Neonatologie und Pädiatrie: Hygienische Maßnahmen

Es sollten möglichst einlumige zentrale Venenkatheter (ZVK) verwendet werden. Antimikrobiell behandelte Katheter scheinen die Häufigkeit an Blutstrominfektionen bei Kindern zu senken, ohne jedoch nachweislich die Sterblichkeit oder Krankenhausaufenthaltsdauer zu beeinflussen (Gilbert et al. 2016). Für Säuglinge und insbesondere Frühgeborene liegen keine aussagekräftigen Daten vor. Antimikrobiell oder antiseptisch behandelte) Katheter sind vor allem dann indiziert, wenn es nach Ausschöpfung aller Möglichkeiten bei einer erhöhten Rate an Blutstrominfektionen bleibt. Bei der Katheteranlage kommt den Standardhygienemaßnahmen eine besondere Bedeutung zu. Von überragender Bedeutung im Hinblick auf die Vermeidung von Blutstrominfektionen ist die tägliche Überprüfung der Indikation für das Liegen eines Gefäßkatheters.

Die SHEA/IDSA (Marschall et al. 2014) empfehlen die tägliche Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin für alle Intensivpatienten ab einem Alter von 2 Monaten, um die Rate von Katheter-assoziierten Blutstrominfektionen zu senken. Für Kinder unter 2 Monaten sei die Auswahl des Antiseptikums eine ungelöste Frage, obgleich oftmals praktiziert (Marschall et al. 2014). Nach der bisherigen Datenlage beurteilt die KRINKO am RKI die antiseptische Ganzkörperwaschung zurückhaltender als mögliche additive Maßnahme, wenn andere Maßnahmen der Infektionsprävention nicht zu einer ausreichenden Abnahme von Infektionsraten führen (RKI 2017).

Eine systemische Antibiotikaprophylaxe vor der Katheterinsertion ist kontraindiziert, zumal eine Resistenzentwicklung begünstigt wird (Carratala 2001; van de Wetering und Woensel 2007). Feste Wechselintervalle von zentralen Venenkathetern führen nicht zu einer Verringerung der Sepsisrate. Bei sichtbarer Entzündung an der Kathetereintrittsstelle bzw. Tunnelinfektion ist der Katheter sofort zu entfernen. Gegebenenfalls kann ein neuer Katheter an anderer Stelle neu gelegt werden (Mermel et al. 2001).

Ältere Arbeiten deuten darauf hin, dass bei Kindern eine relativ niedrige Infektionsrate bei arteriellen Kathetern im Vergleich zu ZVK gefunden wird (Kolonisationsrate 5 %, lokale Infektionen 2,4 %, Kathetersepsis 0,6 %) (Furfaro et al. 1991). Die Anlagebedingungen sind denen bei der ZVK-Anlage ähnlich, allerdings kann auf die Verwendung eines sterilen Kittels verzichtet werden.

Bei arteriellen Kathetern scheint die Insertionsstelle, im Gegensatz zu den ZVK, keine wesentliche Rolle bei der Sepsisrate zu spielen (Thomas et al. 1983). Deshalb kann keine Empfehlung für die Wahl der Insertionsstelle gegeben werden (RKI 2007). Wichtig ist, dass Manipulationen am Kathetersystem auf ein Minimum beschränkt werden (Mermel und Maki 1989).

Als Druckmesssysteme sollen geschlossene Einmalsysteme verwendet werden. Ein routinemäßiger Wechsel der Druckmesssysteme erfolgt alle 96 Stunden (RKI 2007). Ein routinemäßiger Wechsel peripherer arterieller Katheter ist nicht notwendig, allerdings muss die Indikation täglich überprüft werden (RKI 2007).

