Wie häufig tritt der Schmerz auf, und wie lange hält er an?
    • Gibt es einen Tagesrhythmus?
    • Welche Begleitsymptome treten auf?
    • Was kann den Schmerz verstärken oder auslösen, was lindert ihn?
    • Welche Schmerzmedikamente, verschriebene und frei erhältliche, nimmt der Patient ein?
Auch alte Patienten sollten bei Neueinstellung bzw. Umstellung einer Therapie, wenn es vom Verständnis her möglich ist, ein Schmerztagebuch führen, in dem Folgendes vermerkt wird:
  • Schmerzintensität,
  • Schmerzmedikamente,
  • Auswirkung der Behandlung auf die Schmerzen,
  • Auswirkungen auf körperliche und psychische Aktivitäten.
Angehörige oder Pflegekräfte können bei der Umsetzung helfen.
An den Kontrollterminen wird die Schmerzreduktion durch die Therapie, die Veränderung der Funktion sowie der Schlaf- und Nebensymptome erfragt. Dazu werden die Schmerzprotokolle durch Nachfragen ergänzt und ausgewertet. Sinnvollerweise werden bestimmte Nebenwirkungen, die vom Patienten nicht spontan berichtet werden, direkt erfragt, wie z. B. Obstipation, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Schlafstörungen, Schwindel, Hautjucken, Ödeme, Alpträume u. a. Informationen betreuender Personen sind dabei oft hilfreich.
Zur Erfassung der Schmerzen bei nicht verbal kommunikationsfähigen Patienten wird der BESD empfohlen. Es handelt sich dabei um die im deutschsprachigen Raum validierte Fassung des 2003 in englischer Sprache publizierten Messinstrumentes „Pain Assessment in Advanced Dementia“ (PAINAD) (Basler et al. 2006). Der deutschsprachige Bogen kann auf der Internetseite dgss.org heruntergeladen werden.
Unter der Federführung des Arbeitskreises Schmerz und Alter der Deutschen Schmerzgesellschaft und der Gesellschaft für Geriatrie wurde eine S3-Leitlinie zur Schmerzerfassung zur Anwendung in der vollstationären Altenhilfe erarbeitet und zur Veröffentlichung bei der AWMF angemeldet (Registernummer 145-001).

Chronifizierung im Alter

Die Chronifizierung bezeichnet den Übergang vom akuten Schmerz in den chronischen Schmerzzustand. Die Entwicklung der Chronifizierung ist für die alten Patienten bisher nicht erforscht. Die heutigen Erkenntnisse beziehen sich v. a. auf Rückenschmerzen jüngerer Patienten. Bei diesen spielen psychologische Mechanismen im Prozess der Schmerzchronifizierung eine wichtige und prognostische Rolle (Hasenbring et al. 2001). Ob der Verlauf bei alten Patienten gleich ist, ist wissenschaftlich nicht untersucht. Wie groß der Einfluss des Verlustes der körperlichen Leistungsfähigkeit und Mobilität und die damit verbundene mögliche soziale Isolation und Vereinsamung auf den Prozess der Chronifizierung ist, ist ebenfalls unklar.
Es stellte sich im Rahmen der multizentrischen Untersuchung zur Lebensqualität von Schmerzpatienten aber heraus, dass die Patienten, die älter als 65 Jahre waren, signifikant häufiger dem Chronifizierungsstadium III des Mainzer Stadienkonzeptes zuzuordnen waren. In die Beurteilung des Chronifizierungsstadiums gehen auf vier Achsen neben der zeitlichen und räumlichen Entwicklung der Schmerzen auch therapeutische Behandlungen und Rehabilitation ein (Gerbershagen 1996; Gerbershagen et al. 2002).
Auch in einer Untersuchung von Macfarlane et al. (2012), bei der die Chronifizierung mit der von Korff-Skala (von Korff et al. 1990) erfasst wurde, ergab sich eine größere Ausprägung und Beeinträchtigung bei über 80-jährigen Patienten gegenüber unter 40-jährigen Patienten. Die höchsten Schmerzschweregrade 3 und 4 wurden bei den unter 40-jährigen Patienten in 5 % erreicht, bei den über 80-jährigen Patienten in 10 %.
Einen Schmerz willkürlich nach Ablauf einer definierten Zeit, beispielsweise nach 3 oder 6 Monaten, als chronisch zu betrachten, wird den komplexen Veränderungen, die der Patient bei chronischen Schmerzen erlebt, ebenso wenig gerecht wie die Definition Bonicas, der den Schmerz dann als chronisch betrachtet, wenn er über die Zeit des normalen Heilungsprozesses hinaus anhält. Heute allgemein akzeptiert ist nach der Veröffentlichung von Engel (1980), dass der chronische Schmerz vor dem Hintergrund des komplexen biopsychosozialen Krankheitsmodells verstanden werden sollte.
Der chronische Schmerz hat seine Leit- und Warnfunktion verloren und besitzt einen eigenständigen Krankheitswert. Er ist charakterisiert durch (von Korff et al. 1992):
  • zunehmende Dauer und Abnahme der Veränderung der Schmerzintensität,
  • Schmerzausbreitung,
  • vermehrten Einsatz von Analgetika, insbesondere zentral wirksamer Medikamente,
  • häufige Arztwechsel, Krankenhausbehandlungen, Operationen und Rehabilitationsverfahren (Ressourcenverbrauch),
  • Behinderung in alltäglichen, sozialen Aktivitäten und bei der Arbeit.
Es gibt deutliche Beeinträchtigungen auf verschiedenen Ebenen des Verhaltens und Erlebens:
  • kognitiv-emotional (Befindlichkeit, Stimmung, Denken),
  • behavioral (verstärktes schmerzbezogenes Verhalten, Reduktion von Alternativverhalten),
  • sozial (Arbeitsunfähigkeit, Beeinträchtigung der Interaktion mit Familie, Freunden, Bekannten),
  • physiologisch-organisch (Mobilitätsverluste etc.).

