Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Dirk Luft und Markus Dettenkofer

Immunsuppression: Hygienische Maßnahmen

Eine Suppression des Immunsystems ist entweder durch eine Erkrankung oder durch ärztliche Intervention bedingt. Immunsupprimierte Patienten präsentieren sich nicht als homogene Gruppe, vielmehr wirken immunmodulierende Einflüsse im Rahmen verschiedener Erkrankungen und Therapien in ganz unterschiedlichem Maße auf die zahlreichen Effektoren und Mechanismen der Wirtsabwehr ein. So verkörpert beispielsweise die Neutropenie eine schwere Insuffizienz der angeborenen, unspezifischen Immunität, während eine Beeinträchtigung der zellulären bzw. humoralen Immunität (T- und B-Lymphozyten) die erworbene, spezifische Immunität betrifft. Meistens variiert das Ausmaß der Immunsuppression in Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf, weshalb die zeitliche Entwicklung (Dauer) der Störung ein wesentliches Kriterium für die Schwere der Immunsuppression darstellt. Aus diesen Faktoren resultiert, dass immunsupprimierte Personen entweder generell oder auch während bestimmter Phasen ihrer Erkrankung für einzelne Erreger bzw. Erregergruppen besonders anfällig sein können. Das Ziel geeigneter Hygienemaßnahmen muss sein, das Infektionsrisiko dieser Patienten effektiv zu minimieren. Die Maßnahmen umfassen die Erarbeitung von angepassten Hygienestandards, die Umsetzung der Standards in die Praxis sowie die Surveillance relevanter Infektionen.
Die Versorgung immunsupprimierter Patienten im Krankenhaus erfordert besondere Hygienestandards und stellt hohe Anforderungen an medizinisches Personal und an das Hygienemanagement. Durch die Etablierung moderner immunsuppressiver Therapien sowie Fortschritte in der Transplantationschirurgie und Hämatoonkologie steigt die Zahl der Patienten mit schwerer und schwerster Störung der Immunabwehr stetig an. Gleichzeitig führt der Kostendruck im Gesundheitswesen dazu, dass immunsupprimierte Patienten vermehrt auch außerhalb spezialisierter Abteilungen betreut werden müssen. Das Auftreten von Infektionen als Folge der beeinträchtigten Wirtsabwehr ist die häufigste Komplikation bei Immunsupprimierten und beeinflusst maßgeblich Morbidität, Letalität und Behandlungskosten in dieser Patientengruppe. In der Praxis ist es häufig schwierig, den individuellen Immunstatus eines Individuums und das daraus resultierende Infektionsrisiko zuverlässig abzuschätzen. Das Ziel geeigneter Hygienemaßnahmen muss sein, bei angemessenem Arbeits- und Kostenaufwand das Infektionsrisiko dieser Patienten bestmöglich zu minimieren. Die Maßnahmen umfassen die Erarbeitung von angepassten Hygienestandards, die Umsetzung der Standards in die Praxis sowie die Surveillance relevanter Infektionen, wodurch die Effektivität der Hygienestandards und von speziellen Präventionsmaßnahmen kontinuierlich überprüft und angepasst werden kann.

Allgemeine Grundlagen

Eine Suppression des Immunsystems ist entweder durch eine Erkrankung oder durch ärztliche Intervention bedingt. Immunsupprimierte Patienten präsentieren sich nicht als homogene Gruppe, vielmehr wirken immunmodulierende Einflüsse im Rahmen verschiedener Erkrankungen und Therapien in ganz unterschiedlichem Maße auf die zahlreichen Effektoren und Mechanismen der Wirtsabwehr ein. So verkörpert beispielsweise die Neutropenie eine schwere Insuffizienz der angeborenen, unspezifischen Immunität, während eine Beeinträchtigung der zellulären bzw. humoralen Immunität (T- und B-Lymphozyten) die erworbene, spezifische Immunität betrifft. Meistens variiert das Ausmaß der Immunsuppression in Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf, weshalb die zeitliche Entwicklung (Dauer) der Störung ein wesentliches Kriterium für die Schwere der Immunsuppression darstellt. Aus diesen Faktoren resultiert, dass immunsupprimierte Personen entweder generell oder auch während bestimmter Phasen ihrer Erkrankung für einzelne Erreger bzw. Erregergruppen besonders anfällig sein können (Abb. 1).
Das Abwehrpotenzial des Immunsystems wird nicht nur durch labordiagnostisch ermittelbare Zellzahlen charakterisiert, sondern auch durch die Funktion dieser Zellen, die sich diagnostisch nur mit großem Aufwand ermitteln lässt. Zudem können wichtige Effektormechanismen der Zellen des Immunsystems noch beeinträchtigt sein, nachdem sich die entsprechenden Zellzahlen bereits normalisiert haben.

Infektionsquellen

Immunsupprimierte Patienten sind sowohl durch endogene als auch durch exogene Infektionen gefährdet. Die meisten Infektionen in diesem Patientenkollektiv werden durch Erreger der patienteneigenen Flora verursacht (u. a. koagulasenegative Staphylokokken, gramnegative Erreger, Enterokokken, Candida spp.). Wichtigste Erregerreservoire sind in diesem Zusammenhang der Nasen-Rachen-Raum, der Magen-Darm-Trakt, die ableitenden Harnwege und die Haut (Crawford et al. 2004; Mlangeni und Daschner 2004; Simon et al. 2008).
Die endogene Bakterienflora wird jedoch auch durch exogene Faktoren beeinflusst. Während eines stationären Aufenthalts können Patienten typische Krankenhauserreger (u. a. Pseudomonas aeruginosa, MRSA, VRE, 3MRGN/4MRGN) erwerben, die Schleimhäute, Haut sowie den Darm kolonisieren können und dadurch zumindest zeitweise Bestandteil der endogenen Flora werden.
Zu den endogenen Infektionen gehören auch Reaktivierungen latent persistierender Infektionen. Früher erworbene und im Körper persistierende Erreger, die bei immunkompetenten Personen durch die Wirtsabwehr kontrolliert werden, können infolge der Immunsuppression eine endogene Reinfektion verursachen. Eine solche Form der endogenen Infektion kann zum Beispiel durch verschiedene Viren (HSV, VZV, CMV, Hepatitis B/C, EBV), aber auch durch Mycobacterium tuberculosis verursacht werden.
Bei den Erregern exogener Infektionen handelt es sich häufig um primär wenig virulente Bakterien und Pilze, die ubiquitär in der Umwelt vorkommen (z. B. Candida spp., Aspergillus spp.). Im Krankenhaus kommen typische nosokomiale (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp., Clostridium difficile) und multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN) hinzu. Für diese Keime bietet sich besonders in hämatologisch-onkologischen Behandlungseinheiten ein nahezu ideales Habitat aufgrund einer hohen Zahl immunsupprimierter Patienten auf engem Raum sowie eines hohen Selektionsdrucks infolge eines hohen Antibiotikaeinsatzes. Zusätzlich stellen kolonisierte Patienten ihrerseits ein bedeutendes Erregerreservoir im Krankenhaus dar.
Wichtig
Der wichtigste Übertragungsweg nosokomialer Krankheitserreger sind die Hände des Personals. Das kontaminierte Patientenumfeld (Oberflächen, Gegenstände) ist seltener primär ursächlich, aber vor allem im Sinne der indirekten Transmission relevant.
Weitere Infektionsquellen im Krankenhaus sind für immunsupprimierte Personen darüber hinaus das Wasserversorgungssystem (Kap. „Legionellosen und andere durch Wasser übertragbare Infektionen: Risikofaktoren, Erreger und Hygienemaßnahmen“) und auch erregerhaltige Aerosole (z. B. defekte luftzuführende Klimaanlagen) (Kap. „Tuberkulose und andere durch Luft übertragbare Infektionserkrankungen: Krankenhaushygiene zur Vermeidung und Eindämmung“, Kap. „Technische Hygiene“).

