Intensivtherapie bei Brandverletzungen

Brandverletzungen entstehen durch ein thermisches Trauma der Haut. Dabei werden Verbrennungen durch direkte Exposition zu Feuer oder heißen Gegenständen von Verbrühungen durch Kontakt zu heißen Flüssigkeiten oder Dampf unterschieden.

Bei Kindern ist der häufigste Unfallmechanismus eine Verbrühung, i. d. R. durch Kontakt zu Heißgetränken (Lee et al. 2016).

Auch Elektroverbrennungen, Verletzungen durch Kontakt zu chemischen Substanzen (Verätzungen durch Säuren oder Laugen) oder bestimmte blasenbildende Hauterkrankungen führen zu analogen Hautschädigungen wie die thermische Verletzung, ihre Therapie ist daher ebenfalls analog zu einer Brandverletzung.

In Deutschland werden jährlich rund 15.000 Patienten stationär wegen einer Verbrennungsverletzung behandelt, zwischen 200–300 Patienten versterben an den Folgen (Steen 2016). Die Inzidenz leichterer Verbrennungen beträgt 600/100.000 Einwohner pro Jahr, die Inzidenz schwerer Verbrennungen beträgt 1/50.000 bis 1/60.000 Einwohner pro Jahr (AWMF 2018).

Insgesamt ärztlich behandelt werden etwa 100.000 Patienten pro Jahr (Steen 2016), die Deutschen Gesellschaft für Verbrennungen e. V. (DGV) zählt 2020 insgesamt 3558 stationär behandelte brandverletzte Patienten im Verbrennungsregister, darunter 2595 Kinder (73 %).

Die klinischen Verläufe nach Verbrennungen reichen von leichten Bagatellverletzungen bis hin zu lebensbedrohlichen Traumata mit der Notwendigkeit einer Intensivtherapie in spezialisierten Verbrennungszentren und operativen Maßnahmen, gefolgt von Maßnahmen der Rehabilitation und sekundären operativen Rekonstruktionen.

Die adäquate Behandlung einer Brandverletzung beginnt am Unfallort mit der korrekten notärztlichen Einschätzung des Verbrennungsausmaßes, korrekten Erstmaßnahmen und der daraus resultierenden Verlegung in ein Verbrennungszentrum (Liodaki et al. 2020), in dem ein interdisziplinäres Team aus Plastischen Chirurgen, Intensivmedizinern und Anästhesisten, spezialisierter Pflege, Physio- und Ergotherapie und psychologischer Betreuung vorgehalten wird. Dort müssen nicht nur die Brandverletzungen evaluiert werden, sondern auch mögliche Begleitverletzungen (z. B. Augenverletzungen, Schädel-Hirn-Traumata, Frakturen, innere Verletzungen) in Betracht gezogen werden, die in Ihrer Behandlungsdringlichkeit vor der Versorgung der Brandwunden stehen.

Eine präzise Weichenstellung bei Behandlungsbeginn ist entscheidend für das Überleben, aber auch die funktionelle, ästhetische und berufliche Rehabilitation des Patienten im Verlauf.

Die Verbrennungsmedizin in Deutschland wird durch die Deutschen Gesellschaft für Verbrennungen e. V. (DGV) repräsentiert, die u. a. eine bei der AWMF publizierte Leitlinie verfasst hat, die die Behandlung thermischer Verletzungen des Erwachsenen beschreibt und auch Zentrumsindikationen definiert, bei denen ein Patient in einem Verbrennungszentrum vorgestellt werden sollte (AWMF 2018).

Grundsätzlich kann jede thermische Einwirkung jenseits der Körpertemperatur zu einer Hautschädigung führen. Die Tiefenausdehnung ist dabei abhängig von der Höhe der einwirkenden Temperatur und der Dauer der Exposition.

