Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Michael Zaudig und Maximilian Teicher

Entspannungsverfahren in der Psychiatrie

Entspannungsverfahren sind Methoden, die vorwiegend dem klinischen Bereich entstammen und zur Behandlung verschiedener Störungsbilder dienen. Eine eindeutig nachweisbare Entwicklung der hier geschilderten Entspannungsverfahren ist erst im 19. und 20. Jahrhundert zu verzeichnen. Die Anwendung von Entspannungsverfahren ist immer auch eingebunden in den Kontext der Zeitgeschichte und die jeweiligen Vorstellungen über Krankheitsverursachung und Krankheitsbehandlung. Daher wechselt auch die Popularität und Bedeutung in der Wissenschaft und Laienvorstellung. Die allgemein verbreitete Vorstellung, dass eine Großzahl organischer und psychischer Symptome stressbedingt sei, trug seit den 1970er-Jahren sicherlich dazu bei, dass Entspannungsverfahren sowohl wissenschaftlich als auch in Laienkreisen äußerst populär geworden sind. Dies wiederum führte zu einer raschen Entwicklung auch nichtwissenschaftlich geprüfter sog. Entspannungsverfahren, die als Ultima ratio für alle möglichen Probleme gepriesen werden und die Entspannungsverfahren durch bewussten Missbrauch in den Bereich der Scharlatanerie rücken. Umso wichtiger erscheint es zu betonen, dass die hier geschilderten Entspannungsverfahren wissenschaftlich gut untersucht sind. Der Einsatz dieser Verfahren setzt eine sachgerechte medizinische, psychiatrische und psychologische Diagnostik voraus. Ohne sie ist der differenzielle Einsatz von Entspannungskombinationsverfahren (Peter B, Gerl W Entspannung. Das umfassende Training für Körper, Geist und Seele. Mosaik, München, 1988), wie er heute aufgrund der Verfahrensvielfalt möglich ist, kaum zu vertreten. Entspannungsverfahren sind keine Therapien, sondern nur Methoden, die psychophysiologische (somatische und kognitive Effekte) erzeugen, die dann ihrerseits aufgrund des übergeordneten Therapieziels erst zu einem legitimen Bestandteil der Therapie werden (Vaitl und Petermann 1994; Derra C Entspannungsverfahren. In: Zaudig M, Trautmann D (Hrsg) Therapielexikon. Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, S 243–246, 2006a).

Allgemeine Einführung

Historischer Überblick über die Entwicklung der Entspannungsverfahren

Frühgeschichte und Antike

Die Entspannungsverfahren, insbesondere die Hypnose, haben eine lange Reihe von Ahnen und Vorläufern. Die historische und anthropologische Forschung förderte wichtige Befunde zutage, die darauf hinweisen, dass bei primitiven und frühgeschichtlichen Völkern viele der Entspannungsmethoden bzw. Teilvarianten von diesen gebräuchlich waren, die auch heute noch angewandt werden, wenn auch oft in abortiver Form. Beispielsweise gibt es schriftliche Aufzeichnungen und Hinweise bei den frühgeschichtlichen Ägyptern, Sumerern, aber auch in der Mahabharata (vorchristliches indisches Epos) oder im antiken Griechenland, die auf die Anwendung hypnoseähnlicher Techniken hinweisen (Ellenberger 1973). Bis heute verwenden viele Naturvölker der Gegenwart ähnliche Praktiken und diese Techniken werden nach wie vor überwiegend von Priestern (Medizinmännern, Schamanen) angewandt. Meist handelt es sich dabei um suggestive, meditative und hypnotische Methoden. Revenstorf und Prudlo (1994) gliedern speziell den historischen Entwicklungsprozess der Hypnose in 5 Phasen.
Als erste Ära der Hypnose dürfen die alten hinduistischen Meditationspraktiken der Fakire und Yogis gelten, die bis ins 2. vorchristliche Jahrtausend zurückverfolgt werden können. Das bis heute verbreitete Yoga hat in der Induktion und dem Zielzustand des ungetrübten Bewusstseins (Trance) starke Ähnlichkeit mit der Hypnose (Revenstorf und Prudlo 1994, S. 190).

Von der Magie zur Aufklärung

Als historisches Entstehungsdatum für die moderne Psychologie und Psychotherapie benennt H. F. Ellenberger (1973) das Jahr 1775 (Tab. 1):
Tab. 1
Historische Entwicklung der Entspannungsverfahren
Zeit
Name
Begriffe/Inhalt
Antike/Mittelalter/Renaissance/Barock
Suggestive/meditative hypnoseähnliche Methoden
1727–1779
Pater Johann Josef Gassner
Exorzismus
1734–1815
Franz Anton Mesmer
„Thierischer Magnetismus“, „physikalisches Fluidum“, „Krisen“, „Rapport“
1751–1825
Armand-Marie-Jaques de Chastenet, Marquis de Puységur
„Künstlicher Somnambulismus“, „Wachheit im magnetischen Schlaf“, besondere Empfänglichkeit für Magnetisierung
1755–1819
Abbé José Custodio di Faria
„Luzider Schlaf“, „Suggestibilität“ (auch posthypnotisch)
1789–1869
Carl Gustav Carus
Magnetismus als Ausdruck des unbewussten Seelenlebens
1808–1859
James Esdaile
Mesmeristische Anästhesie
1795–1860
James Braid
Hypnotismus; Autosuggestion
1823–1904
Auguste Ambroise Liébeault
Faszination; Suggestion
1840–1919
Hippolyte Bernheim
Suggestion, Psychotherapie (1891), Hypnose beruht auf Suggestion, 1. Schule von Nancy
1825–1893
Jean-Martin Charcot
Hypnose als pathologischer Zustand, Hysterie, Schule der Salpêtrière
1870–1959
Oskar Vogt
Fraktionierte Hypnose, Autohypnose
1857–1926
Emile Coué
Autosuggestion, 2. Schule von Nancy
1884–1970
Johannes H. Schultz
Autogenes Training
1885–1976
Edmund Jacobson
Progressive Muskelrelaxation
1901–1980
Milton H. Erickson
Utilisation, indirekte Suggestion, Hypnotherapie
Zu dieser Zeit fand eine Konfrontation zwischen dem Arzt Franz Anton Mesmer (1734–1815) und dem Exorzisten Pater Johann Josef Gassner (1727–1779) statt. Gassner, ein ungemein erfolgreicher und beliebter Pfarrer und Heiler, verkörperte die Kräfte der Tradition; er beherrschte eine uralte Technik, die er im Namen der etablierten Religion anwandte. … Im Jahre 1774 verfasste Gassner ein Büchlein, in dem er die Grundsätze seiner Heilmethode erklärte. Er unterschied natürliche und übernatürliche Krankheiten, wobei die erste in den Bereich des Arztes gehören solle. Er unterschied 3 Kategorien: circumsessio – die vom Teufel hervorgerufene Nachahmung einer natürlichen Krankheit, obsessio – die Wirkung von Hexerei und possessio – die offenkundige Teufelsbesessenheit. In allen Fällen sagte Gassner den Patienten, dass der Glaube an den Namen Jesus die entscheidende Voraussetzung für eine Heilung sei und führte dann einen „Exorzismus probativus“ (Probe-Exorzismus) durch. Daraufhin wurde der Dämon feierlich beschworen, die Krankheitssymptome hervorzubringen; erschienen die Symptome war dies für Gassner der Beweis, dass die Krankheit vom Teufel verursacht worden war und der Exorzismus indiziert sei. Zeigten sich keine Symptome schickte er den Patienten zum Arzt.
Der traditionelle Exorzismus Gassners war jedoch nicht mehr unangefochten, Europa war in den Bann einer neuen Philosophie geraten, der Aufklärung, die das Primat der Vernunft über Unwissenheit, Aberglauben und blinde Tradition verkündete.

Mesmers Heilmethode

Mesmer dagegen war ein Kind der „Aufklärung“, brachte neue Ideen, neue Methoden und große Hoffnungen für die Zukunft. Er trug zu Gassners Niederlage bei und glaubte, nun sei der Weg für die große wissenschaftliche Revolution frei, die ihm vorschwebte. Nach Revenstorf und Prudlo (1994) setzte damit „die zweite Ära der Hypnose ein, in der sie nicht mehr als spirituelle, sondern als natürliche Kraft gedeutet, aber außerhalb des Menschen lokalisiert wird“ (S. 191). Mesmers Heilmethode basierte auf seiner Theorie des „thierischen“ (animalischen) Magnetismus; die von ihm und Gassner erzielten Effekte seien nicht auf das erfolgreiche Austreiben böser Mächte zurückzuführen, sondern auf die erfolgreiche Korrektur einer Art Biomagnetismus im Körper des Patienten.
Im Jahr 1774 entdeckte Mesmer, dass magnetische Ströme in einer seiner Patientinnen durch ein Fluidum hervorgerufen werden, welches sich in seiner eigenen Person akkumuliert hatte. Er nannte es „thierischen Magnetismus“. Ein Magnet war nur ein Hilfsmittel zur Verstärkung dieses „thierischen Magnetismus“ und gibt ihm eine Richtung.
Im Jahr 1779 veröffentlichte er sein System in 27 Punkten, das sich nach Ellenberger (1973) in folgende 4 Grundprinzipien (Elemente) zusammenfassen lässt:
1.
Wesentliches (erstes) Element seiner Lehre war seine intuitive Erkenntnis, selbst Träger eines geheimnisvollen Fluidums, des „thierischen Magnetismus“ zu sein. Jeder Mensch besitzt eine gewisse Menge von „thierischem Magnetismus“.
 
2.
Das zweite Element seiner Lehre waren die physikalischen Theorien, die das Wesen und Wirken des „thierischen Magnetismus“ erklären sollten.
 
3.
Als drittes Element galt ihm die Analogie zu den zeitgenössischen Entdeckungen auf dem Gebiet der Elektrizität.
 
4.
Das vierte Element seiner Lehre war die Theorie von den „Krisen“: Für ihn war die „Krise“ der künstlich hervorgerufene Beweis für die Krankheit und das Mittel zu ihrer Heilung, „Krisen“ seien jeweils spezifisch: Bei einem Asthmatiker sei es ein Asthmaanfall, bei einem Epileptiker käme ein epileptischer Anfall usw.
 
Mesmers Lehre weist ansatzweise mehrere wichtige Grundannahmen der heutigen Psychiatrie und Psychotherapie auf: Ein Magnetiseur (Therapeut) sei das wesentliche therapeutische Agenz, ein Rapport (Beziehung), um eine Heilung zu ermöglichen, Heilung geschieht durch Krisen, diese wiederum sind Manifestationen latenter Krankheiten. Es sei besser, mehrere immer schwächer werdende Krisen hervorzurufen, als eine einzelne schwere Krise.
Puységurs Entdeckung
Im Jahr 1785 entdeckte Armand-Marie-Jaques de Chastenet, Marquis de Puységur (1751–1825), einer der eifrigsten Schüler Mesmers, den „magnetischen Schlaf“. Puységur entdeckte eine eigenartige „Krise“, als er einen Patienten magnetisierte: Dieser verfiel in einen Schlaf, in dem er jedoch wacher und bewusster schien als im normalen Wachzustand. Nach dem Erwachen konnte er sich an nichts mehr erinnern. Die Ähnlichkeit dieses „magnetischen Schlafes“ mit dem natürlichen Schlafwandel (Somnambulismus) wurde bald erkannt und daher als „künstlicher Somnambulismus“ bezeichnet.
Puységur nahm Abstand von der Fluidumtheorie Mesmers und stellte die Beziehung zwischen Patient und Magnetiseur in den Mittelpunkt: Es wurde eine Übertragung der geistigen Kraft des Magnetiseurs auf den Patienten angenommen und der „Rapport“ zwischen Magnetiseur und Patient besonders betont (Ellenberger 1973).
Di Farias Technik
1813 hielt Abbé José Custodio di Faria, ein portugiesischer Priester (1755–1819), in Paris eine öffentliche Vorlesung über den „luziden Schlaf“ ab und kritisierte sowohl die Theorie von Mesmers Fluidum als auch die Theorie über den „Rapport“.
Seiner Meinung nach stünde die magnetisierte Person im Vordergrund, bestimmte Menschentypen seien besonders empfänglich für die Magnetisierung (Ellenberger 1973). Damit war die Theorie von der Suggestibilität geboren (Weitzenhoffer und Hilgard 1959; Peter 1991).
Abbé Farias Technik bestand darin, seine Patienten in bequeme Stühle zu setzen, sie sollten seine erhobenen Handflächen fixieren und er befahl mit lauter Stimme: „Schlafen Sie!“ Er rief in diesem Zustand bei den Patienten Visionen hervor und gab ihnen posthypnotische Suggestionen (Aufträge). Farias Technik verbreitete sich stark; Ärzte wie Alexandre Bertrand untersuchten den künstlichen Somnambulismus wissenschaftlich. Mit anderen Forschern betonte er die Tatsache, dass die menschliche Psyche Gedanken und Schlüsse enthält, die unbewusst seien und die nur an den Auswirkungen erkennbar wären, die sie hervorbringen.

Romantik

Anders als in Frankreich und Österreich herrschte Anfang bis Mitte des 19. Jahrhunderts an deutschen Universitäten ein eindeutig freundlicheres Klima bezüglich des Magnetismus. In Berlin und Bonn gab es sogar Lehrstühle für Mesmerismus (Ermann 1925). Paradoxerweise gab gerade der Mesmerismus in Deutschland den Anstoß zur Erforschung des sog. unbewussten Seelenlebens, eingebettet in die romantische, naturphilosophische Bewegung. Während die Aufklärung die Werte der Vernunft und der Gesellschaft in den Vordergrund stellte, pflegte die Romantik den Kult des Irrationalen, der Natur, der Inspiration und des Menschseins. Dies erklärt auch das besondere Interesse für Methoden wie den Magnetismus.
Der Romantiker sucht in die Geheimnisse der Natur, aber auch der eigenen Seele einzudringen, daher rührt auch das Interesse der Romantik an allen Manifestationen des Unbewussten, wie an Träumen, an Geisteskrankheiten, an Parapsychologie, Spiritismus usw. Bezogen auf den Magnetismus war Gegenstand dieser Bewegung hauptsächlich der Rapport zwischen Hypnotiseur und Hypnotisant.
Carus über das Seelenleben
Carl Gustav Carus (1789–1869), Arzt und Maler, schrieb in seinem Buch „Psyche“ (1846) über das unbewusste Seelenleben: „Der Schlüssel zur Erkenntnis vom Wesen des bewußten Seelenlebens liegt in der Region des Unbewußtseins“. Spätromantiker wie Carus interpretierten den „Magnetismus“ psychologisch als Ausdruck des unbewussten Seelenlebens und damit als nicht von außen kommendes physikalisches Prinzip, wie es Mesmer annahm. Carus begriff den Rapport als eine Art „Vermählung zweier Nervenleben“ (Carus 1846). Die Sympathie sei die Voraussetzung der magnetischen Heilwirkung, die durch eine „Ueberwirkung des Unbewußten einer Seele auf das Unbewußte der Anderen“ zustande kommt (Carus 1846; Schott und Wolf-Braun 1993). Der „Magnetismus“ gab der Medizin der Romantik den Anstoß nach der verborgenen Natur im Menschen zu fragen; die psychologische und psychosomatische Dimension von Kranksein und Gesundung rückten zum ersten Mal explizit ins Blickfeld der Ärzte (Schott und Wolf-Braun 1993).
Reils „rationale Psychotherapie“
Die Psychiatrie der Romantik fällt in eine Zeit, in der zahlreiche Heilanstalten eröffnet und Geisteskranke in humaner Weise behandelt wurden. Es ist auch die Zeit, in der sich 2 Grundschulen in Deutschland bildeten, die „Physiker“ (Organiker) und die „Psychiker“, diese stellten psychische Ursprünge von Geisteskrankheiten in den Vordergrund. Johann Christian Reil (1759–1813) war sowohl Gehirnanatom als auch, nach Kirchhoff (1921), „der bewußte Entdecker und Begründer rationaler Psychotherapie“. Unter der Überschrift „Rhapsodien über die Anwendung der psychischen Cur-Methoden auf Geisteszerrüttungen“ entwirft Reil ein umfangreiches Programm für die Behandlung von Geisteskrankheiten, fordert für die Anstalten eine 3fache Leitung (Verwalter, Arzt und Psychologe), die Heilanstalt müsse in einer angenehmen Landschaft liegen, sollte Pavillons haben und einen eigenen Gutsbetrieb. Reil unterscheidet 3 Arten der Behandlung von Geisteskranken: klinische, physisch-mechanische und psychische. Er unterscheidet 3 Klassen psychischer Heilmittel:
1.
Physikalische Reize, die eine Veränderung des Körpergefühls herbeiführen, z. B. auch eine Veränderung massiver Muskelverspannungen.
 
2.
Veränderung des Denkens und von Sinnesreizen, am besten als kognitive Umstrukturierung zu interpretieren (Reil spricht von der „Umerziehung der Wahrnehmung“). Zu diesen Methoden gehören auch Rollenspiele, aber auch der Magnetismus.
 
3.
Schließlich empfiehlt er noch eine Art Beschäftigungs- und Kunsttherapie.
 
Nach Mesmers Theorie wurde die magnetische Kraft nicht mehr als spirituell, sondern als natürliche Kraft, aber von außen kommend gedeutet. In der Mitte des 19. Jahrhunderts wurde auch die Annahme einer externen Kraft fallengelassen. Dadurch ist die dritte Ära der Hypnose gekennzeichnet (Revenstorf und Prudlo 1994).

Positivismus und Rationalismus

Mit der Erstarkung des Positivismus und des wissenschaftlichen Rationalismus in der Mitte des 19. Jahrhunderts wurde der Mesmerismus verstärkt in den Bereich des unwissenschaftlichen romantischen Mystizismus und Spiritismus gedrängt und geriet nun vollends in Verruf als Okkultismus und Scharlatanerie.
Braids Neurohypnologie
Unabhängig von diesem Zeitgeist wurde der englische Augenarzt James Braid (1795–1860) ein überzeugter Anhänger des Mesmerismus: 1841 besuchte er eine Vorführung des damals berühmten Magnetiseurs Lafontaine und überzeugte sich von der Echtheit der Phänomene. In Anlehnung an die Technik des Abbé di Faria ließ er in eigenen Versuchen die Patienten einen glänzenden Gegenstand fixieren, beobachtete dann die hierbei auftretenden physiologischen Veränderungen, schloss auf zentralnervöse Umschaltprozesse und konstruierte eine neurophysiologische Theorie. Das Ganze nannte er „Neurohypnologie“ (1843).
Später prägte Braid dann den Begriff des „Hypnotismus“. Braid führte den „magnetischen Schlaf“ nicht auf den einzelnen Einfluss des Magnetiseurs, sondern auf die innere Selbstbeeinflussung, die Autosuggestion des Magnetisierten zurück.
Die Konzentration des Magnetisierten auf eine bestimmte Vorstellung erzeuge den „nervösen Schlaf“, den Braid als erster Mediziner durch seinen Begriff der Hypnose definierte und damit eine neue Ära medizinischer Forschung und Therapie einleitete.
Hypnose war nun rein psychophysiologisch erklärbar und Suggestibilität wurde von ihm als allgemeines Charakteristikum und nicht als spezifischer, von der Hypnose hervorgerufener Zustand bezeichnet (Braid 1843). Braid war einer der ersten, der Hypnotismus als wissenschaftliche Untersuchungsmethode einführte, daher entging er dem Schicksal seines Kollegen Esdaile (Tab. 1), der seine Reputation und Krankenhausanstellung verlor.
Braids Psychophysiologie stellte eine erste psychosomatische Theorie dar, in der Imagination, Erwartungshaltung, Aufmerksamkeit und physiologische Korrelate in ein dualistisches Konzept integriert wurden (Kravis 1988; Schott und Wolf-Braun 1993). Der Hypnotismus im Sinne di Farias und Braids etablierte sich als wissenschaftliches Verfahren und grenzte sich scharf vom Mesmerismus ab.
Liébeault, Bernheim und die Schule von Nancy
Einer der wenigen, der weiterhin öffentlich in Frankreich hypnotisierte, war der Landarzt Auguste Ambroise Liébeault (1823–1904). Liébeault hypnotisierte mittels Faszination und Suggestion, suggerierte den Patienten zuerst Schläfrigkeit und dann in einem oft nur leichten Trancezustand das Verschwinden ihrer Symptome. 1882 besuchte ihn der Professor für innere Medizin der Universität von Nancy, Hippolyte Bernheim (1840–1919), der von seinen Erfolgen gehört hatte und sehr bald sein Bewunderer, Schüler und Freund werden sollte. Bernheim lud Liébeault nach Nancy ein und so entstand die sog. erste Schule von Nancy, die die Suggestionstheorie der Hypnose begründete.
Hypnose wurde als ein normalpsychologisches Phänomen erkannt, das auf Suggestion beruht. Nach Revenstorf und Prudlo (1994) entwickelte sich damit die vierte Ära der Hypnose. Suggestibilität wurde verstanden als psychologische Eigenschaft, die zustande kommt aufgrund der Worte des Hypnotiseurs, die wiederum Ideen hervorrufen, welche in die entsprechenden sensorischen affektiven oder behavioralen Prozesse umgesetzt werden, unter Umgehen intermittierender Kontrollvorgänge. Bernheim variierte später die klassische Hypnose und behauptete, dieselben therapeutischen Wirkungen durch Suggestion im Wachzustand zu erzielen. Dieses Verfahren bezeichnete er als Psychotherapie (Bernheim 1891). Es ist das erste Mal, dass dieser Begriff in seiner auch heute noch gültigen Form in der Medizin und Psychologie erscheint.
Im Gegensatz zu dem Neurologen Charcot erklärte er, Hypnose sei kein pathologischer Zustand, der nur bei Hysterikern vorkomme, sondern sie beruhe auf der Wirkung von Suggestion. Bernheim geriet bald in einen heftigen wissenschaftlichen Disput mit der Schule der Salpêtrière.
Charcot und die Schule der Salpêtrière
An der Spitze der Schule der Salpêtrière von Paris stand der berühmteste Neurologe der damaligen Zeit Jean-Martin Charcot (1825–1893). Charcot bemühte sich, Methoden zu entwickeln, um hysterische von epileptischen Krämpfen zu differenzieren, spezialisierte sich auf hysterische Zustände und später auf den Hypnotismus.
Charcot sah in der Hypnose einen psychopathologischen Zustand, den er als eine Art experimentelle Neurose ansah, die nur bei Hysterikern zu erzielen sei. Damit stand die Schule der Salpêtrière im Gegensatz zur Schule von Nancy, die die Ansicht vertrat, jeder sei mehr oder weniger hypnotisierbar.
Trotz seiner fundamentalen Fehleinschätzung der Hypnose verlieh Charcot der Hypnose einen neuen Ruf und brachte sie zu akademischen und wissenschaftlichen Ehren. Sein Ruf als Neurologe und Hypnotiseur zog viele Kollegen aus ganz Europa nach Paris, u. a. Gilles de la Tourette, Babinski, Janet und Sigmund Freud. Letzterer war ein halbes Jahr an der Salpêtrière (1885/1886) und von Charcot tief beeindruckt. 1889 besuchte Freud auch Liébeault und Bernheim in Nancy.
Charcot kam zu dem Schluss, dass Hypnose in 3 unterschiedlichen Stadien mit jeweils typischen Symptomen durchlaufen werden müsse:
1.
Lethargie,
 
