Viszeraler Schmerz

Bei der funktionellen Dyspepsie kann bei Nachweis von Helicobacter pylori ein Eradikationsversuch erwogen werden. Der therapeutische Gewinn liegt bei 6–14 % (Grad A; Lacy et al. 2012). Die verwendeten Antibiotika (meist Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol) können dyspeptische Beschwerden verstärken und – sehr selten – eine ischämische oder hämorrhagische Kolitis auslösen. Bei Helicobacter-pylori-negativen Patienten wird eine Therapie mit Protonenpumpenhemmern (therapeutischer Gewinn 7–16 %) oder H2-Antagonisten (therapeutischer Gewinn 8–35 %) empfohlen (Grad A; Lacy et al. 2012). Protonenpumpenhemmer können sehr selten schwere allergische Hautreaktionen, toxische Hepatitis und interstitielle Nephritis auslösen.

Als Zweitlinientherapie können trizyklische Antidepressiva (Responderraten 64–70 %) oder Prokinetika (therapeutischer Gewinn 18–45 %) eingesetzt werden (Grad A). Als Drittlinientherapie werden Phytotherapeutika (z. B. STW 5, das u. a. Extrakte der bitteren Schleifenblume, Pfefferminze und Kamille enthält) oder psychotherapeutische Verfahren empfohlen (Grad A; Lacy et al. 2012).

Zur Behandlung des Reizdarmsyndroms liegen interdisziplinäre Leitlinien und Metaanalysen zur medikamentösen und psychologischen Therapie vor (Andresen et al. 2011). Die NNT für eine 50 %ige Schmerzreduktion durch Spasmolytika betrug 8,3. Das am häufigsten eingesetzte Spasmolytikum beim Reizdarmsyndrom ist Mebeverin (2-mal 200 bzw. 3-mal 125 mg). Kontraindikationen sind eine Fruktoseintoleranz und eine Glukose-Galaktose-Malabsorption. Die relative Risikoreduktion für anhaltende Beschwerden von Antidepressiva im Vergleich zu Placebo war 0,66 (95 % CI 0,57–0,78). Die Effekte von trizyklischen Antidepressiva und selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern waren vergleichbar. Die NNT für eine Reduktion der Beschwerden lag bei 4 (Ford et al. 2009). Sowohl niedrige (bis 50 mg) als auch hohe Dosen (bis 150 mg) von TCA (Trimipramin, Amitriptyilin) werden empfohlen. Nach 6 Monaten kann versucht werden, die Dosis auszuschleichen. Eine einschleichende Dosierung (z. B. mit 10–25 mg), der Hinweis auf initial häufige, aber reversible Nebenwirkungen (Müdigkeit, Mundtrockenheit) sowie die Behandlung nichtreversibler Nebenwirkungen (Obstipation) sind von großer Bedeutung für die Therapieadhärenz.

Kontraindiziert sind TCA bei Glaukom, Prostataadenom mit Restharn, Einschränkungen der linksventrikulären Funktion und höhergradigen Reizleitungsstörungen wie AV-Block II. Grades oder bifaszikulärer Block. Organschädigungen (z. B. Knochenmark, Leber, Niere) durch TCA sind sehr selten. Häufige Nebenwirkungen von SSRI sind Übelkeit, Appetitverlust, Unruhe, Schlafstörungen und sexuelle Funktionsstörungen. Leberschädigungen sind sehr selten, letale Ausgänge jedoch beschrieben.

Psychotherapeutische Verfahren (Entspannungsverfahren, psychodynamische Therapie, kognitive Verhaltenstherapie, darmbezogene Hypnose) führten im Vergleich zu Kontrollen zu einer Risikoreduktion von 0,67 (95 % CI 0,57–0,79) mit einer NNT von 4 (Ford et al. 2009). Die NNT für eine klinisch bedeutsame Symptomreduktion durch Bauchhypnose im Vergleich zu Kontrollen lag am Behandlungsende bei 4 (Schaefert et al. 2014). Im Gegensatz zur psychopharmakologischen Behandlung, deren Effekte auf die Zeit der Behandlung und kurze Nachfolgezeiträume gesichert sind, sind eine mehrjährige Reduktion der Schmerzsymptomatik und eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität auch nach Beendigung einer darmbezogenen medizinischen Hypnose in mehreren kontrollierten Studien gesichert (Übersicht: Miller und Whorwell 2009).