Ab einer Temperatur von 40  °C kommt es bereits zu der Denaturierung von Enzymen und Strukturproteinen. Übersteigt die Einwirkdauer die Kompensationsfähigkeit der Reparaturmechanismen, kommt es zu irreversiblen Schädigungen von Zellen und Extrazellularraum. Als kritische Temperatur wird dabei ca. 52 ^○C angegeben. Bei einer Temperatur jenseits der 65 ^○C reicht dabei schon eine Expositionsdauer von unter einer Sekunde, um eine Koagulationsnekrose des Gewebes hervorzurufen. Eine entscheidende Rolle spielt dabei auch das hitzetransportierende Medium. Luft speichert bei gleicher Temperatur weniger Wärme als Flüssigkeiten. Das Öl einer Fritteuse hat beispielsweise ca. 200 ^○C und ist im Vergleich zu siedendem Wasser mit 100 ^○C ein viel potenterer Wärmespeicher. Rotglühendes Eisen hat eine Temperatur von ca. 800 ^○C, Flammen von ca. 1200 ^○C und Explosionen ca. 1500–2000 ^○C.

Die Haut ist das größte Organ des Menschen. Sie schützt den Organismus vor externen Umwelteinflüssen wie Temperatur, Strahlung und Mikroorganismen. Die Thermoregulation erfolgt durch vasomotorische Veränderungen und damit Steuerung der Hautdurchblutung in Abhängigkeit der Umgebungseinflüsse. Die sensorische Interaktion mit unserer Umwelt und die Vitamin D-Produktion sind weitere essenzielle Aufgaben.

All diese Funktionen sind bei einem (großflächigen) thermischen Trauma der Haut wesentlich beeinträchtigt und nicht alle Funktionen können durch eine chirurgische Therapie wiederhergestellt werden.

Bei ausgedehnten Verbrennungen >20 % VKOF ist die Schädigung so groß, dass es zu systemischen Störungen mit lebensbedrohlichen oder gar tödlichen Verläufen kommen kann.

Grundsätzlich führt das thermische Trauma und die folgende Gewebeschädigung zu einer lokalen Aktivierung von Gewebsmakrophagen, mit einer gesteigerten Freisetzung von Entzündungsmediatoren und proinflammatorischen Zytokinen. In der Konsequenz kommt es zu einer systemischer Entzündungsreaktion (systemic inflammatory response syndrome, SIRS), sehr schnell mit Ausbildung eines sog. „Kapillarlecks“ (capillary leak), bei dem es zu einer Flüssigkeitsverschiebung von intravasal nach extravasal kommt. Dies kann hohe Volumenverluste verursachen, so dass sich im Zusammenspiel mit der Ausschüttung verschiedener Mediatoren ein hypovolämischer Verbrennungsschock ausbildet. Dies ist der Grund für die notwendige frühzeitige und aggressive Volumentherapie bei der Behandlung der Verbrennungskrankheit (Nielson et al. 2017).

Verbrennungsverletzungen entstehen nicht selten auch in Zusammenhang mit einer Polytraumatisierung durch z. B. Explosionen, Autounfällen oder Sturzereignissen aus Fenstern nach Wohnungsbränden. Da die Verbrennungsverletzung für Ersthelfer augenscheinlich im Vordergrund steht, können potenziell akut lebensbedrohlichere Begleitverletzungen wie Barotraumata, Verletzungen an Gehirn oder Augen, Frakturen oder innere Blutungen übersehen werden. Die Anamnese des Unfallhergangs ist daher von eminenter Wichtigkeit und alle Patienten mit möglichen Begleitverletzungen müssen in ein Zentrum verlegt werden, in dem vor der eigentlichen Verbrennungsbehandlung auf der Verbrennungsstation der normale Schockraum-Algorithmus zur Polytraumaversorgung erfolgen muss, auch mit ggf. vorgeschalteter operativer Notfallversorgung (Frakturstabilisierungen, Behandlung eins akuten Abdomens, Dekompressionen o. ä.).

