Die
Intensivmedizin ist ein hochgradig interdisziplinärer Querschnittbereich der Medizin, dessen Aufgabe die Erkennung und Behebung von bedrohlichen Störungen der Vitalfunktion ist. Hierzu stehen auf einer interdisziplinären operativen Intensivstation apparative und medikamentöse Möglichkeiten zur Verfügung, um geschädigte Organsysteme des Patienten zu unterstützen oder sogar ganz zu ersetzen.
Analgesie und Sedierung
Analgesie und Sedierung nehmen einen wichtigen Platz in der intensivmedizinischen Therapie ein. Die deutschen intensivmedizinisch tätigen Fachgesellschaften haben aus diesem Grund eine S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ publiziert (Martin et al.
2010). In der Leitlinie sind die Ziele der Analgosedierung klar definiert.
Das Ergebnis durch die Umsetzung der Ziele soll das frühzeitige
Weaning, eine frühzeitige Extubation und eine verkürzte intensivmedizinische Behandlungsphase sein. Dabei müssen folgende Bedingungen erfüllt werden:
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Um den Bedarf an
Analgetika und Sedativa individuell zu steuern, ist es notwendig, die
Sedierungstiefe in Abhängigkeit von der Erkrankung des Patienten festzulegen, und auch mindestens einmal alle 8 h die Sedierungstiefe mittels Sedations-Score zu erfassen und gegebenenfalls anzupassen.
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Es sollten gut steuerbare Medikamente zum Einsatz kommen, die in Abhängigkeit von der voraussichtlichen Dauer der Sedierung gewählt werden. Für eine Dauer von bis zu 7 Tagen bietet sich die Verwendung von Propofol in Verbindung mit einem Opioid an. Bei längerem Sedierungsbedarf kann Midazolam mit einem Opioid eingesetzt werden. Auch der Einsatz volatiler Anästhetika zur Sedierung ist inzwischen auf vielen Intensivstationen routinemäßig verfügbar. Weiterhin hat es sich als Vorteil erwiesen, den Patienten durch die entsprechende Steuerung der Sedierung einen möglichst normalen Tag-Nacht-Rhythmus zu erhalten, da dieser einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf hat und die beste Prophylaxe eines Delirs ist.
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Wurde für die operative Versorgung bereits ein Katheterregionalanästhesieverfahren durchgeführt, so kann dieses sehr effektiv als Analgesieverfahren der Wahl fortgeführt werden. Da vor allem die thorakale Periduralanästhesie neben der analgetischen Komponente auch positive Effekte auf die Magen-Darm-Motilität hat, kann bei ansonsten therapierefraktärer Magen-Darm-Atonie die Anlage einer thorakalen Periduralanästhesie auf der Intensivstation beim analgosedierten Patienten durch einen in der Anlage erfahrenen Anästhesisten in Erwägung gezogen werden.
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Ein großer Teil der Patienten hat nach einer Langzeitsedierung
Entzugssymptome unterschiedlicher Schweregrade. Da die Entzugssymptomatik den Krankheitsverlauf und das Outcome des Patienten negativ beeinflusst, sollten sie frühzeitig erkannt und therapiert werden. Je nach Ausprägung der Symptomatik (Agitation, sympathische Hyperaktivität, produktiv-psychotische Symptome) stehen Substanzen wie zum Beispiel
Benzodiazepine, Clonidin, Dexmedetomidin, Haloperidol oder atypische
Neuroleptika zur Verfügung. Hierbei gilt der Grundsatz, dass man so wenig wie möglich, aber so viel wie nötig der psychotropen Medikamente einsetzen sollte.
Beatmungund Weaning
Eine Vielzahl von Patienten auf einer Intensivstation benötigt eine Beatmungstherapie. Die Ursache kann eine schwere Hirnschädigung oder eine
respiratorische Insuffizienz sein. Ziel einer intensivmedizinischen
Beatmung ist zum einen den pulmonalen Gasaustausch zu verbessern und zum anderen, bei eingeschränkten Schutzreflexen des Patienten, die Atemwegssicherung mittels Endotrachealtubus zum Schutz vor Aspiration. Grundsätzlich sollte bei beatmeten Patienten, die eine enterale Ernährung bekommen, der Oberkörper um 30° hochgelagert werden, um Mikroaspirationen und eine
Pneumonie zu verhindern. Dies sollte generell bei allen Patienten – wann immer möglich – erfolgen.
