DGIM Innere Medizin
Autoren
Henrike Lenzen und Tim Lankisch

Cholelithiasis

Unter Cholelithiasis wird das Vorhandensein von Gallensteinen verstanden. Gallensteine können in der Gallenblase (Cholezystolithiasis), im Ductus hepatocholedochus (Choledocholithiasis) oder in den kleinen intrahepatischen Gallenwegen (Cholangiolithiasis) auftreten. Risikofaktoren für die Bildung von Gallensteinen sind das Alter, weibliches Geschlecht und Schwangerschaft, Adipositas, positive Familienanamnese, ein bestimmter ethnischer Hintergrund, bestimmte Vorerkrankungen und einige diätetische Maßnahmen. Gallensteine verursachen häufig keine Symptome. Symptomatische Gallensteinträger haben ein höheres Risiko für die Entwicklung anderer Komplikationen (z. B. akute Cholezystitis, Pankreatitis, Choledocholithiasis). Die Gallenkolik ist das typische Symptom einer Cholezystolithiasis. Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund sind wegweisend für die Diagnose. Eine asymptomatische Cholelithiasis muss nicht behandelt werden. Symptomatische Gallensteine stellen eine Indikation zur Cholezystektomie dar.

Definition

Gallensteine entstehen durch ein Ungleichgewicht in der Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit. Unter Cholelithiasis (synonym Gallensteinleiden) wird allgemein das Vorhandensein von Gallensteinen verstanden. Gallensteine kommen klassischerweise in der Gallenblase vor (Cholezystolithiasis), können aber auch im Ductus hepatocholedochus (DHC, Choledocholithiasis) oder in den kleinen intrahepatischen Gallenwegen (Cholangiolithiasis) auftreten. 10–15 % der Bevölkerung haben Gallensteine, wobei die meisten Gallensteinträger asymptomatisch sind.
Formen:
  • Cholelithiasis: Gallensteinleiden allgemein
  • Cholezystolithiasis: Konkremente in der Gallenblase
  • Choledocholithiasis: Konkremente im Ductus hepatocholedochus (DHC)
  • Cholangiolithiasis: Konkremente in den intrahepatischen Gallenwegen

Pathophysiologie

Der menschliche Körper produziert täglich etwa 700 ml Galle. Der Hauptbestandteil der Galle ist Wasser (82 %). Weitere Bestandteile sind Elektrolyte und organische Substanzen wie Gallensäuren, Phospholipide (hauptsächlich Lecithin), Cholesterin, Bilirubin und Proteine. Die Gallensäuren unterliegen dem enterohepatischen Kreislauf.
Cholesterin-, Pigment- und gemischte Gallensteine sind die häufigsten Gallensteintypen. Cholesterinsteine und gemischte Steine machen zusammen ungefähr 80 % der Gallensteine in den westlichen Ländern aus. 20 % sind Pigmentsteine (Bilirubinsteine).
Cholesterinsteine sind Kristallisationsprodukte, die entstehen, wenn die Zusammensetzung der Galle zwischen Lecithin, Cholesterin und den Gallensäuren aufgrund metabolischer Störungen aus dem Gleichgewicht gerät (Lithogenität = Neigung zur Steinbildung). Es kommt zu einer Übersättigung der Galle mit Cholesterin und zur Präzipitation. Ein zusätzlicher Faktor für die Entstehung von Cholesterinsteinen ist eine Störung der Gallenblasenmotilität.
Gemischte Gallensteine bestehen aus Cholesterin, Pigment und Kalziumsalzen. Der Cholesteringehalt liegt bei >70 %.
Pigmentgallensteine enthalten hauptsächlich Bilirubin (als polymerisiertes Kalziumbilirubinat) und Bilirubinabbauprodukte, freies Kalzium und Kalziumsalze. Sie haben einen Cholesteringehalt von weniger als 20 %. Man unterscheidet schwarze von braunen Pigmentsteinen. Schwarze Pigmentsteine entstehen hauptsächlich durch einen vermehrten Anfall von unkonjugiertem Bilirubin bei chronisch rezidivierenden Hämolysen (z. B. hämolytische Anämien), aber auch bei einer Leberzirrhose. Sie entstehen hauptsächlich in der Gallenblase. Braune Pigmentsteine entstehen bei der bakteriellen Zersetzung von Bilirubin. Dabei bilden sich Kalziumbilirubinat und Kalziumsalze, die die Hauptmasse des Steins ausmachen. Eine bakterielle Besiedlung der Gallenblase bzw. Gallenwege ist eine Voraussetzung für die Entstehung brauner Pigmentsteine. Sie treten daher vor allem in Zusammenhang mit einer Abflussstörung der Gallenwege (biliäre Obstruktion oder Stase) oder einer Cholangitis auf.