Aus dem dermatologischen Formenkreis gibt es einige Erkrankungen, die zu einer großflächigen Blasenbildung der Haut, auch unter Beteiligung der Schleimhäute führen können (Abb. 11). An erster Stelle sind hier Arzneimittelexantheme zu nennen oder die toxisch-epidermale-Nekrolyse (TEN), die durch bestimmte Medikamente ausgelöst werden kann (Grünwald et al. 2020; Mockenhaupt 2020). Da die progredienten Hautablösungen bis zu 100 % der Körperoberfläche betreffen können und die Patienten oft multipel vorerkrankt sind, entwickelt sich bei fulminantem Verlauf schnell die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung, die aufgrund des Verbandaufwandes auch an einem Zentrum für Brandverletzungen durchgeführt werden sollte. Durch Ablösung der Epidermis entspricht dieses Krankheitsbild einer 2a-gradigen Verbrennung, die durch entsprechende Abdeckung der Wunden durch Epidermisersatzmaterialien von allein abheilt. Im Vordergrund stehen neben der intensivmedizinischen Behandlung die genaue Medikamentenanamnese und das weitere Vermeiden potenzieller Noxen. Die Diagnose sollte frühzeitig durch eine Hautbiopsie gesichert und das Dokumentationszentrum für schwere Hautreaktionen in Freiburg informiert werden.

Eine adäquate Primärversorgung mit rascher Verlegung in ein Zentrum verbessert die Prognose von Verbrennungsverletzungen erheblich.

Am Unfallort muss der Patient zunächst aus der Gefahrenzone bzw. dem Brandherd gerettet und ggf. abgelöscht werden. Eigenschutz spielt dabei eine wesentliche Rolle, v. a. bei V.a. Stromunfall.

Neben den üblichen Maßnahmen des etablierten ATLS- (Advanced Trauma Life Support) Standards (großvolumige Zugänge, Analgesie, großzügige Intubationsindikation) steht eine Kaltwasserbehandlung der Brandwunden mit zimmertemperiertem Wasser im Vordergrund (auch z. B. durch feuchte Umschläge), sie vermindert die lokale Gewebeüberhitzung und damit das Nachbrennen. Außerdem hat die Kühlung einen sofortigen analgetischen Effekt. Die Kühlung großflächiger Brandwunden (>5 % KOF) kann jedoch auch schnell zum drastischen Auskühlen des Patienten führen, was die Gesamtprognose dann wieder verschlechtert, da die operative Notfallversorgung verzögert, das Schockgeschehen gefördert und die Blutgerinnung gestört wird. Kaltes Wasser <15 ^○C oder Eis sind trotz der besseren analgetischen Wirkung kontraindiziert, da sie zu einer Vasokonstriktion führen und damit die Gewebeschäden in Zone 2 und 3 verstärken.

Daher ist eine zeitliche Begrenzung der Kühlung auf maximal 30 min mit zimmertemperiertem Wasser einzuhalten.

Die Verbrennungswunden sollten danach zügig steril abgedeckt werden, im Rettungsdienst stehen hierzu meistens spezielle Folien zur Verfügung.

Ebenfalls bereits am Unfallort muss die Therapie der generalisierten Unfallfolgen eingeleitet werden. Die bereits beschrieben Volumenverschiebungen können in kürzester Zeit zu einem hypovolämischen Schock führen. Ab 10 % VKOF besteht Schockgefahr, bei Kindern bereits ab 5 % VKOF. Eine frühzeitige Volumentherapie durch großvolumige Zugänge sollte initial ausschließlich mittels balanzierter kristalloider Lösungen erfolgen (Gille et al. 2012; Hirche et al. 2016).

Der Einfachheit halber und zur Vermeidung einer initialen Überinfusion in Unkenntnis des tatsächlichen Trauma-Ausmaßes soll eine orientierende Volumenmenge von ca. 1000 ml innerhalb der ersten 2 h nach Trauma bei Schwerbrandverletzten gegeben werden (Allison und Porter 2004), die dann natürlich bedarfsadaptiert gesteigert werden muss (AWMF 2020).

Bei manifestem Inhalationstrauma sowie bei thermischem Trauma von Hals, Kopf und der oberen Atemwege besteht die Indikation zur frühzeitigen (Schutz-)Intubation, bevor es zu einem obstruktiven Ödem der Atemwege und respiratorischem Versagen kommt (Chao et al. 2019).

Die Kriterien für die Zuweisung eines Brandverletzten in ein Verbrennungszentrum sind von der DGV definiert:Grundsätzlich sollte Patienten mit Brandbrandverletzungen jeglichen Ausmaßes die Möglichkeit zur Behandlung in einem Zentrum angeboten werden.

