Klinische Kardiologie

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Publiziert am: 31.07.2022

Kardiovaskuläre Rehabilitation

Verfasst von: Stephan Gielen, Bernhard Rauch und Bernhard Schwaab

Die kardiovaskuläre Rehabilitation (KardReha) unterstützt postakute kardiovaskuläre Patienten durch eine multidisziplinäre Intervention dabei, die bestmögliche physische und psychische Gesundheit sowie die berufliche und soziale Integration wiederzuerlangen und langfristig aufrecht zu erhalten. Medikamentöse Sekundärprävention, Trainingstherapie und Schulungen zu einem gesunden Lebensstil sowie auf Erhalt der Teilhabe ausgerichtete (psycho)soziale und ergotherapeutische Maßnahmen ergänzen sich in der multimodalen kardiovaskulären Rehabilitation sinnvoll. Nach akutem Koronarsyndrom (ACS) und aortokoronarer Bypass-Operation (ACB-Op) senkt die KardReha die Mortalität und Hospitalisationsrate signifikant. Beim chronischen Koronarsyndrom oder der stabilen chronischen Herzinsuffizienz (HFrEF, HFpEF) ließ sich eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und der Lebensqualität nachweisen.

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Präventive Kardiologie und kardiovaskuläre Rehabilitation
Definition und Zielsetzung der kardiovaskulären Rehabilitation
Interventionen im Rahmen der multimodalen Rehabilitation
Rehabilitation bei akutem und chronischem Koronarsyndrom
Rehabilitation nach herzchirurgischen Eingriffen
Rehabilitation bei chronischer Herzinsuffizienz
Rehabilitation bei geriatrischen Patienten
Ausblick auf neue Rehabilitationskonzepte

Präventive Kardiologie und kardiovaskuläre Rehabilitation

Bis zur Jahrtausendwende wurde die kardiovaskuläre Prävention in drei Bereiche eingeteilt (vergleiche Sandesara et al. (2015), Abb. 1):

Primordiale Prävention – Prävention von kardiovaskulären Risikofaktoren auf Populationsebene
Primärprävention – Behandlung von kardiovaskulären Risikofaktoren/Risikoerkrankungen und Prävention der subklinischen und klinischen Manifestation der Atherosklerose
Sekundärprävention – Prävention eines erneuten Ereignisses nach erfolgtem Primärereignis, z. B. akutes Koronarsyndrom (ACS), Myokardinfarkt oder Apoplex

Nach dieser Einteilung zählt die kardiovaskuläre Rehabilitation (KardReha) zu den Maßnahmen im Rahmen der Sekundärprävention, da sie nach einem Ereignis oder erfolgter Operation/Intervention bei manifester kardiovaskulärer Erkrankung stattfindet.

Heute werden atherosklerotische Plaques durch moderne Bildgebung oft vor den klinischen Ereignissen erkannt und behandelt (sog. kardiovaskuläres Kontinuum). Vor diesem Hintergrund grenzt sich die präventive Kardiologie von der klinischen Kardiologie dadurch ab, dass sie nicht akut medizinische Ereignisse behandelt, sondern sich der Atherosklerose- und Ereignisprävention beim klinisch stabilisierten Patienten widmet. Eine grafische Darstellung dieses Konzeptes findet sich in Abb. 2.

Im jüngst erschienenen Core Curriculum for Preventive Cardiology der European Association for Preventive Cardiology (EAPC) (Wilhelm et al. 2021) wird präventive Kardiologie folgendermaßen definiert:

Präventive Kardiologie

„Die präventive Kardiologie umfasst das gesamte Spektrum der kardiovaskulären Erkrankungsprävention auf individueller Ebene wie auf Bevölkerungsebene in allen Lebensphasen. Dies schließt die Förderung der kardiovaskulären Gesundheit, das Management von Menschen mit erhöhtem Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung und das Management von Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung durch interdisziplinäre Behandlung unterschiedlicher Infrastruktur ein. Präventive Kardiologie widmet sich allen Aspekten der kardiovaskulären Gesundheit im Zusammenhang mit den Lebensstilfaktoren der Gesundheit: körperliche Aktivität, Training, Sport, Ernährung, Gewichtsmanagement, Raucherentwöhnung, psychosozialen Faktoren, Verhaltensänderung, Umweltfaktoren, genetischen und biologischen Risikofaktoren und kardiovaskulär protektiven Medikamenten.“ (Wilhelm et al. 2021)

Die KardReha stellt also einen Teilbereich der präventiven Kardiologie dar, der sich bereits kardiovaskulär erkrankten Patienten, meist unmittelbar nach einem akuten kardiovaskulären Ereignis (z. B. Herzinfarkt oder dekompensierte Herzinsuffizienz) oder nach einer Operation/Intervention am kardiovaskulären System, widmet. Patienten mit Atherosklerose und deren Folgeerkrankungen zählen auch zu der mit Abstand größten Gruppe, die einer kardiovaskulären Rehabilitation zugeführt werden.

Inzwischen geht die Indikationsstellung zur modernen KardReha allerdings auch deutlich über die atherosklerotischen Erkrankungen hinaus. Sie umfasst Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz jeglicher Genese, nach Herzklappenkorrektur, Implantation unterstützender Systeme, z. B. implantierbarer Kardioverter-Defibrillator/kardiale Resynchronisationstherapie (ICD/CRT), „ventricular assist device“ (VAD), Herztransplantation, Myokarditis, Lungenembolie, sowie Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie und Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern (EMAH). Je nach Indikation werden ggf. spezialisierte Reha-Zentren belegt.

Definition und Zielsetzung der kardiovaskulären Rehabilitation

Die kardiovaskuläre Rehabilitation (KardReha) wird in der neuen S3-Leitlinie zur kardialen Rehabilitation (LL-KardReha) im deutschsprachigen Raum Europas, Deutschland, Österreich, Schweiz (D-A-CH), Gesamtversion, von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF 2020) wie folgt definiert:

Kardiovaskuläre Rehabilitation

„Die kardiovaskuläre Rehabilitation (…) ist der Prozess, bei dem kardiovaskulär erkrankte Patienten mit Hilfe eines multidisziplinären Teams darin unterstützt werden, die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit sowie die berufliche und soziale Integration wiederzuerlangen und langfristig aufrechtzuerhalten.“ (AWMF 2020)

Die Zielsetzung der KardReha geht damit über die rein medizinischen Ziele, den zugrunde liegenden Krankheitsprozess aufzuhalten oder umzukehren, hinaus. Sie umfasst zudem die Erhaltung der sozialen Teilhabe und einer erfolgreichen beruflichen Wiedereingliederung.

Die Einschränkung der sozialen Teilhabe gilt als wesentliches Maß für den Grad einer Behinderung infolge einer körperlichen oder psychischen Erkrankung. Dieses biopsychosoziale Krankheitsmodell folgt dem Konzept der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus dem Jahre 2001 (vergleiche Abb. 3, WHO 2001), das von der Deutschen Rentenversicherung und anderen Kostenträgern heute als Grundlage für die Bewilligung von Rehabilitationsleistungen angewandt wird.

