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Über dieses Buch

Harninkontinenz und Deszensus jetzt noch besser therapieren!

Harninkontinenz ist eines der häufigsten Symptome in der Urologie und Gynäkologie. Die betroffenen Patienten sind körperlich und psychisch stark belastet. Vor allem bei Frauen stellt die Stressharninkontinenz ein weit verbreitetes Phänomen dar. Zwischen 25 - 50% aller Frauen leiden unter dieser Symptomatik!

Dieses Buch ist

- ein OP-Atlas: detaillierte schrittweise Darstellung aller gängigen Operationstechniken in vielen qualitativ hochwertigen Zecihnungen,

- ein unverzichtbarer Ratgeber, der Ihnen alles Wesentliche zur Indikationsstellung und Einordnung der operativen Therapie in ein interdisziplinäres Gesamtkonzept verrät,

- und kompaktes Nachschlagewerk für die wichtigsten Grundlagen der Beckenanatomie, Pathophysiologie, Diagnostik und konservativen Therapieoptionen.

Werden Sie Spezialist in Sachen Inkontinenz- und Deszensuschirurgie:

- Erlernen Sie die korrekte Aufstellung eines Gesamttherapiekonzeptes für Ihre Patientinnen,

- Erweitern Sie Ihr Spektrum an operativen Therapiemöglichkeiten

Neu in dieser Auflage:

- alle Kapitel wurden umfassend überarbeitet

- Neues Kapitel Netze und Netzausbau bei Beckenbodeninsuffizienz

- Neues Kapitel laparaskopische Inkontinenzchirurgie

- Neues Kapitel Intravesikale Injektion von Botox

- Viele neue Zeichnungen zum operativen Vorgehen

Richtungweisend interdisziplinär verfasst von einem erfahrenen Team aus Urologen und Gynäkologen!

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Anatomie und Pathophysiologie

Frontmatter

1. Anatomie des Beckenbodens

Zusammenfassung
Am gestaffelt organisierten Beckenboden der Frau treffen 3 embryologisch unterschiedliche Organsysteme zusammen: Harnsystem, Geschlechtssystem und Verdauungssystem. Die einzelnen Beckenorgane unterscheiden sich auch in einer typischen, funktionsspezifischen Umgebung aus Binde- und Fettgewebe, Muskulatur und Nerven. Das anatomische Kapitel liefert daher unter Berücksichtigung der Systematik eine Darstellung, die insbesondere klinischen und funktionellen Erfordernissen Rechnung trägt.
H. Fritsch

2. Pathophysiologie der Harninkontinenz und des Deszensus

Zusammenfassung
Funktionsstörungen des unteren Harntraktes lassen sich in Speicher- und Entleerungsstörungen einteilen. Differenziert wird hier jeweils nach Störungen von Blasenauslass und Detrusor. Die motorische Innovation des Detrusors erfolgt durch den Parasympathikus aus dem Nucleus intermediolateralis des sakralen Miktionszentrums (S2–S4) über die Nn. pelvici. Der Sympathikus bewirkt eine motorische Inhibition der β-Rezeptoren und erreicht den Detrusor über die Nn. hypogastrici aus dem Nucleus intermediolateralis des thorakolumbalen Rückenmarks (Th10–L2). Synapsen im Ganglion pelvicum modulieren die parasympathische Aktivität durch den Sympathikus. Der quergestreifte Sphinkter und der Beckenboden werden über den somatomotorischen N. pudendus aus den Vorderhörnern des sakralen Miktionszentrums innerviert. Die sensorischen Afferenzen laufen sowohl über die Nn. pelvici als auch über die Nn. hypogastrici. Die Integraltheorie nach Ulmsten und Petros beschreibt einen an der distalen Urethra liegenden Kontinenzmechanismus, bedingt durch die Widerlager durch die Ligg. pubourethralia. Nach dieser Theorie werden 4 wichtige Faktoren des Blasenverschlussmechanismus beschrieben: 1. intakter Bandapparat des Beckenbodens, 2. antagonistisch wirkende Beckenbodenmuskulatur, 3. elastische vordere Vaginalwand, 4. ausreichender Urethraltonus, bedingt durch die glatte Muskulatur, die quergestreifte Urethralmuskulatur (Rhabdosphinkter) und den Gefäßplexus (Östrogene!).
M. Schröter

