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Über dieses Buch

Dialyse – medizinisch und organisatorisch optimiert

Dialyse, eine lebensrettende, komplexe, oft langfristig angewendete Therapie. Umso wichtiger ist es, Dialyse-Verfahren, Dauer und Behandlungsfrequenz an die individuellen Bedürfnisse der Patienten anzupassen.

Alles Wesentliche
- Diagnostik/Verlaufskontrolle
- Therapieoptionen und –strategien
- Technik

Relevante Besonderheiten
- Umgang mit Komplikationen und typischen Problemen
- Besonderheiten bei speziellen Patientengruppen (Diabetes, Schwangerschaft, älteren, multimorbide Patienten ….)

Praktisches Management
- Qualitätsmanagement im Dialysezentrum
- Praxistipps und Hinweise auf häufige Fehler

Ausführliche Pharmatabelle mit Dosisanpassungen bei Niereninsuffizienz

Nach den Leitlinien
- NKF KDOQITM, KDIGO)
- EDTA European Best Practice Guidelines (EBPG)
- DGfN Deutsche Gesellschaft für Nephrologie

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Indikationen zur Nierenersatztherapie

Da eine Niereninsuffizienz oft – sogar über Jahre hinweg – asymptomatisch verlaufen kann, fehlen meist Hinweise zum genauen Erkrankungsbeginn. Eine geringe oder gar fehlende Ausscheidung spricht zwar für ein akutes Nierenversagen, akutes (oligurisch) – ist sie erhalten, ist ein solches jedoch nicht sicher ausgeschlossen. Man spricht dann von einem nicht-oligurischen akuten Nierenversagen.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

2. Hämodialyse – technische Komponenten

Die Entgiftung des Bluts geschieht über den Primärhar, der durch Filtration in den Nierenkörperchen (Glomeruli) entsteht. Die Filtration erfolgt aufgrund hydrostatischer Druckdifferenzen von 70–100 mmHg an der glomerulären Basalmembran, glomeruläre. Die Basalmembran wirkt als Siebmembran und schränkt die Passage auf Moleküle bestimmter Größe (<70 kD, Partikeldurchmesser 36 nm) ein. Die hohe Zahl von Glomeruli (pro Niere: 0,7–1,4 Mio.) und der hohe renale Blutfluss von bis zu 1700 l/Tag lassen täglich ca. 180 l Primärharn entstehen. Im Filtrat (= Primärharn) werden Urämietoxine proportional zu ihrer Konzentration im Blut eliminiert. Die Entfernung von Wasser ist damit – anders als bei der Dialyse – eher ein Nebeneffekt. Im Gegenteil, um einen Wasserverlust zu vermeiden, muss das primär filtrierte Wasser durch tubuläre Rückresorption, konserviert werden.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

3. Gefäßzugang zur Hämodialyse (HD)

Die Wahl des permanenten Gefäßzugangs entscheidet sich im Einzelfall aufgrund der individuellen Voraussetzungen des Patienten (Gefäßstatus, Begleiterkrankungen, Prognose). Darüber hinaus werden regional unterschiedliche Vorgehensweisen von den Nephrologen und Gefäßchirurgen favorisiert (Tab. 3.1).
Steffen Geberth, Rainer Nowack

4. Antikoagulation

Das Ziel der Antikoagulation ist die Vermeidung von Thrombenbildung im extrakorporalen Kreislauf ohne eine unerwünschte Blutungsneigung auszulösen. Zum Einsatz kommen bei der chronischen Dialysebehandlung am häufigsten die in Tab. 4.1 aufgeführten Antikoagulanzien.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

5. Praxis der Dialyseverschreibung

Bei der Erstdialyse muss die volle Leistungsfähigkeit des Verfahrens noch nicht ausgeschöpft werden. Im Gegenteil: es ist wichtig, dass sie für den Patienten schonend durchgeführt wird.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

6. Akute Probleme während der Dialysebehandlung

Wesentlich seltener als die Hypotonie ist die intradialytische Hypertonie (▶ Kap. 7). Gelegentlich findet man einen paradoxen Blutdruckanstieg, paradoxer in der zweiten Hälfte der Dialysebehandlung trotz bereits durchgeführtem Volumenentzug. Zunächst sollte eine Natrium-/Volumenbeladung ausgeschlossen werden. Auch die Dialysance von Antihypertensiva (Rebound) kann ein auslösender Faktor sein.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