2.
Katalepsie,
 
3.
Somnambulismus.
 
1895 wies Pierre Janet auf die großen fundamentalen Irrtümer Charcots hin, insbesondere auf die Fehlinterpretation der 3 Stadien der Hypnose. Andererseits machte Charcot auf die Existenz von sog. unbewussten, fixen Ideen, die als unbestimmte Neurosen zu beobachten waren, aufmerksam, eine Konzeption, die von Janet und Freud weiterentwickelt werden sollte. Freud wirkte bezüglich seiner Einstellung zur Hypnose bis zur Publikation der „Studien über Hysterie“ (1895) sehr unentschlossen, danach lehnte er die Hypnose aus theoretischen Gründen ab. Dies war ein wichtiger Grund für die eher gebremste Weiterentwicklung der Hypnose in Deutschland im Bereich der analytischen Psychotherapie.
Griesinger, Forel und Bleuler
Mitte des 19. Jahrhunderts geriet die Psychiatrie unter den Einfluss des Positivismus und des Wissenschaftsglaubens, und die „Organiker“ dominierten über die „Psychiker“. Die sog. moralische Behandlung (Reil 1803) verlor an Bedeutung und damit auch Verfahren wie der Magnetismus. 1845 veröffentlichte Wilhelm Griesinger (1817–1869) sein berühmtes Lehrbuch der Psychiatrie und verkündete: „Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten“. Dennoch war Griesinger alles andere als ein ausschließlicher „Organiker“ (Kühn 1957). Griesinger erklärte, dass der größte und wichtigste Teil der psychischen Prozesse unbewusst sei, erklärte auch die Psychogenese sog. fixer Ideen. Griesingers Synthese zwischen organischer und psychotherapeutischer Psychiatrie und damit auch der Anwendung magnetischer/hypnotischer/psychotherapeutischer Verfahren sollte von Auguste Forel und dessen Schülern Eugen Bleuler (1857–1939) und Adolf Meyer (1866–1950) in der Psychiatrie weitergeführt werden.
Eugen Bleuler ließ sich beispielsweise selbst hypnotisieren und berichtete über seine Empfindungen und Wahrnehmung ausführlich in einer Publikation 1889. Bleuler berichtete u. a. über ein behagliches Wärmegefühl, über anästhetische Effekte in der Hypnose und über einen posthypnotischen Auftrag. Er schloss aus diesem Versuch, der hypnotische Prozess habe auf sein Unbewusstes stärker gewirkt, als sein Bewusstsein ihn wahrhaben lassen wollte. Die Schweizer Schule trug damit maßgeblich zur Integration psychotherapeutischer Methoden wie der Hypnose in die Psychiatrie bei.
Vogts fraktionierte Hypnose und Coués Autosuggestion
Bedeutend für die weitere Entwicklung der Hypnoseforschung und der Entspannungsverfahren waren die Arbeiten des Hirnforschers Oskar Vogt (1870–1959). Er war vom Schweizer Psychiater Auguste Forel mit dem Hypnotismus vertraut gemacht worden. Oskar Vogt führte die Technik der „fraktionierten Hypnose“ ein. Durch Übung brachte er seine Patienten dazu, selbstständig die Vorbereitung zur Hypnose zu vollziehen. Vogt bezeichnete dies als „prophylaktische Ruhepause“, und sein Schüler J. H. Schultz (1884–1970) baute diese „Ruhepausen“ bereits in den Jahren 1908–1912 in die Grundkonzeption seines autogenen Trainings ein.
Zur gleichen Zeit wurde in Frankreich der Aspekt der Autosuggestion bei der Hypnose durch den Apotheker Emile Coué (1857–1926) populär. Coué (1912) sah Autosuggestion als Naturkraft an, die angeboren sei, die man ins Unbewusste versenken könne. Coués Lehre verbreitete sich rasch sowohl in Frankreich als auch in Deutschland und wurde eine regelrechte Modeerscheinung. Sie wird auch als die 2. Schule von Nancy bezeichnet.
Schultz’ autogenes Training
1926 hält J. H. Schultz (1884–1970) einen Vortrag über eine neue Methode, die er als „autogene Organübungen“, 2 Jahre später als „autogenes Training“ bezeichnete. Der Schwerpunkt wurde dabei auf das „Autogene“ gelegt, d. h. der Patient sollte den Entspannungszustand selbst herstellen, der ihn für Autosuggestion zugänglich macht. Schultz (1979) beschreibt seine Methode wie folgt:
Das Prinzip der Methode ist darin gegeben, durch bestimmte physiologisch-rationale Übungen eine allgemeine Umschaltung der Versuchsperson herbeizuführen, die in Analogie zu den älteren fremdhypnotischen Feststellungen alle Leistungen erlaubt, die den echten suggestiven Zuständen eigentümlich sind.
Schultz fiel v. a. bei den Forschungsprotokollen einer Reihe von Versuchspersonen auf, dass alle – ausnahmslos – über eigenartige körperliche Allgemeinempfindungen berichteten. Alle Versuchspersonen schilderten, dass ihr Körper sich „schwerer“ fühle als im gewöhnlichen Zustand und von einem „eigentümlichen strömenden Wärmegefühl“ erfüllt sei. Immer wieder wurden diese Phänomene in der alten „magnetischen“ Literatur erwähnt und beschrieben. Später u. a. auch von E. Bleuler, Forel, Wundt und Vogt (Schultz 1979).
1932 veröffentlichte Schultz seine Monografie über das autogene Training (AT). Schultz legte großen Wert darauf, die konzentrative Selbstentspannung (autogenes Training) von allgemein suggestiven, hypnotischen Verfahren zu unterscheiden. Es handele sich um eine Art Hypnoid, aber nicht um Autohypnose: „Die Erscheinungen der spezifischen Selbstumschaltung sollten als konzentrative schon dem Namen nach von den allgemein suggestiven unterschieden werden.“ Der Sinn seines Verfahrens sei die Erreichung der Leistungen, die die echten konzentrativen Zustände vermitteln. Voraussetzung sei die ausdauernde Mitarbeit und ausreichende Selbstverfügung der Versuchspersonen. „Daher fallen alle schwer-neurotisch oder erblich-psychopatisch sowie sonstig seelisch erheblich Gestörten aus“ (Schultz 1979).
Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
You must relax, ein populärwissenschaftliches Buch von Edmund Jacobson (1885–1976), erschien 1923. In diesem Buch beschrieb er Zusammenhänge zwischen erhöhter muskulärer Anspannung und Hypertonie sowie Herzinfarkt. Der Begriff „Stress“ taucht bereits auf, und Jacobson äußert die Ansicht, dass ein Stimulus nur dann Angst auslösen könne, wenn der betreffende Mensch bereits muskulär angespannt sei. Er führte eine Reihe von psychophysiologischen Untersuchungen durch, u. a. entwickelte er die Elektrookulografie, die letztlich entscheidend zur Entdeckung des REM-Schlafs beitrug. Die progressive Muskelrelaxation (PMR) von Jacobson entwickelte sich aus „physiologischen“ und experimentell-psychologischen Fragestellungen.
Auch Jacobson verwahrt sich dagegen, den Zustand der Relaxation als „suggestiv“ anzusehen. Eine Ansicht, die mit der Auffassung von Schultz durchaus vereinbar ist, dass echte Konzentrationszustände ohne tiefe Entspannung nicht darstellbar sind, aber einer „suggestiven“ Auslösung nicht bedürfen. Jacobson lehnte jegliche psychoanalytische Deutung der Entspannungsphänomene ab, da sie seiner Meinung nach eher unwissenschaftlich und nicht beweisbar wären (Jacobson 1929).
PMR und Verhaltenstherapie
Die PMR von Jacobson wurde das bevorzugte Entspannungsverfahren in der Verhaltenstherapie. Wolberg (1948) und Wolpe (1958, 1969) vereinfachten dieses Verfahren und inkorporierten es in die systematische Desensibilisierung. Die PMR passte im Gegensatz zum AT auch besser zur stringent behavioristischen Verhaltenstherapie der 1950er- und 1960er-Jahre, da sie auf die Ebene des direkt beobachtbaren Verhaltens bezogen war. Wolberg (1948) kombinierte Verhaltenstherapie mit Hypnose; in seinem Standardwerk Medical Hypnosis beschreibt er graduiert vorgenommene Desensibilisierungen und Rekonditionierungen unter Hypnose. In seinem Grundlagenwerk The practise of behaviour therapy (1969) zeigte Wolpe die Effektivität der Verhaltenstherapie auf und führt in zahlreichen Fällen die Desensibilisierung unter Hypnose durch.
Lerngesetze der Hypnose nach Hull
Hull konnte 1933 nachweisen, dass Hypnose Lerngesetzen unterliegt. Er bezeichnet Hypnose deshalb nicht mehr als einen besonderen Bewusstseinszustand, sondern als ein Verhalten („habit“). Unter dem Einfluss des Lerntheoretikers Hull entwickelt sich an einigen Universitäten der Vereinigten Staaten eine experimentelle Hypnoseforschung, die sich mit der Standardisierung der Phänomene und der psychometrischen Erfassung der Suggestibilität befasst (Hilgard 1965). Hilgard entwickelte den Ansatz von Janet weiter, dieser wird daher als Neodissozationstheorie bezeichnet. Hilgard führte viele Experimente durch, in denen er aufzeigen konnte, dass parallel (dissoziiert) zu dem hypnotischen Bewusstseinszustand ein sog. „hidden observer“ präsent ist.
Milton H. Erickson lernte bei dem Lerntheoretiker C. L. Hull.
Hypnotherapeutischer Ansatz nach Erickson
Ende der 1970er-Jahre wurde in Deutschland der hypnotherapeutische Ansatz von Milton H. Erickson (1901–1980; Tab. 1) bekannt. Er stellte weder eine explizite Hypnosetheorie noch ein entsprechend operationalisiertes Behandlungskonzept auf, es lassen sich jedoch aus seinem Gesamtwerk (Erickson 1980) einige Grundmaximen für die hypnotherapeutische Behandlung ableiten, die heute unter den Begriffen „Utilisationsansatz, indirekte Suggestionen, strategisches Vorgehen“ und „Arbeit mit dem Unbewussten“ bekannt sind. Die fünfte Ära der Hypnose (Revenstorf und Prudlo 1994) betrifft die von Erickson initiierte Abkehr von der traditionellen Hypnose, die aber erst durch dessen Schüler (z. B. Rossi, Zeig) deutlich gemacht wurde (Weitzenhoffer 1994).
Biofeedback oder angewandte Psychophysiologie
Ende der 1960er-Jahre wurde die Biofeedbackmethode entwickelt. Erstmals gelang es, sog. autonome physiologische Körperfunktionen in wahrnehmbare akustische oder optische Signale zu verwandeln, um mit deren Hilfe, bei spezifischer Indikation, diese willentlich zu beeinflussen. Es handelt sich um eine Rückkoppelung bzw. Rückmeldung („feedback“) von biologischen, physiologischen Veränderungen (daher das Präfix „bio“). Die historischen Wurzeln des Biofeedback liegen in der tierexperimentellen Forschung. Untersuchungen von Miller et al. (1970) zeigten, dass physiologische Prozesse nicht nur durch klassisches Konditionieren im Sinne Pawlows, sondern auch durch operantes Konditionieren nach dem Prinzip des „Lernens am Erfolg“ zu verändern sind. Wesentliche Bedingungen dafür sind, dass die rückgemeldete Information belohnend verstärkend, die Art der Rückmeldung kontingent, nachvollziehbar und einfach verständlich sein sollte. In einer Flut von Studien wurde dann in den 1970er-Jahren die Frage nach der Bedeutung der tierexperimentellen Befunde für das menschliche Verhalten erörtert. Die Entdeckung der Beeinflussbarkeit des autonomen Nervensystems durch Lernprozesse eben auch beim Menschen, führte zu der kontinuierlichen Weiterentwicklung der Methodik, der Ausweitung der Anwendungsbereiche und der Entwicklung der entsprechenden Geräte. Das vertiefte Wissen um die Zusammenhänge zwischen menschlichem Fühlen und Denken, der Persönlichkeit, zentralnervösen Prozessen wie Aufmerksamkeit, Erwartungen und deren physiologischen Korrelaten (zentralnervös oder peripher) ermöglichte erstmals einen darstellbaren Nachweis für einen, nicht primär verbalen Zugang zur Störung.
Gleichzeitig entwickelten sich in den 1970er-Jahren in der Verhaltenstherapie die Konzepte der Selbstkontrolle und Selbstregulation, wobei einer der Schwerpunkte auf kognitiven Variablen und psychologischen Selbstkontrolltechniken lag. Diese auf somatische Selbstkontrolle abzielenden Biofeedback- und Entspannungsverfahren stellten eine willkommene biologische Ergänzung des psychologischen Konzepts selbstregulativer Prozesse beim Menschen dar.

Psychophysiologische Grundlagen der Entspannungsverfahren

Die Entspannungsreaktion

Die verschiedenen Entspannungsverfahren führen auf der psychophysiologischen Ebene zu relativ einheitlichen Veränderungen, die Benson 1975 (zit. nach Linden 1993) als „relaxation response“ bezeichnete. Diese Entspannungsreaktion (Vaitl 1993a) führt zu Veränderungen u. a. auf folgenden Ebenen (Tab. 2):
Tab. 2
Allgemeine Entspannungsreaktion und ihre physiologischen Veränderungen
Neuromuskulär
Muskeltonus ↓
Reflexe ↓
 
Kardiovaskulär
Blutdruck ↓
Puls ↓
Durchblutung ↑↓
Respiratorisch
Atemfrequenz ↓
O2-Verbrauch ↓
 
Zentralnervös
α-Aktivität ↑
θ-Wellen ↑
 
  • Es kommt zu neuromuskulären Veränderungen in Form einer Abnahme des Muskeltonus der Skelettmuskulatur sowie zu einer Veränderung der Reflextätigkeit.
  • Die kardiovaskulären Veränderungen äußern sich in einer geringfügigen Verlangsamung der Herzfrequenz, einer Senkung des Blutdrucks und einer peripheren Gefäßerweiterung. Diese Veränderung der Durchblutung lässt sich in Form der sog. Wärmetransportzahl quantifizieren (Vogel 1967, zit. nach Vaitl 1993a).
  • Die respiratorischen Veränderungen zeigen sich in Form einer Verlangsamung der Atemfrequenz, einer Abnahme des O2-Verbrauchs und darin, dass die einzelnen Atemzyklen gleichmäßiger werden.
  • Bei der psychogalvanischen Hautreaktion findet sich eine Zunahme der Hautleitfähigkeit.
  • Die zentralnervösen Veränderungen, gemessen mit Hilfe des EEGs, zeigen einen deutlichen Unterschied zwischen Entspannungsreaktion und Schlaf (Ohm 1994). Es kommt zu einer Zunahme der Alpha-(α-)Aktivität, teilweise auch zu dem Auftreten von Theta-(θ-)Wellen, typische Grafoelemente des Schlafs (Schlafspindeln, K-Komplexe) treten jedoch üblicherweise nicht auf.
Die neueren bildgebenden Verfahren (SPECT und PET) liefern noch kein einheitliches Bild hinsichtlich der zerebralen Veränderungen in hypnotischer Trance (Peter 1994; Revenstorf und Peter 2000) oder bei der allgemeinen Entspannungsreaktion. Teilweise konnten auch endokrine Veränderungen (Abnahme des Plasmakatecholamin- und -kortisolspiegels) und eine Verringerung der peripher zählbaren Leukozyten während hypnotischer Trance nachgewiesen werden (Revenstorf und Prudlo 1994).
Zu dieser allgemeinen Entspannungsreaktion tragen außer dem spezifischen Entspannungsverfahren auch folgende unspezifischen Komponenten bei (Linden 1993):
  • Eine ruhige Umgebung,
  • ein Objekt, auf welches sich der Trainierende konzentrieren kann,
  • eine passive Grundhaltung,
  • eine bequeme Körperposition und
  • eine innere Haltung des „Sich-entspannen-Wollens“.

Psychologische Effekte von Entspannung

Die Wirkung der Entspannungsverfahren lässt sich nicht alleine mit der physiologischen Entspannungreaktion erklären, denn diese ist lediglich eine von 4 grundsätzlichen Effekten, nämlich der „intendierte Effekt“. Lutz (1985) beschreibt darüber hinaus „kovariate, personbezogene und verfahrensbezogene Effekte“, die grundsätzlich mit der Durchführung eines Entspannungstrainings verbunden sind.
  • Unter den kovariaten Effekten ist allgemein eine Verbesserung der Befindlichkeit von Bedeutung, spezifischer eine Reduktion von Angst oder die Erzeugung einer affektiven Indifferenz.
  • Unter personbezogenen Effekten versteht Lutz z. B. dass sich die Person mit dem Erleben einer positiven Emotion auseinandersetzt und dabei insbesondere die Erfahrung macht, dass diese Emotion aktiv selbst herbeigeführt werden kann.
  • Zu den verfahrensbezogenen Effekten zählen eine ruhige Umgebung, das Fokussieren der Aufmerksamkeit etc.
Gerade aufgrund der personbezogenen Effekte sind Entspannungsverfahren, insbesondere diejenigen, die Aktivitäten vom Patienten verlangen wie autogenes Training (AT) und progressive Muskelrelaxation (PMR), gut mit dem Selbstmanagementansatz der Verhaltenstherapie (Kanfer et al. 1991) vereinbar, da sie auf eine Aktivierung von Selbsthilfekompetenzen abzielen (Doubrawa 1992). Allein die Tatsache, dass jemand ein Entspannungsverfahren erlernen und regelmäßig üben möchte, zeigt, dass sich der Betreffende eines Problems bewusst ist, gegen das er etwas unternehmen möchte und glaubt, unternehmen zu können, sodass sich auf der einen Seite die Hilflosigkeit des Betreffenden verringert (Weinzierl und Haag 1992) und auf der anderen Seite die „self-efficacy“ (Bandura 1977) steigt.

Allgemeines zu Indikationen und Kontraindikationen der Entspannungsverfahren

Wir gehen hier nur auf Indikationen und Kontraindikationen im Hinblick auf psychiatrisch-psychosomatische Erkrankungen ein (Tab. 3). Ein breiter Indikationsbereich besteht darüber hinaus in der primären Prävention und bei bestimmten körperlichen Erkrankungen (z. B. arterielle Hypertonie, M. Raynaud, rheumatische Erkrankungen, Rehabilitation von Herzinfarktpatienten; Ohm 1992, Jungnitsch 1994; Vaitl 1994; Krampen und Ohm 1994) bzw. bei kurzzeitigen Schmerzzuständen wie bei Zahnbehandlungen (Gheorghiu und Hübner 1994) oder im Rahmen der Geburtsvorbereitung (Maspfuhl 1994).
Tab. 3
Indikationen und Kontraindikationen der Entspannungsverfahren
Indikationen
Kontraindikationen
„Angenehmen Zustand erleben“
Angst vor Kontrollverlust
Hilflosigkeit verringern
Sexueller Missbrauch
Stressbewältigung
Akute (schizophrene) Psychose
Schwere gehemmte Depression
(Chronische) Schmerzen
Ausgeprägte histrionische Verhaltensweisen
Chronischer komplexer Tinnitus
Typ-A-Verhalten (relative Kontraindikation)
Schwere Zwangssyndrome, akute Migräneattacke, Gefäßspasmen, Extrasystolen, Bronchospasmen

Symptomspezifität

Praktisch alle Entspannungsverfahren sind zunächst symptomunspezifisch und sollen zu einem psychophysiologischen Zustand führen, der von den Patienten als angenehm erlebt wird (Ohm 1994). Allein schon aufgrund dieses Zieles kann ein Entspannungsverfahren indiziert sein (Tab. 3). Eine weitere sehr allgemeine Indikation kann darin bestehen, bei einem Patienten mithilfe eines Entspannungsverfahrens das Gefühl der Hilflosigkeit zu verringern bzw. zur Steigerung seiner Self-Efficacy beizutragen.
Wie bereits im historischen Abriss erwähnt, werden viele psychosomatische Störungen sowohl von Fachleuten als auch von Laien mit Stress in Zusammenhang gebracht und Entspannungsverfahren als grundsätzliche Strategie dagegen angesehen. Im Rahmen von sog. Stressbewältigungsprogrammen stellen sie zumeist ein wesentliches Element neben kognitiven Strategien dar (Weinzierl und Haag 1992).

Spezielle Indikationen

Schlafstörungen
Fast alle Entspannungsverfahren sind – insbesondere allerdings AT und PMR – bei primären Schlafstörungen (d. h. Schlafstörungen, die nicht im Rahmen spezifischer psychischer Erkrankungen auftreten) indiziert, da viele Entspannungsverfahren unmittelbar zum Einschlafen führen können. Dabei zeigen sich in kontrollierten Untersuchungen keine differenziellen Effekte der verschiedenen Entspannungsverfahren, die meisten Verfahren wirken bei Patienten mit primärer Insomnie (Knab 1994).
Chronische Schmerzen
Bei der (psychologischen) Behandlung von chronischen Schmerzen werden fast immer auch Entspannungsverfahren eingesetzt. Für diesen Anwendungsbereich erscheint die Bezeichnung für Entspannung von Kanfer et al. (1991) als „Aspirin der Psychotherapie“ durchaus zutreffend. Insbesondere die PMR, das AT, imaginative Verfahren, Biofeedback und Hypnose haben hier Bedeutung erlangt und entsprechende empirische Überprüfung erfahren (Rehfisch und Basler 1990; Kröner-Herwig 1990; Peter 1990). Bei chronischen Schmerzzuständen liegt üblicherweise ein Circulus vitiosus von Schmerz → Angst → Anspannung → Schmerz vor, der durch Entspannung unterbrochen werden kann (Jungnitsch und Köhler 1992).
Die bisherigen empirischen Untersuchungen zeigen keine eindeutigen Vorteile der einen gegenüber einer anderen Entspannungsmethode bei der Bewältigung chronischer Schmerzen. Speziell zur Behandlung chronischer Kopfschmerzen wurde von Gerber (1994) die sog. Konkordanztherapie entwickelt, in die die PMR systematisch integriert wurde.
PMR und Biofeedback haben sich auch bei der Behandlung von Kopfschmerzen bei Kindern bewährt (Kröner-Herwig 1994).
Tinnitus
Goebel (1992) kommt nach Vergleich mehrerer Studien, die die Wirkung von Entspannung auf den Tinnitus überprüften, zu der Einschätzung, dass Entspannungsverfahren und Biofeedback alleine beim chronischen komplexen Tinnitus im Vergleich zu Wartelistenkontrollgruppen keinen signifikanten Effekt zeigten, jedoch in komplexeren Therapieprogrammen eine wesentliche Komponente darstellen. Insbesondere hypnotherapeutische Ansätze in Kombination mit Verhaltenstherapie könnten bei dieser Störung hilfreich sein, wobei allerdings noch kaum empirische Untersuchungen hierüber vorliegen.
Angststörungen
Einen weiten Indikationsbereich für Entspannungsverfahren (Tab. 3) stellen Angststörungen – mit Ausnahme schwerer Zwangsstörungen (Deuchert und Petermann 1994) – dar. Entspannung verringert Angst; wie, ist jedoch weiterhin unklar. Goldfried (1977) meint, dass die Patienten mit dem Entspannungstraining eine aktive Bewältigungsfertigkeit erlernen und dass dies der entscheidende anxiolytische Effekt sei. Daneben spielen sicherlich aber auch die physiologischen Veränderungen (Senkung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, gleichmäßigere Atmung, Reduktion des Muskeltonus usw.) eine Rolle, da diese mit Angst inkompatibel sind.