Epidemiologie

Die Prävalenz für das Gallensteinleiden in Europa beträgt etwa 9 % für Frauen und 5 % für Männer, wobei diese mit zunehmendem Alter ansteigt (Barbara et al. 1987). Erstgradige Verwandte haben ein 4,5-fach erhöhtes Risiko.
Ein wesentlicher Risikofaktor für die Bildung von Gallensteinen ist das Alter. Das weibliche Geschlecht und eine Schwangerschaft stellen ebenfalls wichtige Risikofaktoren dar, hauptsächlich durch die weiblichen Geschlechtshormone bedingt. Weitere Risikofaktoren sind eine Adipositas (Stampfer et al. 1992), eine positive Familienanamnese (die erbliche Komponente bei der Entstehung von Gallensteinen beträgt etwa 25 % [Lammert und Sauerbruch 2005; Nakeeb et al. 2002]) und der ethnische Hintergrund (z. B. besteht eine Prävalenz von 75 % für Cholesterinsteine bei weiblichen amerikanischen Ureinwohnern des Pima-Stammes [Sampliner et al. 1970; Sarin et al. 1995]). Faktoren wie eine Hypertriglyzeridämie, eine Insulinresistenz und ein Diabetes mellitus Typ 2 oder diätetische Maßnahmen wie eine hohe Kohlenhydrataufnahme und eine schnelle Gewichtsreduktion prädisponieren ebenfalls für ein Gallensteinleiden (Broomfield et al. 1988). Bei Auftreten einer Cholelithiasis im jungen Alter, bei familiärer Häufung oder auch bei einer Assoziation mit Diarrhöen, sollte eine weitere Abklärung bezüglich der Ätiologie erfolgen, z. B. Gallensäureverlustsyndrom, hämolytische Anämien und Medikamentenanamnese (Lammert et al. 2007).
Die 6F-Regel fasst die wichtigsten Risikofaktoren zusammen: „female“ (weiblich), „fat“ (übergewichtig), „family“ (familiäre Disposition), „fair“ (hellhäutig), „forty“ (vierzig), „fertile“ (fruchtbar).

