Hauterkrankungen des weiblichen Genitales

Freie Talgdrüsen, ektopische Talgdrüsen, Fordyce-Drüsen

Ektopische Talgdrüsen, die nicht an Haarfollikel gebunden sind, kommen an den Labia minora und an der Innenseite der Labia majora häufig vor, ebenso wie an den Lippen, der Mundschleimhaut und am männlichen Genitale. Bei Dehnung der Schleimhaut sind sie gut sichtbar als etwa 1 mm große, oft gruppierte, gelbe Papeln. Sie besitzen keinen Krankheitswert und sind das Äquivalent des Fordyce-Zustandes im Mund (Kap. Erkrankungen der Lippen und der Mundhöhle).

Vestibuläre Papillen, Pseudokondylome der Vulva

Ähnlich den Papillae coronae glandis handelt es sich um etwa 1 mm große dermal-epidermale Papillen mit verstärkter Verhornung, die keinen Krankheitswert haben. Sie finden sich distal des Hymenalrings und können einen ein- oder mehrreihigen fimbrienartigen Saum bilden (Abb. 1). Bei weniger ausgeprägtem Befund können sie mit spitzen Kondylomen verwechselt werden. Im Gegensatz zu Kondylomen kommt es nach Auftragen von 5 %iger Essigsäure nicht zur Weißverfärbung.

Eine Therapie ist nicht erforderlich.

Ulcus vulvae acutum

Von Lipschütz wurde fälschlicherweise Bacillus crassus (entspricht dem Döderlein-Bakterium, das zur normalen Flora gehört) ursächlich angeschuldigt. Nach heutigem Stand handelt es sich wahrscheinlich um akut auftretende, primäre genitale Aphthen ohne identifizierbare Ätiologie. Meist sind Mädchen und junge Frauen bis zum 25. Lebensjahr betroffen. In manchen Fällen wurde Ulcus vulvae acutum als Symptom eines Morbus Behçet (Kap. Erkrankungen der Lippen und der Mundhöhle) interpretiert; als infektiöse Erreger werden Herpes-simplex-Virus, Epstein-Barr-Virus, Cytomegalie-Virus, Mumps-Virus und Mycoplasma fermentans vermutet.

Die genitalen Läsionen ähneln den oralen Aphthen (Abb. 2). Sie sind meist äußerst schmerzhaft und können mit Fieber, Krankheitsgefühl und Lymphadenopathie einhergehen. Die Hautveränderungen reichen von winzigen miliaren Läsionen bis hin zu großen, zerklüfteten nekrotischen Ulzerationen. Durch Reibung und Mazeration können genitale Läsionen schnell ulzerieren und können sogar die Labia minora perforieren. Größere Läsionen heilen unter Narben ab.

Bei genitalen Ulzerationen sollten virale (Herpes-simplex-Virus Typ 1 und 2) und bakterielle Infektionen ausgeschlossen werden, da deren Nachweis wesentlichen Einfluss auf die Therapie hat. Gelegentlich sind genitale Ulzera im Verlauf von bakteriellen Infektionen wie Syphilis, viralen Infektionen wie Epstein-Barr-Virus, Hand-Fuß-Mund-Krankheit oder Mykoplasmen-Infektionen beobachtet worden. In einer Studie an 13 pubertären Mädchen mit nichtsexuell übertragenen akuten genitalen Ulzera konnte in einem Drittel der Fälle Epstein-Barr Virus als Auslöser identifiziert werden. Nach weiteren möglichen Manifestationen eines Morbus Behçet (orale Aphthen) oder einer entzündlichen Darmerkrankung sollte gefahndet werden (Kap. Erkrankungen der Lippen und der Mundhöhle). Persistieren einzelne Veränderungen, sollten ulzerierte Tumoren oder eine Langerhans-Zell-Erkrankung bioptisch ausgeschlossen werden (Tab. 3).

Eine Biopsie dient bestenfalls dazu, eine Herpes-simplex-Virus-Infektion nachzuweisen oder einen ulzerierten Tumor oder eine Langerhans-Zell-Histiozytose auszuschließen.

Bis zur Abheilung der Ulzera dauert es meist 2–3 Wochen. Bis zu ein Drittel der Patientinnen erlebt innerhalb eines Jahres ein Rezidiv.

Genitale Aphthen werden wie orale Aphthen behandelt, mit einem wichtigen Unterschied: die applizierten Medikamente verbleiben länger am Applikationsort. Für leichte Verläufe werden desinfizierende Lösungen oder feuchte Umschläge angewandt. Anschließend können topische Glukokortikoide als Gel oder Creme oder polidocanolhaltige Cremes appliziert werden. Auch lidocainhaltige lokale Anästhetika oder Verätzung mit einem Silbernitrat-Stift können versucht werden. Ulzerationen werden nach den Regeln der Wundbehandlung versorgt.