Kontraindikationen

Angst vor Kontrollverlust
Allerdings führt Entspannung nicht immer zu einer Reduktion von Angst, sie kann im Gegenteil auch angstauslösend sein (Heide und Borkovec 1983) und ist dann unter besonderen Umständen kontraindiziert (Tab. 3). Für bestimmte Personen ist der Entspannungszustand und die damit verbundene Passivität bereits aversiv, andere sind es einfach nicht gewohnt, auf eigene Emotionen und Gedanken zu achten und können daher im Entspannungszustand davon unangenehm überrascht werden. Eine absolute Kontraindikation besteht bei Patienten mit massiver Angst vor Kontrollverlust:
  • Patienten mit einer akuten Psychose (Doubrawa 1992),
  • Patientinnen mit sexuellen Missbrauchserfahrungen.
Patientinnen mit sexuellen Missbrauchserfahrungen kommen öfter mit einer generalisierten oder agoraphoben Angststörung oder (chronischen) Schmerzzuständen zur Behandlung. Der Einsatz von Entspannungsverfahren scheint daher zunächst indiziert, obwohl eben kontraindiziert.
Bei solchen Patientinnen kann bereits das übliche Setting (abgedunkelter, geräuscharmer Raum, mit geschlossenen Augen auf dem Rücken auf dem Boden liegen in Anwesenheit anderer Personen) die traumatischen Erfahrungen reaktivieren und somit zu massiver Angst bis hin zu Panikattacken führen. Auf der anderen Seite können einzelne Verfahren im Rahmen einer Psychotherapie und bei einem erfahrenen Therapeuten doch indiziert sein, z. B. Hypnose zur Wiedererinnerung traumatischer Ereignisse (Abschn. 2.5).
Als absolute Kontraindikationen (Tab. 3) werden in der Literatur (Ohm 1994; Gröninger und Stade-Gröninger 1996) außerdem genannt:
  • Gehemmte Depressionen,
  • schwere Zwangssyndrome,
  • ausgeprägte histrionische Verhaltensweisen,
  • im Bereich der körperlichen Erkrankungen Gefäßspasmen, Extrasystolen, Bronchospasmen, akute Migräneattacken.
Speziell bei der PMR besteht bei manchen Patienten (z. B. Typ-A-Verhalten) die Gefahr der Selbstüberforderung (Ohm 1994).
Chronische Schizophrenie
Bei chronisch schizophrenen Patienten besteht dagegen eher eine relative Kontraindikation insofern, als sich diese Patienten häufig innerlich nicht auf die Entspannungssituation einlassen und sich damit auch kein positiver Effekt erzielen lässt.

Entspannungsverfahren im Rahmen der Psychotherapie und Psychiatrie

Während Entspannungsverfahren im Bereich der primären Prävention oder bei eng umschriebenen Störungsbildern (zunächst) als alleinige Maßnahme eingesetzt werden können, ist dies bei psychischen Störungen mit Krankheitswert nicht möglich. Im klinischen Bereich sollten Entspannungsverfahren einschließlich Hypnose immer eingebettet sein in einen Gesamtbehandlungsplan, innerhalb dessen die Indikationen und Kontraindikationen genau zu prüfen sind. Hierbei ist v. a. auch zu überlegen, ob die Patienten bereit sind, über einen ausreichend langen Zeitraum selbstständig zu üben, da nur so ein therapeutischer Effekt erzielt werden kann. Dies ist insbesondere bei den eher passiven Verfahren wie AT und Hypnose zu berücksichtigen, da diese Methoden gerne von Patienten angenommen werden, die sich einem Therapeuten passiv hingeben wollen. Solche Patienten haben dann aber oft Schwierigkeiten, wenn es darum geht, selbstständig weiter zu üben. Gerade beim AT ergibt sich in empirischen Studien eine relativ geringe Effizienz eher durch die hohe Quote von Abbrechern (etwa 30 % bis über 50 %) bzw. von Personen, für die das AT prinzipiell indiziert wäre, die es aber gar nicht erst erlernen, als durch diejenigen, die den Kurs zu Ende führen und anschließend regelmäßig weiterüben. Diese berichten in einem hohen Prozentsatz über positive Effekte.
Besonders im stationären Setting ist darauf zu achten, dass Entspannung nicht zu einem Standardverfahren wird, das zunächst einmal jeder Patient erhält, nach dem Motto: „Schaden kann es nicht“. Damit würden diese eigentlich effektiven Verfahren zu einem Anhängsel verkommen, dem sowohl vonseiten des Personals als auch der Patienten wenig Beachtung – und damit auch Achtung – geschenkt würde (Ohm 1994).

Kombination von Verfahren

Besonders in der Einzeltherapie können die Entspannungsverfahren abgewandelt und auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden, wobei Elemente aus verschiedenen Verfahren auch miteinander kombiniert werden können (Ohm 1992). So kann beispielsweise bei einem bisher in Entspannungsverfahren völlig ungeübten Patienten zunächst mit dem anschaulichen und aktiven Muskelentspannungstraining nach Jacobson begonnen werden. In die Entspannungsphase können dann nach und nach die Formeln des AT (Ruhe, Schwere, Wärme) hinzugefügt werden. Schließlich kann die Imagination einer Ruheszene eingeführt und z. B. über indirekte Suggestionen der Entspannungszustand bis zum Hypnoid vertieft werden.

Hypnose

Definition

Als Hypnose kann auf der einen Seite „die Methode zur Einleitung von Trancezuständen“ (Revenstorf 1994) bezeichnet werden, auf der anderen Seite wird Hypnose auch synonym für den Trancezustand selbst benutzt (Weitzenhoffer 1994; Derra 2006b). Von den meisten Autoren wird zusätzlich der Begriff „Hypnotherapie“ benutzt, um die therapeutische Arbeit zu kennzeichnen, die mit einem Patienten geleistet wird, wenn er sich in einem Trancezustand befindet. Der Begriff „Hypnotismus“ wiederum wird von Weitzenhoffer (1994) im Sinne von „Wissenschaft von der Suggestion“ benutzt. Grawe et al. (1994) definieren Hypnose in Anlehnung an Erickson et al. (1986) als einen veränderten Bewusstseinszustand, der beim Patienten mithilfe verschiedener Techniken der Tranceinduktion erzielt wird.
Es sind 2 Bestimmungsstücke, die für eine Definition von Hypnose wesentlich sind:
  • Es gibt bestimmte (Induktions-)Methoden, mit denen ein spezifischer Zustand des Patienten erreicht werden soll;
  • dieser Zustand ist wesentlich gekennzeichnet durch eine erhöhte Suggestibilität.

Hypnose als besonderer Bewusstseinszustand?

Einige Theoretiker (z. B. Hilgard, Fromm) glauben, dass es sich dabei um einen besonderen Bewusstseinszustand handelt (Hypnose als „state“), während andere (z. B. Erickson) in dem hypnotischen Zustand kein eigenständiges Phänomen sehen (Hypnose als „non-state“), sondern ein sozialpsychologisches, das über die besondere Struktur der Kommunikation ausreichend erklärbar ist (Kossak 1993). Ein solcher (Trance-)Zustand ist offenbar leichter zu erreichen, wenn eine positive Beziehung (Rapport) zum Hypnotiseur besteht, was allerdings für jede Art der Beeinflussung von Bedeutung ist, und wenn es gelingt, die Aufmerksamkeit des Patienten einzuengen. Dieser Zustand ist durch minimalen Widerstand (oder positiv ausgedrückt: maximale Akzeptanz) ausgezeichnet, was wiederum ein absolutes Vertrauen in den Hypnotiseur voraussetzt. Trotzdem ist der Patient in diesem Zustand nicht willenlos dem Hypnotiseur ausgeliefert, er ist auch weiterhin nur bereit, das zu sagen und zu tun, was auch seinen moralischen Grundsätzen im Wachzustand entspricht (Diehl 1992).

Pragmatischer Definitionsversuch

In Anlehnung an Barber et al. (1974) macht Kossak (1993) einen „pragmatischen Definitionsversuch“, in dem v. a. die notwendigen oder günstigen Bedingungen für die Durchführung einer Hypnose betont werden:
  • Es wird durch den Therapeuten eine Situation hergestellt, indem er ein bestimmtes „Ritual“ durchführt, bestehend aus spezifischen Formulierungen (Suggestionen), die beim Patienten zu Wahrnehmungseinengungen führen, sodass eine subjektive Wirklichkeit im Sinne des Therapeuten konstruiert wird.
  • Der Patient muss gewillt sein, sich auf eine enge Kommunikation mit dem Therapeuten einzulassen und dabei evtl. sämtliche weiteren Außenreize auszublenden, sodass im Extremfall die Kommunikation mit dem Therapeuten den einzigen Kontakt zur Außenwelt darstellt.
  • Der Patient muss kooperieren, indem er sich z. B. aktiv bemüht, die vom Therapeuten suggerierten Bilder tatsächlich zu imaginieren.
  • Es liegt selektive Wachheit vor.
  • Die Kritikfähigkeit des Patienten ist sowohl gegenüber externalen Reizen (z. B. Geräusche außerhalb des Raums) als auch gegenüber internalen Reizen (Gedanken, Körperempfindungen etc.) reduziert.

Phänomene der Hypnose

Die Induktion einer Hypnose z. B. in der Kombination mit der Imagination von Ressourcenbildern kann als Entspannungsverfahren benutzt werden (der Patient stellt sich hierbei Situationen vor, die eine positive emotionale Bedeutung für ihn haben, z. B. mit Entspannung verbunden sind und ihm das Gefühl vermitteln, Energiereserven freizusetzen). Entspannung ist dann ein Phänomen der Hypnose, das jedoch üblicherweise nur der allgemeinen Entspannungsreaktion entspricht und nicht spezifisch für Hypnose ist. Hypnose kann auch in einem nichtentspannten Zustand durchgeführt werden, z. B. wenn der Patient in Trance sich mit belastenden Lebensereignissen auseinandersetzt. Im Folgenden sollen nur diejenigen Phänomene der Hypnose (Tab. 4) erwähnt werden, die für die Hypnose spezifisch sind und sie von den übrigen Entspannungsverfahren unterscheiden.
Tab. 4
Beispiele für hypnotische Phänomene auf verschiedenen Ebenen
Veränderungen der Willkürmotorik
Ideomotorik, Katalepsie, Armlevitation, automatisches Schreiben, Malen, Sprechen
Kardiovaskuläre und zentralnervöse Funktionen
Allgemeine Entspannungsreaktion
Veränderungen der Wahrnehmung
Halluzinationen, (Farben-)Blindheit, Taubheit, Analgesie, Veränderung des Körperschemas
Veränderungen von Gedächtnis und Zeiterleben
Altersregression und -progression, Amnesie

Veränderungen der Willkürmotorik

Ideomotorik
Hierunter versteht man, dass das Vorstellen von Bewegungen oder von komplexen Situationen zu minimalen Bewegungen der relevanten Muskeln führt (Kossak 1993). So führt beispielsweise die Erinnerung an eine angenehme Situation selbst bei schwer depressiven Patienten zu einer Veränderung der Gesichtsmuskulatur, die in Richtung „lächeln“ geht. Das heißt, über die Ideomotorik werden auch Gefühle, Wünsche etc. zum Ausdruck gebracht, die ansonsten mit dem aktuell dominierenden Gefühl nicht in Einklang zu bringen wären. Ideomotorisches Signalisieren macht man sich deswegen dann in der Hypnotherapie zunutze, wenn nicht sicher ist, ob das, was der Patient auf der bewussten Ebene äußert, tatsächlich dem entspricht, was er (emotional) möchte. So kann in Trance z. B. der Zeigefinger der rechten Hand als „Ja-Finger“, derjenige der linken Hand als „Nein-Finger“ definiert werden. Dem Patienten können dann Fragen gestellt werden und dessen „Unbewusstes“ kann mithilfe dieser Fingersignale antworten.
Katalepsie
Bei ihr unterscheidet Kossak (1993) 4 Formen:
  • Bei der aktiven Katalepsie erhält der Patient z. B. die Instruktion (Suggestion) der Steifigkeit im Arm. Er ist dann nicht in der Lage, durch eigene Anstrengung den Arm zu beugen, bis die Instruktion aufgehoben ist.
  • Bei der passiven Katalepsie erfolgt die gleiche Suggestion. Der Therapeut versucht dann, das kataleptische Körperglied zu bewegen, was nicht gelingt.
  • Die wächserne Biegsamkeit entspricht dem, was von katatonen Patienten an Haltungsphänomenen bekannt ist.
  • Bei der Paralyse wird dem Patient die Lähmung eines bestimmten Körperteils suggeriert.
Armlevitation
Sie ist eines der am häufigsten benutzten Phänomene bei der Tranceinduktion: Auf entsprechende Suggestionen hin hebt sich der Arm der Versuchsperson wie von allein langsam, um dann an einer bestimmten Stelle kataleptisch stehen zu bleiben, evtl. auch für längere Zeit, ohne dass der Arm die üblichen Ermüdungserscheinungen zeigt. Gerade dieses hypnotische Phänomen ist insofern besonders charakteristisch, als es die von Peter (1994) aufgestellten Kriterien der Nichtwillkürlichkeit und Evidenz erfüllt. In diesen sieht Peter die wesentlichen Ähnlichkeiten zwischen hypnotischen Phänomenen und psychosomatischen/neurotischen Störungen.
Das Phänomen des automatischen Schreibens (auch Malens, Sprechens etc.)
Es ist am ehesten als dissoziatives Phänomen im Sinne Hilgards zu erklären. Die kontrollierenden Anteile des kognitiven Systems werden von den unkontrollierten abgespalten, sodass diese eigenständig reagieren und kommunizieren können. Der Wert dieses Phänomens liegt darin, dass verborgenes Erinnerungsmaterial („sei es nun verdrängt, vergessen oder unterdrückt“; Kossak 1993) zum Vorschein kommen kann, sodass hiermit therapeutisch gearbeitet werden kann.

Veränderungen von kardiovaskulären und zentralnervösen Funktionen

Die Veränderungen von kardiovaskulären und zentralnervösen Funktionen entsprechen weitgehend denjenigen, die bei allen Entspannungsverfahren auftreten (Tab. 2, Reduktion der Herzfrequenz, Senkung des Blutdrucks, Synchronisierung des EEGs); lediglich bei der peripheren Durchblutung kann es unter Hypnose auch zu einer Vasokonstriktion kommen (bei anderen Entspannungsverfahren zur Vasodilatation; Tab. 4).

Veränderung der Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung

In Hypnose unterscheidet man positive und negative Halluzinationen. Die Halluzinationen in Hypnose zeigen bei SPECT-Untersuchungen jedoch eine andere regionale Verteilung des zerebralen Blutflusses als die Halluzinationen psychotischer Patienten (Kossak 1993). Besondere Bedeutung haben natürlich die Phänomene der Analgesie und Anästhesie zur Behandlung oder Vorbeugung (z. B. Zahnbehandlung) von Schmerzen. Weitere mögliche Phänomene der Hypnose auf der Ebene der Wahrnehmungsverarbeitung sind: Farbenblindheit, Blindheit, Myopie, Taubheit, Veränderungen der Geruchswahrnehmung, Veränderung des Körperschemas (Kossak 1993, Tab. 4).

Veränderung von Gedächtnis und Zeiterleben

Altersregression
Sie ist ein effektives Verfahren, um an verdrängtes Material heranzukommen. Sie sollte aber mit großer Vorsicht durchgeführt werden; der Therapeut sollte durch eine gründliche Anamneseerhebung und aufgrund der vorhandenen Symptomatik zumindest Hypothesen aufstellen, was an traumatischen Erfahrungen beim Patienten wiederbelebt werden könnte. So kann beispielsweise eine sehr problematische Situation entstehen, wenn eine Patientin eine positive emotionale Bindung zu ihrem Vater hat und sie dann in der Altersregression – völlig unvorbereitet – mit einem sexuellen Missbrauch durch den Vater konfrontiert wird.
Zeitprogression
Sie passt gut in lösungsorientierte Therapieansätze (Shazer 1993), da hierbei eine Art emotionales Probehandeln stattfindet, d. h. es kann „überprüft“ werden, wie sich bestimmte Veränderungen beispielsweise von bisherigen Grundannahmen im Sinne Becks (Beck et al. 1986) auf die konkreten Lebensbedingungen des Patienten auswirken würden.
Zeitempfinden
Durch Hypnose wird das subjektive Zeitempfinden verändert. Dabei kann entweder die subjektiv erlebte Zeit langsamer ablaufen als die objektive Zeit (Zeitdehnung), oder die subjektive Zeit verläuft schneller (Zeitschrumpfung).
Amnesie
Sie tritt vorwiegend in 2 Formen auf. Alles, was in einer Hypnosesitzung erlebt wurde, oder nur Teile davon können auf der bewussten Ebene vergessen werden. In posthypnotischen Aufträgen beispielsweise kann es trotzdem wirksam werden. Oder es tritt eine sog. Quellenamnesie auf, d. h. der Patient behält zwar die Information, weiß aber nicht mehr, woher sie stammt (Informationsquelle).

Veränderungen weiterer psychologischer Aspekte

Dissoziation
Es können verschiedene Formen der Dissoziation unterschieden werden, die hier nicht genauer beschrieben werden können (Übersicht: Kossak 1993). Allen gemeinsam ist, dass die Person nicht als Einheit handelt oder empfindet, sondern ein Teil davon abgespalten wird, der anders handeln oder empfinden kann, als der Rest.
Posthypnotischer Auftrag
Unter einem posthypnotischen Auftrag versteht man, dass eine Person einige Zeit nach der Hypnose etwas tut, was man ihr während der Hypnose suggeriert hat.
Trancelogik
Unter Trancelogik versteht man die Fähigkeit einer hypnotisierten Person, logische Absurditäten oder Inkongruenzen zu tolerieren (Kossak 1993, Tab. 4).

Durchführung der Hypnose

Die verschiedenen Induktionsmethoden zur Einleitung einer Trance sollen und können hier nicht ausführlicher dargestellt werden, da diese nur unter Anleitung eines Ausbilders praktisch erlernt werden sollten. Weit verbreitet sind verschiedene Fixationsmethoden, d. h. der Patient wird aufgefordert, einen unbedeutenden Gegenstand mit den Augen zu fixieren, was dazu führt, dass die inneren und äußeren Augenmuskeln stark angespannt werden müssen, sodass früher oder später beim Patienten der Wunsch entsteht, die Augen zu schließen. Dieser Vorgang der zunehmenden Ermüdung und Entspannung kann vom Therapeuten verbal begleitet werden („pacing“ und „leading“), sodass beim Patienten eine sog. Ja-Haltung entsteht, die ihn zunehmend suggestibler macht. Letzten Endes wird hierbei das Verfahren der operanten Konditionierung („shaping“) benutzt, indem die Reaktionen, die der Patient ohnehin in Ansätzen zeigt, verbal verstärkt werden. Erickson und Rossi (1993) weisen darauf hin, dass die Tranceinduktion kein standardisierter Prozess sein kann, der in derselben Art und Weise bei jeder Person angewandt werden kann. „Es gibt keine Methode oder Technik, die bei jedem immer funktioniert oder auch nur bei derselben Person zu verschiedenen Anlässen“ (ebd.). Aus diesem Grund ist auch eine hypnotische Gruppenbehandlung in der Regel schwieriger durchführbar als beispielsweise beim AT; die Einzelbehandlung ist im Allgemeinen vorzuziehen (Lohmann 1996).

Varianten der Hypnose

Bei der Hypnotherapie im engeren Sinn geht es um wesentlich mehr als um die Induktion eines Trancezustandes, nämlich um die systematische Nutzung von kognitiven und physiologischen Prozessen, die mit diesem Zustand verbunden sind, mit dem Ziel therapeutischer Veränderungen (Revenstorf und Prudlo 1994). Der Begriff Hypnotherapie ist insofern etwas missverständlich, als es sich hierbei nicht um ein eigenständiges Therapieverfahren handeln kann; Hypnose kann immer nur in Kombination mit anderen Therapieverfahren eingesetzt werden (Peter 1992).
Hypnokatharsis und Hypnoanalyse
Freud u. Breuer benutzten bereits ein Verfahren, das man als Hypnokatharsis bezeichnen könnte (Freud und Breuer 1952). Bei der Hypnokatharsis handelt es sich um eine aufdeckende Form der Hypnose, mit deren Hilfe unbewusste Konflikte zur Abreaktion gebracht werden sollen (Lohmann 1996).
Bei den verschiedenen Formen der Hypnoanalyse (Kinzel 1993) steht statt der kathartischen Abreaktion eher das Phänomen der Hypermnesie im Vordergrund des Interesses, mit deren Hilfe man verdrängtes Material zum Vorschein bringen kann. Die Bearbeitung dieses Materials sowie die Bearbeitung der Übertragungsphänomene und des Widerstands erfolgen dann aber üblicherweise nicht im Trance-, sondern im Wachzustand (Peter 1992). Hier unterscheidet sich der Ansatz Ericksons (s. unten) insofern, als es dabei nicht unbedingt darauf ankommt, ob es dem Patienten bewusst ist, warum er ein bestimmtes Problem plötzlich nicht mehr hat oder besser damit zurechtkommt.

Die psychodynamische Hypnotherapie nach Erika Fromm

Zusätzlich zu den bereits vorhandenen Vorstellungen von einem eher aktiven oder einem eher passiven Ich führte Fromm das Konzept der Ich-Rezeptivität ein.
In diesem Zustand ist das Ich nicht passiv im Sinne von hilflos oder unfähig zu aktivem Coping, sondern freiwillig aufmerksam wahrnehmend und empfangend; kritisches Beurteilen und striktes Bezogensein auf die Realität wie auch aktives und zielgerichtetes Denken und Handeln sind auf ein Minimum herabgesetzt zugunsten des (vor-)urteilslosen Gewahrseins dessen, was der Strom des Bewußtseins hervorbringt an vorbewußtem und unbewußtem Material (Peter 1992).
Hypnotische Suggestibilität kann daher nach Fromm gleichgesetzt werden mit einer mehr oder minder ausgeprägten Ich-Rezeptivität. Fromm übernahm von Gill und Brenman (1959) das Konzept der Deautomatisierung und entwickelte es weiter. Sie geht davon aus, dass in Hypnose überlernte (automatisierte) Muster des Wahrnehmens, Denkens und Handeln außer Kraft gesetzt werden müssen, damit sich eine neue Organisation der Ich-Funktionen ergibt, mit der auch ungewöhnliche und kreative Problemlösungen gefunden werden können. Die Regression, zu der es üblicherweise bei einer hypnotischen Behandlung kommt, wurde von Fromm als adaptiv („im Dienste des Ich“) angesehen; sie sah in der Hypnose eine Möglichkeit, zu früheren Entwicklungsstufen von Selbst- und Objektrepräsentanzen und ihren entsprechenden affektiven Erfahrungen zurückzukehren (Peter 1992).
Fromm unterscheidet ähnlich der in unserem derzeitigen Gesundheitssystem bestehenden Unterscheidung zwischen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und Psychoanalyse zwischen psychodynamisch orientierter Hypnotherapie und Hypnoanalyse; die Unterscheidungskriterien, nämlich relative Dauer, Fokus bzw. Ziel der Behandlung und Bedeutung bzw. Handhabung der Übertragung, sind dabei übertragbar (Peter 1992). Erika Fromm hat selbst auch mit schwer gestörten Patienten (Borderline-Störungen, Psychosen) hypnotherapeutisch gearbeitet. Hierzu bedarf es jedoch einer außergewöhnlich guten Erfahrung sowohl mit diesen Störungsbildern als auch mit Hypnose.
Der Anfänger kann daher nicht eindringlich genug davor gewarnt werden, mit schwer gestörten Patienten Hypnose durchzuführen.

