Pädiatrie

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Publiziert am: 07.04.2020

Allergische Krankheiten im Kindes- und Jugendalter

Verfasst von: Eckard Hamelmann

Unter dem 1906 vom österreichischen Kinderarzt Clemens von Pirquet geprägten Begriff einer Allergie (griech. „allos“ und „ergon“; fremde bzw. andere Reaktion) versteht man eine überschießende Immunreaktion auf nichtinfektiöse, an sich harmlose Antigene der Umwelt (Allergene) mit der Ausbildung von klinisch relevanten Entzündungszeichen. Hiervon abzugrenzen sind Pseudoallergien, bei denen klinisch ähnliche Reaktionen ohne nachweisbare immunologische Vermittlung auftreten und die gemeinsam mit den Allergien zu den Unverträglichkeitsreaktionen zusammengefasst werden, und Autoimmunreaktionen, bei denen überschießende Immunreaktionen gegen körpereigene Antigene (Autoantigene) ausgelöst werden. Für die Eigenschaft der erleichterten Ausbildung von Immunglobulin-E-Antikörpern (IgE-Antikörpern) nach Kontakt mit Umweltstoffen wurde 1923 von Coka und Cooke der Begriff der Atopie geprägt. Pathogenetisch kann der Begriff Atopie gleichgesetzt werden mit der krankhaft erhöhten Bildung von IgE.

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Definition
Einteilung allergischer Krankheiten
Bedeutung der allergischen Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen
Immunologische Grundlagen
Diagnostische Verfahren
Therapeutische Prinzipien
Allergische Krankheitsbilder

Definition

Einteilung allergischer Krankheiten

Aufgrund der zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen der allergischen Immunreaktion werden nach Coombs und Gell (1963) 4 Typen von Allergien unterschieden (Tab. 1):

Tab. 1

Einteilung allergischer Reaktionen (nach Coombs und Gell 1963)

Typ	Reaktion	Mechanismus	Beispiele
I	Soforttyp	IgE-vermittelte Aktivierung von Mastzellen und Basophilen	Allergisches Asthma und allergische Rhinokonjunktivitis; Nahrungsmittel-, Insektengift-, Medikamentenallergie; Anaphylaxie
II	Zytotoxisch	Aktivierung von NK-Zellen und Komplementsystem durch zellständige Immunkomplexe	Thrombopenie, hämolytische Anämie
III	Immunkomplex	Aktivierung des Komplementsystems durch freie Immunkomplexe	Allergische Vaskulitiden, exogen-allergische Alveolitis (EAA), Serumkrankheit
IV	Spättyp	Verzögerte lokale Aktivierung von T-Lymphozyten	Allergisches Kontaktekzem, Transplantatabstoßung (HVGR)

NK-Zellen natürliche Killerzellen; HVGR host-versus-graft reaction

Typ I – Soforttyp: Die Typ-I-Allergie oder Allergie vom Soforttyp ist die häufigste Allergieform und IgE-vermittelt. Nach Zweitkontakt mit dem spezifischen Allergen vermitteln an hochaffinen IgE-Rezeptoren gebundene IgE-Antikörper innerhalb von Sekunden oder Minuten die Freisetzung von Mediatoren wie Histamin, aber auch Prostaglandinen und Leukotrienen aus den basophilen Granulozyten und Mastzellen. Typische als Allergen wirkende Antigene sind freie oder gelöste Proteine, die vom Immunsystem fälschlich als bedrohlich oder körperfremd gewertet werden.

Typische Krankheitsbilder für diesen Allergie-Typ sind dementsprechend die atopischen Krankheitsbilder wie Urtikaria, allergische Konjunktivitis/Rhinitis/Rhinokonjunktivitis (sog. Heuschnupfen) und allergisches Asthma sowie die Allergien gegen Nahrungsmittel, Insektengifte und Medikamente. Teilweise lebensbedrohliche Formen stellen die akut auftretenden schweren allergischen Reaktionen dar, die unter dem Begriff Anaphylaxie zusammengefasst werden.

Typ II – zytotoxischer Typ: Bei Überempfindlichkeitsreaktionen vom Typ II werden im Serum zirkulierende IgG- oder IgM-Antikörper an zellständige Antigene gebunden. Hierdurch werden nach Opsonisierung (lat. „schmackhaft machen“) die betroffenen Zellen mithilfe des Komplementsystems, Makrophagen und natürlicher Killerzellen (NK-Zellen) zerstört (Lyse).

Typische Allergene stellen hierbei z. B. Medikamente oder transfundiertes Blut dar. Beispiele für Typ-II-Allergien sind medikamenteninduzierte Thrombopenie, hämolytische Anämie nach Transfusion, die seltene allergische Agranulozytose und die Autoimmunhypothyreose (Hashimoto-Thyreoiditis).

Typ III – Immunkomplex-Typ (Arthus-Typ): Typ-III-Überempfindlichkeitsreaktionen sind gekennzeichnet durch Antikörperproduktion, gegen lösliche, nicht zellständige Antigene, mit der Folge von Immunkomplexbildung. Diese können sich zum einen an der Innenwand von Kapillaren ablagern (z. B. in der Niere), zum anderen aber auch wie bei Typ-II-Reaktionen Komplement aktivieren und zu Zellzerstörung und weitreichenden Entzündungsreaktionen führen. Typische Allergene sind z. B. tierische und pflanzliche (Federn, Mehl, Kot) oder körpereigene Stoffe (Autoantigene).

Beispiele für die Typ-III-Allergien sind Glomerulonephritis, Arthus-Reaktion, Serumkrankheit, Vaskulitis, Purpura Schönlein-Henoch, systemischer Lupus erythematodes (SLE) und exogen-allergische Alveolitis (EAA; Farmerlunge, Vogelhalterlunge, Bäckerlunge).

Typ IV – verzögerter Typ: Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktionen werden nicht wie die vorangehenden Typen allergischer Reaktionen durch Antikörper, sondern durch allergenspezifische T-Zellen vermittelt. Diese wandern zum Ort der Allergenpräsentation (Haut, Schleimhaut) und führen dort nach mehreren Stunden bis Tagen durch Zytokinfreisetzung zur weiteren leukozytären Infiltration und Entzündung. Typische Allergene sind Alloantigene von Transplantaten, Tuberkulin, Nickel, Duftstoffe.

Beispiele für die Typ-IV-Allergie sind allergisches Kontaktekzem, Transplantatabstoßung und Tuberkulinreaktion.

Bedeutung der allergischen Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen

Im Laufe der letzten Jahrzehnte hat die Häufigkeit allergischer/atopischer Erkrankungen im Kindesalter so stark zugenommen, dass sie heute zu den häufigsten chronischen Gesundheitsproblemen im Kindes- und Jugendalter gehören. In der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland des Robert Koch-Instituts (KIGGS-Studie) aus 2007 wurde festgestellt, dass neben Adipositas und Aufmerksamkeitsstörungen (ADHS) Allergien, Asthma und atopische Dermatitis die häufigsten chronischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter darstellen und unverändert weiter in Zunahme begriffen sind. In der letzten Erhebungswelle dieser Studie 2018 wurde festgestellt, dass in der Altersgruppe 0–17 Jahre, 26 % aller untersuchten Kinder und Jugendlichen jemals eine atopische Erkrankung aufwiesen, davon 6,3 % Asthma, 12,6 % Heuschnupfen, 14,3 % atopische Dermatitis, sowie weitere 5,6 % an einem Kontaktekzem litten. Für die Pädiatrie stellt diese Erkrankungsgruppe daher für Diagnostik und Behandlung wie auch Prävention eine wesentliche Herausforderung dar.

Die klinischen Manifestationen ergeben sich aus der Art der spezifischen Allergene und betreffen vor allem die Atemwege (allergisches Asthma, allergische Rhinitis), das Auge (allergische Konjunktivitis), die Haut (Urtikaria, atopisches Ekzem/atopische Dermatitis [früher Neurodermitis, Kontaktekzem]), den Gastrointestinaltrakt (Nahrungsmittelallergie [NMA], orales Allergiesyndrom) oder haben einen systemischen Verlauf (Anaphylaxie).

Die verschiedenen allergischen Manifestationen treten oftmals, aber nicht immer, gemeinsam oder in einer altersabhängigen Sequenz (sog. atopischer Marsch) beim selben Patienten auf und können somit zu einer ausgeprägten Multimorbidität mit hohem Ausmaß an Krankheitsbeschwerden und Einschränkungen der Lebensqualität führen. In günstigen Fällen können allergische Erkrankungen jedoch auch durch den natürlichen Verlauf im Sinne einer Spontanremission mit zunehmendem Alter völlig verschwinden. Dies gilt besonders bei leichten Formen der atopischen Dermatitis (AD) ohne Nachweis einer allergischen Sensibilisierung und bei Nahrungsmittelallergien (NMA) gegen Kuhmilch- und Hühnereiweiß-Protein, wohingegen Asthma, NMA gegen Baumnüsse, Erdnüsse und Fisch sowie schwere Formen einer AD mit ausgeprägter allergischer Sensibilisierung hohe Raten der Persistenz oder Verschlechterung aufweisen.

Immunologische Grundlagen

Die häufigsten allergischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter gehören zum sog. Soforttyp (Typ-I-Allergie). Die immunologische Grundlage dieser allergischen Reaktion ist die IgE-vermittelte Aktivierung von Effektorzellen und Entzündung. Die vermehrte Produktion von IgE-Antikörpern (Atopie) stellt also ein pathognomonisches Kennzeichen dieser allergischen Erkrankungen dar.

Immunglobulin-E-Synthese und Regulation

Voraussetzung für eine allergische Immunantwort vom Soforttyp ist eine spezifische Sensibilisierung. Sie setzt die Präsentation bestimmter Strukturen (der sog. Epitope) eines Allergens für T-Lymphozyten voraus. Hierzu interagieren antigenpräsentierende Zellen mit ruhenden (naiven) T-Lymphozyten: Antigenpräsentierende Zellen (APC) sind z. B. Makrophagen der Bronchialmukosa oder Langerhans-Zellen der Haut, die Proteine phagozytieren, diese intrazellulär mittels proteolytischer Enzyme prozessieren und als T-Zell-Epitope (lineare Peptide mit einer Länge von ca. 15 Aminosäuren) an ihrer Oberfläche exprimieren. Diese Epitope werden von T-Lymphozyten mithilfe des T-Zell-Rezeptors (TCR) im Kontext von Histokompatibilitätsantigenen der Klasse II (MHC [major histocompatibility complex] Klasse II) auf der Oberfläche der APC erkannt, wodurch sich im Verlauf der T-Zell-Reifung bei jedem Menschen ein vielfältiges Repertoire an spezifischen T-Zell-Rezeptoren entwickelt. Individuelle T-Zell-Rezeptoren können jeweils ein bestimmtes T-Zell-Epitop in optimaler und spezifischer Weise erkennen.

