DGIM Innere Medizin
Autoren
Helmut Kleinwechter

Gestationsdiabetes

Gestationsdiabetes mellitus (GDM) ist eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft diagnostiziert wird und die zu den häufigsten Schwangerschaftskomplikationen gehört. GDM verläuft asymptomatisch, es besteht aber ein erhöhtes Risiko für Harnweg- und vaginale Infektionen, gesteigerte Frühgeburtenrate, Präeklampsien, Geburtseinleitungen, Sectiones und Geburtstraumata. Beim Fetus kann es zu Makrosomie, Schulterdystokie, Zunahme des Bauchumfangs und Polyglobulie sowie postpartal besonders zu Hypoglykämien und Hyperbilirubinämien kommen. Zur GDM-Diagnostik wird ein 75-g-oGTT als einzeitiges Verfahren eingesetzt. Die Therapie besteht vor allem aus Begrenzung der Kohlenhydrataufnahme sowie weiteren diäthetischen Maßnahmen. Führt dies nicht zum Erfolg, kann eine Insulintherapie erforderlich werden. Patientinnen mit GDM benötigen während der Geburt eine besondere Betreuung.

Definition

Gestationsdiabetes mellitus (GDM, ICD-10 German Version 2014: O24.4G) ist als eine Glukosetoleranzstörung definiert, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem 75-g-oralen-Glukosetoleranztest (75-g-oGTT) unter standardisierten Bedingungen und mit qualitätsgesicherter Glukosemessung aus venösem Plasma mit 24+0 bis 27+6 Schwangerschaftswochen (SSW) diagnostiziert wird (Kleinwechter und Schäfer-Graf 2013). Die Definition des manifesten Diabetes entspricht der außerhalb einer Schwangerschaft (Kap. Diabetes mellitus), er wird nicht als GDM klassifiziert.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des GDM entspricht zu einem großen Teil der des Typ-2-Diabetes. Auf der Basis einer genetischen Prädisposition stehen vor allem Übergewicht und Lebensstil (Ernährung, Bewegung) der Frauen sowie ein höheres Lebensalter im Mittelpunkt. GDM stellt eine Variante des Prä-Typ-2-Diabetes dar und wird als eine schon präkonzeptionell einsetzende, chronische Funktionsstörung beschrieben, die durch zunehmende Insulinresistenz mit abfallender Inselzellkompensation gekennzeichnet ist (Xiang und Kjos 2010). Die Ausschüttung kontrainsulinärer Plazentahormone akzentuiert diesen Verlauf.

Epidemiologie

GDM gehört zu den häufigsten Schwangerschaftskomplikationen. In Deutschland lag die GDM-Prävalenz im Jahr 2013 bei 4,4 % (29.103 Fälle). In den letzten 10 Jahren hat sich die Prävalenz verdreifacht.

Klinik und Risiken

Der GDM verläuft asymptomatisch. Eine Glukosurie im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge ist unspezifisch.
Für die Mütter bestehen erhöhte Risiken für Harnweg- und vaginale Infektionen und hierdurch für eine gesteigerte Frühgeburtenrate, außerdem für Präeklampsien, Geburtseinleitungen, Sectiones und geburtstraumatische Folgen durch fetale Makrosomie (Dammriss, postpartale Transfusionen).
Mütterliche Hyperglykämie induziert eine fetale Insulinsekretion (fetaler Hyperinsulinismus, Abb. 1). Es kommt zu einer Einlagerung von Glykogen und Fett mit asymmetrischer Makrosomie, Zunahme von Bauchumfang und Schulterbreite (Folge: Schulterdystokie) und supprimierter Surfactant-Bildung. Durch erhöhten Sauerstoffbedarf entwickelt der Fetus eine Polyglobulie. Die Raten an Frühgeburtlichkeit und eines späten intrauterinen Fruchttods sind gesteigert. Postnatal treten besonders Hypoglykämien und Hyperbilirubinämien auf. Diese Anpassungsstörungen führen häufig zu medizinischen Interventionen (z. B. i.v.-Glukose, UV-Lichttherapie, CPAP-Beatmung) und Verlegungen zur neonatalen Intensivtherapie.

