Pathologie

Das Kapitel beschreibt die üblichen und empfohlenen Methoden der Knochenmarkgewinnung, -fixierung, -präparation und -untersuchung an Ausstrich- und histologischen Stanzpräparaten für die Gewinnung optimaler Information in der Diagnostik und Ermöglichung zusätzlicher immunhistochemischer und molekularpathologischer Analysen. Die Physiologie, zelluläre Morphologie und Immunphänotypen des normalen Knochenmarks einschließlich ihrer altersabhängigen Variationen werden beschrieben. Die Normalbefunde der diagnostisch wichtigsten Laborparameter und ihre Bedeutung für die Bewertung des morphologischen Befunds werden umfassend dargestellt.

Wichtigstes Prinzip der Diagnostik ist die Definition des Zuviel und Zuwenig einzelner Blutbildungsreihen oder der hämopoetischen Potenz des Knochenmarks. Die vielfältigen Formen, ihre morphologischen und funktionellen Befunde bei Anämien und bei Erythrozytose, die angeborenen und reaktiven Formen der Störungen der Granulozytopoese und Monozytopoese, isolierte Vermehrungen einzelner Granulozytenarten und die nicht neoplastischen Erkrankungen der Thrombozytopoese werden in diesem Kapitel dargestellt. Die Befunde, in denen die morphologische Diagnostik allein oft an ihre Grenzen stößt, werden übersichtlich zusammengefasst, so dass immer eine komprehensive diagnostische Gesamtschau und Differenzialdiagnose der Krankheitsbilder und ihrer Pathogenese resultiert.

In diesem Kapitel werden Krankheitsbilder, die das Knochenmark insgesamt und zumeist mehrere oder alle der hämatopoetischen Zellreihen betreffen, besprochen. Im Einzelnen werden die aplastische Anämie als eine der vielfältigen Ursachen der Panzytopenie, die unterschiedlichen Infektionen mit Auswirkungen auf die Blutbildung, das hämophagozytische Syndrom, die Speichererkrankungen und ätiologisch diverse Stromaveränderungen beschrieben. Zu den histopathologisch relevanten Stromaveränderungen gehören die gelatinöse Atrophie, die Fibrose und Knochenveränderungen sowie im weiteren Sinne mit Beteiligung des zellulären Anteils, die Nekrose, welche zumeist in der histologischen nicht aber der Ausstrich-Darstellung manifest werden und differentialdiagnostisch zugeordnet werden müssen.

In diesem Kapitel werden nach den neuen Klassifikationskriterien der WHO die myeloproliferativen Neoplasien (MPN), die myelodysplasisch-myeloproliferativen Neoplasien (MDS/MPN) und die myelodysplastischen Syndrome (MDS) behandelt. Systematische Darstellung der Entitäten, ihrer Differenzialdiagnose und Prognose bilden die Basis für die relevante Knochenmarkdiagnostik. Bei den MPN (chronische myeloische Leukämie, Polycythämia vera, essentielle Thrombocythämie, primäre Myelofibrose, chronische Neutrophilenleukämie, die chronische Eosinophilenleukämie) beruht die Diagnose auf dem zytologischen und histologischen Nachweis einer Myeloproliferation in Verbindung mit der Identifikation charakteristischer klonaler genetischer Alterationen; bei den MDS/MPN (chronische myelo-monozytäre Leukämien, atypische chronische myloische Leukämie, refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten und Thrombozytose) auf dem Nachweis gleichzeitig vermehrt und vermindert gebildeter Zellreihen; bei der heterogenen Gruppe der MDS als klonale Stammzellerkrankungen auf der die molekulargenetischen Definition der Blasten und deren Gehalt in Blut und Knochenmark.

In diesem Kapitel werden die für die Knochenmarkdiagnostik relevanten neoplastischen Erkrankungen des histiozytären Systems, die nicht als lokalisierte Manifestation einer MPN auftreten, behandelt. Hierzu zählen das histiozytische Sarkom, die Langerhanszell Histiozytose und das disseminierte juvenile Xanthogranulom, die Erdheim-Chester-Erkrankung. Die schwierige Diagnostik am Knochenmark und die dabei beschriebenen Varianten und pathogenetischen Formen werden in charakteristischen morphologischen Befunden vor dem Hintergrund definierter molekularer Alterationen dargestellt. Dabei präsentiert sich das Auftreten eines histiozytären Sarkoms als Progressionsform unterschiedlicher Lymphome und Leukämien als eine neue Spielart der Tumorplastizität.