Die Interaktion der APC mit T-Lymphozyten mit der Ausbildung des trimolekularen Komplexes aus dem MHC-Klasse-II-Molekül, dem darin präsentierten Epitop und dem spezifischen TCR ist das erste notwendige Signal für die T-Zell-Aktivierung (Abb. 1). In Gegenwart ko-stimulatorischer Signale beim Zell-Zell-Kontakt, die das zweite Signal induzieren, werden ruhende T-Zellen durch APC vollständig aktiviert.

Die aktivierten T-Lymphozyten produzieren die für die Induktion einer Immunreaktion bedeutsamen Zytokine und steuern anhand ihres Zytokinprofils die Differenzierung von unterschiedlichen T-Helferzelltypen mit bestimmten Funktionen:

T-Helfer-1-Zellen (TH1), welche z. B. durch die Produktion der Zytokine IL-2 und Interferon-γ charakterisiert werden,
T-Helfer-2-Zellen (TH2), welche u. a. Interleukin-4 (IL-4), IL-13 und IL-5 produzieren und
T-Helfer-17-Zellen (TH17), die durch die Produktion von IL-17 gekennzeichnet sind.

Alle Effektor-T-Zell-Populationen entwickeln sich aus naiven Vorläufer-T-Zellen (TH0-Zelle), die MHC-Moleküle und TCR auf ihrer Oberfläche exprimieren. Die Differenzierung zu den verschiedenen Formen der T-Zellen wird durch Transkriptionsfaktoren determiniert, die wiederum durch Zytokine und ko-stimulatorische Signale induziert bzw. gehemmt werden können. Die Art und Weise, wie und welche Signale auf eine T-Zelle einwirken, entscheidet letztlich die Entwicklung zu einer „klassischen“ TH1-Antwort zur Eliminierung eines intrazellulären Erregers (Viren, intrazelluläre Bakterien), einer „pro-allergischen“ TH2-Zelle, oder einer eher chronisch-entzündlichen Immunreaktion mittels TH17-Antwort (Kap. „Physiologie der B- und T-Lymphozyten“).

Hauptaktivatoren der IgE-Synthese sind die Zytokine IL-4 und IL-13 (Abb. 1), als Inhibitoren einer IL-4-induzierten IgE-Synthese sind u. a. die klassischen TH1-Zytokine Interferon-γ, Interferon-α und das Prostaglandin E wirksam.

Konzept der regulatorischen T-Zellen (T_reg)

Neben den klassischen TH1- und TH2-Helferzellen ist die Bedeutung der sog. regulatorischen T-Zellen besonders in den letzten Jahren detailliert charakterisiert worden. Ihre wesentliche Aufgabe ist es das Ausmaß von Abwehrvorgängen und Entzündungsprozessen zu limitieren, um Schaden für den Wirt zu begrenzen und Immunreaktionen gegen eigentlich harmlose Umweltfaktoren (also Allergien) oder eigene molekulare Strukturen und Zellen (also Autoimmunreaktionen) zu verhindern.

Die Zahl bzw. Funktion regulatorischer T-Zellen zeigt sich bei Patienten mit allergischen Erkrankungen oftmals erniedrigt. Umgekehrt führt eine erfolgreiche spezifische Immuntherapie/Hyposensibilisierung, also die kontinuierliche Behandlung eines Patienten mit (subkutan oder sublingual) verabreichtem spezifischem Allergen, zur Induktion von allergenspezifischen regulatorischen T-Zellen. Entsprechend konzentrieren sich viele neue therapeutische Strategien auf die Induktion von regulatorischen T-Zellen, mit dem Ziel eine natürliche Toleranzinduktion zu unterstützen. Diese heute noch auf experimentellem Niveau befindlichen Konzepte setzen entweder schon auf der Ebene der Antigenpräsentation bei der Induktion eines eher „anti-allergischen“ Aktivierungsstatus der APC an, auf Ebene der T-Zellen durch Polarisierung der T-Zell-Differenzierung zur Ausbildung von T_reg, oder auf Ebene der Zytokinproduktion durch Unterstützung von endogener oder exogener Synthese von regulatorischen Zytokinen (besonders IL-10, TGF-β).

Allergisch vermittelte Entzündung

Nach der Sekretion durch Plasmazellen binden IgE-Antikörper an spezifische IgE-Rezeptoren, insbesondere an den hochaffinen IgE-Rezeptor (Fcɛ-Rezeptor I) auf Mastzellen und basophilen Granulozyten (Abb. 1). Eine menschliche Mastzelle besitzt etwa 10⁴–10⁵ solcher IgE-Rezeptoren. Bei spezifisch sensibilisierten Patienten führt ein erneuter Allergenkontakt über eine Allergenbindung mit zellständigen IgE-Antikörpern auf Mastzellen und Kreuzvernetzung von mindestens 2 benachbarten IgE-Rezeptoren (Bridging) zur Aktivierung der Mastzellen. Dies induziert die Freisetzung und Synthese neuer präformierter Mediatorsubstanzen. Die Mediatorausschüttung (insbesondere von Histamin) ist für die Ausbildung der typischen klinischen Symptome einer Typ-I-Sofortreaktion wie Atemwegsobstruktion, Juckreiz und Hypersekretion unmittelbar verantwortlich.

Neben Mastzellen sind eosinophile Granulozyten wichtige Effektorzellen einer allergischen Immunreaktion. Sie stehen ebenfalls unter direkter Kontrolle des TH2-Zytokins, Interleukin-5 (Abb. 1), welches für die Differenzierung und Aktivierung von eosinophilen Vorläuferzellen aus dem Knochenmark und deren Lebensverlängerung verantwortlich ist. Eosinophile Granulozyten spielen bei der Pathogenese allergischer Erkrankungen in den Atemwegen (Asthma, Polypen, Rhinitis) und dem Gastrointestinaltrakt (eosinophile Ösophagitis) eine besondere Rolle. Kinder mit allergischen Atemwegserkrankungen zeigen häufig eine Erhöhung der Eosinophilenzahl im peripheren Blut, in der bronchoalveolären Lavage, in der nasalen Mukosa und der Bronchialschleimhaut. Dabei korreliert das Ausmaß der Eosinophilie oftmals mit dem Schweregrad des Krankheitsbildes. Die von Eosinophilen freigesetzten Proteine, wie das MBP (major basic protein), die Eosinophilenperoxidase (EPO) und das kationische Protein (ECP) schädigen direkt die Atemwegsepithelzellen, induzieren selbst eine Degranulation von Mastzellen und Basophilen und fördern die Kontraktion der glatten Bronchialmuskulatur.

Langzeitstudien, insbesondere mit Geburtskohorten, haben zu einem besseren Verständnis des natürlichen Verlaufs atopischer Krankheiten geführt. Die für die allergischen Erkrankungen typische IgE-Produktion ist ab der 11. SSW möglich, doch sind allergenspezifische IgE-Antikörper (anders als spezifische T-Zellen) im Nabelschnurblut praktisch nie nachweisbar. Dies erklärt, warum Neugeborene in der Regel keine allergischen Reaktionen gegenüber Umweltreizen aufweisen. Oftmals ist die atopische Dermatitis die erste klinische Manifestation einer Atopie im Säuglingsalter, die typischerweise schon im 2. und 3. Lebensmonat auftreten kann. Transiente Formen der Nahrungsmittelallergie gegen Kuhmilch und Hühnerei treten bevorzugt im ersten oder 2. Lebensjahr auf, wohingegen respiratorische Symptome, wie das allergisch geprägte Asthma bronchiale und die allergische Rhinitis, selten vor dem 4. Lebensjahr symptomatisch werden und die höchste Prävalenz nach dem 5. Lebensjahr bzw. im 2. Lebensjahrzehnt aufweisen (Abb. 2).

Diagnostische Verfahren

Für die differenzialdiagnostische Einordnung der Symptome, die Planung der weiteren Therapie und die Beratung der Patienten und deren Eltern ist eine gründliche Diagnostik essenziell. Anamnese, körperliche Untersuchung, IgE-Diagnostik und Provokationstests sind hierbei die wesentlichen Säulen.

Anamnese

Die wichtigste Maßnahme bei Kindern mit einer möglicherweise allergisch bedingten Krankheit ist nach der Eigenanamnese die sorgfältige Erhebung einer Familienanamnese. Atopische Erkrankungen bei Verwandten 1. Grades (Eltern, Geschwister) sind ein bedeutender Risikofaktor für die Manifestation einer Allergie bei Kindern. Das Risiko für das Auftreten derselben Erkrankung wie bei den Eltern (z. B. Asthmarisiko eines Kindes von Eltern mit Asthma) ist dabei ausgeprägt. Bei der Eigenanamnese sind die symptombezogenen Zusammenhänge (Jahres- und Tageszeiten, besondere Orte, Milieu- oder Ortswechsel, Nahrungsmittel, Tierkontakt, körperliche oder seelische Belastung und Einschränkungen, besondere Tätigkeit etc.) ebenso wie die genauen Krankheitszeichen (kutane, orale, gastrointestinale, respiratorische, nasale, okuläre oder systemische Reaktionen) sorgfältig zu evaluieren. Wegen der hohen Multi-Morbidität der atopischen Erkrankungen sind Zeichen für eine (gleichzeitige oder zurückliegende) atopische Dermatitis, Nahrungsmittelallergie oder respiratorische Allergie abzufragen. Bei der Umgebungsanamnese sind die möglichen Triggerfaktoren wie Wohn- und Schulumgebung, Zimmerpflanzen, Haustiere, Tabakrauch-, Milben- und Schimmelbelastung zu erfragen. Ein Symptom- bzw. Ernährungstagebuch hilft besonders bei der Diagnostik von Urtikaria und Nahrungsmittelallergien mit verzögerten Symptomen, um einen besseren Zusammenhang möglicher Symptome mit externen Triggern (wie physikalische Reize, Medikamente, Nahrungsmittel) darstellen zu können.