Diese Maßnahmen werden im Sozialgesetzbuch (SGB) als Anschlussrehabilitation (AR) oder synonym als Anschlussheilbehandlung (AHB) bezeichnet. Mit 74 % stellt die AR/AHB den größten Teil der kardiovaskulären Rehabilitation (Herzbericht 2020; Kap. 8.5.1, Seite 164). Eine AR/AHB wird durch den Sozialdienst in der Akutklinik beantragt und muss innerhalb von 14 Tagen nach Krankenhausentlassung begonnen werden (§ 40, SGB V). Daneben gibt es das Heilverfahren (HV), welches von jedem niedergelassenen Arzt bei den Kostenträgern (z. B. Krankenkasse, Rentenversicherung) beantragt werden kann. Das HV hat zum Ziel, durch eine Veränderung des Lebensstils den Verlauf chronischer Erkrankungen (z. B. Diabetes, Hypertonie, Adipositas) im Langzeitverlauf zu verbessern. In Deutschland wird jede Form der kardiovaskulären Rehabilitation (AR/AHB, HV) grundsätzlich sowohl ambulant als auch stationär angeboten. Der Anteil der ambulanten Maßnahmen steigt kontinuierlich und liegt aktuell bei etwa 5 %.

Eine Übersicht über die Hauptindikationen zur Durchführung einer KardReha in Deutschland, Österreich und der Schweiz gibt Tab. 1.

Tab. 1

Hauptindikationen für eine kardiologische Rehabilitation in Deutschland. (Mod. nach dem Deutschen Herzbericht 2020, Bjarnason-Wehrens et al. 2020)

Einweisungsdiagnosen zur kardiologischen Rehabilitation	DGPR-Umfrage 2019, Deutscher Herzbericht 2020
Akutes Koronarsyndrom (ACS)	27,1 %
Koronare Bypasschirurgie	16,8 %
Konventionelle Klappenoperationen	9,8 %
Kombinierte Herzoperationen	9,2 %
Interventionelle Klappenkorrekturen	12,8 %
Interventionelle Behandlung von Erkrankungen der Aorta (EVAR, „endovascular aortic repair“)	4,5 %
Dekompensierte Herzinsuffizienz und Kardiomyopathien	3,8 %
Device-Implantationen (Schrittmacher, ICD, CRT)	3,5 %
paVK	4,1 %

CRT kardiale Resynchronisationstherapie, DGPR Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e. V., ICD implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit

Interventionen im Rahmen der multimodalen Rehabilitation

Die zentralen Aufgaben und Maßnahmen in der KardReha umfassen folgende Einzelbereiche (s. Abb. 4, S3-Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation, 2020, 133/001, www.awmf.org).

Ärztliche Betreuung und Überwachung
Pflegerische Betreuung und Überwachung
Überwachung/Anpassung der individuellen medikamentösen Therapie
Individuelles körperliches Training
Physiotherapie
Ergotherapie bei Bedarf
Beratungen/Schulungen zur Sekundärprävention
Psychologische Beratung und Unterstützung
Sozialberatung, Unterstützung bei der beruflichen und sozialen Wiedereingliederung und Teilhabe

Körperliche Aktivität und Training

Die günstige Wirkung von körperlichem Training auf den Krankheitsverlauf ist im Rahmen der Primärprävention und der Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen auf der physiologischen und klinischen Ebene gut belegt. Bei allen kardiovaskulären Erkrankungen stellt das individuell angepasste körperliche Training die Basis der therapeutischen Maßnahmen in der Rehabilitation dar (Tab. 2). Allerdings müssen bei der Trainingsplanung die Besonderheiten der unterschiedlichen kardiovaskulären Erkrankungen beachtet werden (siehe auch „Rehabilitation bei besonderen Patientengruppen“) (Rauch et al. 2021; Schwaab et al. 2021).

Tab. 2

Empfehlungen zur Durchführung körperlichen Trainings in der KardReha

1. Basisuntersuchung vor Beginn der Trainingsbehandlung
2. Risikostratifizierung und Identifikation von Kontraindikationen.	Absolute Kontraindikation^a (S3-LL Kardiologische Rehabilitation AWMF 2020) • Akutes Koronarsyndrom (ACS) <48 h • Bekannte nicht therapierte und klinisch relevante Hauptstammstenose • Unkontrollierte kardiale Arrhythmien in Ruhe oder unter Belastung • Schwere Aortenklappenstenose oder andere schwere Herzklappenerkrankungen • Dekompensierte Herzinsuffizienz • Akute Lungenembolie oder Lungeninfarkt • Akute Aortendissektion • Akute nichtkardiale Erkrankungen, die die Leistungsfähigkeit einschränken oder die sich durch körperliche Belastung verschlechtern (z. B. Infektion, Sepsis, Schilddrüsenüber/-unterfunktion) • Akute tiefe Beinvenenthrombose • Akute Myokarditis oder Perikarditis • Aktive Endokarditis • Kürzlich abgelaufener Schlaganfall oder transitorisch ischämische Attacke (TIA) • Körperliche Behinderung, die ein sicheres und angemessen dosiertes körperliches Training verhindert • Andere klinische Situationen, die sich unter Belastung verschlechtern
3. Erstellung eines individuellen Trainingsplans unter Berücksichtigung von	• Trainingsziel • Trainingsart (z. B. aerobes Ausdauertraining, Kraftausdauertraining, Muskelaufbautraining) • Trainingsformen (z. B. Ergometertraining, „Walking“) und Trainingsmethoden (Dauertraining, Intervalltraining) • Trainingsintensität und -häufigkeit
4. Spezielle Ergänzungen für Subgruppen	• Physiotherapeutische und ergotherapeutische Maßnahmen bei geriatrischen Patienten • Atemtherapie/Atemtraining bei eingeschränkter Ventilation
5. Durchführung und Monitoring des Trainings	(z. B. klinische Zeichen wie inadäquate Atemnot und/oder Rhythmusstörungen bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Angina pectoris und/oder Rhythmusstörungen bei Patienten nach ACS, sowie Beachtung der individuellen Mitarbeit und Compliance)
6. Abschlussßuntersuchung und Erfolgskontrolle
7. Beratung und Motivation der Patienten zur langfristigen Umsetzung des Trainings im Alltag mit folgenden Zielen:	• Regelmäßiges, aerobes Ausdauertraining nach individuellen Vorlieben und Fähigkeiten, 150–300 min pro Woche • Ergänzung durch dynamisches Krafttraining (2- bis 3 mal pro Woche) • Bei älteren Patienten zusätzlich neuromotorische Übungen (Koordination, Gleichgewicht) • Teilnahme an einem strukturierten Nachsorgeprogramm (z. B. ambulante Herzgruppen, Nachsorgeprogramme der Rentenversicherungen)
8. Regelmäßige ambulante kardiologische Kontrollen, Teilnahme an Herzsportgruppen, Hinweis auf die Angebote der Deutschen Herzstiftung für Patienten

^aFür relative Kontraindikationen (Anämie, unkontrollierte Hypertonie, HOC, hypertroph-obstruktive Cardiomyopathie etc.) wird auf die S3-LL der AWMF zum Thema KardReha verwiesen.