Es wird antiphlogistisch und schmerzstillend behandelt. Bei schweren Verläufen sind eine kurzfristige Therapie mit Glukokortikoiden (20–60 mg Prednisolonäquivalent täglich) für 7–10 Tage und gegebenenfalls der Einsatz von Breitbandantibiotika erforderlich.

Senile Genitalatrophie

Es handelt sich um eine langsam progrediente, meist symptomarme atrophische Metamorphose des äußeren Genitales nach der Menopause oder bei Patientinnen nach Ovarektomie ohne hormonelle Substitution, also um eine physiologische Rückbildung des äußeren Genitales im Alter. Als Ursache wird ein lokaler Östrogenmangel angenommen.

Obwohl nur etwa 15 % der geriatrischen Patientinnen mit derartigen Veränderungen beim Arzt vorstellig werden, sind wahrscheinlich nahezu 100 % davon betroffen.

Man sollte sich der normalen Atrophie der Vulva bewusst sein, um die Vulva-Dystrophien abgrenzen zu können.

Es finden sich altersatrophische Veränderungen mit Verdünnung des Epithels und schlaffer Atrophie des Bindegewebes, aber keine Veränderungen, die auf Lichen sclerosus et atrophicus hinweisen.

Sie erfolgt in Zusammenarbeit mit einem Gynäkologen. Zweckmäßig sind äußerlich pflegende Cremes und östrogenhaltige Externa.

Etwa 60–80 % der Patientinnen mit Lichen sclerosus et atrophicus weisen anogenitale Hautveränderungen auf. Sie bestehen aus porzellanartigen, weißlich-atrophischen Herden oder weißlichen Hyperkeratosen an der Vulva oder perianal (Abb. 3). Auch Purpura und Ekchymosen oder Fissuren sind typisch. Die Trockenheit und der Juckreiz führen nicht selten zu einer sekundären Lichenifikation und irreversiblen Vernarbungen. Es kann zur Atrophie der Vulva mit Adhäsionen, Schrumpfung und Verhärtungen am Introitus mit Dyspareunie kommen. Eine perianale Beteiligung mit Erythemen, Hautatrophie oder Sklerose mit Erosionen und Fissuren bis hin zur analen Stenose mit Defäkationsproblemen sind möglich.

Die Hautveränderungen verursachen Juckreiz, Brennen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr sowie anale und genitale Blutungen aufgrund von Fissuren.

Bei etwa 20–30 % der Frauen mit Lichen sclerosus et atrophicus findet sich eine Assoziation mit Autoimmunerkrankungen, am häufigsten mit Schilddrüsenerkrankungen, aber auch mit Alopecia areata, Vitiligo, entzündlichen Darmerkrankungen, rheumatoider Arthritis oder Morphea.

Bei neugeborenen Mädchen findet sich manchmal ein hautfarbener Zapfen, allerdings nur anterior in der Mittellinie vor dem Anus. Dabei handelt es sich um eine perianale pyramidale Protrusion (McCann et al. 1989). Diese harmlosen Hautgebilde, die als Variante des Lichen sclerosus et atrophicus interpretiert werden, dürfen nicht als Kindesmisshandlung fehlgedeutet werden. Differenzialdiagnostisch sind sie von Fibromen (Akrochordon) abzugrenzen.

Alle Formen vulvärer Dystrophie, senile Vulvaatrophie, Vitiligo (diese ist meist schärfer begrenzt bei normaler Hauttextur ohne Atrophie) sowie blasenbildende Autoimmunerkrankungen und eine Candida Infektion kommen differenzialdiagnostisch infrage.

Eine inverse Psoriasis, Ekzeme, Morphea und eine Plasmazellvulvitis Zoon, eine vulväre intrapotheliale Neoplasie (VIN) oder ein invasives Plattenepithelkarzinom sind weitere mögliche Differenzialdiagnosen.

Die Epidermis ist atrophisch mit Orthohyperkeratose und Basalzelldegeneration. In der Dermis findet sich initial ein lichenoides Infiltrat und eine ausgeprägte Hyalinisierung der oberen Dermis. Durch eine Biopsie sollte neben einer Bestätigung der Diagnose auch eine prämaligne oder maligne Veränderung ausgeschlossen werden.