Körperliche Untersuchung

Eine komplette und gründliche körperliche Untersuchung ist notwendig, um neben den angegebenen Symptomen einer vermuteten oder bekannten Erkrankung auch mögliche, bislang nicht oder weniger symptomatische Komorbiditäten zu erkennen. Besonderes Augenmerk ist dabei auf folgende typische Allergiezeichen zu legen:

Haut: Morphe (Urtika, Papeln, Rötung, Ekzem) und Verteilung (Wangen, Kopfhaut, Beugen, Akren) von Effloreszenzen, Kratzspuren (Exkoriation), Vergröberung der Hautlamellen (Lichenifizierung), bakterielle (bes. Staphylokokken) und virale (Ekzema herpeticatum) Superinfektionen, retroaurikuläre Rhagaden als Minimalvariante einer AD, weißer Dermografismus.
Augen und Nase: Rötung, Hypersekretion, geschwollene untere Augenlider („allergic shiners“), doppelte Unterlid-Falte (Dennie-Morgan-Falte), Verschmälerung der äußeren Augenbrauen (Herthoge-Zeichen), blockierte Nasenatmung, livide gefärbte und verschwollene untere Nasenmuscheln.

Hauttestung

Nach Anamnese und körperlicher Untersuchung bilden Hauttests die Basis der allergologischen Diagnostik, da sie relativ kostengünstig sind und sofortige Ergebnisse liefern. Zur Testung sollten kommerzielle Testsubstanzen mit standardisierter Zusammensetzung der Testreihen Anwendung finden. Bei älteren Kindern und der Frage nach Nahrungsmittelallergien sollten frische Nahrungsmittel verwendet werden (sog. Prick-to-prick-Methode), da die Qualität der kommerziellen Nahrungsmittelallergenextrakte nicht befriedigend ist. Bei Einnahme von systemischen Glukokortikoiden und Antihistaminika ist eine Karenzzeit (präparate- und dosisabhängig, meist 7 Tage) einzuhalten, da die Tests sonst falsch-negativ ausfallen können. Bei schwerer AD, Hautinfektionen und sehr kleinen Kindern sollte ausschließlich In-vitro-Diagnostik durchgeführt werden.

Der Prick-Test ist der Standardtest für die Erfassung einer allergischen Sensibilisierung mit IgE-Antikörpern (Typ I). Er wird an der Volarseite der Unterarme durchgeführt und sollte die für die jeweilige Fragestellung gängigen Allergene beinhalten (Tab. 2). Der Test wird als positiv gewertet, wenn die Größe der Quaddel nach 20–30 min mindestens 3 mm Durchmesser und mindestens 60 % der Größe der zur (Positiv-)Kontrolle angelegten Histamin-Quaddel beträgt. In einer Modifikation des Prick-Tests kann ein Reibetest mit nichtstandardisierten Allergenen (z. B. Nahrungsmitteln) oder ein Scratch-Test mit Flüssigkeiten (z. B. Arzneimittel) durchgeführt werden.

Tab. 2

Klinisch wichtige Allergene für die Prick-Hauttestungen

Erkrankung	Allergengruppe	Mechanismus
Respiratorische Allergie	Pollen	Birke, Lieschgras, Esche, Beifuß, Ambrosia
	Schimmelpilz	Aspergillus, Alternaria, Cladosporium
	Milben	Dermatophagoides pteronyssinus und Dermatophagoides farinae
Nahrungsmittelallergie	Nüsse	Erdnuss, Haselnuss
Nahrungsmittelallergie	Weitere	Hühnerei, Kuhmilch, Weizen, Soja, Fisch
Kontrollen	Positiv	Histamin-Dihydrochlorid 0,1 %
	Negativ	NaCl 0,9 %

Der Epikutantest dient dem Nachweis einer zellvermittelten Allergie (Typ IV). Im Gegensatz zum Prick-Test ist dieser Test durch kein In-vitro-Verfahren zu ersetzen und daher bei der Frage nach einer Kontaktallergie (z. B. gegen Nickel, Kosmetika) unverzichtbar. Die Auswahl der Testsubstanzen richtet sich nach der Anamnese. Der Test erfolgt durch Aufbringen spezieller Kammern mit Allergen für 24 Stunden auf der Rückenhaut. Das Ablesen erfolgt 20 min sowie 24 und 48 Stunden nach Entfernen der Testpflaster. Der Atopy-Patch-Test ist eine Abwandlung des Epikutantests, bei dem besondere Allergene (z. B. Hausstaubmilben, Nahrungsmittel, Tierhaare) als mögliche Trigger einer atopischen Dermatitis getestet werden.

Provokationstestung

Nasale oder konjunktivale Provokationstests sollen zur Klärung der klinischen Relevanz einer spezifischen Sensibilisierung bei einer respiratorischen Allergie eingesetzt werden. Indikationen sind: vor Beginn oder zum Ende einer spezifischen Immuntherapie (SIT) zur Überprüfung von Indikation bzw. Behandlungserfolg; bei diskrepanten Befunden zwischen Anamnese, Hauttest und/oder In-vitro-Test; sowie bei polyvalenter Sensibilisierung und unklarer Relevanz der Einzel-Allergene. Auch diese Tests werden durch entsprechende Medikamente (vor allem lokale und systemische Antihistaminika und Glukokortikoide) kompromittiert und sollten nicht bei lokalen Entzündungen am Testorgan durchgeführt werden. Die einfache Form der Auswertung stützt sich auf die Erhebung klinischer Symptome einer Sofortreaktion, die Möglichkeit zur Quantifizierung bietet die anteriore Rhinomanometrie. Bei der Rhinomanometrie wird eine Nasenöffnung mit einer Messsonde verschlossen, während der Patient durch die andere Nasenöffnung über eine Gesichtsmaske selbstständig atmet. Während des Ein- und Ausatmens wird der Differenzdruck zwischen dem Raum vor dem Nasenloch und der Mundhöhle gemessen.

Bronchiale Allergenprovokationen sollten wegen des Risikos von schweren anaphylaktischen Reaktionen, wenn überhaupt, nur in klinischen Studien zum Einsatz gelangen.

Bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie stellt der orale Provokationstest (am besten in doppelblinder, Placebo-kontrollierter Form, DBPCFC [double-blind placebo-controlled food challenge]) den goldenen Standard für die Sicherung der Diagnose dar. Typische Indikationen sind eine nachgewiesene Sensibilisierung gegen Nahrungsmittel mit unklarer oder unbekannter klinischer Relevanz und die geplante Wiedereinführung von Nahrungsmitteln nach längerer Eliminationsdiät. Der Test ist kontraindiziert bei nachgewiesener spezifischer Sensibilisierung und einer eindeutigen rezenten Anamnese mit allergischen/anaphylaktischen Reaktionen nach Einnahme des spezifischen Nahrungsmittels und bei schlecht kontrolliertem Asthma bronchiale.

Lungenfunktion

Bei Kindern mit Asthma bronchiale sind Lungenfunktionsmessungen (in der Praxis meist Spirometrie für die Messung der Flusswerte, in der Klinik oder Spezialambulanz auch Bodyplethysmografie für die zusätzliche Erfassung des Atemwegswiderstandes) sowohl für die Diagnostik als auch für die Verlaufskontrolle von ausschlaggebender Bedeutung (Kap. „Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen“). Unspezifische Provokationstests dienen dem Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität (mittels Metacholin, Histamin oder Kaltluft) oder einer belastungsabhängigen obstruktiven Ventilationsstörung (mittels Laufband/Ergometer). Der Bronchospasmolysetest mittels Salbutamol (oder Äquivalent) erfasst die Reversibilität einer Obstruktion und schließt klassischerweise die Lungenfunktionsmessung ab. Ein Surrogat-Marker für die allergische Entzündung der Atemwege ist das exhalierte fraktionierte Stickstoffmonoxid (FENO), welches bei allergischem Asthma und allergischer Rhinitis typischerweise erhöht messbar ist und zur Erfassung von Exazerbationen und zur Therapiekontrolle eingesetzt wird.

Laboruntersuchungen

Ebenso wie im Hauttest kann in vitro eine allergische Sensibilisierung erfasst werden. Insbesondere bei der Diagnostik von Nahrungsmittelunverträglichkeiten und bei Säuglingen und Kleinkindern stellt der Nachweis von allergenspezifischem IgE im Serum (sog, IgE-Test) die einfachere und umfassendere diagnostische Methode dar. Ein weiterer Vorteil dieses Verfahrens besteht in der Möglichkeit, die IgE-Testung auch unter der Einnahme von Antihistaminika und Glukokortikoiden oder bei lokalen Kontraindikationen für einen Hauttest durchzuführen. Auch bei Diskrepanz zwischen Anamnese und Hautest, bei Verdacht auf Sensibilisierung gegen Hauttest-ungeeignete Substanzen oder bei drohender Anaphylaxie durch einen spezifischen Hauttest ist die In-vitro-Testung angezeigt. Für den täglichen Einsatz werden Screening-Verfahren z. B. für respiratorische (sx-1), Nahrungsmittel- (fx-5) und Nussallergene (fx-1) angeboten, die bei unspezifischem Verdacht kostensparend eingesetzt werden können. Der positive IgE-Test weist lediglich das Vorliegen spezifischer IgE-Antikörper nach, ist aber per se noch kein Beweis für das Vorliegen einer Allergie oder hinreichender Grund für eine Eliminationsdiät, sondern muss immer flankiert werden von Anamnese und gegebenenfalls Provokationstests. Für die Bestimmung des Gesamt-IgE im Serum wurden Perzentilen für die jeweiligen Altersklassen etabliert, die das Ausmaß einer Atopie anzeigen können. Für die spezifische Allergiediagnostik kommt der Gesamt-IgE-Bestimmung nur dann diagnostische Bedeutung zu, wenn stark erhöhte Gesamt-IgE-Konzentrationen eine ausgesprochen polyvalente Sensibilisierung erklären können.

Durch den Einsatz der modernen molekularen Allergiediagnostik ist heute, anders als bei Verwendung von Allergenextrakten, eine Aufschlüsselung der spezifischen Allergene möglich. Hierdurch gelingt die Bestimmung von IgE gegen ausgewählte (Singleplex) oder zahlreiche Allergene in einem Test (Multiplex). Der besondere Vorteil dieser Methode liegt neben der höheren analytischen Empfindlichkeit in der Möglichkeit, primäre Sensibilisierungen von Kreuzreaktionen zu differenzieren, was von besonderer Bedeutung bei der Diagnostik von Nahrungsmittelallergien ist (Tab. 3).

