Portale Hypertension bei Kindern und Jugendlichen

Als portale Hypertension bezeichnet man die dauerhafte Steigerung des Blutdrucks in der Pfortader über den normalen Druck von 5–10 mmHg.

Häufigste Ursachen einer portalen Hypertension sind eine Leberzirrhose oder eine Pfortaderthrombose mit kavernöser Transformation. In Tab. 1 sind die Ursachen entsprechend der Lokalisation (prähepatisch, intrahepatisch und posthepatisch) aufgeführt.

Eine Vielzahl von chronischen hepatozellulären oder biliären Lebererkrankungen führt zu einer zunehmenden Fibrose und letztlich Zirrhose. Es können Begleitsymptome der Grunderkrankung, eine Cholestase, Symptome der Leberfunktionseinschränkung oder Symptome der portalen Hypertension vorherrschen. Wie bei der Lebererkrankung bei Mukoviszidose (Kap. „Zystische Fibrose (Mukoviszidose) im Kindes- und Jugendalter“) steht auch bei der kongenitalen hepatischen Fibrose (CHF) die portale Hypertension im Vordergrund, während die Leberfunktion erst im Spätstadium bei Zirrhose eingeschränkt ist. Die CHF gehört zu den fibropolyzystischen Erkrankungen, die isoliert auftreten können, aber meist mit hereditären zystischen Nierenerkrankungen (Kap. „Fehlbildungen der Nieren (inklusive zystische Nephropathien) und ableitenden Harnwege“) oder anderen Syndromen assoziiert sind (Tab. 2). Gallengangsektasien oder Zysten mit Anschluss an das Gallengangssystem können zu Gallestau, rezidivierenden bakteriellen Cholangitiden und Steinen führen, die dann eine Cholestase und zunehmende Leberfunktionseinschränkung verursachen. Das Risiko eines Cholangiokarzinoms ist bei der CHF und dem Caroli-Syndrom (Gallengangsektasien mit CHF) erhöht.

Die Schistosomiasis gehört zu den häufigsten Ursachen einer portalen Hypertension in Entwicklungsländern (Kap. „Protozoen und Helminthen bei Kindern und Jugendlichen“). Die venookklusive Erkrankung („veno-occlusive disease“, VOD) tritt in der Frühphase nach Knochenmarktransplantation als Folge der Lebertoxizität der vorausgegangenen Radiatio und Chemotherapie auf. Eine Einengung der terminalen Lebervenolen durch Ödem, Mikrothrombosen und Sklerose führt zu einer Blutabflussstörung. Die großen Lebervenen sind nicht betroffen. Eine nodulär-regeneratorische Hyperplasie und hepatoportale Sklerose sind Folge einer Obliteration der kleinen Portalvenen: Mögliche Ursachen sind neben Medikamententoxizität (z. B. Azathioprin) auch Mikrothrombosierungen oder Immundefekte. Als Budd-Chiari-Syndrom wird die Obstruktion der Lebervenenausflussbahn auf Höhe der Lebervenen, der Leberveneneinmündung in die V. cava inferior oder der suprahepatischen V. cava inferior bezeichnet. Häufigste Ursache ist ein thrombotischer Verschluss meist als Folge von hämatologischen Grunderkrankungen.

Eine Erhöhung des Pfortaderdrucks kann durch eine Fluss- sowie durch eine Widerstandszunahme bedingt sein. Eine Leberzirrhose führt durch Toxine und Mediatoren zu einer hyperdynamen Zirkulation insbesondere im Splanchnikusgebiet und dadurch zu einem vermehrten Blutfluss durch die Pfortader. Bei fortgeschrittener Krankheit steht eine intrahepatische Widerstandserhöhung im Vordergrund, bedingt durch hepatozelluläre Veränderungen (Ballonierung der Hepatozyten, Ausbildung von Regeneratknoten mit Kompression der Sinusoide), durch interstitielle Veränderungen (Kompression der Sinusoide, Unterbrechung des portovenösen sinusoidalen Flusses durch Bindegewebszüge, Ausbildung arterioportaler Shunts) und durch endotheliale Veränderungen.