Beendigung des Rauchens

Raucher mit Gefäßerkrankungen haben ein besonders hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und die Lebenserwartung ist reduziert. Daher ist die Raucherentwöhnung die wirksamste Einzelintervention zur Prävention künftiger kardiovaskulärer Ereignisse und reduziert das Ereignisrisiko um ca. 50 %. Auf der anderen Seite ist der Verzicht auf das Rauchen durch die individuelle Nikotinabhängigkeit erschwert. Es ist jedoch gut belegt, dass personenbezogene Einzelberatungen, Gruppeninterventionen und telefonische Beratungen mit einer signifikant erhöhten Abstinenzrate assoziiert sind (Mottillo et al. 2009). Weiterhin gehen Programme zur Beendigung des Rauchens bei hospitalisierten kardiovaskulären Hochrisikopatienten mit einer signifikanten Reduktion der 2-Jahres-Sterblichkeit einher (Mohiuddin et al. 2007). In der Konsequenz sollen deshalb während der Rehabilitation alle Raucher in ein differenziertes und intensives Entwöhnungsprogramm einbezogen werden.

Empfehlungen zur Beendigung des Rauchens (S3-LL KardReha AWMF 2020 und ESC(European Society of Cardiology)-Prevention Guideline 2016, Piepoli et al. 2016)

Im ärztlichen Aufnahmegespräch sollen alle Patienten nach ihrem Raucherstatus befragt werden. Rauchern soll dabei das individuelle Risiko bei Fortsetzung und Wege zur Beendigung des Rauchens aufgezeigt werden.
Alle Raucher sollen an einem differenzierten und intensiven Entwöhnungsprogramm beteiligt werden.
Bei entsprechender Motivation des Patienten und unter individueller Abwägung soll die Nikotinabstinenz medikamentös unterstützt werden. Empfohlene Medikamente hierfür sind Nikotinersatztherapeutika, Varenaclin, Bupropion einzeln oder in Kombination.
Das gesamte Rehabilitationsteam soll betreffende Patienten darin unterstützen, das Rauchen zu beenden bzw. abstinent zu bleiben.
Die Rehabilitationszentren sollen – einschließlich der dazugehörigen Außenbereiche – „rauchfrei“ sein.

Damit die Raucherentwöhnung auch zu einem anhaltenden Erfolg führt, empfiehlt die ESC in ihren Präventionsleitlinien die „5 As“ (Tab. 3).

Tab. 3

Die „Five As“ der Raucherentwöhnung (ESC-Prevention Guideline 2016, Piepoli et al. 2016)

ASK	Fragen Sie bei jeder Gelegenheit den Patienten nach seinem Raucherstatus.
ADVISE	Fordern Sie alle Raucher unmissverständlich auf, mit dem Rauchen aufzuhören.
ASSESS	Stellen Sie bei jedem Kontakt den Abhängigkeitsgrad eines Patienten und dessen Bereitschaft, mit dem Rauchen aufzuhören, fest.
ASSIST	Vereinbaren Sie mit dem Patienten eine Raucherentwöhnungsstrategie mit • Datum, zu dem er aufhören wird, • Verhaltensberatung, • pharmakologischer Unterstützung.
ARRANGE	Vereinbaren Sie einen Kontrolltermin.

Ernährungstherapie

Ernährungsgewohnheiten haben einen unabhängigen, signifikanten Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko und die Gesamtmortalität (Sotos-Prieto et al. 2017). Daher stellt die Ernährungstherapie ein wesentliches Element der KardReha dar. Die hier angeführten, grundlegenden Empfehlungen müssen bei patientenspezifischen Besonderheiten (z. B. Adipositas, Kachexie, Sarkopenie) oder begleitenden Komorbiditäten (z. B. Diabetes mellitus, dialysepflichtige Niereninsuffizienz) individuell angepasst werden.

Empfehlungen zur Ernährungsberatung in der KardReha (in Anlehnung an S3-LL KardReha AWMF 2020 und ESC-Prevention Guideline 2016)

Alle Patienten sollen bereits zu Beginn der Rehabilitation individuell auf ihre Ernährungsgewohnheiten angesprochen werden.
Bei allen Beratungen sollen die individuellen Besonderheiten und Möglichkeiten der Umsetzung einer gesundheitsfördernden Ernährung (z. B. berufliches Umfeld) berücksichtigt werden.
Allen Patienten soll auf unterschiedlichen Ebenen (Arzt, Pflege, Seminare, individuelle Ernährungsberatung, Lehrküche) die Bedeutung und Inhalte der „mediterranen Kost“ erläutert werden

Die „mediterrane Kost“ ist wissenschaftlich am besten untersucht. Ihre konsequente Umsetzung in der täglichen Ernährung ist mit einer signifikanten Senkung kardiovaskulärer Ereignisse einschließlich der Gesamtmortalität assoziiert (Stewart et al. 2016).

Komponenten einer typischen mediterranen Kost (Quelle: AWMF 2020, S3-LL, Kap. 5.5.2, Seite 201):

>4 Esslöffel eines polyphenolreichen Olivenöls pro Tag
>3 Portionen frisches Obst pro Tag
>2 Portionen Gemüse pro Tag
>3 Portionen ungesalzene Nüsse pro Woche
>3 Portionen fetter Fisch pro Woche
>3 Portionen Hülsenfrüchte pro Woche
Weißes statt rotes Fleisches
>2 Portionen „Sofrito“ (eine Soße aus Tomaten, Zwiebeln, häufig mit Knoblauch und aromatischen Kräutern, langsam mit Olivenöl gekocht)

Wissenschaftlich belegte Bestandteile einer gesunden Ernährung zur Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen. (Mod. nach S3-LL KardReha AWMF 2020, ESC-Prevention Guideline 2016)

Die Kalorienbilanz soll ausgeglichen oder bei Adipositas/Übergewicht negativ sein
Die Bestandteile der mediterranen Kost sollen wesentliche Inhalte der Ernährung sein
Ballaststoffe (z. B. in Vollkornprodukten, Obst und Gemüse) sollen in einer Menge von mindestens 30 g pro Tag verzehrt werden
Einfache, schnell resorbierbare Kohlenhydrate sollen wenig zugeführt werden, auch in Getränken (zuckerhaltige Softgetränke, Mischgetränke)

Neben der Zusammensetzung der Ernährung spielt die Energiebilanz eine entscheidende Rolle, denn Übergewicht und Adipositas stellen weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren dar. Als „gesundes Körpergewicht“ empfiehlt die ESC einen BMI-Bereich zwischen 20,0 und 25,0 kg/m². Bei Zunahme des Körpergewichts um 5 kg/m² steigert sich das Risiko der Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit bereits um bis zu 42 % (Global BMI Mortality Collaboration et al. 2016)! Neben der Ernährungsumstellung und Reduktion der Kalorienzufuhr profitieren übergewichtige Personen insbesondere auch von einem regelmäßigen körperlichen Training. Bei jüngeren Patienten mit exzessiver Adipositas und BMI >40 sollte regelhaft die Möglichkeit eines bariatrischen operativen Eingriffs diskutiert werden. Metaanalysen zeigen eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität um 58 % und der krebsbedingten Mortalität um 53 % bei einem Mortalitätsrisiko von 0,18 % durch den bariatrischen Eingriff selbst (Cardoso et al. 2017).