Der Utilisationsansatz von M. Erickson

Hypnotische Suggestibilität ist nach Ansicht von Erickson et al. (1986) keine verbale Magie, mithilfe derer man dem Patienten alles Mögliche aufdrängen kann. Hypnotische Suggestion könne nur Potenziale hervorrufen und verwenden, die im Patienten bereits vorhanden sind. Um diese Ressourcen des Patienten für seine Ziele zu benutzen („utilisieren“), bedarf es in erster Linie optimaler Kommunikationsstrategien. Eine formale Tranceinduktion ist hierfür nicht bei jedem Patienten bzw. nicht in jeder Situation erforderlich. Der Trancezustand erleichtert es lediglich, dass der Patient divergente Suchstrategien für Problemlösungen einsetzen kann und seine gewohnten Wahrnehmungs-, Affekt- und Denkrahmen überschreitet (Revenstorf und Prudlo 1994).
Auf der Grundlage von Bernheims Thesen hat Erickson einen einzigartigen Weg entwickelt, um hypnotische Phänomene zu benützen. Hypnotherapie bedeutete für Erickson ähnlich wie für Bernheim die methodische Anwendung seines Wissens über hypnotische Phänomene für therapeutische Zwecke (Weitzenhoffer 1994). Erickson vermied in seiner therapeutischen Arbeit häufig formale Tranceinduktionen, weswegen es für Außenstehende manchmal unklar und verwirrend war, ob sich der Patient in Trance befand oder nicht (Weitzenhoffer 1994). Es gelang Erickson häufig, einen Patienten im Rahmen einer normal erscheinenden Konversation in Trance zu versetzen (Konversationsinduktion, Einstreutechnik).
Indirekte vs. direkte Suggestion
Weitzenhoffer (1994) betrachtet die Utilisation als ein Wesensmerkmal des Ansatzes von Erickson und hält es für ein hervorragendes Konzept, das jedoch nicht per se „hypnotisch“ sei. Er glaubt, dass Ericksons Erfolge weniger mit der Art und Weise zusammenhängen, wie Erickson hypnotische Phänomene erzeugte, als vielmehr mit seinen herausragenden psychotherapeutischen Fähigkeiten. Weitzenhoffer sieht keine wissenschaftlich erwiesenen Unterschiede zwischen den direkten (traditionellen) Formen der Suggestion und den indirekten, die von Erickson und seinen Nachfolgern favorisiert werden. Demgegenüber meint Zeig (1994), dass ohnehin „alle Suggestionen in der Hypnose indirekt sind“, da auch die direkten Suggestionen durch den Kontext der Hypnosesituation auf der Beziehungsebene die Kommunikation in einen Rahmen einbetten, der die Bedeutung auf der Inhaltsebene beeinflusst.
Zeig betont insbesondere den Aspekt der Unwillkürlichkeit, des Geschehenlassens, der wesentlich für den hypnotischen Trancezustand sei und der durch Suggestionen nicht direkt erzeugt werden könne, da der Patient ja nicht willkürlich etwas Unwillkürliches tun könne.
Anthropologische Grundannahmen
Wesentlich für Ericksons Ansatz sind auch seine anthropologischen Grundannahmen (Revenstorf und Prudlo 1994):
  • Positives Menschenbild,
  • Individualität des Klienten und seines Problems,
  • Veränderungsoptimismus,
  • das Unbewusste als Ressource,
  • Natürlichkeit der Tranceerfahrung.
Dabei ist allerdings darauf hinzuweisen, dass Erickson und seine Nachfolger zwar häufig vom „Unbewussten“ sprechen, damit aber selten das meinen, was man in der Psychoanalyse unter „unbewusst“ versteht, sondern eher Prozesse, auf die normalerweise die Aufmerksamkeit des Patienten nicht gerichtet ist (z. B. körperlich-physiologische Vorgänge), oder Fähigkeiten, die der Patient aufgrund verschiedener Hemmungen nicht benutzt, die aber prinzipiell vorhanden sind. Peter (1994) spricht insofern auch von der „Metapher des Unbewussten“, die man zwar in der Kommunikation mit dem Patienten benutzen kann, der Therapeut sollte sich jedoch darüber bewusst sein, was er konkret damit meint.

Gestufte Aktivhypnose

Die gestufte Aktivhypnose wurde von Kretschmer entwickelt und von Langen weiter ausgebaut (Lohmann 1996). Der Patient muss hierfür zunächst die Grundübungen des AT (Ruhe, Schwere, Wärme) erlernen. Daran anschließend erfolgt mithilfe des Therapeuten das aktive Erlernen der Fixierübung mit zunehmender Vertiefung des Hypnoids. In einem 3. Schritt wird dieser Zustand therapeutisch genutzt, indem sich der Patient „wandspruchartige Leitsätze“ (entsprechend den formelhaften Vorsatzbildungen im AT) vorstellt (Langen 1977). Der 4. und letzte Schritt besteht darin, dass der Patient selbstständig die Entspannungsübungen weiterführt und die eigentliche Hypnose mithilfe des Therapeuten in immer größeren Abständen durchgeführt wird. Parallel hierzu wird immer auch eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie durchgeführt.

Indikationen und Kontraindikationen der Hypnose

Indikationen

Schmerzbewältigung und Tinnitus
Eine spezifische Indikation für Hypnose (Tab. 5) ergibt sich, wie bereits erwähnt, im Rahmen von Schmerzbewältigungsprogrammen (z. B. zur inneren Ablenkung vom Schmerzerleben durch die Imagination von angenehmen Bildern). Dabei verändert Hypnose nicht die physiologischen Schmerzprozesse selbst, kann aber deren Wahrnehmung und kognitive Verarbeitung verändern, v. a. bei hochsuggestiblen Personen (Peter 1990). Aufgrund vieler Parallelen zwischen Patienten mit chronischen Schmerzen und solchen mit chronischem komplexem Tinnitus sind hypnotische Techniken in Kombination mit Verhaltenstherapie auch bei diesem Störungsbild indiziert (Joisten 1992).
Tab. 5
Indikationen und Kontraindikationen zur Hypnose
Indikationen
Kontraindikationen
Schmerzbewältigung
Passive Erwartungshaltung, LFT-Einstellung („low frustration tolerance“)
Chronischer komplexer Tinnitus
Externale Kontrollerwartung
Verdrängte Erlebnisse
Disputation von dysfunktionalen Einstellungen
Schwere Depression
Wiedererinnerung traumatischer Erlebnisse
Sowohl innerhalb der kognitiven Verhaltenstherapie als auch im Rahmen einer psychoanalytischen Behandlung kann Hypnose indiziert sein, um traumatische Erfahrungen aus der frühen Kindheit (z. B. sexueller Missbrauch) wieder in Erinnerung zu rufen. Hierzu ist jedoch ein äußerst vorsichtiges und erfahrenes Vorgehen erforderlich, da frühe Missbrauchserfahrungen häufig mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen in Zusammenhang stehen (Links et al. 1996) und Hypnose bei solchen Störungen grundsätzlich kontraindiziert ist, es sei denn, es liegen spezifische Bedingungen vor (erfahrener Therapeut, stabile therapeutische Beziehung, möglichst stationäres Setting).
Hypnose und Verhaltenstherapie
Auch im Rahmen eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Gruppenprogramms zur Behandlung von Depressionen (Trautmann-Sponsel et al. 2000) kann die Anwendung von tranceinduzierenden Techniken indiziert sein, um zu überprüfen, ob die kognitiv gefundene rationale Alternative für den Patienten anstelle der bisher vorhandenen dysfunktionalen Einstellungen in seinem Alltag tatsächlich zu den erwünschten Veränderungen führt.

Kontraindikationen

Bei der Anwendung von Hypnose ist dann Vorsicht geboten, wenn damit die Erwartung des Patienten verbunden ist, dass er selbst nichts für eine Veränderung tun muss, sondern der Therapeut hierfür zuständig ist. Dies dürfte insbesondere bei Patienten mit einer externalen Kontrollerwartung der Fall sein und bei Patienten, die sich durch die von Ellis so benannte LFT-Einstellung („low frustration tolerance“, niedrige Frustrationstoleranz) auszeichnen (Walen et al. 1982). Problematisch ist die Anwendung von Hypnose auch immer dann, wenn eine Regression des Patienten, zu der es im Rahmen eines hypnotherapeutischen Vorgehens sehr leicht kommt, absolut vermieden werden soll. Aber auch bei schwer depressiven Patienten muss man mit hypnotischen Techniken vorsichtig umgehen, da bei manchen dieser Patienten durch solche Verfahren lediglich die negativen, depressiven Schemata aktiviert werden, was zur Verstärkung der depressiven Gefühle führen kann.

Hypnose und Psychotherapie

Auf die Stellung der Hypnose im Rahmen der Psychoanalyse bzw. der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie wurde bereits eingegangen. Revenstorf (1994) vergleicht Hypnose und Verhaltenstherapie: Als grundlegende Gemeinsamkeit wird bei beiden Ansätzen davon ausgegangen, dass Verhaltensweisen, die jetzt vom Patienten als störend empfunden werden, einmal funktional waren, in der jetzigen Lebenssituation aber dysfunktional sind.
Transparenz
Einen der wesentlichen Unterschiede in beiden Verfahren sieht er dagegen in der Transparenz des Vorgehens. In der Verhaltenstherapie wird eine gemeinsame Problemanalyse angestrebt, in der aufrechterhaltende Bedingungen definiert werden, deren Veränderung im gemeinsam erarbeiteten Therapieplan bewirkt werden sollen. In der Hypnotherapie nach Erickson sucht man hingegen nach einem Anknüpfungspunkt im Wertesystem des Patienten, der sich benutzen, d. h. utilisieren lässt, um den Patienten zur Veränderung zu motivieren bzw. um den möglichen Widerstand zu minimieren.
Lösungsorientierung
Weitere Gemeinsamkeiten zwischen (kognitiver) Verhaltenstherapie und Hypnotherapie (speziell nach Erickson) sind laut Revenstorf (1994) die Eingrenzung des Problems auf überschaubare Verhaltensweisen oder Denkmuster. Beide sind lösungsorientiert und die Interventionen sind handlungsorientiert (der Patient soll neue Erfahrungen machen).
Fähigkeiten des Patienten
Ein gravierender Unterschied zwischen dem verhaltenstherapeutischen Ansatz und dem hypnotherapeutischen Ansatz von Erickson besteht u. E. darin, dass Erickson prinzipiell voraussetzt, dass der Patient über die erforderlichen Fähigkeiten zur Problemlösung bereits verfügt und diese lediglich utilisiert werden müssen, während dies bei der Verhaltenstherapie im Rahmen einer detaillierten Verhaltensanalyse erst geklärt werden muss. Manchmal müssen neue Fertigkeiten erst erworben werden, bevor sie sinnvoll eingesetzt werden können.
Selbstkontrolle
Ein weiterer Unterschied ist die Betonung der Selbstkontrolle bzw. des Selbstmanagements in der Verhaltenstherapie. In der Verhaltenstherapie werden die Ziele und Vorgehensweisen möglichst transparent mit dem Patienten besprochen, Hypnotherapeuten benutzen demgegenüber häufiger auch zunächst für den Patienten undurchschaubare Techniken wie Konfusion, Umdeutungen, Rätsel, Anekdoten und Metaphern, um dadurch das unflexible Festhalten an einer nichtproduktiven Haltung dem Problem gegenüber aufzuweichen.
Erickson selbst benutzte in einem hohen Prozentsatz bei seinen Therapien verhaltenstherapeutische Techniken, dagegen setzte er nur in etwa der Hälfte der Fälle Hypnose explizit ein (Revenstorf 1994). Die Hypnotherapie Ericksons hat aber auch viele Gemeinsamkeiten mit strategischen (systemischen) Therapieansätzen (Haley 1978).

Forschungsergebnisse zur Effektivität

Die Effektivität von Hypnose ist stark von der Art des Verfahrens und auch von der Erfahrung des Therapeuten abhängig. Grawe et al. (1994) berichteten über 19 Studien mit insgesamt 1068 Patienten (Tab. 6), in denen Hypnose als eigenständige Therapie überprüft wurde. Diese Untersuchungen bezogen sich vorwiegend auf die Behandlung von verschiedenen Arten von Schmerzen, Ängsten und Phobien sowie von psychosomatischen Beschwerden wie Asthma und Bluthochdruck. Insgesamt konstatieren Grawe et al. (1994) für die Hypnose eine gute Wirksamkeit sowohl im Prä-post-Vergleich als auch im Kontrollgruppenvergleich. Dies gilt v. a. für die Behandlung von Schmerzen (Überblick: Peter 1990), von psychosomatischen und Schlafstörungen. Die Wirksamkeit beschränkt sich allerdings auf die jeweils gezielt behandelte Symptomatik. Die erzielten Verbesserungen waren in der Regel von Dauer. Bei Vergleichen mit anderen Behandlungsverfahren (andere Entspannungsverfahren, Verhaltenstherapie, medikamentöse Behandlung) zeigten sich überwiegend keine Wirksamkeitsunterschiede.
Tab. 6
Empirische Untersuchungen zur Hypnose
Quelle
Grawe et al. 1994
Revenstorf und Prudlo 1994
Zeitraum, in dem die metaanalysierten Untersuchungen veröffentlicht wurden
1960–1985
1960–1992
Anzahl der Studien
19
77
Einbezogene Patienten
1068
5825
Anwendungsbereiche
Schmerzen, Ängste, Phobien, Asthma, Bluthochdruck
Operationsfolgen, Bluthochdruck, Asthma, Krebs, Warzen, Colon irritabile, Chemotherapie, Kopfschmerzen, Migräne, chronische Schmerzen, Ängste, Schlafstörungen, Enuresis, Sucht, Adipositas, Rauchen, Geburtsverlauf
Erfolg
In 13 von 17 Studien (prä/post), in 6 von 8 Studien (Kontrollgruppenvergleich)
In 43 von 49 Studien
Revenstorf und Prudlo (1994) erweiterten die Datengrundlage zur Beurteilung auf Studien, die zwischen 1960 und 1992 erschienen sind (Tab. 6). Sie fanden bei ihrer Literaturrecherche 77 Studien mit insgesamt 5825 Patienten.
Zusammenfassend stellen Revenstorf und Prudlo (1994) fest, dass ein Großteil der Studien zu positiven Ergebnissen für die Effektivität der Hypnose kommt.

Autogenes Training

Definition

Bei der Entwicklung des AT verfolgte Schultz (1979) in erster Linie das Ziel, den Patienten dadurch unabhängiger vom „Hypnotiseur“ zu machen, indem er ein Verfahren erlernt, mit dem er den Entspannungszustand selbst herbeiführen kann (autogen).

Prinzipien und Ziele

Das AT in seiner heutigen Form ist eine klinische Methode, eine therapiebegleitende und -unterstützende Form der Selbstkontrolle sowie eine Methode zur Selbsthilfe. Es basiert auf 3 Hauptprinzipien (Vaitl 1993a):
1.
Reduktion und Dämpfung extero- und interozeptiver Stimulation,
 
2.
mentale Wiederholung psychophysiologisch-adaptierter Selbstinstruktionen,
 
3.
kognitive Aktivität in Form von „passiver Konzentration“.
 
Nach Schultz (1979) lassen sich 3 Übungskomplexe unterscheiden:
1.
Psychophysiologische Standardübungen (sog. Unterstufenübungen),
 
2.
meditative Übungen (sog. Oberstufenübungen),
 
3.
spezielle Übungen.
 
Ziele des AT nach Lohmann (1996)
  • Selbstentspannung
  • Selbstruhigstellung („Entängstigung“)
  • Erholung mit Leistungssteigerung
  • Selbstregulierung sonst „unwillkürlicher“ Körperfunktionen
  • Schmerzlinderung
  • Selbstkritik und Selbstkontrolle
  • Selbstbestimmung durch die formelhaften Vorsätze
Doubrawa (1992) sieht als einen besonders wichtigen Aspekt des AT, dass dieses Verfahren über die Entspannung hinaus zu einer Förderung der Körperwahrnehmung und damit auch des Vertrauens in den eigenen Körper führt.

Durchführung des autogenen Trainings

Rahmenbedingungen

AT ist bereits mit Kindern ab 4 Jahren durchführbar (Raudszus-Nothdurfter 1992), allerdings in Einzeltherapie oder in kleineren Gruppen. Bei Erwachsenen wird das AT (zumindest die Unterstufe) meist in Gruppen von etwa 8–12 Patienten erlernt. Günstig ist hierfür ein ruhiger, nicht allzu heller Raum, der groß genug ist, sodass sich die Patienten in ausreichendem Abstand voneinander hinlegen oder hinsetzen können. Beim Üben sollten die folgenden Punkte beachtet werden:
Gleiche Umgebungsbedingungen
Vorteilhaft ist es, zu Beginn des Trainings immer die gleichen Umgebungsbedingungen (z. B. auch immer gleiche Uhrzeit, gleicher Raum) zu haben; dadurch werden bereits diese Umgebungsbedingungen zum diskriminativen Stimulus, auf den die Entspannungsreaktion konditioniert werden kann (Doubrawa 1992). Dies ist jedoch gleichzeitig der Nachteil dieses Verfahrens gegenüber z. B. der PMR, die von vornherein leichter auf verschiedene Umgebungsbedingungen generalisierbar ist.
Psychologische Vorbereitung
Sie soll betonen, dass AT keine Hypnose ist, dass die körperlichen Veränderungen nichts Außergewöhnliches oder gar Absonderliches darstellen, dass jeder das AT erlernen kann, allerdings nur durch konsequentes Üben.
Übungsposition
Gerade für Anfänger ist das Üben im Liegen leichter als in der Droschkenkutschersitzstellung oder der passiven Entspannung im Sessel. Am beliebtesten ist die Liegeposition, danach folgen die Droschkenkutscherposition und das entspannte Sitzen im Sessel.
Vorgeschaltete Übungen
Vor der ersten Unterstufenübung sollten sog. vorgeschaltete Übungen stattfinden. Sie bestehen darin, dass die Probanden gebeten werden, sich zunächst mit geschlossenen Augen ruhig hinzulegen und für 2–3 min all jene Vorgänge in ihrem Körper unvoreingenommen zu beobachten, die sich spontan ergeben. Nach jeder vorgeschalteten Übung sowie auch später nach jedem Übungsteil der Unterstufenübungen sollte ein Rundgespräch darüber stattfinden, was die Übenden erlebt haben. Dadurch lassen sich übertriebene Befürchtungen oder Fehlinterpretationen von Körpervorgängen miteinander besprechen und auch relativieren.
Einleitung und Abschluss
Die Einleitung und der Abschluss der Unterstufenübungen sollten jeweils nach einem festgelegten Ritual erfolgen. Als Einleitung hat sich die sog. Ruhetönung bewährt, die Formel „ich bin ruhig, ganz ruhig“ dient dem schrittweisen Abschalten von einströmenden Gedanken, Vorstellungsbildern und Assoziationsketten.
Zum Abschluss der Unterstufenübungen erfolgt das „Zurücknehmen“. Es soll die durch die Übung bedingte physiologische Deaktivierung wieder auf ein normales Aktivierungsniveau rückführen, und zwar in folgender Weise: Anspannung der Arm- und Beinmuskulatur (2–3 tiefe Aus- und Einatmungszüge) und letztlich Öffnen der Augen.
Standardformeln
Alle Unterstufenübungen gehen mit Standardformeln einher. Es wird unterschieden in unterstützende Formeln („ich bin ruhig, ganz ruhig“), organspezifische Formeln („es atmet mich“, „Atem strömt leicht und warm aus“) und Vorsatzformeln bzw. formelhafte „Vorsatzbildung“ („ich rede mit den Menschen ganz ruhig, klar und frei“).

Die Unterstufe (Standardübungen)

Diese besteht aus 6 konkreten Übungen. Beispielhaft wird im Folgenden eine der dabei häufig verwendeten Formeln aufgeführt:
Schwereübung
Formel: „Der linke Arm ist ganz schwer.“
Sie dient v. a. der Muskelentspannung. Wie physiologische Untersuchungen zeigen, wird bereits durch diese Übung eine Vasodilatation erreicht, die mit einem zunehmenden Wärmegefühl verbunden ist.
Wärmeübung
Formel: „Der linke Arm ist ganz warm.“
Die Schwere- und Wärmeübungen werden zusammen mit der Ruheformel als die Grundübungen bezeichnet und wurden bereits von Schultz selbst als die wesentlichen Elemente des AT betrachtet (Ohm 1994).
Herzübung
Formel: „Das Herz schlägt ruhig und kräftig.“
Die Herzübung ist für relativ viele Patienten nicht unproblematisch; es kann zu vermehrtem Herzklopfen und Beunruhigung darüber kommen, sodass einige Autoren von der routinemäßigen Anwendung dieser Übung abraten (Ohm 1994).
Atmungsübung
Formel: „Atmung ruhig und regelmäßig.“
Sie kann auch vor der Herzübung gemacht werden.
Sonnengeflechtübung
Formel: „Sonnengeflecht strömend warm.“
Mit der Sonnengeflechtübung soll versucht werden, die Abdominalorgane zu beeinflussen über die Konzentration auf den sympathischen Plexus solaris (Lohmann 1996).
Stirnkühleübung
Formel: „Stirn angenehm kühl“ oder „Kopf frei und klar“.
Die Übung wirkt der möglichen Ausbreitung des Wärmeerlebnisses auf den Kopf entgegen, was von den meisten Menschen als unangenehm erlebt wird (Kraft 1996).
Wenn das AT als Hilfe zum Einschlafen benutzt wird, sollte man diese Übung weglassen, da sie eher als erfrischend erlebt wird (Kraft 1996).
Die Patienten erlernen üblicherweise diese Übungen nacheinander, d. h. es sollte zunächst z. B. die Schwereübung einigermaßen beherrscht werden, bevor die Anleitung zur Wärmeübung erfolgt usw. Dazu sollten die Patienten Gelegenheit erhalten, über ihre jeweils gemachten Erfahrungen miteinander zu sprechen. Dies hat allerdings zur Konsequenz, dass bereits das Erlernen des AT ein relativ langwieriger Prozess ist. Selbst bei regelmäßigem 2- bis 3-mal täglichem Üben erreichen die meisten Patienten eine sichere Beherrschung der Grundstufenübungen erst nach etwa 4–6 Monaten (Kraft 1996), was für viele Patienten nicht besonders motivierend ist.

Die Oberstufe

Die Oberstufenübungen werden hier nicht beschrieben, da die Oberstufe des AT nicht so häufig angewendet wird wie die Unterstufe und von der Intention weit über die Entspannung hinausreicht; sie weist Ähnlichkeiten mit dem katathymen Bilderleben auf (Kraft 1996).

Indikationen und Kontraindikationen des autogenen Trainings

Studien zum AT beschränken sich im klinischen Bereich im Wesentlichen auf die Unterstufenübungen. Die meisten Studien liefern nur anekdotisches Material, systematischere Darstellungen der klinischen Effizienz und damit auch eindeutiger klinischer Indikationen und Kontraindikationen ergeben sich aus den Übersichten von Linden (1993); Grawe et al. (1994) und Derra (2006c).

Indikationen

Besonders indiziert scheint das AT bei Störungen der Atemtätigkeit, v. a. auch bei Kindern mit Asthma bronchiale (Raudszus-Nothdurfter 1992). Als ausgesprochen hilfreich erwies sich das AT bei der Behandlung von Patienten mit funktionellen Herzbeschwerden und bei der Behandlung der essenziellen Hypertonie Stadium I und II (Blanchard et al. 1988). Als spezifische Indikation bei Erwachsenen wird auch der M. Raynaud genannt (Kraft 1996). Indiziert erscheint das AT auch bei Migräne und überraschenderweise weniger bei Spannungskopfschmerzen (Janssen und Neutgens 1986). Das AT als geburtsvorbereitende Maßnahme scheint ebenfalls sinnvoll zu sein und wirkt möglicherweise auf die bestehenden Ängste und Verspannungen (Vaitl 1993a). Das AT stellt eine sehr einfache und wirkungsvolle Einschlafhilfe dar. Es ergaben sich jedoch keine Unterschiede zwischen AT und PMR. Einschränkend ist anzumerken, dass sich die Mehrzahl der zitierten Studien nur auf die beiden Unterstufenübungen der Schwere und Wärme beschränkt und es sich dabei um relativ kurze Übungsperioden handelt.

Kontraindikationen

Es gibt nur wenige Kontraindikationen des AT. Relativ kontraindiziert scheint das AT dann zu sein, wenn sich schon bei den ersten Übungen erhebliche physiologische Fehlregulationen oder psychische Störungen einstellen, Angst vor Kontrollverlust oder organisch bedingte Konzentrationsbeeinträchtigungen. Das AT kommt für Patienten mit schwerer Zwangssymptomatik, stark symbiotischen Tendenzen, histrionischen Verhaltensweisen und akuten Psychosen ebenfalls weitgehend nicht infrage. Grundsätzlich hängt es vom Schweregrad der o. g. Störungen ab, ob das AT relativ oder absolut kontraindiziert ist. Erkrankungen mit gefäßbedingten Durchblutungsstörungen (z. B. Koronardurchblutungsstörungen) können ebenfalls eine Kontraindikation darstellen.