Moderne Intensivbeatmungsgeräte bieten viele unterschiedliche Beatmungsmodi, die zur
Beatmung eines Patienten gewählt werden können. In der klinischen Praxis werden vor allem
druckkontrollierte Beatmungsverfahren – und hier hauptsächlich eine Beatmung mit zwei alternierenden Beatmungsdrucken (z. B. „
biphasic positive airway pressure“ BIPAP
) – eingesetzt. BIPAP erlaubt es dem Patienten in jeder Phase der Beatmung selbst zu atmen. Das Beatmungsgerät generiert abwechselnd einen höheren Druck in der Einatemphase und einen niedrigeren Druck während der Ausatmung. Das untere Druckniveau wird auch PEEP
(„
positive endexpiratory pressure“) genannt. Das Atemminutenvolumen wird dabei über die Druckdifferenz zwischen oberem Druckniveau und PEEP sowie durch die Festlegung der Atemfrequenz mittels unabhängig voneinander einstellbarer Zeitspannen für das obere und das untere Druckniveau eingestellt.
Mittels BIPAP kann ein Patient kontrolliert beatmet werden. Da der Beatmungsmodus aber jederzeit auch eine Eigenatmung des Patienten zulässt, eignet er sich allerdings auch bei Spontanatmung. So kann ohne Umstellung des Beatmungsmodus während der gesamten Beatmungsdauer eine suffiziente
Beatmung des Patienten erreicht werden. Während die Rückkehr zur Spontanatmung nach einer elektiven Narkose selten ein Problem darstellt, ist die Entwöhnung (das sog.
Weaning) eines Intensivpatienten nach längerer Beatmungsdauer ein schwieriger Prozess, der Tage oder Wochen in Anspruch nehmen kann (Schönhofer et al.
2014). Aus diesem Grund sollte bei allen Patienten, die länger als 24 h beatmet werden, ein täglicher Spontanatmungstest erfolgen, um das
Weaning zügig voranzubringen. Ist eine längere Beatmung notwendig oder gestaltet sich das Weaning schwierig, so ist die Anlage eines Tracheostomas (vorwiegend perkutan dilatativ, aber auch offen chirurgisch) sinnvoll. In der Entwöhnungsphase hat sich die Kombination von BIPAP und
assistierter Spontanbeatmung (z. B. „assisted spontaneous breathing
“ ASB) bewährt.
Ist bei einem Patienten noch eine regelmäßige Spontanatmung vorhanden, so kann er mittels CPAP-Beatmung („
continuous positive airway pressure
“) in Verbindung mit ASB beatmet werden.
CPAP/ASB gibt dem Patienten nicht vor, wie er atmen soll, sondern unterstützt die Eigenatmung des Patienten, um ein ausreichendes Atemvolumen zu gewährleisten. Dies geschieht durch einen kontinuierlichen positiven Druck, der durch das Beatmungsgerät auf die Atemwege des Patienten appliziert wird. Eine CPAP/ASB-Beatmung kann sowohl über einen Endotrachealtubus, eine Trachealkanüle, als auch als nicht-invasive Beatmungsmethode (z. B. über Gesichtsmaske oder Helm) durchgeführt werden. Am Städtischen Klinikum Karlsruhe wird das Verfahren des „
proportional pressure support“ (PPS) erfolgreich und häufig im Rahmen des
Weanings angewandt.
Die
nicht-invasive Ventilation (NIV) eignet sich besonders gut bei Patienten mit erhaltenen Schutzreflexen und einer Gasaustauschstörung (z. B. durch ein Lungenödem), bei denen dadurch die Intubation umgangen werden kann. Hauptanwendungsgebiet der NIV ist im Bereich der dekompensierten COLD/
COPD zu sehen. Im perioperativen Bereich kommt es aufgrund der häufig bestehenden Aspirationsgefahr bei Darmatonie seltener zur Anwendung.
Ernährung und Flüssigkeitstherapie
Die individuell an den Patienten angepasste perioperative Flüssigkeits- und Ernährungstherapie ist ein integraler Bestandteil der intensivmedizinischen Behandlung. Die Flüssigkeitstherapie richtet sich nach dem Basisbedarf des Patienten und wird mit einer Vollelektrolytlösung durchgeführt, die über Infusomaten appliziert wird. Bei kleinen Eingriffen liegt der Basisbedarf bei etwa 30 ml/kg KG/24 h. Zur einfacheren Handhabung empfiehlt sich zum einen die Applikation von 500 ml einer Vollelektrolytlösung mit einer Geschwindigkeit von 21 ml/h (entsprechend 500 ml/24 h), die auch ideal als Medikamententräger für Zusätze (z. B. Metoclopramid, Kalzium etc.) genutzt werden kann. Der Rest des Basisbedarfs wird über einen zweiten Infusomaten appliziert.