Weitere Empfehlungen für eine gesunde Ernährung in Primär- und Sekundärprävention. (Mod. nach S3-LL KardReha AWMF 2020 und ESC-Prevention Guideline 2016)

Fette sollten sorgsam ausgewählt werden (Qualität ist wichtiger als Quantität) und industriell produzierte Transfettsäuren (Frittiertes, Chips etc.) sollten nicht verzehrt werden
Die Eiweißzufuhr sollte bei Erwachsenen <65 Jahre zw. 0,8 und 1,0 g/kg und bei Erwachsenen >65 Jahre oder bei gebrechlichen Patienten mit normaler Nierenfunktion mindestens bei 1,0 g/kg Körpergewicht pro Tag liegen
Der tägliche Salzkonsum sollte reduziert werden, insbesondere ab >14 g/Tag. Der ideale tägliche Konsum ist nicht genau bekannt (ca. 5–7 g/Tag)
Ohne spezifische medizinische Indikation sollte von der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln abgeraten werden (ggf. Überprüfung durch den Rehabilitationsarzt)
Regelmäßiger (täglicher) Alkoholkonsum kann zur kardiovaskulären Prävention nicht mehr generell empfohlen werden, weil bereits geringe Mengen an Alkohol signifikant mit dem Auftreten bösartiger Neubildungen assoziiert sind

Ergotherapie

Die Ergotherapie hilft Patienten, nach deren individuellem Bedarf durch die Erkrankung reduzierte oder verlorengegangene Handlungsfähigkeiten im privaten und beruflichen Alltag wieder zu erreichen. Einer besonderen Beachtung bedürfen auch alte und gebrechliche Patienten, denen mit angepasstem Krafttraining und individuellem Koordinationstraining geholfen werden kann.

Zu Beginn der Rehabilitation soll der Ergotherapiebedarf individuell ermittelt werden. Die Handlungsfähigkeit der Patienten kann auf unterschiedlichen Ebenen gestört sein und betrifft insbesondere die „Aktivitäten des täglichen Lebens“ („activities of daily living“, ADL), die individuelle Kognition und Hirnleistung, den psychosozialen Bereich und nicht zuletzt die sog. „Selbstwirksamkeit“ (Selbsteinschätzung des Individuums, aufgrund eigener Kompetenzen gewünschte Ziele zu erreichen). Die Selbstwirksamkeit ist bei notwendigen Verhaltensänderungen im Rahmen der kardiovaskulären Sekundärprävention (z. B. Beendigung des Rauchens, Umstellung der Ernährung, körperliches Training) von entscheidender Bedeutung.

Empfehlungen zur Ergotherapie in der KardReha

Eine ergotherapeutische Diagnostik und ggf. gezielte Therapie ist unter fachneurologischer Mitbetreuung in folgenden Situationen indiziert:

Bei neurologischen Begleiterkrankungen, Komplikationen oder Defiziten
Nach Operationen am offenen Herzen und/oder an der Aorta
Bei postoperativen Nervenläsionen
Bei Patienten nach kardiopulmonaler Reanimation
Bei alten (>75 Jahre) und gebrechlichen Patienten

Psychosoziale Interventionen

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind häufig mit psychischen Störungen bis hin zu manifesten psychischen Erkrankungen assoziiert (Tab. 4). So leiden ca. 20 % aller Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) oder Herzinsuffizienz an einer Depression.

Tab. 4

Häufige psychische Störungen nach ICD-10

Häufige psychische Störungen nach ICD-10 (S3-Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation, 133/001, AWMF 2020)
Kategorisierung	Therapie	Qualifikation der TherapeutInnen
• Depressivität • Ängstlichkeit, Angstattacken • Somatisierung • Milde Anpassungsstörungen, z. B. kurze depressive Reaktion und/oder Angst	• Psychologische Intervention (z. B. supportive Einzel-/Gruppengespräche; Entspannungsverfahren	• PsychologIn
• Gravierende Anpassungsstörung • Posttraumatische Belastungsstörung • Unipolare Depression • Panikstörung • Generalisierte Angsstörung • Somatisierungsstörung	• Psychotherapie • Nach leitliniengerechter Indikation, ggf. Psychopharmaka, in Rücksprache mit dem verantwortlichen Rehabilitationsarzt	• Psychologische(r) PsychotherapeutIn • Facharzt/ärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie • Facharzt/ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie

Die Depression selbst ist mit kardiovaskulärem Risikoverhalten, geringerer Therapietreue und erhöhter Mortalität assoziiert und stellt somit eine wesentliche Ursache für fortdauernde Morbidität und niedrige Lebensqualität von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen dar (unabhängiger Risikofaktor für erneute kardiovaskuläre Ereignisse). Es ist deshalb wichtig, schwerwiegende psychische Begleiterkrankungen gleich zu Beginn der Rehabilitation zu erkennen – Anwendung validierter Erhebungsinstrumente, z. B. HADS(Hospital Anxiety and Depression Scale)-Fragebogen, um dann bei Bedarf gezielte therapeutische Maßnahmen einzuleiten.

Psychische Erkrankungen wie Depression und andere pathologische Verhaltensmuster nach ICD10 (siehe Tab. 4) müssen von „psychischen Belastungsreaktionen“ (z. B. vorübergehende Depressivität, Ängstlichkeit oder Neigung zur Somatisierung) als direkte Reaktion auf die Erkrankung und das traumatische Krankheitserlebnis unterschieden werden. Psychische Belastungsreaktionen sind somit auch Ausdruck der psychologischen Verarbeitung des Erlebten und der neuen Lebenssituation.

Psychische Belastungsreaktionen können während der Rehabilitation durch Interventionen zur

Förderung der emotionalen Krankheitsbewältigung („distress management“: Unterstützung im Umgang mit Stress, Angst, Depression, Unterstützung von „Coping-Strategien“) und
Unterstützung des Gesundheitsverhaltens (psychologisch unterstützte Lebensstiländerungen)

begleitet und behandelt werden (s. Übersicht ) (Albus et al. 2019). Jedoch tragen auch die anderen Maßnahmen der Rehabilitation, insbesondere die Trainingstherapie, zur positiven Krankheitsverarbeitung bei. Psychische Belastungsreaktionen verlieren sich im Zeitablauf oft von selbst, während schwere psychopathologische Reaktionen den Therapie- und Rehabilitationserfolg sogar gefährden können. Bei „posttraumatischen Belastungsstörungen“ (z. B. bei Patienten nach ICD-Implantation mit inadäquater Schockabgabe) hingegen können die Symptome erst mit einer Latenz von Wochen bis Monaten auftreten und bedürfen dann einer gezielten fachgerechten Therapie.