Rund um die Uhr können bundesweit freie Verbrennungsbetten bei der „Zentralen Anlaufstelle für die Vermittlung von Krankenhausbetten für Schwerbrandverletzte“ der Hamburger Feuerwehr abgefragt werden (Tel. 040/42851-4950). Aktuell existieren in Deutschland 36 Zentren, die Kinder- und/oder Erwachsenenintensivbetten vorhalten.

Bereits vor der Aufnahme in einem Verbrennungszentrum muss mit dem Notarzt vor Ort die Verlegungsmodalität geklärt werden. Bei großflächigen Verbrennungen und weiteren Anfahrtswegen ist die luftgebundene Verlegung v. a. wegen der Gefahr der Hypothermie zu bevorzugen. Ferner muss geklärt sein, ob die Aufnahme primär über den Schockraum bei Vorliegen von Begleitverletzungen zur interdisziplinären Schockraumabklärung inkl. entsprechender Bildgebung erfolgen soll, oder direkt über das sog. Verbrennungsbad des Verbrennungszentrums. Da diese Einrichtungen meist räumlich voneinander getrennt sind und die Schockraumabklärung bei vitaler Gefährdung absolute Priorität hat, sollte diese zuerst und ohne Zeitverlust erfolgen.

1-gradige Verbrennungen werden im akuten Stadium neben kühlenden Maßnahmen mit topischer Kortisoncreme (z. B. 1 % Methylprednisolonaceponat), vor allem aber mit rückfettenden Salben (z. B. Dexpanthenol-Präparate) zur intensiven Hautpflege behandelt. Bei großflächigen Verbrennungen, z. B. nach einer Ganzkörper-Exposition in Solarien, können eine systemische Schmerztherapie sowie eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution indiziert sein, die auch eine kurze intensivmedizinische Überwachung rechtfertigen können. Üblicherweise verbessert sich der Zustand des Patienten innerhalb kurzer Zeit.

2a-gradige Verbrennungen werden nach bereits beschriebener Reinigung für ca. 24 Stunden feucht und antiseptisch verbunden. Die gebräuchlichsten antiseptischen Substanzen sind dabei Polihexanid (Lavasept®/Serasept®), Octenidin/Phenoxyethanol (Octenisept®, Octenidin®), Essigsäure oder Silbersulfadiazin (Flammazine®).

Grundsätzlich haben Polihexanid und Octenidin/Phenoxyethanol als farblose Lösungen ein sehr breites und langanhaltendes Wirkspektrum bei guter Gewebeverträglichkeit.

Essigsäure kommt lediglich bei speziellen Keim-Konstellationen, v. a. mit Pseudomonaden, zum Einsatz und hat ein eingeschränktes Wirkspektrum.

Silbersulfadiazin (Silbernitrat und Natriumsulfadiazin) wirkt kühlend und keimreduzierend und wird als Emulsion dick auf die Wunden aufgetragen, wodurch sich ein gelblich-grauer Belag bildet, der eine weitere Wundevaluation erschwert. Da sich zudem in 5–15 % der Fälle nach 2–3 Tagen nach Anwendung eine passagere Leukopenie (vermutlich aufgrund einer toxischen Knochenmarksdepression) zeigt, sollte die Anwendung kritisch gesehen und einem Verbrennungszentrum überlassen werden.

Nach Reevaluation der Wunden nach 24–48 Stunden und ausbleibendem Nachtiefen wird heutzutage in Deutschland i. d. R. nur noch eine Okklusionstherapie durchgeführt. Dabei wird die Wunde nach Säuberung steril okklusiv abgedeckt, so dass das Wundmilieu mit allen Wachstumsfaktoren feucht bleibt. Dies führt im Gegensatz zu einem Austrocknen der Wunde mit entsprechender Schorf-Bildung i. d. R. zu einem besseren kosmetischen Abheilen der Wunden ohne Narbenbildung (Abb. 14)

Für die moderne okklusive Wundtherapie stehen mehrere Optionen zur Verfügung.

