Urogenitale Infektionen/Sexuell übertragbare Infektionen

Weltweit gehört die Infektion mit C. trachomatis zu den häufigsten STIs. In Deutschland ist mit Ausnahme von Sachsen die Infektion nicht meldepflichtig. Durch die Meldungen in Sachsen ist eine Steigerung der Inzidenz zu verzeichnen. Allgemein ist die Inzidenz bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen am höchsten. Insgesamt wird in Deutschland von einer Neuinfektionsrate von 300.000 Einwohnern/Jahr ausgegangen (Robert Koch-Institut Epidemiologisches Bulletin 2013 Nr. 46).

Die Übertragung erfolgt mittels Geschlechtsverkehres, Schmierinfektion sowie perinatal.

Bei einer Infektion mit dem Serovar D-K sind die Symptome je nach Geschlecht unterschiedlich.

Selten kann eine Entzündung der Leberkapsel, das Fitz-Hugh-Curtis Syndrom auftreten. Es kommt typischerweise zu keiner Erhöhung der Leberwerte, die Patienten klagen über abdominelle Schmerzen. Eine Infektion während der Schwangerschaft kann zu Frühgeburten führen.

Bei Männern verläuft die Infektion meist symptomatisch. Es kann zu einer Urethritis und als Komplikation bei aufsteigender Infektion zu einer Prostatitis und einer Epididymitis kommen. Eine Proktitis tritt vor allem bei MSM auf. Bei Befall des Oropharynx kann die Primärinfektion mit einer Pharyngitis einhergehen

Bei einer perinatalen Übertragung kann beim Neugeborenen eine Konjunktivitis oder eine interstitielle Pneumonie hervorrufen werden. Besonders gefährdet sind Frühgeborene.

Das Serovar L1–L3 kann sich als Lymphgranuloma venerum (LGV), das heißt als ein Genitalulkus oder als anorektales Syndrom manifestieren. Das LGV tritt meist solitär auf, ist nicht schmerzhaft und führt zu einer lokalen Lymphknotenschwellung. Differenzialdiagnostisch kommt eine maligne Lymphknotenschwellung in Betracht und sollte ausgeschlossen werden. Das LGV kommt weltweit vor, in Deutschland tritt es allerdings sporadisch auf. Seit 2004 ist allerdings eine Häufung unter MSM insbesondere in Großstädten zu verzeichnen, über 50 % der LGV traten bei HIV-positiven Männern auf (von Krosigk et al. 2004).

Der Erregernachweis erfolgt durch einen Nukleinsäureamplifikationstest (NAAT) aus einem urethralem, analem oder konjunktivalem Abstrich oder aus dem Erststrahlurin. Bei rezidivierenden Infektionen wird der NAAT auch zur Therapiekontrolle eingesetzt. Die Chlamydien- Serologie ist nicht zur Akutdiagnostik geeignet, zeigt jedoch spezielle Antikörper- Bandenmuster bei Frauen mit Komplikationen.

Für die Therapie sind die geeigneten Antibiotika vor allem Doxycyclin, Makrolidantibiotika und Chinolone. Aufgrund der hohe Übertragungswahrscheinlichkeit und der Häufigkeit von Reinfektionen sollte immer eine Mitbehandlung der Sexualpartner erfolgen. Eine Therapiekontrolle sollte frühestens 8 Wochen nach der Therapie erfolgen. Eine Übersicht der Therapie ist in der Tab. 1 dargestellt.

Ein Screening wird für Frauen unter 25 Jahren und für Schwangere angeboten. Eine Expositionsprophylaxe ist durch Latexkondome möglich. Bei Neugeborenen von Müttern mit positivem Screening erfolgt eine prophylaktische lokal konjunktivale Therapie mit Erythromycin und Tertrazyklinsalbe. Eine prophylaktische systemische Therapie der Neugeborenen wird nicht empfohlen.