Empfehlungen zur Indikation und Durchführung psychologischer Interventionen im Rahmen der KardReha (S3-Leitlinie der AWMF 2020)

Psychosoziale Einflussfaktoren wie Depressivität, Ängstlichkeit, Stressbelastung, Motivationsmangel sollen bereits zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme erfasst und beurteilt werden. Hierzu sollen auch geeignete validierte Screening-Instrumente routinemäßig Anwendung finden
Auf der Basis eines solchen Screenings sollen dann gemeinsam mit dem Patienten individuell geeignete psychologische Therapieoptionen angeboten und ggf. von qualifizierten Ärzten und/oder Psychologen durchgeführt werden
Ungezielte psychologische Interventionen sollen unterbleiben
Psychische Störungen nach ICD-10 sollen indikationsspezifisch und unter Beachtung des aktuellen kardiovaskulären Risikos einer leitlinienbasierten Diagnostik und Therapie zugeführt werden

Rehabilitation bei akutem und chronischem Koronarsyndrom

Prognostische Bedeutung

Nach akutem Koronarsyndrom (ACS)

Nach Erhebungen des statistischen Bundesamts 2019 waren 37 % der insgesamt 932.272 Todesfälle in Deutschland auf Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems zurückzuführen. Davon starben 46.900 Patienten an einem „akuten Herzinfarkt“. Bemerkenswert ist, dass im Zeitraum von 1995–2015 die Gesamtmortalität 6 Monate nach Herzinfarkt (STEMI – ST-Hebungsinfarkt und STEMI – Nicht-ST-Hebungsinfarkt) deutlich um ca. 2/3 gesunken ist, was zu einem wichtigen Teil auf die Einführung neuer interventioneller und medikamentöser Therapiemodalitäten zurückzuführen ist (siehe Kap. „Akutes Koronarsyndrom“). Trotz dieser positiven Entwicklung bleibt auffällig, dass die Sterberate nach Herzinfarkt innerhalb der ersten 1–2 Monate unverändert am höchsten ist, sodass dieser Zeitabschnitt für den langfristigen Krankheitsverlauf entscheidend bleibt (Puymirat et al. 2017; Porter et al. 2020). Es ist also von hoher Bedeutung, dass Patienten nach überlebtem ACS ohne Verzögerung weiter fachkardiologisch und bezüglich ihrer individuellen Risikofaktoren und Risikoerkrankungen betreut werden.

Genau dies ist die Aufgabe der KardReha in enger Vernetzung mit den niedergelassenen Ärzten und zuständigen Krankenhäusern und Herzzentren. Wie aktuelle Studien und Metaanalysen zeigen, ist die Teilnahme an geeigneten kardiologischen Rehabilitationsmaßnahmen nach ACS auch tatsächlich mit einer signifikanten Reduktion der Gesamtmortalität assoziiert (Rauch et al. 2016; Salzwedel et al. 2020). In der Cardiac Rehabilitation Outcome Study I/II (CROS-I/II) war die Gesamtmortalität nach ACS durch die kardiologische Rehabilitation je nach Studienmethodik zwischen 36 % (retrospektive Kohortenstudien) und 63 % (prospektive Kohortenstudien) hochsignifikant reduziert (Tab. 5). Auch in gemischten Kohorten mit ACS-, CCS(Chronischem-Kornarsyndrom)-Patienten und Patienten nach ACB-Op fand sich eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Mortalität um 26 %, bei allerdings unveränderter Gesamtmortalität (Anderson et al. 2016).

Tab. 5

Prognostische und symptomatische Effekte der multidisziplinären, trainingsbasierten kardiovaskulären Rehabilitation nach akutem Koronarsyndrom (ACS) (Salzwedel et al. 2020; Rauch et al. 2021)

Endpunkt	Effekt	Signifikant
Mortalität	↓	Ja
Alle Hospitalisierungen	↔	Nein
Körperliche Belastbarkeit	↑	Ja
Lebensqualität	↑	Heterogene Erhebungsinstrumente

Bei chronischem Koronarsyndrom (CCS)

Weniger eindeutig ist die wissenschaftliche Datenbasis zur prognostischen Wirkung der KardReha bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom (CCS). Zwar sind zahlreiche Studien zur Wirkung kardiovaskulärer Präventionsprogramme bei CCS veröffentlicht, die unterschiedlichen Studiendesigns bezüglich der Populationen und der therapeutischen Interventionen lassen jedoch keine eindeutige Bewertung zu. Bei reinen stabilen CCS-Kohorten waren keine positiven prognostischen Effekte mehr nachweisbar (Long et al. 2018) Diese Ergebnisse spiegeln den prognostischen Wirkungsgradienten der KardReha bei koronarer Herzerkrankung wider: Je höher das Ereignisrisiko (ACS > Post-ACB-Op > CCS), umso größer der prognostische Nutzen der Intervention.

Vor diesem Hintergrund wird bei Patienten mit CCS die Teilnahme an einer KardReha nur dann empfohlen, wenn eine oder mehrere der folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

Einschränkung der klinischen Prognose wegen unzureichend eingestellter kardiovaskulärer Risikofaktoren
Limitierende, kardiale Symptomatik ohne Möglichkeit einer aussichtsreichen Revaskularisierung der Koronararterien
Behandlungsbedürftige Komorbiditäten, die einen ungünstigen Krankheitsverlauf begünstigen (z. B. pAVK, COPD, Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankung)
Gefährdung/Einschränkung der beruflichen/privaten Teilhabe

Inhalte der Rehabilitation

Die positive Wirkung der KardReha in Bezug Prognose, Krankheitsverlauf und psychosoziale Endpunkte ist eng an organisatorische und vor allem inhaltliche Voraussetzungen geknüpft (Rauch et al. 2021; Schwaab et al. 2021):

Nach einem ACS soll die kardiologische Rehabilitation möglichst früh, spätestens jedoch 3 Monate nach Krankenhausentlassung beginnen. Sie soll zentrumsbasiert (ambulant, stationär oder gemischt) und unter fachkardiologischer Verantwortlichkeit und Supervision stattfinden. Im Rahmen der Anschlussrehabilitation (AR, AHB) beginnt in Deutschland die Rehabilitationsmaßnahme nach ACS in der Regel innerhalb von 2 Wochen nach der Krankenhausentlassung
Die kardiologische Rehabilitation soll auf einem strukturierten und überwachten Trainingsprogramm basieren und eine langfristige, individuell angepasste Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit zum Ziel haben
Weiterhin sollen folgende Minimalforderungen erfüllt sein:
- Das Gesamttrainingsvolumen während der Rehabilitation soll 1000 min oder mehr betragen (Anderson et al. 2016)
- Die Trainingsintensität des aeroben Ausdauertrainings soll sich im oberen Drittel des individuell unter kontrollierten Bedingungen ermittelten und medizinisch vertretbaren Intensitätsbereich bewegen
- Die minimale Anzahl der „Rehabilitationseinheiten“ unter Einschluss von Training, Information, Edukation und psychosozialen Interventionen liegt bei 36 oder mehr (Santiago de Araújo Pio et al. 2017)
Über das Trainingsprogramm hinaus sollen folgende Komponenten enthalten sein (multimodale Rehabilitation):
- Information, Motivation, Edukation, psychologische Unterstützung, sowie Unterstützung bei der sozialen und beruflichen Wiedereingliederung
- Konsequentes Management der kardiovaskulären Risikofaktoren und Risikoerkrankungen, einschließlich Management der medikamentösen Therapie

