Die Anästhesiologie
Autoren
Ernst Weninger und Florian Weis

Anästhesie in der Gynäkologie

Bei gynäkologischen Patientinnen ist präoperativ häufig große Angst in Erwartung einer verstümmelnden Operation vorhanden, die ein besonders einfühlsames Vorgehen bei der Prämedikationsvisite erforderlich macht. Frauen sind von kardiovaskulären Begleiterkrankungen in höherem Lebensalter weniger oft betroffen als Männer, sodass sich seltener Einschränkungen der Narkosefähigkeit ergeben. Diese Besonderheiten werden in dem Kapitel Anästhesie in der Gynäkologie erörtert.

Allgemeine Gesichtspunkte

Bei gynäkologischen Patientinnen ist präoperativ häufig ein hoher Angstpegel in Erwartung einer verstümmelnden Operation (modifiziert radikale Mastektomie, Ovarialkarzinomchirurgie mit Anus praeter und/oder Ileum conduit) und der damit verbundenen Narkose vorhanden, der ein besonders einfühlsames Vorgehen bei der Prämedikationsvisite erforderlich macht.
Frauen sind von kardiovaskulären Begleiterkrankungen in höherem Lebensalter weniger oft betroffen als Männer, sodass sich seltener Einschränkungen der Narkosefähigkeit ergeben.

Übelkeit und Erbrechen

Die Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) ist bei gynäkologischen Patientinnen 2- bis 3-mal höher als in einem vergleichbaren männlichen Kollektiv [1, 2].
Besonders junge, nichtrauchende Frauen haben ein hohes Risiko für diese unangenehme Nebenwirkung. Die Zyklusabhängigkeit von PONV wird kontrovers diskutiert [3, 4], nicht zuletzt, weil in der Postmenopause bei Frauen die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen nicht in dem Maß zurückgeht wie bei männlichen Altersgenossen. Dazu ist anzumerken, dass im europäischen und amerikanischen Raum die Einnahme von Östrogenpräparaten beim klimakterischen Syndrom verbreitet ist. Bisher existiert keine Studie, die ältere Patientinnen mit oder ohne Östrogenmedikation bezüglich der Häufigkeit von PONV vergleicht.
Als erwiesen gilt der positive Zusammenhang zwischen der Anwendung volatiler Anästhetika [5] und Lachgas [6, 7] und dem Auftreten von PONV.
Dagegen kann die Häufigkeit von PONV durch die totale intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol erheblich gesenkt werden (15 % bei Propofol/Lachgas vs. 52 % bei Desfluran/Lachgas; [8]). Der antiemetische Wirkmechanismus von Propofol ist vermutlich in erster Linie auf einen unspezischen Antagonismus am 5-HT3-Rezeptor zurückzuführen [9]. Daneben wirkt Propofol regulierend auf das limbische System [10], dämpfend auf das Brechzentrum [11] und schon in niedriger Dosierung anxiolytisch [12].
Die Anwendung kurz wirksamer Opioide wie Alfentanil oder Remifentanil erscheint vorteilhaft. Bisher ist es nicht gesichert, dass kurzwirksame Opioide seltener zu Übelkeit und Erbrechen führen als die länger wirksamen Strukturanaloga [13]. Es erscheint aber, insbesondere für Remifentanil, aus pharmakokinetischen Erwägungen wahrscheinlich. Der potenzielle Vorteil geht verloren, wenn zur adäquaten postoperativen Analgesie länger wirkende Opioide in mittlerer bis hoher Dosierung erforderlich sind.
Einer neueren Studie zufolge kann das unmittelbar postoperative Kaugummikauen zumindest die Übelkeit nach Laparatomien positiv beeinflussen [14].
Bei Patientinnen mit bekannter Kinetose oder PONV in der Vorgeschichte sollte perioperativ prophylaktisch ein Antiemetikum verabreicht werden. Zur Anwendung kommen hierbei Butyrophenonderivate (z. B. DHB) in niedriger Dosierung oder 5-Hydroxytryptamin (HT)3-Rezeptorantagonisten (Ondansetron, Tropisetron, Granisetron, Dolasetron).
Eine Kombination von Metoclopramid und Dexamethason kann die Inzidenz von PONV nach laparoskopischer Cholezystektomie signifikant senken [15].