Identifizierung von Patienten mit besonderen Infektionsrisiken

Die individuelle Bestimmung des Immunstatus eines Patienten ist eine entscheidende Voraussetzung für die Realisierung angepasster Hygienemaßnahmen. In der Praxis ist eine Einschätzung der Immunsuppression oftmals aufgrund der vielen beeinflussenden Faktoren sehr schwierig und hängt maßgeblich auch von der Erfahrung des betreuenden medizinischen Personals ab. Bei schwerst immunsupprimierten Patienten zum Beispiel nach Knochenmark- oder Stammzelltransplantation sowie teilweise nach Organtransplantationen ist das Vorliegen und die Dauer einer Neutropenie (Tab. 1) wichtigstes Kriterium für die Immunsuppression. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI) hat in ihrer 2010 veröffentlichten Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten“ (KRINKO 2010) eine Einteilung der immunsupprimierten Patienten in 3 Risikogruppen vorgenommen (Tab. 2). Diese Einteilung ist als dynamisches Konzept zu verstehen, da Patienten im Laufe einer Behandlung verschiedene Risikogruppen durchlaufen können.
Tab. 1
Neutropenie und Neutropeniedauer. (Modifiziert nach: Kraut 2002)
Neutropeniedauer (Tage)
Infektionsrisiko
Beispiele
≥10
Hoch
Myeloablative Radio- und/oder Chemotherapie bei allogener Stammzelltransplantation, Chemotherapien bei akuten Leukämien
6–9
Mittel
Hochdosischemotherapien bei autologer Stammzelltransplantation
≤5
Niedrig
Diverse Chemotherapieprotokolle
Neutropenie: neutrophile Granulozyten (segment- und stabkernige) <500/mm3 oder <1000/mm3 und mit einem Abfall <500/mm3 ist in den nächsten 48 h zu rechnen
Tab. 2
Risikogruppen immunsupprimierter Patienten. (Modifiziert nach: KRINKO 2010)
Risikogruppen
Merkmale
Hinweise
Risikogruppe 1: mittelschwere Immunsuppression
Granulozytopenie <500/μl bzw. Leukopenie <1000/μl bis zu 10 Tage
Liegt mehr als ein Merkmal der Risikogruppe 1 vor, wird der Patient in Risikogruppe 2 eingeteilt
Mangel an CD4-positiven T-Helfer-Zellen <250/μl (Normwerte bei Kindern beachten)
Autologe Stammzelltransplantation bis 3 Monate nach intensiver Therapiephase
Risikogruppe 2: schwere Immunsuppression
Granulozytopenie <500/μl bzw. Leukopenie <1000/μl über mehr als 10 Tage
 
Schwere aplastische Anämie oder Makrophagenaktivierungssyndrom während einer intensiven immunsuppressiven Therapie
Allogene Knochenmark- oder Stammzelltransplantation bis 6 Monate nach Abschluss der intensiven Therapiephase (wichtig: Ausmaß der GvHD und der anhaltenden iatrogenen Immunsuppression)
Akute stationäre Behandlungsphase bei autologer Stammzelltransplantation oder nach Transplantation solider Organe (bis zur Entlassung)
Risikogruppe 3: sehr schwere Immunsuppression
Allogene KMT/PBSCT in intensiver Therapiephase (bis zum Engraftment = Regeneration der Granulopoese)
Zuordnung zur Risikogruppe 3 bei allogen transplantierten Patienten erfolgt durch den behandelnden Onkologen unter Berücksichtigung aller Befunde
Schwere GvHD Grad III oder IV unter intensiver Immunsuppression
GvHD, Graft-versus-Host Disease; KMT, Knochenmarktransplantation; PBSCT, periphere Blutstammzelltransplantation
Bei hämatologischen Patienten nach Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantation erfolgt üblicherweise eine Einteilung in Zeitphasen, die in Relation zur Transplantation definiert sind und typische Infektionsanfälligkeiten und -häufungen widerspiegeln.
Im Gegensatz zu den mittelschwer bis sehr schwer Immunsupprimierten ist bei weniger stark bzw. chronisch Immunsupprimierten (wie i. d. R. nach Organtransplantation) eine Einschätzung der Immunsuppression mithilfe hämatologischer Laborparameter oft erschwert, da diese Patienten häufig nur geringe labordiagnostische Veränderungen zeigen. Besonders gefährdet sind darüber hinaus auch Patienten, bei denen das betreuende Personal nicht mit der Immunsuppression oder einer akuten Verschlechterung der Immunlage rechnet.
Wichtig
Es ist deshalb entscheidend, dass in jeder medizinischen Abteilung Patienten mit erhöhtem Risiko definiert werden, für die besondere Hygienestandards, zum Beispiel im Umgang mit Leitungswasser, gelten.
Tipp
Anhand der festgelegten Definition (z. B. nach KRINKO/RKI) können die Risikopatienten während der Visite identifiziert werden. Die Hygienemaßnahmen werden anschließend ärztlich angeordnet, in die Praxis umgesetzt und dokumentiert. Dieses Vorgehen gewährleistet nicht nur eine konsequente Infektionsprävention für die betroffenen Patienten, sondern auch Rechtssicherheit für die Abteilung bzw. das Krankenhaus im Falle einer möglichen gerichtlichen Auseinandersetzung.

Infektionsprävention

Die Grundlage für alle weiteren Hygienemaßnahmen stellt auch oder gerade bei immunsupprimierten Patienten die konsequente Umsetzung der Basishygienemaßnahmen dar (Kap. „Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus“). Über das Ausmaß notwendiger zusätzlicher Hygienemaßnahmen können oftmals keine wissenschaftlich gut belegten Aussagen getroffen werden. Jede praktizierte Hygienemaßnahme kann zu einer zusätzlichen psychischen Belastung der schwerkranken Patienten führen, erfordert einen zusätzlichen Arbeitsaufwand des betreuenden Personals und verursacht zusätzliche Kosten. Insofern müssen diese Maßnahmen unter Einbezug der Empfehlungen der Krankenhaushygiene an die Gegebenheiten des jeweiligen Krankenhauses und an die individuellen Bedürfnisse der Patienten angepasst werden.
Tipp
Da immunsupprimierte Patienten prinzipiell auf allen Stationen eines Krankenhauses anzutreffen sein können, müssen die Hygienestandards nicht nur die Risikobereiche, sondern auch das Gesamtklinikum berücksichtigen.
Die Effektivität der praktizierten Hygienemaßnahmen sollte kontinuierlich evaluiert werden. Grundlage hierfür sollten die Daten einer prospektiven Surveillance nosokomialer Infektionen (z. B. ONKO-KISS) bzw. (multiresistenter) Erreger (z. B. Stations-KISS) darstellen. Diese sollten durch den Krankenhaushygieniker ausgewertet werden und im Behandlungsteam regelmäßig vorgestellt und diskutiert werden (Kap. „Surveillance nosokomialer Infektionen“).
Häufig wird von den Mitarbeitern der Krankenhaushygiene erwartet, routinemäßige mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen in Abteilungen mit immunsupprimierten Patienten durchzuführen. Die wiederkehrende Untersuchung einer Vielzahl von Umgebungsproben spiegelt jedoch stets nur eine „Momentaufnahme“ wider und ist daher wenig aussagekräftig und in der Regel nicht sinnvoll. Gezielte Umgebungsuntersuchungen sollten aber in Ausbruchsituationen und bei bestimmten Fragestellungen durchgeführt werden. Ausnahmen sind regelmäßige Untersuchungen des Leitungswassers, sofern keine bakteriendichten Wasserfilter verwendet werden (Kap. „Legionellosen und andere durch Wasser übertragbare Infektionen: Risikofaktoren, Erreger und Hygienemaßnahmen“).

Hygienemaßnahmen bei schwerst immunsupprimierten Patienten

Aufklärung

Eine Aufklärung der Patienten und Angehörigen über Infektionsrisiken, die sich aus der Erkrankung und der Therapie ergeben, sowie die Notwendigkeit der Beachtung von erforderlichen Hygienemaßnahmen (Händehygiene, Anlegen einer partikelfiltrierenden Maske, Körperpflege) durch den Patienten und durch das medizinische Personal sind unbedingt erforderlich und helfen die Ängste der Betroffenen abzubauen und eine Mitarbeit des Patienten und seiner Angehörigen zu fördern. Zusätzlich müssen Patienten und Angehörige über Symptome von häufigen infektiösen Komplikationen (z. B. Kandidose) und Warnzeichen (Fieber in der Neutropenie) aufgeklärt werden.
Tipp
Es empfiehlt sich, dass in Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal, dem betreuenden ärztlichen Personal und der Krankenhaushygiene Informationsmaterialien für die Patienten zusammengestellt werden.