Klinik

Gallensteine verursachen häufig keine Symptome, so dass 75 % der Gallensteinträger asymptomatisch sind. 25 % der Gallensteinträger sind symptomatisch, meistens in Form von biliären Koliken. Symptomatisch können Gallensteine durch eine Obstruktion oder Entzündung der Gallenwege werden. Symptomatische Gallensteinträger haben ein höheres Risiko für die Entwicklung anderer Komplikationen wie eine akute Cholezystitis, Pankreatitis oder Choledocholithiasis (Friedman 1993).
Die Gallenkolik ist das typische Symptom der Cholezystolithiasis, ausgelöst durch eine Steineinklemmung oder Steinpassage durch den Ductus cysticus. Die Gallenkolik ist durch einen plötzlich auftretenden Schmerz im rechten oder mittleren Oberbauch mit oftmals Ausstrahlung in die rechte Schulter oder den Rücken gekennzeichnet. Die kolikartigen Schmerzen dauern mindestens 15 Minuten an, selten auch bis zu Stunden. Daneben können auch unspezifische Oberbauchbeschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Unverträglichkeit von bestimmten (fettreichen) Speisen auftreten. Bei den meisten Patienten ist der Kolikschmerz nicht sehr ausgeprägt, so dass die Patienten oft mehrere Koliken haben, bevor sie ärztliche Hilfe aufsuchen. Die Dauer der symptomfreien Intervalle der wiederkehrenden Anfälle ist variabel und reicht von Stunden bis zu Jahren.
Die Choledocholithiasis ist die häufigste Ursache für einen Verschlussikterus. Eine Choledocholithiasis kann durch eine Verlegung der extrahepatischen Gallenwege zu einem Verschlussikterus führen (posthepatische/obstruktive Cholestase). Gallengangsteine entstehen entweder direkt im Gallengang oder wandern aus der Gallenblase ein. Die Obstruktion kann teilweise oder komplett sein. Das Ausmaß der mechanischen Abflussbehinderung beeinflusst den Grad der Keimbesiedlung. Fieber und Schüttelfrost sind Hinweise für einen komplikativen Verlauf mit Cholezystitis, akuter Cholangitis oder biliärer Pankreatitis. Kriterien für das Vorliegen einer Choledocholithiasis sind insbesondere ein Ikterus, eine Cholangitis, eine Hyperbilirubinämie und ein sonographisch erweiterter DHC bzw. der Verdacht auf einen Stein im Gallengang. Eine Erhöhung der Transaminasen und der Cholestaseparameter alkalische Phosphatase (AP) und Gamma-Glutamyltranspeptidase (g-GT) liegt bei einer Choledocholithiasis ebenfalls häufig vor. (Abboud et al. 1996).

Differenzialdiagnostik

Die Differenzialdiagnosen einer Gallensteinkolik umfassen weitgehend die des epigastrischen Abdominalschmerzes und sind in Tab. 1 aufgeführt.
Tab. 1
Differenzialdiagnosen der Gallenkolik
Differenzialdiagnose
Symptome, pathologische Befunde, Notfalldiagnostik
Gastroduodenales Ulkus
Anamnese, Gastroskopie
Perforation
Anamnese, Peritonismus, Röntgen – freie Luft, ggf. CT
Cholezystitis
Fieber, Leukozytose, positives Murphy-Zeichen, Sonographie
Anamnese, epigastrische gürtelförmige Schmerzen, Lipase, Sonographie, ggf. CT
(Reflux-)Ösophagitis
Sodbrennen, retrosternale Schmerzen, Gastroskopie
Übelkeit, Erbrechen, hochgestellte/fehlende Darmgeräusche, Peritonismus, Sonographie, Röntgen, ggf. CT
Retrosternale Schmerzen, Herzenzyme, EKG
Anamnese, pO2, D-Dimere, CT, Echokardiographie
Klinische Appendizitiszeichen, Labor, Sonographie, CT
Mesenteriale Ischämie
Plötzlicher Schmerz, symptomfreies Intervall, Peritonismus, Lactat, Angio-CT
Akuter stechender Schmerz (zwischen den Schulterblättern), Pulsdifferenz, fehlende periphere Pulse, D-Dimere, CT
CT Computertomographie, EKG Elektrokardiographie, pO 2 Sauerstoffpartialdruck

