Praxisbuch Herz-CT

Inhaltsverzeichnis

1. Frontmatter

2. Grundlagen

   1. Frontmatter

   2. 1. Technische Grundlagen der Herz-CT

      Thomas Flohr

      Zusammenfassung

      Die Abbildung des Herzens stellt hohe Anforderungen an die Computertomographie (CT). Zum einen ist hohe zeitliche Auflösung erforderlich – je kürzer die Aufnahmezeit eines CT-Bildes ist, desto schärfer wird die bewegte Anatomie des Herzens abgebildet. Zum anderen muss die räumliche Auflösung sehr gut sein und am besten in jeder Raumrichtung deutlich weniger als 1 mm betragen, denn die Koronararterien selbst haben nur wenige Millimeter Durchmesser. Um das Herz phasenkonsistent z. B. in der diastolischen Ruhephase darzustellen, ist es notwendig, die Datenaufnahme mit dem EKG-Signal des Patienten zu synchronisieren. Zu guter Letzt sollte die gesamte Aufnahmezeit für das Herzvolumen nur wenige Sekunden betragen, und die Strahlendosis des Patienten bei der Untersuchung sollte so gering wie möglich sein.

   3. 2. Normale Anatomie des Herzens

      Sebastian Leschka, Hatem Alkadhi

      Zusammenfassung

      Die Herz-CT wird primär für die Beurteilung der Koronararterien durchgeführt. Dennoch finden sich im CTDatensatz auch detaillierte morphologische Informationen über die anatomischen Strukturen des Herzens.

   4. 3. Normale Anatomie und Anomalien der Koronararterien

      Sebastian Leschka

      Zusammenfassung

      Die Koronararterien dienen der arteriellen Versorgung des Myokards und des Erregungsleitungssystems (Sinusknoten, Atrioventrikularknoten). Die Koronararterien sind dabei funktionelle Endarterien. Neben einem komplexen anatomischen Aufzweigungsmuster zeigen die Koronararterien eine große Vielfalt an Varianten. Die Standardanatomie der Koronararterien ist in weniger als 50% aller Patienten zu finden.

   5. 4. Kalzium-Scoring: Bedeutung und Indikationen

      Sebastian Leschka

      Zusammenfassung

      Die Quantifizierung der Koronarverkalkung (»calcium scoring«) wurde vor etwa 20 Jahren mit der Elektronenstrahl-CT begonnen. Aufgrund der weiten Verbreitung und der Möglichkeit einer anschließenden CT-Koronarangiographie hat sich in den letzten Jahren zunehmend die Mehrzeilen-CT für diesen Verwendungszweck durchgesetzt. Die Messwerte beider Methoden zeigen dabei eine hervorragende Übereinstimmung. Verkalkungen der Koronararterien gelten als ein empfindlicher Marker für das Vorliegen einer koronaren Arteriosklerose.

   6. 5. Kontrastmittelprotokolle bei der CT-Koronarangiographie

      Stephan Baumüller

      Zusammenfassung

      Fortschritte in der Entwicklung von hochmodernen, leistungsfähigen Computertomographen mit deutlich verbesserter zeitlicher und räumlicher Auflösung führten dazu, dass die Kontrastmittelapplikation ein zunehmend kritisches Element bei der kontrastmittelverstärkten CT-Koronarangiographie darstellt. So müssen die Kontrastmittelprotokolle mit jeder neuen Generation von Computertomographen angepasst werden, zumal eine optimale Kontrastierung des Herzens und der Koronararterien und somit eine perfekte zeitliche Abstimmung zwischen Kontrastmittelapplikation und Beginn der Bildakquisition für die erfolgreiche Durchführung einer CT-Koronarangiographie unverzichtbar sind.

   7. 6. CT-Koronarangiographie: Genauigkeit und Indikationen

      Hatem Alkadhi, Fabian Morsbach

      Zusammenfassung

      Der Referenzstandard zur Koronardiagnostik ist der invasive Herzkatheter. Dieser zeichnet sich durch eine bis heute im CT nicht erreichte, sehr hohe Ortsauflösung sowie eine sehr hohe zeitliche Auflösung aus. Die CT-Koronarangiographie bietet im Vergleich hierzu jedoch den Vorteil der fehlenden Invasivität, der kurzen Untersuchungszeit und zusätzlich der Möglichkeit, die Koronargefäße im morphologischen Bezug zu den umgebenden Strukturen zu beurteilen. Seit der Einführung der 64-Zeilen-CT-Geräte ist die CT-Koronarangiographie in der klinischen Routine angekommen. Im Mittelpunkt jeder CT-Koronarangiographie steht die Beurteilung der Koronargefäße zur Diagnose oder zum Ausschluss von Stenosen. Von entscheidender Bedeutung für den Erfolg einer Herz-CT sind die genaue Kenntnis der Stärken und Schwächen der Modalität sowie die kritische Prüfung der Indikation zur nicht-invasiven Untersuchung.