Hochpotente Glukokortikoide, wie Clobetasolpropionat, sind gut wirksam, wenngleich sie die Atrophie verstärken können. Daher sind insbesondere bei Kindern weniger atrophogene, Glukokortikoide, wie Mometasonfuroat, zu bevorzugen. Initial wird eine – bis 2-mal tägliche Behandlung mit einer Glukokortikoidsalbe über 3 Monate empfohlen. Darunter kommt es bei 75–90 % der Patientinnen zu einer weitgehenden Unterdrückung der Symptome. Danach ist eine individuell abgestimmte Dauerbehandlung mit Glukokortikoidsalben etwa 1- bis 2-mal wöchentlich zur Symptomkontrolle und zur Verhinderung von irreversiblen Narben notwendig.

Therapie der zweiten Wahl ist die Off-label-Anwendung von topischen Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus), diese sind jedoch weniger wirksam als die topischen Glukokortikoide. Calcineurin-Inhibitoren eignen sich auch für eine ein- bis zweimal wöchentliche proaktive Erhaltungstherapie. Effekte einer Langzeittherapie mit Calcineurin-Inhibitoren hinsichtlich der Entwicklung von Malignomen sind jedoch nicht untersucht.

Allgemeinmaßnahmen beinhalten eine tägliche Hautpflege mit Emollientia (fette Salben), das Tragen von Seidenunterwäsche (lindert Beschwerden besser als Baumwollunterwäsche) und Vermeidung mechanischer Irritation (durch eng anliegende Kleidung, raues oder feuchtes Toilettenpapier, harten Fahrradsattel).

Die intraläsionale Injektion einer Glukokortikoidkristallsuspension (Triamcinolonacetonid 1:3–1:5 mit Lokalanästhetikum verdünnt) hat sich bei therapieresistenten Verläufen mit starkem Juckreiz als gut wirksam erwiesen.

In schweren therapieresistenten Fällen sind Etretinat (0,5–1 mg/kg KG/Tag über 14–18 Wochen, danach Fortsetzung mit einer niedrigeren Erhaltungsdosis), Ciclosporin (3–4 mg/kg KG/Tag für 3 Monate) sowie Methotrexat (10–15 mg/Woche für 6–8 Monate) beschrieben.

Die PUVA-Bad-Photochemotherapie und eine Phototherapie mit UVA1 führen bei manchen Patientinnen zu einem Rückgang der Sklerose und des Juckreizes.

Zu den möglichen Symptomen gehören Schmerzen, Juckreiz, Brennen, Dysurie sowie Dyspareunie und postkoitale Blutungen. Klinisch können drei Varianten unterschieden werden:

Der erosive Typ ist in aller Regel mit Mundschleimhautveränderungen assoziiert, diese können allerdings diskret sein und sich in asymptomatischen gingivalen Erythemen äußern.

Eine Probebiopsie dient bei unklarer Klinik auch dem Ausschluss anderer erosiver oder hyperkeratotischer genitaler Hauterkrankungen (Lichen sclerosus et atrophicus, vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN), Vulvakarzinom, blasenbildende Autoimmunerkrankungen).

Therapie der ersten Wahl sind hochpotente topische Glukokortikoide, auch in Form von Suppositorien zur intravaginalen Anwendung. Eine längerfristige Erhaltungstherapie kann notwendig sein, entweder mit schwächer wirksamen Glukokortikoiden oder mit potenten Glukokortikoiden in reduzierter Anwendungshäufigkeit. In Fallberichten ist auch eine Wirksamkeit von topischen Calcineurin-Inhibitoren beschrieben (off-label use).

In schweren therapieresistenten Fällen können systemisch Methotrexat, Cyclosporin, Glukokortikoide, Retinoide, Mycophenolatmofetil, Dapson oder Hydroxychloroquin versucht werden. Die Evidenzlage für diese Therapien ist allerdings gering.

Bei ausgeprägten Synechien kommen auch chirurgische Interventionen infrage.

Der Verlauf ist meist chronisch, die Gefahr der malignen Entartung ist jedoch im Gegensatz zum genitalen Lichen sclerosus et atrophicus gering.

Lichen ruber, Lichen sclerosus et atrophicus, Morbus Darier oder Morbus Hailey-Hailey kommen in Betracht. Abgrenzung von ekzemartigen Zuständen wie extramammärem Morbus Paget oder vulvärer intraepithelialer Neoplasie (ViN) ist erforderlich. In Zweifelsfällen sollte eine Biopsie entnommen werden.

Beim Ekzem ist die Epidermis hyperkeratotisch und akanthotisch, jedoch ohne Atypien. Spongiose und Parakeratose können vorhanden sein. In der Dermis findet sich ein perivaskuläres Infiltrat mit Exozytose. Die Hautbiopsie dient vor allem dazu, spezifische entzündliche Hauterkrankungen zu diagnostizieren oder maligne Veränderungen auszuschließen.