Verfahren der Schmerztherapie

Medikamentöse Verfahren

Zu den Besonderheiten des Alters gehören die Veränderungen von Organfunktionen. Diese Veränderungen haben eine hohe Relevanz für die Pharmakokinetik und in der Folge auch Auswirkungen auf die Pharmakodynamik der in der Schmerztherapie eingesetzten Medikamente.

Veränderungen der neuronalen Strukturen

Veränderungen der neuronalen Funktion können zum einen Veränderungen in der Schmerzwahrnehmung, zum anderen Auswirkungen auf die Pharmakodynamik haben.
Im Laufe des Alters kommt es zu einer Abnahme verschiedener Neurotransmitter und deren Rezeptoren. Betroffen sind das noradrenerge, dopaminerge, cholinerge und serotonerge System. Auch der Gehalt von GABA und Glutamat nimmt ab. Diese globale Veränderung ist mit dem Verlust von Zellsubstanz verbunden. Insgesamt wird dieser wohl durch eine Plastizität der Hirnfunktion kompensiert, sodass die Alterung zunächst auf Kosten der Funktionsreserven abläuft (Estler 1997).
Die Auswirkungen des Alterns auf die Schmerzperzeption und -modulation sind von zentralem Interesse. Ältere Patienten reagieren eher auf eine Reizung der C-Fasern, während jüngere Probanden ebenso die Information der Aδ-Fasern verarbeiten (Chakour et al. 1996). Werden die Aδ-Fasern geblockt, ist die Schmerzwahrnehmung gleich, die verzögerte Wahrnehmung des Erstschmerzes ist mit der Suppression der schnelleren Aδ-Fasern begründet (Harkins et al. 1996).
Die Schmerztoleranz kann auch durch eine verminderte deszendierende zentrale Hemmung beim alten Patienten bedingt sein (Washington et al. 2000). Dennoch zeigen die Ergebnisse experimenteller Schmerzperzeptions- und -toleranzstudien bei alten und jungen Menschen keine einheitlichen Ergebnisse.

Veränderungen im Bereich des Gastrointestinaltraktes

Eine verminderte gastrale Azidität, Motilität und Resorptionsfläche sowie eine Abnahme des Blutflusses im Splanchnikusgebiet kennzeichnen die Veränderungen im Bereich des Gastrointestinaltraktes (Fichtl et al. 1998). Durch sich z. T. ausgleichende Veränderungen kann davon ausgegangen werden, dass es bei gastrointestinal gesunden Patienten zu keinen gravierenden Veränderungen der Resorption eines Medikamentes kommt, da beispielsweise eine verlängerte Verweildauer eine verminderte Resorptionsfläche ausgleicht (Rösch 1983).

Veränderung der Plasmaeiweißbindung

Die Eiweißbindungskapazität für Pharmaka nimmt im Alter ab, da die Eiweißkonzentration – v. a. auf Kosten des Albumins – um ca. 15 % abnimmt. Die Bedeutung wird unterschiedlich diskutiert. Relevant ist dies, wenn Pharmaka eine hohe Eiweißbindung haben. Dies trifft u. a. für folgende Pharmaka zu:
  • Antipyretika, Antiphlogistika: Die Medikamente, die die Cyclooxygenase blockieren (Acetylsalizylsäure, Azapropazon, Diclofenac, Diflunisal, Fenprufen, Ibuprofen, Indometacin, Meloxicam, Naproxen, Pirixocam, Tiaprofensäure und Celecoxib), haben eine Plasmaeiweißbindung zwischen 80 und > 99 %. Ketoprofen bindet zu 35 %, Metamizol zu > 20 % und Paracetamol bindet nur sehr gering an Plasmaeiweiß (Celebrex Produktmonographie, Gunzlmann et al. 2002, Kümmerle et al. 1998).
  • Opioidanalgetika: Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Codein, Tramadol und Tilidin binden zwischen 5 und 50 % an Plasmaeiweiß, Pethidin zu etwa 60 % und Fentanyl, Levomethadon und Buprenorphin zwischen 84 und 96 % (Illes et al. 1998; Maier 1996; Parab et al. 1987; Pöyhiä und Seppälä 1994).
  • Antidepressiva: Die Antidepressiva Amitriptylin, Amitriptylin-N-Oxid, Doxepin, Clomipramin; Duloxetin und Maprotilin werden zwischen 73 und 98 % an Plasmaeiweiß gebunden.
  • Sonstige: Baclofen wird zu 30 %, Lorazepam, Oxacepam, Diazepam werden zwischen 88 und 98 % an Plasmaeiweiß gebunden.
Zwar liegt die theoretische Überlegung nahe, dass bei verminderter Bindungskapazität höhere freie Medikamentenkonzentrationen vorliegen und somit auch höhere Nebenwirkungsraten denkbar wären. Verschiedene Autoren weisen jedoch darauf hin, dass diese erhöhten Konzentrationen zu vermehrter Ausscheidung führen. Damit hätte die Verminderung des Plasmaeiweißes keine größere Relevanz (Fichtl. et al. 1998), ihre Bedeutung bleibt unsicher (Gunzlmann et al. 2002). Die Metabolisierung in der Leber ist wahrscheinlich nicht relevant beeinträchtigt, solange keine zusätzliche Lebererkrankung vorliegt. Dies trifft auch für die oben genannten Antipyretika/Antiphlogistika mit hoher Eiweißbindung zu.
Eine Ausnahme ist die Acetylsalizylsäure, da sie eine Altersabhängigkeit in puncto Eiweißbindung zeigt und die renale Elimination dosisabhängig geringer wird.
So liegt die Eliminationshalbwertszeit bei 8 h, wenn 3 g eingenommen werden, hingegen bei 20 h, wenn 10 g eingenommen werden (Gunzlmann et al. 2002).