   8. 7. Triple-Rule-Out-CT: Wann und Wie?

      Fabian Bamberg

      Zusammenfassung

      Klinisch ist der akute Thoraxschmerz ein häufiges Symptom in der Nofallversorgung und stellt eine große diagnostische Herausforderung dar, da es darum geht, mehrere wichtige Diagnosen auszuschließen. Trotz der Häufigkeit des akuten Thoraxschmerzes bleibt die frühzeitige Triage meist erschwert, da die Anamnese, initiale Bluttests (kardiale Biomarker oder D-Dimere) und das EKG häufig keine konklusive Aussage über die Ätiologie der Beschwerden erlauben. Entsprechend ist eine sichere Entlassung des Patienten ohne weitere Abklärung nur eingeschränkt möglich.

   9. 8. Myokardperfusion und Ischämiediagnostik

      Robert Götti

      Zusammenfassung

      Obwohl die CT-Koronarangiographie sich für die Diagnose der koronaren Herzkrankheit und Quantifizierung von Stenosen der Koronararterien etablieren konnte, bleibt die hämodynamische Signifikanz von entdeckten Stenosen oft unklar. Die CT-Koronarangiographie liefert detaillierte, dreidimensionale anatomische Informationen, für die funktionelle Ischämiediagnostik kommen jedoch in der Regel nuklearmedizinische Methoden oder die Magnetresonanztomographie zur Anwendung.

   10. 9. Strahlenexposition bei der Herz-CT: Tipps zur Dosisminimierung

       Paul Stolzmann

       Zusammenfassung

       Die Computertomographie geht mit einer im Vergleich zu anderen diagnostischen Röntgenuntersuchungen höheren Strahlenexposition pro Untersuchung einher. Die CT stellt insgesamt den größten Anteil an ionisierender Strahlung in der medizinischen Anwendung, obwohl sie nur ca. 4% aller Röntgenuntersuchungen ausmacht.

   11. 10. Datennachverarbeitung: MPR, MIP und VR

       Thomas Frauenfelder

       Zusammenfassung

       Die Vielzahl an Herz-CT-Untersuchungen sowie die dabei anfallende Datenmenge verlangen nach einfachen, zeitsparenden und für den Untersucher wie auch Betrachter geeigneten Methoden.

3. Durchführung

   1. Frontmatter

   2. 11. Patientenvorbereitung

      Sebastian Leschka

      Zusammenfassung

      Eine optimale Untersuchungsqualität ist der Schlüsselfaktor für die richtige Beurteilung der Untersuchung. Darüber hinaus reduziert eine gute Bildqualität die benötigte Zeitdauer der Befundung. Daher sollte ein großes Augenmerk darauf liegen, jeden einzelnen Schritt zu optimieren. Den Grundstein für eine optimale Bildqualität legt man, bevor die eigentliche Datenakquisition beginnt.

   3. 12. Untersuchungsprotokolle

      Sebastian Leschka, Hatem Alkadhi, Paul Stolzmann

      Zusammenfassung

      In Abhängigkeit von der Fragestellung kommen verschiedene Untersuchungsprotokolle bei der Herz-CT zum Einsatz. In diesem Kapitel sind Empfehlungen für Untersuchungsprotokolle bei der 64-Zeiler- und Dual-Source-CT zusammengefasst.

   4. 13. Adaptation der Protokolle bei übergewichtigen Patienten

      Paul Stolzmann

      Zusammenfassung

      Übergewicht ist einer der am weitesten verbreiteten Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit. In der Herz-CT übergewichtiger Patienten resultiert eine erhöhte Photonen-Absorption in einem niedrigen Signal-zu-Rausch-Verhältnis, welche die Bildqualität der Koronarien verschlechtert.

   5. 14. Herzphasen und Datenrekonstruktion

      Sebastian Leschka, Hatem Alkadhi

      Zusammenfassung

      Trotz aller Fortschritte in der CT-Technologie sind Bewegungsartefakte auch mit den modernsten CT-Geräten noch immer eine der Hauptursachen für eine eingeschränkte Beurteilbarkeit der Koronararterien.