Unterbringung

Voraussetzungen auf der Station
Stationen, auf denen schwerst abwehrgeschwächte Patienten versorgt werden, sollen vorzugsweise in einem Trakt ohne Durchgangsverkehr eingerichtet werden und von anderen Stationen oder Ambulanzen funktionell getrennt sein. Aufgrund der erhöhten Belastung der Luft durch Schimmelpilzsporen sollen Kompostierungs- oder Müllverarbeitungsanlagen nicht in der Nähe dieser Stationen liegen. Die baulichen Voraussetzungen für eine effektive Umkehrisolierung (Kap. „Isolierungsmaßnahmen“) müssen gegeben sein. Für Stationen, die hauptsächlich Patienten der Risikogruppen 2 und 3 behandeln, wird empfohlen, dass mindestens 40–50 % der Zimmer als Isolierzimmer genutzt werden können. Ein Isolierzimmer beinhaltet eine eigene Nasszelle mit eigener Toilette (KRINKO 2010).
Einzelzimmer/Mehrbettzimmer
Patienten der Risikogruppen 1 und 2 können in einem Zweibettzimmer mit eigenem Bad und Toilette untergebracht werden. Für Patienten der Risikogruppe 3 ist die Unterbringung in einem Einzelzimmer mit eigenem Bad und Toilette erforderlich. Patienten mit Nachweis übertragbarer Infektionserreger (z. B. Norovirus) sowie Patienten, bei denen eine Kolonisierung mit Problemkeimen (MRSA, 4MRGN, möglicherweise 3MRGN etc.) nachweisbar ist, sollen generell in einem Einzelzimmer isoliert werden. Adäquate zusätzliche Hygienemaßnahmen müssen entsprechend der nachgewiesenen Erreger ergriffen werden (Kap. „Tuberkulose und andere durch Luft übertragbare Infektionserkrankungen: Krankenhaushygiene zur Vermeidung und Eindämmung“, Kap. „Isolierungsmaßnahmen“, und Kap. „Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN)“).
Ausstattung der Zimmer
Grundsätzlich sollen die Patientenzimmer mit eigener Nasszelle mit Toilette ausgestattet sein. Die Einrichtung ist auf das Notwendige zu begrenzen. Alle Oberflächen müssen leicht zu reinigen und desinfizieren sein. Die Zimmer müssen nicht über eine integrierte Umkleideschleuse für Personal und Besucher verfügen, jedoch sollte im Eingangsbereich genügend Platz für das An- und Ablegen der persönlichen Schutzausrüstung bei (umkehr-)isolierten Patienten vorhanden sein. Persönliche Gegenstände des Patienten sollen leicht zu reinigen und ggf. zu desinfizieren sein
Cave
Grundsätzlich dürfen keine Topfpflanzen, Schnittblumen oder Trockensträuße in den Patientenzimmern und auch nicht in den Funktionsräumen oder auf dem Flur der Station stehen. Polstermöbel, Textilbezüge und Teppichböden sind ebenfalls ungeeignet.
Zimmer mit RLT-Anlage
Patienten nach Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantation (insbesondere Risikogruppe 3) mit länger andauernder Neutropenie sind unter anderem durch Pneumonien mit fakultativ-pathogenen Schimmelpilzen (meist Aspergillus fumigatus) gefährdet, die mit einer hohen Letalität einhergehen (Kap. „Tuberkulose und andere durch Luft übertragbare Infektionserkrankungen: Krankenhaushygiene zur Vermeidung und Eindämmung“). Ein Teil der Aspergilluspneumonien ist nosokomial erworben. In der Literatur wird jedoch auch die Relevanz einer ambulant erworbenen Kolonisierung des Respirationstrakts mit ubiquitär vorkommenden Aspergillus spp. und nachfolgender Infektion während der Immunsuppression diskutiert (Humphreys 2003). Um das Risiko einer nosokomialen Aspergillose zu reduzieren, wird durch die KRINKO für die stationäre Behandlung von Patienten der Risikogruppe 2 oder 3 (z. B. allogen transplantierte hämatoonkologische Patienten) die Unterbringung in klimatisierten Zimmern mit einer dreistufigen Filterung der zugeführten Luft und einem endständigen High-efficiency-particulate-air-(HEPA-)Filter (entsprechend Filterklassen H13–14) empfohlen (KRINKO 2010). Die zugrunde liegende Datenbasis ist jedoch nicht stark (Eckmanns et al. 2006). Wenn eine RLT-Anlage eingebaut wird, sollte diese nach dem anerkannten Stand der Technik ausgelegt sein und regelmäßig gewartet werden (Kap. „Technische Hygiene“). Eine Filterung der Luft von angrenzenden Fluren und Patientenbereichen auf der Station (z. B. Aufenthaltsraum, Eingriffsraum, Physiotherapieraum) erscheint im Sinne des Patientenkomforts sinnvoll und erübrigt spezielle Luftschleusen. Hierdurch erweitert sich der Bereich, in dem der Patient ohne Atemschutz mobil sein kann (s. unten). Die Bereiche ohne gefilterte Luft sollten aber mit einem negativen Differenzdruck zu den gefilterten Bereichen belüftet werden. Die Effizienz spezieller Raumlufttechnik mit unidirektionalem, parallelem Luftstrom (laminar air flow) zur Prävention von Aspergilluspneumonien ist in der Literatur umstritten und wird nicht empfohlen (Humphreys 2003).
Für Patienten nach autologer Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantation gibt es in Bezug auf die Notwendigkeit einer HEPA-Filterung keine klare Studienlage. Dennoch hat sich die KRINKO dazu entschieden, autolog transplantierte Patienten in der akuten Behandlungsphase in die Risikogruppe 2 einzugruppieren (KRINKO 2010). Die Entscheidung für diese Maßnahme richtet sich in dieser Patientengruppe nach der Länge der Neutropenie sowie nach bestehenden Risikofaktoren für eine nosokomiale Aspergillose. Klimatisierte Räume sollten grundsätzlich nicht über Fenster gelüftet werden.
Eine Alternative zur Bereitstellung von endständig gefilterter, klimatisierter Luft können Umluft-HEPA-Filtrationsgeräte darstellen. Diese können Schimmelpilzsporen aus der Raumluft entfernen (Engelhart et al. 2003).
Verlassen des Zimmers
Grundsätzlich sollen umkehrisolierte Patienten ihr Zimmer nur in gut begründeten Fällen (Diagnostik etc.) verlassen.
Wichtig
Damit Patienten, die in einem Zimmer mit HEPA-Filterung untergebracht sind, außerhalb des Zimmers bzw. außerhalb von Bereichen mit HEPA-filtrierter Luft vergleichbar geschützt sind, sollten diese dort eine partikelfiltrierende Maske anlegen. Wichtiger als die Art der Maske (i. d. R. FFP2) ist ein sorgfältiges, dicht abschließendes Anlegen. Die Masken sollten mit einem Ausatemventil ausgestattet sein, um die notwendige zusätzliche Atemarbeit des Patienten zu verringern.
Eine Schulung des Patienten gewährleistet die sachgerechte Handhabung der Maske. Außerhalb des Zimmers sind Gemeinschaftseinrichtungen und Menschenansammlungen zu meiden. Transportpersonal wird zu den relevanten Maßnahmen geschult.
Bauarbeiten
Besondere Vorsicht ist angebracht, wenn in der Nähe der Station Bautätigkeiten mit Anfall von Bauschutt und Erdbewegungen stattfinden. Entsprechende Staubschutzmaßnahmen wie beispielsweise die Errichtung von Staubschutzwänden, Auslegen von feuchten Fußmatten, Absaugen des Staubs bei staubintensiven Arbeiten und regelmäßiges feuchtes Aufwischen sind essenziell (Kap. „Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus“), da der Baustaub stark mit Aspergillussporen kontaminiert sein kann. Der Patiententransport muss unter weitläufiger Umgehung der Bautätigkeiten stattfinden. Bei Außenarbeiten ist ein fugendichter Verschluss der Fenster zu veranlassen bzw. zu überprüfen. Gegebenenfalls muss ein Umzug in einen anderen Gebäudetrakt organisiert werden.