Heilt eine Verbrennungswunde unter konservativer Therapie nicht innerhalb von 2 Wochen ab, so muss von einer tief-dermalen Verbrennung ausgegangen werden und es besteht die Indikation für eine operative Therapie.

Diese besteht im ersten Schritt in einem Abtragen der verbrannten Hautschichten (Nekrosektomie) und in einem zweiten Schritt in einer Deckung der Defekte. Die Deckung der Defekte kann einzeitig durch autologe Spalthaut erfolgen (i. d. R. bis 20 % VKOF), wobei neben dem Allgemeinzustand des Patienten das Verhältnis von verbrannter KOF zu möglichen Hautentnahmestellen kalkuliert werden muss, oder zweizeitig, indem die nekrosektomierten Wunden zunächst temporär mit alloplastischen Hautersatzmaterialien oder allogener Spenderhaut gedeckt werden (Jeschke et al. 2020).

Bei der Verbrennung ist das größte Organ des Menschen mit seinen somatosensorischen Schmerzfasern geschädigt und die Schmerzintensität erreicht schnell die Grenze des Erträglichen, v. a. bei großflächigen Verbrennungen.

Eine differenzierte Analgosedierung ist zur Stabilisierung der Vitalparameter, Optimierung der Beatmung, der Schmerzfreiheit und auch der psychovegetativen Abschirmung unerlässlich. Ziel ist im Allgemeinen ein schmerzfreier, stressreduzierter und kooperationsfähiger Patient, je nach Bedarf mit einem RASS von -3 bis 0.

Stress- und schmerzbedingte Katecholaminausschüttungen sind nachteilig, da sie analog wie extern applizierte Katecholamine zu einer Vasokonstriktion der Haut und damit zu einem Nachbrennen der Verbrennungswunden oder nach erfolgter operativer Therapie zu einem Nichteinheilen der Hauttransplantate führen. Die Sedierung wird auf ein Mindestmaß, möglichst mit Erhalt der Spontanatmung reduziert. So besteht die Möglichkeit der Frühmobilisation des Patienten mit Reduktion von thrombembolischen Risiken und einer guten Prävention von Kontrakturen. Bei oberflächlichen Verbrennungen ist der Schmerz noch intensiver als bei tiefen, da bei Letzteren die sensiblen Schmerzrezeptoren der Haut stärker geschädigt sind.

Schmerzmittel sollten grundsätzlich nur intravenös oder enteral gegeben werden, nicht jedoch subkutan oder intramuskulär.

Besondere Anforderungen an die Schmerztherapie und Sedierung des Schwerbrandverletzten ergeben sich aus der Notwendigkeit regelmäßiger und ggf. schmerzhafter Verbandswechsel.

Ab >10 % VKOF sollte eine gezielte und bedarfsorientierte Flüssigkeitssubstitution erfolgen.

Anhalt für den notwendige Volumenbedarf eines erwachsenen Schwerbrandverletzten in der initialen Schockphase gib dabei die Baxter-Parkland-Formel:Dabei sollte die Hälfte der berechneten Flüssigkeitsmenge in den ersten 8 Stunden und je ein Viertel in den folgenden acht Stunden gegeben werden. Zu beachten ist, dass die Infusionsgeschwindigkeit in der 1. Stunde nach erfolgter Verbrennungsverletzung deutlich höher liegen muss.

In die Kalkulation mit einbezogen werden muss die bereits präklinisch verabreichte Flüssigkeitsmenge.

Zum Volumenersatz beim Intensivpatienten sollten balancierte isotone Vollelektrolytlösungen verwendet werden (Grade of Recommendation A); balancierte Vollelektrolytlösungen mit Acetat oder Malat statt Laktat können zum Einsatz kommen (AWMF 2020 S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie bei Erwachsenen“). Diese Leitlinie gibt auch evidenzbasierte Empfehlungen zur Steuerung der Volumensubstitution entsprechend der hämodynamischen Situation des Patienten.

Neben dieser klassischen Berechnungsformel nach Baxter existieren zahlreiche alternative Infusionsschemata wie z. B. die Cincinnati-Formel. Das Infusionsregime bei Kindern muss angepasst erfolgen und ist in Kapitel XVIII aufgeführt.

