Epizoonosen

Pediculosis, Läusebefall

Permanente Ektoparasiten ausschließlich des Menschen sind drei Arten der Familie der Tierläuse (Anoplura):

Läuse besitzen drei kräftige, mit Krallen versehene Beinpaare. Die befruchteten Weibchen kleben mit einem wasserunlöslichen Kitt aus genitalen Anhangsdrüsen ihre 80–100 Eier, die etwa 0,8 mm langen ovalen Nissen, an die Kopf- oder Schamhaare (Kopf-, Filzläuse) oder in die Säume der Wäsche (Kleiderläuse). Die Läuselarven schlüpfen nach etwa 8 Tagen, durchlaufen drei Häutungen und sind nach 2–3 Wochen geschlechtsreif. Läuse sind obligat hämatophag, das heißt, sie benötigen für die Eiablage eine Blutmahlzeit. Sie stechen alle paar Stunden und saugen Blut. Läuse können bis zu 1 Woche hungern.

Cimicosis

Bei den Wanzen sind nur Arten der Familie Cimicidae hämatophage Ektoparasiten. Andere Arten stechen den Menschen zur Verteidigung oder bei temporär akzidentellem Kontakt (Tierwanzen).

Wichtig ist die Bettwanze (Cimex lectularius). Das Weibchen ist 5 mm lang und 3 mm breit, das Männchen kleiner. Die mit kurzen Borsten besetzten Wanzen sind nüchtern stark abgeplattet und von gelblich-transparenter Farbe; vollgesogen haben sie eine dunkelrote Farbe und sind aufgetrieben. Wanzen stinken, da Drüsen in der Nähe des dritten Beinpaars ein widerlich riechendes Sekret absondern. Das Weibchen legt täglich 2–3 Eier, die sich in 1–2 Monaten über fünf Larven- beziehungsweise Nymphenstadien zum Adulttier entwickeln. Die lichtscheuen Bettwanzen verkriechen sich tagsüber in dunkle Ritzen von Wänden, Möbeln, Fußböden, hinter Bilder, in elektrischen Schaltern und Wandlampen. Hier nisten sie. Sie stellen sich in verwahrlosten Räumen ein und waren früher schwer zu beseitigen. Die modernen Insektizide haben dies geändert.

Der Mensch wird nachts aufgesucht, zunächst unbemerkt. In wenigen Minuten ist die Nahrungsaufnahme beendet. Bettwanzen saugen etwa einmal pro Woche Blut, können aber auch monatelang hungern. Das durch den Stich eingebrachte Speicheldrüsensekret erzeugt Juckreiz und führt zu Hautveränderungen, die zunächst meistens erheblich, nach Gewöhnung geringfügig sind oder sogar fehlen.

Erstmals gestochene Menschen weisen an allen von der Nachtkleidung freigelassenen Körperteilen, so an Händen, Armen und Gesicht, vielfach gruppierte Quaddeln auf (Abb. 9). Ein Lidödem kann vorkommen. Die Stichreaktion ist aber stark vom Sensibilisierungsgrad des Wirts abhängig. So findet man im Zentrum der Quaddel beim wenig Sensibilisierten einen feinen hämorrhagischen Punkt, während die Stichreaktion beim hoch Sensibilisierten massiv hämorrhagisch verändert sein kann und angeschwollen mehrere Zentimeter groß erscheint. Besonders an den abhängigen Körperpartien können auch Bläschen und Blasen auftreten. Umwandlung in stark juckende, mehrere Tage bestehende Papeln kommt vor. Allmählich tritt eine Gewöhnung an die Wanzenstiche ein. Heftige Reaktionen bleiben dann aus. Schließlich bemerkt man nichts mehr von der Anwesenheit der Wanzen. Blutflecke und Wanzenkot in der Bettwäsche können Hinweise sein.

Zu differenzieren sind Urticaria acuta, Prurigo simplex subacuta, Erythema exsudativum multiforme, Stiche anderer Insekten (Pulicosis).