Leitungswasser

Auch wenn die Vorgaben der Trinkwasserverordnung und der Empfehlung des Umweltbundesamtes (Umweltbundesamt 2006) im Rahmen der periodischen Überprüfungen erfüllt werden, muss stets mit dem Vorkommen von sog. Wasserkeimen (Pseudomonas spp., Legionella spp., Acinetobacter spp. etc.) im Leitungswasser gerechnet werden. Diese können gerade bei immunsupprimierten Patienten schwere Infektionen verursachen (Kap. „Legionellosen und andere durch Wasser übertragbare Infektionen: Risikofaktoren, Erreger und Hygienemaßnahmen“). Auch das Auftreten von Aspergillussporen im Leitungswasser wird beschrieben (Anaissie et al. 2003), ob dies allerdings zu Infektionen führt, ist nicht sicher.
Aus diesem Grund sollen schwerst immunsupprimierte Patienten (Risikogruppe 3) nicht mit unbehandeltem Leitungswasser in Kontakt kommen und bei problematischen/belasteten Trinkwasserinstallationen ggf. auch Patienten der Risikogruppe 2. Um dieses Ziel zu erreichen, stehen prinzipiell die folgenden Interventionsmöglichkeiten zur Verfügung:
Wasserfilter
Bei Verwendung von endständigen bakteriendichten Wasserfiltern (0,2 μm Porengröße) an Duschen und Wasserhähnen können die Patienten wie gewohnt duschen und das Waschbecken nutzen. Der Wasserablauf (Siphon) muss wegen starker Biofilmbildung in gewissen Abständen (mindestens jährlich) gereinigt werden. Der Wasserstrahl sollte nicht direkt in den Siphon gerichtet sein.
Die Ausstattung der Patientenzimmer mit den Filtern und die regelmäßige Wartung sind mit erheblichen Kosten verbunden. Die Filter sind sowohl als Einweg- als auch als wiederaufbereitbare (meist ökologisch vorteilhafte) Mehrwegprodukte erhältlich. Die Wasserfilter sollen in den vom Hersteller angegebenen Intervallen ausgetauscht werden. Stichpunktartige Untersuchungen des gefilterten Wassers können das Sicherheitsniveau zusätzlich steigern.
Verwendung von abgekochtem Wasser
Prinzipiell kann auch abgekochtes Wasser verwendet werden. Allerdings sind die Zubereitung und die Logistik (Bereitstellung in thermisch desinfizierten Gefäßen) für den Stationsalltag herausfordernd. Bis zum ausreichenden Abkühlen besteht Verbrühungsgefahr.
Verwendung von sterilem Aqua destillata
Bei der Verwendung von kleinen Wassermengen (z. B. bei der Mundpflege) empfiehlt sich der Gebrauch von sterilem Aqua destillata. Die Flaschen müssen beim Öffnen mit Datum und Uhrzeit markiert werden. Sie müssen nach Anbruch kontaminationsgeschützt gelagert und können maximal für die Dauer von 24 Stunden verwendet werden.
In Bereichen ohne Wasserfilter sollten alle Wasserhähne über Lamellenstrahlregler (statt Siebstrahlregler) verfügen, die in Bereichen, in denen immunsupprimierte Patienten versorgt werden, regelmäßig (z. B. halbjährlich) gereinigt oder ausgetauscht werden. Diese relativ kostengünstige und effektive Maßnahme führt infolge einer reduzierten Biofilmbildung am Lamellenstrahlregler zu einer relevanten Keimreduktion, nicht jedoch zu einer sicheren Kontaminationsfreiheit des Wassers. Generell sollte das in den „distalen“ Wasserleitungen stehende Wasser vor Gebrauch durch einen kurzen Wasservorlauf (ca. 1 min) entfernt werden, insbesondere nach längerem Nichtgebrauch.

Körperpflege

Händehygiene
Wichtig
Es ist notwendig, die Patienten über die Notwendigkeit der Händehygiene aufzuklären und entsprechend anzuleiten.
Grundsätzlich soll der Patient bei sichtbarer Verschmutzung oder vor der Nahrungsaufnahme die Hände mit Wasser und gewöhnlicher Seife waschen und mit Einmalpapierhandtüchern abtrocknen.
Zusätzlich sollen immunsupprimierte Patienten über die Bedeutung der hygienischen Händedesinfektion und über deren korrekte Durchführung aufgeklärt werden (KRINKO 2016). Nach Kontakt der Hände mit potenziell infektiösem Material soll vorzugsweise eine alkoholische Händedesinfektion durchgeführt werden. Die Händedesinfektion ist für diese Patientengruppe auch vor und nach dem Aufenthalt in Gemeinschaftsbereichen sowie vor dem Verlassen und nach dem Betreten des Zimmers sinnvoll.
Hautpflege
Um Haut- und Schleimhautdefekte als potenzielle Eintrittspforte für Infektionserreger zu vermeiden, ist eine sorgfältige Hautpflege notwendig. Besonders wichtig ist die konsequente Intimpflege. Der Intimbereich soll zudem regelmäßig im Hinblick auf Hauterscheinungen (z. B. infolge einer Kandidose) inspiziert werden. Der Einsatz von antiseptischen Waschgels/Waschhandschuhen (z. B. mit Chlorhexidin oder Octenidin) zur Infektionsprävention wird vermehrt durchgeführt und ist in Studien mit geringeren Infektionsraten assoziiert (Climo et al. 2013). Ob diese Präparate jedoch bei häufiger Anwendung die normale Flora und den Säureschutzmantel der Haut so beeinflussen, dass sich dadurch Defekt- und Infektionsanfälligkeit erhöhen, ist noch nicht hinreichend untersucht. Pflegemittel wie Duschgel, Körperlotion, Cremes und Zahnpasta sollten frisch sein (Haltbarkeitsdaten beachten).
Mundpflege
Die regelmäßige Durchführung einer sorgfältigen und gründlichen Mundhygiene trägt entscheidend dazu bei, orale und dentale Infektionen zu vermeiden und die Heilungsprozesse während einer Mukositis zu unterstützen. Die Zähne sollen mindestens zweimal pro Tag vorsichtig mit einer weichen Zahnbürste geputzt werden, wobei Verletzungen der Schleimhaut zu vermeiden sind. Die Zahnbürste wird in der Regel wöchentlich gewechselt, bei Verschmutzung, Geruchsbildung und defekten Borsten auch früher. Zum Spülen wird – wie oben erwähnt – kein unbehandeltes Leitungswasser, sondern nur steriles Aqua destil., sterilfiltriertes oder abgekochtes Wasser oder sterile Natriumbikarbonatlösung verwendet. Tee (Abschn. 5.5) sollte für Patienten der Risikogruppe 2 und 3 nicht zur Mundpflege verwendet werden (Wilson et al. 2004). Sofern aufgebrühte Tees zur Mundpflege bei Patienten der Risikogruppe 1 verwendet werden, sollen diese mindestens dreimal täglich frisch zubereitet werden.
Bei der Mundpflege muss darauf geachtet werden, dass eine Kontamination der Mundspüllösungen vermieden wird. Es ist zu beachten, dass antiseptische Mundspüllösungen für eine längerdauernde Anwendung (i. d. R. >14 Tage) nicht empfohlen werden.
Wäsche
Wäsche mit direktem Hautkontakt (Unterwäsche, Nachtwäsche) sollte bei 60 °C waschbar sein und täglich gewechselt werden. Nach dem täglichen Duschen bzw. Waschen und bei Verschmutzung sollen die Handtücher und die Waschlappen ausgewechselt werden. Es genügt, die persönliche Patientenwäsche bei 60 °C mit einem handelsüblichen Vollwaschmittel zu waschen. Ein routinemäßiger Wechsel der Bettwäsche alle 2–3 Tage und bei Verschmutzung ist ausreichend. Das adäquat aufbereitete Standardbett (i. d. R. Desinfektion) (Kap. „Krankenhauswäsche: Hygienische Maßnahmen“) ist prinzipiell für Patienten in der Neutropenie ausreichend und kann bei Bedarf mit zusätzlichen Kissen oder einem Stecklaken aufgerüstet werden. Die Einziehware (Bettdecke und Kopfkissen) von Betten für immunsupprimierte Patienten sollte bei jedem Patientenwechsel desinfizierend gewaschen werden.