Analog zum chronischen Ekzem werden kurzfristig potente topische Glukokortikoide in Kombination mit Hautpflegesalben gegeben. Irritanzien und gegebenenfalls Kontaktallergene sind zu meiden. Intraläsionale Glukokortikoidkristallsuspensionen sind manchmal nötig, um den starken Juckreiz zu lindern. Beim atopischen Ekzem sind die topischen Calcineurin-Inhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus ebenfalls gut wirksam, können aber vorübergehend an der Haut brennen. Bei Psoriasis kann neben topischen Glukokortikoiden auch Calcipotriol-Salbe eingesetzt werden, die jedoch lokal irritierend wirken kann.

Der Juckreiz-Kratz- oder Juckreiz-Reibe-Zyklus ist zu durchbrechen, um eine weitere Lichenifikation und Chronifizierung zu vermeiden. Um nächtliche Kratzattacken zu reduzieren, können Antihistaminika der ersten Generation oder trizyklische Antidepressiva sinnvoll sein. Tagsüber können nichtsedierende Antihistaminika oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer versucht werden. Provokationsfaktoren wie Hitze oder Schwitzen sind zu reduzieren. Es sollte lockere, luftige Kleidung getragen werden, um Okklusiveffekte zu vermeiden. Eine Gewichtsabnahme bei adipösen Patientinnen hilft ebenfalls, die Reibung zu reduzieren. Es wird auf geeignete Reinigungsprozeduren hingewiesen (Wasserreinigung mit Badeölzusatz).

Dermale Nävi, pendulierende Fibrome, seborrhoische Keratosen, Condylomata lata bei Sekundärstadium der Syphilis sowie eine vulväre intraepitheliale Neoplasie sind abzugrenzen. Hirsuties papillaris vulvae werden nicht selten mit spitzen Kondylomen verwechselt.

Die in Kap. Humane Papillomviren besprochenen Therapien können angewandt werden.

Die Inzidenzrate hat in den letzten Jahren vor allem bei Frauen unter 50 Jahren stark zugenommen, sie liegt bei etwa 7 von 100.000 Frauen. Als Grund für den Anstieg der VIN-Fälle wird die steigende Inzidenz von HPV-Infektionen angenommen.

Die häufigste Form ist mit 90 % die undifferenzierte, klassische VIN, die durch den Nachweis von Hoch-Risiko-HPV und einem Auftreten bei jungen Frauen charakterisiert ist. Dabei finden sich in den VIN-Läsionen vor allem die onkogenen HPV-Typen 16, 31 und 33. Die seltenere Form stellt die differenzierte VIN (2–10 % der Fälle) dar, die bei postmenopausalen Frauen auftritt und nicht mit einer HPV-Infektion assoziiert ist. Pathogenetisch stehen hier p53-Mutationen im Vordergrund. Diese Patientinnen haben anamnestisch häufig einen Lichen sclerosus et atrophicus der Vulva oder andere chronisch-entzündliche Vulvaerkrankungen.

Die VIN findet sich insbesondere bei postmenopausalen Frauen häufig multifokal und ist meist lokalisiert an den großen Labien, gefolgt von der Klitoris, den kleinen Labien, dem Perineum, der Periurethralregion, den Bartholin-Drüsen und auch der Perianalregion (Abb. 4). Klinisch zeigen sich flache rote Maculae, pigmentierte Papeln, warzige Veränderungen oder leukoplakieartige Areale. Die meisten Patientinnen sind beschwerdefrei. Als häufigstes Symptom kommt es zu Pruritus, seltener zu perinealen Schmerzen, Brennen, Dysurie oder Dyspareunie.

Eine unbehandelte VIN kann persistieren, sich zurückbilden oder in ein invasives Karzinom übergehen. Die Progressionsrate der hochgradigen VIN zum invasiven Vulvakarzinom wird auf etwa 10 % geschätzt. Bei älteren Frauen mit VIN 3 ist die Progressionsrate zum invasiven Vulvakarzinom deutlich höher und liegt bei 30 %. Trotz Behandlung kommt es bei etwa 4–6 % der Patientinnen zur Entwicklung eines Vulvakarzinoms. Das mit der klassischen VIN assoziierte invasive Karzinom ist meist ein nichtverhornendes Plattenepithelkarzinom. Das mit der differenzierten VIN assoziierte invasive Karzinom ist meist ein verhornendes Plattenepithelkarzinom.

Die Diagnostik erfolgt meist durch den Gynäkologen im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung. Suspekte Läsionen müssen histologisch abgeklärt werden.

VIN-2- und -3-Läsionen sollten befundadaptiert durch sanierende Operation oder Laservaporisation, zum Beispiel mit dem CO₂-Laser, im Gesunden entfernt werden. Vor der Lasertherapie muss bioptisch ein invasives Karzinom ausgeschlossen werden.