Veränderungen der Leberfunktion

Die perfusions- und extraktionslimitierte hepatische Clearance nimmt im Alter durch Einschränkung der Leberdurchblutung und Reduktion der Leber an Größe und Zellzahl ab. Davon betroffen sind die Phase-I-Reaktionen der Metabolisierung, während der Phase-II-Metabolismus – also die Glucuronidierung – nicht betroffen ist. Beispielsweise unterliegen Amitriptylin, Buprenorphin, Carbamazepin, Clomipramin, Duloxetin, Doxepin, Carbamazepin, Imipramin, Indometacin, Lidocain, Venlafaxin einer Phase-I-Reaktion.

Veränderung der Nierenfunktion

Die Durchblutung der Niere und die glomeruläre Filtration nehmen mit dem Alter ab. Die glomeruläre Filtration sinkt etwa nach dem 40. Lebensjahr um ca. 1 % pro Jahr. Bei sonst ungestörter Nierenfunktion führt das nicht zu einem Anstieg der Kreatininwerte im Serum, da auch die Muskelmasse abnimmt (Eppstein 1992). Zur Beurteilung der glomerulären Filtration aus dem Kreatininwert im Serum muss deshalb das Alter des Patienten berücksichtigt werden. Einen Anhalt ergibt die folgende Formel (Cockroft und Gault 1976):
$$ {\mathrm{Cl}}_{\mathrm{Krea}}=\left(150\hbox{--} \mathrm{Alter}\right)\times \mathrm{KG}/\left[\mathrm{Kreatinin}\right] $$
Das Alter wird dabei in Jahren, das Körpergewicht in kg und Kreatinin in μmol/l angegeben.
Für die überwiegende Anzahl der Medikamente ist die Niere das wichtigste Ausscheidungsorgan. Die Ausscheidung wird durch drei Mechanismen beeinflusst:
  • glomeruläre Filtration,
  • tubuläre Sekretion,
  • tubuläre Rückresorption.
Die Einschränkung der glomerulären Filtration führt zur verminderten Ausscheidung der frei gelösten, nicht protein- oder zellgebundenen Substanzen mit einem Molekulargewicht < 16.000.
Q0 ist der Wert für den extrarenal eliminierten Anteil eines Medikamentes. 1–Q0 gibt den Wert für die renale Elimination an, z. B. wird das aktive Morphin-6-Glucoronid über die Niere ausgeschieden, d. h. es hat einen kleinen Wert für Q0 (Fichtl et al. 1998). Von Morphin-6-Glucoronid werden 75 % über die Niere ausgeschieden. Das bedeutet für die Praxis, dass die Dosis um bis zu 75 % reduziert bzw. das Dosisintervall verlängert werden muss.
Eine Auswahl einiger in der Schmerztherapie eingesetzter Medikamente mit relevanter renaler Ausscheidung (Q < 0,7) ist: Tramadol, Morphin-6-Glucoronid, Carbamazepin, Gabapentin und Baclofen.
Bei Tramadol und Carbamazepin werden aktive Metaboliten vermutet.
Morphium nimmt eine Sonderstellung ein, da es bei der ersten Leberpassage zu Morphin-6-Glucoronid umgewandelt wird. Während Morphin selbst in unveränderter Form nicht durch die Niere ausgeschieden wird, unterliegt Morphin-6-Glucoronid einer verlängerten Ausscheidungszeit. Osborne et al. (1993) konnten dies in einer Studie für Morphin-6- und Morphin-3-Glucoronid – letzteres als analgetisch unwirksame Substanz bei nierentransplantierten Patienten – nachweisen.
Bei altersbedingter Reduktion der Nierenleistung sind somit verlängerte Halbwerts- und Wirkungszeiten zu beachten. Für einige Medikamente ergeben sich dabei Reduktionen um bis zu 75 %, wie z. B. für Morphin, Gabapentin oder Baclofen.
Die Internetseite www.dosing.de (Klinik für Pharmakologie und Pharmaepidemiologie des Universitätsklinikums Heidelberg) bietet eine Hilfe zur Dosierung verschiedener Medikamente auf dem Boden der GFR-Berechnung aus Alter, Geschlecht, Gewicht und Serumkreatinin des Patienten.