Tab. 3

Beispiele für Markerallergene in der molekularen Allergie-Diagnostik

Familie	Quelle	Name	Kreuzreaktion (KR)	Bedeutung (Beispiel)
PR-10-Proteine	Birke	Bet v1	Hasel, Erle, Buche, Eiche	Major-Allergen der Frühblüher-Allergie
	Haselnuss	Cor a1	Zahlreiche Obst- und Gemüsesorten	Verantwortlich für orales Allergiesyndrom (OAS) gegen Haselnuss, Erdnuss, Apfel, Karotte u.s.w.
	Erdnuss	Ara h8	Zahlreiche Obst- und Gemüsesorten
Glykoprotein	Gras	Phl p1	Roggen und fast alle Gräsersorten	Major-Allergene der Sommer-Allergie
RNAse	Gras	Phl p5	Roggen und fast alle Gräsersorten	Major-Allergene der Sommer-Allergie
Profilin	Gras	Phl p7	Panallergene in Pollen	Erklärt positive Reaktion im Hauttest auf viele Extrakte, meist nur geringe Symptome
	Haselnuss	Cor a2
	Erdnuss	Ara h5
Cystein-Protease	Milbe	Der p1	Spezifisch für Der. pt.; nicht für Der. f. oder Vorratsmilben	Major-Allergen der Milbenallergie
Defensin	Beifuß	Art v1	Doldenblütler (Sellerie; Karotte), Korbblütler (Ambrosia), Nachtschattengewächse (Kartoffel, Tomate) Kürbisgewächse (Gurke, Melone), Pfeffergewächse	Major-Allergene der Spätblüher-Allergie; verantwortlich für „Sellerie-Karotten-Beifuß-Gewürz-Syndrom“
Pektatyase	Ambrosia	Amb a1		Major-Allergene der Spätblüher-Allergie
Speicherproteine	Haselnuss	Cor a9	Jeweils spezifisch für Haselnuss/Erdnuss	Auslöser meist schwerer Baumnuss- bzw. Erdnuss-Allergie/Anaphylaxie
	Erdnuss	Ara h1-3	Jeweils spezifisch für Haselnuss/Erdnuss
Lipid-Transferprotein	Haselnuss	Cor a8	Jeweils spezifisch für Haselnuss/Erdnuss	Meist leichtere Baumnuss- bzw. Erdnuss-Allergie
Lipid-Transferprotein	Erdnuss	Ara h9	Jeweils spezifisch für Haselnuss/Erdnuss	Meist leichtere Baumnuss- bzw. Erdnuss-Allergie
Insektengifte	Biene	Api m1	Jeweils spezifisch für Bienen-/Wespengift	Leichte bis schwere anaphylaktische Reaktionen
Insektengifte	Wespe	Ves v5	Jeweils spezifisch für Bienen-/Wespengift	Leichte bis schwere anaphylaktische Reaktionen

Der. pt. Dermatophagoides pteronyssinus; Der. f. Dermatophagoides farinae

Die Messung (Nahrungsmittelallergen-)spezifischer IgG-Antikörper ist ohne klinischen Aussagewert und somit obsolet, eine darauf beruhende Diätempfehlung sehr zweifelhaft.

Therapeutische Prinzipien

Die frühzeitige Diagnostik und Einleitung therapeutischer Maßnahmen hat für den Langzeitverlauf der allergischen Krankheit größte Bedeutung. Vielfach kann die Therapie nach Diagnosestellung durch den hausärztlich tätigen Kinderarzt durchgeführt werden. Bei starken Symptomen oder unklaren Therapieoptionen sollte ein pädiatrischer Allergologe zu Rate gezogen werden, bei polymorbiden Patienten mit schlechter Symptomkontrolle oder komplizierten Verläufen (z. B. schweres Asthma, schwere Nahrungsmittelallergie, Anaphylaxie) kann ein übergeordnetes Zentrum involviert werden (sog. 3-Stufen-Konzept der Versorgung). Insbesondere bei atopischen Kindern mit Komorbidität (Asthma, allergische Rhinitis, atopische Dermatitis und Nahrungsmittelallergie) ist eine ganzheitliche Therapie von hoher Bedeutung. Das Behandlungskonzept hängt vom Alter des Patienten und der Krankheitsmanifestation ab, basiert aber grundsätzlich immer auf den 4 Säulen: Triggervermeidung, medikamentöse symptomatische Therapie, spezifische Immuntherapie und Schulung.

Triggervermeidung

Die Allergenkarenz ist eine etablierte Methode der sekundären Prävention, die den Kontakt zwischen sensibilisierter Person und Allergen minimieren und damit den Ausbruch bzw. die Zunahme einer allergischen Erkrankung verhindern soll. Eine vollständige Allergenkarenz gelingt nur bei bestimmten Allergenen wie Latex, Medikamenten oder Kosmetika. Bei den ubiquitär vorkommenden Aeroallergenen kann eine Karenz nur begrenzt erreicht werden (Tab. 4), ist aber von großer Bedeutung, da hierdurch die medikamentöse Behandlung optimiert und manchmal sogar ganz vermieden werden kann. Bekannte und versteckte Allergenquellen müssen identifiziert und andere auslösende Faktoren, wie bakterielle Superinfektion bei AD oder virale Infekte bei Asthma bronchiale, berücksichtigt werden. Notwendige Diäten müssen in enger Absprache mit einer Ernährungsfachkraft und nur nach Diagnose einer klinisch relevanten Nahrungsmittelallergie durchgeführt werden. Nicht sinnvolle Diäten sind in jedem Falle zu vermeiden. Die passive Tabakrauchexposition sollte im häuslichen Bereich komplett vermieden werden, da sie einen der größten Risikofaktoren für die Entstehung und Exazerbation von Asthma bronchiale darstellt.

Tab. 4

Maßnahmen zur Karenz von Aeroallergenen

Allergen	Maßnahmen (Beispiel)
Pollen	Unnötige Aktivitäten oder Aufenthalte im Freien bei hoher Pollenbelastung vermeiden, Pollenflugkalender und entsprechende Informationsdienste beachten, Schutzfilter für Wohnungen und Autos einsetzen, Schlafzimmer nur zur Nacht lüften, Tageskleidung vor Betreten des Schlafzimmers ablegen, Duschen und Haarwaschen
Milben	Encasing für Matratzen, Oberbetten und Bettwäsche regelmäßig waschen bei 60 °C, niedrige Raumtemperatur, regelmäßiges Lüften, wenig „Staubfänger“
Schimmel	Niedrige Raumtemperatur, regelmäßiges Lüften, Luftfeuchtigkeit 40–60 %
Tierhaare	Strikte Trennung von Tier und Patient bei deutlicher klinischer Relevanz, regelmäßiges Lüften, feuchtes Wischen, Staubsaugen, Kleiderwechsel nach Tierkontakt

Medikamentöse Therapie

Die antiallergische Therapie basiert im Wesentlichen auf folgenden Medikamentengruppen (Tab. 5):

Tab. 5

Pharmakotherapie allergischer Erkrankungen (Auswahl)

Gruppe	Beispiel	Wirkprinzip	Indikation
Antihistaminika	Cetirizin	Blockade der Histamin-Wirkung	Allergische Rhinitis
Antihistaminika	Desloratadin, Fexofenadin	Blockade der Histamin-Wirkung	Urtikaria
Topische Kortikosteroide	Hydrocortisonn	Anti-entzündliche Wirkung: • als Externum auf die Haut	Atopische Dermatitis
	Fluticason	• als inhalatives Spray (ICS)	Asthma bronchiale
	Mometason	• als topisches Nasenspray	Allergische Rhinitis
Systemische Kortikosteroide	Prednisolon	Anti-entzündliche Wirkung	Schwere Formen der atopische Dermatitis und des Asthmas
Leukotrien-antagonisten	Montelukast	Rezeptorblockade, geringe anti-inflammatorische Wirkung	Asthma bronchiale; allergische Rhinitis
Calcineurin-inhibitoren	Pimecrolimus Tacrolimus	Hemmung der Aktivität lokaler TH2-Zellen der Haut	Atopische Dermatitis
Katecholamine	Epinephrin	Stimulation der Alpha- und Beta-Rezeptoren von Gefäßen und Herz	Anaphylaxie

H1-Antihistaminika: Nichtsedierende H1-Antihistaminika der 3. Generation, zeichnen sich durch ein besonders gutes Sicherheitsprofil aus. Ältere Präparate sollten wegen der sedierenden Nebenwirkungen und Beeinträchtigung des Schlafprofils grundsätzlich gar nicht eingesetzt werden.
Topische Kortikosteroide: Topische Kortikosteroide stellen das derzeit wirksamste Prinzip einer antiinflammatorischen Medikation des Asthmas dar, bewirken jedoch keine Heilung. Wesentliche Nebenwirkungen sind hier lokale Pilzinfektionen bei falscher Inhalationstechnik und Einbußen im Längenwachstum bei langjährigem mittel- bis hochdosiertem Gebrauch.

Bei der Behandlung der AD werden topische Steroide bei akuter Exazerbation über mehrere Tage und bei sehr schweren Verläufen auch über mehrere Wochen angewandt. Hierbei ist auf die irreversible Schädigung der Haut im Sinne einer Atrophie zu achten.
Systemische Kortikosteroide: Wegen ihrer Nebenwirkungen (Glukoseintoleranz, Gewichtszunahme, Wachstumshemmung, Blutdruckerhöhungen, Katarakt, Immunsuppression, Nebennierenrindensuppression) sind sie soweit wie möglich zu vermeiden.
Leukotrienantagonisten: Montelukast weist eine milde antiinflammatorische und bronchodilatatorische Eigenschaften auf und kann zur Dauertherapie des leichten bis mittelschweren Asthma bronchiale und bei allergischer Rhinitis eingesetzt werden.
Kurz- bzw. rasch wirksame β-2-Sympathomimetika (short bzw. rapid acting beta agonists SABA/RABA): SABA/RABA werden intermittierend im Sinne eines Bedarfsmedikaments bei Asthma bronchiale sowie präventiv zur Vorbeugung von belastungsabhängiger Obstruktion bei Sportasthma eingesetzt.
Langwirksame β-2-Sympathomimetika (long acting beta agonists: LABA): Bei mittelschwerem bis schwerem Asthma bronchiale stehen sie in Kombination mit inhalativen Kortikosteroiden für die Dauertherapie zur Verfügung und können dazu beitragen, die Dosis inhalativer Kortikosteroide zu vermindern und die Symptomkontrolle zu verbessern.
Topische Calcineurininhibitoren: Pimecrolimus und Tacrolimus können bei subakuten Verläufen einer AD intermittierend im Sinne einer „proaktiven Intervalltherapie“ eingesetzt werden und helfen so, das Entzündungsniveau und somit den Steroidbedarf gering zu halten.
Epinephrin (Adrenalin): Die meisten anaphylaktischen Reaktionen bei Kindern treten außerhalb von Arztpraxen oder Kliniken auf. Die vordringlichste Erste-Hilfe-Maßnahme bei beginnendem anaphylaktischem Schock ist die intramuskuläre Injektion von Epinephrin durch Patienten oder deren Betreuungspersonen. Gefährdete Personen und ihre Betreuer sind entsprechend zu schulen und mit entsprechenden Notfallmedikamenten zu versorgen. Besonders gefährdet sind Patienten mit persistierender Nahrungsmittelallergie gegen Erdnüsse und Baumnüsse und Patienten mit vorbestehendem Asthma bronchiale.
Biologika: In den letzten Jahren sind die Erkenntnisse über die molekularen Grundlagen einer allergischen Entzündungsreaktion sprunghaft gewachsen. Dies führte insbesondere beim Asthma bronchiale zur Beschreibung sog. Endotypen, die durch spezifische Entzündungsmuster und daraus resultierender Phänotypen gekennzeichnet sind. Aus dem verbesserten Verständnis der Pathophysiologie erwächst die Idee einer „personalisierten“ Medizin unter Einsatz von spezifisch in die Entzündungskaskade eingreifenden Molekülen, zumeist monoklonalen Antikörpern gegen IgE, Interleukine oder deren Rezeptoren. Für die Behandlung von Jugendlichen und Kindern mit schweren Formen allergischer Erkrankungen sind nun die ersten dieser Biologika zugelassen worden (Tab. 6), weitere werden in den nächsten 5–10 Jahren sicher folgen.