Diagnostik

Die Anamnese und der klinische Untersuchungsbefund mit einem Druckschmerz im rechten Oberbauch sind wegweisend für die Diagnose der Gallenkolik. Ein positives Murphy-Zeichen liegt vor, wenn es bei der Palpation im Gallenblasenbereich bei der tiefen Inspiration zu einem plötzlich schmerzbedingten Innehalten kommt. Es ist charakteristisch für das Vorliegen einer akuten Cholezystitis.
Dagegen ist bei dem Courvoisier-Zeichen neben einem erkennbaren Ikterus die Gallenblase prall-elastisch und nicht schmerzhaft tastbar. Ursache des Courvoisier-Zeichens ist in der Regel ein tumorbedingter Verschluss der Gallenwege.
Die Labordiagnostik ist bei der einfachen Gallenkolik weitgehend unauffällig. Eine Leukozytose und CRP-Erhöhung deuten auf eine akute Cholezystitis oder Cholangitis hin, eine Lipaseerhöhung kann bei einer biliären Pankreatitis auftreten. Die Bestimmung der Cholestaseparameter (AP, γ-GT, Bilirubin) kann Hinweise auf das Vorliegen einer Abflussstörung sein.
Die sensitivste und schnellste bildgebende Untersuchungsmethode bei einer Gallenkolik ist die Abdomensonographie. Mit dieser Methode können Steine in der Gallenblase nachgewiesen werden (Schallschatten) (Abb. 1), außerdem die Gallenblase (Dreischichtung der Wand, Wanddicke >4 mm und Flüssigkeitssaum bei akuter Cholezystitis) sowie die intrahepatischen Gallenwege beurteilt werden (Aufstau).
Die Computertomographie-(CT-)Untersuchung zeigt nur eine hohe Sensitivität für den Nachweis verkalkter Gallensteine, da die meisten Steine isodens mit Galle und somit im CT nicht sichtbar sind. In der Notfallsituation kann aber die CT-Untersuchung weitere Zusatzinformationen bei Verdacht auf einen komplizierten Verlauf liefern, wie z. B. eine (gedeckte) Gallenblasenperforation, Abszesse oder auch eine akute Pankreatitis.
10–15 % der Patienten mit Gallenblasensteinen haben gleichzeitig auch Steine im DHC (Choledocholitiasis). Sie führen in bis zu 50 % der Fälle zu Komplikationen. Die Darstellung des DHC und somit einer Choledocholithiasis kann in der transabominellen Ultraschalluntersuchung schwierig sein. Ein indirektes Zeichen für eine Choledocholithiasis ist die Erweiterung des DHC.
Besteht der Verdacht auf einen Stein im DHC, kann mittels endoskopischem Ultraschall (EUS) der DHC dargestellt und beurteilt werden (direkter Steinnachweis). Der EUS besitzt die höchste Sensitivität für den Nachweis von Steinen im DHC. Alternativ kann eine Magnetresonanz-Cholangiographie-(MRC)Untersuchung als eine weitere nicht invasive und strahlungsarme diagnostische Methode zur Darstellung der Gallenwege erfolgen.
Bei hochgradigem Verdacht auf eine Choledocholithiasis ist die endoskopisch retrograde Cholangiographie (ERC) indiziert. Sie dient nach endoskopischer Papillotomie (EPT) der Intervention (Steinextraktion, Stentanlage). Aufgrund der Invasivität und einer höheren Komplikationsrate im Rahmen der ERC-Untersuchung (Pankreatitisrisiko 5–10 %) sollte diese nur bei erforderlicher Intervention am Gallenwegssystem durchgeführt werden.
Ist ein Vorgehen per ERC nicht möglich, z. B. bei Vorliegen einer biliodigestiven Anastomose, kann ein Zugang von außen über die Haut zu den Gallenwegen mittels perkutaner transhepatischer Cholangiographie (PTC) erfolgen. Die Gallenwege lassen sich über ein dünnes Endoskop (Cholangioskopie) direkt darstellen; unter Sichtkontrolle können Gallengangsteine zerstört (Lithotrypsie) und gegebenenfalls Gewebeproben aus den großen Gallengängen entnommen werden.