Diagnostik und Klassifikation der Harninkontinenz

Frontmatter

3. Beurteilung der inkontinenten Frau

Zusammenfassung
Der unwillkürliche Urinverlust (Harninkontinenz), gleich welcher Ursache, ist für die Betroffene gleichbedeutend mit einem Verlust an Lebensqualität. Die Dunkelziffer der nicht diagnostizierten und behandelten Fälle ist sicherlich sehr hoch, da der Gang zum Haus- bzw. Facharzt bei vielen Patientinnen und Patienten herausgezögert oder sogar vollständig vermieden wird. Aus diesem Grund ist es außerordentlich wichtig, die Anamnese und Diagnostik strukturiert zu gestalten, um den Patientinnen und Patienten unnötige Untersuchungen und frustrane Therapieversuche zu ersparen.
Eine vollständige und einfühlsame Anamnese, eine gründliche körperliche Befunderhebung, nicht invasive diagnostische Maßnahmen (Miktionsprotokoll, Inkontinenzfragebögen) sowie apparative Untersuchungsmethoden (Urodynamik, Zystoskopie, Ultraschall etc.) liefern dem Untersucher und behandelnden Arzt die nötigen Informationen zur Diagnosefindung und Einleitung einer suffizienten Therapie.
J. Weber

4. Sonographie und MRT bei Stressharninkontinenz

Zusammenfassung
Harninkontinente Patientinnen werden traditionell mittels Radiographie und Sonographie untersucht. Kontrastmittelbasierte radiographische Methoden erlauben die Darstellung von urethralen morphologischen und funktionellen Störungen. Diese Methoden stellen allerdings nur das urethrale Lumen und nicht den Sphinkter selbst dar. Die Sonographie hingegen ermöglicht neben der Beurteilung der Urethra auch die Evaluation ihrer Umgebungsstrukturen. Sie kann sowohl die Morphologie als auch die Funktion zuverlässig abbilden. Sie ermöglicht so unter anderem die Evaluation der Funktionalität des inneren Sphinkters oder der Mobilität der Urethra in Ruhe und auch unter Stressbedingungen. Demgegenüber bietet die Magnetresonanztomographie den Vorteil, dass sie sowohl das Lumen als auch extraluminäre Strukturen in einer einzigen Sitzung abbilden kann. Zusätzlich kann man mithilfe eines MRT Morphologie und Funktionen beurteilen.
J.T. Heverhagen, K.J. Klose

5. Urodynamische Evaluation der Inkontinenz

Zusammenfassung
Die Urodynamik ermöglicht eine Beurteilung der Funktion des unteren Harntrakts. Es können Störungen wie die sensorische oder motorische Dranginkontinenz von einer Belastungsinkontinenz abgegrenzt werden. Die Zystomanometrie bildet den Kern der urodynamischen Untersuchung. In der Füllungsphase werden der intravesikale und abdominale Druck und der errechnete Detrusordruck erfasst. Damit können Wahrnehmung und Zuordnung des Drangs, Blasenkapazität und -Compliance bewertet werden. Die Druckflussanalyse stellt den Druckverlauf während der Miktion gemeinsam mit der Harnstrahlmessung und dem Beckenbodenelektromyogramm dar.
Zur Beurteilung der urethralen Verschlussfunktion dient das Harnröhrendruckprofil, das in Ruhe- und unter Belastung durchgeführt wird. So kann die Abgrenzung einer unzureichenden Drucktransmission von einer hypotonen Harnröhre erfolgen. Der „leak point pessure“ zeigt an, ab welchem Druck Urin über die Harnröhre entweicht. In der Videourodynamik werden die vorhergehenden Methoden mit einem Miktionszysturethrogramm kombiniert. So lassen sich auch Blasenform und Verhalten, z. B. bei einem Deszensus, beurteilen.
C. Frohme