Die Hauterscheinungen behandelt man mit Lotio zinci (eventuell mit Zusatz von 2–4 % Polidocanol zur Juckreizdämpfung), Mentholspiritus (1 %), gegebenenfalls mit Glukokortikoidtinktur oder -creme. Der Wert der örtlichen Therapie mit Antihistaminika ist umstritten. Bei starkem Juckreiz können Antihistaminika innerlich eingesetzt werden. Wichtig ist die Vernichtung der Wanzen in den betroffenen Räumen durch Insektizide. Schlafen bei Licht kann präventiv wirksam sein.

Die Ausprägung der Stichreaktion durch Stechmücken hängt von der Sensibilisierung des Wirts ab, die sich im Laufe des Jahres und auch im Laufe des Lebens ändern kann (Abb. 13). Anergie kann den Stich unbeantwortet lassen, eine verzögert eintretende papulöse Stichreaktion, die über Tage persistieren kann, zeigt die beginnende Sensibilisierung an, während kombinierte initial urtikarielle Sofortreaktionen, gefolgt von einer verzögerten papulösen Reaktion, die fortgeschrittene Sensibilisierung anzeigen, bis diese nur noch eine urtikarielle Sofortreaktion auslösen lässt oder aber zur sekundären Toleranz führt. Als Komplikation kommt die Impetiginisation von Kratzeffekten vor. Gelegentlich entwickeln sich auch bis zu pflaumengroße pralle Blasen (Abb. 14), meist an zyanotischen Unterschenkeln. Diese Culicosis bullosa wurde früher in Unkenntnis der Ursache als Pemphigus hystericus bezeichnet. Allerdings können Stichreaktionen durch alle möglichen anderen Insektenarten am Unterschenkel bullös verlaufen. Selten sind über die gewöhnliche Stichreaktion hinausgehende örtliche oder allgemeine allergische Reaktionen.

In den Tropen haben verschiedene Stechmücken hohe medizinische Bedeutung als Überträger von gefürchteten Krankheiten. So übertragen Arten der Gattung Anopheles die Malaria und Filariosen, andere Stechmücken unter anderem Gelbfieber, Dengue-Fieber, Pappataci-Fieber, Schlafkrankheit und wichtige Tierseuchen. Schmetterlingsmücken (Psychodidae) übertragen die Leishmaniase.

Wie bei Wanzenstichen werden auch hier Repellenzien zur Vorbeugung eingesetzt.

Myiasis, Madenbefall

Vertreter der Familie Oestridae (Dassel- und Biesfliegen) legen ihre Eier in den Nasen-Rachen-Raum von Schafen, Pferden, Rotwild und anderen größeren Säugern ab, wo sich die Larven entwickeln und unter Umständen zu schwerwiegenden Verletzungen des Wirtstiers führen.

Tropische Fliegenarten (Cordylobia- und Oestrusarten) sind Ursache der furunkulösen Dermatomyiasis, einer nicht seltenen Erkrankung bei Tropenrückkehrern. Die Eier werden auf die Haut oder die Kleider abgelegt. Die sofort schlüpfenden Larven bohren sich in die Haut ein und verursachen eine furunkulöse Entzündung (Abb. 15), aus der die Larve nach etwa 8 Tagen zur Verpuppung wieder austritt.

Die Ophthalmomyiasis, der Augenbefall durch Fliegenlarven, ist in unseren Breiten sehr selten. Am häufigsten wird die Wundmyiasis gesehen. Zerfallende Tumoren und chronische Wunden (Ulcera cruris) werden von verschiedenen einheimischen Fliegenarten wie Calliphoriden oder auch der Stubenfliege zur Eiablage genutzt. Normalerweise legen diese Fliegenarten ihre Eier auf zerfallendes organisches Material. Das im Fliegenlarvenspeichel vorhandene Chymotrypsin I kann vom humanen α1-Antichymotrypsin nicht inhibiert werden. Zum Débridement chronischer Wunden werden gezüchtete Maden genutzt (Biochirurgie).