Lagerung

Die meisten abdominellen gynäkologischen Operationen werden in flacher Steinschnittlagerung durchgeführt. Der Vorteil dieser Maßnahme besteht darin, dass der zweite Assistent zwischen den Beinen der Patientin stehen kann und so die Bewegungsfreiheit des Operateurs nicht einschränkt. Die Lagerung kann aber bei langen Eingriffen zu Schäden des N. peroneus communis im Bereich des Fibulaköpfchens führen. Neben trophischen Ursachen werden auch Faktoren wie zu harte Unterlage, Druck auf den Nerv und profunde arterielle Hypotonie diskutiert.
Vaginale Eingriffe werden in oft extrem steiler Steinschnittlage durchgeführt. Dabei gilt es, starke Abduktion und Außenrotation zu vermeiden, da unter diesen Bedingungen temporäre Schäden des N. femoralis beschrieben sind [16].
Prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung eines Nervenschadens bei der Steinschnittlagerung
  • Lagerung der Patientin im Wachzustand
  • Gute Unterfütterung der Beine
  • Achten auf den zweiten Operationsassistenten (kein Aufstützen!)
  • Vermeidung von Hypotonie
  • Vermeiden von extremer Abduktion und Außenrotation

Spezielle gynäkologische Eingriffe

Abdominelle Tumorchirurgie bei Malignomen

Zervixkarzinom

Epidemiologie
Das Zervixkarzinom (Kollumkarzinom) steht mit 2,1 Neuerkrankungen/1000 Frauen an Stelle 4 der gynäkologischen Malignome (Abb. 1). Im Staat New York erkrankt jede 40. Frau daran, wobei in dieser Statistik auch das Carcinoma in situ erfasst ist. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 4. und 6. Lebensjahrzehnt.
Stadieneinteilung
Tab. 1 zeigt die Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms nach FIGO und TNM.
Tab. 1
Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms nach FIGO und TNM
TNM
FIGO
Definition
TX
 
Primärtumor nicht beurteilbar
T0
 
Kein Primärtumor
Tis
0
Carcinoma in situ, keine Stromainvasion
T1
I
Begrenzt auf Uterus
T1a
IA
Mikroskopische Diagnose
T1a1
IA1
Tiefe ≤3 mm, horizontale Ausbreitung ≤7 mm
T1a2
IA2
Tiefe 3–5 mm, horizontale Ausbreitung ≤7 mm
T1b
IB
Klinisch sichtbar/nur mikroskopisch diagnostiziert und > T1a2
T1b1
IB1
≤4 cm
T1b2
IB2
>4 cm
T2
II
Ausdehnung jenseits des Uterus, aber nicht zur Beckenwand und nicht zum unteren Vaginaldrittel
T2a
IIA
Parametrien frei
T2b
IIB
Parametrien befallen
T3
III
Ausdehnung zu unterem Vaginaldrittel/Beckenwand und/oder Hydronephrose
T3a
IIIA
Unteres Vaginaldrittel
T3b
IIIB
Beckenwand/Hydronephrose
T4
IVA
Schleinhautinfiltration von Harnblase oder Rektum und/oder Tumor jenseits des kleinen Beckens
M1
IVB
Fernmetastasen
In einer S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (10/2014) wurde für die Stadien IA bis IIA das operative Vorgehen als Methode der Wahl angegeben, ggf. kombiniert mit einer Radiochemotherapie (Histologie, Lymphknotenbefall). Im Stadium III sollte lediglich ein Lymphknotenstaging zur Planung einer Radiochemotherapie durchgeführt werden. Beim Vorliegen eines Stadium IV erfolgt eine individuelle Therapie.
Operatives Vorgehen
Die operative Sanierung beginnt mit einem Staging der paraaortalen und pelvinen Lymphknoten. Sind diese negativ, wird im Anschluss der komplette Uterus (OP nach Wertheim) oder, bei Kinderwunsch, \( {2}\left/ {3}\right. \) des Gebärmutterhalses (Trachelektomie) und die Parametrien entfernt. Die Ovarien werden bei postmenopausalen Patientinnen in der Regel ebenfalls entfernt.
Ob die Operation offen oder in laparoskopischer Technik durchgeführt wird, hängt von den individuellen Gegebenheiten und dem Operateur ab.
Anästhesiologische Besonderheiten
Eines der frühen Symptome der Erkrankung ist die vaginale Blutung, weshalb gelegentlich schon präoperativ ein niedriger Hämoglobinwert (<10 g/dl) vorliegt. Daneben besteht bei längerer Operationszeit die Gefahr des Auskühlens, auch bei laparoskopischer Technik.
Cave
Intraoperativ kann jederzeit eine erhebliche Blutung aus Karzinomgewebe oder insbesondere bei der Präparation der Lymphknoten entlang der großen Bauch-und Beckengefäße auftreten. Wärmende Maßnahmen müssen auch bei Laparoskopie ergriffen werden (konvektiver Wärmeverlust durch das kalte CO2).
Wegen des erhöhten Risikos für das Auftreten von PONV (relativ junge Patientinnen) erfolgt die Narkoseführung meist als TIVA mit Propofol, wobei als Opioidkomponente Remifentanil (bei Kombination mit einer Periduralanästhesie) oder Sufentanil (ohne Perduralanästhesie) eingesetzt werden. Die Zufuhr der Opioide sollte kontinuierlich erfolgen, um ein konstantes Analgesieniveau zu gewährleisten.
Bei Einverständnis der Patientin und fehlender Kontraindikation wird ein kombiniertes Narkoseverfahren (Allgemeinanästhesie und Periduralanästhesie) durchgeführt. Die Anlage des Katheters erfolgt bei Th9/10 oder Th8/9. Die Vorteile dieser hohen Punktion gegenüber einer lumbalen Technik sind geringere hämodynamische Nebenwirkungen und eine Erleichterung der postoperativen Mobilisierung.
Die Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) ist bei den meist jungen Patientinnen nicht erforderlich, es genügen zwei dicklumige Zugänge (mindestens 16 G). Ältere, kardial vorerkrankte Patientinnen sollten mit einem ZVK versorgt werden. Ebenso verzichtbar ist eine arterielle Kanülierung, es sei denn die Vorerkrankungen der Patientinnen erfordern dies.
Routinemäßig wird eine Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim durchgeführt, bei Allergie auf die Substanz wird z. B. ein Chinolon gegeben. Zur postoperativen Analgesie haben sich systemische oder epidurale PCA-Systeme bewährt.