Im akuten Schub und bei chronisch-aktiven Verläufen kann bei anhaltenden Bauchschmerzen trotz antiinflammatorischer Therapie und fehlenden chirurgischen Therapieoptionen eine symptomatische Schmerztherapie mit Metamizol oder Opioiden durchgeführt werden (Expertenmeinung; Preiß et al. 2014). Vor einer symptomatischen Schmerztherapie sollten chirurgisch behandelbare Ursachen der Schmerzsymptomatik (Stenose, Abszess) ausgeschlossen werden. Die Schmerzwahrnehmung bei vorhandener Krankheitsaktivität wird durch psychische Komorbidität verstärkt (Übersicht: Jones und Loftus 2005). Bei Diskrepanz zwischen dem Ausmaß der Bauchschmerzen und der entzündlichen Aktivität sollten nach Ausschluss anderer Schmerzursachen die Therapiestrategien funktioneller gastrointestinaler Störungen angewendet werden (Expertenmeinung; Preiß et al. 2014). Die Therapie mit Opioiden ist bei CED aufgrund ihrer gastrointestinalen Nebenwirkungen (Obstipation, Übelkeit, „narcotic bowel syndrome“) problematisch. Missbräuchliche Verwendung bzw. süchtiges Verhalten nach therapeutischer Gabe von Opioiden sind in der Literatur beschrieben (Übersicht: Jones und Loftus 2005). Daher sollte eine Dauertherapie mit Opioiden vermieden werden.

Das „narcotic bowel syndrome“ ist eine Unterform der Opioid-induzierten gastrointestinalen Störungen. Die Inzidenz eines NBS scheint mit der unkritischen Verschreibung von Opioiden bei nicht tumorbedingten chronischen Schmerzsyndromen zuzunehmen. Seine Leitsymptome sind:

Das NBS kann bei Patienten nach abdominellen Eingriffen sowie bei chronischen, nicht tumorbedingten abdominellen Schmerzsyndromen (z. B. chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, funktionellen gastrointestinalen Störungen) auftreten, welche mit Opioiden behandelt werden. Die Therapie besteht in einem Entzug der Opioide mit vorübergehender Gabe von trizyklischen oder dualen Antidepressiva, ggf. Clonidin und Laxanzien, innerhalb eines psychotherapeutischen Gesamtkonzeptes (Expertenmeinung; Drossman und Szigethy 2014).

In einer 3-wöchigen Studie führte Pregabalin häufiger zu einer suffizienten Schmerzreduktion als Placebo (36 vs. 24 % der Patienten) (Wirksamkeit begrenzt, Grad B; Olesen et al. 2011). In einer Metaanalyse der Studien zur extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie konnte eine mittlere (in allen Studien homogene) Effektstärke der Schmerzreduktion von 0,62 errechnet werden (Grad A; Guda et al. 2005). In einer Langzeitstudie waren operativ-resezierende Verfahren endoskopischen Therapien (Gallengang- und Pankreasstent, Zystendränage) bezüglich der Schmerzreduktion überlegen (Wirksamkeit begrenzt, Grad B; Dite et al. 2003).

Die bisherigen Langzeitstudien der interventionellen und operativen Therapie weisen darauf hin, dass nur ein Teil der Patienten von den Maßnahmen profitiert. In einer Studie konnte durch eine Schmerzdifferenzierung (somatischer, viszeraler und zentraler Schmerz) eine differenziertere Zuweisung zu operativen Verfahren erreicht und deren Erfolgsraten gesteigert werden (Conwell et al. 2001).

In Ergänzung zur medikamentösen Schmerztherapie kann eine perkutane Ultraschall- oder CT-gesteuerte bzw. endosonografische Blockade des Plexus coeliacus mit 95 % Alkohol eine Schmerzreduktion bewirken (Grad C; Lahoud et al. 2016).