Mastozytosen sind Erkrankungen der hämatopoetischen Stammzelle und gehören damit zu den myelogenen bzw. myeloischen Neoplasien. Die Diagnose der systemischen Mastozytose (SM) erfolgt am Schnittpräparat des Knochenmarks. Die nach Art und Prognose äußerst heterogene Gruppe myeloplastischer Mastzell-Erkrankungen und ihre ungewöhnliche Assoziation zu nicht-mastozytären hämopoetischen Neoplasien erfordert die diagnostische Auswertung eines Befundspektrums. Hierzu zählen morphologische Befunde vor allem an histologischen Knochenmarkpräparaten, der immunhistochemische Nachweis definierter molekularer Alterationen und weitere klinische und molekularpathologische Befunde. Auch mit Einsatz aller Verfahren ist nicht in jedem Fall eine eindeutige Differentialdiagnose unterschiedlicher Formen der SM möglich. Hierfür bietet das Kapitel an Beispielfällen Formulierungshilfen.

Die neoplastischen Bildungsstörungen der Hämatopoese mit Ausreifungsverlust umfassen die große und heterogene Gruppe der akuten myeloischen Leukämien. Die gegenwärtige WHO Klassifikation stellt einen Hybrid aus morphologischen und molekularen Definitionsmerkmalen dar. Neben dem Phänotyp und der zugrundeliegenden genetischen Aberration kommen als Klassifikationsprinzip auch weitere Patientenmerkmale hinzu, die Verlauf und Prognose mitbestimmen: Genetische Prädisposition (z.B. Down Syndrom, Fanconi Anämie u.a.), vorbestehende klonale Proliferationen wie MDS oder myelodysplastische/myeloproliferative Neoplasien und eine vorangegangene Chemotherapie. Damit ergibt sich für die Diagnostik ein komplexes Bild aus subtilen morphologischen, immunhistochemischen und vielfältigen, nur partiell mit einem morphologischen Korrelat versehenen, molekulargenetischen Klassifikationsmerkmalen, die in diesem Kapitel in allen Facetten, ausgehend von den zytologischen und histologischen Befunden am Knochenmark, unter Einschluss neudefinierter hämatopoetischer Stammzell- und Vorläuferzellneoplasien dargestellt werden. Eine wichtige Aufgabe ist auch die Remissionsbeurteilung unter Therapie, die ebenfalls behandelt wird.

Vorläuferzell-Lymphome und Leukämien der B- und T-Zellen, die akuten B- und T-lymphoblastischen Leukämien, betreffen häufig das Knochenmark. Die weitere Differenzierung erfordert kombinierte phänotypische und molekulare Analysen, die nach aktuellem Kenntnisstand hier behandelt werden. Reifzellige Lymphome betreffen das Knochenmark zumeist sekundär. Ein kleinerer Teil der Lymphome nimmt von hier seinen Ausgang (z.B. lymphoplasmozytisches Lymphom), bildet umschriebene Tumoren aus (sog. primäre Knochenlymphome) oder ist auf Knochenmark und Milz beschränkt (Haarzellleukämie, splenisches Lymphom). Das Infiltrationsmuster m Knochenmark neben der immunhistochemischen Charakterisierung ist für die verschiedenen Lymphomtypen charakteristisch. In diesem Kapitel werden damit umfassende und aktuelle Kenntnisse und Strategien für die Diagnostik und Differentialdiagnostik lymphatischer Knochenmarksinfiltrate vermittelt, die an der Praxis orientiert sind und sowohl in der Primärdiagnose eines Lymphoms, als auch für Staging, Risikostratifikation und Therapie Bedeutung haben.

Plasmazellneoplasien zählen zu den häufigsten hämatologischen Tumoren und Indikationen einer Knochenmarkbiopsie. Die in der WHO Klassifikation gelisteten Entitäten unterscheiden sich in ihrem morphologischen, immunhistochemischen und genetischen Profil und in ihren prognostischen Parametern. Die monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz, die große Gruppe des multiplen Myeloms und dessen Sonderformen, das seltene solitäre Plasmozytom des Knochens, das extramedulläre solitäre Plasmozytom und das osteosklerotische Plasmozytom, werden in Diagnose und Differenzialdiagnose nach den aktuellen pathogenetischen Kriterien dargestellt.

