Giftelimination (primär und sekundär)

Es ist in folgender Weise vorzugehen (Heinemeyer und Fabian 1997; Olson et al. 2022):Nur selten sind spezielle Dekontaminationsmaßnahmen zu empfehlen. So sollte bei einer Hautkontamination durch Flusssäure vorzugsweise eine Spülung mit 1 %iger Kalziumglukonatlösung für 15–20 min erfolgen. Bei niedrigen Konzentrationen bzw. kurzer Einwirkzeit und fehlendem Schmerz reicht das anschließende Auftragen von 2,5 %igem Kalziumglukonatgel aus (Strobel 2003).

Nach Einwirkung von Hautkampfstoffen (S-Lost, Synonyma: Senfgas, Mustardgas, Gelbkreuz, Yperit) erfolgt die Dekontamination der Haut mit Tosylchloramid (Chloramin T; 10 %ige Lösung zum Abtupfen einzelner Spritzer; 0,2 %ige Lösung zur großflächigen Anwendung, Hautwaschung und für feuchte Umschläge) (Zilker et al. 2010).

Nach Einwirkung radioaktiver Substanzen erfolgt die Dekontamination der Haut durch Entkleiden, und anschließendes Abspülen mit fließendem Wasser oder Abwischen mit feuchten Tüchern, wenn fließendes Wasser nicht verfügbar ist. Dabei sind Mund, Nase, Ohren und Augen besonders zu schützen (Kirchinger 2010).

Es ist in folgender Weise vorzugehen (Olson et al. 2022; Struck 2008):Nach Einwirkung von augenreizenden Kampfstoffen (Tränengase) oder radioaktiven Substanzen ist wie oben beschrieben vorzugehen.

Es ist in folgender Weise vorzugehen (Heinemeyer und Fabian 1997; Olson et al. 2022):Nach Aspiration von Fremdkörpern sollte vor Ort in der Regel keine Entfernung vorgenommen werden, da sich durch Lageveränderung die pulmonale Situation weiter verschlechtern kann. Die Durchführung des Heimlich-Manövers wird kontrovers beurteilt. Die bronchoskopische Entfernung sollte so rasch wie möglich erfolgen (Nicolai und Reiter 2004).

Nach Aspiration von Puder, Ruß oder Staub ist nach der Erstversorgung eine bronchoskopische Reinigung der Atemwege zu erwägen.

Nach Einwirkung von lungenreizenden Kampfstoffen oder radioaktiven Substanzen ist wie oben beschrieben vorzugehen.

Induziertes Erbrechen wird wegen unzureichender Effektivität und möglicher Risiken nicht mehr zur primären Giftentfernung empfohlen. (Olson et al. 2022).

Die Magenspülung sollte nicht routinemäßig bei einer Vergiftung durchgeführt werden und bedarf der besonders kritischen Indikationsstellung. Sie sollte nur durch erfahrenes medizinisches Personal vorgenommen werden (Benson et al. 2013).

Voraussetzung für die Magenspülung ist die Anwendung innerhalb 1 h nach der Ingestion der Noxe (AACT/EAPCCT 2004b). Eine Magenspülung kann aber noch längere Zeit nach der Ingestion der Noxe effektiv sein, wenn