Rehabilitation nach herzchirurgischen Eingriffen

Effekte der Rehabilitation

Herzchirurgische Eingriffe stellen mit 35,8 % in Deutschland die häufigste Indikationsgruppe zur kardialen Rehabilitation dar. Da die KardReha nach Herzoperationen in Deutschland sehr frühzeitig durchgeführt wird, ist auch die Erkennung postoperativer Komplikationen wichtig (Tab. 6). Somit kommt der ärztlichen und pflegerischen kardiologischen Betreuung bei postoperativen Patienten neben den anderen Maßnahmen zur Rehabilitation eine besondere Bedeutung zu. Abhängig von der Art des chirurgischen Eingriffs und den klinischen Folgen müssen die rehabilitationsspezifischen Maßnahmen einschließlich des strukturierten körperlichen Trainings individuell angepasst werden. Generell müssen bis 8 Wochen nach Thorakotomie inadäquate physische Belastungen des Thorax vermieden werden. Umgekehrt bedarf es zur Vermeidung von Lungenatelektasen einer konsequenten Atemtherapie.

Tab. 6

Medizinische Probleme bei Patienten nach herzchirurgischen Eingriffen. (Mod. nach LL KardReha, AWMF 2020)

Allgemeine Operationsfolgen	• Wundheilungsstörungen, Wundinfektionen • Sternuminstabilität • Postthorakotomiesyndrom mit Perikerderguss • Herzrhythmusstörungen, insbesondere Vorhofflimmern • Reduktion von Muskelkraft und Muskelmasse durch Immobilisation Psychologische Folgen: Reaktive Depression
Spezifische Operationsfolgen
Nach ACB	Rezidivierende Ischämie, Vorhofflimmern
Nach Herzklappenkorrektur	Prothesendysfunktion, Endokarditis, Vorhofflimmern, Blutungen (Antikoagulation)
Nach ICD-/CRT-Implantation	Rhythmusstörungen, Kammertachykardien, Schockauslösung, Funktionsstörungen der Sonde, Herzinsuffizienz bei Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion
VAD-Patienten	Herzinsuffizienz, Infektionen, Blutungen, thromboembolische Komplikationen
Nach HTX	Starke Dekonditionierung, Abstoßungsreaktion, Infektion, Medikamentenunverträglichkeit (z. B. Immunsuppressiva), psychische Belastung
Nach Operation der Aorta	Dissektion, Ruptur

LL Leitlinie, AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., ACB aortokoronare Bypass-Operation, ICD/CRT implantierbarer Kardioverter-Defibrillator/kardiale Resynchronisationstherapie, VAD „ventricular assist device“), HTX Herztransplantation

Kardiovaskuläre Rehabilitation nach koronarer Bypass-Operation (ACB-Op)

Der günstige klinische und prognostische Effekt der KardReha ist nach ACB-Operation nach mehreren kontrollierten Kohortenstudien gut belegt (CROS I, CROS II), sodass nach der ACB-Op in den aktuellen Leitlinien eine starke Empfehlung zur Durchführung einer KardReha formuliert ist (AWMF 2020; Tab. 7). Die körperliche Belastbarkeit und die Lebensqualität werden ebenfalls verbessert (Smith et al. 2011). Für die berufliche Wiedereingliederung von Patienten nach aortokoronarer Bypass-Operation (ACB-OP) liegen im deutschsprachigen Raum keine kontrollierten Studien vor.

Tab. 7

Prognostische Bedeutung der KardReha nach ACB-Op

Endpunkt	Effekt	Signifikant
Mortalität	↓	Ja
Alle Hospitalisierungen	↔	Nein
Körperliche Belastbarkeit	↑	Ja
Lebensqualität	↑	Ja
Soziale und berufliche Reintegration	Keine Daten im deutschsprachigen Raum

Wie bei Patienten nach einer ACS gelten auch bei Patienten nach einer ACB Minimalanforderungen an die Durchführung der KardReha, um einen prognostischen Erfolg zu erzielen:

Anzahl der Rehabilitationseinheiten („Sessions“) unter Einschluss von Training, Information, Edukation und psychosozialen Interventionen: ≥36
Körperliches Training: Gesamttrainingsvolumen: ≥1000 min (Wochen × Trainingseinheiten pro Woche × Trainingsdauer pro Trainingseinheit in Minuten)
Trainingsintensität: Oberes Drittel des individuell unter kontrollierten Bedingungen ermittelten und medizinisch vertretbaren Intensitätsbereichs (gemessen in metabolische Äquivalente (MET), maximale Sauerstoffaufnahme (VO₂ max), Watt, subjektiv empfundene Anstrenung anhand der BORG-Skala (RPE)
Medizinische Betreuung: Engmaschige Kontrollen in Bezug auf mögliche postoperative Komplikationen, therapeutische Maßnahmen nach Indikation und ggf. nach Absprache mit dem herzchirurgischen Zentrum.
Information, Motivation, Edukation, psychologische Unterstützung und Intervention, Unterstützung bei der sozialen und beruflichen Wiedereingliederung

Besonderheiten der Rehabilitation nach herzchirurgischen Eingriffen

Die Komplikationen im kurzfristigen Verlauf nach herzchirurgischen Eingriffen (s. Tab. 5) müssen klinisch oder durch bildgebende Diagnostik erkannt werden. Im Rahmen des körperlichen Trainings müssen inadäquate Dehn- und Scherbelastungen des Brustkorbs nach Sternotomie oder lateraler Thorakotomie für etwa 8 Wochen post-OP vermieden werden. Die Patienten nach Herzklappenoperation oder -intervention bedürfen frühpostoperativ einer engmaschigen Infektkontrolle zur Vermeidung einer Endokarditis. Bei den Patienten mit Erkrankungen der großen Gefäße steht die strikte Blutdruckeinstellung im Vordergrund. Unter der Voraussetzung einer adäquaten Blutdruckkontrolle in Ruhe soll bei diesen Patienten zu Beginn und am Ende der Rehabilitation ein kontrollierter Belastungstest mit EKG- und Blutdruckkontrolle bis maximal 160 mmHg systolisch durchgeführt werden. Besonders die Hochrisikopatienten mit genetischen Erkrankungen des Bindegewebes (z. B. Marfan-Syndrom) oder Vorliegen einer bikuspiden Aortenklappe müssen dabei besonders sorgfältig überwacht werden.

Rehabilitation bei chronischer Herzinsuffizienz

Bei der chronischen Herzinsuffizienz handelt es sich um ein polyätiologisches Krankheitsbild mit der gemeinsamen klinischen Endstrecke aus Belastungsintoleranz, Belastungsdyspnoe, Ödemneigung, Nykturie und nächtlichem Husten.

Nicht nur das Herz, auch andere Organsysteme tragen zur Symptomatik in erheblichem Umfang bei. Eine Übersicht findet sich in Tab. 8.