Bei
mittelgroßen Operationen muss der Basisbedarf auf 35 ml/kg KG/24 h und bei
großen Operationen oder hohen Drainageverlusten auf 40 ml/kg KG/24 h korrigiert werden. Eine Hypotension oder ein Volumenmangel kann mittels Kristalloiden oder unter Beachtung der entsprechenden Tageshöchstdosen und Kontraindikationen mit
Kolloiden als 500 ml-Kurzinfusion (Marx et al.
2014), oder bei niedrigem
Hämatokrit mittels Blutprodukten therapiert werden. Wichtig ist die genaue Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr unter Einberechnung der Perspiratio insensibilis (ca. 300 ml/24 h) und gegebenenfalls einem erhöhten Flüssigkeitsbedarf bei
Sepsis oder
Fieber.
In der unmittelbar
postoperativen Phase ist häufig eine positive Volumenbilanz nicht zu umgehen oder notwendig, um eine ausgeglichene Hämodynamik einzustellen. Mit zunehmender Stabilisierung ist auf eine frühe ausgeglichene oder besser negative Volumenbilanzierung ein besonderes Augenmerk zu legen.
Durch die perioperative Stressantwort des Organismus auf die Operation befindet sich der Patient unmittelbar nach dem Eingriff im sog.
Postaggressionsstoffwechsel, der die metabolische Antwort zur Bereitstellung von Energie bzw. anderen Substraten ist. Aber bereits ab dem ersten postoperativen Tag sollte mit dem Kostaufbau begonnen werden, um den gesteigerten Energie- und Substratbedarf des Körpers zu decken. Dabei hängt der Energiebedarf stark von Eingriff und Krankheitsbild des Patienten ab (Tab.
1). Zum
Kostaufbau wird am ersten postoperativen Tag 30 %, am zweiten Tag 60 % und ab dem siebten Tag 100 % des geschätzten Tagesbedarfes gegeben. Bei kritisch kranken Patienten scheint eine Kalorienzufuhr von 6–17 Kcal/kg/Tag das Outcome zu verbessern (Stapleton et al.
2007). Die zugeführten Kohlenhydrate,
Aminosäuren und Fette sollten dabei in einem ausgewogenen Verhältnis zueinander stehen.
Tab. 1
Schätzung des postoperativen Energiebedarfes
Durchschnittlicher Grundumsatz | 25 |
Durchschnittlicher Postoperativer Bedarf | 25–30 |
| 30–35 |
Maximaler Bedarf (z. B. Verbrennungen) | 40–50 |
aSollgewicht [kg] = Körpergröße (cm)-100 |
Die Ernährungstherapie sollte dabei so früh wie möglich enteral begonnen werden (am besten am ersten postoperativen Tag), da ein frühzeitiger enteraler Ernährungsbeginn die Darmperistaltik verbessert und die Inzidenz von septischen Komplikationen reduziert. Reicht die enterale Ernährung nicht aus, um den Energiebedarf des Patienten zu decken, so kann ab dem dritten postoperativen Tag eine ergänzende parenterale Ernährung durchgeführt werden. Die Europäische Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) hat in ihrer Leitlinie zur
enteralen Ernährung von Intensivpatienten ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es auch nach großen chirurgischen Eingriffen so gut wie keine Kontraindikationen dafür gibt, bereits innerhalb der ersten 24 h nach dem Eingriff mit einer enteralen Sondenernährung zu beginnen. Aufgrund der limitierten intestinalen
Toleranz wird jedoch die Ernährung über Sonde mit einer geringen Zufuhrmenge (10–20 ml/h) empfohlen (ESPEN
2006; Weimann et al.
2013). Die zugeführte Menge wird dann langsam gesteigert, bis der Kalorienbedarf auf enteralem Weg gedeckt werden kann. Muss eine ergänzende oder vollständige parenterale Ernährung durchgeführt werden, so sollte eine Substitution von
Selen und anderen
Spurenelementen erfolgen.