Als alternative Therapie im off-label-use für In-situ-Läsionen ist auch Imiquimod beschrieben, gefolgt von engmaschigen Nachsorgeuntersuchungen. Patienten mit Hochrisiko-Läsionen müssen regelmäßig überwacht werden, um kein Zervixkarzinom zu übersehen.

Seit 2006 stehen prophylaktische Impfstoffe zur Krebsprävention zur Verfügung. Ein seit 2006 zugelassener tetravalenter Impfstoff richtet sich gegen die HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 (Gardasil), ein 2007 zugelassener bivalenter Impfstoff gegen HPV-16 und -18 (Cervarix) und ein seit April 2016 zugelassener nonavalenter Impfstoff gegen HPV-1, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 und 58 (Gardasil 9). Die Impfungen sind ab dem 9. Lebensjahr zugelassen und sollten möglichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein. Man geht davon aus, dass etwa 85 % der VIN-3-Läsionen und 40 % der Vulvakarzinome HPV-positiv sind und zum Teil durch eine flächendeckende frühzeitige Impfung (Primärprävention) verhindert werden können. Mit dem tetravalenten und nonavalenten Impfstoff können zudem etwa 90 % der Genitalwarzen verhindert werden. Eine therapeutische Wirkung besteht nicht.

Bei Frauen im mittleren bis höheren Lebensalter kommt es zu umschriebenen, glänzenden, bräunlich rötlichen oder auch purpurischen Maculae oder Plaques an den kleinen Labien, dem Introitus oder dem Vestibulum. Zu den häufigen Symptomen gehören Brennen, Schmerzen, Juckreiz und Dyspareunie.

Gutartig, aber chronisch.

Insbesondere eine vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) sollte histologisch ausgeschlossen werden. Lichen ruber, Kontaktekzeme und postinflammatorische Hyperpigmentierungen sind weitere Differenzialdiagnosen.

Die Diagnose gestaltet sich schwieriger als beim Mann. Aus diesem Grund sollte in jedem Fall eine histologische Untersuchung erfolgen, die ein dichtes, lichenoides Infiltrat aus Plasmazellen zeigt.

Die Epidermis ist atrophisch abgeflacht mit fehlender Horn- und Granularzellschicht. Subepidermal finden sich dichte, bandförmige Entzündungsinfiltrate vorwiegend aus Plasmazellen (>50 %), denen aber auch Lymphozyten, eosinophile Granulozyten und neutrophile Granulozyten beigemengt sein können. Im oberen Korium zeigen sich dilatierte Gefäße, Erythrozytenextravasationen sowie Hämosiderinablagerungen.

Hochpotente glukokortikoidhaltige Externa in Kombination mit Hautpflegesalben bringen häufig eine rasche Besserung. Bei vorherrschendem Brennen wurde erfolgreich Lidocain 5 % eingesetzt. Auch intraläsionale Glukokortikoide, topische Calcineurin-Inhibitoren sowie Imiquimod oder lokal destruktive Maßnahmen wie Laserablation, Kryochirurgie oder Elektrokoagulation sind versucht worden.

Lentigo der Vulva

Melanotische Schleimhautflecken können sich auf den Lippen oder Genitalien entwickeln, sie sind am häufigsten bei Frauen anzutreffen und können eine beunruhigende Situation auslösen (Abb. 5). Die Läsionen sind üblicherweise ohne die Zuhilfenahme eines Spiegels oder anderer Hilfsmittel für die Patientin schlecht sichtbar. Sie werden normalerweise durch Gynäkologen im Rahmen von Routineuntersuchungen entdeckt, die manchmal an ein Melanom denken. Die häufigste Lokalisation sind die Labia minora bis hin zum Vestibulum. Typischerweise ist der Fleck braun bis dunkelbraun und von unregelmäßiger Begrenzung. Zahlreiche Läsionen können vorhanden sein. Die Dermatoskopie kann bei der Diagnosestellung helfen. Histologisch erkennt man vermehrt Melanin in der Basalmembranzone, aber keine Proliferation von Melanozyten.

Melanotische Nävi gegenüber Melanomen korrekt differenzialdiagnostisch voneinander abzugrenzen, ist vor allem an den Labien oft schwierig. Nävi können unregelmäßig begrenzt sein (Abb. 6) und weisen histologisch häufig irreguläre Ansammlungen pigmentierter Nävuszellen im Bereich der Junktionszone auf. Melanome werden bei vielen Patienten zu spät entdeckt, was eine schlechte Prognose bedingt (Abb. 7).

Bei klarer Diagnose sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Bei zweifelhafter Diagnose sollte eine Exzision oder bei größeren Läsionen eine Hautbiopsie zur Diagnosesicherung erfolgen. Kontrolluntersuchungen sind empfehlenswert.