Korpuskarzinom

Epidemiologie
Das Korpuskarzinom ist eine Erkrankung der älteren Frau, der Gipfel liegt zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr. Die Erkrankung ist nach dem Mammakarzinom die zweithäufigste gynäkologische Krebserkrankung und weist eine steigende Tendenz auf (Abb. 1).
Stadieneinteilung
Tab. 2 zeigt die Stadieneinteilung des Korpuskarzinoms nach FIGO und TNM.
Tab. 2
Stadieneinteilung des Korpuskarzinoms nach FIGO und TNM
TNM
FIGO
Definition
T1
I
Tumor begrenzt auf das Corpus uteri
T1A
IA
Begrenzt auf das Endometrium oder max. die Hälfte des Myometriums
T1B
IB
Infiltriert mehr als die Hälfte des Myometriums
T2
II
Tumor infiltriert die Cervix uteri
T3
III
Lokale und/oder regionäre Ausbreitung
T3A
IIIA
Tumor befällt Serosa und/oder Adnexe
T3B
IIIB
Vaginal- oder Parametrienbefall
T4
IV A
Tumor infiltriert Blasen- oder Rektumschleimhaut
Operatives Vorgehen
Die operative Therapie im Stadium IA (G1 und G2; Karzinom auf das Corpus uteri beschränkt) ist die abdominelle oder endoskopische Hysterektomie unter Mitnahme der Adnexe. Ein vaginales Vorgehen ist nach derzeitiger Leitlinie nur bei nicht gegebener abdominaler Operabilität oder massiver Komorbidität eine therapeutische Option. Im Stadium II, Karzinom hat auf die Zervix übergegriffen, erfolgt die Operation nach Wertheim. Beim histologisch klarzelligen Typ ist eine zusätzliche Omentektomie indiziert. Höhere Stadien mit Ausbreitung im kleinen Becken (Stadium II) oder darüber hinaus (Stadium IV) werden in der Regel einer Radiochemotherapie zugeführt, bei Operabilität radikal operiert (vordere und/oder hintere Exenteration).
Bisher konnten bezüglich des Outcomes keine Vorteile für die offene Operation oder die laparoskopische bzw. laparoskopisch assistierte Technik nachgewiesen werden, sodass je nach Befund und Operateur beide Verfahren gängig sind. Doch scheint die laparoskopische Technik mit einem geringeren Blutverlust und einer verkürzten Krankenhausverweilzeit vergesellschaftet zu sein [17, 18].
Anästhesiologische Besonderheiten
Von anästhesiologischer Seite bestehen häufiger als bei anderen Patientinnen Risikofaktoren, da das Korpuskarzinom gehäuft bei Patientinnen mit Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und Adipositas auftritt.