Screening und Diagnostik

Hyperglykämie in der Frühschwangerschaft

Bei Erstvorstellung in der Frühschwangerschaft (vor 24. SSW) sollen Schwangere mit mindestens einem der folgenden Risiken auf das Vorliegen eines manifesten Diabetes untersucht werden:
  • Alter >45 Jahre
  • BMI >30 kg/m2
  • Körperliche Inaktivität
  • Eltern oder Geschwister mit Diabetes
  • Angehörige einer ethnischen Risikopopulation (z. B. Asiatinnen, Lateinamerikanerinnen)
  • Geburt eines Kindes >4.500 g
  • GDM in der Vorgeschichte
  • Arterielle Hypertonie (Blutdruck >140/90 mmHg) oder Einnahme von Medikamenten zur Therapie der arteriellen Hypertonie
  • Dyslipidämie präkonzeptionell (HDL <35 mg/dl [0,9 mmol/l] und/oder Triglyzeride >250 mg/dl [2,82 mmol/l])
  • Prädiabetes (IGT/IFG/HbA1c >5,7 %) bei früherem Test (unabhängig von früherem GDM)
  • Andere klinische Zustände, die mit Insulinresistenz assoziiert sind (z. B. Acanthosis nigricans)
  • Vorgeschichte mit koronarer Herzkrankheit (KHK), peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), zerebral arterieller Durchblutungsstörung
  • Einnahme kontrainsulinärer Medikation (z. B. Glukokortikoide)
    Zwei Messverfahren mit Laborstandard sind möglich:
    1.
    Messen der venösen Gelegenheitsplasmaglukose. Bei einem Wert ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) erfolgt dann durch eine venöse Nüchternplasmaglukose-Zweitmessung eine Zuordnung zu den drei in Abb. 2 beschriebenen Gruppen.
     
    2.
    Alternativ kann eine venöse Nüchternglukose gemessen werden. Bei einem Blutglukosewert im venösen Plasma ≥92 mg/dl (5,1 mmol/l) erfolgt ebenfalls eine Zweitmessung. Bei normalen Blutglukosewerten wird mit 24+0 bis 27+6 SSW ein 75-g-oGTT durchgeführt.
     

Screening und Diagnostik des GDM mit 24+0 bis 27+6 SSW

Zur GDM-Diagnostik wird ein 75-g-oGTT als einzeitiges Verfahren eingesetzt (IADPSG 2010). Das vorgeschaltete Screening in diesem Zeitfenster mittels 50-g-Suchtest („glucose challenge test“, GCT) – nicht nüchtern, aber unabhängig von Tageszeit und Nahrungsaufnahme – mit einem Grenzwert im venösen Plasma von 135 mg/dl (7,5 mmol/l) ist seit 2012 für gesetzlich krankenversicherte Schwangere G-BA-Richtlinie (zweizeitiges Verfahren). Ein GCT-Ergebnis ab 201 mg/dl (11,11 mmol/l) wird als GDM eingeordnet. Neben reduzierter Sensitivität und Spezifität ist der GCT mit einer Reihe von Störmöglichkeiten assoziiert, wie z. B. dem Nichterscheinen von 10–64 % positiv getesteter Frauen zum Diagnosetest.
Der oGTT wird unter Standardbedingungen morgens nach einer Nüchternperiode von mindestens acht Stunden durchgeführt. Als Gestationsdiabetes wird das Erreichen oder Überschreiten von mindestens einem der drei Grenzwerte im venösen Plasma gewertet (Tab. 1).
Tab. 1
Diagnosegrenzwerte für GDM im venösen Plasma nach IADPSG-Konsensus-Empfehlungen, ab 2013 von der WHO auch für die gesamte Schwangerschaft empfohlen. (Nach IADPSG 2010)
Zeitpunkt
24+0 bis 27+6 SSW
Diagnosegrenzwerte venöses Plasma
mg/dl
mmol/l
Nüchtern
92
5,1
Nach 1 Stunde
180
10,0
Nach 2 Stunden
153
8,5
Zur GDM-Diagnostik werden Blutglukosewerte ausschließlich in venösem Plasma direkt oder in venösem Vollblut gemessen und mit einem Faktor von 1,11 (+11 %) in venöse Plasmawerte umgerechnet bzw. ein plasmakalibriertes Messsystem eingesetzt. Handmessgeräte zur kapillären Blutglukosemessung sind abzulehnen. Eine Umrechnung von kapillär gemessenen Werten in venöse Werte ist unzulässig. Blutglukosemessungen zur Diagnostik des GDM müssen die Anforderungen an die Messqualität nach der Richtlinie der Bundesärztekammer (RiLiBÄK) erfüllen. Bei Versand von venösen Vollblutproben soll das Entnahmegefäß neben einem Gerinnungshemmer und Natriumfluorid zusätzlich den sofort wirksamen Glykolysehemmer Citrat/Citratpuffer enthalten.
Eine HbA1c-Messung wird einmalig bei gesicherter GDM-Diagnose empfohlen.