Tab. 8

Beitrag verschiedener Organsysteme zur Symptomatik der Herzinsuffizienz. (Mod. nach Piepoli et al. 2010)

	Dyspnoe	Leistungsintoleranz/Muskelermüdbarkeit
Herz	+	+/−
Lunge	++	+/−
Periphere Skelettmuskulatur	−	+++
Zwerchfell und Atemmuskulatur	++	+
Sauerstofftransport	+/−	++
Endothelfunktion	+	++
Exzitatorische Reflexe (Ergo- und Chemoreflex)	++	+
Kardiale Kachexie	+/−	+++
Hormonelle Regulation	+	+

Die Mehrzahl der Trainingsstudien bei HFrEF wurde mit einem kontinuierlichen aeroben Ausdauertraining bei 50–70 % der maximale Sauerstoffaufnahme (VO₂max) als regionales Training der unteren Extremitäten auf dem Fahrradergometer durchgeführt. Zwei weitere Trainingsformen bei chronischer Herzinsuffizienz (CHI) kamen in den letzten 15 Jahren dazu: Das Kraftausdauertraining und das Intervalltraining (IT) – auch mit sehr hoher Intensität als „high-intensity interval training“ (HIIT).

Bei HFrEF hat nur das aerobe Ausdauertraining eine IA-Leitlinienempfehlung erhalten.

Für das Kraftausdauertraining konnte in den letzten Jahren eine Verbesserung von Peak VO₂, Lebensqualität und Gehstrecke nachgewiesen werden (Jewiss et al. 2016). Über den höheren Widerstandsanteil des Trainings erhofft man sich eine stärkere Stimulation des Muskelwachstums und einen protektiven Effekt gegenüber der kardialen Kachexie.

Bei der Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) haben mehrere Studien einen symptomatischen Nutzen ausdauertrainingsbasierter Rehabilitation mit Verbesserung von Peak VO₂ und Lebensqualität gezeigt (Edelmann et al. 2011; Pandey et al. 2015).

Die Frage, ob Ausdauertraining auch die Prognose von HFpEF-Patienten verbessern kann, wird aktuell in der Ex-DHF-Studie prospektiv untersucht (Edelmann et al. 2017).

Prognostische Bedeutung

Aufgrund der hohen Zahl durchgeführter prospektiven Studien lässt sich für HFrEF am zuverlässigsten die prognostische Bedeutung der trainingsbasierten kardialen Rehabilitation evaluieren. Neben der groß angelegten randomisierten HF-ACTION-Studie (O’Connor et al. 2009) liegen 24 weitere randomisierte Studien mit insgesamt 4481 Patienten den jüngsten Metaanalysen (Bjarnason-Wehrens et al. 2020) zugrunde.

Die im Rahmen der AWMF-S3-Leitlinie kardiologische Rehabilitation initiierte Metaanalyse Cardiac Rehabilitation Outcome Study in Heart Failure (CROS-HF) zeigte keinen signifikanten Effekt der trainingsbasierten Rehabilitation auf die Mortalität, Gesamthospitalisierung und herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierung. Die Studien zeigten jedoch eine signifikante Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit sowie eine Verbesserung der Lebensqualität im Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) (Bjarnason-Wehrens et al. 2020).

Im 2019 veröffentlichten Cochrane Review (Long et al. 2019) wurden 44 Studien mit insgesamt 5783 Patienten mit HFrEF und HFpEF ausgewertet. Auch diese Metaanalyse bestätigte das Fehlen einer signifikanten Mortalitätsreduktion für Studien mit einer Follow-up-Dauer bis 12 Monaten, fand jedoch Hinweise auf eine Reduktion der Hospitalisierungsrate. In der auf individuellen Patientendaten beruhenden Metaanalyse der EXTRAMATCH-II-Gruppe konnte diese Reduktion der Krankenhausaufnahmen aber nicht bestätigt werden (Tab. 9) (Taylor et al. 2019).

Tab. 9

Prognostische und symptomatische Effekte trainingsbasierter kardialer Rehabilitation bei der Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF). (Literatur s. Text)

Endpunkt	Tendenz	Signifikant
Mortalität	↔	Nein
Alle Hospitalisierungen	↔	Nein
HF-Hospitalisierungen	↘	Ja (Cochrane) Nein (Metaanalysen)
Körperliche Belastbarkeit	↑	Ja
Lebensqualität	↑	Ja (KCCQ)

Ist damit die kardiologische Rehabilitation bei Herzinsuffizienz nicht sinnvoll?

Ein methodisches Hauptproblem der aktuell verfügbaren Metaanalysen zur prognostischen Bedeutung der KardReha ist die unterschiedliche Trainingsdauer und Trainingsintensität in den eingeschlossenen Studien. Subgruppenanalysen der HF-ACTION-Studie (Keteyian et al. 2012) wiesen nach, dass bei den Patienten, die den vorgesehenen Trainingsumfang von 3–6 metabolische Äquivalente (MET)×h pro Woche erreichten, der primären Endpunkt (Mortalität und Hospitalisierungsrate) doch signifikant reduziert war. Genau wie bei pharmakologischen Studien besteht also eine Dosis-Wirkung-Beziehung zwischen Intervention und Ergebnis. Ein moderates Ausdauertraining sollten dauerhaft mindestens 30 Minuten an 5 Tagen pro Woche durchgeführt werden, um in den Bereich eines wahrscheinlichen prognostischen Nutzens zu kommen.

Die Hoffnung, ein hochintensives Intervalltraining brächte einen größeren Nutzen hinsichtlich der Verbesserung der Leistungsfähigkeit und der linksventrikulären Pumpfunktion hat sich in der randomisierten SMARTEX-HF-Studie nicht bestätigt (Ellingsen et al. 2017). Es bleibt also bei der Empfehlung der ESC Prevention Guidelines für ein moderates kontinuierliches Ausdauertraining in Kombination mit einem leichten Widerstandstraining, um die Muskelkraft und -masse zu erhalten.

Ältere Patienten profitieren hinsichtlich der Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit genauso wie jüngere (Gielen et al. 2012), daher sollte auch geriatrischen Patienten eine trainingsbasierte Rehabilitation bei HFrEF angeboten werden (Kitzman et al. 2021).

Inhalte der Rehabilitation

In der aktuellen ESC-Guideline on Sports Cardiology and Exercise in Patients with Cardiovascular Disease (Pelliccia et al. 2021) wird folgendes Trainingsprogramm für HFrEF-Patienten empfohlen (Tab. 10):

Tab. 10

Optimale Trainingsintensitäten für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz

	Aerobes Training	Dynamisches Krafttraining
Häufigkeit	3–5 Tage pro Woche, ideal täglich	2–3 Tage pro Woche, tägliches Koordinationstraining
Intensität	40–80 % der VO₂-Peak	Borg-RPE<15 (40–60 % des 1 RPM)
Dauer	20–60 min	10–15 Wiederholungen, mindestens ein Satz von 8–10 verschiedenen Übungen für den Oberkörper und/oder Unterkörper
Modus	Kontinuierlich oder Intervalltraining
Steigerung	Regelmäßige Anpassung der Trainingsintensität und -dauer an die erreichte Belastung Toleranz im Rahmen regelmäßiger 3- bis 6-monatiger Kontrolluntersuchungen	Regelmäßige Anpassung der Trainingsintensität und -dauer an die erreichte Belastung Toleranz im Rahmen regelmäßiger 3- bis 6-monatiger Kontrolluntersuchungen

1 RPM „one repetition maximum“ (maximale Kraftbelastung bei einer Wiederholung);

VO₂Peak maximale Sauerstoffaufnahme; RPE „rating of perceived exertion“ (subjektive Einordnung der Belastungsintensität auf der 20-stufigen Borg-Skala)

Voruntersuchungen helfen bei der Identifikation möglicher Kontraindikationen und individueller Risikofaktoren, die vor der kardialen Rehabilitation therapiert werden müssen (z. B. Anämie, s. die folgende Übersicht). Die maximale Ergometrie oder Ergospirometrie ist erforderlich, um die individuelle Trainingstherapie festzulegen.