Seltene maligne Tumoren des Uterus

Uterussarkom
Das Uterussarkom ist eine rasch wachsende bindegewebige Geschwulst, die sich aus dem Stroma der Gebärmutter entwickeln kann oder als eine infiltrierend oder polypös wachsende Neoplasie imponiert. Aufgrund des sehr schnellen Wachstums wird die Diagnose selten im Frühstadium gestellt. Ist der Befund auf das Corpus uteri beschränkt, wird in gleicher Weise wie beim Korpuskarzinom (Abschn. 2.1.2) vorgegangen. Bei zervikalen Sarkomen erfolgt eine alleinige Strahlentherapie, evtl. auch eine Radiochemotherapie und/oder Hyperthermie.
Chorionkarzinom
Das Chorionkarzinom ist ebenfalls eine rasch wachsende maligne Neoplasie, die sich aus einer Blasenmole oder Plazentaresten nach einer Geburt oder Fehlgeburt entwickelt. Die Therapie der Wahl besteht in einer alleinigen Chemotherapie mit einem Folsäureantagonisten

Ovarialkarzinom

Das Ovarialkarzinom ist eine morphologisch sehr uneinheitliche Gruppe, da das Ovar neben dem ovariellen Gewebe auch Keimzellen und Keimstrangstroma enthält. Demnach werden „echte“ Ovarialkarzinome (seröse oder muzinöse Zystadenokarzinome, endometroides Adenokarzinom, Klarzellkarzinom) von Malignomen, deren Entstehung aus Keimzellen und Keimzellstroma erfolgt (Granulosazelltumor, Thekazelltumor, Dysgerminom, Androblastom, Teratoblastom) unterschieden.
Neben echten Malignomen werden auch sog. Borderline-Fälle diagnostiziert.
Maligne Ovarialtumoren machen etwa 20 % aller weiblichen Genitalkarzinome aus, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. 4 % der Betroffenen sind Kinder unter 10 Jahren. Das Ovarialkarzinom wird nach FIGO in 4 Stadien eingeteilt (Übersicht).
Stadieneinteilung
Einteilung des Ovarialkarzinoms nach FIGO
  • Stadium I: Wachstumsbeschränkung auf die Ovarien
  • Stadium II: Wachstum erstreckt sich auf ein oder beide Ovarien mit lokaler Ausbreitung ins kleine Becken
  • Stadium III: Wachstum in einem oder beiden Ovarien mit lokaler Metastasierung außerhalb des kleinen Beckens
  • Stadium IV: Metastasierung außerhalb der Peritonealhöhle, Fernmetastasierung (Leber, Lunge)
Oft sind die Organgrenzen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung schon überschritten, da die Ovarialkarzinome vom oberflächlichen Epithel ausgehen. Typische Frühsymptome gibt es nicht. Maligner Aszites, Pleuraerguss oder Gewichtsabnahme (Darmummauerung) sind häufig die ersten Anzeichen der Erkrankung. Diese Symptome sind jedoch nicht sicher beweisend, da ein Aszites und/oder Pleuraerguss auch bei benignen Prozessen auftreten (Meigs-Syndrom) und eine Kachexie als Zeichen einer behinderten Darmpassage auch beim gutartigen Kystom beobachtet werden kann. Der Tumormarker CA 125 ist zur Verlaufsbeobachtung geeignet, er ist aber auch bei benignen oder semimalignen Prozessen oder bei einer Leberzirrhose gelegentlich erhöht.
Häufig ist zum Zeitpunkt der Operation die Dignität des Prozesses unklar, was die Operationsplanung für den Operateur und den Anästhesisten erschwert.
Praktisch bedeutet dies, dass bei kleinen Prozessen zunächst eine Laparoskopie durchgeführt wird, um Material für eine histologische Schnellschnittuntersuchung zu gewinnen. Je nach deren Ergebnis erfolgt das weitere Vorgehen: Während der Eingriff bei benignem Befund beendet wird, erfolgt bei grenzwertigem oder malignem Ergebnis eine Laparotomie.
Operatives Vorgehen
Das operative Vorgehen beim Ovarialkarzinom ohne Fernmetastasierung mit Begrenzung auf das Abdomen ist radikal. Dies erscheint gerechtfertigt, da eine makroskopisch vollständige Tumorentfernung die 5-Jahres-Überlebensrate unabhängig vom Tumorstadium deutlich verbessert. Die Resektion des großen Netzes sowie der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten ist obligat, die Entfernung von Darmanteilen ist häufig notwendig, die von Blasenanteilen ist eher selten im Rahmen des operativen Vorgehens indiziert. Bei Befall des Zwerchfellperitoneums werden Teile davon reseziert und ggf. plastisch ersetzt. Derzeit wird kontrovers diskutiert, ob eine neoadjuvante Chemotherapie einen positiven Einfluss auf die Prognose hat.