Die Nabelgefäße von Früh- und Neugeborenen werden oft zur Anlage von Gefäßkathetern benutzt, da sie relativ einfach kanülierbar sind und sich gut zur Verabreichung von lebenswichtigen Medikamenten bei Notfällen und Infusionslösungen unmittelbar nach der Geburt eignen. Die Inzidenz Katheter-assoziierter systemischer Infektionen bei Frühgeborenen beträgt je nach Geburtsgewicht zwischen 4,1 (Geburtsgewicht <750 g) und 1,4 pro 1000 Kathetertage (Hocevar et al. 2012). Die Anlage kann im Kreißsaal, im Sectio-OP oder auf der Station erfolgen. Nabelarterienkatheter mit einer endständigen Öffnung sind zu bevorzugen, da sie seltener Gefäßthrombosen als solche mit seitlichen Öffnungen zeigen (Barrington 2000b). Im Gegensatz zu den ZVK sind mehrlumige Katheter nicht mit einer erhöhten Sepsisrate assoziiert.

Bei der Anlage der Nabelkatheter gelten dieselben hygienischen Anlagebedingungen wie bei ZVK (RKI 2007). Für die Desinfektion der Einstichstelle sollte auf Jodtinktur verzichtet werden (cave: Schilddrüse), jodhaltige Desinfektionsmittel können jedoch verwendet werden.

Analog zu den anderen beschriebenen Kathetern sollten Manipulationen an Nabelkathetern auf ein Mindestmaß reduziert werden.

Aussagekräftige Daten zum Vorteil prophylaktischer Antibiotikagaben oder fester Wechselintervalle liegen nicht vor. Sichtbare Zeichen einer Omphalitis (eitrige Sekretion, Rötung der Periumbilikalregion) sollten zur sofortigen Entfernung des Katheters führen. Intermittierende Spülungen mit heparinhaltigen Lösungen sind nicht zu empfehlen, da sie die Thrombosierung von Nabelarterienkathetern nicht reduzieren. Im Gegensatz dazu wird durch den kontinuierlichen Zusatz von 0,25–1,0 I.E./ml Heparin zur Infusionslösung die Durchgängigkeit positiv beeinflusst und so die Liegedauer verlängert, ohne dass die Inzidenz von Komplikationen wie intraventrikulären/periventrikulären Blutungen, einer Aortenthrombose oder anderer Durchblutungsstörungen beeinflusst wird (Barrington 2000a).

Im Bereich der Pädiatrie muss sorgsam darauf geachtet werden, Oberflächen gezielt, aber auch schonend zu desinfizieren. Medikamentenanrichteflächen, patientennahe Flächen auf Intensivstationen und Arbeitsflächen (z. B. in Milchküchen) müssen regelmäßig wischdesinfiziert werden. Eine routinemäßige Desinfektion von Fußböden, Betten, Matratzen, Sanitärbereichen, Wickeltischen ist dagegen nicht notwendig. In diesen Bereichen reicht die routinemäßige Reinigung mit umweltfreundlichen Reinigern. Nur bei sichtbarer Kontamination mit potenziell infektiösem Material ist eine sofortige Wischdesinfektion notwendig.

Den aktiven Schutzmaßnahmen vor Infektionen kommt in der Pädiatrie eine besondere Rolle zu. Diesbezüglich sind vor allem die Standardhygienemaßnahmen, dabei in allererster Linie die regelrechte Händehygiene zu nennen. Eine Händedesinfektion sollte vor und nach Patientenkontakt sowie vor und nach allen infektionsgefährdenden Tätigkeiten durchgeführt werden. Dabei ist besonders wichtig, dass in allen Patientenzimmern, aber auch in allen Arbeitsbereichen der pädiatrischen Abteilung gut sichtbar und erreichbar Händedesinfektionsmittelspender angebracht werden.

Es muss saubere Arbeitskleidung getragen werden, zusätzlich sind bei Kontaminationsgefahr Schürzen oder Schutzkittel zur Verfügung zu stellen. Gegen die in der Pädiatrie weit verbreitete Sitte des Tragens von Privatkleidung ist aus hygienischer Sicht nichts einzuwenden, jedoch muss darauf geachtet werden, dass diese – genau wie die vom Krankenhaus bereitgestellte Arbeitskleidung – nach Kontamination gewechselt und gewaschen wird.