Forschungsergebnisse zur Effektivität

Gerade weil das AT besonders in Deutschland ein so weit verbreitetes und bewährtes Verfahren ist, wurden zum Beweis seiner Wirksamkeit nur relativ wenige empirische Untersuchungen durchgeführt (Kraft 1996); Grawe et al. (1994) fanden bis 1984 nur 14 Untersuchungen mit insgesamt 647 Patienten, in denen AT bei verschiedenen Arten von Störungen im Hinblick auf seine Wirksamkeit untersucht wurde. In diesen Untersuchungen wurde das AT überwiegend als Einzeltherapie mit 1–2 Sitzungen wöchentlich angewandt. Die Therapiedauer lag im Durchschnitt bei 13 Therapiesitzungen in 7 Wochen.
Eine bedeutsame Besserung der jeweiligen Symptomatik wurde nur in 5 von 11 Studien festgestellt. In 6 Untersuchungen wurden psychophysiologische Maße erhoben, dabei fanden sich nur in 2 Studien signifikante Veränderungen dieser physiologischen Parameter. Eine allgemeine Verbesserung der Befindlichkeit fand sich dagegen in 4 von 7 Studien. Untersuchungen, die Kontrollgruppen miteinbezogen, zeigen jedoch, dass es sich bei diesen Erfolgen überwiegend um unspezifische Wirkungen handelt. Im Vergleich mit anderen Therapiemethoden ergab sich in den meisten Studien kein signifikanter Unterschied in der Wirksamkeit. Dort wo sich Unterschiede fanden, fielen diese überwiegend zu Lasten des AT aus. Zur Evaluation des AT wurde von Krampen (1992) eigens ein „diagnostisches und evaluatives Instrumentarium“ entwickelt, das jedoch mehr dem Prä-post-Vergleich und der Verlaufsmessung während eines AT-Kurses dient, als dazu, verschiedene Entspannungs- (oder sonstige Therapie-)verfahren in ihrer Wirksamkeit bei verschiedenen Störungen miteinander zu vergleichen, was aufgrund der Ergebnisse von Grawe et al. (1994) erforderlich wäre. In einer von Grawe nicht mehr erfassten, in Konzeptualisierung und Durchführung hervorragenden Studie zeigte sich das AT gegenüber der Verhaltenstherapie bei Neurodermitis als in jeder Hinsicht ebenbürtig (Stangier et al. 1992).

Progressive Muskelrelaxation

Definition

Mit diesem Entspannungsverfahren wird eine willkürliche Entspannung der quer gestreiften Muskulatur angestrebt, weswegen es als progressive Muskelrelaxation (PMR) bezeichnet wird. Da es sich hierbei jedoch nur um den Weg handelt, mit dem insgesamt eine Entspannungsreaktion beim Patienten bewirkt werden soll, wäre eigentlich die Bezeichnung „progressive Relaxation“ vorzuziehen. Die PMR führt zu einer grundsätzlich verbesserten Wahrnehmung beim Patienten im Hinblick auf Spannungszustände im Körper, die wiederum als diskriminativer Reiz wirken können (bei gut trainierten Personen), um allgemeine oder differenzielle Entspannungsreaktionen zu induzieren (Seer 1996). Jacobson selbst (1993) nennt 3 Aspekte, warum er sein Verfahren als „progressiv“ (fortschreitend) bezeichnet:
  • „Die Versuchsperson entspannt eine Gruppe von Muskeln, z. B. die Muskeln, die den rechten Arm beugen, von Minute zu Minute immer tiefer.
  • Sie lernt, die wichtigsten Muskelgruppen des Körpers eine nach der anderen zu entspannen. Mit jeder Muskelgruppe werden gleichzeitig auch die Körperteile entspannt, mit denen bereits geübt wurde.
  • Im Laufe des Trainings stellt sich nach meiner Erfahrung eine gewohnheitsmäßige Entspannung ein.“

Theorie der progressiven Muskelrelaxation

Der PMR liegt die einfache theoretische Vorstellung zugrunde, dass sich ein emotionaler Spannungszustand, wie er typischerweise bei Angst auftritt, auch in einem erhöhten Muskeltonus äußert, was sich durch psychophysiologische Untersuchungen bestätigen lässt. Im Gegensatz zur Hypnose oder zum AT setzt die PMR direkt auf der Ebene der muskulären Verspannungen an und leitet den Patienten dazu an, im Laufe des Trainings diese Verspannungen immer besser wahrzunehmen und gezielt die betreffende Muskelgruppe zu entspannen. Für viele Patienten ist diese Methode leichter erlernbar als z. B. das AT, da ihnen bei der PMR in Form von konkreten Übungen gezeigt wird, wie sie ihre Muskelverspannungen verändern können, und praktisch bei jedem Patienten auch bereits während der Übung eine entsprechende Erfahrung gemacht wird, die zum selbstständigen Weiterüben motiviert.
Bereits Jacobson selbst (1993) stellte fest, dass praktisch nur muskulär angespannte Menschen Angst empfinden.
Wolpe (1958) führte die PMR systematisch bei der verhaltenstherapeutischen Behandlung von Angststörungen ein, da er fand, dass Entspannung mit Angst inkompatibel sei. Nach wie vor ist jedoch unklar, auf welchem Wege Entspannung Angst verringert. Die schnellere Habituation der physiologischen Angstparameter könnte hierfür eine Rolle spielen.
Aktive Bewältigung von Angst
Goldfried (1977) hält einen anderen (kognitiven) Mechanismus für bedeutsamer. Er zitiert mehrere Untersuchungen, die jeweils kognitive Ansätze mit Entspannungstechniken (bzw. systematischer Desensibilisierung) verglichen haben und zu unterschiedlichen Ergebnissen gekommen sind; es war jeweils dasjenige Verfahren wirksamer, das den Klienten als aktive Bewältigungstechnik dargestellt wurde. Gerade durch das aktive Vorgehen bei der PMR kann beim Patienten der Eindruck entstehen, dass er nicht hilflos einer Situation ausgeliefert ist, sondern dass er Fähigkeiten besitzt, mit denen er seine Angst unter Kontrolle halten kann. Es kommt damit zu einer Erhöhung von Selbstwirksamkeitserwartungen („self-efficacy“, Bandura 1977). Die PMR wird möglicherweise deshalb von Patienten gerne angenommen, weil man ihnen damit ein einfaches plausibles Erklärungsmodell vermitteln kann, es leicht zu erlernen ist und keine sonstigen wesentlichen Veränderungen in der Lebenssituation oder den Einstellungen erforderlich macht. Gleichzeitig erfolgt ein „reframing“ (Uminterpretation) der körperlichen Anspannung als Signal für eine Belastungssituation, in der Entspannungstraining angesagt ist (nicht Panik!).
Verhaltenstherapie vs. PMR
Margraf (1996) beispielsweise bezweifelt allerdings, ob es günstig ist, Patienten mit Angststörungen (z. B. Agoraphobie) eine Entspannungstechnik wie PMR beizubringen. Theoretisch lässt sich diese Ansicht mit der Stressbewältigungstheorie von Lazarus (1981) erklären: Bewältigungstechniken benötigt man nur für bedrohliche Situationen, was bedeutet, dass der Einsatz einer solchen Technik automatisch „belegt“, dass die Situation bedrohlich sein muss, sonst müsste man ja nichts dagegen tun. Demgegenüber überzeugen sich die Patienten mithilfe der heute in der Verhaltenstherapie bevorzugten Flooding-Prozeduren selbst davon, dass diese Situation ungefährlich ist, da sich die Angst reduziert, ohne dass irgendein Copingverhalten eingesetzt werden muss. Goldfried (1977) weist bereits auf einige Arbeiten (die älteste von Malleson 1959) hin, die zeigen, dass prolongierte Exposition allein zu einer Reduktion von Angst führt.

Durchführung der progressiven Muskelrelaxation

Von den meisten Therapeuten wird bei der PMR prinzipiell ein Vorgehen gewählt, wie es von Bernstein und Borkovec (1978) beschrieben wurde, wobei bei Einzelheiten (verschiedene Varianten, eine Muskelgruppe anzuspannen) problemlos abgewichen werden kann. Eine Beschreibung der Anspannungsmethoden im Einzelnen (v. a. mit den verschiedenen Variationsmöglichkeiten) würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen, sodass auf die entsprechende Literatur (z. B. Gröninger und Stade-Gröninger 1996) verwiesen werden muss.
Konkretes Vorgehen
Das konkrete Vorgehen kann beispielsweise folgendermaßen aussehen:
1.
Der Patient konzentriert sich auf eine bestimmte Muskelgruppe.
 
2.
Der Therapeut signalisiert, dass diese Muskelgruppe angespannt werden soll, zeigt evtl. eine oder mehrere Varianten, wie dies gemacht werden kann.
 
3.
Der Patient wird angehalten, diese Spannung etwa 5–7 s zu halten.
 
4.
Der Therapeut fordert dazu auf, die entsprechende Muskelgruppe wieder zu lockern und dabei insbesondere auf die Unterschiede zwischen angespannter und entspannter Muskulatur zu achten.
 
Es wird also zunächst nicht unbedingt eine Verringerung des Muskeltonus über den Ausgangzustand hinaus angestrebt, sondern durch den Anspannungsvorgang wird der Tonus maximal gesteigert, sodass der anschließende gelockerte Zustand vom Patienten auf jeden Fall als entspannter erlebt wird (Weinzierl und Haag 1992).
Anleitung und Reflexion
Prinzipiell ist die PMR sowohl in der Einzel- als auch in der Gruppentherapie einsetzbar. Zum prinzipiellen Erlernen der Technik sind für eine Gruppe von etwa 8 Personen in der Regel mindestens 8 Sitzungen notwendig (Seer 1996). Dabei ist gerade in der Gruppe darauf zu achten, dass die Anspannungsphase nicht allzu lange dauert (manche Patienten neigen hier zu einem übertriebenen Ehrgeiz). Die Entspannungsphase sollte immer deutlich länger als die Anspannungsphase sein. Während dieser Zeit – besonders im Gruppensetting – ist es häufig günstig, wenn der Therapeut irgendetwas Entspannendes sagt, da einige Patienten mit absoluter Ruhe nichts anfangen können. Für die Übung zu Hause kann es hilfreich sein, den Patienten eine besprochene Tonbandkassette oder schriftliche Unterlagen mitzugeben.
In jeder Übungsstunde sollte der Therapeut nach den Erfahrungen fragen, die die Patienten zwischenzeitlich mit den Übungen gemacht haben, um evtl. die optimale Anspannungsmöglichkeit für jeden Patienten zu finden, oder um zu klären, zu welcher Uhrzeit in welcher Umgebung jeder Patient am besten üben kann.
Auch hierbei ist die PMR flexibler als z. B. das AT, indem für fast alle persönlichen Lebensumstände eine geeignete Übungssituation und eine individuell geeignete Vorgehensweise gefunden werden kann.

Varianten der progressiven Muskelrelaxation

Jacobson selbst arbeitete mit 30 Muskelgruppen. Pro Sitzung übten seine Patienten mit jeweils 3 dieser Muskelgruppen intensiv. Man kann sich leicht ausrechnen, wie lange es dauerte, bis Jacobsons Patienten das gesamte Training beherrschten. Da die PMR meist nur als ein Element im Rahmen einer Verhaltenstherapie benutzt wird, mussten kürzere Varianten geschaffen werden, die mittlerweile auch in einer Vielzahl existieren. Mit am bekanntesten dürfte die Version von Bernstein und Borkovec (1978) sein, die mit 16 Muskelgruppen beginnen, im weiteren Verlauf dann auf 7 und 4 Muskelgruppen reduzieren, um schließlich zur Entspannung nur noch durch Vergegenwärtigung zu kommen.

Indikationen und Kontraindikationen der progressiven Muskelrelaxation

Wie fast alle Entspannungsverfahren ist die PMR indiziert bei Schmerzen (v. a. Migräne, Spannungskopfschmerz, rheumatische Schmerzen, Lumboischialgien), Hypertonie, Schlafstörungen, Ulcus ventriculi und duodeni und im psychotherapeutischen Bereich bei Angststörungen (s. aber die Diskussion in Abschn. 4.2) sowie im Rahmen von Stressbewältigungsmaßnahmen (Weinzierl und Haag 1992). Die PMR ist integraler Bestandteil der Dick-Read-Methode zur Geburtsvorbereitung und der Konkordanztherapie für Kopfschmerzpatienten bzw. dem Reizverarbeitungstraining für Migräne. Eine spezifische Indikation für die PMR ergibt sich dort, wo die Störung unmittelbar mit einer erhöhten Muskelanspannung in Zusammenhang steht. Im Vergleich mit anderen Entspannungsverfahren ist die PMR eher indiziert bei Patienten mit geringer Imaginationsfähigkeit (Doubrawa 1992) und bei Patienten, die Entspannung in konkreten Alltagssituationen benötigen, in denen beispielsweise AT nicht durchführbar ist (Weinzierl und Haag 1992). Spezifische Kontraindikationen bestehen für die PMR nicht.

Forschungsergebnisse zur Effektivität

Grawe et al. (1994) beschreiben 66 Studien mit insgesamt 3254 Patienten, in denen die PMR auf ihre Wirksamkeit untersucht wurde. Sie berücksichtigten dabei nur Studien, in denen PMR als eigenständige Therapiemethode, d. h. nicht im Rahmen umfassenderer Behandlungspläne, eingesetzt wurde. In den meisten Untersuchungen wurde die Therapie als ambulante Einzeltherapie mit einer Behandlungsdauer von etwa 10 Wochen durchgeführt. Es wurde ein weiter Bereich von Störungen untersucht, die meisten Untersuchungen liegen zur Behandlung von Hypertonie, Schlafstörungen und Kopfschmerzen vor.
In knapp drei Viertel aller Anwendungen wurden während der Therapiedauer bedeutsame Verbesserungen der jeweiligen Symptome und der vegetativen Stabilität festgestellt. … In etwa 60 % traten zusätzlich Verbesserungen der allgemeinen Befindlichkeit ein und in immerhin der Hälfte wurden darüber hinaus positive Auswirkungen im zwischenmenschlichen Bereich beobachtet. … Die während der Therapie erzielten Verbesserungen erwiesen sich in den Katamnesen ganz überwiegend als stabil über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten (Grawe et al. 1994).
Im Vergleich mit anderen Therapie- oder Entspannungsverfahren ergeben sich in den meisten Untersuchungen keine signifikanten Unterschiede.
Gröninger und Stade-Gröninger (1996) geben eine detaillierte Zusammenstellung der PMR-Literatur von 1979–1995 in Form von Abstracts wieder. Die Ergebnisse entsprechen weitgehend dem Urteil von Grawe et al. (1994).

Biofeedback oder „angewandte Psychophysiologie“

Bei der Biofeedbacktherapie handelt es sich um ein seit mehr als 40 Jahren v. a. in den USA, inzwischen weltweit systematisch erprobtes und eingesetztes therapeutisches Verfahren, das sich in Deutschland zu Beginn nur langsam durchgesetzt hatte, inzwischen jedoch auf immer größere Akzeptanz stößt und eine starke Ausweitung erfahren hat. Dies besonders, weil der Fokus so umfassend auf die Vernetzung von seelischen und körperlichen Zusammenhängen gerichtet ist, wie bei fast keiner anderen Therapieart. Zusätzlich beigetragen haben dabei die Weiterentwicklung der Computertechnik (Geschwindigkeit, Speichermöglichkeiten), die Entwicklung und Gestaltung vielfältiger, hoch spezialisierter Computerprogramme, die Miniaturisierung der Biofeedbackverstärker sowie die Möglichkeit, Messdaten kabelfrei über Funk (Bluetooth) zu senden. Diese Akzeptanz zeigt sich nicht nur in der vermehrten Anzahl der Publikationen, sondern auch einem weit größeren Angebot an Apparaturen, der dazugehörigen Software oder deren Verbesserung. Generell hat die Entwicklung dieser Methode einen wesentlichen Beitrag dazu geleistet, das Wissen über psychophysiologische Prozesse während der körperlichen Entspannung zu erweitern. Biofeedback wird heute eher symptomspezifisch und indikationsbezogen bei einzelnen Störungsbildern und Problemstellungen eingesetzt, hauptsächlich bei Störungen, bei denen eine Verbindung mit der Dysregulation physiologischer Prozesse anzunehmen ist.
In diesem Kapitel werden zwar schwerpunktmäßig jene Aspekte dargestellt, die den Zusammenhang zwischen Biofeedback und Entspannung betreffen; neuere, nicht speziell auf Entspannung bezogene Entwicklungen werden jedoch ebenfalls punktuell erwähnt.

Argumente für das Verfahren

Zur besseren Einordnung des Stellenwertes dieses Verfahrens seien an dieser Stelle kurz die wichtigsten Argumente für die Anwendung von Biofeedback als Entspannungsmethode genannt:
  • Nutzung lernpsychologisch-verhaltensmedizinischer Aspekte (z. B. unmittelbare Rückmeldung von Erfolgserlebnissen durch das Erreichen von Ziel- oder Schwellenwerten),
  • Objektivierung physiologischer Vorgänge sowie Identifikation von psychophysiologischen „Schwachstellen“, die zu gezielten „Coping“-Strategien führen,
  • Sichtbarmachung des Zusammenhangs von Kognition, Verhalten und unmittelbarer physiologischer Veränderung (Stresstest),
  • steigernde Wirkung auf die Motivation durch Signalrückmeldung und flexible, situationsadäquate Festlegung eines Soll- oder Zielzustands,
  • rascher Aufbau von Selbstkontroll- und Selbstwirksamkeitsüberzeugungen,
  • gezielte Verbesserung der Wahrnehmungsfähigkeit für physiologische Prozesse,
  • Objektivierung von Therapieverlauf und -erfolg durch computergestützte Auswertung,
  • Möglichkeit eines realitätsnahen und flexiblen Einsatzes durch portable Geräte,
  • hohe Akzeptanz bei Patienten (und Therapeuten),
  • aus dem stationären Setting berichten Rief und Birbaumer (2006), dass bei einer Stichprobe von 2527 Patienten 90 % angaben, dass Biofeedback „hilfreich bei der Bewältigung der Hauptprobleme“ war.

Kritikpunkte

Demgegenüber wird das Biofeedback in folgenden Punkten kritisiert:
  • Längere Vorbereitungsphasen (z. B. Befestigung von Elektroden hauptsächlich bei Neurofeedback oder quantitativem EEG), möglicherweise fehleranfällige Technik (Abhängigkeit vom PC),
  • standardisierte Behandlung (nur bei wenig erfahrenen Therapeuten oder gar Praxispersonal!),
  • erhebliche Anschaffungskosten für die Apparatur,
  • Technik als evtl. störender Faktor für die therapeutische Beziehung,
  • keine ausreichende Kenntnis der spezifischen Wirkfaktoren,
  • bei bestimmten Störungen besteht eine Effektäquivalenz von Biofeedback und manchen nichtapparativen Entspannungsmethoden,
  • Biofeedback und vermehrt Neurofeedback werden oft von weniger seriösen „Therapeuten“ angeboten, die weder approbierte Mediziner noch Psychologen sind.

Definition

Biofeedback ist ein wissenschaftlich fundiertes Verfahren zur Selbstregulation solcher physiologischer Prozesse, die üblicherweise einer bewussten Wahrnehmung und Steuerung wenig oder nicht zugänglich sind. Biologische Vorgänge, die nicht oder nur schwer wahrnehmbar sind, werden in gut wahrnehmbare optische und/oder akustische Signale (Grafiken, Bilder, Spiele oder Filme) umgewandelt und somit der bewussten Wahrnehmung zugänglich gemacht (Kröner-Herwig und Sachse 1990). Hierzu werden bestimmte Parameter wie z. B. Muskelspannung, Atmung (Frequenz, Tiefe, Verhältnis abdominaler zu thorakaler Atmung), Hauttemperatur, Durchblutung (Blutpulsvolumen), Leitfähigkeit der Haut (SC), kardiovaskuläre Parameter (Herzratenvariabilität, Puls, Blutdruck), EEG (elektrische Aktivität des Gehirns) gemessen und dem Patienten systematisch rückgemeldet. Der Patient soll erreichen, das rückgemeldete Körpersignal in die therapeutisch gewünschte Richtung (hier: Entspannung) zu verändern, um so die Funktion des betreffenden autonomen Nervensystems zu normalisieren. So ist z. B. das Ziel eines EMG-Feedbacks die Erniedrigung der Tonhöhe eines Signals als Indikator für die Erniedrigung des muskulären Spannungsniveaus an einem gegebenen Ort. Durch diese Bewusstmachung kann ein gewisses Maß an willentlicher Beeinflussung und Kontrolle der jeweiligen Körperfunktionen erlernt werden. Im Zusammenhang mit körperlicher Entspannung spielen insbesondere das neuromuskuläre System (Muskelaktionspotenziale), das zentralnervöse System (elektrische Hirnaktivität), und das autonome System (vasomotorische Reaktionen, Herztätigkeit, Blutdruck, Atmung und elektrodermale Reaktionen) eine wichtige Rolle. Tab. 7 zeigt eine Übersicht über die wichtigsten Biofeedbackarten mit ihren Zielen und Anwendungsbereichen.
Tab. 7
Übersicht über die wichtigsten Biofeedbackarten und ihre Anwendung
Biofeedbackart
Ziele
Rückgemeldete Körperfunktion
Ableitungsort
Klinische Anwendungsgebiete
Oberflächen-EMG-Feedback
Maß:μV
Reduzierung des muskulären Spannungsniveaus, auch über eine punktuelle, evtl. abgestufte Erhöhung desselben, ähnlich der PMR
Durch Versagensängste induzierte Verspannungen lösen
Muskelaktionspotenziale
– Kopf (M. frontalis, M. masseter)
– Hals (M. sternocleidomastoideus, M. semispinalis capitis, M. splenius capitis)
– Schulter (M. trapezius)
– Beckenbodenmuskulatur (Oberflächen- und/oder Vaginal- bzw. Analelektrode)
– Spannungskopfschmerz
– Anspannung
– Schmerzen allgemein
– Neuromuskuläre Störungen (Lähmungen nach apoplektischen Insulten, Torticollis spasmodius, Bruxismus, temporomandibuläre Dysfunktion)
– Schlafstörungen
– Störungen der Blasen- oder Darmentleerung
– Nichtorganische Dyspareunie
– Vaginismus
Respiratorisches Feedback
Atemfrequenzstabilisierung mit Betonung der Abdominalatmung
Vergrößerung des Atemvolumens unter evtl. Einbezug der thorakalen Atmung
Rhythmus und Tiefe der Ein- und Ausatmung
– Bauchdecke
– Brustkorb
– Kapnometrie (pCO2-Messung in der Atemluft)
– Anspannung
– Psychosomatische Funktionsstörungen
– Chronische Schmerzsyndrome
– Panikattacken
Vasomotorisches Feedback
Verminderung oder Erhöhung der peripheren Durchblutung
Vasokonstriktion/-dilatation
– A. temporalis superficialis
– Migräne
Kardiovaskuläres Feedback
Verminderung der sympathischen Aktivität
Verbesserung der Herzratenvariabilität (HRV)
Entspannung
Herzschlag, Elektrokardiogramm (EKG), Pulswellengeschwindigkeit, Blutdruck, Blutvolumenpuls (BVP)
Herzratenvariabilität (HRV; in Zusammenhang mit der Atemfrequenz)
– Herz
– Handgelenk
– Oberarm
– Fingerkuppe
– Ohrläppchen
– Herzrhythmusstörungen
– Ängste
– Hypertonie
– M. Raynaud
– Allg. Entspannung
Temperatur-Feedback
Erhöhung der Temperatur an den Extremitäten (Vasodilatation) durch passive Aufmerksamkeit
Abnahme des Sympathikotonus
Extremitätentemperatur
– Fingerkuppen
– Zehen
– Gesicht
– Fingerbeeren
– Allg. Entspannung
– Morbus Raynaud
Feedback der Leitfähigkeit der Haut
Maß: μmhos oder μS (Siemens)
Erniedrigung der Leitfähigkeit der Haut
Aktivität der Schweißdrüsen als Indikatoren für Stress, wobei das Ausmaß der Aktivität der Schweißdrüsen (Elektrolyt) die Leitfähigkeit bestimmt
– Handinnenflächen
– Finger
– Achseln
– Reduzierung der, autonomen Erregung
– Stressbedingte Hyperhidrosis
Neurofeedback oder EEG-Feedback
Maß: Hz
Punktuelle Steigerung oder Reduzierung spezifischer Frequenzbereiche (z. B. Erhöhung der α- und θ-Aktivität für eine verbesserte Entspannungsfähigkeit)
Veränderung des SCP (Slow Cortical Potential) bei Epilepsien
Elektrische Hirnaktivität
– Kopfhaut, auf neuropsychologisch bzw. durch ein quantitatives EEG definierten Arealen
– Epilepsie
– Schlafstörungen
– Spannungszustände
– Phobien
– Abhängigkeiten
– Nervosität
– Spannungszustände
– PTS
– Migräne
– Epilepsie
– ADHS
– Stress
– Schmerzen
– Affektive Störungen
– Angststörung
– Depression
Zielsetzungen der Biofeedbacktherapie sind (Schwartz und Andrasik 2003):
  • Verbesserung der Kontrolle und der Wahrnehmung über körpereigene Vorgänge,
  • Verbesserung der Kontroll- und Selbstwirksamkeitsüberzeugung durch das erfolgreiche Anwenden aktiver Bewältigungsstrategien sowie
  • die Identifikation der Faktoren, die das körperliche Geschehen beeinflussen.