7. Management von Begleiterkrankungen des chronischen Dialysepatienten

Studien haben gezeigt, dass 50–60% (bis 85%) der Hämodialysepatienten und ca. 30% der Peritonealdialysepatienten hypertensiv sind. Dieser Prozentsatz liegt deutlich unter den 80%, die zu Beginn der Hämodialysebehandlung hypertensiv sind, was wahrscheinlich auf die Korrektur der Hypervolämie durch die Dialysebehandlung zurückgeht.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

8. Peritonealdialyse (PD)

Die PD stellt heute einerseits ein Konkurrenzverfahren zur Hämodialyse (HD) dar, andererseits wird sie auch als „Einstiegsverfahren“ bei noch relativ guter Nierenrestfunktion propagiert. Ihr Anteil an den Nierenersatzverfahren weist weltweit große regionale Unterschiede auf. Ihr Anteil ging in den USA von 18% in 1994 auf ca. 8% in 2005 zurück (United States Renal Data System, USRDS 2005). In Deutschland ist der Anteil der PD-Patienten seit Jahren unterdurchschnittlich gering, mit ebenfalls rückläufiger Tendenz (1996 ca. 7,3%, 2005 ca. 4,9%; Quelle: Quasi-Niere Bericht 2005).
Steffen Geberth, Rainer Nowack

9. Dialyse auf der Intensivstation

Definition Multi-Organ-Dysfunktionssyndrom (MODS): MODS ist ein seit 1992 gebräuchlicher Begriff für die Dysfunktion von Organen schwerkranker Patienten. Die Beurteilung der Dysfunktion der Organe (Lungen, Kreislauf, Nieren, Blut, Gastrointestinaltrakt, ZNS) erfolgt häufig anhand des Multiple-Organ-Failure (MOF)-Scores. Die Mortalität des MODS nimmt mit der Anzahl der beteiligten Organe zu.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

10. Dialyse bei speziellen Patientengruppen

Fällt die Entscheidung zur HD, so macht speziell die Anlage eines Gefäßzugangs aufgrund von arteriellen Verkalkungen Probleme. Rechtzeitige Planung und Anlage eines Shunts sind in dieser Situation besonders wichtig. Eine desolate Gefäßsituation kann ein Argument zur Entscheidung für die PD sein, die insgesamt aber auch bei Diabetikern unterrepräsentiert ist.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

11. Medikamente bei Dialyseverfahren

In den meisten Dosierungsanleitungen finden sich Hinweise, ob bei (terminaler) Niereninsuffizienz eine Dosisreduktion erfolgen muss.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

12. Vorbereitung zur Nierentransplantation

Wenn eine chronisch progrediente, sicher zur terminalen Niereninsuffizienz führende Nierenerkrankung vorliegt, sollte sehr früh nach passenden potenziellen Lebendspendern für eine präemptive Nierenlebendspende gesucht werden. So ist ausreichend Zeit für die Evaluation sowohl von Spender als auch Empfänger vorhanden. Ab einer GFR <30 ml/min kann mit dem Patienten das Thema besprochen werden.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

13. Ernährung von Dialysepatienten

Bereits bei chronischer, aber noch nicht dialysebehandelter Niereninsuffizienz (GFR <15–20 ml/min) haben die Patienten durch eine verminderte Aufnahme von Eiweiß und Kalorien ein Risiko für Mangelernährung.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

14. Qualitätsmanagement (QM): Organisation der Dialysepraxis

Für eine Dialyseeinrichtung bedeutet das: Alle Tätigkeiten – von der Patientenversorgung über die Abrechnung bis hin zur Personalführung – werden systematisch und regelmäßig einer praxisinternen Überprüfung unterzogen, um organisatorische Schwachstellen zu identifizieren. So wird ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess eingeleitet, dessen Ziel es ist, die wirtschaftliche Situation des „Unternehmens Dialysepraxis“ zu stärken und eine hochwertige Patientenversorgung sicherzustellen.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

15. Dosierung wichtiger Pharmaka bei Niereninsuffizienz

Die Einträge in der folgenden Tabelle entsprechen den derzeit zugänglichen Daten.
Steffen Geberth, Rainer Nowack

16. FAQ – Antworten kurz & knapp

Das Akronym RIFLE steht für Risk (Risiko) – Injury (Schädigung) – Failure (Nierenversagen) – Loss (Verlust der Nierenfunktion) und ESRD („end-stage renal disease”, terminales Nierenversagen). In 2007 wurde der Begriff akutes Nierenversagen (ANV = „acute renal failure”, ARF) durch den Begriff akute Nierenschädigung („acute kidney injury”, AKI) ersetzt (AKIN = Acute Kidney Injury Network, http://www.akinet.org).
Steffen Geberth, Rainer Nowack

Backmatter

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