In diesem Kapitel werden prinzipielle Strategien zur Abklärung des möglichen Ausgangstumors bei Metastasennachweis im Knochenmarkbiopsat besprochen. Die Abklärung erfolgt in der Regel durch immunhistochemische Befunde.

Kindliche Knochenmarkerkrankungen werden in nicht-neoplastische und neoplastische Formen eingeteilt. Bei den nicht-neoplastischen Erkrankungen werden Veränderungen, die präferentiell eine hämatologische Bildungsreihe betreffen und im peripheren Blut entweder mit einer verminderten oder erhöhten Zellzahl einhergehen von syndromalen Erkrankungen mit progredientem Knochenmarkversagen unterschieden. Neoplastische Knochenmarkerkrankungen werden in Anlehnung an die beim Erwachsenen definierten Formen klassifiziert, weisen jedoch nach Art, genetischen Befunden und Prognose charakteristische Unterschiede auf. Die in dieser Altersgruppe zahlreichen besonderen Entitäten werden umfassend dargestellt und die Bedeutung der bioptischen Untersuchung im Krankheitsverlauf herausgestellt.

Das Kapitel gibt eine präzise Übersicht über die Grundlagen der modernen Diagnostik der pathologischen Gewebeuntersuchung lymphatischer Läsionen. Dabei werden die Säulen einer relevanten Krankheitsdefinition, die Morphologie, Immunhistochemie, molekulare Genetik und Klinik und deren methodische Voraussetzungen für die Problemstellungen im Einzelnen herausgestellt und an praktischen Beispielen diskutiert.

In diesem ersten von drei Kapiteln zur Pathologie der Milz erfolgt ein nach den pathologischen Befunden gegliederter Einblick in die Struktur und Funktion der Milz als Filter und immunologisches Überwachungsorgan des strömenden Blutes und der hieraus resultierenden Befunde. Nach einer allgemeinen Definition und Klassifikation der makroskopischen und mikroskopischen Alterationen werden die speziellen histopathologischen Befunde reaktiver Alterationen, deren Pathogenese und Differenzialdiagnose, gegliedert nach den funktionellen Kompartimenten des Organs, der weißen und roten Pulpa, dargestellt. Die Speicherung endogener und exogener Substrate aus der Blutzellmauserung bei immunologischen Erkrankungen und metabolischen Syndromen wird detailliert besprochen. Von großer Bedeutung sind die Alterationen auf dem Boden einer gestörten Durchblutung des Organs.

Dieses Kapitel enthält eine äußerst breite und detaillierte Darstellung der speziellen Pathologie der Milz bei den unterschiedlichen Erregerbedingten Alterationen, wobei alle wichtigen Befunde auf dem Boden der lebenslangen Erfahrung des Erstautors mit ausgezeichneten Bilddokumenten versehen sind. Hierzu zählt auch eine genaue Diskussion und Zuordnung histiozytärer und granulomatöser Erkrankungen nach pathogenetischen Gesichtspunkten und die Darstellung seltener mykotischer, protozoaler und metazoaler Infektionen. Weiterhin werden die Organveränderungen bei definierten autoimmunologischen Syndromen und tumorartigen Lymphoproliferationen sowie entzündliche Pseudotumoren besprochen.

In diesem Kapitel werden die den verschiedenen Gewebskomponenten des Organs zugeordneten Tumoren und tumorartigen Alterationen mit ihren makroskopischen und histopathologischen Befunden dargestellt. Nach einer Diskussion der zystischen Milzläsionen folgt eine detaillierte Darstellung gutartiger und maligner vaskulärer Tumoren in ihren charakteristischen und milztypischen Befunden. Das große Kapitel der speziellen hämatologischen Tumoren der Milz und des Organbefalls bei systemischen malignen Lymphomen wird auf dem Boden der neuen WHO diskutiert, wobei auch auf die heute historischen Befunde aus der Zeit, als therapeutische und diagnostische Splenektomien noch häufiger waren, zurückgegriffen werden kann. Schließlich folgt die Darstellung unterschiedlicher histiozytärer Tumoren in der Milz und die Diskussion von Milzmetastasen.