Es gibt zahlreiche mögliche Ursachen für einen Pruritus vulvae (Tab. 5). Man kann zwischen einem primären Pruritus bei klinisch weitgehend unauffälliger Haut und einem sekundären Pruritus durch eine spezifische Hauterkrankung mit klinisch sichtbaren Veränderungen unterscheiden. Da beide Formen des Pruritus mit Kratzen beantwortet werden, können auch beim primären Pruritus zum Zeitpunkt der klinischen Untersuchung Hautveränderungen wie Kratzexkoriationen oder Lichenifikation zu sehen sein, was die Unterscheidung beider Formen erschweren kann. Patientinnen mit primärem Pruritus oder Pruritus sine materia leiden nicht selten unter Depressionen oder anderen emotionalen Problemen. Der sekundäre Pruritus verursacht durch ein atopisches Ekzem oder andere Hauterkrankungen wurde zum Teil schon unter Vulvaekzem besprochen. Hier soll daher vor allem auf den sekundären Pruritus eingegangen werden.

Tab. 5

Ursachen für Vulvapruritus

Kategorie	Erkrankung
Dermatosen mit Juckreiz	Lichen sclerosus et atrophicus Lichen ruber Atopisches Ekzem, Lichen simplex chronicus Psoriasis Kontaktekzem (allergisch oder toxisch) Urtikaria Seborrhoisches Ekzem Intertrigo Morbus Darier Morbus Hailey-Hailey Bullöse Autoimmunerkrankungen Atrophische Vulvovaginitis
Infektionen	Kandidose oder andere mykotische Infektionen Bakterielle Vaginose Trichomoniasis Herpes simplex Mollusca contagiosa Condylomata acuminata Epizoonosen (Pediculosis pubis, Skabies, Madenwürmer) Dermatophytie
Tumoren	Vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) Extramammärer Morbus Paget Vulvakarzinom Langerhans-Zell-Histiozytose Granularzell-Tumor Syringome
Anale Erkrankungen	Proktitis Hämorrhoiden Anale Fissuren Fisteln Anal-/Kolonkarzinom Entzündliche Darmerkrankung
Systemische Erkrankungen	Diabetes mellitus Chronische Niereninsuffizienz Adipositas Lebererkrankungen Hyper- oder Hypothyreoidismus Menopause oder andere Östrogenmangelzustände Malignome (Polycythaemia vera, Morbus Hodgkin, Mycosis fungoides, Leukämie, solide Tumoren) Systemische Infektionen (HIV, bakterielle, mykotische oder parasitäre Infektionen) Multiple Sklerose Apoplex
Andere	Exzessive Genitalhygiene Psychische Erkrankungen

Der Pruritus vulvae ist eine häufige und psychisch äußerst belastende polyätiologische Erkrankung. Er kann vorübergehend auftreten oder chronisch bestehen und vor allem nachts quälende Sensationen auslösen. Das gemeinsame Merkmal ist der Juckreiz-Kratz-Zyklus, der zu einer Schwellung und Rötung der Vulva führt und damit wiederum zu einer Verstärkung der Juckreizsymptomatik. Meist sind zum Zeitpunkt der Vorstellung beim Dermatologen die großen Labien im Sinne eines Lichen simplex chronicus geschwollen und lichenifiziert. Die Labia minora können verdickt und trocken sein. Wichtig ist es, nach Zeichen einer zugrunde liegenden Erkrankung zu suchen. Diese sind oft an anderen Körperstellen zu finden, zum Beispiel Beugenekzeme bei atopischem Ekzem oder Mundschleimhautveränderungen bei Lichen ruber.

Die Hautbiopsie dient vor allem dazu, zugrunde liegende spezifische Hauterkrankungen zu diagnostizieren und kann den Patienten dahingehend beruhigen, dass es sich nicht um eine bösartige Erkrankung handelt. Meistens finden sich eine Hyperkeratose und Akanthose der Epidermis mit einem unspezifischen perivaskulären Entzündungsinfiltrat in der Dermis.

Am wichtigsten ist es für die Patientin, dass ihr Problem ernst genommen wird. Eine genaue Anamnese ist zu erheben. Eine eingehende Untersuchung des gesamten Integuments und gegebenenfalls Laboruntersuchungen zum Ausschluss anderer assoziierter Hauterkrankungen sollten durchgeführt werden. Wird eine zugrunde liegende Erkrankung gefunden, sollte sie entsprechend behandelt werden. Falls nicht, sollten alle topischen Behandlungen zunächst pausiert werden. Zur Reinigung sollte nur Leitungswasser verwendet werden. Feuchte Umschläge oder Sitzbäder können hilfreich sein. Grundsätzlich ist alles zu vermeiden, was den Juckreiz verstärken kann. Auch mechanischer Reibung, beispielsweise durch eng anliegende Unterwäsche, Reinigungsmaßnahmen und Intimkosmetika sind besonders Beachtung zu schenken. Weniger stark fettende Externa (Milch, Creme oder Paste) werden besser vertragen als mazerierende, Intertrigo fördernde, fettende Externa.