Konservative Therapie bei Harninkontinenz

Frontmatter

6. Beckenbodentraining bei Belastungsinkontinenz der Frau

Zusammenfassung
Ein erfolgreiches Beckenbodentraining bei Belastungsinkontinenz setzt eine umfassend aufgeklärte Patientin voraus. Neben den eigentlichen Übungen ist daher die Vermittlung von Hintergrundwissen erster Bestandteil der Therapie. In praktischen Übungen lernt die Patientin die wichtigen Strukturen kennen. Synergisten werden trainiert, um die Kraftausdauer im urethralen Sphinkter zu unterstützen und somit die Speicherintervalle zu verlängern. Übungen zur Blasenmobilisation, Mobilisation der Wirbelsäule, zur Durchblutungsförderung der Blasenkuppel, zur Anregung des Plexus sacralis und zur Mobilisation angrenzender Gelenke (Hüften) werden angeleitet. Schließlich werden die erlernten Übungen in den Kontext des Alltags – beispielsweise Stehen, Gehen, Husten, Niesen – gesetzt.
U. Michaelis

7. Konservative Therapie

Zusammenfassung
Für eine kausale Therapieplanung ist eine genaue Klassifikation der vorliegenden Funktionsstörung des unteren Harntraktes unerlässlich. Das Ausmaß der Diagnostik und der jeweilige Grad der Invasivität richten sich dabei nach dem Alter und dem allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin, nach der Schwere ihrer Beschwerden und dem individuellen Therapieziel. Vor dem Einleiten einer konservativen Therapie sollte durch spezielle diagnostische Maßnahmen die jeweilige Blasenfunktionsstörung klassifiziert werden. Hierzu steht eine Vielzahl von Techniken zur Verfügung, die an anderer Stelle näher beschrieben werden. Grundsätzlich unterscheidet man bei den Speicherstörungen der Blase die Belastungsinkontinenz, die Inkontinenz bei neurogener oder idiopathischer Detrusorhyperreaktivität, die Harninkontinenz bei chronischer Harnretention, die Mischinkontinenzformen und die Nykturie.
M. Schröter

8. Pharmakologie der Drang- und Belastungsharninkontinenz

Zusammenfassung
Die Harninkontinenz nimmt über die letzten Jahre stetig zu und wird zukünftig eine noch größere medizinische Herausforderung darstellen. Eine adäquate Therapie – je nach Art der Harninkontinenz – ist nur nach einer suffizienten Diagnostik möglich. Verschiedene Therapieoptionen (konservativ, medikamentös, operativ) kommen sequenziell und/oder kombiniert zum Einsatz. Dieses Kapitel informiert neben den pharmakotherapeutischen Ansatzpunkten über den aktuellen Stand der medikamentösen Therapie der Drang- und Belastungsinkontinenz. Aufgeschlüsselt nach der Wirkweise werden die verfügbaren Substanzen umfassend dargestellt. Ein Schwerpunkt ist die Relevanz der Substanzen im täglichen klinischen Alltag mit allen Vor- und Nachteilen.
A. Hegele

Operative Therapie der Stressharninkontinenz

Frontmatter

9. Evaluation chirurgischer Methoden und Gesamtkonzepte

Zusammenfassung
Nach der Integraltheorie von Petros und Ulmsten lassen sich ein Harnröhren- und ein Blasenhalsverschlussmechanismus unterscheiden. Klinisch kann man 2 Defekte im Beckenbodendifferenzieren: ein zentraler Defekt durch Separation der pubozervikalen Faszie (Zystozele) sowie ein lateraler Defekt (Gleithernie der Blasenbasis). Hauptursachen für Inkontinenz sind neben anatomischen Veränderungen ein genetisch bedingter Defekt in der Kollagenbiosynthese. Kontinenz kann als dynamischer Prozess verstanden werden, wobei fast alle chirurgischen Methoden auf der Zunahme des Widerstands ohne Verbesserung der intrinsischen Funktion beruhen. Anamnese, körperliche Untersuchung, Hustentest sowie Sonographie der Blase mit Restharn sind ausreichend bei Patientinnen mit reiner Belastungsinkontinenz. Eine urodynamische Untersuchung ist nur notwendig bei Frauen mit gemischten Symptomen (mit Harndranginkontinenz), Problemen bei der Blasenentleerung sowie einer Rezidivinkontinenz.
R. Hofmann, U. Wagner