Differenzialdiagnostik

In ca. 1 % aller Fälle einer Glukosetoleranzstörung in der Schwangerschaft wird eine Glukokinase-Genmutation (MODY 2) mit autosomal-dominantem Erbgang demaskiert. Hinweisend sind erhöhte Nüchternblutglukosewerte von 99–144 mg/dl (5,5–8,8 mmol/l) während oder nach der Schwangerschaft und nur ein geringer Blutglukoseanstieg nach Belastung (Genanalyse erforderlich). Bei Verdacht auf Manifestation eines Typ-1-Diabetes muss die Diagnose gemäß DDG-Leitlinie umgehend gesichert und eine intensivierte Insulinsubstitution eingeleitet werden.

Therapie

Basistherapie

Zunächst erfolgt ein ausführliches Gespräch in angstabbauender Atmosphäre. Die Schwangere wird erstmals mit dem Begriff Diabetes konfrontiert. Auf die Bedürfnisse von Migrantinnen oder Analphabetinnen ist durch Hinzuziehen von geeigneten Übersetzern und Begleitern sicherzustellen, dass die geplanten Maßnahmen verstanden werden und umsetzbar sind.
Bei der sich anschließenden, individuellen Ernährungsberatung werden Essgewohnheiten, Tagesrhythmus, Körpergewicht und soziokulturell-religiöser Status berücksichtigt, um folgende Therapieziele zu erreichen:
  • Schwangerschaftsspezifische Blutglukosezielwerte ohne Ketose und Hypoglykämien
  • Empfohlene Gewichtszunahme der Mutter
  • Normales Wachstum des Fetus.
Begrenzung der Kohlenhydrate (KH) auf 40–45 % der Tagesenergiekalorien senkt postprandiale Blutglukosewerte. Auf schnell resorbierbare Kohlenhydrate mit hohem glykämischen Index (GI) wird verzichtet. Speisen mit ca. 30 g/Tag Ballaststoffen in Form von Getreide, Obst und Gemüse sind günstig. Es wird empfohlen, die KH auf drei nicht zu große Hauptmahlzeiten und zwei bis drei kleinere Zwischenmahlzeiten (einschließlich einer Spätmahlzeit) über den Tag zu verteilen. Zum Frühstück wird ein KH-Anteil von 15–30 g (1,5–3 Kohlenhydrateinheit [KE]) empfohlen (höchster Blutglukoseanstieg). Eine KH-haltige Spätmahlzeit verhindert eine überschießende Ketonkörperbildung während der Nacht.
Auf eine ausreichende Vitamin- und Mineralstoffzufuhr (Folsäure, Vitamin-B-Komplex, Kalzium, Vitamin D, Magnesium, Eisen, Jod) soll geachtet werden. Energiefreie Süßstoffe (z. B. Aspartam) können in der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der akzeptablen täglichen Dosierungen verwendet werden.
Eine Kalorienreduktion von 33 % des Tagesenergiebedarfs bei Adipositas verbessert die Blutglukosespiegel ohne Anstieg der freien Fettsäuren im Plasma oder einer Ketonämie – die Mindestkalorienmenge von 1600–1800 kcal/Tag darf nicht unterschritten werden.
Die Gewichtszunahme orientiert sich am präkonzeptionellen Body-Mass-Index [BMI] (Tab. 2). Ein Über- oder Unterschreiten der angegebenen Gewichtsgrenzen des Institute of Medicine (IOM) erhöht die Rate an Schwangerschaftskomplikationen. Die Schwangeren kontrollieren nüchtern ihr Gewicht ohne Kleidung wöchentlich morgens selbst zu Hause und dokumentieren dies.
Tab. 2
IOM-Empfehlungen zur Gewichtszunahme in der Schwangerschaft
Präkonzeptioneller BMI (WHO) (kg/m2)
Gewichtszunahme gesamt in der Schwangerschaft (kg)
Gewichtszunahme/Woche im 2. und 3. Trimenon (kg)
<18,5
12,5–18
0,5–0,6
18,5–24,9
11,5–16
0,4–0,5
25,0–29,9
7–11,5
0,2–0,3
≥30
5–9
0,2–0,3
Blutglukoseselbstmessungen durch die Schwangere werden anfangs morgens nüchtern und nach den Hauptmahlzeiten durchgeführt (vier Messungen). Die in Tab. 3 aufgeführten Einstellungsziele für die ersten 1–2 Wochen der GDM-Therapie werden in folgenden Fällen modifiziert:
Tab. 3
Kapilläre Blutglukoseeinstellungsziele nach Selbstmessungen (Plasmakalibrierte Geräte)
Zeitpunkt
Plasmaäquivalent
 