Bei Tätigkeiten an kleinen Patienten, bei denen mit einer Kontamination der Hände zu rechnen ist, müssen unsterile Einmalhandschuhe getragen werden. Dies gilt insbesondere auch für invasive Maßnahmen wie Blutentnahmen oder Verbandswechsel (sofern keine No-Touch-Technik angewandt wird). Vor und nach Benützung der Handschuhe muss stets eine Händedesinfektion durchgeführt werden. Bei der Gefahr des Verspritzens von potenziell infektiösem Material (z. B. beim endotrachealen Absaugen) sollte zum Eigenschutz ein Mundschutz getragen werden. Daneben dürfen weder künstliche Fingernägel noch Schmuck an Händen und Unterarmen getragen werden. Die Fingernägel müssen kurz und lackfrei sein. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Mitarbeiter entsprechend aktueller STIKO-Empfehlungen gegen Influenza, Keuchhusten, Hepatitis A und B, Masern, Röteln und, Windpocken immunisiert sind.

Bezüglich der Besucherregelung, sowohl für neonatologische Intensivstationen als auch für pädiatrische Intensiv- und Normalstationen, soll darauf hingewiesen werden, dass Gefährdungen von erkrankten Besuchern (v. a. Geschwisterkinder) ausgehen können, unter Umständen auch, wenn sich eine Infektionserkrankung beim Besucher noch in Inkubation befindet. Eine ärztliche „Besucheranamnese“ hat diese Tatsache zu berücksichtigen, indem sie auch nach Infektionserkrankungen im Umfeld der Besucher fragt (Kindergarten, Schule von Geschwisterkindern). Manifest an einer Infektion erkrankte Besucher dürfen die Station nicht betreten. Eine wirksame Händedesinfektion muss von allen Besuchern vor Betreten der Station durchgeführt werden.

Mehr als die Hälfte aller in nosokomialen Infektionen in der Neonatologie betreffen Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g, obwohl diese Gruppe letztlich nur 1,2 % aller Neugeborenen ausmacht. Angesichts zunehmender Berichte über Ausbrüche durch bakterielle Infektionserreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen (MRE) in neonatologischen Intensivpflegestationen hat die KRINKO im Jahr 2012 für neonatologische Intensivpflegepatienten mit ein zumindest wöchentliches mikrobiologisches (Kolonisations-)Screening empfohlen. Dabei wird ein besonderes Augenmerk, und das Screening, für Neugeborene mit einem Geburtsgewicht <1500 g eindeutig empfohlen, während das Screening größerer Neugeborener differenzierter beurteilt wird. Bei Verdacht auf nosokomiale Transmissionen sollte eine Verkürzung des Screeningintervalls erwogen werden. Zusätzlich ist das Screening bei Übernahme von Patienten aus anderen Fachabteilungen auf neonatologische Intensivstationen indiziert erforderlich. Es ist wichtig, diejenigen (potenziellen) Infektionserreger zu definieren, die durch das Screening zeitnah identifiziert werden sollen. Neben den typischen Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen, also MRSA, MRGN und VRE, spielen auf neonatologischen Intensivstationen Bakterien mit hohem epidemischem Potential eine besondere Aufmerksamkeit. Darunter werden schnell wachsende gramnegative Bakterien im nicht selektiven Teil des mikrobiologischen Screenings (ohne Selektivmedien für resistente Erreger) zusammengefasst, die typischerweise die Standortflora dominieren, insbesondere Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. und Klebsiella spp., und bei Nachweis einer Bakteriämie oder einer Sepsis bei einem Indexpatienten oft bereits weitere Patienten der gleichen Station kolonisiert haben. In diesen Fällen ist das Risiko für weitere invasiven Infektionen durch diesen Erreger bei Mitpatienten erhöht (vgl. RKI 2013). Das Ausmaß solcher direkten Übertragungen auf die hohe Inzidenz an nosokomialer Sepsis bei Frühgeborenen ist weithin unklar. Allerdings implizieren Daten über Sepsismikrocluster, bei denen mindestens 2 Spezies-idente Sepsisepisoden in verschiedenen Patienten eines Zentrums innerhalb von 3 Monaten auftreten, einen Anteil von mindestens 10 % für solche Übertragungsereignisse (Härtel et al. 2012).