Theoretische Grundlagen des Biofeedback

Die Vielfalt der folgenden Erklärungsmodelle macht eine klare Differenzierung schwierig, auch weil es offensichtliche Überschneidungen gibt. Die wirkmächtigste Begründung der nachfolgenden Modelle ist wohl deren Kombination.

Operantes Konditionierungsmodell

Das operante Konditionierungsmodell (durch Versuch und Irrtum „Lernen am Erfolg“) ist historisch und methodisch betrachtet der bedeutendste Ansatz zur Erklärung der Wirkungsweise von Biofeedback (Vaitl 1993b) und Neurofeedback (Kamiya 1969). Das kontingente Feedbacksignal wird als Verstärker für die physiologische Funktionsänderung angesehen. Gemäß dem Prinzip der operanten Konditionierung führt die kontinuierliche Verstärkung der physiologischen Funktionsänderung zu einem vermehrten Auftreten der gewünschten Reaktionen. Es wird hier also ein physiologisches Verhalten gelernt (viszerales Lernen). Dies ist bei eng umschriebenen, isolierten Funktionsverläufen gut sichtbar (z. B. Muskelkontraktionskontrolle bei Blasenentleerungsstörungen) allerdings auch bei komplexeren Vorgängen wie Erhöhung der Alpha- oder anderer für eine Veränderung identifizierten EEG-Frequenzen (Kamiya 1969; Sterman 2000). Bei komplexen Funktionsverläufen, wie z. B. bei der Regulation des Blutdrucks oder der Herzaktivität, hat diese Modellannahme nur einen begrenzten Stellenwert. Hier liegt es nahe, die Beteiligung bestimmter Mediatorvariablen zu postulieren. So können z. B. die Atmung, Kognitionen, Bilder in der Vorstellung, motorische Aktivitäten als Mediatoren für die Pulsbeschleunigung angesehen werden. In diesem Fall kann nicht mehr von einer direkten Verstärkung der autonomen Reaktion ausgegangen werden. Vielmehr werden hier die Mediatorprozesse operant verstärkt. Dennoch stellt das operante Konditionierungsmodell eine unverzichtbare Grundlage für die Planung und Durchführung von Experimenten und Behandlungskonzepten dar.

Klassische Konditionierung

Ein ursprünglich neutrales Signal (akustisch oder optisch) wird mit einer erwünschten physiologischen Reaktion gekoppelt. Diese Verknüpfung ermöglicht das Abrufen der Reaktion bei Darbietung des Signals.
Die Abgrenzung zur operanten Konditionierung erweist sich als schwierig, weil eine verstärkende Wirkung des Signals (operant!) nicht ausgeschlossen werden kann.

Kybernetisches Modell

In der Kybernetik wird Biofeedback als externer Regelkreis interpretiert. Das steuernde Prinzip ist die negative Rückkopplung, d. h. Abweichungen von der Regelgröße (z. B. Blutdruck) lösen entgegengesetzte Änderungen aus, um das Homöostaseprinzip aufrechtzuerhalten. Der Mensch besitzt viele interne Regelkreise (z. B. autonome Steuerung von Blutdruck, Hunger und Durst). Das regelungstheoretische Modell geht nun davon aus, dass beim Biofeedback der gestörte, interne Regelkreis durch einen externen ergänzt werden kann und dass das Feedbacksignal hierbei als Führungsgröße dient. Das Regelkreismodell stellt z. B. bei Einschränkungen der Schwankungen des Muskeltonus oder bei der Stabilisation der Herzrate mittels Biofeedback ein gutes Erklärungsmodell dar.
Die in bestimmten Biofeedbackverfahren angestrebten Richtungs- und Intensitätsänderungen, wie z. B. bei der Steigerung oder Senkung der Herzrate oder deren Variabilität, peripherer Vasodilatation oder der Vermehrung der α-Perioden oder anderer Frequenzbereichsänderungen im EEG, können jedoch mit Regelkreismodellen nicht hinreichend erklärt werden (Vaitl 1993b). Als alleiniges Konzept ist dieses Erklärungsmodell nicht allzu hilfreich, da kognitive Konzepte nur wenig in Betracht gezogen werden. Problematisch erscheint hierbei auch, dass es sich i. Allg. bei den verwendeten Feedbackverfahren nicht um geschlossene, sondern um offene Regelkreise handelt. So stellt z. B. die akustische Rückmeldung des Muskeltonus keinen direkten Input in das neuromuskuläre System dar, sondern erfordert die Zwischenschaltung einer informationsverarbeitenden Instanz. Die Art der Beziehungen zwischen diesem Input und der zentralen Kontrollinstanz sind jedoch nicht im Einzelnen bekannt, sodass verfahrenstechnisch der Begriff „Feedback“ nicht unbedingt korrekt gewählt ist. Dennoch kommt dem kybernetischen Modell bei der Entwicklung der Biofeedbackapparatur eine entscheidende Bedeutung bei. Abb. 1 soll dies verdeutlichen.

Modelle der Interozeption

Eines der umstrittensten Modelle zur Erklärung der Wirkmechanismen des Biofeedback ist das der Interozeption, d. h. der Wahrnehmung interozeptiver, afferenter Signale aus dem Körperinneren. Es wurde viele Jahre angenommen, dass die Verbesserung der körperbezogenen Wahrnehmungsfähigkeit eine notwendige Voraussetzung für eine erfolgreiche Anwendung von Feedbackverfahren darstellt. Diese Grundannahme ist jedoch in Zweifel gezogen worden. Die Interozeptionsforschung hat gezeigt, dass afferente Signale aus dem viszeralen Bereich zu zuverlässigen Diskriminationsleistungen führen, ohne dass sich die Versuchspersonen dessen bewusst zu sein brauchten. Für die Anwendung des Biofeedback bedeutet dies, dass eine Kontrolle autonomer Funktionen auch ohne zuverlässige Diskriminationsleistungen der betreffenden Personen möglich ist (Vaitl 1993b). Dies wirft die Frage nach der Bedeutung kognitiver und motivationaler Faktoren bei der Kontrolle physiologischer Funktionen auf.

Kognitive Modelle

Die Komplexität der Verbindung zwischen kognitiven Modellen wird der durch die Feedbackintervention bewirkten Erwartungs- und Einstellungsveränderung eine wichtige Bedeutung beigemessen. Bei der Rückmeldung der Biosignale kann immer wieder beobachtet werden, dass bei Patienten die spezifische Beeinflussbarkeit der relevanten physiologischen Parameter zu einer deutlichen Erhöhung der Erwartung für Selbstwirksamkeit und Selbsteffizienz führt. Das erfahrene Erfolgserlebnis bewirkt bei Patienten ein verbessertes Gefühl von Kontrollierbarkeit ihrer ansonsten für unkontrollierbar gehaltenen Körperreaktionen bzw. Symptome.

Spezifische und unspezifische physiologische Modelle

Eine spezifische, pathologische physiologische Reaktion wird direkt adressiert, um Selbstkontrolle für diese Funktion zu erlangen (z. B. Vasokonstriktion bei sich ankündigendem Migräneanfall; Kropp et al. 1997). Das unspezifische Modell geht von der Grundannahme aus, dass Selbstkontrolle autonomer Funktionen in einem Zustand körperlicher Entspannung besser gelingt als bei einem hohen Aktivierungsniveau. Demnach sollen Probanden in der Feedbacksituation zunächst lernen, eine allgemeine sympathische Desaktivierung herbeizuführen. Dies spricht auch für die Kombination von Biofeedback mit Entspannungsverfahren zu deren Vertiefung und Verdeutlichung oder die Herbeiführung von Entspannung durch die Rückmeldung verschiedener oben beschriebener vegetativer Körperfunktionen. Die hohe Popularität dieses Ansatzes im klinischen Bereich hat vermehrt zu Studien geführt, die auch den experimentellen Nachweis für die Wirksamkeit bei unterschiedlichen Anwendungen erbracht haben.

Durchführung des Biofeedback

Jeder Anwender sollte über gute Kenntnisse bezüglich der physiologischen Prozesse, die rückgemeldet werden, sowie der Registriertechnik (Apparate, Sensoren, Einstellungsmöglichkeiten) und der Analyse der erhobenen physiologischen Messwerte verfügen. Bei der Durchführung von Biofeedbackbehandlungen zeigen Erfahrungen aus der Praxis, dass Biofeedback seine therapeutischen Möglichkeiten erst dann optimal entfaltet, wenn die Behandlung nicht einem starren Therapieschema folgt, sondern zielorientiert und patientenzentriert flexibel eingesetzt wird. Die Entscheidung über Art und Inhalt der Therapiesitzung oder über die Sitzungsfrequenz sollte in Abhängigkeit von der Indikation, vom Therapieverlauf und von geplanten anderen Interventionen erfolgen. Während es in manchen, eher selteneren Fällen ausreicht, 1–2 Demonstrationssitzungen durchzuführen, sind in den meisten anderen Fällen mindestens 10 Sitzungen Biofeedbacktraining notwendig. Die Einzelsitzungen sollten eine Dauer von 50 min nicht überschreiten, können jedoch durchaus kürzer sein. Bis zu 2 Sitzungen pro Woche sind sinnvoll.
Tab. 8 illustriert das konzeptuelle Vorgehen bei der Behandlung mit Biofeedback. Grundsätzlich werden 5 Therapiephasen unterschieden.
Tab. 8
Ablaufschema zur Biofeedbackbehandlung am Beispiel eines EMG-Feedback bei einer Schmerzproblematik
Therapiephase
Sitzung
Ziel
1. Vorbereitungsphase
1
– Nach einer vorgängigen Diagnostik Vermittlung eines adäquaten Störungsmodells und Therapierationals
– Erklärung der Technik
2. Baselineerhebung und Selbstkontrollphase
1 + 2
– Bestimmung der funktional relevanten Muskelgruppen
– Welche Fähigkeiten zur Entspannung sind bereits vorhanden?
– Zielvereinbarung
3. Messung der Reaktivität
3
– Objektivierung der Häufigkeit und Intensität der Muskelaktiviät unter Ruhe und Stressbedingungen
– Festlegung der Empfindlichkeit des Rückmeldesignals
4. Trainingsphase
3–5
– Verdeutlichung der psychophysiologischen Wirkzusammenhänge
– Verbesserung der Körperwahrnehmung und Vertiefung bereits vorhandener Entspannungsfertigkeiten
– Einübung verschiedener Selbstkontrollstrategien zur Entspannung bzw. Veränderung der rückgemeldeten Körperfunktionen in Bezug auf den Schmerz
5. Anwendungsphase
6–9
– Erlernen feedbackunabhängiger Körperwahrnehmung und Selbstkontrolle der Muskelaktivität
– Ausblenden der Feedbackbedingungen, Transfer in den Alltag
6. Abschlussevaluation (wie Baseline)
10
– Erfolgskontrolle
Vorbereitungs- und Adaptationsphase
Zuallererst gilt es den – eher seltenen – Einwänden gegen ein „technisches, apparatives“ Verfahren zu begegnen und diese mit einer geeigneten, angepassten Argumentation zu zerstreuen. Die Akzeptanz ist groß, die Angst vor „Gesprächen“ oder „Psychotherapie“ oft größer. Zur Vorbereitung gehört die Überprüfung der Sensoren, des Signals und die Phase erlaubt dem Patienten, sich neu zu orientieren, um sich angstfrei an die neue Situation zu gewöhnen. In dieser Phase kann evtl. (sehr eindrucksvoll!) demonstriert werden wie sich z. B. die Leitfähigkeit der Haut bei einem lauten Ton verändert. Auch wird darauf hingewiesen, dass körperliche Symptome durch eigenes Verhalten kontrolliert und modifiziert werden können und dass Biofeedback (als „externer Assistent“) beim Erlernen dieser Kompetenzen hilfreich sein wird.
Baselineerhebung und Selbstkontrollphase
Bei der Baselineerhebung wird, noch ohne Feedback, die physiologische Ruheaktivität erfasst, dann die „spontane“ Selbstkontrolle über die physiologische Funktion, die rückgemeldet werden soll, unter Entspannung und milden Stressbedingungen überprüft. Anhand dieser Basisdaten lässt sich ein Erfolg des Feedbacktrainings auf der physiologischen Ebene nachweisen. Die Baselineerhebung sollte mit einer ersten Feedbackkontrollübung mit dem Ziel einer Entspannungsinduktion beendet werden. Bei dieser Feedbackkontrollübung wird auch die Empfindlichkeit des Sensors wie auch die des Rückmeldesignals angepasst.
Messung der Reaktivität und Trainingsphase
In der nachfolgenden Sitzung wird durch verschiedene Aktivierungsübungen (z. B. Stirnrunzeln, Zähne zusammenbeißen, Rumpf anspannen) oder Imaginationen (z. B. Gespräche mit Therapeuten über subjektiv belastende Situationen) Anspannung erzeugt und versucht, diese durch entsprechende Entspannungsübungen, -instruktionen (z. B. „ich bin ruhig und locker“ oder PMR) oder Imaginationen wieder abzubauen. In der Trainingsphase werden pro Sitzung 4–5 Feedbackdurchläufe (Feedbackbedingung) von jeweils 3 min Dauer und jeweils 2 Selbstkontrollphasen (Voluntary-Control-Bedingung) von jeweils 3 min am Anfang und Ende der Sitzung durchgeführt. Zwischen den einzelnen Übungen sollten Pausen von mindestens 30 s liegen. Günstig sind neben der zeitkontingenten akustischen und visuellen grafischen Rückmeldung auch summative Grafiken am Ende der Sitzung. Die erzielten positiven Effekte sollten möglichst deutlich, die negativen Effekte möglichst nivelliert wiedergegeben werden. Die verbale Verstärkung der Erfolge durch den Therapeuten ist hierbei ebenfalls sehr wichtig. Abschließend sollte jeweils zur weiteren Verwendung besprochen werden, welche Bilder, Gedanken und Vorstellungen zur Verbesserung der Entspannung eingesetzt wurden. In der Trainingsphase sollten parallel zur Laborsituation gleichzeitig Transferübungen (Entspannungsübung mit den erarbeiteten Kognitionen und Imaginationen) in der häuslichen Umgebung (zu Beginn evtl. mit einem portablen, einfach zu handhabenden Gerät) durchgeführt werden. Anschließend wird die Weiterführung der erworbenen Kompetenzen ohne Feedbackgerät eingeleitet.
Anwendungsphase
Im Rahmen des Anwendungstrainings soll die Entspannung nunmehr als aktive Bewältigungsstrategie bei Belastung eingesetzt werden. Der Patient soll lernen, die Stressoren schon im Vorfeld über sich anbahnende physiologische Veränderungen zu identifizieren, um auf sie mit maximaler Entspannung zu reagieren. Die Stressoren (psychologisch, situativ, sozial, somatisch, bei der Diagnostik zu eruieren) sollten eine möglichst große persönliche Bedeutung haben (z. B. angstbesetzte Situation vorstellen, schmerzhaften Reiz in Erinnerung rufen, etc.).
Abschlussevaluation
Nach Beendigung des Trainings erfolgt eine Abschlussevaluation, die im Ablauf der Baselinesitzung entspricht.

Kriterien für Abschluss des Trainings

Ein Kriterium für das Ende des Trainings (z. B. Erreichung eines bestimmten physiologischen Ziels) ist schwer zu formulieren. Ein generelles Kriterium stellt die verbesserte Körperwahrnehmung dar sowie das Erreichen adäquater Messwerte im Entspannungs- und Anspannungszustand (z. B. EMG-Ruhepegel 3–30 mV am M. trapezius). Als Faustregel gilt eine Verbesserung des relativen Ausgangswertes in der jeweiligen Sitzung um 10–50 %. Entscheidend ist jedoch der nach der Biofeedbackbehandlung regelmäßige Einsatz der erlernten Selbstkontrollstrategien in persönlichen Belastungssituationen sowie die Weiterführung der Entspannungsübungen (guter Indikator für Erfolg!). Eventuell ist in der Endphase der Therapie der vorübergehende Einsatz eines portablen Biofeedbackgerätes indiziert. Zur Evaluation der erreichten Erfolge sollten vom Patient kontinuierliche Protokolle über die gemachten Erfahrungen in der Anwendung der erlernten Strategien angefertigt werden.

Anwendungsprinzipien

Abschließend seien einige Anwendungsprinzipen für die Durchführung der Behandlung mit Biofeedback zusammengefasst:
  • Wenn es primär um eine Vertiefung der Entspannung geht, ist ein multimodales Vorgehen indiziert.
  • Vor allem für das EMG gilt: Je näher und spezifischer die Ableitungen am subjektiven Krankheitsgeschehen sind, desto erfolgreicher ist die Therapie, ansonsten: je größer die Einsicht in die Zusammenhänge zwischen physiologischer Veränderung und Störung ist.
  • Der Patient sollte für die erreichte Selbstkontrolle physiologischer Prozesse im Sinne der Erhöhung seiner Selbstwirksamkeitserwartung verstärkt werden (loben!).
  • Die im Rahmen der Stressinduktion durchgeführten Provokationstests sollten zuerst, möglichst allgemein, dann individuell ausgewählt und weitgehend möglichst realitätsnah durchgeführt werden.
  • Die Feedbackbedingungen sollten im Verlauf der Behandlung schrittweise zugunsten der Voluntary-Control-Bedingungen ausgeschlichen werden, um einen Transfer der erlernten Strategien in den Alltag (ohne Rückmeldung durch die Apparatur) zu gewährleisten. Die Aufforderung und Ermunterung zum selbstständigen „Üben“ sind wesentlicher Bestandteil einer erfolgreichen Behandlung.

Methoden des Biofeedback

EMG-Feedback: Das elektromyografische Feedback

Schmerzstörungen (primär oder sekundär), die mit erhöhter Stressreagibilität und erhöhtem neuromuskulären Tonus einhergehen, sind das bevorzugte Einsatzgebiet. Da sämtliche Entspannungsverfahren zum Ziel haben, den neuromuskulären Tonus zu senken oder die Koordination beteiligter Muskelsysteme zu verbessern, erweist sich das EMG als eines der Mittel der Wahl, um Entspannung einzuleiten und intensivieren zu lernen, und zählt daher zu den am meisten verbreiteten Biofeedbackmethoden. Die Rückmeldung darüber, wie verspannt bzw. entspannt eine Muskelpartie ist, stellt daher eine Basisinformation dar (Vaitl 1993b). EMG-Ableitungen werden bei Verwendung von auf der Oberfläche der Haut befestigten Elektroden im Rahmen von Entspannungsverfahren – abhängig vom Ort der Anspannung – üblicherweise im Stirn- (M. frontalis), Kiefer- (M. masseter), Hals- (M. sternocleidomastoideus, M. semispinalis capitis und splenius capitis) oder Schulterbereich (M. trapezius), am Beckenboden (Anal- oder Vaginalelektroden) und/oder an der abdominalen Muskulatur vorgenommen. Als speziellere Anwendung wird die Schmerz- und Stressreduzierung nach Einsatz einer Kniegelenkersatzprothese genannt.
Der Ableitungsort sollte möglichst nah an der vom Patienten geschilderten Symptomatik gewählt werden.
Trotz der Bandbreite und der individuellen Unterschiede gibt es Richtlinien für die Standardisierung der Ableitungswerte (Basmaijan 1995; Cram und Kasman 2006).
Vielfache Studien belegen die Wirksamkeit. Bei psychosomatischen Störungsbildern konnte in verschiedenen Studien kein Unterschied zwischen EMG-Feedback und PMR gefunden werden (Haynes et al. 1975). Bei Migräne und Spannungskopfschmerz ergibt eine Metaanalyse von 96 Studien eine mittlere bis große Effektstärke (Nestoriuc et al. 2008). Ergebnisse einer Metaanalyse (Blanchard et al. 1980) ergaben ebenfalls identische Befunde, unabhängig davon, ob sie allein oder in Kombination eingesetzt worden waren. Alle 3 Verfahren waren jedoch einer psychologischen Placebobehandlung, einer pharmakologischen Placebobehandlung sowie einer weiteren Kontrollbedingung (Tagebuch) überlegen (Tab. 9).
Tab. 9
Prozentuale Veränderungen der Spannungskopfschmerzen bei verschiedenen Verfahren. (Daten aus einer Metaanalyse von Blanchard et al. 1980)
Verfahren
Durchschnittliche Besserung am Ende der Therapie (in %)
Anzahl der Studien
Frontales EMG-Feedback (FB)
60,9
12
Progressive Muskelrelaxation (PMR)
59,2
9
Kombination Feedback (FB + PMR)
58,8
6
Psychologisches Placebo
35,3
7
Pharmakologisches Placebo
34,8
8
Kopfschmerztagebuch
4,5
6
Schon eine wenig veränderte Platzierung, neue Filtereinstellungen, andere Elektroden können ein wesentlich verändertes Bild ergeben.
Die Kombination von Muskelrelaxationstraining bei Patienten mit chronischem Kopfschmerz vom Spannungstyp und EMG-Feedback an der Stirnmuskulatur stellte eine der ersten klinischen Anwendungsbereiche dar. Die folgende Einzelfallstudie soll das allgemeine Vorgehen bei der Durchführung des Biofeedback demonstrieren.
Beispiel
Ein 38-jähriger Techniker leidet seit Beginn der Berufstätigkeit vor 12 Jahren unter Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Er arbeitet die meiste Zeit am Bildschirm. Zusätzlich steht er durch einen Konflikt mit einem Kollegen unter ständiger innerer Anspannung.
Der Patient begab sich in stationäre psychosomatische Behandlung. In der ersten Therapiephase erfolgten eine ausführliche Anamnese sowie das Herausarbeiten der Auslöser und aufrechterhaltenden Bedingungen für die Kopfschmerzsymptomatik. Der Unfähigkeit zu entspannen, der mangelnden Stressbewältigung am Arbeitsplatz sowie der Tendenz zur Konfliktvermeidung wurde hierbei eine entscheidende Bedeutung beigemessen. Der Patient ging jedoch eher von einem organischen Krankheitsverständnis aus und führte seine Kopfschmerzen auf ein Wirbelsäulensyndrom zurück.
Zunächst erlernte der Patient die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. Dabei fiel es ihm schwer, den Unterschied zwischen Anspannung und Entspannung differenziert wahrzunehmen. Zur Förderung der Effektivität der Entspannungsübungen wurde bei dem Patienten eine Biofeedbackbehandlung eingeleitet.
Die EMG-Ableitungen von der Nacken- und Stirnmuskulatur ergaben eine massive EMG-Pegelerhöhung. In der Trainingsphase wurden sog. Verhaltensexperimente durchgeführt, z. B. wurden mentale Belastungsaufgaben wie Kopfrechnen als Stressoren eingesetzt. Der Patient erkannte anhand der Aufzeichnung der EMG-Werte, wie sensibel der Körper auf solche Interventionen reagiert. In den darauffolgenden Sitzungen wurde der Patient gebeten, bewusst durch gezielte Körperübungen, wie er sie z. B. im Rahmen der PMR gelernt hatte, und Imaginationen (z. B. Vorstellung eines Ruhebildes) eine Entspannung der Nacken- und Stirnmuskulatur herbeizuführen. Dies geschah phasenweise mit (Feedbackbedingung) und ohne (Voluntary-Control-Bedingung) Rückmeldung des EMG-Pegels am Bildschirm.
Mit insgesamt 10 Sitzungen Biofeedbackbehandlung konnte eine deutliche Verbesserung der Körperwahrnehmung sowie der Entspannungsfähigkeit erreicht werden. Dies führte dazu, dass der Patient am Arbeitsplatz den aktuellen Anspannungs- und Entspannungszustand realistisch einschätzen und dementsprechend Belastungsgrenzen frühzeitig identifizieren und adäquat darauf reagieren konnte. Für den Transfer des erreichten Erfolgs in den Alltag wurde der Patient angehalten, die erlernten Strategien täglich zu üben. Die Biofeedbackbehandlung wurde abschließend durch klassisch-verhaltenstherapeutische Verfahren zur Stress- und Konfliktbewältigung ergänzt. Ein Follow-up nach 3 Monaten ergab, dass die Kopfschmerzen vom Spannungstyp nur noch an wenigen Tagen monatlich auftraten und von wesentlich geringerer Intensität waren.
Fazit
Das Ziel ist die Reduzierung des neuromuskulären Tonus. Indiziert für eine Vielzahl von Störungen wie z. B. Angst, innere Anspannung, Bruxismus, Entleerungsstörungen, Schmerzstörungen, allg. Verspannungen, Schlafstörungen etc.