Tab. 6

Zugelassene Biologika für die antiallergische Therapie (Stand: Oktober 2019)

Name	Target	Mechanismus	Anwendung
Omalizumab (Xolair®)	IgE	Bindet freies IgE und verhindert die Aktivierung von Effektorzellen (Mastzellen, Basophile)	SAA (ab 6. LJ) Urtikaria (ab 12. LJ)
Dupilumab (Dupixent®)	IL-4Rα	Blockiert Rezeptor auf Effektorzellen und verhindert deren Aktivierung durch TH2-Zytokine IL-4 und IL-13	SAA (ab 12. LJ) AD (ab 12. LJ)
Mepolizumab (Nucala®)	IL-5	Neutralisieren das TH2-Zytokin IL-5 und hemmen Aktivierung und Überleben von Eosinophilen	SAA (ab 6. LJ)
Reslizumab (Cinqaero®)	IL-5		SAA (ab 18. LJ)
Benralizumab (Fasenra®)	IL-5Rα	Bindet am IL-5-Rezeptor auf Eosinophilen und löst damit deren programmierten Zelltod aus	SAA (ab 18. LJ)

-mab monoklonale Antikörper; SAA schweres allergisches Asthma; AD atopische Dermatitis; LJ: Lebensjahr

Allergenspezifische Immuntherapie/Hyposensibilisierung (SIT)

Die einzige verfügbare kausale Therapie allergischer Erkrankungen ist die spezifische Immuntherapie. Sie ist immer dann indiziert, wenn die Symptome klar mit einer spezifischen Sensibilisierung und der entsprechenden Allergenexposition in Verbindung gebracht und unter medikamentöser Therapie nicht ausreichend kontrolliert werden können und eine ausreichende Allergenkarenz nicht möglich ist. Dies trifft vor allem auf Insektengiftallergien, allergische Rhinitis und allergisches Asthma zu. Voraussetzung für die Anwendung ist die Verfügbarkeit von standardisierten Allergenextrakten, deren Wirksamkeit und Sicherheit in klinischen Studien (wenn möglich auch an Kindern und Jugendlichen) bewiesen worden ist. Ziel ist es, durch subkutane (SCIT) oder sublinguale (SLIT) Verabreichung von unterschwelligen Allergenmengen in steigender Dosierung über mehrere Jahre (in der Regel 3 Jahre) einen Zustand der (klinischen und/oder immunologischen) Toleranz gegenüber dem spezifischen krankheitsauslösenden Allergen herzustellen. Eine Langzeittherapie dieser Art kann den natürlichen Langzeitverlauf eindeutig günstig beeinflussen und bei allergischen Rhinitikern das Risiko für die Neumanifestation eines allergisch bedingten Asthmas bronchiale ebenso wie die Neusensibilisierung gegen weitere Allergene signifikant reduzieren. Ergebnisse aus klinischen Studien zur spezifische oralen Immuntherapie (SOIT) bei Nahrungsmittelallergie insbesondere gegen Erdnussallergen sind vielversprechend und werden wohl sehr absehbar in die klinische Routine übertragen werden. Das Aufbringen von Allergenpflastern im Sinne einer epikutanen Immuntherapie (EPIT) befindet sich für das Erdnussallergen ebenfalls in der klinischen Entwicklung, die Rate schwerer anaphylaktischer Nebenwirkungen erscheint hier aufgrund des Applikationsweges geringer als bei der SOTI zu sein.

Schulung

Eltern, Betreuer und betroffene Patienten müssen frühzeitig in die Behandlung eingebunden werden, um die Krankheitseinsicht zu verbessern und Therapieadhärenz und Compliance der betroffenen Kinder zu fördern. Schulungskonzepte für das kindliche Asthma bronchiale, die atopische Dermatitis und die Anaphylaxie wurden entwickelt und systematisch evaluiert. Ihr Ziel ist es, den betroffenen Patienten und ihren Familien ein hohes Maß an Autonomie und Selbstständigkeit aufgrund eines guten Informationsstandes zu ermöglichen.

Primäre Prävention

Maßnahmen der primären Allergie- und/oder Asthmaprävention (zum Erhalt der Gesundheit) beinhalten die Vermeidung der Aktiv- und Passivtabakrauchexposition (besonders in der Schwangerschaft), die Vermeidung eines schimmelpilzfördernden Innenraumklimas, die Minimierung der Exposition gegenüber Luftschadstoffen des Innen- und Außenraums, das Beachten einer ausgewogenen und nährstoffdeckenden Ernährung in Schwangerschaft, Stillzeit und im 1. Lebensjahr, die Durchführung der Schutzimpfungen nach STIKO-Empfehlungen, die Vermeidung von Übergewicht und das ausschließliche Stillen in den ersten 4 Lebensmonaten (Abb. 3).

Bei Säuglingen mit erhöhtem Allergierisiko sollte, falls das Stillen nicht möglich ist, in den ersten 4 Lebensmonaten eine hypoallergene Formula verabreicht werden. Das Halten von felltragenden Haustieren ist nicht mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung von Allergie/Asthma verbunden, sollte aber bei nachgewiesener Sensibilisierung gegen Tierepithelien unbedingt vermieden werden.

Maßnahmen zur Sekundärprävention (zur Früherkennung und damit rechtzeitigen Behandlung) sind Interventionen wie die Beseitigung von Innenraumallergenen (Haustiere, Milben) oder eine frühzeitig applizierte spezifische Immuntherapie. Über den langfristigen Effekt derartiger Interventionen kann heute eine abschließende Bewertung nicht vorgenommen werden.

Allergische Krankheitsbilder

Atopische Dermatitis

Ätiologie und Pathogenese

Die atopische Dermatitis (AD) ist in Deutschland eine der häufigsten chronischen Erkrankungen im Kindesalter (Lebenszeitprävalenz ca. 13 %), manifestiert sich meist zwischen dem 2. und 6. Lebensmonat und hat ihre höchste Prävalenz in den ersten beiden Lebensjahren. Atopische Manifestationen bei Verwandten 1. Grades, insbesondere das Vorliegen einer AD bei einem oder beiden Elternteilen, sind die wichtigsten klinisch erkennbaren Risikofaktoren.

Für die Pathogenese des atopischen Ekzems sind sowohl immunologische Mechanismen als auch mechanische Störungen der Schutzfunktion der Haut (Barrieredefekt) maßgeblich. Mehrere aktuelle Studien konnten eine genetische Ursache für die epidermale Barrierestörung nachweisen, die eine starke Assoziation eines Polymorphismus des Filaggrin-Gens (kodiert das Filament-aggregierende Protein) mit dem Auftreten einer AD belegen. Histologisch finden sich bei AD sowohl TH2- (in der akuten Phase), als auch TH1- und TH17-Zellen (bei der chronischen Form) im Infiltrat. Der pathognomonische Juckreiz wird dabei nicht überwiegend durch Histamin (aus Mastzellen), sondern durch Botenstoffe aus T-Zellen (Interleukin 17) oder Keratinozyten (Interleukin 23) vermittelt.

Bei der Mehrzahl der Patienten können spezifische Sensibilisierungen gegen Nahrungsmittel- und/oder Aeroallergene und/oder erhöhtes Gesamt-IgE im Serum nachgewiesen werden, aber nur bei etwa einem Drittel liegen auch klinisch relevante Nahrungsmittelallergien vor. Heute geht man davon aus, dass der zugrunde liegende Barrieredefekt der AD eine nachfolgende Sensibilisierung mit Allergenen über die defekte Haut erleichtert und die AD somit eine prädisponierende Erkrankung für weitere atopische Erkrankungen darstellt. Bei einer bestehenden Sensibilisierung kann die Allergenexposition (oral oder inhalativ) zu Ekzem-Verschlechterung oder starken Exazerbationen führen. Von den betroffenen Säuglingen gesundet mehr als die Hälfte nach dem 2. Lebensjahr dauerhaft. Etwa 20 % entwickeln persistierende ekzematöse Veränderungen bis in die Adoleszenz hinein. Risikofaktoren für eine Krankheitspersistenz sind sehr frühe und schwere Verlaufsformen und gleichzeitig vorliegende frühe Sensibilisierung gegen respiratorische oder Nahrungsmittelallergene).

Klinik

Im Säuglingsalter manifestiert sich die atopische Dermatitis in der Regel zunächst im Gesicht (Wangenekzem, bei starker Ausprägung der sog. Milchschorf), später am Stamm und den Streckseiten der Extremitäten. Das Beugen-Ekzem ist charakteristisch für das Vorschul- und frühe Schulalter. Eine Sonderform stellt das numuläre Ekzem mit einzelnen, münzförmigen Effloreszenzen meist am Stamm dar. Der chronische Juckreiz und die damit verbundene Störung des Schlafverhaltens belasten Patienten und ihre Familien beträchtlich.

Der Krankheitsverlauf wird häufig kompliziert durch eine chronische Besiedlung der betroffenen Hautareale mit Staphylokokken, deren Superantigene (Toxine) über eine direkte T-Zell-Aktivierung die chronische Entzündung der Haut verstärken. Mitunter führen sie zu schweren purulenten Superinfektionen der Haut, deren Ausbreitung durch ständiges Kratzen und dadurch entstehende Wunden gefördert wird. Der Kreislauf aus genetisch bedingter Barrierestörung, Feuchtigkeitsverlust, chronischer Entzündung, starkem Juckreiz und Kratzen und damit verstärkter Schädigung und Kontamination der Haut ist letztlich dafür verantwortlich, das die AD oftmals eine für die betroffenen Familien sehr hohe Belastung und für den behandelnden Arzt eine sehr schwer behandelbare Erkrankung darstellt.