Im Hinblick auf die Empfehlungen des RKI zur Prävention nosokomialer Infektionen in dieser Patientengruppe ergeben sich zwangsläufig starke Überschneidungen mit den übrigen KRINKO-Empfehlungen. Im Folgenden werden deshalb lediglich Empfehlungen genannt, die über die allgemeinen Empfehlungen hinausgehen (vgl. RKI 2007).

Isolierungsmaßnahmen sind in der Pädiatrie ein wichtiges Instrument der Infektionsprävention. Generell ist eine Isolierung von Patienten bei Vorliegen von Symptomen, die typischerweise durch kontagiöse Erreger hervorgerufen werden, indiziert. Weiterhin kann auch der alleinige Nachweis von kontagiösen Erregern ohne klinische Symptome eine Isolierung rechtfertigen, um die Übertragung auf Patienten und Personal zu unterbinden. Kleine Kinder halten sich nicht an Regeln, ein körperliche Distanz wird nicht eingehalten. Daher ist das Risiko von Schmierinfektionen auch im Krankenhaus prinzipiell erhöht. In der Pädiatrie sind Isolierungsmaßnahmen bei folgenden Situationen empfohlen:

Der Nachweis von multiresistenten gramnegativen Erregern stellt in der Pädiatrie eine Besonderheit dar. Da eine der wichtigsten Antibiotikaklassen, die Fluoroquinolone, in der Pädiatrie nur in Ausnahmefällen (Mukoviszidose) zugelassen sind, wurde von der KRINKO (RKI 2013) die Klassifizierung „2MRGN NeoPäd“ eingeführt (zur Klassifizierung der multiresistenten gramnegativen Erreger s. Kap. „Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN“)).

Da Atemwegsinfektionen in der Pädiatrie sehr häufig auftreten, sind Präventionsmaßnahmen hier besonders wichtig. Die Infektionserreger stammen hauptsächlich endogen aus der Nasen-Rachen-Flora oder exogen von den Händen des Personals und Angehörigen.

Bei der Prävention von Atemwegsinfektionen steht die Personalhygiene im Vordergrund, kombiniert mit der regelgerechten Aufbereitung von Material und Gerätschaften. Zusätzlich spielt die rechtzeitige und gezielte Isolierung von Kindern mit potenziell hochkontagiösen Atemwegserregern eine wichtige Rolle. Da die Zahl der unter diesem Verdacht stationär aufgenommenen Kinder in der Winterzeit hoch ist, muss zur Vermeidung nosokomialer Infektionen zum Schutz der besonders gefährdeten Mitpatienten eine effektive und pragmatische Kohortierung vorgenommen werden. Zu den aktiven Maßnahmen zählen Schulung des Personals, thermische Desinfektion des Beatmungs- und Inhalatorzubehörs (z. B. Pari-Boy), Verwendung von sterilen Lösungen zur Anfeuchtung und Verneblung (Kappstein 2009) und Impfung des Personals gegen Influenza.

Bei Patientenkontakt ist die akkurate Händedesinfektion essenziell. Weiterhin sollte ein Mundschutz getragen werden, um eine Autoinokkulation mit Weiterverbreitung durch das medizinische Personal zu unterbinden. Handschuhe und Kittelpflege sind bei potenziellem Kontakt mit respiratorischen Sekreten wichtig. Eine pflegerische Kohortierung der verdächtigen Patienten sollte erfolgen.

Eine RSV-Prophylaxe mit monoklonalen Antikörpern wird gemäß der AWMF-Leitline 048–012 insbesondere bei Kindern mit einem hohen Risiko für eine schwere RSV-Erkrankung durchgeführt. Im Einzelnen sind dies Kinder

Über eine Prophylaxe bei Kindern mit mittlerem Risiko muss im Einzelfall entschieden werden.