Veränderung des Fett- und Wassergehaltes

Im Laufe des Alters führt die Zunahme des Fettgehaltes zu einem größeren Verteilungsvolumen für lipophile Substanzen. Diese werden dann auch vermehrt gespeichert. Die Abnahme des Wassergehaltes führt zu einer Abnahme des Verteilungsvolumens für hydrophile Substanzen bei unveränderter Bindung an Plasmaeiweiße.
Die Veränderung der Pharmakodynamik ergibt sich im Wesentlichen durch altersbedingte Veränderungen des Zielorgans. Bei der Schmerztherapie ist neben dem neuronalen v. a. das gastrointestinale System betroffen.
Die Pharmakodynamik bedingt nicht nur die Hauptwirkung und die gewünschte Wirkung des Medikamentes, sondern auch seine Nebenwirkungen. So sind insbesondere bei nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) toxische Nebenwirkungen im Bereich des Gastrointestinaltraktes, der Niere, des ZNS und der blutbildenden Organe aufgetreten. In England werden ca. 2000 Todesfälle pro Jahr durch Nebenwirkungen der NSAIDs vermutet (NICE 2001). Als Risiko wird u. a. eine kardiovaskuläre, renale, hepatische oder diabetische Komorbidität und der zeitgleiche Einsatz von Antikoagulanzien und Medikamenten mit gastrointestinalen Nebenwirkungen genannt. Die Häufigkeit der gastrointestinalen Blutungen und Perforationen durch nichtselektive NSAIDs ist vor allem im Alter größer (Greenberger 1997; Pounder 1989).
Nach Greenberger steigt das Risiko einer gastrointestinalen Blutung von 1 % in der gesamten Bevölkerung auf 3–4 % bei über 60-Jährigen. Das Risiko steigt auf 9 % bei über 60-Jährigen, wenn in der Anamnese eine gastrointestinale Blutung vorliegt (Greenberger 1997). Besonders problematisch ist dies, weil einige der Komplikationen zunächst symptomfrei verlaufen (Pounder 1989). Das Risiko einer schwerwiegenden Komplikation wie Ulkus, Perforation oder Blutung ist bei Anwendung der COX-2-Hemmer etwa um die Hälfte gemindert (Bombardier et al. 1989).
Bis zur Marktrücknahme von Rofecoxib im Herbst 2004 und von Valdecoxib im Frühjahr 2005 (Deutsches Ärzteblatt online 2005) war die Empfehlung des AGS-Panel nachvollziehbar, bei nicht ausreichender Wirksamkeit von Paracetamol und Notwendigkeit einer Dauertherapie einen selektiven COX-2-Hemmer einzusetzen. Hintergrund war die Nutzen-Risiko-Relation in Bezug auf gastrointestinale Komplikationen, die sich günstiger als bei herkömmlichen nichtselektiven COX-Hemmern darstellte, auch wenn sie mit Misoprostol kombiniert wurden (AGS-Panel 2002). Auch das National Institute for Clinical Excellence in England empfahl bei diesen Patienten den Einsatz von selektiven COX-2-Hemmern (NICE 2001).
Dennoch ist der Einsatz von NSAIDs kritisch abzuwägen, da in den USA 23,5 % aller Einweisungen mit Herzinsuffizienz einen Zusammenhang mit NSAIDs aufwiesen.
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat für die Verordnung von Coxiben die unten aufgelisteten Empfehlungen ausgesprochen.
Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (2004) für die Verordnung von Coxiben
  • Kontraindikation bei allen kardiovaskulären Risikopatienten
  • Strenge Indikationsstellung bei Patienten über 65 Jahren aufgrund der allgemein erhöhten kardiovaskulären Risiken
  • Anwendung nur so lange wie nötig: intermittierend 3 bis maximal 6 Monate
  • Keine Anwendung vor oder unmittelbar nach chirurgischen Eingriffen
  • Bei Patienten mit kardiovaskulären und gastrointestinalen Risiken: traditionelle nichtsteroidale Antiphlogistika, niedrigdosierte Acetylsalizylsäure, Protonenpumpenhemmer; nichtsaure NSAIDs (Metamizol, Paracetamol); Opioide
In einer großen Kohortenstudie von Solomon und Mitarbeitern aus dem Jahr 2010 wurde die Sicherheit von Analgetika bei alten Patienten mit Osteoarthrose oder rheumatischer Arthritis aus zwei US-Bundesstaaten in einer Datenerhebung der Medicare von 1999–2005 untersucht. Das mittlere Alter der Patienten betrug 80 Jahre. Jeweils 4280 Patienten pro Kohorte wurden untersucht. In allen Kohorten fand sich eine vergleichbare Komorbidität. Beim Einsatz von Opioiden fanden die Autoren ein größeres Vorkommen von kardiovaskulären Ereignissen, Frakturen, Nebenwirkungen, die zur Krankenhauseinweisung führten, sowie Gesamtmortalität. Die Coxibe zeigten eine geringere Inzidenz für gastrointestinale Blutungen als die traditionellen NSARs, aber ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Solomon et al. 2010b).
Bezogen auf die NSARs und Coxibe stützen diese Ergebnisse auch die Empfehlung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zur Behandlung degenerativer Gelenkerkrankungen aus dem Jahr 2008 und die Empfehlungen des AGS-Panel von 2009:
Die nichtspezifischen traditionellen NSAIDs und die selektiven COX-2-Inhibitoren werden in ihrer Wirkstärke als vergleichbar angesehen. Beide Substanzgruppen weisen ein kardiovaskuläres Risiko auf, wobei Naproxen als traditionelles NSAID günstiger abschneidet als die Übrigen. Im gastrointestinalen Bereich werden die Coxibe als günstiger bewertet.
Das AGS-Panel favorisiert bei höherem kardialem Risiko Acetylsalizylsäure plus Naproxen und bei höherem gastrointestinalem Risiko spezifische COX-2-Ihibitoren und PPI vor dem Einsatz von Opioiden und anderen Substanzen.
Studien
In einer weiteren Untersuchung der Autorengruppe um Solomon wurde die Sicherheit verschiedener Opioide verglichen. Untersucht wurden die Opioide Codein, Hydrocodon, Oxycodon, Propoxyphen und Tramadol. Nicht untersucht wurden beispielsweise Buprenorphin und Morphin. Die Gruppengröße der einzelnen Kohorte betrug n = 6275. Bei den untersuchten Opiaten zeigte sich ein vergleichbares Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse mit Ausnahme eines höheren Risikos für Codein nach 180 Tagen. Das Frakturrisiko war bei allen Opiaten erhöht, am geringsten für Tramadol und Propoxyphen. Die Gesamtmortalität war bei Oxycodon und Codein stärker ausgeprägt als bei Hydrocodon (Solomon et al. 2010a).
In einer Dänemark-weiten Untersuchung im Jahre 2000 wurde das Frakturrisiko in Zusammenhang mit Morphin und anderen Opiaten untersucht. In diese Fall-Kontroll-Studie von Vestergaard et al. 2006fanden insgesamt 10.015 Patienten Eingang. Die Kontrolle umfasste 12.108 Patienten. Die verwendeten Opiate waren Morphin, Fentanyl, Methadon, Oxycodon, Nicomorphin, Ketobemidon, Tramadol und Codein. Alle waren mit einer erhöhten Frakturrate korreliert. Ebenso war eine unregelmäßige Einnahme mit einem erhöhten Risiko behaftet.
Buprenorphin, Pethidin, Dextropropoxyphen und die Kombination Acetylsäure plus Codein zeigten diese Korrelation nicht. Insbesondere Buprenorphin als Opioid der WHO-Stufe III war nicht mit einem höheren Frakturrisiko behaftet (Vestergaard et al. 2006).
Aus diesen Untersuchungen kann der Schluss gezogen werden, dass eine auf den individuellen Patienten bezogene, differenzierte Betrachtung und Auswahl der Medikamente erfolgen muss.
Der Einsatz dieser Substanzgruppe sollte nur bei eindeutig organisch begründbarem Schmerzursprung und unter bestimmten Algorithmen – wie sie in der AWMF-S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“ (LONTS) formuliert ist – erfolgen. Das Vorgehen wird ähnlich vom AGS-Panel (2009) formuliert.
Die Therapie mit Opioiden muss im Sinne einer rationalen Polymedikation begründbar sein. Die Entscheidung muss aus der publizierten Evidenz und den Erfahrungen des Behandlers resultieren. Therapieziele sind mit dem Patienten zu formulieren und bei Nichterreichen der Therapieabbruch zu vereinbaren. Die Therapie ist in psychologische und funktionelle Verfahren einzubinden.
Nach dem AGS-Panel (2009) sind dabei zwei Fragenkomplexe abzuarbeiten. Der erste bezieht sich auf den Patienten selbst:
  • Wie ist die konventionelle Therapie für den Schmerz des Patienten?
  • Gibt es alternative Therapien, die einen vergleichbaren oder besseren therapeutischen Effekt zur Schmerzkontrolle, funktionalen Besserung oder Anhebung der Lebensqualität besitzen?
  • Gibt es medizinische Probleme, die eine Verstärkung opiatbedingter Nebenwirkungen verursachen?
  • Kann der Patient die Opiattherapie verantwortlich nutzen oder durch medizinische Hilfe unterstützt werden?
Der zweite Komplex beschäftigt sich mit der Einbindung von Konsiliarärzten und Spezialisten:
  • Bin ich in der Lage, den Patienten ohne Hilfe zu behandeln?
  • Benötige ich die Hilfe eines Schmerzspezialisten oder eines anderen Konsiliararztes, um das Schmerzproblem des Patienten zu behandeln?
  • Gibt es diese Spezialisten und Ressourcen, um den Patienten gemeinsam behandeln zu können?
  • Sind vielleicht das Verhalten oder die sozialen Umstände des Patienten so komplex, dass er in eine spezielle Einrichtung überwiesen werden muss?

Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen der Opioide manifestieren sich am zentralen Nervensystem mit Müdigkeit, Schwindel, Verwirrtheit, deliranten Zuständen, Alpträumen und Schlaflosigkeit. Peripher fördern sie die Obstipation und können zu Harnverhalt und Restharnbildung mit Überlaufblase führen. Um die Inzidenz der Nebenwirkungen zu vermindern, soll die Initialdosis bei alten Patienten um 50 %, bei Morhin um 75 % vermindert werden. Laxanzien und initial bei Bedarf zusätzlich Antiemetika sollten prophylaktisch gegeben werden.
Auch ist bei einer Opiatrotation nach Berechnung der Dosisäquivalenz die Dosis des neuen Medikamentes um 50 bis 75 % zu reduzieren.
Eine Opiatrotation ist bei Nebenwirkungen oder nicht mehr ausreichender Wirkung unter einer bestehenden Opiattherapie in Erwägung zu ziehen.
Eine Reduktion der errechneten Äquivalenzdosis ist bei Tapentadol nicht nötig. Morphin als Bezugssubstanz ist 2,5-mal stärker wirksam als Tapentadol. Die direkte Äquivalenzdosis liegt in dem dualen Wirkmechanismus des Tapentadol begründet, welche einen geringen μ-Effekt mit einer Noradrenalinreuptakehemmung verbindet. Das ist auch ein Grund dafür, warum Nebenwirkungen bei vergleichbarer Analgesie durch μ-Effekte weniger stark als bei reinen μ-Agonisten ausgeprägt sind (Kern et al. 2014).
Die nichtsteroidalen Antirheumatika führen im Gastrointestinaltrakt zu Übelkeit, Erbrechen, Druck, Völlegefühl, Blutungen, Perforationen, Durchfällen und im Bereich der Nieren und der ableitenden Harnwege zu Natrium- und Wasserrückresorption und Nierenschäden. Sie können die antihypertensive Wirkung von ACE-Inhibitoren und Diuretika abschwächen und die Wirkung von Antikoagulanzien verstärken. Zentral können sie Schwindel auslösen.
Um das Risiko einer schwerwiegenden gastrointestinalen Komplikation zu reduzieren, ist der Einsatz von COX-2-Hemmern gerechtfertigt oder eine Protektion mit Misoprostol oder Protonenpumpenblockern notwendig. Alternativ kann Metamizol als zentraler COX-Hemmer oder – wegen zu kurzer Wirksamkeit seltener – das ebenfalls zentral wirksame Paracetamol eingesetzt werden. Die Dosis ist ebenfalls auf die Hälfte, bei eingeschränkter Nierenfunktion auch um 75 % zu reduzieren.
Antidepressiva und Antikonvulsiva können zu Störungen der Reizentstehung und Reizleitung am Herzen führen. Müdigkeit, Schwindel, Verwirrtheit, delirante Zustände, Alpträume, Schlaflosigkeit, Obstipation und Harnverhalt sind mögliche Nebenwirkungen.
Die Initialdosis der trizyklischen Antidepressiva sollte bei alten Patienten – wenn sie überhaupt eingesetzt werden – mit 10 mg gewählt werden. Ob die Substanz Mirtazapin besser verträglich und analgetisch wirksam ist, kann derzeit noch nicht eindeutig beantwortet werden.
Die Antikonvulsiva Gabapentin und Carbamazepin werden in Einzeldosen von 100 mg 3-mal täglich gegeben. Gabapentin kann alle 1–2 Tage um 100 mg pro Einzeldosis erhöht werden. Analog kann mit Pregabalin behandelt werden; hier sind Startdosen von 2 × 25 mg sinnvoll. Carbamazepin wird alle 3–5 Tage titriert. Die renale Ausscheidung ist zu beachten, die Dosen müssen entsprechend angepasst werden.
Viele der in der Schmerztherapie und zum Teil vom Patienten wegen Schlafstörungen oder Depression verwendeten Pharmaka erhöhen auch das Sturzrisiko.
Pharmaka, die das Sturzrisiko erhöhen
(Übersicht bei Burkhardt 2011)
  • Antidepressiva
    • Trizyklische Antidepressiva (TZA)
    • Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
    • Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
    • (SSNRI)
    • Noradrenerge spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA)
    • Monaminooxydase-Hemmer (Mao-Hemmer)
  • Benzodiazepine/Sedativa
  • Analgetika
    • Opioidanalgetika
    • NSAR
  • Antikonvulsiva
Für die Opioide konnte durch Vestergaard et al. (2006) gezeigt werden, dass es Unterschiede in der Häufigkeit von Frakturen bei verschiedenen Substanzen und der Art der Applikation gibt.
Ebenso fand die Arbeitsgruppe für sedierende TCAs zu Beginn der Therapie ein erhöhtes Risiko im Hinblick auf Frakturen. Eine Dosisabhängigkeit besteht für Amitryptilin und Clomipramin. SSRIs zeigen dieses Risiko sowohl dosis- als auch therapieabhängig (Vestergaard et al. 2008).
Die durch das Alter hervorgerufenen Organveränderungen und die individuelle Komorbidität und Komedikation müssen bei der medikamentösen Therapie des alten Schmerzpatienten berücksichtigt werden.
Niedrige, dem Gesundheitszustand des Patienten angepasste Dosen eines Medikamentes und umsichtige Dosistitration führen zwar langsamer zum gewünschten Ergebnis, erzeugen aber auch weniger Nebenwirkungen und erhalten so die Compliance des Patienten.