10. Spannungsfreie mitturethrale Vaginalschlingen

Zusammenfassung
Seit der Einführung der spannungsfreien mitturethalen Bänder ist in der operativen Inkontinenztherapie ein Paradigmenwechsel eingetreten. Die klassischen Operationsverfahren wie die Kolposuspension nach Burch und die Faszienzügelplastik sind in den Hintergrund getreten, jedoch sollten sie nicht in Vergessenheit geraten. Nach wie vor gibt es bei Kontraindikation zur Bandimplantation, in Kombination mit offenen Operationen oder in der Rezidivchirurgie eine Indikation für diese Verfahren. Neben den retropubisch verlegten Bändern (TVT) mit den besten Langzeitdaten haben sich vor allem die transobturatorisch geführten Bänder (TOT) aufgrund des günstigeren Risikoprofils etabliert. Nach zunächst ernüchternden Ergebnissen der „Mini-Schlingen“ kommen diese mit verbesserten Verankerungssystemen wieder vermehrt in den klinischen Gebrauch. Die Indikationen zur mitturethralen Schlingenoperation mit den unterschiedlichen Operationsvarianten und Ergebnissen sind in diesem Kapitel ausführlich in Text und Bild dargestellt.
Z. Varga

11. Abdominale Kolposuspensionsverfahren

Zusammenfassung
Abdominale Kolposuspensionsverfahren zur Therapie der Belastungsinkontinenz und der Traktionszystozele waren lange der operative Standard und sind auch heute noch von Bedeutung bei adäquater Indikationsstellung. Ziel der operativen Intervention ist die Rekonstruktion der Unterstützungsfunktion der vorderen Vaginalwand, sodass die funktionellen Verschlussmechanismen zielführend und kontinenzerhaltend auf die Urethra wirken können. Offene abdominale und laparoskopische Vorgehensweise werden beschrieben. Die Kolposuspensionsverfahren sind in der Primär-, aber auch in der Rezidivsituation eine operative Option. Die Langzeitergebnisse der offenen Kolposuspension rechtfertigen unter Berücksichtigung des operativen Gesamtkonzeptes ihre Verwendung und ihr Fortbestehen neben den diversen minimal-invasiven Schlingenoperationen.
K. Baumann

12. Kombinierte Operationen

Zusammenfassung
Ziel der operativen Intervention ist die Rekonstruktion der Unterstützungsfunktion der vorderen Vaginalwand, sodass die funktionellen Verschlussmechanismen zielführend und kontinenzerhaltend auf die Urethra wirken können. Die Schlingenplastiken nahe dem Blasenhals korrigieren ebenfalls den vesikourethralen Übergang und bewirken damit eine Verbesserung der Drucktransmission, gleichzeitig wird das Hängemattenwiderlager rekonstruiert. Sowohl für Primär- als auch Rezidivoperationen stellt die pubovaginale Schlingenoperation mittels kombiniertem abdominal-vaginalem Vorgehen eine erfolgreiche Methode dar. Dabei werden standardmäßig autologe Fasziengewebe verwendet, die hinsichtlich Therapieerfolg und Komplikationen mit Allografts, Xenografts und synthetischen Schlingen vergleichbar sind.
K. Baumann, W.A. Hübner

13. Rezidivbelastungsinkontinenz

Zusammenfassung
Verschiedene Komplikationen der Inkontinenzchirurgie wie Obstruktion, De-novo-Urge-Inkontinenz, Extrusion von Schlingen oder Erosion des Bandes in die Blase oder Harnröhre können auftreten. Ursachen des Versagens der Primärtherapie können technische Probleme bei der Erstoperation, inkorrekte Wahl der Prozedur, persistierend hoher intraabdominaler Druck oder „schlechte“ Gewebeverhältnisse bei der Erstoperation sein. Eine genaue Ursachenforschung für das Versagen der Primäroperation ist für den Erfolg einer Rezidivoperation entscheidend. Die exakte Aufklärung der Patientin beim Primäreingriff bei postoperativ weiterbestehenden Risikofaktoren wie chronischer Raucherhusten oder Adipositas sind aus forensischen Gründen wichtig. Meist ist die Anwendung der gleichen Operationstechnik, die bei der Primäroperation verwendet wurde, nicht sinnvoll. Am einfachsten und besten geeignet bei Rezidivstressinkontinenz ist die Faszienzügelplastik aus allogenem Material.
R. Hofmann, U. Wagner, Z. Varga, A. Szych, Th. Dimpfl