Infektionen mit N. gonorrhoeae sind die zweithäufigste STI, die weltweite Prävalenz wird von der WHO auf 106 Millionen Infektionen geschätzt. Aufgrund der fehlenden Meldepflichtig ist die exakte Inzidenz in Deutschland unbekannt. Bis zum Jahre 2000 wurden jährlich ungefähr 4000 Fälle in Deutschland gemeldet. Die höchste Infektionsrate liegt bei jungen Erwachsenen (Robert Koch-Institut Epidemiologisches Bulletin 2013 Nr. 46).

Die Übertragung erfolgt durch direkten Schleimhautkontakt während des Geschlechtsverkehrs oder im Rahmen des Geburtsvorganges.

Bei Frauen verläuft die Infektion bei 70 % der Infizierten klinisch inapparent. Bei symptomatischen Infektionen tritt vaginaler Ausfluss, eine Dysurie auf und es kann zu Entzündungen der Bartholin-Drüse kommen. In der Schwangerschaft besteht die Gefahr der Frühgeburtlichkeit. Bei Neugeborenen kann sich eine Infektion als Konjunktivitis oder Pharyngitis manifestieren.

Aufsteigende Infektionen können bei beiden Geschlechtern zu chronischen Entzündungen des kleinen Beckens führen, diese birgt insbesondere bei Frauen die Gefahr der Sterilität.

Extragenitale Manifestationsorte können der Enddarm, der Pharynx und die Konjunktiven sein. Eine Proktitis tritt dabei hauptsächlich bei MSM auf und erhöht das Risiko einer HIV Infektion. Eine disseminierte Infektion tritt bei etwa 0,5 bis 3 % der Infizierten auf. Symptome sind eine Polyarthritis, Polysynovitis und eine Dermatitis. In den seltensten Fällen ist eine Manifestation als Endokarditis, Meningitis oder Osteomyelitis beschrieben.

Der Erregernachweis erfolgt mittels Mikroskopie und NAAT von urethralen oder vaginalem Abstrichmaterial. Für eine kulturelle Anzucht und Resistenzbestimmung sollten spezifische Entnahmesets verwendet werden und ein zügiger Transport erfolgen.

Ein Problem stellt die zunehmende Resistenzentwicklungen dar. Nach den Daten des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ist neben der Resistenz gegenüber Penicillinen eine zunehmende Resistenz gegenüber Fluorchinolen zu verzeichnen. Um eine Resistenzentwicklung gegenüber Cephalosporinen zu verhindern wird aktuell eine Kombinationstherapie mit Azithromycin empfohlen. Die Übersicht der Therapie ist in Tab. 2 dargestellt. Eine Therapiekontrolle wird generell empfohlen, diese sollte 2 Wochen nach Therapieende erfolgen. Bei Therapieversagen sollte vor erneuter Therapie in jedem Fall eine Kultur mit Resistenzbestimmung erfolgen.

Generelle Screeningmaßnahmen wie bei Chlamydien sind bisher nicht vorgesehen. Für MSM und Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern wird allerdings von Fachorganisationen ein Screening empfohlen. Beim Nachweis einer N. gonorrhoae Infektion sollte ein umfassendes Screening auf andere STIs erfolgen. Besonders häufig wird eine Koinfektion mit C. trachomatis gefunden.

Die WHO geht von einer weltweiten Prävalenz von etwa 18 Millionen infizierten Personen aus.

In Deutschland ist ein Infektionsnachweis nichtnamentlich meldepflichtig. Nach den Daten des RKI wurden im Jahr 2017 7467 Fälle gemeldet (RKI Epidemiologisches Bulletin 46/2018). Im Vergleich zum Vorjahr ist dies ein Anstieg um 4,2 %. Der Anstieg der Infektionen bei Männern fällt in diesem Jahr geringer aus, als bei Frauen. Allgemein ist seit 2010 ein Anstieg der Neuinfektionen zu verzeichnen. Der Anteil an betroffenen Männern ist um das 14-fache höher (17,3 pro 100.000 Einwohner), als bei Frauen (1,2 pro 100.000 Einwohner). Die höchste Inzidenz besteht bei Männern zwischen dem 30 und 39. Lebensjahr. 83,5 % der Neuinfektionen 2017 traten bei MSM auf.