Durch die portale Hypertension kommt es zur Ausbildung von Kollateralgefäßen in der Submukosa von Ösophagus und Magen (Varizen), periösophageal mit Anschluss an die V. azygos, in der Submukosa des Rektums, im Bereich von Milz und Niere mit Ausbildung splenorenaler Shunts, retroperitoneal und in der vorderen Bauchwand durch Wiedereröffnung der im Lig. teres hepatis gelegenen Nabelvene und periumbilikalen Anschluss an die Vv. epigastricae superiores et inferiores. Varizen im Bereich des Dünn- oder Dickdarms sind selten, können aber bei Patienten mit extrahepatischem Pfortaderblock auftreten oder im Bereich von Darmanastomosen, z. B. nach Kasai-Operation bei der Gallengangsatresie. Die portale Hypertension führt zu einer Zunahme der Milzgröße. Die Milzarterie und auch die Milzvene sind erweitert und geschlängelt. Als portal hypertensive Gastropathie bezeichnet man die mosaikartig gefelderte Magenschleimhaut. Eine schwere Form liegt bei zusätzlicher Rötung der Mosaikfelderung oder Schleimhautblutung vor. Die Intestinalschleimhaut kann ödematös geschwollen sein, sodass eine Malabsorption resultiert.

Pathologische Veränderungen der Leber sind abhängig von der Grundkrankheit. Bei der Pfortaderthrombose mit kavernöser Transformation kann es durch die Verminderung der Leberdurchblutung zu einer Verminderung der Leberzellmasse, zu einer portalen Fibrose, einer perilobulären Fibrose und einer Steatose kommen. Bei einem posthepatischen Block ist die Leber vergrößert. Histologisch sieht man venöse Stauung, Dilatation der Sinusoide, Leberzellnekrosen und Fibrose. Später entwickeln sich oft eine ausgeprägte Fibrose und Regeneratknoten. Chronische Formen münden zu 70 % in eine Zirrhose.

Die portale Hypertension insbesondere bei dekompensierter Leberzirrhose führt über verschiedene komplexe Mechanismen (kapilläre und sinusoidale Druckveränderungen, erniedrigter onkotischer Druck, Veränderungen im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System mit Natrium- und Wasserretention etc.) zum Aszites. Bei der VOD oder beim Budd-Chiari-Syndrom sind die Lebervergrößerung mit Schmerzen durch Kapselspannung und die Entstehung von Aszites führende Symptome.

Weitere schwere Komplikationen der portalen Hypertension sind das hepatopulmonale Syndrom, das hepatorenale Syndrom oder die portopulmonale Hypertension. Durch Ausbildung intrapulmonaler Shunts entsteht beim hepatopulmonalen Syndrom eine Hypoxämie mit reduzierter Belastbarkeit. Beim hepatorenalen Syndrom kommt es insbesondere bei Aszites bzw. unter Diuretikatherapie zu einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate und zur Niereninsuffizienz. Bei der portopulmonalen Hypertension führt eine intimale Proliferation und Transformation von Fibroblasten zu Myofibroblasten im pulmonalarteriellen Stromgebiet zu einer Erhöhung des Gefäßwiderstands.

Patienten mit portaler Hypertension können initial durch spezifische Symptome der Leberkrankheit auffallen, die zu einer portalen Hypertension führen. Symptome der portalen Hypertension können aber auch die erste klinische Manifestation der Grundkrankheit sein:

Vor allem Kinder mit Leberzirrhose haben oft dünne Extremitäten und ein aufgetriebenes Abdomen (Abb. 1), zum Teil mit prominenter abdominaler Gefäßzeichnung. Es kann auch initial eine asymptomatische Splenomegalie mit oder ohne Zeichen eines Hypersplenismus (leichte Anämie, deutlichere Leuko- und Thrombopenie) auffallen, oder es kommt zu einer ersten intestinalen Blutung.