Die Besprechung der Lymphknotenpathologie erfolgt an Hand einer auf embryonalen und neuen immunologischen Befunden basierenden Darstellung der Histophysiologie der Lymphknoten und der daran beteiligten Zellen. Verschiedene Gewebseinschlüsse und -heterotopien werden dargestellt. Die reaktiven Veränderungen, ihre Definition, Struktur und Zytologie sowie die gewebliche Zuordnung zu den funktionellen Kompartimenten des Lymphknotens, der Follikelregion, der Marginalzone, der parakortikalen Pulpa, den Rand- und medullären Sinus, sowie den Zellen des histiozytären Systems stellen den wesentlichen Inhalt dieses Kapitels dar. Es folgt eine Besprechung des häufigen Befunds einer „Lymphadenitis ohne erkennbare Spezifität“, der Lymphknoten im Abflussgebiet von Tumoren und der Lymphknotentotalnekrose.

Das große Gebiet der Erreger-bedingten Lymphknotenveränderungen und der Erreger-typischen Befunde und ihre Differenzialdiagnose ist in diesem Kapitel mit ausführlicher Darstellung charakteristischer histopathologischer und immunhistologischer Befunde dargestellt. Es wird der Versuch einer weitgehend vollständigen Erfassung der verschiedenen Erregertypen unternommen, soweit charkteristische Läsionen bekannt sind. Auch seltene virale und mykotische Infektionen werden behandelt. Soweit die Erreger selbst nicht in der Läsion morphologisch oder immunhistologisch erfasst werden können, gründet sich die pathologische Begutachtung und pathogenetische Zuordnung auf der exakten Definition der unterschiedlichen Reaktionsmuster und ihrer zytologischen Komposition sowie bestimmter klinischer Befunde (Alter, Geschlecht, Lokalisation, ethnische Zugehörigkeit, Beruf, Reisen und Exposition).

In diesem Kapitel werden viele wichtige aber in ihrer Ätiologie und Pathogenese oft unklare reaktive Lymphknotenveränderungen und -hyperplasien diskutiert. Dazu zählen die Kikuchi Lymphadenitis, die hyperergischen und medikamenten-assoziierten Lymphadenopathien, die Lymphadenopathien bei Autoimmunerkrankungen, die Sarkoidose und weitere granulomatöse Lymphadenopathien, die verschiedenen Formen der IgG 4- assoziierten Lymphadenopathie, das Rosai-Dorfman Syndrom, Vaskulitiden des Lymphknotens und die dermatopathische Lymphadenitis. Die diagnostischen Befunde sind reich in Bilddokumenten dargestellt und der diagnostische Zugang wird ausführlich diskutiert.

Die in diesem Kapitel besprochenen Entitäten treten klinisch als lokalisierte Tumoren in Erscheinung. Sie besitzen histologische Eigenschaften reaktiver und gleichermaßen neoplastischer Erkrankungen. Basierend auf dem international akzeptierten Konzept der Nicht-Existenz gutartiger Lymphome werden diese ätiologisch meist unklaren gutartigen oder protrahiert verlaufenden Lymphadenopathien zusammengefasst und detailliert besprochen. Im Einzelnen zählen hierzu die pathologische follikuläre Hyperplasie, das angio-myomatöse Hamartom des Lymphknotens, die verschiedenen Formen und Verläufe des M. Castleman, des M. Kimura und der inflammatorische Pseudotumor des Lymphknotens.

In diesem Kapitel werden die häufigen Befunde von Ablagerungen exogener Fremdmaterialien nach Materialklassen und klinischem Kontext und die endogen entstandenen Speicherungen und extrazellulären Ablagerungen und deren Folgen besprochen. Zu der letzteren Gruppe gehören seltene Befunde, wie die perivaskulär hyalinisierende Lymphadenopathie, aber auch die Lipogranulomatose, massive Immunglobulinablagerungen, die Lymphknotenamyloidose und die hämophagozytischen Syndrome. Exogene Ablagerungen sind äußerst vielfältig, von den Stauberkrankungen, der Ablagerung von Tätowierungspigmenten, bis zu Lymphadenopathien bei Drogenabusus und Injektionsfolgen und verschiedenen Reaktionen auf Prothesenabriebmaterialien.