Die Übertragung erfolgt durch direkten Schleimhautkontakt während des Geschlechtsverkehrs oder diaplazentar. Neben Geschlechtsverkehr ist bei Läsionen eine Übertragung über oralen Kontakt möglich. Eine Infektion über Bluttransfusionen oder kontaminierte Injektionsnadeln ist selten.

Die Erkrankung kann unbehandelt drei Stadien durchlaufen.

Primärstadium: An der Eintrittsstelle des Erregers kommt es nach einer Inkubationszeit von 3–90 Tagen zu der Entwicklung eines typischerweise schmerzlosen Ulcus, dem sogenannten Ulcus durum. Die Läsionen treten häufig genital auf, können aber je nach Infektionsweg auch extragenital das heißt oral oder anorektal auftreten. Die Läsionen sind hochansteckend. Zusätzlich kommt es zu einer regionalen Lymphknotenschwellung. Auch ohne Therapie heilen die Läsionen meist in 3–6 Wochen ab.

Sekundärstadium: Nach einer Inkubationszeit von 2–12 Wochen kann es nach einer hämatogenen Verbreitung der Erreger zu einer Infektion unterschiedlicher Organe kommen. Dies tritt bei etwa 25 % der Patienten auf. Klinisch können unspezifische Allgemeinsymptome wie Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber und Abgeschlagenheit auftreten. Typischerweise kann es zur Hautmanifestation dem Roseola syphilitica, einem stammbetonten fein-makulösen nicht juckenden Exanthem, kommen. Zusätzlich kann ein plantares und palmares Exanthem auftreten, eine Beteiligung der Kopf- und Mundschleimhaut ist ebenfalls beschrieben. Des Weiteren kann eine ödematöse Tonsillitis, die Angina specifica auftreten. Eine lang anhaltende generalisierte Lymphadenopathie tritt häufig begleitend auf. In einigen Fällen, insbesondere bei Immunsuppression, kommt es zu einer Meningitis. Zusätzlich kann es zu einer Hepatitis, Serositis, Osteitis oder gastrointestinalen Ulzerationen kommen. Eine renale Beteiligung ist ebenfalls möglich.

Tertiärstadium: Das Tertiärstadium kann zeitlich sehr variabel nach der Erstinfektion auftreten. Die Inkubationszeit beträgt bis zu 30 Jahren. Typischerweise kommt es als Zeichen einer chronischen Entzündungsreaktion zu der Ausbildung von Granulomen in unterschiedlichen Organen. Das Erscheinungsbild kann sich sehr unterschiedlich manifestieren. Als Hautmanifestation können Syphilome in Form von braunroten Knötchen auftreten. Bei 10 % der unbehandelten Patienten kann es zu einer Aortitis und der Entwicklung eines Aneurysma dissecans sowie zur Aortensklerose kommen. Typischerweise führt die unbehandelte Infektion zu einer Beteiligung des zentralen Nervensystems, der sogenannten Neurosyphilis (siehe Infektionen des zentralen Nervensystems). Diese kann asymptomatisch oder als aseptische Meningitis verlaufen. Des Weiteren kann es zu einer Enzephalitis kommen. Eine zerebrale Infektion kann sich ebenfalls als Dementia paralytica im Sinne einer Demenz, eines hirnorganischen Psychosyndroms, begleitet von Halluzinationen, Sprachstörungen manifestieren. Es kann zu einer irreversiblen Degeneration der Hinterstränge des Rückenmarks kommen, der Tabes dorsalis. Klinisch äußert sich diese Manifestation mit einer Blasenentleerungsstörung, Gangataxie, Schmerzen, Impotenz, Sensibilitätsstörungen, Areflexie sowie Störungen des Temperatur- und Vibrationsempfindens. Das Auftreten von zerebralen chronischen Entzündungsherden kann je nach betroffenen Arealen zu fokal neurologischen Ausfällen führen.

Neben der symptomatischen Syphilis ist eine latente asymptomatische Infektion möglich.