Operative Therapie des Deszensus

Frontmatter

14. Anatomische Differenzierung der Defekte bei Deszensus

Zusammenfassung
Zur Auswahl der geeigneten operativen Therapieform eines Deszensus ist es notwendig, den Grad und die betroffene Region der Störung zu definieren. So werden neben Deszensus und Prolaps auch die Segmente unterschieden, die durch einen medianen Defekt oder lateralen Abriss gekennzeichnet sind bis hin zur zentralen oder dorsalen Defektbildung, die je nach Ausprägung unterschiedliche operative Ansätze benötigen.
U. Wagner, R. Hofmann

15. Rekonstruktive Konzepte in Abhängigkeit vom defekten Kompartiment

Zusammenfassung
Nachdem die Lokalisation des Defektes oder der kombinierten Defekte charakterisiert sind, können für die unterschiedlichen Probleme operative Lösungen für das vordere zentrale Segment oder auch das hintere Kompartiment und das Perineum entwickelt werden. Das Kapitel beschreibt die einzelnen Regionen und deren operative Lösungsansätze.
U. Wagner, R. Hofmann

16. Senkung des vorderen Vaginalkompartiments

Zusammenfassung
Die pelvinen Organe werden durch muskuläre und bindegewebige Strukturen im knöchernen Becken gehalten und formen eine stabile Einheit. Ist eine der Strukturen defekt, so kann dies zur Senkung der Vaginalwand und der Organe durch den Hiatus urogenitale führen. Bei einem zentralen Defekt resultiert eine Pulsionszystozele. Ziel der operativen Therapie ist der Verschluss des zentralen Defektes der Vaginalwand unter dem Blasenboden zur Versenkung der Pulsionszystozele. Somit wird sowohl die normale vaginale Anatomie als auch eine normale Blasenfunktion wiederhergestellt bzw. erhalten. Die Rekonstruktion einer Traktionszystozele hat die Wiederherstellung des lateralen Vaginalsulkus durch Behebung des paravaginalen Defektes zum Ziel. Die Indikation zur operativen Versorgung der Traktionszystozele mit ein- oder beidseitigem Abriss der lateralen vaginalen Aufhängung ist von der Beschwerdesymptomatik der Patientin abhängig.
A. Brandauer, M. Kalder

17. Senkung des mittleren Vaginalkompartiments

Zusammenfassung
Die vaginale Hysterektomie ist in der Gynäkologie ein Standardeingriff. Nach der Darstellung der Studienlage zur Indikation und Komplikationen wird die Operationstechnik in den einzelnen Operationsschritten erklärt. Auch Uteri mit Myomen können vaginal durch ein Morcellement entfernt werden, als Appendix sind auch die Operationsschritte der vaginalen Adnektomie erläutert. Die abdominale Hysterektomie ist einer der häufigsten operativen Eingriffe weltweit. Ihr Vorteil wird vor allem bei zu erwartenden Adhäsionen oder zusätzlichen Adnextumoren gesehen. Es wird eine völlig neue Präparationsmethode dargestellt, die Elemente der laparoskopischen Hysterektomietechnik mit der Laparotomie verbindet.
Sollte eine vaginale Hysterektomie technisch nicht möglich oder kontraindiziert sein, so stellen laparoskopische Hysterektomieverfahren eine sinnvolle Alternative zu abdominalen Verfahren mit einer deutlich geringeren postoperativen Morbidität dar. Bei vergleichbaren Komplikationsraten zeichnen sie sich allerdings durch eine sehr viel längere Lernkurve aus.
Im Abschnitt Kolpopexie wird schließlich die Wiederherstellung der Aufhängung des vaginalen mittleren Kompartiments durch Fixation des Scheidengrunds beschrieben, entweder von vaginal nach Amreich und Richter am sakrospinalen oder sakrotuberalen Ligament oder von abdominal über 2 lateral gestielte Faszienzügelstreifen aus der Externusaponeurose des M. rectus abdominis. Die Indikation ist der Partial- oder Totalprolaps des Uterus und/oder der Vagina mit Beschwerdesymptomatik.
A. Szych, Th. Dimpfl, A. Valet, P. Hessler, M. Kalder