Falls die Patientin bislang keine topischen Glukokortikoide verwendet hat, ist es einen Versuch wert, mit mittel- bis hochpotenten Glukokortikoid-Cremes oder Lotionen einmal täglich für 2 Wochen zu behandeln. Danach kann auf ein schwach wirksames Glukokortikoid für einen limitierten Zeitraum übergegangen werden oder auf eine intermittierende, proaktive Glukokortikoidbehandlung zur Verhinderung von Rückfällen. Viele Patientinnen haben bereits Behandlungsversuche mit topischen Glukokortikoiden hinter sich, was sich in Form von glukokortikoidinduzierten Erythemen oder Atrophie äußern kann. Ein plötzliches Absetzen der Glukokortikoide kann dann jeweils zu einem Rückfall des Juckreizes führen. Bei Therapierefraktärität können alternativ auch topische Calcineurin-Inhibitoren versucht werden.

Topische Anästhetika können ebenfalls hilfreich sein, aufgrund des Risikos einer Kontaktsensibilisierung sollten Caine vermieden werden und stattdessen Polidocanol eingesetzt werden, eventuell kombiniert mit topischen Glukokortikoiden.

Zusätzlich werden innerlich, falls notwendig, Antihistaminika bis zu 3-mal täglich oder Hydroxycin zur Nacht eingesetzt. Bei sekundärem Pruritus ist die Zusammenarbeit mit einem Psychiater sinnvoll, um psychische Ursachen des Pruritus oder eine larvierte Depression aufzudecken und zu behandeln.

Das Beschwerdebild ist analog zu anderen Schmerzzuständen, wie Glossodynie oder Proktodynie, dem Dynie-Symptomkomplex zuzuordnen. Die Vulvodynie ist definiert durch chronische Schmerzen an der Vulva über einen Zeitraum von mehr als 3 Monaten ohne klar identifizierbare Ursache, mit potenziell assoziierten Faktoren. Zu diesen potenziell assoziierten Faktoren gehören Komorbiditäten und andere chronische Schmerzsyndrome (Fibromyalgie, Reizkolon, schmerzhaftes Blasensyndrom, orofaziale Schmerzen), (hormonelle Faktoren die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva), muskuloskelettale Faktoren (Überaktivität der Beckenbodenmuskulatur, myofasziale Schmerzen), neurologische Mechanismen (Neuroproliferation), eine genetische Prädisposition und psychosoziale Faktoren. So finden sich bei Patientinnen mit Vulvodynie häufig assoziierte Depressionen, Angststörungen, Traumatisierungen in der Kindheit oder posttraumatischer Stress. Die Assoziation mit diesen zahlreichen potenziell mitursächlichen Faktoren weist darauf hin, dass die Vulvodynie eine multifaktorielle Erkrankung darstellt mit der Notwendigkeit der multidisziplinären Zusammenarbeit.

Die Erkrankung ist außerordentlich häufig. Eine von 20 Frauen entwickelt jedes Jahr unerklärlichen, chronischen vulvovaginalen Schmerz. Die Lebenszeitinzidenz liegt in verschiedenen Studien bei 10–17 %. Die Vulvodynie tritt meistens nach dem 20. Lebensjahr auf, oft auch erst nach der Menopause, nur sehr selten findet sie sich schon bei präpubertären Mädchen.

Man unterscheidet zwischen generalisierter und lokalisierter Vulvodynie (Vestibulodynie, Klitorodynie, Hemivulvodynie). Der Schmerz tritt vor allem auch während und nach dem Geschlechtsverkehr auf. Andere Faktoren, wie das Einbringen von Tampons, Radfahren, Sitzen oder das Tragen enger Kleidung können den Schmerz verstärken. Bei manchen Frauen tritt der Schmerz auch oder nur spontan ohne Provokationsfaktoren auf. Die Schmerzsensationen können intermittierend auftreten oder persistieren und konstant vorhanden sein, sofort nach Provokation oder verzögert auftreten. Der Schmerz konzentriert sich meist auf das Vestibulum vulvae, kann sich aber auch bis zur perianalen Region ausdehnen. Man sollte den Introitus und das Vestibulum gründlich und vorsichtig auf das Vorliegen von kleinen Erosionen, Ulzerationen oder erythematösen Plaques untersuchen. Bei der Vulvodynie findet man dabei keine pathologischen Veränderungen. Die Patientinnen empfinden einen hohen Leidensdruck und glauben vielfach, dass sie gegen verschiedene Arzneimittel oder Intimkosmetika allergisch sind. Aufgrund der schmerzhaft-brennenden Beschwerden entwickelt sich meist eine sexuelle Inaktivität, häufig liegen Probleme in der Partnerschaft vor. Viele Patientinnen verneinen vehement jegliche Andeutung, die Beschwerden hätten möglicherweise psychische Ursachen, obwohl sich durch Nachfragen oft eine emotionale Labilität, eine abhängige Persönlichkeit, ängstlich-depressive Verstimmung oder sexuelle Schuldgefühle aufdecken lassen.