Die Stiche von Bienen und Wespen führen zu erheblichen ödematösen Schwellungen und Rötungen, die sich erst nach Tagen zurückbilden. Es handelt sich dabei um eine toxische Reaktion durch das aus zahlreichen Einzelkomponenten bestehende Insektengift. Stiche in Augennähe erzeugen ein Lidödem, Stiche in die Lippen eine rüsselartige Anschwellung. Gefährlich sind Stiche innerhalb der Mundhöhle, weil sie Zungenschwellung und Glottisödem mit Erstickungsgefahr nach sich ziehen. Eine Häufung von Stichen kann zur generalisierten Urtikaria und zu toxischen Allgemeinreaktionen bis zum tödlichen Kreislaufversagen führen. Wiederholte Stiche können bei Disponierten zu einer Allergie (Typ-I-Reaktion) gegen das betreffende Gift führen. In diesem Fall können auch die kleinsten Giftmengen nach einer Reaktionszeit von gewöhnlich 5–20 min maximale Reaktionen wie generalisierte Urtikaria, Schockfragmente oder das Vollbild eines anaphylaktischen Schocks auslösen.

Ameisen (Formicidae) verfügen entweder über Mandibeln mit Giftdrüsen (Formicinae) oder über einen Stachel und Giftdrüsen (Pomerinae und Myrmicinae). Die Stichreaktionen der Ameisen sind juckend und brennend, in unseren Breiten jedoch harmlos, Sensibilisierung ist sehr selten.

Ein im Einstich verbleibender Stachel ist zu entfernen.

Die topische Therapie erfolgt wie bei Wanzenstichen, Repellenzien werden zur Vorbeugung eingesetzt. Bei Insektengiftallergie, die mit dem RAST und gegebenenfalls durch den unter Vorsichtsmaßnahmen durchgeführten Prick-Test nachgewiesen werden kann, sollte ein Notfallset (EpiPen) mitgeführt werden. Eine Hyposensibilisierungstherapie ist empfehlenswert.

Krätze

Die Krätzemilbe (Sarcoptes scabiei var hominis) ist hochspezifisch auf den Menschen adaptiert (Abb. 16). Eine Zucht der Milbe mit Generationenabfolge gelingt auf anderen Säugetieren nicht. Die weiblichen Milben sind 0,3–0,4 mm, die männlichen etwa halb so groß. Das begattete Weibchen legt täglich 2–3 Eier in einen subkornealen tunnelartigen Gang in der Epidermis. Es sitzt stets am Ende des Gangs im so genannten Milbenhügel, der als perlige Auftreibung erkennbar ist. Nach wenigen Wochen stirbt das Weibchen ab. Aus den Eiern entwickeln sich die sechsbeinigen Larven, aus denen wiederum die achtbeinigen Nymphen hervorgehen, die sich nach etwa 3 Wochen zu geschlechtsreifen Adulttieren häuten. Larven, Nymphen und Männchen leben auf der Haut in Mulden unter Hornschuppen. Die Männchen gehen nach der Kopulation zugrunde.

Übertragen werden begattete Weibchen bei engem körperlichem Kontakt, besonders in der Bettwärme, beim Geschlechtsverkehr, in Massenlagern, zwischen Kindern und unter engen Wohnverhältnissen. Die Übertragung durch Körperwäsche oder Bettwäsche ist selten. Nichtgebrauch und Auslüften von Wäsche für 4 Tage unterbrechen diese Infektionsmöglichkeit, da die Milben außerhalb der Haut nur 2–3 Tage überleben. Bis der intensive Juckreiz die erfolgte Übertragung anzeigt, vergehen 4 Wochen (3–6 Wochen) bei der Erstinfektion, dagegen nur 24 h bei einer Reinfektion. Die Inkubationszeit ist vom Sensibilisierungsgrad des Wirts abhängig.

Typisches Symptom ist der starke generalisierte Juckreiz, besonders abends und in der Bettwärme. Diagnostisch entscheidende Hauterscheinungen sind die kommaartigen oder unregelmäßig gewundenen, wenige Millimeter, seltener Zentimeter langen Milbengänge. Am Ende des Gangs ist die Milbe mit bloßem Auge manchmal als dunkles Pünktchen gerade noch erkennbar, besser gelingt der optische Nachweis mit dem Dermatoskop. Prädilektionsstellen der Milbengänge sind die Interdigitalfalten der Hände und Füße (Abb. 17), die seitlichen Partien der proximalen Phalangen, das volare Handgelenk, bei Frauen und Kindern nicht selten die Handflächen, beim Säugling auch die Fußsohle. Die Areolae mammae und die vorderen Axillarfalten sind seltenere Lokalisationen, beim Mann ist fast immer der Penisschaft und nicht selten die Glans mitbetroffen (Abb. 18).