18. Laparoskopische und roboterassistierte laparoskopische Eingriffe zur Kolposuspension und Kolpopexie

Zusammenfassung
In diesem Kapitel werden Indikationen und Techniken der laparoskopischen und roboterassistierten Sakrokolpopexie dargestellt, gefolgt von einer Analyse der vorliegenden Ergebnisse zur Therapie des Deszensus und des Prolaps der Beckenorgane.
J.A. Rassweiler, A.S. Goezen

19. Senkung des hinteren Vaginalkompartiments

Zusammenfassung
Ziel der posterioren Kolporrhaphie ist es, die Scheide und den Hiatus genitalis so zu verengen, dass die pelvinen Organe eine neue Auflage bekommen und somit erneut Halt im Becken finden. Dazu wird die Vaginalwand in der Mittellinie gedoppelt, die Weite der hinteren Vaginalwand vermindert und das Bindegewebe in der Mittellinie verstärkt. Somit wird die normale vaginale Anatomie wiederhergestellt.
A. Brandauer, M. Kalder

Operationen bei Rezidiven

Frontmatter

20. Verschlussoperationen: Kolpohysterektomie, Kolpektomie und Kolpokleisis

Zusammenfassung
Vaginalprolaps oder Totalprolaps bei älteren Patientinnen mit eingeschränkter Allgemeinsituation, deren Kohabitationsfähigkeit nicht mehr erhalten werden soll, können einer Kolpektomie mit oder ohne Hysterektomie mit anschließendem Totalverschluss im Sinne einer Kolpokleisis zugeführt werden. Operativ sind diese Eingriffe wenig belastend und technisch einfacher, bergen jedoch auch weiterhin das Risiko von Rezidiven im Dammbereich. Operative Techniken und Modifikationen werden dargestellt. Es ist festzuhalten, dass eine Kolpokleisis eine insgesamt sichere und effektive Technik darstellt und für Senkungszustände des weiblichen Genitale in individuellen Therapiesituationen eine zufriedenstellende Therapieoption bietet.
K. Baumann, U. Wagner

21. Mesh-Repair bei komplexem Deszensus und Rezidiv

Zusammenfassung
In der Bestrebung, das Rezidivrisiko zu senken und ein besseres Langzeitergebnis zu erzielen, sind alloplastische Verfahren zum Einsatz gekommen. Die modernen Netze bestehen aus dünneren Filamenten, haben eine höhere Porengröße und sind dehnbar. Das Ziel ist die spannungsfreie Rekonstruktion der betroffenen Beckenbodenkompartimente durch Implantate. Die Implantate können ohne Entfernung pelviner Organe verwendet werden und erfordern keine Integrität der pelvinen Faszie oder der Beckenbodenmuskulatur. Die spannungsfreie, sichere Lage der Implantate mit der nahtfreien Positionierung über die anterioren oder posterioren Implantatarme sowie die grobporige Netzstruktur führen zu einem sicheren Halt der Implantate in den entsprechenden Kompartimenten mit der gewünschten Gewebeunterstützung und Haltefunktion, die den natürlichen Beckenbodenstrukturen verloren gegangen sind. In der immer individuell zu treffenden Therapieentscheidung besitzen konventionelle und netzbasierte Methoden einen Stellenwert.
C. Barben, U. Wagner, K.H. Baumann

22. Alloplastische Netze und ihre operative Entfernung bei Komplikationen

Zusammenfassung
Alloplastische Materialien werden zunehmend seit der Mitte der 1990er-Jahre zur Verstärkung von eigenem Gewebe bei Inkontinenz- und Deszensusoperationen verwendet, jedoch wurden mögliche zusätzliche Komplikationen wie Implantationstrauma, Fremdkörperreaktion, Infektion und Stabilitätsverlust wenig beachtet. Neben einer ausführlichen Beratung und Aufklärung über Komplikationen wird ein spezielles operatives Training im Umgang mit Fremdmaterialien, inklusive Risikomanagement empfohlen. Auch die Beachtung von Materialeigenschaften ist von immenser Bedeutung.
Im Fall von Komplikationen ist nach Klassifikation derselben und sorgfältiger Planung eine operative Entfernung des Materials notwendig. Einfach und vorteilhaft zeigten sich die transurethrale und vaginale Netzexzision. Dabei ist besonders auf eine gewebeschonende Präparation und engmaschige Nachsorge zu achten. Revisionsoperationen gehören in die Hände von Experten und müssen prospektiv in Studien und Registern dokumentiert werden.
D. Barski, J.-W. Bagner, H. Gerullis, T. Otto