4. Befundung

   1. Frontmatter

   2. 15. Beurteilung der CT-Koronarangiographie

      Sebastian Leschka, Hatem Alkadhi

      Zusammenfassung

      Die Vermeidung von Fehlinterpretationen bei der Beurteilung der CT-Koronaranatomie ist von größter Bedeutung für das weitere diagnostische und therapeutische Prozedere. Die größte Stärke der CT-Koronarangiographie liegt in ihrem hohen negativen prädiktiven Wert von praktisch 100%. Signifikante Stenosen können mit dieser Methode sicher ausgeschlossen werden (► Kap. 6). Daher sollte selbst bei initial normal erscheinender CT-Koronarangiographie eine zweite Beurteilung zur Vermeidung falsch-negativer Befunde durchgeführt werden. Darüber hinaus können falsch-positive CT-Befunde nachfolgend einen unnötigen, d. h. vermeidbaren Herzkatheter zur Folge haben.

   3. 16. Beurteilung von Stents

      Florian Glaser-Gallion

      Zusammenfassung

      Seit Anfang der 1990er-Jahre ist die Implantation intrakoronarer Stents ein wachsendes Gebiet der interventionellen Kardiologie. Technische Fortschritte, die Entwicklung neuer Stentbauarten und -materialien sowie Modifikationen der Oberflächenstrukturen verbessern kontinuierlich die invasive Therapie der koronaren Herzerkrankung. Die zunehmende Implantation von Koronarstents erhöht jedoch auch die Anzahl der Patienten mit Koronarstents, welche mit der Herz-CT abgeklärt werden.

   4. 17. Beurteilung von Bypässen

      Nicola Glaser-Gallion

      Zusammenfassung

      Die koronare Bypasschirurgie gehört neben interventionellen Therapiestrategien mittlerweile zu den weltweit eingesetzten Standardverfahren bei der chirurgischen Versorgung der koronaren Herzkrankheit und ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen am Herzen.

   5. 18. Herzklappendiagnostik

      Hatem Alkadhi, Fabian Morsbach

      Zusammenfassung

      Ähnlich der Beurteilung der Ventrikelfunktion (► Kap. 20) stellt die Diagnostik der Herzklappen nicht die primäre Indikation einer Herz-CT dar. Dennoch liefert jede CT-Koronarangiographie eine Vielzahl von Informationen über die Morphologie der Herzklappen. Dies betrifft v. a. die Morphologie der Mitral- und Aortenklappe, welche bei einer normalen Kontrastierung der CT-Koronarangiographie (► Kap. 5) mit einer exzellenten Qualität abgebildet werden. Die CT ist darüber hinaus auch in der Lage, vergleichbar zur klinisch etablierten Echokardiographie oder MRT, gewisse funktionelle Informationen über das Ausmaß von Aortenstenosen und Aorteninsuffizienzen zu liefern.

   6. 19. Computertomographie bei kongenitalen Herzvitien

      Stephan Wälti, Sebastian Leschka

      Zusammenfassung

      Kongenitale Herzvitien sind häufige Fehlbildungen und treten mit einer Inzidenz von 4–50/1000 Lebendgeburten auf. Aufgrund der verbesserten medizinischen Versorgung und verfeinerter Operationsverfahren erreichen heutzutage 85% der Patienten das Erwachsenenalter. In vielen Fällen bleiben die Patienten jedoch chronisch krank, sodass bei 50% der Patienten lebenslang Verlaufskontrollen notwendig sind.

   7. 20. Ventrikelfunktion und Herzkammerdimensionen

      Paul Stolzmann

      Zusammenfassung

      Die Untersuchungen der Ventrikelfunktionen und Herzkammerdimensionen dienen der Diagnostik, optimieren therapeutische Entscheidungen und haben einen prognostischen Wert bei Patienten mit ischämischer sowie nicht-ischämischer Kardiomyopathie.

   8. 21. Rolle der CT-Untersuchung bei der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI)

      Thi Dan Linh Nguyen-Kim, Thomas Frauenfelder

      Zusammenfassung

      Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) ist eine neue, deutlich an Bedeutung zunehmende, alternative interventionelle Prozedur zur konventionellen chirurgischen Aortenklappenimplantation, die insbesondere bei Hochrisikopatienten angewandt wird. Bei dieser Methode wird über einen transarteriellen peripheren Gefäßzugang eine künstliche Aortenklappe an die Stelle der nativen Klappe platziert. Diese minimal-invasive Technik ermöglicht es, bei Hochrisikopatienten eine künstliche Aortenklappe zu einzubringen ohne Operation mit Sternotomie. Darüber hinaus wird das Risiko der Notwendigkeit einer Anlage eines kardiopulmonalen Bypasses und des passageren intraoperativen Herzstillstandes vermieden. Eine optimale Planung des Eingriffes anhand einer dedizierten CT ist unabdingbar.

5. Backmatter