Das klinische Bild hängt vom Immunitätsgrad des Patienten ab: Erstinfektionen bei Normergen verursachen zuerst geringe Hauterscheinungen und Beschwerden, wobei der Patient aber bereits ansteckungsfähig ist. Mit zunehmender Sensibilisierung verstärkt sich der Juckreiz. An den Milbengängen entwickeln sich entzündliche Papeln, zusätzlich kann ein pruriginöses, papulovesikulöses ekzematoides Exanthem entstehen. In diesem Stadium ist wegen der oft ausgedehnten Kratzeffekte Impetiginisation häufig. Auch eine Ekzematisation der Skabies durch zusätzliche Kontaktallergien bei der Anwendung juckreizstillender oder antibiotischer Puder und Salben ist nicht selten. Besonders bei Patienten aus guten sozialen Verhältnissen, die ihre Haut pflegen, findet man oft starke subjektive Beschwerden bei minimalen Hauterscheinungen, die diagnostisch Schwierigkeiten bereiten. An diese gepflegte Skabies muss man denken und gezielt nach Milbengängen suchen.

Man beobachtet zunächst sämtliche Prädilektionsorte, sucht dort nach Gängen und darin wiederum nach Milben. Lupe oder Dermatoskop sind hilfreich. Im Auflichtmikroskop bei 20- bis 40-facher Vergrößerung kann die Milbe sogar eindeutig identifiziert werden (Abb. 16). Zum mikroskopischen Milbennachweis geht man mit einer nicht zu spitzen Nadel, fast parallel zur Haut in den Milbengang ein, schiebt sie dort bis zu dem feinen Pünktchen vor, an dem sich die Milbe befindet. Der Gang wird in diesem Milbenhügel angeritzt und sein Grund mit der Nadel ausgewischt. Die feuchte Milbe bleibt als eben sichtbares Kügelchen an der Nadel haften. Als Instrument sind neben Injektionskanülen, feine Kosmetikmesserchen (Moncorps-Messer) sowie spitze Einwegskalpellklingen geeignet. Der Gang kann auch durch Auftupfen von Farbstoff mit einem Filzschreiber und Applikation eines Tropfens Alkohol dargestellt werden; durch Kapillarkraft zieht die Farbe in den Gang, der Überschuss wird abgewischt. Empfohlen wird ferner der Milbennachweis durch mehrmaliges Abziehen eines transparenten Klebestreifens von der Haut bis zur Eröffnung der Gänge. Mikroskopisch erkennt man die Milbe bei schwacher Vergrößerung besonders gut auch an ihren lebhaften Beinbewegungen. Manchmal findet man nur typische Eier und leere Eihüllen sowie die Skybala (Kotballen) (Abb. 16).

Nur durch den Nachweis der Milbe ist die Diagnose einer Skabies eindeutig gesichert. Hinweisend sind die Gänge, starker nächtlicher Juckreiz an den Prädilektionsstellen sowie Juckreiz bei Kontaktpersonen, beispielsweise mehreren Familienmitgliedern.

Alle pruriginösen und prurigoartigen Exantheme, Kontaktekzem, atopisches Ekzem, Impetigo, bullöses Pemphigoid, Morbus Duhring und kutane T-Zell-Lymphome müssen bedacht werden. Jedes Mamillenekzem ist nicht nur verdächtig auf ein intraduktales Mammakarzinom (Morbus Paget), sondern auch auf Skabies.

Als Mittel der ersten Wahl wird bei allen Skabiesformen nun 5 % Permethrin (ein synthetisches Pyrethroid) empfohlen. Permethrin wird im Stratum corneum, dem Habitat der Milben, gut angereichert und kann noch nach 2 Tagen nachgewiesen werden. Die systemische Resorption ist gering, jedoch kann die Resorption bei stark ausgeprägter Ekzematisierung gesteigert sein. Zur Therapie stehen mehrere handelsfertige Formulierungen zur Verfügung. Lindan ist seit 2008 im EU-Raum nicht mehr zugelassen.