Differenzialdiagnostisch muss bei Bluterbrechen oder Teerstuhl an eine Blutung aus Ösophagus- oder Fundusvarizen, aber auch an verschlucktes Blut nach Nasenbluten, einen Schleimhauteinriss im Kardiabereich nach Erbrechen oder eine Ulkusblutung gedacht werden. Varizenblutungen können lebensbedrohlich sein und erfordern in jedem Fall eine stationäre Aufnahme. Bei Kindern mit Leberzirrhose kann eine Varizenblutung zu einer akuten Verschlechterung der Leberfunktion und zu einer hepatischen Enzephalopathie mit Unruhe, verwaschener Sprache, Verwirrtheit, gestörtem Schlafrhythmus oder Bewusstseinseintrübung führen. Aszites kann langsam im Verlauf der Erkrankung oder bei akuten Ereignissen wie einer Varizenblutung, Cholangitis oder akuter Pfortader- oder Lebervenenthrombose entstehen. Klinisch imponiert ein aufgetriebenes Abdomen oder eine plötzliche Gewichtszunahme. Reduzierte Belastbarkeit und Hypoxämie können Zeichen für das Vorliegen eines hepatopulmonalen Syndroms oder einer portopulmonalen Hypertension sein.

Bei klinischem Verdacht auf eine portale Hypertension gibt die Bestimmung der Leberenzyme (GOT, GPT, GGT), der Cholestaseparameter (Bilirubin, Gallensäuren), Parameter der Lebersyntheseleistung (Gerinnung, Albumin, Cholinesterase) sowie Parameter der Entgiftung (Ammoniak) Hinweise auf eine Leberkrankheit. Mittels Dopplersonografie werden Pfortader, Milzvene, Lebervenen und gegebenenfalls Kollateralgefäße untersucht. Hierdurch können insbesondere eine Pfortaderthrombose (meist mit kavernöser Transformation) oder ein Budd-Chiari-Syndrom diagnostiziert werden. Bei Nachweis einer Pfortaderthrombose müssen anamnestisch Risikofaktoren erfragt werden (z. B. Nabelvenenkatheter, Omphalitis). Eine differenzierte Gerinnungsanalyse erfolgt zum Ausschluss angeborener Thrombophilien. Sonografisch werden Lebergröße, Leberstruktur und Milzgröße beurteilt. Bei Hinweis auf einen intrahepatischen Pfortaderhochdruck muss durch spezifische Laboruntersuchungen und gegebenenfalls eine Leberbiopsie zur histologischen Untersuchung die Grundkrankheit geklärt werden. In unklaren Fällen kann durch invasive Bestimmung des hepato-venösen Druckgradienten (HVPG; Normwert: 1–4 mmHg) der Ursprung der portalen Hypertension (präsinusoidal = HVPG normal; sinusoidal/postsinusoidal = HVPG >5 mmHg) näher lokalisiert werden. Ösophagus- und Magenfundusvarizen werden am besten durch eine endoskopische Untersuchung beurteilt. Große Varizen sowie Zeichen der Wandverdünnung (rote Flecken auf den Varizen, sog. Red Spots) oder dilatierte Venolen auf den Varizen zeigen ein erhöhtes Blutungsrisiko an. Eine genaue Darstellung von Kollateralkreisläufen mittels MR- oder CT-Angiografie sowie die retrograde Darstellung der intrahepatischen Pfortader (retrograde Portografie) bei Pfortaderthrombose können zur Planung operativer therapeutischer Optionen hilfreich sein.

Therapeutische Maßnahmen umfassen die Behandlung der Grundkrankheit und die Behandlung von Komplikationen des Pfortaderhochdrucks. Bei den Leberkrankheiten, die zu einer Zirrhose führen, ist die Lebertransplantation bei progredienter Leberinsuffizienz oder therapieresistenten Komplikationen der portalen Hypertension die einzige erfolgversprechende Option. Bei noch guter Leberfunktion oder bei extrahepatischem Pfortaderblock steht die Behandlung der Varizenblutungen und seltener des Aszites im Vordergrund.

Die Behandlung der Varizenblutungen wird unterteilt in die primäre Blutungsprophylaxe, die Behandlung der akuten Blutung und die Rezidivblutungsprophylaxe.