Anästhesiologische Besonderheiten
Die Anästhesie wird als TIVA oder balancierte Anästhesie durchgeführt. Eine arterielle Kanülierung sollte wegen der häufig starken Volumenverschiebungen und den damit verbundenen Blutdruckschwankungen erfolgen. Bei Patientinnen mit Pleuraerguss und/oder Aszites bestehen häufig schon präoperativ Einschränkungen der Lungenfunktion im Sinn einer restriktiven Ventilationsstörung (Tab. 3). Deshalb sollte bei einem ausgeprägten Pleuraerguss die Anlage einer Thoraxdrainage bereits prä- oder intraoperativ erfolgen.
Tab. 3
Anästhesiologisches Vorgehen beim Ovarialkarzinom
Anästhesiologisches Vorgehen
Bemerkungen
Präoperative Besonderheiten
Häufig Aszites, gelegentlich Pleuraerguss
Restriktive Ventilationsstörung
Tumoranämie
Narkoseeinleitung
Ileuseinleitung bei ausgeprägtem Aszites oder Subileus
Narkoseführung
Möglichst Kombination (ITN und PDA)
Fremdblutsparende Maßnahmen
Isovolämische Hämodilution
Antibiotikaprophylaxe
Cefuroxim, ggf. Metronidazol
Bei Allergie: Chinolon
IntraoperativeProblematik
Auch ohne großen Blutverlust: hoher, schwer einzuschätzender Volumenbedarf
PostoperativeAnalgesie
Systemische oder epidurale PCA-Systeme
Relativ oft besteht die Indikation zur Darmresektion, was einen postoperativen Kostaufbau erforderlich macht. Diese wird von anästhesiologischer Seite durch die Anlage eines zentralen Doppellumenvenenkatheters erleichtert.
Ob die Allgemeinanästhesie mit einer Periduralanästhesie kombiniert wird, sollte, bei vorgeschalteter Laparoskopie, von den Anzeichen für ein Malignom, wie Aszites oder Kachexie, abhängig gemacht werden. Eine bereits präoperativ bestehende absolute Sicherheit für die Dignität der Erkrankung gibt es allerdings aus oben beschriebenen Gründen nicht.
Bei ausgeprägter Aszites- oder Subileussymptomatik sollte eine Ileuseinleitung durchgeführt werden.
Vor dem Beginn des Eingriffs ist eine antibiotische Prophylaxe erforderlich.
Der perioperative Volumenbedarf ist insbesondere bei fortgeschrittener Erkrankung auch ohne größeren Blutverlust sehr groß. Meist liegt bereits präoperativ ein Volumenmangel vor (Aszites, behinderte Darmpassage, abführende Maßnahmen), der perioperativ durch die große Wundhöhle sowie die Aszitesproduktion des Karzinomgewebes verstärkt wird. Neben kristallinen Infusionen kommen bei ungestörter Gerinnung balancierte Hydroxyethylstärkelösungen zum Einsatz, beim Vorliegen einer plasmatischen Gerinnungsstörung müssen „fresh frozen plasma“ (FFP), ggf. auch Faktorenkonzentrate (PPSB, Faktor I) gegeben werden. Die Dosisbegrenzung für HES 130.000/0,4 muss beachtet werden. Bei bestehender Kontraindikation für HES-Lösungen kann Humanalbumin eingesetzt werden.
Eine thorakale Periduralanästhesie hat positive Auswirkungen auf typische perioperative Komplikationen wie Nachblutung, tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie [19]. Daneben sind Komplikationen wie akutes Nierenversagen oder Pneumonie signifikant seltener [19, 20]. In einer retrospektiven Analyse war die 3- und 5-Jahres-Überlebensrate in der Gruppe mit thorakaler PDA signifikant höher als in einem Kontrollkollektiv mit alleiniger Allgemeinanästhesie (78 % bzw. 61 % vs. 58 % bzw. 49 %; [21]). Ursächlich hierfür wird ein unter Periduralanästhesie weniger stark ausgeprägter Anstieg von Kortisol und Adrenalin angesehen [22]. Folge hiervon sind eine geringere Hemmung von T-Killerzellen sowie eine Erhöhung der Konzentration von Interferon γ mit Aktivierung der Makrophagentätigkeit. Daneben reduzieren niedrigere Kortisol- und Adrenalinspiegel die postoperative Katabolie und erlauben so einen rascheren enteralen Kostaufbau. Andere Autoren konnten diese Befunde beim kolorektalen Karzinom nicht bestätigen [23].
Dagegen hemmen volatile Anästhetika, Thiopental und Ketamin die Aktivität der T-Killerzellen [24], ebenso die Opioide Sufentanil, Fentanyl und Morphin [25]. Für Propofol konnte dieser Effekt nicht gezeigt werden [24].