Medizinische Kohle (Carbo medicinalis) ist ein pulvriges Material mit einer Adsorptionsfläche von 500–1500 m²/g, das aus thermisch behandelter Holzkohle hergestellt wird. Die an Kohle gebundene Noxe (Bindungsgleichgewicht innerhalb von 90 s) wird unverändert mit der Kohle ausgeschieden (Heinemeyer und Fabian 1997). Bei Probanden mit der oralen Einnahme von Noxen in nichttoxischer Dosierung war die alleinige Verabreichung von Kohle in adäquater Dosierung zur Giftelimination genauso effektiv oder effektiver als die Magenspülung und das induzierte Erbrechen (Olson et al. 2022). Kohle kann auch noch nach einer länger zurückliegenden Ingestion wirksam sein (gleichzeitige Einnahme großer fettreicher Nahrungsmengen, Ingestion hoher Dosen oder von Medikamenten, die die Magenentleerung verzögern). Für die späte Verabreichung gelten die gleichen Kriterien wie bei der Magenspülung (s. dort). Neue Retardpräparate und die Publikation neuer Daten zur Magenentleerungszeit machten eine Neubewertung der Effektivität der Gabe von Kohle hinsichtlich des Zeitraumes der Verabreichung und eventuell zusätzlicher Gaben nach der Erstverabreichung erforderlich. Dieser Aufgabe hat sich die Activated Charcoal Group gewidmet und aktuelle Empfehlungen zur Gabe von Kohle jenseits der 1-h-Grenze oder einer zusätzlichen Gabe von Kohle beim Überschreiten kritischer Mengen spezieller Substanzen erarbeitet (Hoegberg et al. 2021).

Bei einigen Noxen können andere Substanzen als Kohle zur Giftelimination zum Einsatz kommen. Sie hindern durch Bindung oder Bildung unlöslicher Salze die Aufnahme der Noxe aus dem Magen-Darm-Trakt (Tab. 1).

Die Gabe von Abführmitteln (Natriumsulfat, Laktulose, Magnesiumsulfat, Sorbitol) hat als eigenständiges Verfahren zur primären Giftelimination keine praktische Bedeutung mehr. Die Ergebnisse zur Anwendung mit Kohle sind widersprüchlich. Wenn überhaupt, wird nur die einmalige Anwendung empfohlen. Nach einmaliger Gabe von Kohle sollten Abführmittel nicht routinemäßig verabreicht werden. Die Verabreichung ist kontraindiziert nach Ingestion von ätzend wirkenden Noxen, bei gastrointestinaler Atonie, Obstruktion oder Blutungen sowie bei Hypotonie und Elektrolytstörungen. Besondere Vorsicht ist bei Säuglingen und Patienten im hohen Alter geboten. Als Komplikationen können Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Krämpfe und ein transitorischer Blutdruckabfall auftreten. Nach wiederholter Anwendung kann es zur Dehydratation, Hypernatriämie bzw. Hypermagnesiämie kommen. Dünn- und Dickdarmnekrosen wurden beobachtet bei kombinierter Anwendung von Sorbitol/Natriumpolystyrolsulfonat zur Therapie einer Hyperkaliämie (AACT/EAPCCT 2004a; Olson und Vohra 2018).

Wegen erheblichen personellen und zeitlichen Aufwands bedarf die Durchführung einer orthograden Darmspülung (Darmlavage) einer besonders kritischen Indikationsstellung und sollte erwogen werden, wenn die Giftentfernung bei einer lebensgefährlichen Vergiftung mit den bisher beschriebenen Verfahren nicht erfolgversprechend ist (Thanacoody et al. 2015).

Erhebliche Restmengen einer Noxe nach Magenspülung, Pharmakobezoare aus agglomerierten (Retard-)Tabletten, Phytobezoare (Pflanzenmaterial) und Fremdkörper (Münzen, Knopfzellbatterien u. a.), die die Öffnungen des Magenschlauchs nicht passieren können oder an der Magenwand adhärieren (Simpson 2011), können mithilfe einer ösophagogastroduodenalen Endoskopie erkannt und entfernt werden. Eine gastroskopische Entfernung sollte auch nach mehr als 1 h nach Ingestion hochtoxischer Pflanzen (Kupper und Reichert 2009) oder Pflanzenteile wie Eibennadeln in Erwägung gezogen werden (Kalentzi et al. 2010). Nach Ingestion von mehr als 4–5 g Quetiapin-Retardtabletten wird eine gastroskopische Entfernung innerhalb von 24 h empfohlen (Tschirdewahn und Eyer 2019). Vor der Verletzungsgefahr beim Versuch, Material im Magen zu zerkleinern, und vor der Gefahr einer Blutung bei der Entfernung adhärierten Materials ist zu warnen (Buckley et al. 1995; Kupferschmidt 2007; Nelson 2000).