Grundsätzlich handelt es sich bei allen Infusionsformeln um Richtwerte, letztendlich wird das Volumen, das der Patient erhält, stündlich beurteilt und entsprechend an die Kreislaufsituation angepasst. Der entscheidende Zielparameter für die bedarfsgerechte Flüssigkeitsgabe ist eine Stundendiurese von 0,5–1 ml/kg Körpergewicht (bei gleichzeitigem IHT oder Starkstromverbrennung 1–2 ml/kg Körpergewicht).

Der sich im weiteren Verlauf anschließende tägliche Flüssigkeitsbedarf, der bei einem erwachsenen Verbrennungspatient zu substituieren ist, lässt sich anhand folgender Formel kalkulieren:

Verbrennungspatienten verlieren über die großen Wundflächen überproportional viel Flüssigkeit (Namdar et al. 2010), die schwer zu kalkulieren ist. Daher richtet sich die mittelfristige Flüssigkeitssubstitution grundsätzlich auch nach klinischen Parametern wie Hämodynamik und Ausscheidung (Boehm und Menke 2021; Regan und Hotwagner 2021).

Gelingt die Kreislaufstabilisierung auch unter forcierter Infusionstherapie (auch unter Einbeziehung von Humanalbumin) nicht, besteht die Indikation zur Katecholamintherapie.

Katecholamine führen zu einer peripheren Minderperfusion und damit zu einem Nachtiefen der verbrannten Hautareale.

Bei initial sicher 3-gradigen Verbrennungsarealen ist ein Nachtiefen der Verbrennungsareale durch Vasopressoren eher nicht zu erwarten.

Ein erweitertes hämodynamisches Monitoring ist beim instabilen kritisch kranken Verbrennungspatienten indiziert.

Erreicht werden sollte durch die Schock-Therapie mit Volumen und ggfs. Katecholaminen eine Stundendiurese von 0,5–1 ml/h (bei Starkstromverletzungen 1–2 ml/h), ein Abfall des Serum-Laktats, ein arterieller Mitteldruck von >65 mmHg und eine zentral-venöse Sauerstoffsättigung ≥70 %, sowie ein Cardiac-Index von mindestens >2 l/min/m².

Grundsätzlich gelten bei einem Verbrennungspatienten die gleichen Indiktionen für eine Nierenersatztherapie, wie bei anderen Patienten auch (siehe Kap. „Extrakorporale Verfahren zur Behandlung des akuten Nierenversagens“). Tatsächlich hat jeder Schwerbrandverletzte Patient das realistische Risiko einer Dialysepflichtigkeit, sodass auch schon bei Aufnahme entsprechende Kathetersysteme gelegt werden können.

Als Sonderfall muss die Starkstromverletzung genannt werden, bei der es aufgrund des Muskelzerfalls mit der konsekutiven exzessiven Erhöhung der Myoglobinwerte zu einer Schädigung der Nierentubuli kommt, so dass hier bereits eine prophylaktische Hämofiltration indiziert sein kann.

Darüber hinaus spielt auch der Einsatz von Sepsisfiltern (z. B. Cytosorb™) beim brandverletzten Patienten mit sekundärer Sepsis im Verlauf eine zunehmende Rolle (Seeliger et al. 2020), auch wenn konkrete Daten für diese Population noch fehlen.

Der Verlust oder eine ausgedehnte Schädigung der Haut gehen mit einer gestörten Thermoregulation einher. So kann dies einerseits eine physikalische Auskühlung des Patienten bewirken (befördert durch feuchte Verbände), andererseits führt eine hypothalamische Regulationsstörung durch Schmerzen oder Inflammation zu dem Versuch einer Temperaturerhöhung bis auf ca. 38 ^○C.

Brandverletzte (Klein)Kinder und Säuglinge sind aufgrund des erhöhten Oberflächen-Volumen-Verhältnisses, der geringeren Muskelmasse und einem geringeren Anteil an isolierendem Fettgewebe für eine Hypothermie anfälliger als Erwachsene.