Eingangsuntersuchungen vor Aufnahme eines körperlichen Trainings bei Herzinsuffizienz

12-Kanal-EKG in Ruhe
Maximale Ergometrie (besser: Ergospirometrie)
Labor inklusive kleinem Blutbild, Elektrolyten, Kreatinin, NT-proBNP, Gerinnung
6-Minuten-Gehtest
Gegebenenfalls Handgrip-Ergometer-Test zur Evaluation der Muskelkraft
Gegebenenfalls Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
Langzeit-EKG

Rehabilitation bei geriatrischen Patienten

Im Rahmen der Anamneseerhebung und der Aufnahmeuntersuchung zu Beginn der KardReha sollten bei älteren Patienten oder bei klinischem Verdacht die Kriterien der Gebrechlichkeit erfasst werden, weil der Anteil älterer oder hochbetagter Patienten kontinuierlich zunimmt. Gebrechlichkeit umfasst körperliche, mentale, psychologische und soziale Faktoren und ist nicht nur von sozialer, sondern hinsichtlich der Hospitalisierungsrate und der Mortalität auch von prognostischer Bedeutung. Die klinische Relevanz spezifischer Tests zur Erfassung der Gebrechlichkeit im Rahmen einer KardReha ist bisher nicht systematisch untersucht. Der Index nach Fried et al. ist zur Einordnung von Gebrechlichkeit am weitesten verbreitet. Andere in der Kardiologie eingesetzte Indizes berücksichtigen auch kognitive Beeinträchtigungen.

Hinweise auf eine Gebrechlichkeit liegen vor, wenn Patienten ungewollt Gewicht verlieren (>5 kg/Jahr), Handkraft und Gehgeschwindigkeit abnehmen, Erschöpfung und Müdigkeit zunehmen und das allgemeine Aktivitätsniveau sinkt. Liegt Gebrechlichkeit vor, sollte ein zusätzliches Kraft- und Koordinationstraining zur Minderung/Verhinderung der Sarkopenie und zur Sturzprophylaxe angeboten werden. Alternative Formen des Trainings wie z. B. Qi-Gong können ebenso zur signifikanten Verbesserung des Gleichgewichts und der Koordination beitragen. Hochbetagte und/oder gebrechliche Patienten bedürfen in der Regel einer individualisierten Therapie. Diese erfolgt unter besonderer Beachtung von Mobilität, Koordination und Kraft zur Sturzprophylaxe und Erhaltung/Wiedererstellung der körperlichen Autonomie. Auch eine potenzielle Malnutrition ist unbedingt zu beachten.

Ausblick auf neue Rehabilitationskonzepte

In folgenden Bereichen stellen sich in den kommenden Jahren große Herausforderungen für die Weiterentwicklung der KardReha:

Bei weitem nicht alle Patienten, die prognostisch von einer KardReha profitieren, nehmen an einer solchen teil. Patienten, die überdurchschnittlich häufig nicht an einer Rehabilitationsmaßnahme teilnehmen, sind Frauen, ältere Menschen, Patienten mit Sprach-/Verständigungsproblemen und/oder Migrationshintergrund.
Der frühe Beginn der KardReha unmittelbar nach dem Indexereignis und die hohe Therapiedichte über 21–28 Tage sind nach allen vorliegenden Studien nicht in der Lage, eine lebenslange Änderung des Lebensstils zu bewirken. Daher sind weitere Nachsorgeprogramme, eine Flexibilisierung der KardReha, ein Ausbau der ambulanten Herzgruppen und auch neue Techniken (z. B. Tele-, Home-based Reha) für die Phase III der Sekundärprävention in Deutschland erforderlich.
Die Wirkung der KardReha auf klinische Endpunkte bedarf nach Eingriffen an Herzklappen und den großen Gefäßen dringend weiterer Studien, insbesondere nach Anwendung neuer Verfahren wie Mitra-Clip oder TEVAR.
Wir brauchen dringend mehr Studien, die unterschiedlicher Trainingsmodalitäten und -intensitäten – also Therapiestrategien – prospektiv in ihrer Wirkung bei Herzinsuffizienz vergleichen (Pandey et al. 2015). Die SMARTEX-Studie ist hier als Vorreiter zu nennen (Ellingsen et al. 2017).
Durch die neue Klassifikation der chronischen Herzinsuffizienz nach der LV-Pumpfunktion 2016 besteht mit Herzinsuffizienz mit mittelgradig reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF) eine Patientengruppe, für die bisher keine oder nur rudimentäre Studiendaten vorliegen. Es ist die Aufgabe der kommenden Jahre, eine der aktuellen Klassifikation angepasste Rehabilitationssstrategie prospektiv zu validieren.

Die Effekte der KardReha und Sekundärprävention auf den Erkrankungsverlauf können kaum überschätzt werden: Durch mediterrane Ernährung, regelmäßige körperliche Aktivität und Nikotinabstinenz kann das Risiko erneuter kardiovaskulärer Ereignisse nach ACS bereits in nur 6 Monaten um 48 % reduziert werden (Chow et al. 2010).

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Springer Medizin

Kardiovaskuläre Rehabilitation

Präventive Kardiologie und kardiovaskuläre Rehabilitation

Definition und Zielsetzung der kardiovaskulären Rehabilitation

Interventionen im Rahmen der multimodalen Rehabilitation

Körperliche Aktivität und Training

Beendigung des Rauchens

Ernährungstherapie

Ergotherapie

Psychosoziale Interventionen

Rehabilitation bei akutem und chronischem Koronarsyndrom

Prognostische Bedeutung

Nach akutem Koronarsyndrom (ACS)

Bei chronischem Koronarsyndrom (CCS)

Inhalte der Rehabilitation

Rehabilitation nach herzchirurgischen Eingriffen

Effekte der Rehabilitation

Kardiovaskuläre Rehabilitation nach koronarer Bypass-Operation (ACB-Op)

Besonderheiten der Rehabilitation nach herzchirurgischen Eingriffen

Rehabilitation bei chronischer Herzinsuffizienz

Prognostische Bedeutung

Inhalte der Rehabilitation

Rehabilitation bei geriatrischen Patienten

Ausblick auf neue Rehabilitationskonzepte