Dieses Kapitel gibt eine kurzgefasste Übersicht über die zahlreichen angeborenen Immundefekte, der Zahl vor dem Hintergrung der kompletten genetischen Analysen durch NGS ständig zunimmt. Die wichtigsten Klassen werden vorgestellt und einige Syndrome und Befunde, die in der täglichen Diagnostik auftreten und an Lymphknotenveränderungen diagnostiziert oder zumindest in der Differenzialdiagnose erwähnt werden sollten, ausführlich und detailliert beschrieben. Hierzu zählen das Antikörpermangel Syndrom, das autoimmune lymphoproliferative Syndrom, die hämophagozytische Lymphohistiozytose, die chronische infantile Granulomatose und genetische Dispositionen für bestimmte Erreger wie EBV und Tuberkulose.

In diesem Kapitel wird die große Gruppe der klein- und mittelgroßzelligen malignen Lymphome und ihre Varianten nach den Gesichtspunkten der neuen WHO Klassifikation und auf dem Boden pathogenetischer Prinzipien ihrer Entwicklung und Progression behandelt. Wichtig ist, dass zwar der diagnostische histopathologische Befund des Lymphknotenbefalls im Vordergrund steht, aber bei der üblichen systemischen Ausbreitung auf die Manifestation als leukämisches Bild und auf häufig biopsierte Manifestationsorte hingewiesen wird. Auch werden die in der Differenzialdiagnose wichtigen Formen der Marginalzonenlymphome mit lokalisiertem extranodalem Befall besprochen. Daraus entsteht ein umfassendes und durch Bilddokumente gut untermauertes Gesamtbild, aus dem die klinisch relevanten diagnostischen Strategien abgeleitet werden können.

Diffuse großzellige B-Zell Lymphome (DLBCL) sind seit ihrer ursprünglichen Klassifikation als heterogene Gruppe mehrerer Entitäten definiert worden. Seither wurden nach morphologischen, klinischen und molekularen Kriterien in der WHO Klassifikation verschiedene Entitäten abgegrenzt und auch in der Gruppe der nach Entitäten nicht weiter unterscheidbaren Formen des Lymphknotenbefalls unterschiedliche molekulare Ableitungen von Keimzentrumszellen oder aktivierten B-Zellen definiert. In diesem Kapitel sind alle Entitäten des DLBCL mit primärem Lymphknotenbefall, die Burkitt Lymphome, sowie Varianten mit intermediären morphologischen oder molekulargenetischen Befunden und nicht organtypische Entitäten der DLBCL behandelt und in ihrer Abgrenzung dargestellt, sodass eine klinisch und therapeutisch relevante Differenzialdiagnose ermöglicht wird.

Die Gruppe der Hodgkin Lymphome hat eine lange und für das heutige Verständnis der malignen Lymphome paradigmatische Geschichte. Die in der neuen WHO Klassifikation bestätigten Entitäten und Varianten des klassischen Hodgkin Lymphoms und des nodulären Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphoms sind morphologisch, immunhistochemisch, molekulargenetisch und klinisch definiert und von morphologisch ähnlichen Befunden großzelliger und auch EBV-assoziierter Non-Hodgkin Lymphome abzugrenzen. Dieses wichtige und komplizierte Kapitel ist hier umfassend und unter Berücksichtigung neuer pathogenetischer und funktioneller Befunde dargestellt und erlaubt so für Pathologen und Kliniker eine moderne und relevante Diagnostik.

Maligne Non Hodgkin Lymphome (NHL) des T- und NK-Zell Systems machen zwar in westlichen Ländern nur rund 9 % aller NHL aus. Aufgrund der vielen morphologisch, klinisch und genetisch unterschiedlichen Entitäten erfordern sie jedoch trotz der relativen Seltenheit eine komplexe und detaillierte Diagnostik. Erst in der heute gültigen WHO Klassifikation wurde ihre Beziehung und Ableitung von unterschiedlichen T- und NK-Zell Populationen systematisch molekular und phänotypisch begründet und diagnostische und differenzialdiagnostische Strategien realisiert. Dieses Kapitel bietet einen funktionell begründeten Einstieg in die pathologische Diagnostik dieser Lymphome und setzt den Schwerpunkt auf die primär im Lymphknoten lokalisierten Entitäten, da verschiedene extranodale Entitäten mit primär intestinalem, lienalem oder kutanem Organbefall oder mit primär leukämischem Bild in den jeweiligen Organkapiteln behandelt werden.