GynäkologischeLaparoskopie

Die meisten benignen tumorösen Prozesse des inneren weiblichen Genitals werden laparoskopisch entfernt. Beispiele hierfür sind die Myomenukleation oder die Entfernung einer Adnexzyste. Der Eingriff muss aus operationstechnischen Gründen im Gegensatz zur Oberbauchlaparoskopie in starker Kopftieflage durchgeführt werden. Das subkutane Gewebe und die relaxierte Muskulatur wirken dabei als Schermedien und können, auch ohne ein „echtes“ Nach-oben-Rutschen der Patientin, zu einer erheblichen Kompression des Plexus brachialis an den Schulterstützen führen. Ein vorbestehendes Thoracic-outlet-Syndrom scheint prädisponierend zu sein. Unter diesem Sammelbegriff werden verschiedene Erkrankungen zusammengefasst, denen eine Behinderung des Blutflusses der A. subclavia und/oder eine Irritation des Plexus brachialis gemeinsam ist (Tab. 4). Häufig sind die verschiedenen Erscheinungsformen im Alltag völlig asymptomatisch und deshalb nicht vorhersehbar.
Kompressionsort
Syndrom
Provokationstest
Skalenuslücke
Halsrippensyndrom (knöchern)
Adduzierter Arm, Reklination des Kopfs, tiefe Inspiration, Kopfwendung zur erkrankten Seite
Skalenuslückensydrom (muskulär bzw. ligamentär)
 
Syndrom der 1. Rippe
Adduzierter Arm, Reklination des Kopfs, tiefe Inspiration, Kopfwendung zur gesunden Seite
Kostoklavikularraum
Kostoklavikularsyndrom
Schultern zurückgezogen, Kopf vorn, zunehmende Abduktion des außenrotierten Arms
Korakopektoralraum
Korakopektoralsyndrom
Arme über dem Kopf abduziert, Adduktion gegen Widerstand
In der Tat werden indirekte Plexus-brachialis-Schädigungen fast ausschließlich nach Eingriffen in Kopftieflage am ausgelagerten Arm beobachtet [2628]. In einer eigenen Befragung gaben 4 % der Patientinnen postoperativ Kribbelparästhesien im abduzierten Arm an. In einer postmortalen Studie am Menschen konnten Redenbach et al. [29] bei 46 % der Leichen Veränderungen finden, die mit einem Thoracic-outlet-Syndrom vereinbar sind. Dabei waren die schwer zu diagnostizierenden fibromuskulären Verengungen beim weiblichen Geschlecht häufiger.
Wegen der relativen Häufigkeit dieser Plexusirritationen sollte der Gebrauch von Schulterstützen bei gynäkologischen Laparoskopien kritisch überdacht werden. Bei modernen Operationstischen kann die Kopftieflage durch ein Hochfahren des Oberkörpers kompensiert werden.
Empfohlene Maßnahmen zur Vermeidung von Plexusirritationen
  • Lagerung auf einer rutschfesten Unterlage
  • Beide Arme anlagern (Nachteil: venöser Zugang nicht mehr direkt einsehbar)
  • Keine Schulterstützen verwenden
Anästhesiologisches Vorgehen
Laparoskopische Eingriffe sind mit verschiedenen hämodynamischen Auswirkungen vergesellschaftet: Abhängig vom Insufflationsdruck nimmt der venöse Rückstrom ab, peripherer und pulmonaler Widerstand steigen an. Dies führt zu einem Absinken des Herz-Zeit-Volumens. Ob durch die Kopftieflage diese Effekte ganz oder teilweise antagonisiert werden, ist bisher nicht geklärt. In Fällen einer schweren Herzinsuffizienz oder eines Klappenvitiums mit ausgeprägter Insuffizienzkomponente wird die Indikation zur Laparoskopie kritisch gesehen. Im Einzelfall muss aus anästhesiologischer Sicht in Absprache mit dem Operateur einem offenen Verfahren der Vorzug gegeben werden.
Durch Volumengabe vor Anlage des Pneumoperitoneums kann eine ausgeprägte Hypotension in der Regel vermieden werden. Neueren Untersuchungen zufolge beeinflusst das CO2-Pneumoperitoneum die Autonomie des Herzens im Sinne einer Arrhythmieneigung und erhöhten Frequenzvariabilität. Der Effekt ist auch in der postoperativen Phase nachweisbar [30].

VaginaleEingriffe

Vaginale oder zervikale intraephitheliale Neoplasien (VIN bzw. CIN) werden, ebenso wie Kondylome, meist mit dem CO2-Laser behandelt oder per Konisation reseziert.