Zum Krankheitsbild der Vulvodynie abzugrenzen und auszuschließen sind Vulvaschmerzen, die durch eine spezifische Erkrankung ausgelöst werden (Tab. 6). Dazu gehören infektiöse (rezidivierende Candidainfektionen, Herpes), entzündliche (Lichen ruber, Lichen sclerosus et atrophicus), neoplastische (Morbus Paget, Vulvakarzinom), neurologische (postherpetische Neuralgien, Pudendusneuralgie infolge Nervenverletzung, Nervenkompression, Neurom), Traumabedingte, iatrogene (postoperativ, Chemotherapie, Strahlentherapie) und hormonelle Ursachen (postmenopausale vulvovaginale Atrophie).

Eine ausführliche Anamnese sowie eine gründliche körperliche Untersuchung sind für die korrekte Einordnung einer Vulvodynie essenziell. Das Vorgehen richtet sich nach den geschilderten Beschwerden und dem klinischen Befund. Infektionen und andere Ursachen für Vulvaschmerzen sollten ausgeschlossen werden. Eine ausgeprägte Empfindlichkeit ausschließlich am Vestibulum vaginae zusammen mit einem Beschwerdemaximum während des Koitus wird als Vestibulodynie bezeichnet.

Er ist langwierig. Deshalb und wegen des hohen Leidensdrucks suchen die Patientinnen oft zahlreiche Ärzte (Dermatologen, Gynäkologen) auf, ohne eine Linderung der Beschwerden zu erfahren.

Obwohl zahlreiche Therapieoptionen vorhanden sind, gibt es keine Therapie, die allen Patientinnen hilft, sodass ein individualisiertes und interdisziplinäres Vorgehen notwendig ist. Wichtig ist ein ausführliches aufklärendes Gespräch. Die Patientinnen sollten wissen, dass sie nicht an einer sexuell übertragbaren oder bösartigen Erkrankung leiden.

Topische Therapien sind wenig hilfreich und werden von den Patientinnen häufig abgelehnt. Topische Anästhetika mit Lidocain können versucht werden. Unnötige Irritanzien, wie Seifen, enganliegende Unterwäsche, irritierende Gleitmittel sollten gemieden werden.

Eine anxiolytische, antidepressive Therapie sollte bei Hinweisen auf eine Angststörung oder zugrunde liegende Depression in Zusammenarbeit mit einem Psychiater eingeleitet werden. Auch der erfolgreiche Einsatz des Antiepileptikums Gabapentin (beginnend mit 300 mg/Tag, Steigerung alle 5 Tage um 300 mg/Tag bis zu 3-mal täglich, Dosismaximum 900 mg 3-mal täglich) ist beschrieben worden.

In plazebokontrollierten Studien zeigte sich jeweils keine Überlegenheit der untersuchten Therapie (topisches Nifedipin, topisches Lidocain, orales Desipramin) gegenüber Plazebo, was die Notwendigkeit plazebokontrollierter Studien bei dieser Erkrankung deutlich macht.

Lokale Injektionen von Botulinumtoxin A zeigten in einigen Studien eine Verbesserung der Schmerz-Scores.

Da bei manchen Frauen eine Dysfunktion der Beckenbodenmuskulatur vorliegt, kann eine Physiotherapie des Beckenbodens hilfreich sein, um die Beckenbodenmuskulatur zu stärken, was auch die meist vorhandene Irritabilität der Muskulatur reduziert. Auch Relaxationstechniken, Weichteilmobilisation oder myofasziale Entlastung des Beckenbodens und der benachbarten Strukturen haben sich bewährt.

Bei Versagen aller Therapieversuche kann bei Frauen mit strikt lokalisierter Vestibulodynie eine Vestibulektomie in Betracht gezogen werden. Diese führt in der Hand eines erfahrenen Chirurgen meist zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik.

Kooperation mit einem Psychiater oder Psychotherapeuten ist dringend angeraten, sofern die Patientinnen dazu bereit sind.