mg/dl
mmol/l
Nüchtern, präprandial
65–95
3,6–5,3
1 Stunde postprandial
<140
<7,8
2 Stunden postprandial
<120
<6,7
Mittlere Blutglukose
mit Messungen 1 Stunde postprandial
90–110
5,0–6,1
  • Niedrigere Ziele bei übermäßigem, asymmetrisch (disproportional) fetalem Wachstum zugunsten des Abdomens (Abdominalumfang >75. Perzentile ab 24. SSW) nach Ultraschallbefund (häufig)
  • Höhere Ziele bei fetaler Wachstumsretardierung (selten)
  • Höhere Ziele bei mütterlicher Hypoglykämieneigung unter Insulintherapie (sehr selten).
Sind bei einer Ernährungstherapie alle Werte innerhalb der ersten zwei Wochen im Zielbereich und der Ultraschallbefund unauffällig, ist nachfolgend eine einzige tägliche Messung im Rotationsverfahren ausreichend. Schwangere mit GDM erhalten geeignete Tagebücher zur Dokumentation. Die Schulung wird je nach Therapieaufwand und individuellen Erfordernissen durchgeführt.

Intensive Therapie

Können die Stoffwechselziele nicht erreicht werden, wird die Insulintherapie bei 7–20 % der Schwangeren notwendig (Crowther und Hiller 2005; Landon und Spong 2009). Die Insulinindikation wird erstmals innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Basistherapie unter Berücksichtigung der Blutglukoseselbstkontrollen, Blutglukoselaborkontrollen und biometrischer Daten von Fetus und Mutter überprüft.
Empfohlen wird eine intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) mit anfänglicher Insulintagesdosis von 0,3–0,5 I.E. Humaninsulin pro kg aktuellem Körpergewicht. NPH-Insulin wird als Basisinsulin verwendet, langwirksame Insulinanaloga sind nicht indiziert, Insulin Aspart ist bei unzureichendem postprandialen Effekt von kurzwirksamen Humaninsulinen unbedenklich. Ist eine ICT überfordernd, kann alternativ eine konventionelle Insulintherapie (CT) mit biphasischem Humaninsulin oder biphasischem Aspart eingesetzt werden.
Die Auswirkungen mütterlicher Hyperglykämie auf den Fetus sind individuell verschieden und je nach Wachstumsmuster mit unterschiedlichen Risiken assoziiert. Bei der Indikationstellung zur Insulintherapie soll daher das Wachstum des fetalen Abdominalumfangs berücksichtigt werden, indem zeitnah ein entscheidungsrelevanter Ultraschallbefund erhoben wird (modifiziertes Zielwertkonzept, Abb. 3).
Orale Antidiabetika und GLP-1-Analoga sollen mangels Zulassung, fehlender Erfahrung und Studien für die meisten Präparategruppen nicht bei Schwangeren mit GDM verordnet werden.
Regelmäßige körperliche Bewegung bzw. Sport verbessern die Belastbarkeit während Schwangerschaft und Geburt, Kontraindikationen sind zu beachten. Auch während der Schwangerschaft kann mit Ausdauer- oder Krafttraining auf leichtem bis mittlerem Niveau neu begonnen werden. Als einfachste Art der körperlichen Bewegung ohne Hilfsmittel soll zügiges Spazierengehen von mindestens 30 Minuten Dauer mindestens dreimal wöchentlich durchgeführt oder täglich mit elastischem Band an großen Muskelgruppen unter Aussparung der Bauchmuskeln geübt werden.

