Differenzialdiagnose und Notfallbehandlung von Intermediärstoffwechselkrankheiten

Immer mehr angeborene Stoffwechselkrankheiten sind erfolgreich behandelbar. Die Diagnose nicht zeitnah zu stellen kann schwere irreversible Folgeschäden mit schlechter Prognose zur Folge haben. Dies gilt vor allem für Erkrankungen des Harnstoffzyklus (Kap. „Harnstoffzyklusstörungen“), im Stoffwechsel der Aminosäuren (Kap. „Aminoazidopathien“, der organischen Säuren (Kap. „Organoazidurien“) sowie der Fettsäuren, Glukose und der Energiehomöostase (Kap. „Genetische Defekte der Fettsäurenoxidation und des Ketonstoffwechsels“, Kap. „Mitochondriopathien“, und Kap. „Kreatinmangelsyndrome“), die sich oft mit einer akuten metabolischen Entgleisung manifestieren. Hier kommt es auf jede Stunde an. Diagnostik und Einleitung der Notfalltherapie müssen ohne Verzögerung parallel erfolgen, auch nachts und am Wochenende. Für diese Weichenstellung sind noch keine differenzierten Kenntnisse über individuell seltene Stoffwechselerkrankungen erforderlich. Entscheidend sind ein frühzeitiger Verdacht auf eine angeborene Stoffwechselkrankheit, die Initiierung der metabolischen Basisdiagnostik und als erste Notfallmaßnahme insbesondere eine ausreichende Glukosezufuhr (Abschn. 3). Inzwischen werden durch das erweiterte Neugeborenenscreening und die rasche metabolische Abklärung symptomatischer Patienten sowie durch verbesserte Therapiemöglichkeiten immer mehr Kinder frühzeitig diagnostiziert (aktuelle kumulative Schätzung ca. 1:500–1:1000 Neugeborene) und erfolgreich behandelt. Die Langzeitprognose der Betroffenen hängt ganz entscheidend vom zeitnahen und verlässlichen Einsatz einer abgestuften und individuell abgestimmten Notfalltherapie ab, die entweder zu Hause durch die Familie, den primär betreuenden Kinder- und Jugendarzt, in der heimatnahen Kinderklinik (immer in enger Absprache mit einem Stoffwechselzentrum) oder im Stoffwechselzentrum durchgeführt wird.

Einige über das klinisch-chemische Labor unmittelbar verfügbare Laborparameter können bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen einer Stoffwechseldekompensation rasch die Weichen für eine gezielte metabolische Diagnostik und Therapie stellen und gehören daher zur metabolischen Basisdiagnostik (Tab. 1). Sie müssen konsequent in jedem Alter bei jedem unklaren, schweren, sich verschlechterndem Krankheitsbild, das differenzialdiagnostisch an einen metabolischen Notfall denken lässt, bestimmt werden. Die Interpretation der Basisdiagnostik erlaubt bereits erste differenzialdiagnostische Überlegungen.

Bei dringendem Verdacht auf eine Stoffwechselerkrankung mit akuter Manifestation muss eine kalkulierte Notfalltherapie eingeleitet werden, bevor die definitive Diagnose gestellt ist. Die folgenden Prinzipien sollten bei unklarem schwerem Krankheitsgeschehen und Verdacht auf eine Intermediärstoffwechselkrankheit initial angewendet werden:

Eine adäquate Energiezufuhr ist besonders wichtig bei Stoffwechselkrankheiten, bei denen eine anabole Stoffwechsellage erreicht werden muss, d. h. Harnstoffzyklusdefekte, Organoazidopathien, Aminoazidopathien, Oxidationsstörungen langkettiger Fettsäuren. Erforderlich ist in der Regel die parenterale Zufuhr von Glukose (ca. 12–15 g/kg KG/Tag bei Neugeborenen; ca. 8–10 g/kg KG/Tag im Kleinkindalter, 6–7 g/kg KG/Tag bei Schulkindern) kombiniert mit Lipiden (2[−3] g/kg KG/Tag), letztere nach Ausschluss einer Fettsäurenoxidationsstörung. Die exogene Zufuhr von Protein bzw. Fett muss in dieser Situation vorübergehend gestoppt werden. Mindestens genauso wichtig ist es, dem endogenen Gewebskatabolismus durch eine altersadaptierte, ausreichende exogene Energiezufuhr mittels oraler Kohlenhydratzufuhr bzw. intravenöser Glukosezufuhr, die die endogene Insulinsekretion stimuliert, entgegenzuwirken. Die Kombination aus hoher Glukosezufuhr und zusätzlicher Insulininfusion verstärkt den anabolen Effekt und ist erforderlich, wenn während einer Ketoazidose eine periphere Insulinresistenz vorliegt (z. B. bei Propion- und Methylmalonazidurie) oder die körpereigene Insulinsekretion (transient) nicht ausreicht (z. B. bei Energiestoffwechselerkrankungen). Bei Stoffwechselkrankheiten im Proteinstoffwechsel sollte zusätzlich Fett als Energieträger gegeben werden. Vor dem Einsatz von Fett sollte unbedingt eine Fettsäurenoxidationsstörung ausgeschlossen sein. Eine absolute Proteinkarenz sollte nicht länger als 24 Stunden (in Ausnahmefällen bis 48 Stunden) durchgeführt werden, da sonst ein massiver endogener Proteinkatabolismus und ein erneuter Anstieg toxischer Metaboliten droht. Innerhalb dieser Zeit sollte eine dekompensierte Stoffwechsellage ausgeglichen und die Diagnose gestellt bzw. weitgehend eingegrenzt sein. Eine länger dauernde scharfe Proteinrestriktion führt innerhalb von Tagen bis Wochen zu einer schweren Dermatitis, Acrodermatitis acidaemica (Abb. 3).

Die beschriebenen Maßnahmen erfordern vor allem bei Erstmanifestation häufig rasch eine intensivmedizinische Behandlung. Zentrale Zugänge (insbesondere bei schwerer Hyperammonämie mit der Option zur extrakorporalen Entgiftung mittels Hämodialyse oder -filtration) müssen rasch geplant werden. Besonders wichtig sind die Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie einschließlich einer sorgfältigen Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr. Um ein Hirnödem zu verhindern bzw. zu minimieren, sollten die Serumnatriumwerte im hochnormalen Bereich liegen.