Weitere Techniken

Frontmatter

23. Rekonstruktive Gesamtkonzepte

Zusammenfassung
Im Rahmen des Rezidivgeschehens muss zunächst die Frage geklärt werden, ob es sich um ein Deszensusrezidiv oder um eine neu aufgetretene Senkungsproblematik handelt. Je nach Befundschwere und Lokalisation kommen dann Alternativtechniken zum Einsatz, die aus herkömmlichen operativen Techniken oder dem Einsatz von Implantaten bestehen.
U. Wagner, R. Hofmann, M. Kalder

24. Operationen an der Urethra

Zusammenfassung
Die physiologische Harnröhrenweite der Frau beträgt mindestens 20 Ch ohne distale Enge. Bei Mädchen unter 10 Jahren wird die Weite berechnet, indem man zu Alter 10 Ch hinzuzählt. Therapie der Wahl ist die Meatoplastik. Eine Otis-Urethrotomie der gesamten Harnröhre ist kontraindiziert!
Harnröhrendivertikel entstehen aus paraurethralen Drüsen, meist zur Vagina hin. Ein MCUG oder der sog. Doppelballon können gelegentlich ein Divertikel darstellen. Besser ist der vaginale Ultraschall oder ein MRT. Die operative Abtragung erfolgt von vaginal mit Naht mehrerer sich nicht überlappender Nahtreihen.
Blasen-Scheiden-Fisteln werden in einfache und komplexe Fisteln unterschieden: Komplexe Fisteln sind Rezidivfisteln, Fisteln mit einem Durchmesser von mehr als 3–4 cm, mit Harnröhrenbeteiligung, vaginaler Vernarbung, intravaginalem Ureter oder komplette Harnröhrenabrisse (zirkumferenzielle Fisteln). Operationen bei komplexen Fisteln haben meist ein schlechteres Outcome mit einer postoperativen Inkontinenzrate von 50–100 %. Ein Interponat (z. B. Martius-Lappen) ist hier wichtig, jedoch kann es eine unzureichende Operationstechnik oder die Unmöglichkeit einer wasserdichten, spannungsfreien Naht nicht ersetzen.
R. Hofmann

25. Operationen an Damm und Sphinkter

Zusammenfassung
Defekte an Damm und Sphinkter stehen meist in Zusammenhang mit Entbindung und Geburtsverletzungen oder treten nach onkologischer Therapie auf. Besprochen werden Stenosen, Dehiszenzen und Fisteln. Häutige Veränderungen erscheinen nicht immer gravierend, haben für die Betroffene aber eine Relevanz als Kohabitationshindernis, muskuläre Defekte münden in eine Beckenbodeninsuffizienz.
Operative Korrekturen sind effektiver als konservative Versuche. Die Versorgung von rektovaginalen Fisteln ist anspruchsvoll und sollte vom erfahrenen Operateur durchgeführt werden. Die folgende Schritt-für-Schritt Darstellung macht das operative Vorgehen nachvollziehbar und weist auf Fehlermöglichkeiten hin.
L. Zwiorek

26. Chirurgische Eingriffe bei obstruktivem Defäkationssyndrom und Stuhlinkontinenz

Zusammenfassung
Die Behandlung der weiblichen Beckenbodenfunktionsstörungen erfolgt je nach Befund idealerweise interdisziplinär. Auf chirurgischem Fachgebiet steht die korrekte diagnostische Einschätzung mit Differenzierung der Obstruktiven- bzw. der Inkontinenzkomponente im Vordergrund. Die exakte Diagnose und Dokumentation unter Verwendung entsprechender Score-Systeme ist hierbei die Voraussetzung für eine korrekte Therapieplanung. Vor dem Einsatz operativer Maßnahmen empfiehlt sich die Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten. Bei entsprechender Indikationsstellung stehen bei der obstruktiven Funktionsstörung transabdominale wie transanale Verfahren zur Verfügung. So ist die operative Behandlung der Transportstörungen eher die Domäne der transabdominalen Operationsverfahren, während in der Behandlung der anorektalen Entleerungsstörungen eher die transanalen Verfahren im Vordergrund stehen. Bei der operativen Therapie der Stuhlinkontinenz finden je nach Indikation rekonstruktive Verfahren des Sphinkters oder augmentierende Verfahren Anwendung. Darüber hinaus finden neben verschiedenen Implantaten vor allem neuromodulierende Techniken Anwendung, die funktionell gute Ergebnisse bei verschiedenen Indikationen zeigen.
S. Hoffmann, C. Hasse, D.K. Bartsch