Bei Kindern >3 Jahre und Erwachsenen sollte 5 % Permethrin einmalig auf den gesamten Körper vom Unterkiefer abwärts aufgetragen werden. Die Retroaurikulärregion sollte mitbehandelt werden. Nach 8–12 h wird die Substanz mit Wasser abgewaschen. Bei ausgeprägtem Befall sollte auch der Kopf unter Aussparung der Mund- und Augenregion in die Behandlung einbezogen werden. Bei Befall von Palmae oder Plantae wird eine Wiederholungsbehandlung nach einer Woche empfohlen. Bei Verdacht auf Therapieversagen empfiehlt sich eine Wiederholung nach 14 Tagen.

Als Arzneimittel der zweiten Wahl stehen Benzylbenzoat (Applikation an drei aufeinanderfolgenden Tagen, bei Erwachsenen 25 %ige Formulierung, bei Kindern ab 3 Jahren 10 %ige Formulierung; Abduschen erst am 4. Tag) und Crotamiton (Auftragung an drei bis fünf aufeinanderfolgenden Tagen) zur Verfügung und als dritte Wahl Allethrin (in der Kombination mit Piperonylbutoxid).

In Abwägung von Risiko und Nutzen ist 5 % Permethrin auch bei Schwangeren und Stillenden, Säuglingen und Kleinkindern bis zum Alter von 3 Jahren als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Permethrin ist erst ab dem 3. Lebensmonat zur Anwendung zugelassen. Patientinnen sind insbesondere darauf hinzuweisen, dass Permethrin für die Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit nicht zugelassen ist. Aufgrund der ungünstigen Ratio von Oberfläche und Volumen ist besonders bei Säuglingen das Risiko einer relevanten systemischen Resorption gegeben. Daher wird allgemein empfohlen, Säuglinge für eine Behandlung stationär aufzunehmen, um auch die korrekte Applikation zu gewährleisten. Bei Neugeborenen und Kleinkindern ist oft auch der Kopf befallen. Die Auftragung erfolgt deshalb am gesamten Integument unter Freilassung der Mund- und Augenregion. Bei Stillenden wird empfohlen, den Mamillenbereich (sofern dieser nicht befallen ist) auszusparen und im Anschluss an die Behandlung eine dreitägige Stillpause einzulegen und die Milch in dieser Zeit zu verwerfen. Neben 5 % Permethrin ist während der Stillperiode auch 25 % Benzylbenzoat als Mittel der ersten Wahl empfohlen und unter strenger Indikationsstellung und ärztlicher Aufsicht für die Stillzeit zugelassen.

Das makrozyklische Lakton Ivermectin ist in Deutschland seit April 2016 zur Therapie der Skabies zugelassen. Ivermectin oral erfreut sich zunehmender Beliebtheit und wird oftmals in Publikationen zur Therapie der Skabies erwähnt. Ivermectin wirkt besonders bei Wirbellosen als potentes Neurotoxin. In der Veterinärmedizin wird es zur Therapie von Infestationen verschiedener Nemathelminthen und Arthropoden eingesetzt. Seit 1987 wird es von der WHO zur großflächigen Kontrolle der Flussblindheit beim Menschen verwendet, da es die Mikrofilarien von Onchocerca volvulus abtötet. Zur Therapie scheint sich Ivermectin besonders gut zu eignen, da sich die Substanz im Stratum corneum anreichert. Die Dosierung einer Einmalgabe beträgt 200 μg/kg Körpergewicht. Bei Kindern >5 Jahre werden Dosierungen von 150 μ/kg Körpergewicht angegeben. Ivermectin ist nicht ovozid wirksam, deshalb sollte eine zweite Behandlung nach 14 Tagen erfolgen. In Studien wurde demonstriert, dass Ivermectin nach einer Einzelgabe zu einer Heilungsrate von etwa 70 % führte, nach zwei Behandlungen konnten 95 % geheilt werden.