Geburtsmedizinische Betreuung

Die fetale Überwachung ist von zusätzlichen Risikofaktoren und dem Schweregrad der mütterlichen Hyperglykämie abhängig. Neben den üblichen Ultraschallkontrollen werden zusätzlich ab 24. SSW alle zwei bis drei Wochen fetale Ultraschallbiometrien mit Beurteilung der Zunahme des Abdominalumfangs und der Symmetrie durchgeführt.
Für die Dopplersonographie gelten die bei allen Schwangerschaften üblichen Indikationen. Eine Kardiotokographie (CTG) wird bei Ernährungstherapie erst mit Erreichen des Geburtstermins, bei Insulintherapie vergleichbar mit präkonzeptionell bekanntem Diabetes durchgeführt. Die erhöhten Risiken für eine Präeklampsie und einen späten intrauterinen Fruchttod müssen beachtet werden.
Bei drohender Frühgeburt ergeben sich folgende Probleme:
  • Betamethason zur Induktion der fetalen Lungenreife (vor 34+0 SSW) kann zu erheblichen Hyperglykämien führen.
  • Die intravenöse Tokolyse soll statt mit einem kontrainsulinären Betamimetikum mit dem stoffwechselneutralen Oxytocinantagonisten Atosiban i.v. durchgeführt werden.
Schwangere mit GDM und Insulintherapie müssen in einer Geburtsklinik mit Neonatologie (Perinatalzentrum LEVEL 1 oder 2) entbinden, um eine optimale Primärversorgung des Kindes zu gewährleisten. Die Vorteile der Entbindung in einer Geburtsklinik mit Neonatologie sollte auch Schwangeren ohne Insulintherapie dargestellt werden.
Diätetisch gut eingestellten Schwangeren kann bei normalen fetalen Wachstumsparametern ein Überschreiten des Entbindungstermins für einige Tage erlaubt werden. Bei Insulintherapie ist eine Einleitung am Entbindungstermin indiziert. Bei einem geschätzten Geburtsgewicht von >4250-4500 g steigt das Schulterdystokierisiko signifikant, und daher soll eine primäre Sectio erwogen werden. Die Blutglukose wird unter der Geburt zwischen 80 und 130 mg/dl (4,4–7,2 mmol/l) gehalten, stündliche Messungen sind nur bei Insulintherapie erforderlich.
Die Insulintherapie endet unmittelbar postpartal. Weitere Kontrolle durch ein 4-Punkte-Tagesprofil am zweiten Tag postpartum. Bei diätetisch eingestellten Schwangeren ist eine postpartale Blutglukosekontrolle nicht erforderlich, sie sollen aber nochmals nachdrücklich auf die Wahrnehmung des Termins zum postpartalen oGTT hingewiesen werden.
Mütter nach GDM stillen ihre Kinder kürzer als Frauen ohne Diabetes, insbesondere bei Adipositas. Kürzeres Stillen ist mit späterem Übergewicht der Kinder assoziiert. Frauen mit GDM sollen deshalb nachdrücklich zum Stillen ihrer Kinder ermutigt werden (Stillberatung). Empfohlen wird ausschließliches Stillen für vier Monate, danach weiteres Stillen zusammen mit der Einführung von Beikost (Beratung durch den Kinderarzt).