Gastrointestinale Infektionen sind insbesondere im Säuglings- und Kinderalter ein häufiger Grund für die stationäre Aufnahme. Im Vordergrund stehen dabei virale Erreger. Die häufigsten viralen Erreger im Kindesalter sind Rota-, Noro- und Adenoviren. Entscheidende Maßnahmen zur Verhinderung nosokomialer viraler Gastroenteritiden sind neben der Einhaltung der unten detaillierten Hygienemaßnahmen die Beschränkung von Krankenhausaufenthalten auf ein Minimum, das heißt in der Regel bis sich der Allgemeinzustand stabilisiert hat und eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme gewährleistet ist.

Immer wieder kommt es in Kinderkliniken zu nosokomialen Windpockeninfektionen, die wegen der hohen Kontagiosität ein besonderes krankenhaushygienisches Problem darstellen. In der Regel erfolgt die Übertragung durch Direktkontakt, wesentlich seltener durch Tröpfcheninfektion oder durch indirekten Kontakt über Gegenstände. Für den früher häufig genannten Übertragungsweg der „fliegenden Infektion“ finden sich keine Beweise, sodass das früher häufig praktizierte Lüften der Räume entfallen kann (Goldmann 1980).

Folgende Hygienemaßnahmen sollten jedoch eingeleitet werden: Isolierung, Kittelpflege, Handschuhe bei Kontakt mit infektiösen Hautbläschen. Es muss darauf geachtet werden, nur immunes Personal zur Pflege einzusetzen. Schwangere Mitarbeiter müssen von der Betreuung ausgeschlossen werden. Bei Patienten mit Immunsuppression empfiehlt sich nach Kontakt die Gabe von Immunglobulinen. Alle Mitarbeiter pädiatrischer Einrichtungen sollten geimpft werden, wenn sie keine nachweisliche Immunität besitzen.

Im Gegensatz zu Windpocken ist die Kontagiosität bei Hautinfektionen durch VZV („Zoster“) gering. Läsionen sollten abgedeckt und direkter Kontakt zu immunsupprimierten Patienten muss verhindert werden.

Nach erfolgreicher Implementierung der Konjugatimpfung gegen Haemophilus influenzae vom Typ b (Hib) ist die Inzidenz an bakteriellen Meningitiden durch diesen Erreger stark gesunken, während der Erfolg der Konjugatimpfung gegen Pneumokokken auf die Meningitisinzidenz wenig klar belegt ist. Auch die Inzidenz invasiver Meningokokkeninfektionen ist in Deutschland in der letzten Dekade deutlich gesunken. Für Meningokokken der Serogruppe C hat die Einführung der serogruppenspezifischen Konjugatvakzine dazu vermutlich beigetragen. Hingegen bleibt die günstige epidemiologische Veränderung bei den häufigeren invasiven Serogruppe-B-Infektionen unklar, da bis 2013 kein Impfstoff zugelassen war. Welche Bedeutung die seit 2013 verfügbaren Impfstoffe gegen Meningokokken der Serogruppe B erlangen werden, bleibt abzuwarten. Eine häufig vor allem in Kinderkliniken gestellte Frage betrifft die Isolierungsmaßnahmen bei Meningitiden. Eine Isolierung ist innerhalb der ersten 24 Stunden nach Beginn einer adäquaten Therapie, und nur in diesem Zeitraum, notwendig.

Bis zu 5 % der Bevölkerung sind gesunde Träger von Meningokokken im Nasen-Rachen-Raum. Die Übertragung erfolgt durch Sekrettröpfchen aus dem Nasen-Rachen-Raum bei engem körperlichen Kontakt. Sie führt in den meisten Fällen lediglich zu einer vorübergehenden Besiedlung ohne Symptome. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit nach engem, länger dauerndem Kontakt (Familienmitglieder) wird auf 4 von 1000 Expositionen geschätzt. Einem höheren Risiko unterliegen Kleinkinder, insbesondere nach Milzentfernung.