Obwohl Ivermectin gut verträglich scheint, sind als Nebenwirkungen Schwindel, Gesichtsödeme, Pruritus und bei älteren Patienten der Verdacht auf eine erhöhte Mortalität beschrieben.

Generell wird folgendes Vorgehen empfohlen:

Die Kontaktpersonen von Skabiespatienten sollten untersucht werden. Wegen der Latenzzeit von einigen Wochen sind zunächst unbemerkte kleine Endemien in der Familie, in Schulklassen und Kindergärten nicht selten. Bei geringstem Verdacht sollte eine Mitbehandlung aller möglichen Kontaktpersonen erfolgen.

Demodicosis

Die Erkrankung wird ausführlich in Kap. „Akne und Rosazea“ beschrieben.

Demodex folliculorum und Demodex brevis leben als 0,3 mm lange Saprophyten in den Lumina der Talgdrüsenfollikel oder in der Tiefe der Talgdrüsen, besonders des Gesichts. Aber auch in Talgdrüsenausführungsgängen des äußeren Gehörgangs, der Brustwarzen, der Meibom-Drüsen und an fast allen anderen Körperstellen in der Peripherie können Haarbalgmilben nachgewiesen werden.

Trotz zahlreicher Publikationen bleibt die ursächliche Bedeutung von Demodex spp. bei papulopustulöser Rosazea weiterhin spekulativ. Demodex folliculorum und Demodex brevis sind ausschließlich auf dem Menschen zu finden, sie lassen sich auf keine andere Säugerart übertragen und sind noch nicht züchtbar.

Es wird zwischen primärer und sekundärer Demodikose unterschieden. Die als Demodikose beschriebene Gesichtsdermatose ist oft asymmetrisch. Juckende follikuläre Papeln am Hals mit Nachweis zahlreicher Demodexmilben wurden bei HIV-positiven Patienten beschrieben. Im Gegensatz zum Menschen sind bei Tieren schwere, zur Kachexie führende Hautveränderungen bekannt.

Topisches Ivermectin 1 % ist als Arzneimittel (Soolantra®) seit 2015 in Deutschland zur Anwendung bei mittelschwerer bis schwerer papulopustulöser Rosazea (Investigator Global Assessment Grad 3 und 4) zugelassen (siehe oben, Therapie der Skabies, Abschn. 3.1).

Bei engem Kontakt mit befallenen Tieren gehen die Räudemilben, wie Sarcoptes scabiei varietas canis vom Hund, Sarcoptes scabiei varietas suis vom Schwein, Sarcoptes scabiei varietas bovis vom Rind, auf den Menschen über. Die in die menschliche Haut eingedrungenen Milben sind histologisch nachweisbar. Sie verursachen aber nur eine rasch zerkratzte, krustöse Einzelpapel als lokalisierte Infestationsreaktion an den Kontaktstellen, die bei der Übertragung von Katzen vor allem am Hals und Unterarm, vom Hund am Unterschenkel und Unterarm zu finden sind. Eine Generationenabfolge kommt nicht zustande, der Mensch ist ein Fehlwirt.

Wichtig ist die anamnestische Angabe von Kontakten mit räudigen Tieren. Milben lassen sich auf dem Primärwirt in den Schuppenauflagerungen recht gut nachweisen.

Die akarizide Behandlung der befallenen Haustiere durch den Tierarzt führt zum sofortigen Sistieren neuer Infestationen. Bestehende Hautveränderungen werden antipruriginös symptomatisch behandelt (Glukokortikoidcremes, Lotio zinci).

Cheyletiellosis

Die Cheyletiellose ist die Infestation des Fehlwirts Mensch mit Arten der Familie Cheyletiellidae, deren Primärwirte kleine Säuger sind. Der Stich provoziert eine Reaktion mit heftigem Juckreiz.

Pelzmilbe (Cheyletiella) ist eine parasitäre, sich nicht in die Haut eingrabende Milbe mit stechend saugenden Mundgliedmaßen. Ihre Länge beträgt etwa 0,5 mm. Charakteristisch sind die apikalen Klauen tragenden Pedipalpen, mit denen sich die Milbe am Pelzhaar festhält. Von Bedeutung sind fünf Arten:

Diese Milben kommen weltweit vor. Die befallenen Primärwirte Kaninchen, Hasen, Hunde und Katzen zeigen oft eine mehlartige Auflagerung auf den Haaren, bedingt durch die als Nissen an die Haare geklebten Eier.