Ernährung

Nahrungsmittel
Die Ernährung muss im Einzelnen mit Ernährungsberatern abgesprochen werden. Grundsätzlich sollen die neutropenen Patienten bevorzugt unter kontrollierten Bedingungen in der Klinik zubereitete Nahrung erhalten. Die Nahrung sollte stets frisch zubereitet und keimarm sein. Es ist nicht sinnvoll, ausschließlich steriles Essen zur Verfügung zu stellen. Allerdings werden wegen der hohen natürlichen mikrobiologischen Kontamination unter anderem frische Salate, Speisen mit rohem oder nicht durchgegartem Fleisch, rohen Eiern, nicht schälbares Obst, Rohmilch- oder Schimmelkäse nicht zum Verzehr empfohlen. Der Stellenwert einer speziellen Diät für neutropene Patienten wird vermehrt kontrovers diskutiert (Fox und Freifeld 2012). In einer aktuellen Metaanalyse konnte kein Vorteil einer Neutropeniekost auf Infektionsraten und Letalität gezeigt werden (Sonbol et al. 2015). Die konsequente Umsetzung einer guten Lebensmittelhygiene (Kap. „Krankenhausküchen: Hygienische Maßnahmen“) muss jedoch in jedem Fall beachtet werden. Abgepackte oder abgefüllte Lebensmittel sollen nur in kleinen Verpackungseinheiten zur Verfügung gestellt und direkt nach dem Öffnen verzehrt werden. Die Patienten sollten keine kühlpflichtigen/verderblichen Lebensmittelreste aufbewahren und später essen. Patientenessen muss unmittelbar nach der Zubereitung in der Krankenhausküche ohne Zwischenlagerung an die Station geliefert und verteilt werden. Ist eine Zwischenlagerung auf der Station notwendig, müssen die Speisen im Kühlschrank gelagert werden (Temperaturkontrolle) und sind innerhalb eines Tages zu verzehren. Geschirr und Besteck werden in üblicher Weise in der Krankenhausküche gereinigt. Spezielle Desinfektionsmaßnahmen sind nicht erforderlich. Der Einsatz von Probiotika ist bei schwerer Immunsuppression als zu risikoreich einzustufen (Redman et al. 2014).
Getränke
Immunsupprimierte Patienten sollten kein unbehandeltes Leitungswasser trinken. Tees für Patienten der Risikogruppe 1 und 2 müssen mit sprudelnd kochendem Wasser zubereitet werden, um eine Kontamination mit Wasserkeimen (s. oben und Kap. „Legionellosen und andere durch Wasser übertragbare Infektionen: Risikofaktoren, Erreger und Hygienemaßnahmen“) bzw. Mikroorganismen aus dem Teebeutel zu verhindern (Wilson et al. 2004). Ein handelsüblicher Wasserkocher ist in diesem Zusammenhang geeignet, wenn der Thermostat ein Sprudeln des Wassers für mehrere Sekunden erlaubt. Es darf kein Gerät verwendet werden, bei welchem der Thermostat bereits vor dem Kochen abschaltet. Patienten der Risikogruppe 3 sollten keinen Tee trinken.
Wichtig
Es muss stets gewährleistet sein, dass der Tee unmittelbar nach dem Kochen – also mit sprudelndem Wasser – aufgebrüht wird und das Wasser zuvor nicht wieder abkühlt.
Das Wasser aus Heißwasserhähnen an Patientenkaffeemaschinen ist häufig nicht heiß genug und sollte daher nicht verwendet werden. Kaffee aus professionellen Patientenkaffeemaschinen kann von Immunsupprimierten getrunken werden, wenn ein Thermostat eine gleichbleibend hohe Wassertemperatur (z. B. >90 °C) bei der Zubereitung des Kaffees gewährleistet.
Mineralwässer können mikrobiell verunreinigt sein und dadurch auch zur Quelle von Ausbrüchen werden (Eckmanns et al. 2008). Lange Lagerzeiten von Mineralwasser sollten vermieden werden. Die KRINKO empfiehlt eine stichprobenhafte Überprüfung des Mineralwassers für immunsupprimierte Patienten (2×/Jahr).
Tipp
Alle Getränke in kleinen Abfüllmengen anbieten; sie sollen nach dem Öffnen nicht längere Zeit bei Zimmertemperatur stehen.

Personal

Personen mit Infektionen der Atemwege, Durchfallerkrankungen und infektiösen Hauterkrankungen (z. B. Herpes labialis) sollen keinen Kontakt mit abwehrgeschwächten Patienten haben. Grundlage für die Infektionsprävention stellt grundsätzlich die konsequente Umsetzung der Basishygienemaßnahmen (Kap. „Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus“) dar.
Hygienemaßnahmen des Personals
Händedesinfektion gemäß den 5 Indikationen laut WHO
  • Vor und nach Patientenkontakt
  • Vor aseptischen Tätigkeiten (z. B. Verbandswechsel, Injektionen, Vorbereitung von i.v. Medikamenten)
  • Nach Kontakt zu potenziell infektiösem Material
  • Nach Kontakt zur unmittelbaren Patientenumgebung
Schutzkittel/flüssigkeitsdichte Schürze
  • Bei Patienten der Risikogruppe 3 bei direktem Patientenkontakt
  • Wechsel von Mehrwegkitteln routinemäßig dreimal täglich und bei Verschmutzung
  • Bei allen Patienten bei Gefahr der Kontamination mit potenziell infektiösem Material (Basishygiene)
Mund-Nasen-Schutz
  • Bei Patienten der Risikogruppe 3 immer bei direktem Patientenkontakt
  • Bei allen Patienten zur Prävention von Tröpfcheninfektionen (z. B. Niesen) bei Patienten und/oder Personal
  • Bei allen Patienten bei Gefahr von Verspritzen von potenziell infektiösem Material (Basishygiene)
  • Wechsel bei Verschmutzung und Durchfeuchtung
Nicht erforderlich
  • Haube, Bereichsschuhe/Überschuhe
Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung exogener nosokomialer Infektionen bei der Versorgung immunsupprimierter Patienten ist die gründliche Händehygiene. Vor und nach jedem Patientenkontakt, vor aseptischen Tätigkeiten sowie nach Kontakt mit potenziell infektiösem Material muss eine Händedesinfektion durchgeführt werden (Kap. „Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus“). Eine Indikation zur Händedesinfektion kann auch zwischen verschiedenen Tätigkeiten am selben Patienten bestehen.
Einmalhandschuhe müssen stets tätigkeitsbezogen eingesetzt werden (Kap. „Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus“). Das Verteilen von Krankheitserregern in der Umgebung durch kontaminierte Handschuhe ist unbedingt zu vermeiden. Die Verwendung von Handschuhen ist kein Ersatz für die Händedesinfektion, und die Indikationen zur Händedesinfektion bleiben unverändert. Bei Verwendung geeigneter (Nitril-)Handschuhe kann auch eine Desinfektion der Handschuhe erfolgen, sofern nicht häufiger als fünfmal innerhalb von 30 Minuten desinfiziert wird (Wissenschaftlicher Beirat der „Aktion Saubere Hände 2015“; Scheithauer et al. 2016).
Schutzkittel oder Schürzen sollen bei engem Patientenkontakt und bei Kontaminationsgefahr mit potenziell infektiösem Material getragen werden. Die Schutzkleidung bleibt im Zimmer und wird bei Verwendung von Mehrwegkleidung nach jeder Schicht sowie bei Verschmutzung gewechselt. Eine generelle „Kittelpflicht“ bei Betreten des Zimmers für Personal ist nicht notwendig. Entscheidend ist hierbei die Tätigkeit.
Das ständige Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes bei Patientenkontakt ist nur für Patienten der Risikogruppe 3 empfohlen. Ist jedoch aus Personalmangel der Einsatz von Personal mit leichten Atemwegsinfektionen entgegen der einschlägigen Empfehlungen nicht zu umgehen, sollte bei jedem Patientenkontakt ein Mund-Nasen-Schutz getragen werden, ebenso bei bestehender Gefahr einer Kontamination durch Verspritzen von potenziell infektiösem Material (z. B. beim Absaugen von Patienten; Basishygiene).
Das Tragen von speziellen Bereichs- oder Überschuhen und einer Haube ist nicht erforderlich. Die Bereichskleidung soll täglich gewechselt werden.
Impfschutz
Mitarbeiter, die in der Pflege immunsupprimierter Patienten tätig sind, sollen über einen vollständigen, ausreichenden Impfschutz verfügen. Folgende Impfungen werden von der Ständigen Impfkommission des Robert Koch-Instituts (STIKO) als Standardimpfung bzw. als Indikationsimpfung für medizinisches Personal empfohlen (STIKO 2016):

Besucher

In den Phasen der stärksten Immunsuppression soll die Zahl der Besucher auf die nächsten Angehörigen und wichtigsten Bezugspersonen beschränkt bleiben. Jeder Besucher muss über die einzelnen Hygienemaßnahmen informiert und in ihrer Durchführung angeleitet werden. Auch die Besucher müssen eine sorgfältige Händehygiene durchführen. Vor Betreten des Zimmers und nach jedem Niesen, Husten, Schnäuzen und Kontakt mit potenziell infektiösem Material sollen die Hände desinfiziert werden.
Cave
Besucher mit infektiösen oder unklaren Diarrhöen, Infektionen der Haut, unklaren Exanthemen, Konjunktivitis sowie Infektionen der Atemwege mit Husten oder Fließschnupfen dürfen keinen Kontakt mit den Patienten haben.
Erwachsene und Jugendliche mit nicht fieberhaften, leichten „grippalen“ Infekten dürfen den Patienten in der Regel besuchen, sofern sie sich diszipliniert verhalten, eine Maske anlegen, auf eine hygienische Händedesinfektion achten und direkten Körperkontakt meiden. Der Besuch von Kindern ist grundsätzlich möglich, sofern nicht der Verdacht auf infektiöse Kinderkrankheiten bei dem Kind selbst oder in seinem Umfeld besteht. Kinder mit schon leichten Erkältungskrankheiten sollen dem Patienten fern bleiben, da von Kindern die konsequente Einhaltung der Hygienemaßnahmen nicht erwartet werden kann. Das generelle Tragen von Schutzkitteln und Masken ist bei Patienten außerhalb der Risikogruppe 3 nicht erforderlich. Überschuhe sind aus hygienischen Gründen nicht notwendig. Die Besucher müssen dahingehend informiert werden, keine Lebensmittel, Blumen oder Pflanzen mitzubringen.
Hygienemaßnahmen der Besucher
Händedesinfektion
  • Vor jedem Patientenkontakt
  • Nach jedem Husten, Niesen, Schnäuzen und Kontakt mit potenziell infektiösem Material
Mund-Nasen-Schutz
  • Erforderlich bei nicht fieberhaften Atemwegserkrankungen oder Herpes labialis des Besuchers sowie routinemäßig bei Patienten der Risikogruppe 3
Nicht erforderlich
  • Schutzkittel (außer bei Patienten der Risikogruppe 3), Überschuhe