Therapie mit Lokalanästhetika

Die Inzidenz der akuten Zosterinfektion liegt in der Gesamtbevölkerung bei 125/100.000/Jahr. Sie korreliert mit dem Lebensalter und steigt von 0,5/1000 auf 5–10/1000 bei über 80-jährigen Patienten (Hope-Simpson 1965; Ragozzino et al. 1982). Mit der Häufigkeit der akuten Infektion im Alter steigt auch das Risiko der Entstehung einer postzosterischen Neuralgie (PZN) (Maier 1996). Bei 60- bis 70-jährigen an akutem Zoster Erkrankten tritt die PZN mit einer Häufigkeit von bis zu 70 % auf (Baron 1997).
Obwohl die Behandlung des akuten Zosters mit Sympathikusblockaden in der Literatur bezüglich der Entwicklung einer PZN kontrovers diskutiert wird, sprechen doch einige Befunde für einen positiven Effekt. So berichtet Maier über 74 % gute Therapieergebnisse bei akutem Zoster und über eine Reduktion der PZN-Rate bei über 60-Jährigen durch Sympathikusblockaden (Maier 1996).
Wichtig ist, dass der Therapiebeginn in den ersten vier Wochen, also zeitnah zum Ausbruch der Erkrankung liegt.
In Einzelfällen, bei akuten Schmerzexazerbationen, kann auch eine lokalanästhetische Maßnahme sinnvoll sein, z. B. die Infiltration von muskulären Triggerpunkten mit Lokalanästhetika, eine Infiltration der kleinen Zwischenwirbelgelenke (Facetteninfiltration) bzw. bei radikulären Schmerzen auch eine Blockade der Nervenwurzel mit Lokalanästhetika. Diese Maßnahme sollte jedoch Einzelfällen mit akuten Schmerzschüben vorbehalten bleiben. Langfristig bewirken Lokalanästhetikainfiltrationen keine Besserung; sie binden den Patienten nur unnötig an den Arzt und können so dazu führen, dass der Patient die notwendigen körperlichen Aktivitäten oder andere Therapien nicht durchführt.
Eine Serie von Blockaden ist nur dann indiziert, wenn nach drei Blockaden eine Reduktion der Schmerzen um mindestens 50 % auch nach Abklingen der Lokalanästhesie erzielt wird. Wenn dies nicht dokumentiert werden kann, sollten weitere Blockaden unterlassen werden. Keinesfalls dürfen Blockadeserien über Monate durchgeführt werden (Wulf 2001).
Eine Sonderform der Anwendung von Lokalanästhetika ist die intravenöse Gabe von Lidocain.
In einer Metaanalyse konnte die Wirksamkeit dieser Methode zur Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen belegt werden (Kingery 1997). Ebenfalls konnte bestätigt werden, dass die Wirksamkeit von intravenös appliziertem Lidocain mit der von Mexiletin, einem anderen Antiarrhythmikum der Klasse Ic (natriumkanalblockierende Medikamente), korreliert (Galer et al. 1993).