Therapie

Bei der asymptomatischen Cholezystolithiasis besteht aufgrund einer niedrigen Progressionsrate (ca. 1 % pro Jahr) zu einem symptomatischen Gallensteinleiden keine Behandlungsnotwendigkeit (Sakorafas et al. 2007). Die Mehrheit der Patienten entwickelt, ohne vorher nicht mindestens eine Episode einer Gallensteinkolik gehabt zu haben, nur selten Gallensteinkomplikationen. Allerdings sollte bei asymptomatischen Patienten mit einer Porzellangallenblase (entzündungsbedingte Verkalkung und Fibrosierung der Gallenblasenwand, Päkanzerose [Ashur et al. 1978]), Gallensteine >3 cm (Diehl 1983) oder gleichzeitig vorhandenen Gallenblasenpolypen (Koga et al. 1988) aufgrund des erhöhten Karzinomrisikos eine Cholezystektomie erfolgen.
Symptomatische Gallensteine stellen aufgrund einer Rezidivrate von bis zu 50 % (Venneman et al. 2006) und einer Komplikationsrate von 1–3 % pro Jahr eine Indikation zur Cholezystektomie dar. Die laparoskopische Cholezystektomie ist dabei die Standardtherapie (Keus et al. 2006), auch bei Vorliegen einer akuten Cholezystitis (Kiviluoto et al. 1998).
Eine konservative Litholysetherapie mittels Ursodeoxycholsäure (UDCA) kann in Einzelfällen (z. B. bei hohem Operationsrisiko) bei komplikationslosen symptomatischen Gallenblasensteinen <5 mm erfolgen (May et al. 1993). Die UDCA-Dosis sollte mindestens 10 mg/kg KG/Tag betragen und nach sonographisch verifizierter Steinfreiheit für weitere drei Monate fortgesetzt werden (Jazrawi et al. 1992). Das Rezidivrisiko ist allerdings sehr hoch. Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) der Gallensteine wird aufgrund der schlechten Langzeitergebnisse nicht empfohlen (Lammert et al. 2007).
Die initiale symptomatische Therapie bei einer Gallenkolik erfolgt mit Spasmolytika (N-Butylscopolamin intravenös; Kontraindikationen wie u. a. Glaukom und Blasenentleerungsstörung müssen beachtet werden) und kombinierter analgetischer Therapie (z. B. Novaminsulfon, Paracetamol), bei starken Schmerzen auch Opiatderivate wie Pethidin. Zu Beginn sollte eine Nahrungskarenz eingehalten und anschließend ein langsamer Kostaufbau mit fettarmen Speisen begonnen werden. Bei zusätzlich bestehender Cholangitis oder akuter Cholezystitis wird eine antibiotische Therapie empfohlen. Die häufigsten Erreger sind hier Escherichia coli und Enterokokken.
Eine symptomatische Choledocholithiasis stellt aufgrund potenzieller Komplikationen wie einer Cholangitis oder Pankreatitis eine Behandlungsindikation dar. Bei Nachweis oder hochgradigem Verdacht auf eine Choledocholithiasis erfolgt daher die ERC-Untersuchung zur Steinextraktion nach EPT (Abb. 2 und 3). Da weniger als die Hälfte der asymptomatischen Gallengangsteinträger im Verlauf Beschwerden entwickeln, besteht hier keine zwingend notwendige Behandlungsindikation (Lammert et al. 2007). Bei einer Cholezystolithiasis und gleichzeitig hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Choledocholithiasis ist das therapeutische Splitting in Form einer präoperativen EPT mit anschließender laparoskopischer Cholezystektomie Therapie der Wahl.

Verlauf und Prognose

Die häufigsten klinisch relevanten Komplikationen der Cholezystolithiasis sind die akute Cholezystitis, die Cholangitis, die Gallenblasenperforation und die biliäre Pankreatitis.
Weitere Komplikationen können sein:
  • Gallenblasenhydrops, Gallenblasenempyem
  • Cholestatischer Ikterus
  • Mirizzi-Syndrom (Gallensteineinklemmung im Ductus cysticus mit Druck auf den Ductus hepaticus und dadurch bedingter obstruktiver Cholestase)
  • Steinperforationen, Steinwanderung in das Duodenum
  • Chronisch rezidivierende Cholangitiden
Literatur
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Internetadressen
http://​www.​dgvs.​de (Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V., DGVS)