Laserchirurgie, Konisation

Anästhesiologisches Vorgehen
Die Eingriffe sind meist von kurzer Dauer, aber mit einem hohen perioperativen Analgetikabedarf verbunden. Es bieten sich Remifentanil oder Alfentanil als intraoperatives Analgetikum an, die postoperative Analgesie kann durch das Auftragen von EMLA-Creme durch den Operateur vermittelt werden. Alternativ kann eine Spinalanästhesie durchgeführt werden.

Resektionshysteroskopie

Submuköse Myome oder Polypen des Endometrium werden oft mit einer Resektionshysteroskopie behandelt. Dabei wird ein Resektionshysteroskop mit Schlinge in das Cavum uteri eingeführt, wo die entsprechenden Befunde entfernt werden.
Anästhesiologisches Vorgehen
Ähnlich wie bei der TUR-Prostata kann es auch hierbei zu einem sog. TUR-Syndrom (Kap. Anästhesie bei urologischen Eingriffen) kommen [31], was klinisch einer hypotonen Hyperhydratation entspricht. Seit einiger Zeit sind bipolare Resektoskope im Einsatz, die die Anwendung einer elektrolythaltigen, isotonen Spüllösung zulassen. Wird die monopolare Technik durchgeführt, sollte, bei Einverständnis der Patientin, der Spüllösung Ethanol beigemischt werden und dessen Konzentration in der Exspirationsluft gemessen werden.
Daneben sind als schwere Komplikationen Luft- und Gasembolien beschrieben [32].

Vaginale Hysterektomie

Die vaginale Hysterektomie wird durchgeführt, wenn der Uterus klein ist und ein laparoskopisches Verfahren aus operationstechnischen oder anästhesiologischen Gründen verworfen wird. Sie kann mit einer vorderen oder hinteren Plastik kombiniert werden.
Anästhesiologisches Vorgehen
Die Narkose wird als TIVA oder balancierte Anästhesie mit einem mittellang wirksamen Opioid durchgeführt. Zur postoperativen Analgesie bringen ein Zervikalblock und ein Umspritzen der Wundränder mit insgesamt 50 ml eines niedrigprozentigen, langwirksamen Lokalanästhetikums zumindest acht Stunden lang Vorteile [33]. Alternativ kann auch hier eine Spinalanästhesie angewandt werden.

Vulvektomie

Die Vulvektomie wird bei Vulvakarzinom durchgeführt. Die Operation umfasst die Entfernung der Vulva, der inguinofemoralen Lymphknoten und ggf. eine plastische Defektdeckung.
Anästhesiologisches Vorgehen
Die Patientinnen sind zumeist älter, deshalb muss auf entsprechende Komorbiditäten das Augenmerk liegen. Die OP-Dauer ist lang und macht die Anwendung eines Regionalverfahrens (PDA, CSE) als alleinige Methode nahezu obsolet. Es kann jedoch adjuvant zur balancierten Anäesthesie oder TIVA angewandt werden.

Plastische und rekonstruktive Mammachirurgie

Ebenso wie die Inzidenz des Mammakarzinoms zunimmt, steigt auch der Anteil der Frauen, die, bei Amputation der Brustdrüse, eine einzeitige Rekonstruktion wünschen. Dies kann prothetisch durch Einlegen eines Platzhalters mit späterem Ersatz durch Silikon oder durch Einschwenken körpereigenen Gewebes an einem gestielten Lappen erfolgen. Der Ersatz erfolgt entweder durch einen Teil des M. latissimus dorsi oder durch einen transversen myokutanen Lappen des M. rectus abdominis (TRAM). Letzteres Verfahren erfreut sich zunehmender Beliebtheit, da hierbei auf körperfremdes Material in der Regel verzichtet werden kann.
Die Rate von vollständigen oder teilweisen Nekrosen wird mit etwa 25 % angegeben [34, 35], ursächlich werden venöse Stase oder unzureichender arterieller Zustrom diskutiert [35]. Die Eingriffe werden meist in halbsitzender Lagerung durchgeführt, wobei beide Arme angelagert werden (Ausnahmen: Latissimus-dorsi-Flap oder einzeitiges Vorgehen beim TRAM). Dies ist erforderlich, um ein kosmetisch optimales Ergebnis zu erreichen.
Anästhesiologische Besonderheiten
Am der Mastektomie ipsilateralen Arm darf kein venöser Zugang gelegt werden, da dies die Entstehung eines Lymphödems begünstigt.
Die halbsitzende Lagerung wirft zwei Probleme aus: Zum einen ist der Arm nicht oder nur schwer zugänglich, zum anderen kommt es beim Aufrichten der Patientinnen oft zu einer ausgeprägten Hypotonie. Der Einsatz von kolloidalen Volumenersatzmitteln wird von den meisten Operateuren kritisch gesehen, da sie eine Verschlechterung der Blutgerinnung befürchten.
Ein Volumenersatz mit kristalloiden Lösungen, ggf. mit niedrig dosiertem Noradrenalin, erscheint eine gut praktikable Lösung zu sein. Beim TRAM-Flap können über eine thorakale Periduralanästhesie (Th6–8) der postoperative Schmerzscore und die Verweilzeit im Krankenhaus reduziert werden [36]. Ob durch eine PDA der arterielle Zustrom verbessert und die postoperative Stressreaktion mit einer Freisetzung vasokonstriktorisch wirkender Katecholamine vermindert werden kann, muss im Rahmen von kontrollierten Studien gesichert werden.
Es muss auch bedacht werden, dass ca. 20 % der betroffenen Frauen nach Amputation einer Brust auch 2 Jahre nach dem Eingriff noch unter Phantomsensationen bzw. -schmerzen leiden [37]. Eine thorakale Periduralanäthesie kann deshalb auch aus diesem Grund erwogen werden.