Nichtmedikamentöse Therapie

Physikalische Therapie und Trainingsverfahren

Ein dem Alter angepasstes Training und Seniorensport führen zur Aufrechterhaltung oder Erlangung motorisch-koordinativer Fähigkeiten, die das im Alter zunehmende Sturzrisiko und die damit verbundenen Verletzungen mit ihren Folgen reduzieren. In einem kürzlich erschienenen CME-Artikel wurde der Einfluss der Skelettmuskulatur auf das Sturzrisiko im Alter dargestellt und die Schlüsselrolle des Trainings von Gleichgewicht und Kraft hervorgehoben (Schöne et al. 2017). Auch für den bisher untrainierten alten Menschen zahlt sich ein Training aus, Training und Übungstherapie wird deshalb auch im AGS-Panel (2002) empfohlen. Eine ausführliche Übersicht zum Training für Personen mit und ohne Erkrankung findet sich bei Jeschke und Zeilberger (2004).
Werden Edukation und Informationsprogramme mit regelmäßigen physikalischen Anwendungen (Entspannungsverfahren und Dehnungsübungen) kombiniert oder ein moderates Ausdauertraining (Walking) bei Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen durchgeführt, konnte gegenüber einer Kontrollgruppe eine verbesserte Funktion und Reduktion der Schmerzen erreicht werden (Galer et al. 1993). Selbst bei einer rheumatoiden Arthritis ist nach einer Metaanalyse ein dynamisches Training bei einer kardialen Belastung von 60 % der maximalen Herzfrequenz in der Lage, die muskuläre Kraft, die Gelenkbeweglichkeit und die aerobe Kapazität zu erhöhen; die Schmerzen ändern sich jedoch nicht signifikant (van den Ende et al. 1999).
Wesentlich ist aber ein regelmäßiges Training etwa 3- bis 4-mal/Woche auf Dauer.
Eine Trainierbarkeit der Muskulatur ist bis ins hohe Alter gegeben (Übersicht bei Schöne et al. 2017). Verschiedene Studien belegen die Effektivität solcher Programme (Chandler et al. 1998; Khalil et al. 1994; Oster et al. 1997).

Psychologisches Verfahren

Der alte, häufig durch zusätzliche Erkrankungen eingeschränkte Patient fühlt sich durch den Schmerz stärker behindert und diesem hilflos ausgeliefert. Durch Aktivitäten fürchtet er, den Zustand zu verschlechtern oder gar Schaden zu erleiden, er erkennt seine eigentlich noch vorhandenen Möglichkeiten nicht. Er glaubt nicht mehr an eine Chance der Besserung und die Beeinflussung bzw. Kontrolle der Schmerzen durch eigene Aktivitäten.
Das Ziel der psychologischen Therapie ist es, neue Zuversicht in die Fähigkeiten zur Schmerzkontrolle zu erlangen.
Häufig eingesetzt werden Edukation, Entspannungstechniken und kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapiestrategien.
Die Edukation vermittelt dem Patienten auf eine für ihn nachvollziehbare Weise ein biopsychosoziales Verständnis seines Schmerzes.
In der Übersichtsarbeit der American Geriatrics Society (AGS) wird die höchste Evidenz für die therapeutische Wirksamkeit der Edukation dargestellt. Deshalb soll sie wesentlicher Bestandteil der Therapie sein (AGS-Panel 2002).
Die Edukation umfasst die Aufklärung und Besprechung von:
  • Schmerzentstehung,
  • Schmerzmessung,
  • Auswirkungen von Schmerzen,
  • Gebrauch von Schmerzmedikamenten,
  • nicht medikamentösen Therapien in der Schmerzbehandlung.
Der letzte Punkt öffnet die Notwendigkeit die Edukation mit dem Ziel der ganzheitlichen Sicht auf den Schmerz auf dem Boden des biopsychosozialen Schmerzmodels. In einer tabellarischen Gegenüberstellung (Tab. 1) sind die Krankheitsvorstellungen des Patienten den Botschaften, die eine Schmerzedukation vermitteln soll, gegenübergestellt (Mattenklodt 2016).
Tab. 1
Gegenüberstellung von Krankheitsvorstellungen und Edukationsbotschaften (Mattenklodt 2016)
Krankheitsvorstellung
Edukationsbotschaft
Schmerz ist ein lokales Geschehen.
Schmerz betrifft den ganzen Menschen und entsteht im Gehirn.
Schmerz weist immer auf einen körperlichen Defekt hin.
Schmerz ist ein biopsychosoziales Geschehen und kann auch ohne körperliche Schädigung stark sein.
Psychologische Faktoren sind nur bei Vorliegen psychischer Störungen am Schmerz beteiligt.
(Gesunde) psychosoziale Faktoren sind bei jedem Schmerz beteiligt.
Mir hilft nur gründlichste Diagnostik und Ursachensuche.
Diagnostik und fortgesetzte Ursachensuche kann die Chronifizierung verstärken.
Schmerz ist ein körperliches Problem und kann nur rein medizinisch behandelt werden.
Chronische Schmerzen werden am besten interdisziplinär behandelt.
Mir kann nur der Arzt helfen.
Die wesentlichen Teile der Schmerztherapie liegen in meiner Verantwortung. Meine Behandler können mich dabei unterstützen.
Im Alter sind Schmerzen ganz normal.
Auch in höherem Lebensalter lassen sich Schmerzen oft wirkungsvoll behandeln.
Zu den Entspannungsverfahren, deren Wirksamkeit gut dokumentiert ist, zählt die progressive Muskelrelaxation. Die Wirkung mit mäßiger Anspannung der Muskulatur wird besonders positiv bewertet. Das ursprünglich zeitlich aufwendige Verfahren wird heute häufig in der verkürzten Form, wie sie Bernstein und Borkovec (1975) beschrieben haben, durchgeführt. Durch das Verfahren spürt der Patient verspannte Muskelgruppen und lernt, diese bewusst zu entspannen; er erlebt eine Verstärkung des Kontrollerlebens.
Bei einem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansatz werden dem Patienten neue Coping-Strategien im Umgang mit Schmerzen vermittelt. Auf der Verhaltensebene soll schmerzbezogenes Verhalten nicht beachtet, also nicht positiv verstärkt werden. Gesundheitsförderndes Verhalten wie körperliches Training wird dagegen mit Zuwendung und Lob belohnt. Wenn der Patient erfährt, dass er im Training Übungen durchführen kann, die er nicht mehr bewältigen zu können glaubte, ist es ihm möglich, sein krankheitsspezifisches Modell zu ändern. Körperliches Training soll die Leistungsfähigkeit steigern und die schmerzbedingten motorischen Reaktionen auf Schmerzreize vermindern oder verhindern. Dabei wird genussvolles Verhalten und Erleben gefördert.
Psychologische Behandlungsverfahren werden in der Regel im Rahmen von Schmerzbewältigungsprogrammen angewendet, die verschiedene therapeutische Ansätze vereinen. Das früher weit verbreitete Vorurteil, ältere Patienten könnten von psychologischer Therapie nicht mehr profitieren, ist durch Studien widerlegt (Cutler et al. 1994; Jeschke und Zeilberger 2004; Kee et al. 1996; Sorkin et al. 1990).