Bei unzureichender Giftelimination durch Magen- oder Darmspülung oder Verabreichung von Kohle (z. B. nach Ingestion einer sehr hohen Dosis retardierter Arzneiformen wie Eisenpräparaten oder vieler substanzgefüllter Päckchen durch Drogentransporteure) kann eine lebensgefährliche Vergiftung eintreten. Hier muss im Einzelfall entschieden werden, ob eine Entfernung der im Darm befindlichen Agglomerate (Buckley et al. 1995; Nelson 2000) oder Päckchen (Schaper et al. 2003; Wittau et al. 2004; Olson et al. 2022) durch Laparotomie erfolgen muss.

Die forcierte Diurese mit Infusion großer Volumina zur Steigerung der renalen Giftelimination ist heute wegen der geringen Effizienz und der damit verbundenen Risiken und Komplikationen (Elektrolytentgleisungen, Dehydratation bei zusätzlicher Diuretikagabe, Hyperhydratation bei ungenügender Ausscheidung, Lungenödem, Herzinsuffizienz, Hirnödem) obsolet. Alle Noxen, bei denen die Anwendung der forcierten Diurese als indiziert galt, sind auch anderen Verfahren der sekundären Giftelimination zugänglich.

Durch Anhebung des pH-Wertes im Urin auf ≥ 7,5 wird eine Beschleunigung der renalen Ausscheidung von schwachen Säuren erreicht, die weitgehend unverändert renal eliminiert werden, nur wenig an Plasmaproteine gebunden sind und ein kleines Verteilungsvolumen besitzen. Eine intakte Nierenfunktion und ein ansonsten ausgeglichener Wasser-Elektrolyt-Haushalt sind notwendige Voraussetzungen (Proudfoot et al. 2004).

Eine Hypokaliämie ist die häufigste Komplikation der Alkalisierung, die aber durch Kaliumzufuhr (120 mmol Kaliumchlorid i.v. über 3 h) beherrschbar ist. Gelegentlich kann eine alkalotische Tetanie auftreten. Eine Hypokalzämie tritt dagegen selten auf. Eine Gefährdung durch eine koronare oder zerebrale Vasokonstriktion wurde dagegen bisher im Zusammenhang mit einer Alkalisierung nicht beobachtet (Proudfoot et al. 2004). Des Weiteren kann die Alkalose zu einer verminderten Sauerstoffversorgung der Peripherie und infolge erhöhter pCO₂-Werte zu einer paradoxen intrazellulären Azidose führen. Es besteht ein erhöhtes Risiko einer Hypernatriämie und Hyperosmolalität bei schneller Infusion hypertoner Lösungen bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern (Jiang 2022).

Noxen mit einem Molekulargewicht < 500 Dalton, guter Wasserlöslichkeit, geringem Verteilungsvolumen und geringer Plasmaproteinbindung können durch den Einsatz der Hämodialyse zur sekundären Giftelimination effektiv aus dem Blut entfernt werden. High-Flux-Membranen erlauben sogar eine Elimination von Noxen bis zu einer Größe von 10.000 Dalton (Cormier und Ghannoum 2017). Zur Abschätzung der Effektivität der Hämodialyse kann der Quotient aus freiem Anteil der Noxe im Plasma (in Prozent) und Verteilungsvolumen (in l/kg KG) herangezogen werden. Ist dieser Quotient > 80, so kann innerhalb von 6 h bis zur Hälfte des Körperbestandes der Noxe entfernt werden; ist er < 20, so ist die Effizienz gering (Martens 2000).

Die Clearance der Noxe gibt an, welches Volumen in einer bestimmten Zeiteinheit von der Noxe befreit wird. Ist die totale Clearance (Körperclearance) der Noxe gering (< 4 ml/min/kg KG), so kann durch Hämodialyse eine höhere Clearance erreicht werden (Martens 2000; Cormier und Ghannoum 2017).