Reproduktionsmedizin

Dank den reproduktionsmedizinischen Operationstechniken ist es heute möglich, auch primär aus medizinischen Gründen kinderlosen Paaren zum ersehnten Nachwuchs zu verhelfen. Die gängigen Verfahren sind in Tab. 5 dargestellt.
Tab. 5
Verfahren der Reproduktionsmedizin
Verfahren
Technik
Transvaginale Entnahme von Eizellen, Inkubation mit Sperma, transzervikale Rückführung der Zygoten im 4–8 Zellstadium über einen Katheter
Intrazytoplasmatische Spermainjektion (ICSI)
Transvaginale Entnahme von Eizellen, Injektion des Spermas ins Zytoplasma der Oozyte, danach wie IVF
„Gamete intrafallopian transfer“ (GIFT)
Einbringen von männlichen Gameten in den Eileiter per Laparoskopie
Anästhesiologisches Vorgehen
Während die Oozytenentnahme (Follikelpunktion) für die In-vitro-Fertilisation (IVF) oder die intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) in Lokal-, Regional- oder Allgemeinanästhesie durchgeführt werden kann, muss der intratubare Gametentransfer („gamete infrafallopian transfer“, GIFT) in Allgemeinanästhesie erfolgen.
Lokalanästhetika beeinflussen die Beweglichkeit der Spermien und die Reifungsvorgänge der Eizelle nicht [38]. In einem Vergleich zwischen einer Allgemeinanästhesie (Opioid, Lachgas, Isofluran, Barbiturat) und Peridural- oder Lokalanästhesie war die Erfolgsrate in der Allgemeinanästhesiegruppe deutlich erniedrigt [14,5 % vs. 23,7 % bzw. 25,8 %; [39]. Ebenso scheint eine Spinalanästhesie überlegen zu sein [40].
Isofluran wird in zwei Studien als unbedenklich in der Reproduktionsmedizin betrachtet [41, 42]. Unter Sevoflurananästhesie konnte bei der der IVF eine ähnlich hohe Fertilisierungsrate wie unter Analgesie mit EMLA-Creme beobachtet werden [43]. Für Desflurane gibt es derzeit keine Daten. Lachgas wirkt erst bei langer und chronischer Exposition [41] teratogen und erhöht die Missbildungsrate. Opioide und Barbiturate scheinen die Befruchtungsvorgänge nicht zu beeinflussen.
Propofol wird in den Oozyten angereichert und kann im Tierexperiment in klinisch relevanter Dosierung die Reifung der Oozyte bzw. die Fusion zwischen Ei- und Samenzelle hemmen [44]. Die Expositionszeit scheint jedoch die entscheidende Rolle zu spielen. Erst bei einer 30-minütigen Exposition mit 10 μg/ml von Mausoozyten kommt es zu einer Reifungsverzögerung [45]. Inwieweit diese experimentellen Studien klinisch von Bedeutung sind, bleibt zu klären. Klinisch ergab sich kein Unterschied zwischen einer mit Propofol behandelten Gruppe und einem Kontrollkollektiv, das eine Midazolam-Ketamin-Sedierung erhalten hatte [46].
Bisher gibt es keine gesicherten Daten für oder gegen ein bestimmtes Verfahren der Allgemeinanästhesie in der Reproduktionsmedizin. Lokal- oder regionalanästhetische Verfahren zeigten in Studien eine höhere Erfolgsrate.
Literatur
1.
Koivuranta M, Läärä E, Snare L, Alahuhta S (1997) A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 52:443–449CrossRefPubMed
2.
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