Die Diagnostik maligner Lymphome richtete sich bei den meisten der im Kindesalter auftretenden Entitäten nach den gleichen Prinzipien wie im Erwachsenenalter. Es existieren jedoch spezielle Entitäten, die bevorzugt im Kindesalter beobachtet werden. Darüberhinaus bestehen viele Besonderheiten in dieser Altersgruppe im Hinblick auf die Prävalenz bestimmter Entitäten und die differenzialdiagnostische Abgrenzung entzündlicher Erkrankungen und anderer nichtlymphatischer Tumoren. Unter den neoplastischen Erkrankungen im Kindes- und Adoleszentenalter machen lymphatische Neoplasien (Lymphome und Leukämien) etwa 35 % aller Erkrankungen aus. Am häufigsten manifestieren sich diese Neoplasien mit Blut- und Knochenmarksbeteiligung als Leukämien. Etwa ein Drittel der lymphatischen Erkrankungen präsentieren sich jedoch als Tumoren bzw. als Lymphome. Diese vielen diagnostischen Besonderheiten sind in diesem Kapitel aufgenommen und grundsätzlich und detailliert behandelt.

Ebstein Barr Virus (EBV) und das humane Herpesvirus 8 (HHV8) sind die wichtigsten Tumorviren des Menschen in westlichen Ländern. Dabei entstehen lymphoproliferative Erkrankungen und maligne Lymphome durch eine fehlende oder mangelhafte immunologische Bewältigung der primären oder meist üblichen latenten Infektionen. In diesem Kapitel werden die sehr unterschiedlichen Entitäten mit Virusnachweis in den neoplastischen B-, NK- oder T-Zellen, sowie die Beziehung zu verschiedenen Formen der gestörten Viruselimination und Immundefizienz dargestellt.

In diesem Kapitel werden alle nicht von Lymphozyten abgeleiteten Neoplasien, die primär im Lymphknoten auftreten, behandelt. Es sind einerseits seltene spezifische Neoplasien, wie das palisadenförmige Myofibroblastom, Neoplasien der nicht-lymphozytären Zellen des Lymphknotens, wie verschiedene Formen der malignen Histiozytosen, der Mastozytosen, der Tumoren der dendritischen Zellarten und unterschiedliche Neoplasien der Blut- und Lymphgefäße des Lymphknotens. Diese Tumoren sind zwar selten, erfordern aber wegen ihrer besonderen Ausprägung im Lymphknoten als wichtige Differenzialdiagnosen eine spezielle Beachtung.

Lymphknotenmetastasen sind eine häufige Ursache für die Durchführung von Lymphknotenbiopsien. Dieses Kapitel behandelt die Strategien für die Abklärung des sog. CUP(carcinoma of unknown primary)-Syndroms. Klinische Befunde und Lymphknotenlokalisation begründen den Einsatz einer differentiellen immunhistochemischen und molekularen Diagnostik, wobei in der Differenzialdiagnostik auch die Abgrenzung zu entzündlich überlagerten Lymphomen und nicht epithelialen Tumoren bedeutsam ist.

Mundhöhle und Waldeyer’scher Rachenring enthalten konstitutionelles peripheries lymphatisches Gewebe, das sich teils synonym zu dem des Gastrointestinaltrakts verhält, aber andererseits auch eine eigene Signatur und Prävalenz für lymphatische Neoplasien aufweist. Das vorliegende Kapitel trägt dem Rechnung und behandelt auch infektiöse Erkrankungen wie die Mononukleose (akute EBV Infektion) und ihre Differenzialdiagnosen, wie die orofazialen Granulomatosen an dieser Grenzzone und Eintrittspforte.