Versorgungssituation

Der Bedarf an Schmerztherapie ist in Anbetracht der in Abschn. 1 zitierten Literatur gegeben. Umso erstaunlicher ist es, dass sich bis vor einiger Zeit in der Fachliteratur nur ein geringer Niederschlag zum Thema Alter und Schmerz fand.
Melding erfasste 1991 in einer Medline-Analyse 4000 Arbeiten und stellte fest, dass sich 1 % davon dem Thema Alter und Schmerz widmeten. Nikolaus fand 1997 in 10 zurückliegenden Jahren bei einer Analyse, dass 0,5 % der Arbeiten das Thema chronischer Schmerz und Alter behandelten. Man kann davon ausgehen, dass die Versorgungssituation der Schmerzen im Alter auch im Zusammenhang mit der geriatrischen Versorgung im Allgemeinen steht.
Von 1970–1998 hat sich die Zahl der geriatrischen Einrichtungen von 5 auf 236 erhöht (Meier-Baumgartner 1998).
Konkretere Zahlen über die stationären und rehabilitativen Einrichtungen finden sich in den Daten bei Bölt (Bölt et al. 2009) und des statistischen Bundesamtes (Statistisches Bundesamt 2017a und 2017b). Die Zahl der stationären geriatrischen Fachabteilungen stieg von 209 im Jahr 2008 auf 348 im Jahr 2016. Die Anzahl der Betten stieg im gleichen Zeitraum von 11.233 auf 17.326, die Fallzahlen von 227.838 auf 369.438.
So wie die Identifizierung des geriatrischen Behandlungsbedarfs (bezogen auf andere Fachrichtungen) nicht ausreichend gesichert ist, so sind auch die Schmerzerfassung sowie der Stand der Schmerztherapie im Alter trotz Fortschritten nicht umfassend dargestellt (Drebenstedt und Schuler 2017).
Wie stellt sich die Situation aus Sicht der Patienten dar?
Schuler et al. (2002) untersuchten die Zufriedenheit mit der bisherigen Schmerztherapie und die Wünsche von im Mittel 81,8 Jahre alten Patienten. Ferner wurden Faktoren ermittelt, die die Schmerztherapie beeinflussen. Von 1432 stationär aufgenommenen geriatrischen Patienten wurden 795 als Schmerzpatienten identifiziert. Es zeigte sich, dass 29,4 % der Patienten mit ihrer bisherigen Schmerztherapie durch den Hausarzt, der zuweisenden operativen oder internistischen Abteilung nicht zufrieden waren. 93,3 % wünschten sich eine bessere Schmerztherapie. Die Unzufriedenheit beruhte überwiegend auf einer hohen Schmerzintensität. Der Wunsch nach einer besseren Schmerztherapie wurde v. a. durch die Schmerzintensität, die begleitenden Beschwerden und eine verminderte Funktionsfähigkeit begründet, im geringeren Ausmaß durch den Allgemeinzustand und die Meinung, der Schmerz sei der Grund für den Krankenhausaufenthalt.
Die Behandlungszufriedenheit scheint auch durch das Vorhandensein von begleitenden Beschwerden beeinflusst zu sein, was den Schluss zulässt, dass eine Schmerzmedikation, die zu einer Verstärkung oder Auslösung von Komorbidität führt, selbst bei Schmerzlinderung keine Zufriedenheit mit der Therapie hervorbringt (Schuler et al. 2004).

Fazit

Ein multimodaler Therapieansatz in der geriatrischen Schmerztherapie muss die Komorbidität und die eingeschränkten Funktionen des älteren Patienten somatisch und psychosozial in angemessenem Maße berücksichtigen.
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