Aufgrund der unzähligen Folgen für Stoffwechsel, Blutgerinnung, Zentralnervensystem, Immunsystem, kardiopulmonales System, Wundheilung und Medikamentenwirkung ist ein erfolgreiches Temperaturmanagement bei den betroffenen Patienten essenziell.

Spezialisierte Brandverletztenzentren verfügen daher über eine individualisierbare Klimatechnik der Patientenzimmer, so das Umgebungstemperatur und Luftfeuchtigkeit den Notwendigkeiten angepasst werden können. Dabei sind Raumtemperaturen bis zu 38 ^○C und eine Luftfeuchtigkeit von bis zu 80 % hilfreich, um Temperatur- und Wasserverluste durch Konvektion und Evaporation zu minimieren.

Zusätzlich kommen zur externen Thermoregulation spezielle (Luft- oder Wasser- oder Licht-basierte) Systeme in Betracht.

Als sehr effizient hat sich in der Akutphase (z. B. Aufnahme von hypothermen Patienten) die Anlage von internen/invasiven Regulationssystemen im Gefäßsystem erwiesen (z. B. CoolGuard-System©), mit denen der Patient gewärmt oder bei Fieber gekühlt werden kann (Rizzo et al. 2017).

Die Kriterien einer Indikation zur maschinellen Beatmung und zur Intubation unterscheiden sich nicht von denen anderer Intensivpatienten und sind im Kap. „Endotracheale Intubation und perkutane Tracheotomie“ nachzulesen.

Zur Beatmung von Verbrennungspatienten und Lagerungstherapie beatmeter Patienten sei auf Kap. „Maschinelle Beatmung und Entwöhnung von der Beatmung“ in diesem Buch verwiesen.

Bei der Behandlung des IHT steht initial die schnelle Sicherung des Atemweges im Vordergrund. In der Frühphase des IHT kann eine Beatmung mit 100 % FiO₂ temporär indiziert sein, v. a. bei einer Rauchgasvergiftung (Chao et al. 2019).

Keine klare Evidenz gibt es für eine prophylaktische Antibiotikatherapie bei Vorliegen eines IHT (Liodaki et al. 2014).

Alle Therapieprinzipien der Behandlung des ARDS gelten auch für Verbrennungspatienten mit Inhalationstrauma und ARDS. Zu den verschiedenen Beatmungsformen und adjuvanten Therapien des ARDS inklusive Lagerungstherapien sei auf Kap. „Intensivtherapie bei akutem Lungenversagen“ verwiesen.

Bei Vorliegen eines ARDS mit weiterhin bestehender Ateminsuffizienz und ausgeschöpften konservativen Maßnahmen kann der Einsatz einer V-V ECMO als Rescue-Therapie erwogen werden (Tramm et al. 2015).

Schwerbrandverletzte sind sehr vulnerabel für extrinsische und intrinsische Infektionen. Dementsprechend zählen nach dem Inhalationstrauma Infektionen mit konsekutiver Sepsis zu den häufigsten Todesursachen (50–60 %) bei Schwerbrandverletzten (Manning 2018; Mann et al. 2012).

Als potenzielle Eintrittspforten einer invasiven Infektion sollten neben der Brandwunde die Atemwege, das Tracheobronchialsystem (Cave: Inhalationstrauma), der Magen-Darm-Trakt, die Harnwege und externe Zugangspforten wie z. B. katheterassoziierte Infektionen Beachtung finden. Eine septische Eskalation geht zumeist von der Verbrennungswunde oder dem Tracheobronchialsystem aus.

Grundsätzlich unterscheidet sich die Ernährungstherapie bei Verbrennungspatienten nicht grundlegend von anderen Intensivpatienten. Es sei daher hierzu auf das Kap. „Ernährung des Intensivpatienten“ verwiesen.