Nachsorge und Prognose

Nach der Schwangerschaft bildet sich die Glukosetoleranzstörung in den meisten Fällen zurück. Unabhängig vom Stillen wird sechs bis zwölf Wochen nach der Geburt ein 75-g-oGTT vereinbart. Es gelten Normalwerte für den oGTT außerhalb der Schwangerschaft (Kap. Diabetes mellitus). Die primäre Bestimmung des HbA1c-Wertes postpartal wird nicht zur Diagnostik empfohlen, auch eine Nüchternglukose allein ist nicht ausreichend. Bei Vorliegen einer gestörten Glukosetoleranz werden die Frauen über Lebensstilmaßnahmen zur Risikoreduktion der Konversion in einen manifesten Diabetes intensiv beraten (Ratner und Christophi 2008), weitere Kontrollen werden danach alle ein bis drei Jahre durchgeführt.
Auf lange Sicht ist das Hauptrisiko die erhöhte Konversionsrate in einen manifesten Typ-2-Diabetes von ca. 50 % innerhalb von acht bis zehn Jahren nach der Geburt. Innerhalb des ersten Jahres nach der Geburt liegen bereits in 20 % der Fälle verschiedene Störungen des Glukosestoffwechsels vor. Das Wiederholungsrisiko für europäische Frauen, in einer Folgeschwangerschaft wieder einen GDM zu entwickeln, liegt bei 20–50 %.
Zur postpartalen Diabetesprävention wird eine Modifikation des Lebensstils notwendig. Die Frauen werden beraten und angeleitet zur Einhaltung einer bedarfsangepassten Ernährung, Gewichtsnormalisierung, ggf. Nichtrauchertraining und zu regelmäßiger körperlicher Bewegung.
Im Vergleich zu glukosetoleranten Schwangeren liegt die Rate an postpartalen Depressionen bei Frauen mit GDM doppelt so hoch. Als Suchinstrument für das Vorliegen einer Depression postpartal eignet sich der Befindlichkeitsbogen „Edinburgh Postnatal Depression Scale“ in deutscher Sprache, bei Auffälligkeiten sollte fachspezifisch weiter abgeklärt werden.
Zur postnatalen Überwachung des Neugeborenen wird auf die im Jahr 2010 aktualisierte AWMF-Leitlinie „Betreuung Neugeborener diabetischer Mütter“ (AWMF-Leitlinie 024/006) verwiesen.
Intrauterine Exposition gegenüber einer mütterlichen Hyperglykämie steigert die kindlichen Risiken in den ersten 20 Lebensjahren für Präadipositas/Adipositas, gestörte Glukosetoleranz, Diabetes, metabolisches Syndrom und arterielle Hypertonie (epigenetische Effekte).
Literatur
Crowther C, Hiller E, Moss J, ACHOIS Trial Group et al (2005) Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 352:2477–2486CrossRefPubMed
Gnoth C und Mallmann P (2014) Perikonzeptionelle Frauenheilkunde. Spinger, Heidelberg
International Association of Diabetes and Pregancy Study Groups Consensus Panel (2010) International Association of Diabetes and Pregancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 33:676–682CrossRef
Kleinwechter H, Schäfer-Graf U, Bührer C et al (2013) Gestationsdiabetes mellitus (GDM) – Diagnostik, Therapie u. Nachsorge. Diabetologie 8:212–223CrossRef
Landon M, Spong C, Thom E, for the Eunice Kennedy Shriver Nationale Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Unit Network et al (2009) A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 361:1339–1348PubMedCentralCrossRefPubMed
Ratner R, Christophi C, Metzger B, The Diabetes Prevention Program Research Group et al (2008) Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab 93:4774–4779PubMedCentralCrossRefPubMed
Xiang A, Kjos S, Takayanagi M et al (2010) Detailed physiological characterization of the development of type 2 diabetes in Hispanic women with prior gestational diabetes mellitus. Diabetes 59:2625–2630PubMedCentralCrossRefPubMed