Bei Neugeborenen kann sich die Infektion als Lues connata manifestieren. Die Infektion ist in 50–70 % der Fälle klinisch inapparent. Eine klinische Manifestation kann sich im Verlauf entwickeln und mit unspezifischen Symptomen wie Hepatosplenomegalie, Hauteffloreszenzen, Ikterus, Hydrops, generalisierter Lymphknotenschwellung und einer Trinkschwäche einhergehen. Eine Spätmanifestation der Lues connata kann sich ab dem 2. Lebensjahr an unterschiedlichen Organen zeigen. Zumeist sind das ZNS, die Augen, die Ohren, die Zähne, die Knochen, die Haut- und die Schleimhäute beteiligt.

Der direkte Erregernachweis kann durch dunkelfeldmikroskopische Untersuchung oder einer PCR aus Sekret des Primäraffektes gelingen, dies sind keine Routineverfahren. Typischerweise wird die Diagnostik über einen mehrstufigen indirekten Erregernachweis durchgeführt. Der Treponema pallidum-Partikelagglutinationstest (TPPA-Test) dient dabei zunächst als Suchtest. Ab einem Titer von 1:80 gilt der Test als positiv. Antikörper werden in der Regel 2–3 Wochen nach der Infektion detektiert. Im Folgenden kann der Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest (FTA-Abs-Test) als indirekter Immunfluoreszenztest mit einer Differenzierung von IgM und IgG Antikörpern als Bestätigungstest für den TPPA-Test eingesetzt werden. Zum Aktivitätsnachweis dient der Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test. Dieser detektiert ein Antigen (Cardiolipin), das Bestandteil der mitochondrialen Membran ist und unspezifisch auf einen gewebedestruierenden Prozess hinweist. Der Titer dient als wichtiger Marker für die Entzündungsaktivität der Infektion und kann als Indikation für einen Behandlungsstart und als Verlaufskontrolle der Therapie dienen. Der IgM-Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest kann zusätzlich spezifisch IgM Antikörper nachweisen und gibt bei einem positiven Befund einen Hinweis für eine frisch zurückliegende Infektion. Bei HIV-positiven Patienten oder auch gerade erfolgter Therapie kann der Nachweis noch längere Zeit positiv bleiben. Besteht der Verdacht auf eine Neurolues sollte eine Lumbalpunktion zum Nachweis der intrathekalen Antikörperproduktion und eines entzündlichen Liquor Syndroms erfolgen.

Die Therapie ist abhängig vom Stadium der Infektion. Im Primärstadium erfolgt die Therapie mit

Benzathin-Benzylpenicillin i.m. Als Alternative bei Penicillinallergie kann Doxycyclin oder Ceftriaxon verwendet werden. Eine Neurolues sollte intravenös mit Penicillin oder Ceftriaxon behandelt werden. Die Therapie ist in der Tab. 3 dargestellt.

Die Verwendung von Latexkondomen schützt effektiv vor einer Syphilis Infektion. Insbesondere die Primärläsion ist hochkontagiös. Eine orale Übertragung ist durch Kontaktvermeidung mit der Läsion herzustellen. Eine Kontrolle des Therapieerfolges sollte ebenfalls durchgeführt werden. Eine Mitbehandlung des Sexualpartners sollte bei Symptomen und einer positivem Erregernachweis nach den beschriebenen Kriterien erfolgen. Ein Screening auf Syphilis sollte durchgeführt werden bei Personen mit einem Partner, der mit Syphilis infiziert war oder ist, bei MSM, bei HIV infizierte Personen, Schwangeren, Personen mit nach einem Risikokontakt, Prostituierte oder symptomatische Personen. Bei Kontakt zu erregerhaltigen Sekreten kann eine Postexpositionsprophylaxe mit Benzathin-Penicillin erwogen werden.

Die Übertragung erfolgt durch sexuellen Kontakt oder durch Schmierinfektion.

Bei der Frau kann die Infektion zu einer Salpingitis oder Zervizitis führen. Beim Mann werden eine Urethritis und eine Prostatitis hervorgerufen. Bei beiden Geschlechtern kann es in seltenen Fällen zu einer Pyelonephritis kommen.

