Schmerztherapie im Alter

Unter Schmerz versteht man ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder als solche beschrieben wird. Dabei ist Schmerz immer subjektiv, d. h. nur der Patient selbst kann seinen Schmerz beschreiben.

Schmerzen können eingeteilt werden nach dem Entstehungsort (z. B. Zahnschmerzen, Bauchschmerzen), nach der Entstehungsursache (z. B. Tumorschmerz), nach der Zeitdauer (akuter, chronischer Schmerz) und nach der Pathogenese (nozizeptiver, neuropathischer und „mixed-pain“).

Von einem nozizeptiven Schmerz spricht man, wenn dieser durch Erregung von afferenten Aβ und C-Fasern entsteht. Der neuropathische Schmerz wird hervorgerufen durch Schädigung der Nervenfaser selbst, der „mixed-pain“ durch eine Kombination beider Ursachen.

Neben der reinen Kategorisierung hat die Einteilung, vor allem nach der Zeitdauer sowie nach der Pathogenese auch klinisch praktische Bedeutung. Chronische Schmerzen sind deutlich schwieriger zu behandeln als akute. Sie bedürfen in der Regel multimodaler Ansätze. Neuropathische Schmerzen müssen üblicherweise mit speziellen, in der Epileptologie angewendeten Medikamenten, behandelt werden.

Während der „akute Schmerz“ eine sinnvolle und lebenserhaltende Funktion hat, indem er dem Körper eine Meldung über eine eingetretene bzw. drohende Schädigung gibt und damit eventuelle Schutzreaktionen auslöst (z. B. Ruhigstellung einer Extremität), hat der chronische Schmerz diese sinnvolle Melde-, Schutz- und Heilfunktion verloren. Der akute Schmerz hat also eine sinnvolle Warnfunktion, während der chronische Schmerz als Fehlverarbeitung gesehen werden kann.

Von chronischen Schmerzen spricht man, wenn der Schmerz länger als 3–6 Monate anhält. Er hat sich „verselbstständigt“, wird häufig als diffus beschrieben und bestimmt zunehmend den Alltag des Patienten. Während der akute Schmerz in der Regel gut behandelbar ist, stellt der chronische Schmerz häufig eine therapeutische Herausforderung dar. Schmerzmedikamente wirken schlechter und psychiatrische Auffälligkeiten (z. B. Angststörungen, Depression) nehmen zu. Betroffene zeigen häufig eine soziale Rückzugstendenz, werden teilnahmsloser und inaktiver, was gerade im Alter mit fatalen Folgen, bis hin zur Immobilität verbunden ist.

Als Ursache für eine Chronifizierung werden eine Reihe verschiedener Ursachen diskutiert. Ein ungenügend behandelter akuter Schmerz – wie etwa im Rahmen von Durchhaltestrategien – ist sicherlich einer der wichtigsten Entstehungsgründe. Auch vorbestehende depressive Störungen oder Angstzustände werden mit einem erhöhten Risiko einer Chronifizierung in Verbindung gebracht.

Ursächlich für Schmerzen im Alter kommen vor allem Erkrankungen des Bewegungsapparates, der Nerven sowie tumorbedingte Schmerzen in Frage. Degenerative Veränderungen im Bereich der großen Gelenke, insbesondere der unteren Extremitäten (Hüfte- und Kniegelenk) sowie der Wirbelsäule sind besonders häufig. Von Seiten der Neuropathien sind die Polyneuropathien (besonders die diabetische) sowie die Zosterneuralgie zu nennen. „Mixed pain“ tritt vor allem im Rahmen von degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen auf.

Schmerzen haben, und das gilt vor allem für ältere Menschen, erhebliche Auswirkungen auf den Alltag der Betroffenen. So führen Schmerzen, bei älteren Menschen noch eher als bei jüngeren, zu Einschränkungen der Aktivität und Teilhabe am sozialen Leben. Schmerz kann zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen.

Schmerz ist ein häufiges Ereignis im Alter. Bis zu 50 % der noch zu Hause lebenden und bis zu 80 % der in Pflegeheimen lebenden älteren Menschen leiden unter Schmerzen unterschiedlicher Intensität. Bis heute ist unklar, ob die Häufigkeit von Schmerzen mit dem Älterwerden abnimmt. Einige Autoren berichten von dieser Beobachtung, wobei ursächlich mannigfaltige Gründe angeführt werden, die von einer tatsächlichen Alteration der physiologischen Schmerzverarbeitung (hier insbesondere der Fortleitung) bis hin zu einer zunehmend stoischen Haltung reichen. Andere sahen zwar regional altersabhängige Veränderungen (mit zunehmendem Alter häufigere Beteiligung der unteren Körperhälfte, Hüfte und Knie), insgesamt aber gleich hohe Schmerzprävalenzen wie bei Jüngeren.

Grundlage jeder Therapie ist zunächst das sichere Erkennen von Schmerzen. Neben einer ausführlichen Anamnese sowie körperlichen Untersuchung sollte eine umfassende Schmerzanamnese, einschließlich Art, Dauer, Ort und Stärke der Schmerzen sowie lindernder und verstärkender Faktoren erhoben werden. Speziell für chronische Schmerzen im Alter wurde das Strukturierte Schmerzinterview (Basler et al. 2001) vom Arbeitskreis Schmerz und Alter der Deutschen Schmerzgesellschaft entwickelt (abrufbar unter www.dgss.org).