Diagnostik

Die Diagnose gelingt aufgrund von Familien-, Eigenanamnese und klinischem Bild (Tab. 7). Besondere Bedeutung hat der Nachweis bzw. der sichere Ausschluss einer Nahrungsmittelallergie, da hierdurch Ekzemschübe durch eine Diät eliminiert bzw. unnötige Diäten vermieden werden können. Wichtigste Triggerfaktoren sind Hautinfektionen, die kulturell (v. a. Staphylokokken) bzw. per PCR (v. a. Herpes-Viren) nachgewiesen und spezifisch behandelt werden müssen.

Tab. 7

Diagnosekriterien für die atopische Dermatitis (nach Hanifin und Rajka 1980)

Gruppe	Kriterien
Hauptkriterien (≥3)	Juckreiz chronischer oder rezidivierender Verlauf Ekzem in typischer Morphe und Verteilung positive Eigen- oder Familienanamnese für Atopie
Nebenkriterien (≥3)	Xerose (Hauttrockenheit) Ichthyosis (Schuppung) Hyperlinearität der Handlinien Hand- und Fußekzem „Leck-Ekzem“ Gesichtsrötung oder -blässe weißer Dermografismus infraorbitale doppelte Lidfalte (Dennie-Morgan-Falte) erhöhtes Gesamt-IgE (Atopie) Nahrungsmittelallergie Neigung zu Hautinfektionen

Therapie

Wichtigste Pfeiler der Behandlung stellen Triggervermeidung (inklusive Diäten bei Nahrungsmittelallergie und Therapie der mikrobiellen Superinfektion), regelmäßige rückfettende und hydratisierende Grundpflege der Haut, Juckreizlinderung und anti-entzündliche Externa (topische Steroide und Calcineurinantagonisten) bei Ekzemschüben dar. Wegen des chronischen und undulierenden Verlaufes, der multifaktoriellen Genese und der hohen familiären Belastung ist die Schulung von Angehörigen und Patienten besonders wichtig.

Nahrungsmittelallergien

Allergische Reaktionen auf Nahrungsmittel sind im Kindesalter in der Regel durch IgE-Antikörper vermittelte Typ-I Reaktionen. Die Sensibilisierung kann diaplazentar, über die Muttermilch, die Haut (vor allem bei atopischer Dermatitis, AD) oder den Gastrointestinaltrakt bei direkter Aufnahme erfolgen. Die Prävalenz einer Nahrungsmittelallergie (NMA) ist besonders in den ersten Lebensjahren hoch und liegt im Kindesalter bei 2–6 %; Kinder mit einer AD weisen in etwa einem Drittel eine NMA auf. Die wesentlichen Nahrungsmittel, die zur NMA führen können, sind Hühnereiweiß, Kuhmilch, Erdnuss, Baumnüsse (vor allem Haselnuss), Weizen, Soja und Fisch.

Einteilung

Die Langzeitprognose einer Nahrungsmittelallergie ist unter anderem von der Art des Allergens als Auslöser abhängig. Im Laufe des Kindesalters lassen sich 3 Formen der Nahrungsmittelallergie unterscheiden:

Beim transienten (infantilen) Typ der Nahrungsmittelallergie werden IgE-vermittelte Reaktionen in der Regel durch Hühnerei, Kuhmilch, Weizen oder Soja ausgelöst. Eine strikte Eliminationsdiät mit entsprechendem Ersatz (z. B. Aminosäurelösung statt Kuhmilch) über mehrere Jahre ist aktuell immer noch Therapie der Wahl. Die Langzeitprognose ist gut: Prospektive Studien bei Kleinkindern mit Kuhmilchallergie haben ergeben, dass 50 % der Patienten nach 1 Jahr, 70 % nach 2 Jahren und 85 % nach 3 Jahren eine klinische Toleranz entwickelt haben.
Bei den IgE-vermittelten, mitunter lebensbedrohlichen Reaktionen gegen Erdnüsse, Baumnüsse, Fisch oder Meeresfrüchte, die sich oft erst zwischen dem 3. und 7. Lebensjahr manifestieren, spricht man von der persistierenden Form der Nahrungsmittelallergie mit nur sehr geringer Neigung zu Spontanremissionen. Auch hier stellt die strikte Allergenkarenz die gültige Form der Therapie dar, daneben sind aber Ernährungsberatung, Anaphylaxieschulung und Vorhalten der Medikamente gegen schwere anaphylaktische Reaktionen („Notfall-Set“) unbedingt erforderlich.
Die pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie ist Ausdruck einer echten immunologischen Kreuzreaktivität, die auf gemeinsamen Epitopen von Pollen- und Nahrungsmittelallergenen beruht. Die wichtigste klassische klinische Manifestation ist das orale Allergiesyndrom (Juckreiz im Mund und Rachenbereich nach Genuss von Kern- oder Steinobst bei Birkenpollenallergikern). Diese Form der Nahrungsmittelallergie folgt meist einer etablierten Pollenallergie und wird dementsprechend im Säuglings- und Kleinkindalter selten beobachtet. Die moderne molekulare Allergiediagnostik ermöglicht bereits im Serum den Nachweis einer Sensibilisierung gegen diese gemeinsamen Pflanzenproteine oder aber gegen Speicher- und Lipidtransferproteine der Nahrungsmittel, die eher mit gefährlichen anaphylaktischen Reaktionen assoziiert sind (Tab. 3).

Klinik

Eine NMA kann sich in unterschiedlichen Schweregraden als typische allergische Sofortreaktion an vielen Organen manifestieren: an der Haut (periorales Exanthem, Quincke-Ödem, Urtikaria, Ekzemverschlechterung bei AD), gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Koliken, Obstipation), an den Atemwegen (Rhinitis, Obstruktion, Atemnot, Husten, Heiserkeit, Globusgefühl) und bei schweren anaphylaktischen Reaktionen auch kardiovaskulär (Tachykardie, Schwindel, Schock, Herzstillstand). Daneben können auch Spätreaktionen nach 24–48 Stunden beobachtet werden, meist in Form von Ekzemschüben. Allgemeinsymptome wie Gewichtsverlust, Inappetenz, Abgeschlagenheit und Gedeihstörungen kommen bei verspäteter Diagnose hinzu.

Diagnostik

Die Diagnose einer NMA gelingt mit gründlicher Ernährungs- und Eigenanamnese, gegebenenfalls unterstützt durch ein Symptom-Nahrungsmittel-Tagebuch, den Nachweis der spezifischen Sensibilisierung mit IgE-Antikörpern, am besten durch In-vitro-Tests und wenn erforderlich mittels molekularer Allergiediagnostik, und dem Nachweis der klinischen Relevanz mittels Nahrungsmittelprovokation (goldener Standard: DBPCFC), falls keine rezente eindeutige Reaktion auf das spezifische Nahrungsmittel erinnerlich ist.

Therapie

Die Therapie stützt sich auf folgende Säulen: Eliminationsdiät, mindestens für 1–2 Jahre nach positiver Testung, Ernährungsberatung durch entsprechend geschulte Fachkräfte, Vorhalten des Notfallsets und Anaphylaxie-Schulung. In Zukunft sind Zulassungen für eine orale oder epikutane Immuntherapie bei Erdnussallergie zu erwarten.

Eosinophile Gastroenteritis

Eine Sonderform einer NMA stellt die eosinophile Gastroenteritis dar, bei der es nach Exposition mit spezifischen Nahrungsmitteln isoliert zu einer ebenfalls meist IgE-vermittelten und durch eosinophile Infiltrate gekennzeichneten Reaktion der Mukosa vor allem des Dünn- und Dickdarms kommt, die sich bis in die Muskularis und Serosa ausbreiten kann. Pathogenetisch wird eine direkte Schädigung des Schleimhautepithels durch das MBP (major basic protein) aus den eosinophilen Granulozyten vermutet.

Asthma bronchiale

Die große Mehrzahl (80–90 %) der kindlichen Asthmatiker zeigt Hinweise auf eine exogen-allergische Sensibilisierung und allergische Atemwegsentzündung der unteren Atemwege. Als Allergenquellen sind neben Hausstaubmilben vor allem Haustiere und Pollen von Bedeutung, die bei Exposition durch die IgE-vermittelte Sofortreaktion zu einer kurzfristigen generalisierten Bronchokonstriktion, einer meist eosinophilen Atemwegsentzündung und einer unspezifische bronchialen Hyperreagibilität führen (Kap. „Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen“).

Langzeituntersuchungen haben bestätigt, dass die allergische Sensibilisierung zwar nicht die alleinige Ursache von Asthma darstellt. Trotzdem trägt die Kombination von frühen viralen Atemwegsinfekten mit Rhino- oder RS-Viren und lokaler IgE-vermittelter allergischer Atemwegsentzündung bei der genetischen Disposition als wesentlicher Risikofaktor zur Persistenz des frühkindlichen Asthma bronchiale bis in das Erwachsenenalter bei (Abb. 4). Insbesondere diese chronisch-persistierenden Verläufe weisen oft ein hohes Symptomniveau, schlechte Symptomkontrolle und zunehmende Verschlechterung der Lungenfunktion (schweres allergisches Asthma, SAA) hin und stellen ein sehr ernstes individuelles gesundheitliches und allgemein gesundheitspolitisches Problem dar. Deswegen ist bei Kindern mit Asthma oder rezidivierenden Obstruktionen immer eine gründliche allergologische Anamnese und Diagnostik angezeigt. Bei guter Symptomkontrolle und klarer allergischer Pathogenese des Asthmas sollte neben der Pharmakotherapie auch immer der mögliche Einsatz von allergen spezifischer Immuntherapie (SIT) bedacht werden.

Allergische Rhinokonjunktivitis (AR)

Epidemiologie

Die umgangssprachlich „Heuschnupfen“ benannte Erkrankung ist die häufigste überhaupt bei Kindern und Jugendlichen: In Europa sind über 20 % in der Altersgruppe zwischen 3 und 17 Jahren von einer saisonalen oder ganzjährig (perennialen) auftretenden allergischen Rhinitis (AR) oder Rhinokonjunktivitis betroffen. AR manifestiert sich zumeist im 2. Lebensjahrzehnt, obwohl bei vielen Kindern erhöhte IgE-Antikörper z. B. gegen Pollenallergene schon vorher nachweisbar sind. Im Allgemeinen sind 2–3 Jahre der Allergenexposition Voraussetzung, um eine klinisch relevante Überempfindlichkeitsreaktion mit manifesten Symptomen auszulösen. Langzeitverlaufsstudien haben deutlich gemacht, dass eine allergische Entzündung der Atemwege selten isoliert auf die oberen bzw. unteren Atemwege beschränkt bleibt. Bei etwa 50–65 % der betroffenen Kinder entwickelt sich zusätzlich zu einer bereits bekannten AR ein allergisches Asthma bzw. treten rhinokonjunktivale Symptome bei einem bereits diagnostizierten Asthmatiker auf (Konzept der „united airways“).