Komplikationen
In Abhängigkeit vom durchgeführten Eingriff und den vorbestehenden Erkrankungen des Patienten können im perioperativen Verlauf vielfältige Komplikationen auftreten. Ziel der Intensivmedizinischen Versorgung ist es, diese Komplikationen frühzeitig zu diagnostizieren und schnell und effizient zu therapieren. Häufig sind einzelne oder mehrere Organsysteme betroffen. Typische Komplikationen betreffen das Herz-Kreislauf-System, die Nierenfunktion, die respiratorische Funktion oder das zentrale Nervensystem.
Herz-Kreislauf-Versagen
Nach großen chirurgischen Eingriffen treten häufig Arrhythmien oder eine
Herzinsuffizienz auf. Arrhythmien können dabei entweder durch perioperative Elektrolytverschiebungen,
Hypoxämie oder Ischämien des Myokards ausgelöst werden. Neuaufgetretene Arrhythmien sollten unbedingt mittels 12-Kanal-EKG dokumentiert, sowie
Troponin im Verlauf bestimmt werden. Als laborchemischer Marker einer Herzinsuffizienz hat sich die Bestimmung von BNP als hilfreich erwiesen. Aus prognostischen und therapeutischen Gründen ist die Unterscheidung zwischen Schmal- und Breitkomplex-Arrhythmien von enormer Bedeutung. Die Therapie erfolgt – je nach Rhythmusstörung – medikamentös oder auch elektrisch (Defibrillation, Kardioversion, Schrittmacher). Häufig eingesetzt – sowohl bei supraventrikulären als auch bei ventrikulären Arrhythmien – wird das
Amiodaron, das nach einer Aufsättigungsdosis von 5 mg/kg/KG über etwa 10–15 min mit einer Dauerinfusion von 900–1500 mg/24 h über 10 Tage fortgesetzt infundiert wird. Zu beachten ist beim Einsatz von Amiodaron die ausgeprägte Hypotension bei bestehendem Volumenmangel, sowie die Kontraindikationen bei
Hyperthyreose und AV-Block.
Eine postoperative
Herzinsuffizienz äußert sich in der Regel durch
Ödeme (peripher und in der Lunge), Pleuraergüsse,
Aszites und kühle Extremitäten. Man unterscheidet eine systolische Funktionsstörung, die durch eine eingeschränkte Auswurffraktion und ein vermindertes Herzzeitvolumen gekennzeichnet ist, von der diastolischen Funktionsstörung, bei der die Auswurffraktion zwar normal, aber Schlagvolumen und Herzzeitvolumen durch eine Füllungsbehinderung reduziert ist. Die Ursache für beide Formen liegt nahezu immer in einer Kombination aus präoperativ vorgeschädigtem Myokard und intraoperativer Myokardischämie. Für beide Formen ist im postoperativen Verlauf meist eine spontane Besserung zu erwarten, die durch eine begleitende pharmakologische Stabilisierung der Kreislaufsituation (z. B.
Diuretika,
Katecholamine) noch beschleunigt werden kann. Wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Kontrolle der Herzfunktion mittels
Echokardiographie. Bei bereits liegendem Pulmonalarterien-Katheter kann darüber die Kreislauffunktion und der Erfolg der unterstützenden Therapie überwacht werden.
Nierenversagen
Ein
akutes Nierenversagen ist eine häufige Komplikation nach großen abdominellen Eingriffen. Das Risiko einer postoperativen
Niereninsuffizienz wird noch erhöht durch bereits präoperativ bestehende Einschränkungen der Nierenfunktion und durch Eingriffe, welche die Nierendurchblutung beeinträchtigen (z. B. Eingriffe an der Aorta). Die Nierenfunktion verschlechtert sich in der Regel innerhalb von Stunden bis Tagen, und die Entgiftungsfunktion nimmt stark ab. Im Gegensatz zur
chronischen Niereninsuffizienz kann sich die Einschränkung der Nierenfunktion bei akuter Niereninsuffizienz wieder vollständig zurückbilden. Die häufigste Ursache des akuten
Nierenversagens nach einer Operation ist eine gestörte Nierendurchblutung (
prärenales Nierenversagen). Andere Ursachen sind eine direkte Schädigung des Nierengewebes (
renales Nierenversagen) durch Entzündung des Gewebes oder Infektionen, oder eine Störung im Bereich der ableitenden Harnwege (
postrenales Nierenversagen).