Im Alter können eine Reihe von Barrieren, die die Schmerzerkennung erschweren, auftreten und unterschieden werden. Für viele ältere Menschen gehört der Schmerz zum normalen Altern. Betroffene berichten bei ihrem Hausarztbesuch in vielen Fällen nicht von ihren Beschwerden. In der Fachwelt wird dieses Phänomen als „Underreporting of Pain“ bezeichnet. Auch von Seiten der Ärzte wird Schmerz oftmals als Teil des Alterns angesehen. Beide Einstellungen führen letztlich dazu, dass Schmerz im Alter häufig nicht richtig erkannt und infolgedessen auch nicht therapiert wird. Im Alter findet man daneben öfter eine atypische Schmerzpräsentation wie z. B. bei Angina pectoris oder Schmerz im Rahmen einer Peritonitis. Eine besondere Herausforderung in der Altersmedizin stellen Menschen mit Kommunikationsstörungen dar, wie einer Aphasie nach zerebraler Ischämie oder im Rahmen einer fortgeschrittenen Demenz. Demenzkranke verlieren im Krankheitsverlauf zusehends die Fähigkeit, Schmerzen zu beschreiben; sie vergessen ihren Schmerz, selbst wenn sie danach gefragt werden. Hier rückt die systematische Beobachtung auffälliger, häufig schmerzassoziierter Verhaltensauffälligkeiten als Diagnosekriterium in den Vordergrund. Aufgrund der beschriebenen Schwierigkeiten der Schmerzerkennung bei an Demenz Erkrankten, konnte wiederholt gezeigt werden, dass Demenzkranke signifikant weniger Analgetika bei vergleichbaren schmerzassoziierten Erkrankungen erhalten als kognitiv unauffällige Patienten.

Aufgrund der Subjektivität von Schmerz gilt die Selbsteinschätzung als Goldstandard in der Schmerzerkennung. Wann immer möglich, sollte der Betroffene hinsichtlich der Lokalisation, Intensität, Dauer und Art der Beschwerden selbst befragt werden. Zur Intensitätseinschätzung der Schmerzen stehen zahlreiche unterschiedliche Schmerzassessments zur Verfügung (Hadjistavropoulos et al. 2007). Bei älteren Patienten ist hier vor allem die „Numerische Rating Skala“ – eine Skala von 0 (= kein Schmerz) bis 10 (= stärkster vorstellbarer Schmerz) und die „Verbale Rating Skala“ (Schmerzbeschreibung mittels Adjektiven in unterschiedlichen Stufen: kein, leicht, mäßiger und starker Schmerz) zu nennen. Als Interventionsgrenze gelten Werte >3 bei der NRS oder „mäßig starke“ Schmerzen bei der VRS. Schmerzen ≥7 gelten als dringliche Indikation. Nicht jedes Selbsteinschätzungsinstrument für Schmerz ist für jeden älteren Menschen geeignet. Die NRS gilt aufgrund ihres Schwierigkeitsgrades vor allem bei kognitiv unauffälligen älteren Menschen als ein probates Schmerzassessment. Bei ersten kognitiven Einschränkungen des Patienten, hat sich dagegen die VRS bewährt. Erst wenn eine Selbsteinschätzung, z. B. im Rahmen einer dementiellen Entwicklung, nicht mehr möglich ist, sollte auf eine Fremdbeurteilung (durch Pflegekräfte) zurückgegriffen werden (Lukas et al. 2012). Auch hier wurden in den letzten Jahren zahlreiche Erfassungsinstrumente entwickelt. Im deutschsprachigen Raum sind vor allem die „BESD-Skala“ (Beurteilung des Schmerzes bei Demenz), die „BISAD-Skala“ (Beobachtung für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit schwerer Demenz) sowie die „Doloplus-Skala“ zu nennen. Grundlage dieser Fremdbewertungsskalen ist eine 2002 zusammengestellte Auflistung verschiedener schmerzassoziierter Verhalten (Körpersprache, Gesichtsausdruck, sprachliche Äußerungen, Interaktion, Aktivitäten und Gewohnheiten, geistiger Zustand) (AGS 2002). Ziel der Fremdbeobachtungsinstrumente ist die systematische Erfassung von häufig mit Schmerz assoziiertem Verhalten. Fordernde Verhaltensweisen müssen nicht immer ihre Ursache in unentdeckten Schmerzen haben; Schmerzen stellen aber eine der häufigsten Gründe für scheinbar unerklärliches Verhalten bei Demenz dar. Beweisend ist nicht selten ein Therapieversuch mit wiederholter „Schmerzmessung“ und Dokumentation des Therapieerfolges.

Medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen sollten sich in der Schmerztherapie ergänzen. Am erfolgreichsten sind multidisziplinäre Ansätze unter Einschluss pharmakologischer, bewegungstherapeutischer, pflegerischer und psychologischer Ansätze. Gerade psychologische Ansätze sind allerdings im Alter, mangels entsprechender flächendeckender Angebote, aber auch wegen häufig zunehmender kognitiver Einschränkungen älterer Patienten, oftmals schwierig umsetzbar. Im Alter stehen deshalb vor allem medikamentöse und begleitende nichtmedikamentöse Ansätze im Vordergrund.