Einteilung und Klinik

In der aktuellen Einteilung nach WHO wird die AR in eine intermittierende (Beschwerden an <4 Tagen/Woche oder <4 Wochen/Jahr) und persistierende Form unterschieden. Beide Formen können leichte oder mäßig bis schwere Symptome aufzeigen, sodass sich 4 Unterarten ergeben. Zu diesen schwereren Problemen zählen Schlafstörungen, Einschränkungen bei Freizeitaktivitäten und in der Schule sowie störende Symptome, wie Juckreiz, Rötung und Hypersekretion an Augen und Nasen und Niesattacken. Die ständig blockierte Nasenatmung bedingt erhöhte Infektneigung, Schlafstörungen, Schwäche und Abgeschlagenheit.

Therapie

Die Therapie stützt sich auf Allergenkarenz, orale Antihistaminika, topische (intranasale) Steroide und die SIT bei mäßig bis schwere Symptomen. Bei Kindern, die zunächst ausschließlich unter Zeichen einer AR litten, konnte das Risiko für das spätere Auftreten von Asthma durch eine erfolgreiche SIT fast halbiert werden. Dies belegt, dass die Hyposensibilisierung nicht nur als symptomatische Behandlung, sondern auch zur Immunmodulation und Asthmaprävention möglichst frühzeitig bei Kindern mit AR eingesetzt werden sollte.

Insektengiftallergie

Die Prävalenz einer Insektengiftallergie liegt in der allgemeinen Bevölkerung bei 0,4–3 %, im Wesentlichen handelt es sich hierbei um allergische Reaktionen gegen Bienen- und Wespengift. Etwa ein Drittel dieser Insektengiftallergiker leiden unter weiteren atopischen Erkrankungen.

Klinik und Verlauf

Als schwere lokale Reaktionen werden im Durchmesser mehr als 10 cm große oder auf 2 benachbarte Gelenke übergreifende Schwellungen bezeichnet (Grad 0). Typischerweise entwickeln sich diese im Sinne einer Typ-1-Sofortreaktion innerhalb von wenigen Minuten bis wenigen Stunden. Allgemeinreaktionen einer Insektengiftallergie reichen von einer generalisierten Urtikaria (Grad 1) über Atemwegsobstruktion, Übelkeit und Erbrechen (Grad II) bis hin zu kardiovaskulärer Beteiligung mit anaphylaktischem Schock (Grad III). Im Kindesalter weisen leichtere Reaktionen oft auf einen langfristig günstigen Verlauf mit einer Spontanremission nach einigen Jahren hin. Das größte Risiko einer lebenslangen schweren und potenziell lebensbedrohlichen Insektengiftallergie tragen Kinder, die bereits frühzeitig anaphylaktische Episoden mit Beteiligung der unteren Atemwege oder des Herz-Kreislauf-Systems entwickelt haben.

Diagnostik

Anamnestisch erfolgt zunächst die genaue Einordnung des stechenden Insekts, der Lokalisierung des Stichs, der aufgetretenen Symptome und des zeitlichen Zusammenhanges. Bedeutsam ist die Frage nach vorherigen Stichen und atopischer Belastung. Ein Allegiertest ist bei anamnestischen Allgemeinreaktionen angezeigt, nicht jedoch bei ausschließlichen Lokalreaktionen, um hier keine Verunsicherung bei Nachweis spezifischer Sensibilisierung ohne größere klinische Relevanz zu erzeugen. Die Abgrenzung der verschiedenen Insektengifte erfolgt über die molekulare Allergiediagnostik (Tab. 3).

Therapie

Der natürliche Krankheitsverlauf kann durch eine frühzeitig eingeleitete subkutane Immuntherapie (SCIT) mit gereinigtem Insektengift über mindestens 3 Jahre deutlich verbessert werden, etwa 75–85 % der bienengiftallergischen und etwa 90–95 % der wespengiftallergischen Patienten sind vor einer systemischen Reaktion auf einen erneuten Stich hierdurch geschützt. Entsprechend besteht bei Patienten mit Reaktion von Grad II oder III die Indikation für eine SIT und das Verschreiben eines Notfallsets. Bei Kindern mit ausschließlich die Haut betreffenden leichten oder schweren Lokalreaktionen sollte auf eine Immuntherapie verzichtet werden, wenn nicht erhöhte Exposition (z. B. Imkerei oder Obstwiesen in der Nähe) oder sehr starke „Allergieangst“ die Lebensqualität beeinträchtigen.

Therapie

Therapie der Wahl ist die vollständige Allergenkarenz. Nur bei Patienten, die auf bestimmte Medikamente (z. B. Antibiotika) angewiesen sind, kann eine Desensibilisierung vor dem jeweiligen Therapiezyklus versucht werden.

Medikamentenallergie

Von einer Medikamentenallergie ist auszugehen, wenn Unverträglichkeitsreaktionen gegen Medikamente durch eine IgE- (Typ I) oder T-Zell-vermittelte (Typ IV) Immunreaktion ausgelöst werden. Zur Häufigkeit in Deutschland gibt es keine verlässlichen Angaben. Sie wird auf ca. 2–4 % Lebenszeitprävalenz geschätzt, Atopie scheint hier keinen Risikofaktor darzustellen. Am häufigsten liegen allergische Reaktionen gegen Antibiotika (Penicilline, Cefalosporine, Makrolide) vor, gefolgt von solchen gegen nichtsteroidale Antiphlogistika und Kontrastmittel. Viele Eltern (und Patienten) gehen unkritisch von einer Medikamentenallergie aus, weil häufig bei Infektionskrankheiten eine akute Urtikaria fälschlicherweise mit der Einnahme entsprechender Medikamente assoziiert wird. Um zu verhindern, dass diesen Kindern die Behandlung mit gut wirksamen und verträglichen Medikamenten lebenslang verwehrt wird, ist eine gründliche Diagnostik unbedingt notwendig.

Klinik

Als typische IgE-vermittelte Sofortreaktionen treten allergische Symptome an Haut, Atemwegen und Gastrointestinaltrakt innerhalb von wenigen Minuten bis Stunden nach Einnahme des Medikaments auf. Es können alle Grade einer anaphylaktischen Reaktion bis hin zum Schock und Kreislaufstillstand beobachtet werden. T-Zell-vermittelte Spätreaktionen imponieren vor allem durch ein stammbetontes makulopapulöses Exanthem mit leichtem Juckreiz, welches sich zu Beginn der 2. Behandlungswoche mit dem betreffenden Medikament ausbreitet. Meist ist das Allgemeinbefinden hier nicht stark beeinträchtigt, nur bei Auftreten einer Serumkrankheit kommen Fieber, Gelenkschmerzen und Abgeschlagenheit hinzu.

Diagnostik

Anamnestisch sollten zunächst durch genaue Abfrage von verabreichten Medikamenten, zeitlichem Zusammenhang und aufgetretenen Symptomen die als Auslöser in Betracht kommenden Allergene eingegrenzt werden. Zu Beginn der Sofortreaktion kann der Nachweis erhöhter Serum-Tryptasewerte die IgE-vermittelte Immunrektion belegen. Im Intervall wird zunächst durch einen Prick-Test mit festgelegten Wirkstoffkonzentrationen eine spezifische Sensibilisierung nachgewiesen. Bei negativem Ausfall folgt ein Intrakutantest mit jeweils 20 μl Volumen, ebenfalls in festgelegter Verdünnungsreihe. Die Sensitivität der Hautteste zur Diagnostik einer Medikamentenallergie liegt allerdings nur bei 70–80 %. Die In-vitro-Diagnostik zum Nachweis spezifischer IgE-Antikörper ist nur bei vermuteter Sofortreaktion auf Penicilline sinnvoll, auch hier liegt die Sensitivität unter 80 %. Goldstandard und letztlich beweisende Diagnostik bei vermuteter Medikamentenallergie stellt die kontrollierte Medikamentenprovokation dar, die insbesondere bei Diskrepanzen zwischen Anamnese und Haut- bzw. In-vitro-Tests zum Einsatz gelangt. Wegen der Möglichkeit auch schwerer systemischer Reaktionen sollte sie unter stationären Bedingungen und durch geschultes Personal erfolgen.

Die Diagnostik bei Spätreaktionen erfolgt durch einen Intrakutantest mit Spätablesung nach 48, 72 und 96 Stunden sowie einem Epikutantest über 48 Stunden mit Ablesung direkt, 24 und 48 Stunden nach Entfernen der Pflaster. Auch hier wird bei Zweifelsfällen die Medikamentenprovokation zur Sicherung der Diagnose gewählt.

Anaphylaxie

Unter Anaphylaxie (griech. „Schutzlosigkeit“) versteht man eine eher seltene (jährliche Inzidenz ca. 10 pro 100.000 Einwohner) potenziell lebensbedrohliche systemische Reaktion, die auf einer Allergie vom Typ I (IgE-vermittelte Sofortreaktion) oder Typ III (Immunkomplexreaktion) beruht (Abschn. 2). Auslöser für anaphylaktische Reaktionen im Säuglings- und Kleinkindalter sind insbesondere Nahrungsmittel (Erdnüsse, Baumnüsse, Hühnerei, Kuhmilch, Fische, Meeresfrüchte), deutlich seltener Medikamente (Insulin, Antibiotika, Chemotherapeutika) oder Insektengifte (Biene, Wespe). Neben den klassischen IgE-vermittelten Reaktionen können auch Anaphylaxie-ähnliche Symptome (sog. pseudoallergische, anaphylaktoide Reaktionen), z. B. durch Röntgenkontrastmittel oder nichtsteroidale anti-inflammatorische Medikamente (z. B. Acetylsalicylsäure) auftreten, bei denen eine IgE-vermittelte Pathogenese nicht nachgewiesen werden konnte. Bei bestehenden allergischen Erkrankungen, z. B. allergischem Asthma, sind oftmals sog. Augmentationsfaktoren entscheidend, damit es zur Ausbildung einer Anaphylaxie kommt. Hierzu zählen körperliche und psychische Belastung, Infekte, Medikamente, Alkohol und hormonelle Faktoren.