Katheter und Drainagen

Das Legen und die Pflege von Kathetern und Drainagen erfolgt nach den Basishygieneregeln unter strenger Beachtung der Asepsis, da durch die Immunsuppression das Infektionsrisiko erhöht ist (Dettenkofer et al. 2010; Luft et al. 2010) (Kap. „Infektionen und Sepsis durch intravaskuläre Katheter“). Grundsätzlich sollen alle Zugänge nur so lange liegen, wie sie benötigt werden. Eine routinemäßige tägliche Kontrolle durch Begutachtung und Palpation ist wichtig, um Infektionszeichen frühzeitig zu erkennen.
Implantierte Katheter
Da sich die therapeutischen Maßnahmen bei onkologischen Patienten oft über einen langen Zeitraum erstrecken und mit häufigen Punktionen verbunden sind, gibt es heute eine Vielzahl von implantierbaren Kathetersystemen zur intravenösen, intraarteriellen, intraperitonealen oder epiduralen Applikation. Über venöse Systeme können Blutentnahmen erfolgen und Medikamente, Blutprodukte, physiologische Flüssigkeiten und Ernährungslösungen verabreicht werden, ohne dass der Patient durch zahlreiche Venenpunktionen belastet wird. Bei sorgfältiger Pflege und Handhabung können solche Zugänge die Versorgung des Patienten zum Teil über Jahre gewährleisten. Die Implantation der verschiedenen Kathetersysteme erfordert einen ambulant operativen Eingriff, wobei die Katheter subkutan zur Insertionsstelle geführt werden. Der Zugang kann extrakorporal liegen, ist aber meist direkt unter der Haut implantiert und besteht aus einer durch eine Membran verschlossene Punktionskammer (Port).
Nach Anlage des Katheters im Operationssaal wird die Wunde und gegebenenfalls die Katheteraustrittsstelle steril verbunden und regelmäßig auf Entzündungszeichen und Schmerzen kontrolliert. Verläuft die Wundheilung komplikationslos, erfolgt der Verbandswechsel unter aseptischen Bedingungen bis zur vollständigen Abheilung alle 3 Tage und bei Bedarf.
Punktion der Injektionsstelle
Um die Funktionstüchtigkeit der Membran von vollimplantierten Kathetersystemen zu erhalten, müssen Punktionen mit speziellen atraumatischen Nadeln durchgeführt werden. Zur Vermeidung von Infektionen ist eine regelmäßige Inspektion und Palpation der Einstichstelle notwendig. Die Punktionen müssen unter streng aseptischen Bedingungen vorgenommen werden. Zur Hautdesinfektion eignet sich vorzugsweise ein alkoholisches Kombinationspräparat mit remanenter Wirkung, zum Beispiel Octenidin-haltig (Dettenkofer et al. 2010). Ein Nadelwechsel sollte in der Regel alle 7 Tage durchgeführt werden. Es empfiehlt sich folgende Vorgehensweise:
Punktion von vollimplantierten Kathetersystemen
  • Händedesinfektion (30 s)
  • Mit steriler Pinzette oder Klemme und mit hautdesinfektionsmittelgetränkten sterilen Tupfern die Punktionsstelle mindestens 1 min lang großflächig desinfizieren (Herstellerangaben beachten); Tupfer mehrmals wechseln
  • Steriles Punktionsset öffnen
  • Sterile Handschuhe vorbereiten
  • Erneute Händedesinfektion (30 s)
  • Sterile Handschuhe anziehen
  • Punktionssystem vorbereiten und entlüften
  • Lokalisieren von Port und Membran durch Palpation
  • Zur Punktion die desinfizierte Haut über der Portmembran mit 2 Fingern straffen und den Port mit den Fingern fixieren
  • Bei kontinuierlichen Infusionen wird die Injektionsstelle mit einem sterilen Pflaster- oder Folienverband abgedeckt (routinemäßiger Wechsel von Transparentverbänden nach 7 Tagen, von Pflasterverbänden nach 72 h)
  • Nach dem Entfernen der Nadel steriler Pflaster- oder Folienverband
  • Nadelwechsel: alle 7 Tage (ggf. anderslautende Herstellerangaben beachten)

Reinigung und Desinfektion

Die Empfehlungen hinsichtlich der Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen für Bereiche, in denen schwerst immunsupprimierte Patienten betreut werden, unterscheiden sich nicht grundsätzlich von denen für Allgemeinstationen. Dennoch müssen eigens für diese Abteilungen detaillierte Reinigungs- und Desinfektionspläne erarbeitet werden, die für alle sichtbar ausgehängt werden (Abschn. 8). Für Intensivstationen gelten die dort üblichen Anweisungen (Kap. „Intensivmedizin und Anästhesiologie: Hygienische Maßnahmen“). Das Reinigungspersonal sollte der Abteilung möglichst fest zugeteilt sein und muss durch das Hygienefachpersonal regelmäßig geschult werden.
Eine desinfizierende Reinigung findet routinemäßig ein- bis zweimal täglich und bei Bedarf statt. Schwerpunkt sind alle patientennahen Flächen (Nachttisch, Bettgestell, Infusionsständer, Bedienungsoberflächen von medizinischen Geräten) und häufigen Handkontaktflächen sowie die Nasszellen und Toiletten. Diese werden mit einem desinfizierenden Reiniger und dem hausüblichen Reinigungssystem gewischt (Kap. „Umweltschonende Krankenhausreinigung und Flächendesinfektion“). Eine regelmäßige Fußbodendesinfektion ist nicht notwendig. Nach einer Kontamination mit potenziell infektiösem Material wird sofort eine gezielte Wischdesinfektion mit einem Flächendesinfektionsmittel durchgeführt.
Tipp
Silikon- bzw. Kunststofffugen sollen regelmäßig inspiziert und bei eventuellen Belägen abgewischt werden. Bei Schimmelbefall („Stockflecken“) müssen die Fugen erneuert werden. Nach Möglichkeit sollen wegen der Gefahr von Schimmelbildung keine Duschvorhänge eingesetzt werden. Ist dies nicht möglich, müssen die Duschvorhänge regelmäßig inspiziert und regelmäßig – bei Schimmelbefall umgehend – ausgetauscht werden.
Nach der Entlassung eines Patienten bzw. vor der Neubelegung des Zimmers sind die patientennahen Flächen und das Bett einschließlich des Matratzenschonbezugs zu desinfizieren. Kissen und Bettdecke werden in die Wäscherei gegeben. Der Fußboden wird gründlich gereinigt, ggf. auch wischdesinfiziert.
Werden immunsupprimierte Patienten betreut, die gleichzeitig aufgrund eines positiven Nachweises von multiresistenten Erregern (MRSA, VRE, 3/4MRGN) isoliert werden, gelten die zusätzlichen, in Kap. „Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN)“ aufgeführten Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen. Bei Patienten mit Nachweis von Erregern mit besonderen Anforderungen an die Flächendesinfektion (z. B. C. difficile, Noroviren, Adenoviren) werden diese bei der Auswahl der Desinfektionsmittel berücksichtig (Kap. „Umweltschonende Krankenhausreinigung und Flächendesinfektion“).