27. Implantation eines artifiziellen Sphinkters

Zusammenfassung
Der artifizielle Sphinkter wurde 1972 von Bradley und Scott entwickelt und von AMS fortentwickelt. Das Sphinktersystem besteht aus einer um die Harnröhre platzierten Manschette, einem intraperitoneal gelegenen Ballonreservoir und einer Kontrollpumpe, die in die rechte große Labie implantiert wird. Der Sphinkter wird unter Kontrolle des Blasenhalses von suprapubisch implantiert. Eine Eröffnung der Scheide sollte während der Operation unbedingt vermieden werden, da dadurch eine bakterielle Kontamination des gesamten Systems erfolgt. Der Druckgradient des Ballons beträgt 61–70 cmH2O, die Reservoirfüllung 22 ml und die Cuff-Weite meist 6,0 cm (5–7 cm). Bei hochsteriler Implantationstechnik, guter intraoperativer Blutstillung und Beherrschung der Operationstechnik ist die Komplikationsrate relativ gering.
R. Hofmann

28. Neuromodulation bei Detrusorhyperaktivität mit Harninkontinenz

Zusammenfassung
Bei Versagen der konservativen Therapie der Detrusorhyperaktivität hat sich die sakrale Neuromodulation bewährt. Über die Modulation der Sakralwurzeln S3 oder S4 kann die Detrusorhyperaktivität gedämpft und damit eine klinische Besserung erreicht werden. Die Indikationsstellung erfolgt unter anderem auf der Grundlage einer videourodynamischen Untersuchung. Zunächst wird eine Teststimulation durchgeführt. Diese kann mit monopolaren Teststimulationselektroden als PNE-Test (perkutane Nervenevaluation) oder mit quadripolaren Tined-Lead-Elektroden im Two-stage-Verfahren erfolgen. Die Dauer der Testphase beträgt bis zu 2–4 Wochen. Bei subjektiver Beschwerdebesserung und Dämpfung der Detrusorhyperaktivität erfolgt die endgültige Implantation von Elektroden und Impulsgenerator. Die früher übliche offene Platzierung der Elektroden über eine Laminektomie wurde durch die radiologisch kontrollierte Implantation von Ankerelektroden (Tined-Lead-Elektroden) ergänzt und teilweise abgelöst. Es stehen verschiedene Impulsgeneratoren zum Anschluss an die Elektroden zur Verfügung. Die Patientin wird mit einem Programmiergerät versorgt, um von extern perkutan die Neuromodulation steuern zu können.
J. Kutzenberger, B. Domurath, M. Nehiba

29. Sakrale Deafferentation und Implantation eines Vorderwurzelstimulators

Zusammenfassung
Die sakrale Deafferentation mit Implantation eines Vorderwurzelstimulators ist eine sichere Methode zur Behandlung der Reflexinkontinenz bei querschnittförmigen Lähmungen. Sie ist das einzige Verfahren, mit dem es gelingt, eine von der Harnblase ausgehende vegetative Dysreflexie zu behandeln. Mithilfe der sakralen Deafferentation der Hinterwurzeln von S2 bis S5 kann die Reflexharninkontinenz behoben und die Speicherfunktion der Harnblase (Kontinenz) wiederhergestellt werden. Durch die sakrale Deafferentation müssten die Patienten die Harnblase durch intermittierenden Katheterismus entleeren. Die Implantation eines Vorderwurzelstimulators, in einer Sitzung mit der Deafferentation, gibt den Patienten die Möglichkeit, mithilfe des Stimulators die Harnblase kontrolliert, ohne Katheter, entleeren zu können. Der Stimulator kann ebenfalls zur Darmentleerung und zum Erreichen einer Erektion eingesetzt werden.
B. Domurath, J. Kutzenberger

30. Erratum

Ohne Zusammenfassung
Rainer Hofmann, Uwe Wagner

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