Hautleitfähigkeit oder elektrodermale Aktivität

Hier wird die die Aktivität der sympathisch aktivierten Schweißdrüsen gemessen (in μmhos oder μS: Mikro-Siemens). Dies geschieht durch die Messung der Veränderung einer zwischen 2 Punkten angelegten minimen Spannung (an der Handinnenfläche oder an 2 Fingern). Bei Aktivierung wirkt Schweiß als Elektrolyt und die Leitfähigkeit steigt. Dieses Maß hat sich als besonders empfindlich für psychische Veränderungen erwiesen durch die rapide und deutliche Reaktion bei vielen Patienten. Allerdings sind die individuellen Unterschiede auch sehr ausgeprägt. Indiziert ist die spezifische Anwendung zur allgemeinen Entspannungsreaktion und bei Angststörungen meist im Zusammenhang mit dem respiratorischen Feedback (s. unten).
Das Ziel hierbei ist die Reduzierung des Hautleitwerts.

Respiratorisches Feedback

Weil die Atmungstätigkeit unbewusst abläuft, jedoch auch willentlich steuerbar ist und ein gutes Maß für die Aktivierung eines Individuums ist, stellt das respiratorische Feedback ein zentrales Verfahren zur Förderung der Entspannung dar. Vorrangiges Ziel ist das Erreichen eines tiefen, generalisierten Entspannungszustandes, der sich hauptsächlich durch eine Vertiefung der Atmung sowie eine Verminderung der Atemfrequenz zeigt. Bei dem respiratorischen Feedback handelt es sich um ein System, das die Atemexkursion entweder berührungslos verarbeitet und dem Probanden optisch (anschwellendes, warmes Licht) und/oder akustisch (anschwellendes Rauschsignal) rückmeldet oder über dehnungsempfindliche Atemgurte, die mit einer dünnflüssigen Elektrolytpaste gefüllt sind (meist abdominal und/oder thorakal).
Die durch die Atembewegung hervorgerufene Dehnung eines auf Höhe des Diaphragmas und/oder Thorax befestigten Schlauchs hat Widerstandsänderungen der Füllung zur Folge, die durch eine entsprechende Schaltung als Spannungsänderung in Erscheinung treten und so das Registrier- bzw. Feedbackgerät ansteuern (Peper et al. 2008).
Kapnografie
In diesem Zusammenhang ist auch noch die Kapnografie zu erwähnen, das wegen des apparativen Aufwandes leider wenig genutzt wird. Hier wird der prozentuale CO2-Gehalt bei der Ausatmung gemessen, als Maß für eine eventuelle Hyperventilation und die entsprechende respiratorische Alkalose, als Auslöser für Panikattacken (Fried 1999).
Optisches respiratorisches Feedback
Bei der Anwendung des respiratorischen Feedbacks nach Leuner (1973) erfolgt ein optisches Feedback mittels einer über der liegenden Person angebrachten Lampe, die stufenlos die Lichtintensität mit Inspiration (Aufleuchten) und Exspiration (Erlöschen) ändert. Die Lampe strahlt auf eine Mattscheibe, die über dem Gesicht der Person angebracht ist. Dadurch wird dem Patienten ein diffuses Licht dargeboten, das durch die geschlossenen Augen wahrnehmbar ist. Bei Exspiration erlischt das Licht.
Mehrere Übersichtsarbeiten (z. B. Rose und Carlson 1987; Holroyd und Penzien 1990; Duckro 1991; Schenk 1985 in einer kontrollierten Studie bei einer klinischen Behandlungsgruppe über einen Beobachtungszeitraum von 9 Monaten) bestätigen ebenfalls die spezifische Wirksamkeit des respiratorischen Feedbacks. Bei einem Vergleich von einer Atemfeedbackgruppe mit einer Hautwiderstandsfeedbackgruppe sowie einer studentischen Kontrollgruppe war die Atemfeedbackgruppe den anderen Gruppen bezüglich der Symptomreduktion, der Medikamenteneinnahme sowie der Änderung des allgemeinen Befindens hochsignifikant überlegen (Abb. 2). Die Effekte konnten insbesondere bei psychosomatischen Erkrankungen (Schlafstörungen, gastrointestinale Beschwerden, depressive Verstimmungen, Ängste) sowie bei chronischen Schmerzsyndromen und Hypertonie (Franck et al. 1994; Elliot et al. 2004) nachgewiesen werden.
Das Ziel des respiratorischen Feedbacks, insbesondere im Hinblick auf Entspannung, ist die Vertiefung und Verlangsamung der abdominalen Atmung. Indiziert ist es z. B. bei Angststörungen, Asthma oder psychosomatischen Störungen.

Kardiovaskuläres Feedback

Herztätigkeit und Blutdruck erwiesen sich als günstige kardiovaskuläre Messgrößen beim Einsatz von Feedback zur Förderung von Entspannung.
Bei der Rückmeldung der Herztätigkeit kann eine Veränderung der Herzrate oder eine Stabilisation der Herzschlagfolge (d. h. Einschränkung der Variabilität der Herzschlagintervalle) angestrebt werden. Ähnlich wie beim α-EEG, lernen die Patienten hier, all jene Aktivitäten zu unterbinden, die zu einer Steigerung der Herzrate führen können. Allgemein gilt, dass eine Steigerung bzw. Senkung der Herzrate vorwiegend durch eine Modulation des psychophysiologischen Aktivierungsniveaus zustande kommt. Klinische Anwendung findet das Herzratenfeedback insbesondere bei Herzrhythmusstörungen.
Herzratenvariabilität- (HRV-)Feedback
In diesem Zusammenhang gilt es das Herzratenvariabilität- (HRV-)Feedback zu erwähnen: Die atemsynchronen Schwankungen der Herzfrequenz (Beschleunigung bei der Einatmung, Verlangsamung bei der Ausatmung) werden als „respiratorische Sinusarrhythmie“ (RSA) bezeichnet. Die Fähigkeit zu dieser Variabilität kann als Indikator für ein gutes homöostatisches Zusammenwirken sympathischer (niedriger Frequenzbereich) und parasympathischer Aktivität (hoher Frequenzbereich) verstanden werden. Bei der Rückmeldung der im Vordergrund aktivierten Frequenzbänder können diese, bei einer niedrigen Atemfrequenz von etwa 6–8 Zügen/min, gezielt verändert werden. Bei zusätzlicher Imagination und Erinnern und Neubeleben von positiven Gefühlen wie z. B. Wertschätzung, hat sich das HRV-Training zur Entspannung sehr bewährt (nach Martin und Rief 2009) und wird vermehrt eingesetzt.
Die Rückmeldung des systolischen und diastolischen Blutdrucks hat sich zur Senkung des Bluthochdrucks als besonders effizient erwiesen (Vaitl 1993b). Die Frage nach den Mechanismen, die bei einem Feedbacktraining zur Senkung des Blutdrucks führen, kann heute noch nicht befriedigend beantwortet werden.
Ziele sind eine Reduzierung der Herzrate, eine Stabilisierung ihres Rhythmus und eine erhöhte Herzratenvariabilität zur Ausbalancierung sympathischer und parasympathischer Aktivität. Indiziert ist die Methode z. B. bei Angstsymptomatik, Panikattacken, Asthma und psychogen induzierten Herzrhythmusstörungen.

Vasomotorisches Feedback

Ein Kennzeichen einer Entspannungsreaktion ist die Zunahme der peripheren Vasodilatation. Je stärker die distalen Hautgefäße durchblutet sind, desto mehr nimmt die Temperatur in diesen Bereichen zu. Rückgemeldet werden beim vasomotorischen Feedback die Temperaturveränderungen (Erhöhung bei Vasodilatation, Senkung bei Vasokonstriktion) z. B. an einem Finger durch einen Thermistor oder die plethysmografisch registrierte Pulsamplitude an der A. temporalis. Das vasomotorische Feedback wird v. a. bei der Behandlung der Migräne (Kropp et al. 1997) und der Raynaud-Erkrankung eingesetzt. Dass sich die periphere Durchblutung willentlich beeinflussen lässt, ist aus mehreren Studien bekannt (z. B. durch Hypnose, Maslach et al. 1972). Insbesondere beim Fingertemperatur- oder Handerwärmungsfeedback stellen sich häufig schon zu Beginn des Trainings gute Effekte ein.
Beim Vasokonstriktionstraining nach der plethysmografischen Methode werden bevorzugt Imaginationen eingesetzt, die eine Enge suggerieren (z. B. Fahrt durch einen Tunnel, Vorstellung von Eis und Kühle). Als optische Rückmeldung dient ein am Bildschirm sich verengender Balken. Trotz der klinischen Effizienz (d. h. Abnahme der Migräneattackenfrequenz, Einschränkung des Medikamentenkonsums) ist die physiologische Basis der Effekte des vasomotorischen Feedback bei Migräne weitgehend unklar.
Ziel ist eine Veränderung des peripheren Blutvolumens, das von der sympathischen Erregung der peripheren Blutfasern abhängt. Indikationen sind z. B. Migräne oder essenzielle Hypertonie.

EEG-Feedback, bekannt als Neurofeedback (NFB) oder Neurotherapie

Die Rückmeldung der Hirnstromaktivität (Elektroenzephalogramm/EEG) gehört zweifellos zu den interessantesten und faszinierendsten Methoden der Biofeedbackverfahren. Die auf der Kopfhaut mithilfe von Elektrodenpaste befestigten Elektroden, als monopolare oder bipolare Ableitung, messen diejenigen Summenpotenziale, die in einer gewissen Synchronizität in Zellenverbänden auftreten. Diese dominanten Frequenzmuster (Bereich: 1–60 Hz) können mithilfe eines leistungsfähigen Verstärkers und spezieller Filtereinheiten sichtbar gemacht werden. Die Hirnstrommuster, die in einer unmittelbaren Beziehung zu Entspannungsvorgängen stehen, sind sowohl die Frequenzklassen der α- (8–12 Hz-) und θ- (4–7 Hz-)Rhythmen als auch des SMR (sensomotorischer Rhythmus 12–15 Hz, im sensomotorischen Kortex) im Spontan-EEG. Beim EEG-Feedback werden diese Rhythmen aus dem Spontan-EEG herausgefiltert (Evans 2006).
In der Anwendung des α-EEG-Feedback wurde beobachtet, dass Veränderungen der α-Aktivität durch verschiedene äußere und innere Bedingungen hervorgerufen werden (Evans und Abarbanel 1999). Gelernt werden kann, die Hirnstromtätigkeit durch operante Verstärkung direkt zu beeinflussen (Kamiya 1969). Diese Verstärkung kann durch das Weiterlaufen eines Films oder die Fortführung eines Spiels geschehen (bei erwünschten Frequenzänderungen), bzw. dem Unscharfwerden oder Abbrechen bei der Erhöhung zu inhibierender Frequenzen.
Es wird, abhängig von der bestehenden Störung angestrebt, verschiedene kortikale Aktivitätsniveaus zu differenzieren und beeinflussen zu lernen (Vernon 2005). Insbesondere in den Anwendungsbereichen Migräne und ADHS (Fox et al. 2005; Hodgson et al. 2014; Sonuga-Barke et al. 2013) aber auch bei Angststörungen (Tab. 10), Schlafstörungen, Depression (Cheon et al. 2015), Tinnitus, Epilepsie (Sterman und Egner 2006) werden in den letzten Jahren zunehmend gute Erfolge mit Neurofeedback erreicht. Die Anwendungsbereiche weiten sich aus auch in der Kombination mit anderen Feedback-Verfahren (Thibault et al. 2015). Im Rahmen des Neurofeedbacks bei Migräne scheint das übliche Vorgehen der Rückmeldung einzelner Frequenzbereiche weniger Erfolg versprechend. Vielmehr wird heute diskutiert, bei langsamen kortikalen Gleichspannungsänderungen eher Amplituden zurückzumelden (Kropp et al. 2002; Siniatchkin et al. 2000). So lernen Patienten, kortikale Aktivierung (Negativierung des Slow Cortical Potenzial/SCP) und kortikale Deaktivierung (Positivierung des SCP) zu differenzieren und bei einer drohenden Migräne die gelernte Positivierung einzusetzen.
Tab. 10
Ablaufschema zur Neurofeedbackbehandlung am Beispiel einer Angststörung
Therapiephase
Sitzung
Ziel
Vorbereitungsphase (eingehende vorgängige Diagnostik mit quantitativem EEG [qEEG] vorausgesetzt)
1 + 2
Vermittlung und Erklärung der Technik, eines adäquaten Störungsmodells und einer Therapietheorie. Besprechung der über eine doppelte Standardabweichung hinausgehenden Abweichungen im Vergleich mit einer Datenbank (qEEG) und deren neuropsychologische Erklärungen bzw. Auswirkungen. Welche Bewältigungsstrategien sind erfolgreich? Bestimmung der funktional relevanten Gehirnareale. Z-Score-Training?
Zu erwarten: Erhöhte, zu inhibierende β-Frequenzen, Steigerung der Power der α- und θ-Frequenzen
Festlegung der Empfindlichkeit und der Art des Rückmeldesignals (Wechsel ist möglich und oft sinnvoll)
Trainingsphase
3–20
Wesentlich ist hier die verbale Rückmeldung des Patienten über Veränderungen der Angst und des Vermeidungsverhaltens (Monitoring) und eine eventuelle Anpassung der zu trainierenden Frequenzen und Areale
Anwendungsphase
20–22
Training der bestimmten Frequenzen
Ausblenden der Feedbackbedingungen
Abschlussevaluation (wie Baseline) qEEG
23
Erfolgskontrolle und Vergleich mit Baseline und evtl. qEEG
Quantitatives EEG (qEEG oder Brain Mapping)
Zu den neueren Entwicklungen bei der Diagnostik etabliert sich mehr und mehr das quantitative EEG (Brain Mapping), mit dessen Hilfe durch Vergleich der erhobenen Messungen mit einer Datenbank sich statistisch signifikante spezifische Abweichungen ermitteln lassen. Diese Abweichungen beziehen sich auf den Ort, den Frequenzbereich und deren jeweilige Amplitude. Aussagen zur Konnektivität, Kohärenz von Gehirnstrukturen, führen zu einem präziseren und gezielteren Training. Neu kommt auch das Echtzeit-Z-Score-Training zur Anwendung, wobei der schnelle Rechner gleichzeitig die Standardabweichungen z. B. der absoluten Power, der Kohärenz und der Phase in den klinisch relevanten Frequenzbändern erhebt, mit der normativen Datenbasis vergleicht und dem angepasst unerwünschte Frequenzbereiche inhibiert, erwünschte verstärkt (Simkin et al. 2014). Der theoretische und praktische Vorteil der Methode besteht darin, dass Komplexität und Dynamik kortikaler Prozesse besser erfasst werden als bei reinem Amplitudentraining. Es liegen erst wenige Arbeiten zur Wirksamkeit dieses Verfahrens vor, es erscheint jedoch sehr vielversprechend, da auch die Anzahl der Sitzungen wesentlich reduziert werden können (Collura et al. 2010; Andrasik 2010; Walker 2010).
Seit einigen Jahren ist das Ruhezustandsnetzwerk (Default Mode Network) des Gehirns in den Mittelpunkt des Interesses gerückt, auch mit dem Fokus auf Entspannung sowie dessen Pathologie (Alzheimer, Depression und Schizophrenie) und die Einflussnahme darauf durch das Neurofeedback (Jian Xu et al. 2014; Keeser et al. 2011).
Neuere Methoden des Feedbacks, wie die funktionale infrarotnahe Spektroskopie (fNIR), werden vermehrt angewandt. Um die Effizienz des Neurofeedback zu steigern, kommen andere Verfahren zur Anwendung hinzu, wie lokale niederfrequente sinusoidale Magnetfelder (Zandi Mehran et al. 2015), sowie die transkranielle Gleichstromstimulation (TDCS, McKendrick et al. 2015). Die funktionale Magnetresonanztomographie (fMRT) erlaubt zwar die zeitgleiche, hochauflösende Darstellung physiologischer Prozesse und kann demnach auch als Feedbackmethode eingesetzt werden. Ihr Einsatz bleibt (noch) auf die klinische Forschung und institutionelle Anwendung beschränkt. (Sarkheil et al. 2015). Einen ausgezeichneten Überblick über die Vielfalt der Anwendungsmöglichkeiten des Neurofeedback ermöglichen Gruzelier et al. (2013).

Indikationen und Kontraindikationen des Biofeedback

Indikationen

Grundsätzlich könnte das Biofeedbackverfahren als eigenständige Therapie für bestimmte Störungen angesehen werden. Es ist jedoch zumeist Bestandteil einer bewährten Therapierationale zur Stressbewältigung und somit eingebettet in ein Gesamtbehandlungskonzept.
Die Anwendungsbereiche für einen „unspezifischen“ Einsatz von Biofeedback, die hauptsächlich auf die Stresshypothese von Selye zurückgehen, sind vielfältig.
Zu den spezifischen Indikationen des Biofeedback gehören die verbesserte Entspannungsfähigkeit durch ein Training der gezielten Wahrnehmung interozeptiver Signale sowie das Überprüfen der Effektivität von gelernten Entspannungsübungen. Des Weiteren wird Biofeedback auch zur Unterstützung psychologischer Veränderungen wie z. B. Umattributionsprozessen von rein somatischen zu psychosomatischen Krankheitsmodellen. So kann Biofeedback oft auch als Einstieg bei skeptischen oder distanzierten Patienten in eine Psychotherapie genutzt werden, bei bestimmten Indikationen, wie z. B. Stuhlinkontinenz, ist Biofeedback das Verfahren der Wahl, ebenso bei manchen Schmerzerkrankungen (Metaanalyse: Nestoriuc und Martin 2007). Das gilt auch dann, wenn Psychotherapieverfahren schlecht angenommen werden, scheitern oder einer Ergänzung bedürfen. Auch wenn andere Verfahren eine hohe Erfolgsquote aufweisen, gibt es auch da eine Patientengruppe, die evtl. darauf nicht anspricht. Somit bietet Biofeedback noch weitere Möglichkeiten zu einer effektiven Behandlung. Bei Personen mit stressbeeinflussten Krankheiten ist Entspannung wesentlicher Therapiebestandteil (z. B. bei koronaren Herzerkrankungen, manchen affektiven Störungen, somatoformen Störungen, Schlafstörungen, sexuellen angstbedingten Störungen). Hier wird Biofeedback eingesetzt, um durch die realistischere Einschätzung von Anspannungs- und Entspannungszuständen auch Belastungsgrenzen frühzeitiger zu identifizieren und damit Stressreaktionen gezielt reduzieren oder vermeiden zu können.

Kontraindikationen

Biofeedback ist wahrscheinlich wenig geeignet, wenn Patienten eine starke Ablehnung gegen eine als „zu technisch“ erlebte Methode haben. Auch dann, wenn in der Problemanalyse operante symptomaufrechterhaltende Faktoren, wie
  • verstärkende Umweltbedingungen,
  • exzessives Vermeidungsverhalten oder
  • eindeutige Auslöser für die Symptomatik
erkennbar sind. Des Weiteren erscheint die Anwendung von Biofeedback schwieriger, wenn eindeutige physiologische Korrelate beim Auftreten der Symptomatik fehlen.
Eine Biofeedbackbehandlung erscheint auch dann wenig sinnvoll, wenn nicht gleichzeitig ein Verzicht oder eine Reduktion von Psychopharmaka bzw. in der Schmerztherapie von Analgetika erfolgt. In diesem Fall kann es sich als störend im Therapieprozess erweisen, wenn Erfolge durch die Biofeedbackbehandlung gleichzeitig vom Patienten auch auf die Medikamenteneinnahme zurückgeführt werden können. Eine gute Therapeut-Patient-Beziehung, in der auch die Fähigkeit des Patienten gegeben sein sollte, bestimmte Instruktionen zu befolgen, ohne unkontrolliert eigene Vorstellungen und Gedanken zu produzieren, ist wie in jeder Therapie Voraussetzung. Diese Fähigkeit kann insbesondere bei Patienten mit paranoiden Symptomen, Borderline-Störungen und manifesten Depressionen eingeschränkt sein.

Forschungsergebnisse zur Effektivität

Eine Fülle von wissenschaftlich fundierten Studien belegen seit Entstehung der Therapieform die Wirksamkeit der Methode. Biofeedback hat sich somit als eine Erfolg versprechende Behandlungsmethode erwiesen. Effizienzuntersuchungen zum Biofeedback wurden bislang immer auf die Anwendung bei bestimmten Störungsbildern bezogen. Studien, in denen spezifisch die Entspannungswirkung und nicht die Auswirkung auf die gesamte Symptomatik (z. B. Reduktion der Schmerzintensität) untersucht wurde, liegen kaum vor. In den meisten Studien wurde Biofeedback als eigenständige Therapie für klinisch relevante Probleme angewandt und auf seine Wirkungen untersucht. Bei den in Tab. 11 genannten Störungen liegt ein positiver Wirkungsnachweis (Auswahl mit dem Schwerpunkt „Entspannung“) in mindestens 2 kontrollierten Studien vor (nach Martin und Rief 2008). Tab. 11 zeigt nochmals die große Anwendungsbreite dieser Methode.
Tab. 11
Positiver Wirkungsnachweis von Biofeedback bei verschiedenen Störungen
Störung
Biofeedbackmethode(n)
Studien
Positiver Wirkungsnachweis in mindestens 2 Studien
Kapnometrie (pCO2 BFB), NFB, multimodal, SC
Meuret et al. 2008 (bei Panik)
Peniston (1986)
Sterman (2000)
Rief und Birbaumer (2006)
Nagai et al. (2004)
Gesichtsschmerz und temporomandibuläre Störung
EMG, thermal
Gatchel et al. (2006)
Turk et al. (1993)
Kopfschmerz vom Spannungstyp
Plethysmografen (BPV), thermal, EMG, SC
Nestoriuc et al. (2008)
Andrasik (2007)
Hypertonie (essentielle)
Thermal und BPV
Metaanalyse: Nakao et al. (2003)
Positiver Wirkungsnachweis in mindestens 1 Studie
Depressive Symptomatik bei Schmerzstörungen
Temperatur, EMG
Blanchard et al. (1986)
Rückenschmerz (chronisch)
EMG
Geisser et al.(2005)
EMG, thermal, NFB
Vasudeva et al. (2003)
Lähmungen nach Schlaganfall
EMG
Moreland et al. (1998)
Tinnitus
EMG
Weise et al. (2008)
EMG, thermal, NFB
Morin et al.(2006)
Multiple Somatisierungsbeschwerden
Multimodal, respiratorisch
Hjelland et al. (2007)
Harninkontinenz
EMG
Dougherty et al. (2002)
Fazeli et al. (2015)
Tugtepe et al. (2015)
Stuhlinkontinenz
EMG
Norton und Kamm (2001)
BFB Biofeedback; EMG Elektromyogramm; NFB Neurofeeback; SC Skin Conductance (Hautleitfähigkeit)
Meist wurde nur die Wirkung auf die jeweiligen Hauptsymptome und die unmittelbar trainierten psychophysiologischen Parameter erfasst. Nur selten wurden auch Befindlichkeitsveränderungen mit einbezogen. Bei den Vergleichen mit anderen Therapieverfahren wurden oft Entspannungsverfahren oder verhaltenstherapeutische Methoden herangezogen. Vergleiche mit anderen Therapierichtungen liegen auch vor, lassen jedoch oft keine eindeutigen Schlüsse zu.