Ein direkter kultureller Erregernachweis aus einem Urethralabstrich oder dem Erststrahlurin ist möglich. Ein generelles Screening wird nicht empfohlen.

Die Erstlinien Therapie für Ureaplasmen sind Doxycyclin oder Chinolone. Mycoplasmen sind primär resistent gegenüber Makroliden. Eine Therapiekontrolle sollte nach 4–6 Wochen erfolgen (Tab. 4).

Die Übertragung erfolgt sexuell bei bestehenden Läsionen.

Nach einer Inkubationszeit von 2–5 Tagen kommt es zu der Ausbildung von Genitalulzerationen, dem sogenannten Ulcus molle. Im Gegensatz zum Ulcus durum, ist das Ulcus molle sehr schmerzhaft. Die Ulzerationen können multipel auftreten und gehen mit einer meist schmerzhaften lokalen Lymphadenopathie einher.

Der Erregernachweis kann über einen mikroskopischen und kulturellen Direktnachweis erfolgen.

Die Standardtherapie ist die einmalige Gabe von Azithromycin. Alternativ kann unter anderem Ceftriaxon verwendet werden (siehe Tab. 5). Eine Mitbehandlung des Sexualpartners ist erforderlich.

Die Übertragung erfolgt über direkten Schleimhautkontakt während des Geschlechtsverkehrs oder während der Geburt. Nach einer Primärinfektion wird das Virus einige Wochen über Stuhl und Genitalsekret ausgeschieden. Nach Primärinfektion verbleiben die Viren in den Lumbosakralganglien in einem Latenzstadium. Die Infektion kann durch unterschiedliche Reize reaktivieren. Zu den auslösenden Faktoren zählen unter anderen ein supprimierten Immunsystem, Stresssituationen, die Menstruation oder auch mechanischer Reizungen.

Der Direktnachweis kann mittels PCR erfolgen und ist insbesondere bei immunsupprimierten Patienten und generalisierten Infektionen sinnvoll. Ein serologischer Nachweis zur Detektion der IgM und IgG Antikörper ist zur Differenzierung zwischen Primärinfektion und Reaktivierung möglich, spielt in der Akutdiagnostik aber eine untergeordnete Rolle. Bei Verdacht auf eine Enzephalitis sollte eine Lumbalpunktion zum Nachweis einer intrathekalen Antikörpersynthese, eines direkten Erregernachweises und eines entzündlichen Liquorsyndroms erfolgen.

Therapie der ersten Wahl ist Aciclovir. Diese kann lokal oder bei ausgeprägten Schleimhautinfektionen oral erfolgen. Bei Immunsuppression oder Enzephalitis ist eine intravenöse Therapie erforderlich.

Bei Immunkompetenten sind Resistenzentwicklungen sehr selten, bei Immunsupprimierten mit wiederholter antiviraler Therapie liegt die Prävalenz einer Resistenz bei 4 bis 7 %. Bei Patienten mit allogener Stammzelltransplantation werden die höchsten Resistenzraten von 25–30 % beschrieben. Die häufigste Resistenz liegt gegen Aciclovir vor (Tab. 7).

Eine Prävention mit der Verwendung von Kondomen bei bestehenden Läsionen oder sexuelle Karenz während der akuten Herpes Infektion ist möglich. Ein generelles Screening wird nicht empfohlen.

Die Infektion erfolgt durch engen körperlichen Kontakt. Eine Übertragung über Kleidung, Bettwäsche und Handtücher ist möglich, da die Filzlaus bis zu 24 h ohne Wirt überleben kann.

Juckreiz und Exkoriationen in der befallenen Körperregion. Der Juckreiz ist insbesondere nachts stark ausgeprägt.

Direktnachweis der Filzläuse durch eine Lupe.

Permethrin oder Allethrinbehandlung. Gleichzeitige Behandlung aller Kontaktpersonen.

Vermeidung des Intimkontaktes bis zur erfolgreichen Behandlung. Entfernung der Körperbehaarung. Waschen der Wäsche bei Temperaturen von 60 °C.