Maligne Lymphome können im ZNS primär oder als sekundäre Absiedelungen auftreten. Die Prävalenz der primär auftretenden Entitäten im Zentralnervensystem und im Bereich der Hirnhäute ist verschieden. Am wichtigsten, etwa 95 % der primären Lymphome des ZNS betreffend und rund 3 % der Hirntumoren ausmachend, ist das primäre großzellige B-Zell Lymphom des ZNS, das als für diese Lokalisation typische Entität eine Sonderrolle unter den DLBCL einnimmt. Das Kapitel behandelt umfassend diese Entität, die manchmal auch primär in der Retina des Auges auftritt, die diagnostischen Strategien und Differenzialdiagnosen, die schwierige Abklärung nach Prämedikation mit Kortikoiden und primäre Lymphome des ZNS bei Immundefizienz. Schließlich werden auch seltene andere Lymphomentitäten, die hier primär diagnostisch auftreten, besprochen: das großzellig anaplastische Lymphom, primäre Lymphome der Dura und das intravaskuläre B-Zell Lymphom.

Speicheldrüsen und okuläre Adnexe sind häufige Primärlokalisation maligner extranodaler Non Hodgkin Lymphome und weisen auch ein besonderes und organtypisches Spektrum lymphoepithelialer Entzündungen und immunologischer und autoimmunologischer Erkrankungen auf, die zumindest teilweise als Vorstadien von Lymphomen gelten. Dieses Kapitel definiert die zugrunde liegenden pathogenetischen Faktoren und die morphologischen Besonderheiten der lymphoepithelialen Läsionen in den Speichel- und Tränendrüsen, das primäre und sekundäre Sjögren Syndrom, lymphoepitheliale Zysten, die IgG4-assozierte sklerosierende Erkrankung und Besonderheiten der intraparotidealen Lymphknoten, sowie seltene Speicheldrüsentumoren des Lymphoepithels und die Diagnostik von Speicheldrüsentumoren mit starker lymphatischer Begleitreaktion.

Wegen der besonderen Lokalisation und Klinik wird das in der Regel EBV-assoziierte nasale T- und NKT Zelllymphom in diesem Kapitel separat behandelt und von anderen primär oder sekundär auftretenden Entitäten abgegrenzt. Dieses aggressive Lymphom ist in unseren Breiten selten, jedoch in Ostasien und Mittel- und Südamerika häufig und zeigt damit eine ausgesprochene ethnische Prävalenz. Die diagnostischen Strategien an den häufig kleinen und durch Nekrosen alterierten Biopsien werden herausgearbeitet und wichtige Differenzialdiagnosen und prognose-assoziierte Varianten aufgezeigt.

In diesem Kapitel werden die organtypischen Befunde bei primärer Diagnose von lymphoroliferativen Erkrankungen und Neoplasien in der Lunge behandelt. Eine besondere Bedeutung besitzt das extranodale Marginalzonenlymphom vom MALT Typ der Lunge, das von Vorstadien und entzündlichen Manifestationen differenziert werden muss, das großzellige B-Zell Lymphom das entweder primär als Progressionsstadium des MALT Lymphoms interpretiert wird oder sekundär als metastatischer Befall auftreten kann, und die eigenartige EBV-assoziierte lymphomatoide Granulomatose, die besonders häufig mit einem primären Befall der Lungen beginnt. Auch wenn diese Erkrankungen in der WHO nur zum Teil als separate Entitäten gelistet sind, besitzen sie so viele organotypische Eigenschaften, dass eine separate Besprechung gerechtfertigt ist und bei der schwierigen Diagnose hilft.

Der Gastrointestinaltrakt ist häufiger Primärsitz extranodaler Non-Hodgkin-Lymphome und zeigt darüberhinaus in seinem mukosaassoziierten konstitutionellen lymphatischen System eine besondere Prävalenz mancher systemischer Lymphome. Dabei zeigen verschiedene Abschnitte ganz unterschiedliche Befallsmuster. Dieses Kapitel erfasst alle bekannten Entitäten und deren morpholgische, immunhistochemische und genetische Besonderheiten, auf der Basis der neuen WHO Klassifikation abschnittsentsprechend gegliedert. Wichtige diagnostische Eigenschaften werden herausgearbeitet und der primäre und sekundäre Lymphombefall des Darms unterschieden. Auch die organtypischen Neoplasien und klonalen Proliferationen des T-Zell Systems werden behandelt und pathogenetisch, soweit bekannt, zugeordnet. Das Kapitel stellt eine wichtige Aktualisierung für die mit der Diagnostik befassten Pathologen und Kliniker dar.