Prädilektionsstellen beim Menschen sind Arme und Stamm, oft dort, wo es zu besonders engem Kontakt mit dem erkrankten Haustier kam. Die Effloreszenzen sind polymorph mit erythematösen Maculae, Papeln, Vesikeln und exkoriierten Papeln. Der Juckreiz ist unterschiedlich stark ausgeprägt und hängt wahrscheinlich vom Sensibilisierungsgrad ab. Klinische und histologische Ähnlichkeiten des Krankheitsbilds mit einer Dermatitis herpetiformis Duhring sind mehrfach beschrieben worden, vor allem nach längerer Bestandsdauer.

Die Behandlung der Tiere erfolgt am besten nach vorübergehender Elimination aus dem Haushalt durch den Tierarzt. Ohne den natürlichen Wirt überleben die Milben nur wenige Tage (Weibchen bis zu 10 Tage).

Die Hauterscheinungen werden mit 5 % Permethrin-Creme oder symptomatisch mit Glukokortikoidcreme beziehungsweise Lotio zinci behandelt.

Innerhalb von 1–3 Wochen nach Behandlung der Haustiere geht der Juckreiz spontan zurück und die Hauterscheinungen heilen ab. Eine postinflammatorische Hyperpigmentierung ist möglich.

Kleinfleckige, erythematöse, urtikarielle oder auch papulovesikulöse Exantheme mit starkem Juckreiz sind die Regel. Bei länger dauerndem oder mehrfachem Kontakt können sich die Hauterscheinungen verstärken.

Entscheidend ist die Anamnese. Die Milben selbst können auf dem Menschen bei Entstehen der Stichreaktion nicht mehr aufgefunden werden. Ihr Nachweis erfolgt in den Vogelnestern, Käfigen oder auf dem Primärwirt selbst.

Nach Behandlung des Primärwirts und Entwesung der Nestbereiche werden die betroffenen Menschen symptomatisch antipruriginös behandelt.

Trombidiosis, Erntekrätze, Heukrätze, Herbstbeiße (Sendlinger Beiß, Giesinger Beiß im Großraum München)

Die Larven vieler Arten von Herbstmilben schwärmen bei warmer Temperatur in großer Zahl über Gräser, Blumen, Sträucher und Weinstöcke aus. Ihre Primärwirte sind kleine Nager. Der häufigste Vertreter dieser Milbenfamilie ist Neotrombicula autumnalis. Die Larven gelangen beim Aufenthalt im Garten, in der Nähe von Gebüschen oder auf Spaziergängen auf die Haut des Menschen. Sie saugen dort Blut und fallen wieder ab. Deshalb sind sie nur ausnahmsweise auf der Haut als eben noch erkennbare rote Pünktchen nachweisbar, aber nicht mehr dann, wenn die Stichreaktion aufgetreten ist. Andere Spezies als Neotrombicula autumnalis finden sich in vielen Teilen der Welt (USA, Südamerika, in Japan als Überträger des Tsutsugamushi-Fiebers, des japanischen Flussfiebers durch Rickettsia tsutsugamushi).

Prädilektionsstellen für die Stichreaktionen sind die Stellen der Haut, an denen enge Kleidung wie Gürtel, Hosenträger, Büstenhalter oder Unterwäsche dicht anliegen. Hauterscheinungen stellen sich erst einige Stunden nach der Exposition in Form von hochroten Flecken und Quaddeln ein, nach 24–48 h finden sich bis linsengroße Papeln oder Seropapeln mit manchmal leichter Hämorrhagie (Abb. 21). Mit den Hauterscheinungen entwickelt sich ein sehr starker Juckreiz. Dieser hält meist 1 Woche an, die Hauterscheinungen bestehen etwa 2 Wochen lang.

Prurigo simplex acuta, Strophulus, Urtikaria sind zu unterscheiden.