Hygienemaßnahmen bei organtransplantierten Patienten

Zur präoperativen Vorbereitung werden bei bestimmten Eingriffen der Herzchirurgie und Orthopädie eine antiseptische Körperwaschung (ggf. ergänzt durch antiseptisches Nasengel) empfohlen (Kap. „Operative Medizin: Hygienische Maßnahmen“), dies ist auch vor Organtransplantationen eine Option. Eine eventuell notwendige Haarentfernung soll keinesfalls mit einem konventionellen Rasiermesser bzw. Einmalrasierer vorgenommen werden, um auch kleinste Hautläsionen zu vermeiden (Kap. „Postoperative Wundinfektionen: Epidemiologie und Prävention“). Die Narkoseeinleitung erfolgt in der gewohnten Weise, spezielle Maßnahmen wie „steriles Intubieren“, das heißt sterile Handschuhe, Laryngoskopspatel und Beatmungsschläuche sind nicht erforderlich.
Postoperativ gelten auf der Intensiv- und später auf der Allgemeinstation die Hygienemaßnahmen für Patienten der Risikogruppe 2. Patienten nach einer Nierentransplantation können aufgrund einer insgesamt geringeren Infektionsgefährdung bereits in den ersten postoperativen Tagen in einem Mehrbettzimmer untergebracht werden. Allerdings sollen alle weiteren Hygienemaßnahmen konsequent umgesetzt werden, auch in Bezug auf den Kontakt mit Leitungswasser (Abschn. 5.3). Patienten nach Transplantation anderer Organe (z. B. Herz, Lunge, Leber) sollen wegen einer generell höheren Infektionsgefährdung zunächst in einem Einzelzimmer untergebracht werden, das idealerweise mit einer RLT-Anlage mit endständigem Schwebstofffilter (H13) ausgestattet ist (Abschn. 5.2). Nach initial schwerer Immunsuppression infolge einer intensiven immunsuppressiven Therapie verbessert sich bei komplikationslosem Verlauf der Immunstatus der transplantierten Patienten in der Regel sukzessive, sodass aus hygienischer Sicht eine Verlegung in ein nicht klimatisiertes Mehrbettzimmer möglich wird. Dabei ist der Zeitpunkt der Verlegung vom individuellen klinischen Verlauf des Patienten sowie den immunologischen Verlaufsparametern (z. B. Ende der Neutropenie) abhängig.
Tipp
Es empfiehlt sich für Abteilungen, in denen Transplantationen durchgeführt werden, dass die Kriterien für eine Verlegung der frisch transplantierten Patienten in ein Zimmer ohne RLT unter Berücksichtigung der Art der durchgeführten Transplantation, der immunologischen Laborparameter und der verfügbaren räumlichen Voraussetzungen festgelegt werden.
Auch wenn sich das Immunsystem organtransplantierter Patienten bei komplikationslosem Verlauf wieder stabilisiert, ist durch die meist langfristige immunsuppressive Therapie von einer relevanten Immunsuppression auszugehen. Welche Hygienemaßnahmen bei diesen weniger stark immunsupprimierten Patienten durchgeführt werden sollen, wird im Folgenden beschrieben.

Hygienemaßnahmen bei weniger stark immunsupprimierten Patienten

Weniger stark immunsupprimierte Patienten sind nicht neutropen. Dennoch muss bei ihnen infolge einer immunsuppressiven Therapie oder einer Grunderkrankung von einer chronischen Immunsuppression ausgegangen werden. Ihre Versorgung erfolgt häufig auf Stationen und in Ambulanzen bzw. Arztpraxen, deren Ausstattung und Hygienestandards nicht primär auf diese Patienten zugeschnitten sind.
Neben organtransplantierten Patienten können Patienten mit verschiedensten Grunderkrankungen und Therapien dieser Gruppe angehören, beispielsweise hämatologische Patienten, rheumatologische Patienten, HIV-Patienten oder auch Patienten nach Chemo- bzw. Strahlentherapie. Bei einer Exazerbation der Grunderkrankung oder beim Auftreten von Komplikationen (z. B. Abstoßungsreaktion) muss stets mit einer akuten Verschlechterung des Immunstatus durch die Erkrankung selbst oder durch eine intensivierte immunsuppressive Therapie gerechnet werden. Entscheidend ist daher eine Identifizierung der Risikopatienten sowie die Evaluation des individuellen Immunstatus (Abschn. 3).
Generell können weniger stark immunsupprimierte Patienten im Mehrbettzimmer untergebracht werden, eine RLT-Anlage ist nicht notwendig. Wichtig ist bei diesen Patienten jedoch der sorgsame Umgang mit Leitungswasser (Abschn. 5.3).

Reinigungs- und Desinfektionsplan für Abteilungen mit immunsupprimierten Patienten

Siehe Tab. 3.
Tab. 3
Reinigungs- und Desinfektionsplan für Abteilungen mit immunsupprimierten Patienten
Was
Wann
Womit
Wie
Händereinigung
Zu Arbeitsbeginn bzw. -ende, bei Verschmutzung
Waschlotion aus Spender
Hände waschen, mit Einmalhandtuch abtrocknen
Hygienische Händedesinfektion
Vor und nach Patientenkontakt, vor invasiven Maßnahmen, nach Kontakt mit (potenziell) infektiösem Material, nach Kontakt mit der Patientenumgebung, nach Ausziehen der Handschuhe
Alkoholisches Händedesinfektionsmittel
Ausreichende Menge entnehmen, damit die Hände vollständig benetzt sind, verreiben, bis Hände trocken sind (30 s)
Hautdesinfektion
Vor Injektionen, Blutentnahme, Anlage von peripheren Kanülen
Hautdesinfektionsmittel
Sprühen-wischen-sprühen-wischen (15–30 s)
Vor Anlage von intravasalen Kathetern, Lumbalpunktionen etc.
Hautdesinfektionsmittel
Mit sterilen Tupfern mehrmals auftragen und verreiben (1–3 min; Herstellerangaben beachten)
Vor invasiven Eingriffen mit besonderer Infektionsgefährdung (z. B. Gelenkpunktionen, Knochenmarkpunktionen)
Hautdesinfektionsmittel
Schleimhautdesinfektion
Z. B. vor Anlage von Blasenkathetern
Schleimhautdesinfektionsmittel
Unverdünnt auftragen (1 min; Herstellerangaben beachten)
Medizinprodukte
Absauggefäß
Behälter inkl. Verschlussdeckel und Verbindungsschläuche (Mehrwegsystem)
Täglich, bei Patientenwechsel
Maschinelle Aufbereitung im RDG (Reinigungs- und Desinfektionsgerät)
 
Beatmungsbeutel
Nach Gebrauch, mindestens 2×/Jahr
Maschinelle Aufbereitung im RDG, staubgeschützte Aufbewahrung
 
Blutdruckmanschette
Nach jeder Schicht, nach Kontamination
Alkohol (60–70 %)
Wischdesinfizieren
Geräte
Täglich
Nach Kontamination
Reiniger
Flächendesinfektionsmittel
Reinigen
Wischdesinfizieren
Instrumente
Nach Gebrauch
Maschinelle Aufbereitung im RDG, ggf. verpacken, sterilisieren
In Ausnahmefällen manuelle Aufbereitung mit Instrumentendesinfektionsmittel
Mundpflegeset
Tablett, Tupferbecher
Klemme, Becher für Gebrauchslösung
Täglich
Maschinelle Aufbereitung im RDG
 
Mundpflegeklemme, Becher mit Gebrauchslösung
Nach Gebrauch
Alkohol (60–70 %)
Wischdesinfizieren
Patientennah eingesetzte diagnostische/therapeutische Geräte
Gehäuse
Täglich
Reiniger
Reinigen
Tastatur, Bedienelemente, Teile mit direktem Patientenkontakt
Nach Gebrauch, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel
Wischdesinfizieren
Schallkopf von Sonografiegeräten (Herstellerangaben beachten)
Nach Gebrauch
Industriell vorgefertigte Desinfektionstücher
Wischdesinfizieren
Sauerstoffanfeuchter
Wasserbehälter, Gasverteiler (Mehrweg, mit Aqua dest.)
Alle 48 h
Maschinelle Aufbereitung im RDG
 
Industrielle Einwegprodukte
Nach Herstellerangabe
Verwerfen
 
Verbindungsschlauch, O2-Maske, O2-Brille
Bei Patientenwechsel bzw. alle 7 Tage bzw. bei Bedarf
Verwerfen, Flowmeter mit Alkohol 60–70 % wischdesinfizieren
 
Stethoskop
Nach Gebrauch
Alkohol (60–70 %)
Wischdesinfizieren
Thermometer, Ohrthermometer
Nach Gebrauch und Entfernen der Schutzhülle
Alkohol (60–70 %)
Wischdesinfizieren
Mobiliar/Umgebung
Mobiliar/Oberflächen
Täglich
Nach Kontamination/patientennahe Flächen zweimal täglich
Reiniger
Flächendesinfektionsmittel
Reinigen
Wischdesinfizieren
Tastaturen, elektronische Patientenakte
Einmal pro Schicht, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel
Wischdesinfizieren
Arbeitsfläche zum Richten von Infusionen, Medikamenten etc.
Vor Gebrauch, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel oder Alkohol 60–70 %
Wischdesinfizieren
Bettenaufbereitung
Nach Belegung, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel
Wischdesinfizieren
Nasszelle, Waschbecken, Toilette, Dusche
Zweimal täglich, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel
Wischdesinfizieren
Wasserstrahlregler
Wöchentlich
Maschinelle Aufbereitung im RDG
 