Primäre Lymphome sind in den Nieren und ableitenden Harnwegen sehr selten. Das Kapitel bietet eine aktuelle Literaturübersicht und einen Erfahrungsbericht zu diesen Krankheiten und zeigt die organtypischen Befallsmuster der verschiedenen anatomischen Abschnitte des ableitenden Harnweg-Systems.

Sowohl das weibliche als auch das männliche Genitalsystem zeichnen sich durch einen organtypischen Befall durch maligne Lymphome aus, was sowohl für die primär dort entstehende Lymphomerkrankung als auch für die sekundär metastatische Beteiligung systemischer Lymphome zutrifft. Das Kapitel gibt auf dem Boden der in der WHO Klassifikation definierten Entitäten eine umfassende Besprechung und Differenzialdiagnose des nach anatomischen Abschnitten gegliederten Genitalsystems mit den zum Teil sehr wichtigen organotypischen Differenzialdiagnosen. Eine besondere Beachtung finden die Lymphom-ähnlichen Läsionen des Uterus, deren Diagnose und Abgrenzung zu einem Befall durch ein NHL große Bedeutung besitzt. In einem weiteren Kapitel werden die seltenen primären NHL der Mamma besprochen und das besondere anaplastisch großzellige Lymphom assoziiert zu Silikon Implantaten dargestellt und in Klinik und Prognose diskutiert.

Kutane Manifestationen sind bei hämatologischen Erkrankungen häufig. Darüber hinaus sind inzwischen viele primär kutane Lymphoproliferationen und Lymphomentitäten des T-, NK- und der dendritischen Vorläuferzellpopulationen definiert. Das Spektrum hat sich seit der letzten Überarbeitung der WHO erheblich erweitert und spezifiziert. Im vorliegenden Kapitel sind alle nach der neuen WHO klassifizierten lymphatischen Neoplasien behandelt und nach diagnostischen klinischen und pathologischen Strategien und Differenzialdiagnosen dargestellt. Damit stellt es für alle klinisch tätigen Dermatologen und Pathologen eine aktuelle und relevante und nach funktionellen Kriterien geordnete Übersicht dar.

In diesem Kapitel wird mit Ausnahme der primär diesem Organ zugeordneten malignen Lymphome die gesamte Thymus-Pathologie umfassend und pathogenetisch dargestellt. Nach der Einführung in die Entwicklung und Funktion des Organs und dessen Histophysiologie werden die Fehlbildungen und Immundefekterkrankungen, sowie die Entwicklung der altersabhängigen und akzidentellen Thymusinvolution und Zustände einer Thymushyperplasie besprochen. Es folgt eine Darstellung der verschiedenen Formen der Myasthenia gravis und der charakteristischen Thymusbefunde. Dann werden auf dem Boden der neuen WHO Klassifikation sämtliche epithelialen Thymustumoren, ihre pathologische Bewertung und Prognose und schließlich die seltenen mesenchymalen Tumoren des Thymus und seiner Umgebung und die mediastinalen Keimzelltumoren und Teratome diskutiert. Der komplexe Inhalt wird durch übersichtliche Tabellen und viele Abbildungen ergänzt, sodass auch der nur selten mit dieser speziellen Pathologie konfrontierte Pathologe einen klaren Weg in der Diagnostik sieht.

Das mediastinale großzellige B-Zell Lymphom ist ein primäres B-Zell Lymphom des Thymus, das von dort lokalisierten B-Lymphozytenpopulationen abgeleitet ist und sich nach genetischen, klinischen und phänotypischen Merkmalen von den nodalen DLBCL unterscheidet und im molekularen Expessionsprofil Ähnlichkeiten zum Hodgkin Lymphom aufweist. Dieses Lymphom und das seltene extranodale Marginalzonen Lymphom vom MALT Typ des Thymus werden als organotypische Lymphome in diesem Kapitel besprochen und von nodalen Lymphomen des Mediastinums differenziert. Das diagnostische Problem von Composite Lymphomen des mediastinalen großzelligen B-Zell Lymphoms und klassischen Hodgkin Lymphoms wird eingehend diskutiert.