Die Halbwertszeit der Elimination (HWZ in Stunden) ergibt sich aus dem Verteilungsvolumen (Vd in Liter) und der Clearance (Cl in l/h): HWZ = (0,693 × Vd)/Cl. Ist die durch Hämodialyse zu erreichende Clearance größer als die totale Clearance, wird die Halbwertszeit verkürzt, die Ausscheidung also beschleunigt.

Für die Peritonealdialyse gelten die gleichen Voraussetzungen wie für die Hämodialyse. Im Prinzip können damit alle Noxen eliminiert werden, die einer Hämodialyse zugänglich sind. Die Durchführung ist zwar technisch relativ einfach, die Effektivität aber deutlich geringer (10–15 % der Hämodialyse; Clearance von 10–15 ml/min), vor allem wenn der Patient hypoton ist. Durch eine Peritonealdialyse kann bei 1- bis 2-stündlichem Wechsel des Dialysats innerhalb von 24 h die gleiche Dosis einer Noxe entfernt werden wie bei einer 4-stündigen Hämodialyse (Olson et al. 2022). Das Verfahren kommt bei Vergiftungen heute nur noch zur Anwendung, wenn eine Hämodialyse nicht zur Verfügung steht oder der Patient aufgrund seines klinischen Zustands nicht verlegt werden kann (Goldfarb und Ghannoum 2019).

Die sekundäre Giftelimination kann auch mit der kontinuierlichen arteriovenösen Hämofiltration (CAVH), der kontinuierlichen arteriovenösen Hämodialyse (CAVHD), der kontinuierlichen venovenösen Hämofiltration (CVVH) und der kontinuierlichen venovenösen Hämodialyse (CVVHD) durchgeführt werden, deren Dialysatoren größere Poren als konventionelle Dialysemembranen besitzen, sodass Noxen mit einem Molekulargewicht zwischen 10.000 und 50.000 Dalton eliminiert werden können. Damit kann über 24 h behandelt werden, allerdings bei einer schweren Vergiftung mit viel geringerer Effektivität. Bei Patienten mit einer hypotonen Kreislaufsituation stellen diese Verfahren aber tatsächlich eine alternative Behandlungsmöglichkeit dar. Ihre Bedeutung bei der Behandlung von Vergiftungen kann derzeit nicht abschließend bewertet werden (Goldfarb und Ghannoum 2019; Olson et al. 2022).

Durch die wiederholte Verabreichung von medizinischer Kohle wird erreicht, dass sich im gesamten Magen-Darm-Trakt eine dünne Suspension mit einem Adsorbens befindet, das durch die Bindung der Noxen im Lumen, durch Unterbrechung des enterohepatischen und des enteroenteralen Kreislaufs zur sekundären Giftelimination führt.

Die hyperbare Oxygenierung in einer Sauerstoffüberdruckkammer stellt ein effektives Verfahren zur Beschleunigung der Elimination von an Hämoglobin gebundenem Kohlenmonoxid (CO) aus dem Blut dar. Unter Überdruck kann die Lösung von Sauerstoff im Blut bis auf das 20-Fache der Konzentration bei normaler Atmung gesteigert und gleichzeitig eine erhebliche Beschleunigung der CO-Elimination erreicht werden (Tab. 2).

Bei den Anzeichen einer schweren Kohlenmonoxidvergiftung (u. a. fortgesetzte Bewusstseinsstörungen, metabolische Azidose, respiratorische Insuffizienz und/oder kardiale Ischämie) kann als Individualentscheidung im Erwachsenenalter (18 Jahre) eine hyperbare Sauerstofftherapie (HBOT) innerhalb von 6 h nach Expositionsende durchgeführt werden; in der Schwangerschaft (fetales Hb hat eine stärkere Bindung zu CO) sollte eine Therapie durchgeführt werden (DIVI 2021; Gottlieb et al. 2022).