Die Indikation zur Antibiotikaprophylaxe richtet sich nach der Art des Kontakts. Sie sollte im Klinikbereich nur bei engem Kontakt mit erkrankten Patienten durchgeführt werden, d. h. bei direktem Kontakt mit Speichel oder respiratorischem Sekret, Anhusten durch Patienten, Reanimation, Absaugen, Intubation, Diskonnektion des Tubus, Bronchoskopie, Mundpflege (jeweils ohne Maske). Ist eine Antibiotikaprophylaxe indiziert (Rifampicin, Ciprofloxacin), so sollte sie innerhalb der ersten 24 Stunden nach Exposition erfolgen.

Bei Meningokokkenerkrankungen besteht eine Meldepflicht. Laut § 6 IfSG müssen Verdacht, Erkrankung und Tod durch Meningokokken unverzüglich namentlich dem zuständigen Gesundheitsamt gemeldet werden. Die bestehende Meldepflicht laut § 6 IfSG soll das Gesundheitsamt in die Lage versetzen, im Umfeld der erkrankten Kinder zeitnah eine Antibiotikaprophylaxe durchzuführen.

Kinder mit Läusen werden immer häufiger beobachtet. Insbesondere Gemeinschaftseinrichtungen werden öfters mit dem Problem der Läuseerkennung und Behandlung konfrontiert, wobei Läusebefall entgegen landläufiger Meinung nicht mehr auf sozial benachteiligte Kinder beschränkt ist. Läuse sind weltweit verbreitet. Es sind 3 Spezies bekannt:

Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt in der Familie, im Kindergarten oder in Heimen. Pediculus corporis legt die Eier in Kleider, wobei es bei Saugmahlzeiten auch zur Eiablage am Körper kommen kann. Kleiderläuse können die Übertragung von Fleckfieber, Rückfallfieber und dem Wolhynischen Fieber verursachen. Klinische Zeichen sind Stichstellen an bekleideten Körperpartien, intensiver Juckreiz und Sekundärinfektionen bis Impetigisierung und Narbenbildung.

Pediculus capitis befällt die Kopfhaare vor allem in der Okzipitalregion sowie retroaurikuläre Areale. Die Eier werden an der Basis des Haarschafts vor allem bei Kindern abgelegt. Klinisch äußert sich Pediculus capitis durch einen extremen Juckreiz. Es kommt zur Infektion der Kratzstellen und dadurch zu Komplikationen wie zum Beispiel sekundärer Impetigo, Furunkulose oder zervikalen Adenopathien.

Die Übertragung der Filzlaus durch „Toilettensitze“ ist sehr unwahrscheinlich und spielt bei Kindern keine Rolle.

Kämme müssen gründlich gereinigt werden. Bei Kopflausbefall müssen alle Kontaktpersonen kontrolliert und bei Verdacht auf Befall mitbehandelt werden. Die Behandlung sollte simultan stattfinden, um „Ping-Pong-Infektionen“ zu vermeiden. Die Verwendung von Desinfektionsmitteln für Gegenstände ist unnötig. Deutlich wichtiger ist das konsequente Fahnden nach der Person, die als Quelle für die Infestation verantwortlich ist (RKI 2003).

Skabies bzw. Krätze ist ebenfalls weltweit verbreitet und kommt in der Bundesrepublik immer häufiger vor. Außerhalb des Wirts beträgt die Überlebenszeit der Krätzmilben 2–4 Tage. Die Eierablage erfolgt täglich. Typische Lokalisationen sind:

Die Diagnose wird durch die Symptombeschreibung, eine entsprechende Anamnese und den optischen Nachweis der Krätzmilbengänge gestellt. Ein endgültiger Nachweis erfolgt durch den mikroskopischen Befund von Milben/Milbeneiern an Hautschuppen („Tesafilmabriss“). Die Inkubationszeit beträgt 3–6 Wochen. Erste Symptome sind meist starker Juckreiz – besonders in der nächtlichen Bettwärme – und Auftreten der klassischen Milbengänge. Auch an nicht befallenen Stellen können sich papulovesikulöse Effloreszenzen bilden.