Die medikamentöse Senkung des Pfortaderdrucks durch unselektive β-Blocker (Propranolol 1–2 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen) führt zu einer Reduktion des Blutungsrisikos und zu einer Senkung der Mortalität. Die Dosis wird langsam gesteigert, bis Unverträglichkeiten auftreten bzw. die Pulsrate um 25 % fällt. Im Erwachsenenalter wird Carvedilol (β- und α₁-Blocker) 25–50 mg/Tag in 2 Einzeldosen zur Senkung des portalvenösen Drucks eingesetzt. Eltern und Kinder sollten über das Blutungsrisiko, die Symptome und die Notwendigkeit, eine Klinik aufzusuchen, informiert werden. Acetylsalicylsäure, welche Blutungen auslösen kann, sollte gemieden werden, ebenso Reiseziele ohne ärztliche Versorgungsmöglichkeit. Die prophylaktische Gummibandligatur von Varizen im Kindesalter ist umstritten. Im Erwachsenenalter wird sie bei höhergradigen Varizen und/oder Medikamentenunverträglichkeit empfohlen.

Die akute intestinale Blutung bei portaler Hypertension sollte immer als Notfallsituation eingestuft werden (Tab. 3). Eine intensivmedizinische Versorgung sollte verfügbar sein. Kinder mit Varizenblutungen sollten möglichst in einem spezialisierten pädiatrischen Zentrum behandelt werden. Eine Verlegung ist meist nach Kreislaufstabilisierung möglich, wenn die Blutung unter medikamentöser Therapie sistiert.

Zur Prophylaxe von erneuten Blutungen werden wiederholt Varizenligaturen oder -sklerosierungen durchgeführt, bis die Varizen vollständig verödet sind. Zusätzlich kann eine medikamentöse Behandlung mit β-Blocker erfolgen (Propranolol 1-2 mg/kg KG/Tag). Bei Leberzirrhose können Varizenblutungen Indikation zur Planung einer Lebertransplantation sein. Bei extrahepatischer Pfortaderthrombose kann ein chirurgischer Shunt zwischen V. mesenterica superior und intrahepatischer Pfortader (Rex-Shunt) kurativ sein. Allerdings ist dieser nur in etwa der Hälfte der Patienten realisierbar. Die Anlage eines portosystemischen Shunts ist bei Patienten nach erfolgloser endoskopischer Varizenbehandlung bei extrahepatischem Pfortaderblock oder palliativ bei Patienten mit Leberzirrhose und Kontraindikationen für eine Lebertransplantation zu erwägen. Die Indikation hierfür ist jedoch im Einzelfall zu prüfen, da die Anlage eines portosystemischen Shunts zu einer chronischen Hyperammonämie und/oder einem hepatopulmonalen Syndrom führen kann.

Die Behandlung von Aszites erfolgt durch Salz- und Flüssigkeitsrestriktion und die vorsichtige Gabe von Spironolacton (1–5 mg/kg KG/Tag), gegebenenfalls auch Furosemid (1–5 mg/kg KG/Tag) und Hydrochlorothiazid (1–3 mg/kg KG/Tag). Bei Therapieversagen kann die Infusion von Humanalbumin in Kombination mit Furosemid hilfreich sein. Der Erfolg einer Parazentese hält in der Regel nur kurz an. Bei Leberzirrhose ist ein therapieresistenter Aszites Indikation zur Lebertransplantation.

Die langfristige Prognose ist abhängig von der Grundkrankheit. Bei Leberzirrhose zeigen Komplikationen der portalen Hypertension die Notwendigkeit einer Lebertransplantation an. Bei der kongenitalen Leberfibrose kann nach erfolgreicher Behandlung von Varizenblutungen auch noch über Jahre eine gute Leberfunktion bestehen. Bei der Pfortaderthrombose mit kavernöser Transformation treten bei über der Hälfte der Kinder Varizenblutungen auf. Nach erfolgreicher Behandlung scheint mit zunehmendem Alter das Blutungsrisiko durch die Ausbildung spontaner portosystemischer Shunts abzunehmen. Da auch im Erwachsenenalter noch Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie, ein hepatopulmonales Syndrom oder eine portopulmonale Hypertension auftreten können, sollten die Patienten auch langfristig in ärztlicher Betreuung bleiben.