Klinik

Anaphylaktische Reaktionen können jedes Organsystem betreffen. Die wichtigsten Symptome entwickeln sich als typische Sofortreaktion oft innerhalb von Minuten nach der Exposition an der Haut (Flush, Quincke-Ödem, Urtikaria), gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Koliken), an den Atemwegen (Rhinitis, Atemnot, Stridor, Husten, Heiserkeit, Globusgefühl) und bei schweren anaphylaktischen Reaktionen lebensbedrohend kardiovaskulär (Tachykardie, Blutdruckabfall, Schwindel, Schock, Herzstillstand).

Therapie

Die Anaphylaxie ist eine potenziell lebensbedrohliche Notfallsituation und bedarf sofortiger Hilfe. Da sich die meisten dieser Ereignisse nicht im Krankenhaus oder der Praxis, sondern zu Hause oder in der Schule oder dem Kindergarten zutragen, ist die Schulung der Patienten, Angehörigen und Mitarbeitenden der Einrichtungen unerlässlich. Patienten, die in der Vergangenheit bereits anaphylaktische Reaktionen erlebt haben, an einer Nahrungsmittelallergie plus Asthma leiden oder auf hochpotente Nahrungsmittel (z. B. Erdnüsse) oder auf kleinste Mengen an Allergen reagieren, müssen ein Notfallset verschrieben bekommen (Tab. 8, Notfallset). Im Krankenhaus richtet sich die Therapie nach der Schwere und Art der Symptome, im Vordergrund stehen Volumensubstitution bei Hypotonie/Schock, intramuskuläre oder intravenöse Adrenalin-Gabe bei kardiovaskulärer Beteiligung und Betamimetika per Inhalation oder systemisch bei Obstruktion.

Tab. 8

Notfallset zur Behandlung von Anaphylaxie

Medikament	Dosierung
Adrenalin	Autoinjektor zur intramuskulären Applikation, gewichtsadaptiert: >15 kg: 150 μg Adrenalin >30 kg: 300 μg Adrenalin
H1-Antihistaminikum	Oral als Flüssigkeit oder (Schmelz-)Tablette: Die zugelassene Tagesdosis des jeweiligen Antihistaminikums kann als Einzeldosis empfohlen werden
Glukokortikoid	Rektal oder oral (als Flüssigkeit oder Tablette): 50–100 mg Prednisolonäquivalent
Optional	Bei bekanntem Asthma bronchiale: Salbutamol Dosieraerosol 2–4 Hub

Urtikaria (Nesselsucht)

Mit einer Lebenszeitprävalenz von 20–25 % ist die Urtikaria eine der häufigsten Erkrankungen überhaupt. Sowohl eine akute (einzelne oder mehrere Quaddeln, die innerhalb von 24 Stunden verschwinden) als auch eine chronische Urtikaria (anhaltende Beschwerden länger als 6 Wochen) können sich bereits im Säuglingsalter entwickeln. Eine akute Urtikaria ist meist nicht allergisch bedingt, sondern tritt als Begleitsymptom einer Infektionskrankheit auf, sodass hierbei eingenommene Medikamente häufig fälschlicherweise als auslösendes Allergen beschuldigt werden. Eine weitergehende Diagnostik ist nicht angezeigt, bei begründetem Verdacht auf allergische Auslöser erfolgt die allergologische Diagnostik nach Abklingen der Symptome und Absetzen der Antihistaminika. Die Therapie erfolgt durch systemische Antihistaminika der 2. und 3. Generation. Auch bei der chronischen Urtikaria sind Allergien als Auslöser die Ausnahme. Hier spielen physikalische Trigger (z. B. Kälte, Wärme, Druck) und autoreaktive Phänomene eine Rolle (Kap. „Urtikarielle Dermatosen bei Kindern und Jugendlichen“). Bei diesen Patienten kann der sog. autologen Serumtest das Vorhandensein von Autoantikörpern nachweisen, die gegen IgE-Antikörper oder IgE-Rezeptoren gerichtet sind und darüber eine Mastzellaktivierung induzieren. Abzugrenzen von Urtikaria ist das hereditäre Angioödem (HAE) als Folge einer unzureichenden Funktion des C1-Esterase-Inhibitors.

Bei atopisch veranlagten Kindern sind akute Schübe von Nesselsucht und/oder Quincke-Ödem oft Ausdruck einer Nahrungsmittelallergie und gehören entsprechend allergologisch abgeklärt.

Exogen allergische Alveolitis

Die exogen allergische Alveolitis (EAA) ist eine restriktive Lungenerkrankung, die auf einer allergischen Entzündungsreaktion vom verzögerten Typ III und einer lymphozytären Reaktion vom Typ IV nach Gell und Coombs beruht. Im Gegensatz zu den atopischen Erkrankungen ist hier also keine IgE-vermittelte Entzündung pathognomonisch, sondern es können IgG-Antikörper gegen verschiedene Umweltallergene nachgewiesen werden. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich hierbei um Proteine aus Vogelkot und -federn, die bei regelmäßigem Kontakt z. B. zu Ziervögeln oder Tauben zur sog. Vogelhalterlunge führen. Deutlich seltener findet sich bei Kindern eine verzögerte Reaktion auf Schimmelpilz-Allergene, z. B. Aspergillus in feuchten Innenräumen, Luftbefeuchtern oder Klimaanlagen (sog. Befeuchterlunge). Als Farmerlunge wird die Reaktion auf Aktinomyzeten auf feuchtem Heu bezeichnet.

Die inhalierten Allergene bilden mit spezifischen IgG-Antikörpern Immunkomplexe, die zirka 4–12 Stunden nach Allergenkontakt zu einer interstitiellen Lungenentzündung führen. Bei anhaltendem Allergenkontakt kommt es zur T-Zellaktivierung, in deren Folge sich Epitheloidzellgranulome entwickeln können.

Klinik

In der akuten Verlaufsform stehen grippeähnliche Symptome mit Schüttelfrost, Gliederschmerzen und ausgeprägt trockenem Husten, Atemnot und Fieber ca. 4–8 Stunden nach Allergenkontakt im Vordergrund. Die chronische Verlaufsform ist eher uncharakteristisch, im Vordergrund stehen trockener Husten, belastungsabhängige Luftnot. Gewichtsabnahme und generelle Abgeschlagenheit, Auf Grund des schleichenden Verlaufes gelingt die korrekte Diagnosestellung hier oft erst nach Monaten.

Diagnostik

Im Vordergrund steht hier die Anamnese mit der genauen Abfrage nach möglichen Allergenquellen, vor allem Kontakt zu Vögeln und feuchten Innenräumen. In der Lungenfunktionsuntersuchung fällt frühzeitig eine restriktive Ventilationsstörung auf (reduzierte Vitalkapazität und totale Lungenkapazität). Falls technisch möglich kann eine verminderte Diffusionskapazität festgestellt werden. Anders als bei einem Belastungsasthma ist bei einer EAA ein Abfall des Sauerstoffpartialdrucks bei körperlicher Belastung als typisches Zeichen zu finden. Radiologisch kann eine diffuse interstitielle Zeichnungsvermehrung, teilweise mit nodulären Verdichtungen dargestellt werden. Laborchemisch werden die präzipitierenden IgG-Antikörper gegen die typischen Allergene nachgewiesen, allgemeine Entzündungszeichen finden sich vor allem in der akuten Form. Auf die weiterführende Diagnostik mittels bronchoalveolärer Lavage (BAL), die eine typische lymphozytäre Entzündung mit meist über 60 % Anteil der Gesamtzellzahl zeigt. kann bei typischer Klinik, gesicherter Allergenexposition und Nachweis der spezifischen IgG-Antikörper verzichtet werden.

Differenzialdiagnostisch sind bei der akuten Verlaufsform vor allem infektiöse Ursachen einer interstitiellen Lungenerkrankung (z. B. Mykoplasmen) abzugrenzen, bei der chronischen Verlaufsform andere Ursachen einer restriktiven Lungenerkrankung (Kap. „Atemwegsmanagement und Vorgehen bei respiratorischer Insuffizienz bei Kindern und Jugendlichen“).

Therapie

Im Vordergrund steht die Allergenkarenz: Die Allergenquellen sind rasch und vollständig zu entfernen, mit monatelang erhöhter Allergenbelastung in der Raumluft ist jedoch auch dann noch zu rechnen. Bei ausgeprägten Symptomen ist eine antientzündliche Therapie mit systemischen Steroiden erforderlich, die Dauer hängt von der Normalisierung der Lungenfunktion ab. Auf Grund der hohen Wahrscheinlichkeit einer erneuten Erkrankung bei nächster Allergenexposition ist eine engmaschige Verlaufskontrolle erforderlich. Die Bestimmung der spezifischen IgG-Antikörper kann zur Kontrolle der Allergenkarenz eingesetzt werden.

Kontaktekzem

Das Kontaktekzem stellt eine klassische zelluläre Typ-IV-Reaktion dar und findet sich gehäuft bei Jugendlichen. Die Lebenszeitprävalenz für das allergische Kontaktekzem wird auf etwa 15 % geschätzt. Zu den häufigsten auslösenden Allergenen zählen Nickel, Kobalt, Chromate, Duft- und Farbstoffe und Lokaltherapeutika. Nach initialer Sensibilisierung über die Haut entsteht bei erneutem Allergenkontakt im Rahmen der Auslösephase frühestens nach 4 Stunden, in der Regel nach 24–48 Stunden zunächst die Rötung und Schwellung des Areals, gefolgt vom Auftreten stark juckender Bläschen, die zusammenfließen, platzen und erodierte, nässende Flächen hinterlassen, welche später verkrusten und Schuppen bilden. Durch die offenen Stellen treten leicht Bakterien ein und führen zur Impetiginisierung. Die Diagnostik gelingt durch gründliche Anamnese und Abfrage der möglichen Allergenexposition, klinische Untersuchung und den Epikutantest, der die Auslösephase des Ekzems abbildet. Die wichtigste therapeutische und prophylaktische Maßnahme besteht in der konsequenten Allergenkarenz. Das akute Ekzem wird mit anti-inflammatorischen Externa behandelt.

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Allergische Krankheiten im Kindes- und Jugendalter

Definition

Einteilung allergischer Krankheiten

Bedeutung der allergischen Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen

Immunologische Grundlagen

Immunglobulin-E-Synthese und Regulation

Konzept der regulatorischen T-Zellen (Treg)

Allergisch vermittelte Entzündung

Diagnostische Verfahren

Therapeutische Prinzipien

Allergische Krankheitsbilder

Atopische Dermatitis

Nahrungsmittelallergien

Eosinophile Gastroenteritis

Asthma bronchiale

Allergische Rhinokonjunktivitis (AR)

Insektengiftallergie

Medikamentenallergie

Anaphylaxie

Urtikaria (Nesselsucht)

Exogen allergische Alveolitis

Kontaktekzem

Konzept der regulatorischen T-Zellen (T_reg)