In der Regel kommt es zuerst zu einem Rückgang der Harnausscheidung. Ist die Urinmenge nur noch sehr gering (weniger als 500 ml/24 h), so spricht man von einer
Oligurie; fehlt die Urinausscheidung ganz, von
Anurie. Erste Symptome sind die Bildung von
Ödemen, die sich in der Folge auch in anderen Organen wie der Lunge manifestieren und zu Atemnot führen. Die Retentionswerte im Blut (
Kreatinin,
Harnstoff) steigen ebenso an, wie der Kaliumspiegel, was zu lebensbedrohlichen
Herzrhythmusstörungen bis hin zur Asystolie führen kann.
Respiratorische Insuffizienz
Unter einer
respiratorischen Insuffizienz versteht man die Störung des pulmonalen Gasaustausches mit pathologisch veränderten Blutgaswerten. Man unterscheidet die respiratorische Partialinsuffizienz, bei der eine arterielle
Hypoxämie mit Verminderung des
Sauerstoffpartialdruckes auf Werte unter 65–70 mmHg bei normalem bis verringertem
Kohlendioxidpartialdruck besteht, von der respiratorischen Globalinsuffizienz, bei der zusätzlich zur arteriellen Hypoxämie eine Hyperkapnie mit Kohlendioxidpartialdrücken von mehr als 45 mmHg vorliegt. Zu den typischen Symptomen der respiratorischen Insuffizienz zählen Dyspnoe, Zyanose, Unruhe,
Verwirrtheit und Tachykardie. In Abhängigkeit von der Ursache können zusätzliche Symptome wie Stridor oder Rasselgeräusche vorhanden sein. Als Ursache findet sich häufig eine
Pneumonie, ein Lungenödem bei Linksherzdekompensation, eine
Lungenembolie, ein Asthmaanfall oder ein
Pneumothorax. Aber auch die Ausbildung eines „adult respiratory distress syndrome“ (ARDS) oder eine Beeinträchtigung des Atemzentrums im Hirnstamm (z. B. durch Opiate oder eine Ischämie) kann zu einer akuten respiratorischen Insuffizienz führen.
Neurologische Komplikationen
Typische neurologische Komplikationen nach gefäßchirurgischen Eingriffen betreffen zum einen zerebrovaskuläre Komplikationen mit zentralen
Ausfällen (TIA,
Epilepsie, apoplektischer Insult, Parese oder
Koma), zum anderen Ischämien des Rückenmarks mit Parese oder Plegie der unteren Extremitäten. So treten zentrale neurologische Ausfälle insbesondere nach Operationen im Karotisstromgebiet, bei Eingriffen an der thorakalen Aorta mit extrakorporaler Zirkulation, bei endoluminalen Eingriffen der thorakalen Aorta mit „Überstentung“ der Abgänge von A. subclavia und A. carotis sinistra und bei ausgeprägten intraoperativen Blutdruckschwankungen (sowohl Hypotonie als auch
Hypertonie) auf. Ischämien des Rückenmarks finden sich vor allem bei operativen oder endovaskulären Eingriffen an der thorakalen Aorta, wenn intraoperativ lange Klemmzeiten notwendig waren oder durch die Gefäßprothese oder den Stent eine Durchblutung des Rückenmarks vor allem über die A. radicularis magna (Adamciewizc) nicht mehr gewährleistet ist. Die beste neurologische Überwachung erzielt man am wachen Patienten. Aus diesem Grund sollten die Patienten bei stabilen Kreislaufverhältnissen, Normothermie und fehlender Nachblutung zügig von der
Beatmung entwöhnt und extubiert werden. Bis dahin wird das intraoperativ eingesetzte Neuromonitoring fortgesetzt. Finden sich Hinweise auf neurologische Komplikationen, so müssen diese schnellstmöglich radiologisch verifiziert (z. B. Schädel-CT zum Ausschluss einer
intrazerebralen Blutung, MRT-Angiographie vom Rückenmark bei Parese der unteren Extremitäten) und therapiert werden.
Reanimation
Die
kardiopulmonale Reanimation ist ein wichtiger Bereich der
Intensivmedizin. Durch
Beatmung und Thoraxkompressionen wird versucht, einen Minimalkreislauf aufrechtzuerhalten bis durch medikamentöse Therapie oder eine Defibrillation bei Kammerflimmern wieder ein stabiler Spontankreislauf des Patienten erlangt wird. Für die Durchführung der Reanimationsmaßnahmen sei hier auf die aktuellen Empfehlungen des European Resuscitation Council verwiesen, die in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden (ERC
2015).