In der Literatur existieren einige spezifische Berechnungsformeln für den Kalorienbedarf bei Verbrennungspatienten (z. B. die Formel nach Harris und Benedict oder die Toronto-Formel) (Houschyar et al. 2020), Zu beachten ist bei kritisch kranken Verbrennungspatienten nach der Akutphase ein erhöhter Proteinbedarf. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin hat in einer aktuellen Leitlinie detaillierte Empfehlungen zur Ernährungstherapie kritisch kranker Patienten ausgesprochen, grundsätzlich muss dabei der Kalorien- und Proteinbedarf an den Verlauf der Krankheitsphasen und an den aktuellen Zustand des Patienten angepasst werden. Wenn keine Kalorimetrie zur Verfügung steht, sollte in der Akutphase der Energieumsatz bzw. das kalorische Ziel bei nicht adipösen kritisch kranken Patienten (BMI <30 kg/m²) mit 24 kcal/kgKG/d geschätzt werden. Komplexe Formeln zur Berechnung des Energieumsatzes sollten nicht angewendet werden (Elke et al. 2019)

Der Anteil geriatrischer Verbrennungspatienten nimmt aufgrund der demografischen Entwicklung in Deutschland zu.

Die Patientengruppe der älteren Patienten muss allerdings weniger in rigiden Altersklassen als vielmehr in einer individuellen Betrachtung des Allgemeinzustandes unter besondere Berücksichtigung von Begleiterkrankungen, Frailty und sozialer Situation gesehen werden.

Neben dem zumeist von jüngeren Patienten abweichenden Verbrennungsmuster und Unfallmechanismus (überwiegend Verbrühungen in der Häuslichkeit), ist eine physiologisch verminderte Reservekapazität verschiedener Organsysteme für Therapie und Prognose der Verbrennung von Bedeutung.

Von intensivmedizinischer Bedeutung ist ebenfalls das Konzept der Wundsanierung bei älteren Verbrennungspatienten. Die verminderte Belastbarkeit durch langdauernde operative Eingriffe erfordert nicht selten eine höhere Anzahl operativer Eingriffe beim älteren Patienten.

Die zunehmende Atrophie und Ausdünnung der Altershaut erlaubt nur minderwertige und weniger hochfrequente Spalthautentnahmen, was zusammen mit dem ohnehin katabolen Grundumsatz des Patienten die Heilungsdauern verlängert und damit auch gleichzeitig das Risiko von Wundinfektionen mit konsekutiver Bakteriämie und Sepsis erhöht.

Auch in den Zeiten moderner Intensivtherapie ist die Mortalität des älteren Verbrennungspatienten deutlich erhöht (Jeschke et al. 2020; Goei et al. 2020).

Wesentlicher Bestandteil der Rehabilitation ist eine entsprechende Narbenpflege, die bereits während eines langen Intensivaufenthaltes begonnen werden muss. Hierzu gehören die topische Pflege von Narben und Hauttransplantaten mit rückfettenden Cremes/Lotionen, die Kompressionsbehandlung, die initial durch entsprechende Wickelungen und im weiteren Verlauf durch maßgefertigte Kompressionswäsche mit Silikonpelotten erfolgen kann, sowie ggfs. die Lagerung betroffener Extremitäten in physiologischer Stellung in entsprechenden Schienen (z. B. zur Kontrakturprophylaxe). An spezialisierten Verbrennungszentren bestehen zu diesem Zweck enge Kooperationen mit Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Orthopädietechnikern. Die tägliche und intensive Physiotherapie schon während der initialen stationären Behandlung ist essentiell u. a. für Erhalt und Wiedergewinnung von Mobilität und Muskelkraft.

Nach Entlassung aus dem Akutkrankenhaus ist die weitere Rehabilitation des brandverletzten Patienten elementarer Bestandteil des gesamten Behandlungskonzeptes und wesentlich für die weitere Lebensqualität und Wiederherstellung von Funktion und Erscheinungsbild. Sie findet unter stationären Bedingungen in spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen und dauert in der Regel mehrere Wochen. Da die Bearbeitung der Kostenübernahme bei den Kostenträgern langwierig sein kann, empfiehlt sich eine Antragsstellung hierfür schon während eines intensivmedizinischen Aufenthaltes.

Die psychosozialen Folgen einer Verbrennung wie Depressionen, posttraumatische Belastungsstörungen, Berufsunfähigkeit u. a. sollten frühzeitig erkannt und durch eine psychologische Mitbetreuung der Patienten adressiert werden. Hierbei kann auch der Kontakt zu Selbsthilfegruppen sinnvoll sein.