Gemeinschaftstoiletten
Zweimal täglich, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel
Wischdesinfizieren
Steckbecken, Urinflaschen
Nach Gebrauch
Steckbeckenspülautomat
 
Badewanne
Nach Gebrauch
Flächendesinfektionsmittel
Wischdesinfizieren
Toilettenstuhl
Täglich, bei Patientenwechsel, nach Kontamination
Flächendesinfektionsmittel
Wischdesinfizieren
Fußboden
Täglich
Nach Kontamination
Umweltfreundlicher
Reiniger
Flächendesinfektionsmittel
Hausübliches Reinigungssystem
Wischdesinfizieren
Nach Kontamination: nach Verunreinigung mit Körpersekreten und anderem (potenziell) infektiösem Material
Anmerkungen und Erläuterungen
  • Für Patienten mit bestimmten infektiösen Erkrankungen und Kolonisation mit multiresistenten Erregern müssen teilweise Desinfektionsmaßnahmen anstelle der Reinigung durchgeführt (vgl. entsprechende Hygienestandards, Kap. „Umweltschonende Krankenhausreinigung und Flächendesinfektion“).
  • Alle verwendeten Desinfektionsmittel müssen auf ihre Wirksamkeit hin geprüft sein (Abschn. 5.9 und Kap. „Umweltschonende Krankenhausreinigung und Flächendesinfektion“).
  • Nach Kontamination mit potenziell infektiösem Material (z. B. Sekreten oder Exkreten) immer sofort gezielte Desinfektion der Fläche.
  • Beim Umgang mit Instrumenten oder Flächendesinfektionsmitteln immer mit geeigneten Handschuhen arbeiten (Allergisierungs- und ggf. toxisches Potenzial).
  • Ansetzen der Desinfektionsmittellösung nur in kaltem Wasser (Vermeidung schleimhautreizender Dämpfe).
  • Anwendungskonzentrationen beachten.
  • Einwirkzeiten von Haut- und von Instrumentendesinfektionsmitteln einhalten.
  • Standzeiten von Instrumentendesinfektionsmitteln nach Herstellerangaben (wenn Desinfektionsmittel mit Reiniger angesetzt wird, täglich wechseln).
  • Benutzung der Flächen nach Wischdesinfektion, sobald sie wieder trocken sind.
  • Mit Blut etc. belastete Flächen- und Instrumentendesinfektionsmittellösung mindestens täglich wechseln.
  • Haltbarkeit einer unbenutzten dosierten Flächendesinfektionsmittellösung (z. B. 0,5 % in einem verschlossenen Vorratsbehälter, z. B. Spritzflasche) nach Herstellerangaben.
  • Größere Flächen dürfen nicht mit Alkohol desinfiziert werden (Brand-/Explosionsgefahr).
Literatur
Anaissie EJ, Stratton SL, Dignani MC, Lee C, Summerbell RC, Rex JH, Monson TP, Walsh TJ (2003) Pathogenic molds (including Aspergillus species) in hospital water distribution systems: a 3-year prospective study and clinical implications for patients with hematologic malignancies. Blood 101:2542–2546CrossRefPubMed
CDC (2000) Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation. MMWR 49(10):1–147
Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, Perl TM, Bolon M, Herwaldt LA, Weinstein RA, Sepkowitz KA, Jernigan JA, Sanogo K, Wong ES (2013) Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. N Engl J Med 368:533–542CrossRefPubMed
Crawford J, Dale DC, Lyman GH (2004) Chemotherapy-induced neutropenia: risks, consequences, and new directions for its management. Cancer 100:228–237CrossRefPubMed
Dettenkofer M, Wilson C, Gratwohl A, Schmoor C, Bertz H, Frei R, Heim D, Luft D, Schulz S, Widmer AF (2010) Skin disinfection with octenidine dihydrochloride for central venous catheter site care: a double-blind, randomized, controlled trial. Clin Microbiol Infect 16:600–606CrossRefPubMed
Eckmanns T, Rüden H, Gastmeier P (2006) The influence of high-efficiency particulate air filtration on mortality and fungal infection among highly immunosuppressed patients: a systematic review. J Infect Dis 193:1408–1418CrossRefPubMed
Eckmanns T, Oppert M, Martin M, Amorosa R, Zuschneid I, Frei U, Rüden H, Weist K (2008) An outbreak of hospital-acquired Pseudomonas aeruginosa infection caused by contaminated bottled water in intensive care units. Clin Microbiol Infect 14:454–458CrossRefPubMed
Engelhart S, Hanfland J, Glasmacher A, Krizek L, Schmidt-Wolf IG, Exner M (2003) Impact of portable air filtration units on exposure of haematology-oncology patients to airborne Aspergillus fumigatus spores under field conditions. J Hosp Infect 54:300–304CrossRefPubMed
Fox N, Freifeld AG (2012) The neutropenic diet reviewed: moving toward a safe food handling approach. Oncology 26:572–575PubMed
Humphreys H (2003) Positive-pressure isolation and the prevention of invasive aspergillosis. What is the evidence? J Hosp Infect 56:93–100CrossRef
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (2010) Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten. Bundesgesundheitsbl 53:357–388CrossRef
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (2016) Händehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Bundesgesundheitsbl 59:1189–1220CrossRef
Kraut (2002) Einleitung. In: Fauser AA (Hrsg) Therapeutisches Vorgehen bei Fieber unklarer Genese. Uni-Med, Bremen, S 14–16
Luft D, Schmoor C, Wilson C, Widmer AF, Bertz H, Frei R, Heim D, Dettenkofer M (2010) Central venous catheter-associated bloodstream infection and colonisation of insertion site and catheter tip. What are the rates and risk factors in haematology patients? Ann Hematol 89:1265–1275CrossRefPubMed
Mlangeni D, Daschner F (2004) Hygienemaßnahmen in der Hämatologie und Onkologie (Kooperation zwischen Klinik, Mikrobiologie und Hygiene). In: Adam D, Doerr HW, Link H, Lode H (Hrsg) Die Infektiologie. Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokio, S 1278
Redman MG, Ward EJ, Phillips RS (2014) The efficacy and safety of probiotics in people with cancer: a systematic review. Ann Oncol 25:1919–1929CrossRefPubMed
Scheithauer S, Häfner H, Seef R, Seef S, Hilgers RD, Lemmen S (2016) Disinfection of gloves: feasible, but pay attention to the disinfectant/glove combination. J Hosp Infect 94:268–272CrossRefPubMed
Simon A, Ammann RA, Bode U, Fleischhack G, Wenchel HM, Schwamborn D, Gravou C, Schlegel PG, Rutkowski S, Dannenberg C, Körholz D, Laws HJ, Kramer MH (2008) Healthcare-associated infections in pediatric cancer patients: results of a prospective surveillance study from university hospitals in Germany and Switzerland. BMC Infect Dis 8:70CrossRefPubMedPubMedCentral
Sonbol MB, Firwana B, Diab M, Zarzour A, Witzig T (2015) The effect of a neutropenic diet on infection and mortality rates in cancer patients: a meta-analysis. Nutr Cancer 67:1230–1238CrossRefPubMed
STIKO (2016) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut 2016/2017. Epidemiologisches Bulletin 34:301–340
Umweltbundesamt (2006) Empfehlung des Umweltbundesamtes nach Anhörung der Trinkwasserkommission des Bundesministeriums für Gesundheit. Hygienisch-mikrobiologische Untersuchung im Kaltwasser von Wasserversorgungsanlagen nach § 3 Nr. 2 Buchstabe c TrinkwV 2001, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit im Sinne des § 18Abs. 1 TrinkwV 2001 bereitgestellt wird. Bundesgesundheitsbl 49:693–696CrossRef
Wilson C, Dettenkofer M, Jonas D, Daschner F (2004) Pathogen growth in herbal teas used in clinical settings: a possible source of nosocomial infection? Am J Infect Control 32:117–119CrossRefPubMed
Wissenschaftlicher Beirat der „Aktion Saubere Hände“ (2015) Positionspapier „Desinfizierbarkeit von medizinischen Untersuchungshandschuhen“ in Absprache mit der Abteilung Prävention der DGUV, http://​www.​aktion-sauberehaende.​de/​fileadmin/​ash/​downloads/​pdf/​ergebnisse/​Positionspapier_​Handschuh_​Desinfektion_​Stand_​06.​07.​2015.​pdf. Zugegriffen am 25.03.2016