Vielfalt der Möglichkeiten

Wenn Entspannung hauptsächliches Ziel der Intervention ist, so empfiehlt sich zu Beginn eine multimodale Anwendung. So erkennt man schnell die individuell sehr unterschiedlich ausgeprägten Reagibilitäten der einzelnen gemessenen physiologischen Parameter und begegnet ihnen somit am effektivsten. Es ist empfehlenswert, anschließend zur Therapie die Modalität zu wählen, die eine hohe natürliche Reagibilität aufweist. Im weiteren Verlauf besteht die Möglichkeit, je nach Therapieziel (und Motivation des Patienten!) die Modalität(en) zu wechseln.
Die gebräuchlichsten Anwendungen bleiben nach wie vor das EMG, thermales Feedback, respiratorisches Feedback, Feedback der Leitfähigkeit der Haut sowie das phlethysmografische kardiovaskuläre Feedback. Das Training der Herzratenvariabilität und die große Akzeptanz des Neurofeedback, hat trotz noch nicht genügender evidenzbasierter Studien, zu einer Vielzahl von unkontrollierten, kleineren Studien geführt, die große Erwartungen im Hinblick auf die breite Palette der noch zu überprüfenden Anwendungsbereiche wecken. Das gilt auch für eine Überprüfung der Wirksamkeit verschiedener Modalitätskombinationen.

Gesamtbeurteilung

Die Einschätzung der Wirksamkeit erweist sich auch bei kontrollierten Studien aus vielfältigen Gründen als schwierig. Vorgehensweisen sind oft nicht klar definiert und bei der großen Vielfalt der Methoden und Überlappungen schwierig gegeneinander abzugrenzen. Einschlusskriterien, die eine klare Identifikation von Patienten, die von der Behandlung profitieren, erlauben, stehen noch aus. Weiter sind die Wirkmechanismen der Therapiemethode noch nicht grundlegend verstanden (Martin und Rief 2009). Das zeigt sich auch in der weiter oben erwähnten vermehrten Anzahl der Publikationen.
Nach Grawe et al. (1994) war in sämtlichen bis 1984 durchgeführten Studien zur Effektivität verschiedener Feedbackverfahren Biofeedback in 75 % aller untersuchten Behandlungsgruppen wirksam in der Reduktion der jeweils behandelten Symptome. Grawe et al. stellten jedoch fest, dass für die meisten Feedbackarten die im Prä-post-Vergleich festgestellten Wirkungen auf andere Einflussfaktoren zurückgeführt werden können als auf das spezifische Biofeedbacktraining. Lediglich das EMG-Biofeedback scheint spezifische Wirkungen zu haben und erreicht im Vergleich zu Kontrollgruppen noch in etwa 50 % der Behandlungsgruppen eine bedeutsame Symptomverbesserung. Das EMG-Feedback hat eine besonders gute Wirkung bei verschiedenen Schmerzzuständen (hauptsächlich Kopf- und Rückenschmerzen), bei Schlafstörungen und bei ängstlichen Verspannungen; keine besonderen Effekte waren bei anderen psychosomatischen Beschwerden wie Bluthochdruck zu verzeichnen. Für die Stabilisierung des Therapieerfolgs erscheint daher der Transfer der erlernten Selbstkontrollstrategien in den Alltag von herausragender Bedeutung.
Biofeedback kann wohl insgesamt für einige klinische Anwendungsbereiche als die Methode der Wahl angesehen werden. Das bedeutet, dass Biofeedback durchaus als ergänzender Therapiebaustein in einem Gesamtbehandlungsprogramm sinnvoll und wirkungsvoll ist.
Neuere Entwicklungen, wie das Neurofeedback, aber auch das Training der Herzratenvariabilität, sind vielversprechend, inzwischen auch gut untersucht und lassen, nach Überwindung der weiter oben genannten methodischen und inhaltlichen Probleme, weitere kontrollierte Studien erwarten, die die Evidenzbasierung des Bioneurofeedback weiter bestätigen werden.

Sonstige Entspannungsverfahren

Bei den hier aufgeführten Verfahren ist Entspannung meist nicht das hauptsächliche Ziel, sondern es werden darüber hinausgehende psychotherapeutische (oder psychohygienische oder sonstige z. B. religiöse, spirituelle) Veränderungen angestrebt. Sie werden hier erwähnt, weil ein gewisser Entspannungseffekt bei diesen Verfahren meist auch eintritt. Die Auswahl der dargestellten Verfahren soll als exemplarisch verstanden werden.

Meditation

Die Meditation ist zusammen mit hypnotischen Verfahren das älteste Entspannungsverfahren. Ziel der klassischen Meditationsverfahren ist das spirituelle Wachstum, die Erweiterung des Bewusstseins und die Erzielung einer tiefen inneren Ruhe (Linden 1993). Für eine erfolgreiche Meditation – gleich welcher Art – ist es wichtig, dass der Übende das Prinzip des „Geschehenlassens“ akzeptiert und eine passive Grundhaltung einnimmt. „Der meditative Zustand kann nicht erzwungen werden, sondern es muss ihm Raum gegeben werden“ (Linden 1993, S. 207).
Der Begriff „Meditation“ bezeichnet einen vertieften Zustand geistiger Sammlung und Klarheit, der sich vom Alltagsbewusstsein des Menschen deutlich unterscheidet.
Die verschiedenen Meditationsformen lassen sich unterteilen in konzentrative Meditation oder Ruhemeditation (buddhistische Bezeichnung: Sammatha) und in die rezeptiven Formen, auch als Einsichts- oder Klarblickmeditation (buddhistische Bezeichnung: Vipassana; Wildgruber 2006) bezeichnet. Zu den konzentrativen Formen zählt beispielsweise die transzendentale Meditation, diese schult den Geist durch beharrliche Sammlung (Konzentration) auf ein Meditationsobjekt (z. B. ein Mantra). Ziel ist die meditative Vertiefung. Bei den rezeptiven Formen soll der Patient einen Zustand der Ziellosigkeit akzeptieren und es jedem Gedanken oder Bild erlauben, ins Bewusstsein zu gelangen. Diejenigen Formen, die bei uns weiter verbreitet sind, sind Varianten der konzentrativen Meditation, bei der sich die Übenden auf ein Objekt, einen Klang, oder ein Wort (Mantra) konzentrieren (Linden 1993).
In einer Reihe von psychophysiologischen Untersuchungen wurde gezeigt, dass Meditation zur allgemeinen Entspannungsreaktion führt. Für die Meditation spezifische psychophysiologische Effekte konnten nicht gefunden werden (Linden 1993). Die konzentrative Meditation kann gut mit der PMR kombiniert werden (Seer 1996).
Kontraindikationen
Für die meditativen Verfahren bestehen Kontraindikationen nach Ansicht von Linden (1993) bei besonders prädisponierten Personen zu einer „entspannungsinduzierten Angst“ (Heide und Borkovec 1983). Dies könnte damit zusammenhängen, dass die Meditation im Gegensatz zur Muskelentspannung (die konkrete, mechanische Übungen erfordert, die die Aufmerksamkeit auf sich ziehen) mit einer größeren Passivität verbunden ist. Sie bietet mehr Freiraum, um Angstgefühle besonders bewusst werden zu lassen.

Konzentrative Bewegungstherapie

Gewisse meditative Anteile enthält auch die von Elsa Gindler 1926 begründete konzentrative Bewegungstherapie (KBT), die insbesondere in Deutschland von Meyer, Stolze, Goldberg und Gräff weiterentwickelt wurde.
Ausgehend von dem gestaltpsychologischen Postulat, dass der Mensch eine körperliche und geistige Einheit sei, wird der Patient angeleitet, sich auf Abläufe in seinem Organismus zu konzentrieren und über die Sensibilisierung für die eigene Körperlicherkeit seine Sinne ‚lebendig zu machen‛. Bewegung spielt zumindest zu Beginn der Therapie nur eine geringe Rolle, da es primär auf das ,Innere-bewegt-Sein‘ ankommt (Kuhr und Strupp 1986, S. 340).
In der KBT ist es im Gegensatz z. B. zur funktionellen Entspannung von vornherein sehr wahrscheinlich, dass der Patient über das Erleben seines Körpers in der Bewegung mit typischen Charakterhaltungen und frühen Lernerfahrungen konfrontiert wird. Da sich viele Probleme im interaktionalen Bereich abspielen, ist bei der KBT ein Arbeiten in der Gruppe das übliche Setting. Besonders für die Gruppe entwickelt wurde die körperbezogene Psychotherapie analytischer Orientierung von Maaser et al. (1994), die auch sonst einige Ähnlichkeiten mit der KBT aufweist (Müller-Braunschweig 1994).

Indikationen und Kontraindikationen

Die KBT ist im Prinzip bei allen psychosomatischen und funktionellen Störungen indiziert. Manche Autoren betonen deren Einsatz bei den sog. Frühstörungen (Müller-Braunschweig 1996). Hier ist jedoch wieder besondere Vorsicht geboten: Die KBT ist sicher ein effektives und wichtiges Therapieverfahren z. B. für Patientinnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Sie kann aber durchaus problematisch sein, wenn dieses Therapieelement nicht ausreichend vorbereitet wurde und von nicht ausreichend ausgebildeten Therapeuten sowohl im Umgang mit Persönlichkeitsstörungen als auch mit Körpertherapie durchgeführt wird.
Durch die KBT können relativ unvorhergesehen heftigste Emotionen bei diesen Patienten ausgelöst werden, die sie evtl. nicht regulieren können – was ja ein wesentliches Merkmal von Borderline-Störungen darstellt (Linehan 1993). Dies wiederum kann zu suizidalen Krisen führen. So empfiehlt Müller-Braunschweig (1996), beim Einsatz von KBT bei psychotischen Patienten oder Patienten mit Borderline-Symptomatik Modifikationen der Technik vorzunehmen, die mehr auf Ich-Stützung, Abgrenzung und Realitätswahrnehmung gerichtet sein sollten.

Imaginative Verfahren

Besonders die imaginativen Verfahren können nicht als eigenständige Therapieverfahren angesehen werden. Sie werden grundsätzlich in umfassendere Therapiepläne integriert. So werden imaginative Techniken sehr häufig im Rahmen der Hypnose eingesetzt (Kossak 1993), aber auch in der Verhaltenstherapie (Derra 2006d). Hier stellen sie das zentrale Element der systematischen Desensibilisierung (Wolpe 1958) dar. Lang (zit. nach Petermann und Kusch 1993) konnte in verschiedenen Untersuchungen zeigen, dass die neurophysiologischen Aktivierungsmuster während der Imagination angstauslösender Situationen denen entsprechen, die während der realen Konfrontation mit diesen Situationen auftreten. Er geht daher davon aus, dass die Imagination stellvertretend für eine objektive Reizung stehen kann, und daher die verhaltenstherapeutische Manipulation der Konsequenzen in sensu denen in vivo entsprechen. So kann sich der Patient beispielsweise lebhaft vorstellen, wie er das nächste Mal in einer solchen Situation entspannter reagiert. Als Entspannungsverfahren können die imaginativen Verfahren daher nicht grundsätzlich gelten, sondern nur dann, wenn entspannende Szenen imaginiert werden.

Katathymes Bilderleben

Das katathyme Bilderleben (KB) wird hier dargestellt, da es in Deutschland und in den USA (als „guided affective imagery“) trotz der mangelhaften empirischen Überprüfung weit verbreitet ist.
Es handelt sich um ein spezifisches imaginatives Verfahren im Rahmen einer tiefenpsychologischen Theorie, das von H. C. Leuner bereits in den 1950er-Jahren entwickelt wurde (Leuner 1990). Der Therapeut gibt bestimmte Motive vor und greift mit verschiedenen Techniken lenkend in das Tagtraumgeschehen ein, über das der Patient laufend berichtet. Der Patient wird dabei zunächst z. B. mithilfe der Grundstufenübungen des AT in einen entspannten Zustand versetzt. Anschließend werden ihm nach und nach 12 Standardmotive zur Imagination vorgegeben. Entsprechend der Theorie wird auf diese Motive der eigene innere Zustand projiziert, die imaginierten Bilder sollen also die unbewussten Konfliktbereiche des Patienten spiegeln. Das katathyme Bilderleben wird in eine Grund-, Mittel- und Oberstufe unterteilt mit jeweils typischen Motiven.

Funktionelle Entspannung

AT und PMR setzen bei den Patienten bereits eine gewisse Wahrnehmungsfähigkeit für körperliches Erleben voraus, die aber nicht bei jedem Patienten gegeben ist. Für solche Patienten kann z. B. die funktionelle Entspannung (FE), die KBT oder die Psychotonik (Glaser 1990) ein Einstieg in eine verbesserte Körperwahrnehmung sein, die das Erlernen eines typischen Entspannungsverfahrens überhaupt erst ermöglicht.

Funktionelle Entspannung (FE) nach Fuchs

Die FE wurde von Marianne Fuchs (5. Aufl. 1994) entwickelt. Die FE versucht, vom Atemrhythmus ausgehend Blockaden im Körper spürbar zu machen. Sie bleibt dabei sehr symptomzentriert, d. h. es ist nicht unbedingt beabsichtigt, über das Körpererleben an bestimmte (verdrängte) Lebenserfahrungen heranzukommen. Sie beginnt jedoch in der Regel nicht an der symptomatischen Stelle, sondern an einer Körperstelle, an der sich der Patient wohlfühlt. Er wird dann zu kleinen Bewegungen aufgefordert. Über das veränderte Empfinden soll er dem Therapeuten dann berichten, denn das Hauptziel der FE ist zunächst nicht die Entspannung, sondern die bewusste Wahrnehmung der eigenen Befindlichkeit.
Indikationen
Als Indikationen für FE werden in der Literatur (z. B. Johnen 1992; Müller-Braunschweig 1996) u. a. Fehlspannungen im Bewegungsapparat, rheumatische und neurologische Beschwerden, generell die sog. funktionellen Störungen, Zwangsneurosen, Phobien, Depressionen nicht zu schweren Ausmaßes und speziell auch sog. frühe Störungen der Selbstentwicklung (Borderline- und narzisstische Persönlichkeitsstörungen) genannt. Auch bei Asthma und anderen psychosomatischen Störungen wird über günstige Wirkungen berichtet. Die FE kann ein günstiger Zugangsweg sein zu Patienten, „bei denen die psychotherapeutische Arbeit auf der verbalen Ebene zunächst schwierig oder unmöglich ist“ (Johnen 1992, S. 236).
Kontraindikationen
Relative Kontraindikationen bestehen bei schweren Zwangsstörungen und bei hypochondrischer Störung. Ein Patient sollte nicht gleichzeitig mit der FE oder der Psychotonik PMR oder AT erlernen, da diese unterschiedlichen Zugangswege zum körperlichen Empfinden bei den Patienten häufig zu Verwirrung führen. Die FE wird meistens als Einzelarbeit durchgeführt.

Psychotonik

Auch die Psychotonik von (Glaser 1990; Grossmann-Schnyder 1987) entwickelte sich aus der Atemtherapie. Unter Eutonie versteht Glaser (1990, S. 12) den „Zustand der bestmöglichen Ausgewogenheit aller Entwicklungen des Menschen“. Psychotonik definiert er als die Lehre, „die die Korrespondenzen zwischen Spannungsverteilung in der Muskulatur und der Affektivität erforscht, systematisiert und für die erzieherische und heilende Arbeit nutzbar macht“ (Glaser 1990). Unabhängig davon, ob die Psychotonik als Einzel- oder als Gruppentherapie durchgeführt wird, wird der Kommunikation, der Begegnung zwischen Therapeut und Patient bzw. zwischen den Patienten eine entscheidende Bedeutung beigemessen. Es geht hier also nicht nur – wie beispielsweise in der FE – um eine bewusstere Wahrnehmung von eigenen Körpervorgängen, sondern vorrangig um deren Bedeutung für die Beziehungsgestaltung mit anderen Menschen oder Objekten.
Entspannung steht dabei nicht unbedingt im Vordergrund, sondern es soll durch verschiedene Übungen zu einer Tonisierung der Muskel- und Atemspannung kommen.
Indikationen und Kontraindikationen
Indiziert ist die Psychotonik daher v. a. bei Patienten mit psychosomatischen Störungen, deren Störung auch im körperlichen Interaktionsverhalten zum Ausdruck kommt. Eine Kontraindikation besteht in der Regel bei narzisstischen Persönlichkeitsstörungen und bei anderen Patienten mit rigiden Grundhaltungen, die keine Bereitschaft zeigen, mit ihrem körperlichen Ausdrucksverhalten zu experimentieren.
Wirkfaktoren
Müller-Braunschweig (1996, S. 472) meint, dass es für die verschiedenen körperorientierten Psychotherapieverfahren einige übergreifende Wirkfaktoren gibt:
  • Sensibilisierung für körperliche Vorgänge zusammen mit dem Erfahren/Erlernen von Entspannen und damit dem Wissen um eine mögliche Beeinflussung des Symptoms beim Patienten;
  • physiologische Umstellung durch Entspannung;
  • menschliche Nähe, Berührung, Rückmeldung, „holding function“ (zumindest Beachtung des subjektiven Körpererlebens) durch den Therapeuten.

Forschungsergebnisse zur Effektivität

Für einen großen Teil der in diesem Abschnitt dargestellten Verfahren liegen keine Metaanalysen über Effektivitätsstudien vor, was teilweise auch damit in Zusammenhang steht, dass diese Verfahren sich nicht so einheitlich und klar charakterisieren lassen wie beispielsweise AT oder PMR. So können Studien, die Meditation oder imaginative Verfahren untersuchen, in ihrer Aussagekraft immer nur auf die jeweils konkret durchgeführte Methode begrenzt sein. Die Wirksamkeit ist hier insofern auch schwierig zu beurteilen, da man zwar die Instruktionen der Therapeuten standardisieren könnte, es aber kaum Möglichkeiten gibt zu überprüfen, was dann tatsächlich auch beim Patienten (z. B. an Vorstellungsbildern) abläuft. Man ist hier ausschließlich auf den verbalen Bericht des Patienten angewiesen.

Meditation

Grawe et al. (1994) stellen 15 Studien mit insgesamt 596 Patienten dar, in denen die Wirksamkeit von Meditation untersucht wurde. Die dort beschriebenen Behandlungen wurden meist ambulant und als Einzeltherapie durchgeführt. Die Dauer der Behandlungen lag meist unter 10 Wochen mit weniger als 10 Sitzungen. Die Störungen, die behandelt wurden, waren zumeist Angst- und Spannungszustände und Bluthochdruck. In einzelnen Studien wurde die Wirksamkeit der Meditation bei Schlafstörungen, Asthma sowie Alkohol- und Drogenabhängigkeit untersucht. Die methodische Qualität der Untersuchungen wird von Grawe et al. (1994) als eher überdurchschnittlich beurteilt; v. a. im Hinblick auf den Aufwand wird der Effekt von Meditation als sehr positiv eingeschätzt. In 12 von 16 Studien wurde eine signifikante Verbesserung der jeweiligen Hauptsymptomatik während der Behandlung festgestellt. Auch im Kontrollgruppenvergleich konnte die Wirksamkeit bestätigt werden. In den katamnestischen Studien erwiesen sich die erzielten Behandlungserfolge als längerfristig (mindestens 6 Monate) stabil. Mit anderen Entspannungsverfahren (Hypnose, Biofeedback, PMR) wurde Meditation in 9 Studien verglichen. Es konnten insgesamt keine Wirksamkeitsunterschiede festgestellt werden.
Meditationstechniken sind nach den bisher vorliegenden Ergebnissen jedenfalls therapeutisch wirkungsvoller als das im deutschen Sprachraum weitverbreitete Autogene Training (Grawe et al. 1994).
Für Patienten und Therapeuten, die den mit Meditationstechniken in der Regel verbundenen östlich-kulturellen Zielen und Inhalten zuneigen, kann Meditation eine interessante Alternative zum Biofeedback, zur Progressiven Muskelentspannung und zur Hypnose sein, die dem Autogenen Training unter dem Wirksamkeitsaspekt allesamt vorzuziehen sind (Grawe et al. 1994, S. 625 f.).
Linden (1993) kommt nach Bewertung verschiedener Metaanalysen von Therapiestudien, die Meditation mit anderen Entspannungsverfahren verglichen, zu dem Schluss, dass die Meditation unmittelbare und langfristige Veränderungen hervorruft, die im Wesentlichen dieselben sind wie bei anderen Entspannungsverfahren.

Katathymes Bilderleben

Zum katathymen Bilderleben lagen Grawe et al. (1994) nur 2 Studien vor, die ihren Kriterien genügten. „Vorläufig muss die Wirksamkeit des Katathymen Bilderlebens als nicht bestätigt angesehen werden“ (Grawe et al. 1994, S. 240).
Zur funktionellen Entspannung, der KBT und zur Psychotonik sind derzeit keine empirischen Studien bekannt.

Fazit

Von den dargestellten Verfahren sind nur 2 als eigentliche Entspannungsverfahren zu bezeichnen, nämlich die PMR und die Unterstufe des AT. Alle anderen Verfahren enthalten Entspannungselemente, gehen aber in ihrer Zielsetzung – z. T. weit – über reine Entspannung hinaus. Insofern ist auch die empirische Evaluation äußerst schwierig zusammenfassend zu beurteilen. Praktisch alle dargestellten Verfahren haben in gewissen klinischen Bereichen, bei bestimmten Patienten (und bestimmten Therapeuten!) häufig in Kombination mit umfassenderen therapeutischen Konzepten einen – mehr oder weniger begrenzten – Nutzen. Ihr differenzieller Einsatz sollte daher davon abhängig gemacht werden, bei welchem Störungsbild sich welches Entspannungsverfahren in empirischen Studien als effektiv erwiesen hat. Auf der anderen Seite gibt es etliche Störungsbilder, bei denen sich kein spezifisches Entspannungsverfahren gegenüber anderen als überlegen gezeigt hat. In diesen Fällen sollte berücksichtigt werden,
  • was der Patient bereits über ein bestimmtes Verfahren weiß,
  • mit welcher Erwartung er es sich beibringen lässt,
  • welches Verfahren am besten zu seiner Persönlichkeitsstruktur passt (z. B. Kontrollerwartungen, Typ-A-Verhaltens- und Einstellungsmuster etc.), und
  • welches Verfahren der Therapeut präferiert und am besten beherrscht.
Entspannungsverfahren sollten grundsätzlich als nützliches, spezifisches Additiv im Rahmen eines psychotherapeutischen Gesamtkonzepts gesehen werden.

Leitlinien/EbM-Box

Explizite Leitlinien durch wissenschaftliche Fachgesellschaften für den Bereich Entspannung liegen nicht vor. Dennoch gibt es einige Untersuchungen, die belegen, dass bestimmte Entspannungsverfahren wissenschaftlich abgesichert sind (Grawe et al. 1994). Dies gilt für die progressive Muskelrelaxation, das autogene Training, Biofeedback und Hypnose.
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