Die Diagnose ergibt sich aus der Anamnese, dem plötzlichen Beginn, der typischen Jahreszeit und den strophulusartigen Hauterscheinungen an bedeckten Hautarealen in typischer Lokalisation. Mit Neotrombicula befallene Gärten sind den Anwohnern meistens gut bekannt.

Es erfolgt eine symptommildernde Lokaltherapie mit Lotio zinci, Polidocanol 5 % in Lotio zinci spirituosa, Glukokortikoidlotionen oder -cremes. Eine Milbenfreiheit befallener Gärten kann nicht erreicht werden. Als Prävention wird die Applikation von Repellenzien an den Eintrittsstellen wie Hosenstöße, Gürtel, Kragen oder Manschetten empfohlen. Auch die Bekämpfung der Primärwirte (Mäuse) kann zu einer Beruhigung führen.

Antipruriginöse Maßnahmen und eine symptommildernde Lokaltherapie werden durchgeführt, präventiv werden Insektizide im Primärsubstrat angewendet.

Der Biss wird oft nicht bemerkt, nur winzige Punkte markieren die Stelle. Innerhalb von 15 min beginnt ein unerträglich werdender Schmerz in den regionalen Lymphknoten, der in Bauch und Extremitäten ausstrahlt. Starke Bauchkrämpfe lassen an ein akutes Abdomen, spastische Muskelkrämpfe an Tetanus denken. Weitere Symptome der Intoxikation sind Kopfschmerz, Atemnot, Nausea, Schweißausbrüche und Berührungsempfindlichkeit. Das ödematös gerötete, durch Grimassen verzerrte Gesicht wird als Facies latrodectismica bezeichnet. Die Episode dauert 1–2 Tage. Auslöser ist das Neurotoxin α-Latrotoxin, ein Protein mit einem Molekulargewicht von 125.000, das zur Freisetzung von Neurotransmittern aus cholinergen und adrenergen Nervenendigungen führt und wegen seiner Spezifität in der neurophysiologischen Forschung verwendet wird.

Trotz der großen Dramatik und komplexen Symptomatologie sind Todesfälle selten, sie kommen am ehesten bei Kindern oder alten Menschen vor.

Spezifisches Antivenom kann über die regionalen Zentren für Vergiftungsfälle angefordert werden. Es sollte eine symptomatische Therapie entsprechend der klinischen Präsentation erfolgen.

Die Hautveränderungen an der zunächst unauffälligen Bissstelle können von Juckreiz und Quaddeln bis zu sich innerhalb von Tagen entwickelnden Blasen und ausgedehnten hämorrhagischen Nekrosen reichen. Als Zeichen der systemischen Intoxikation können Nausea, Erbrechen, Fieber, aber auch progressive intravasale Hämolyse mit Hämaturie, Nierenversagen, Anämie und Koma hinzutreten (viszerokutaner Loxoscelismus). Todesfälle sind selten und kommen fast ausschließlich bei Kindern vor.

Kleine Bisse erfordern nur eine symptomatische äußerliche Behandlung. Die Therapie schwerer Verlaufsformen richtet sich nach dem Spektrum der Probleme: Spezifisch empfohlen wird die frühzeitige und großzügige chirurgische Exzision der entstehenden Nekrose, mit späterer plastischer Deckung. Einige Fallberichte beschreiben die günstige Wirkung einer frühzeitigen VAC-Behandlung (VAC: vacuum assisted closure).

Die Aktivität des Toxins Sphingomyelinase D ist temperaturabhängig, aus diesem Grund wird das Kühlen der betroffenen Stellen empfohlen, um weitere Nekrosen zu vermeiden.

Zahlreiche Berichte beschreiben den günstigen Effekt von Dapson (eine Sulfonverbindung). Es existieren jedoch keine gesicherten Daten aus kontrollierten Studien. Zudem führt Dapson unter anderem zu hämolytischer Anämie und Methämoglobinämie, insbesondere bei vorhandenem Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (6-GPD-Mangel).

Colchicin, Steroide, Antivenom und topisches Nitroglyzerin werden als günstig beschrieben. Kontrollierte Daten dazu fehlen aber. Eine tierexperimentelle Studie zeigte günstige Effekte durch hyperbare Sauerstofftherapie.