Medikamentöse Schmerztherapie in der Orthopädie und Unfallchirurgie: Schmerztherapie bei erworbenen, degenerativen Erkrankungen
Verfasst von: Anke Eckardt
Gelenkbeschwerden, besonders am Knie, sowie degenerative Veränderungen der Wirbelsäule führen aufgrund der hierdurch verursachten Schmerzen sehr häufig zu Arztbesuchen. Es gilt, der häufig chronischen Beschwerden nicht nur durch „core treatments“ wie Bewegungstherapie, Gewichtsreduktion, Krafttraining, Selbstmanagement und Erkenntnis über die Erkrankung beizukommen, sondern besonders auch in den Anfangsphasen medikamentös gegenzusteuern, damit der Patient überhaupt erst in die Lage versetzt wird, sich zu bewegen. Zur Anwendung kommen verschiedene medikamentöse Ansätze: von SYSADOA über intraartikuläre Injektionen bis zur topischen und/oder oralen Applikation von Schmerzmitteln. Für Wirbelsäulenbeschwerden kommt eine Vielzahl spezifischer Therapiemaßnahmen infrage, die in den aktuellen Leitlinien hinsichtlich ihrer Wirksamkeit beleuchtet wurden; es liegen konkrete Empfehlungen vor. Häufig bedürfen auch neuropathische Schmerzen medikamentöser Therapieansätze. Hier spielen Antikonvulsiva und Antidepressiva eine große Rolle.
Nach den Erkältungskrankheiten sind Gelenkbeschwerden der zweithäufigste Grund für eine ambulante Arztkonsultation in Deutschland. Das Kniegelenk ist dabei als biomechanisch kompliziertestes Gelenk besonders häufig betroffen. Sowohl in orthopädischen wie auch allgemeinmedizinischen Praxen rangiert die Diagnose Gonarthrose mit einem Anteil von 13,5 % bzw. 6 % unter den „Top 20“.
Nach Daten der „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ des Robert Koch-Instituts wurde bei 20,3 % der Personen zwischen 18 und 79 Jahren jemals eine Arthrose ärztlich festgestellt. Damit haben hochgerechnet ca. 12,4 Mio. Personen eine Arthrose. Frauen sind mit 22,3 % bzw. 6,9 Millionen häufiger betroffen als Männer (18,1 %, 5,5 Mio.). Mit steigendem Alter erhöht sich bei den Frauen die Prävalenz von 1,6 % bei den 18- bis 29-Jährigen auf 49,9 % bei den 70- bis 79-Jährigen; bei den Männern entsprechend von 1,8 % auf 33,3 %. Naturgemäß verursacht Arthrose meist chronische Schmerzen, z. T. aber auch in Phasen der Aktivierung vorübergehende Attacken starker Schmerzen.
Gemäß den Empfehlungen der „Osteoarthritis Research Society International“ (OARSI) sind als erste Basismaßnahmen („core treatments“) wichtig:
Übungstherapie
Gewichtsreduktion
Krafttraining
Selbstmanagement
Erkenntnis über die Erkrankung
Die „European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis“ (ESCEO) hat als eine Non-Profit-Organisation ein Flussdiagramm zur medikamentösen Behandlung der Arthrose entwickelt. Im Gegensatz zu anderen Leitlinien ist hier beispielsweise auch die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure empfohlen (Abb. 1).
Abb. 1
Schrittweiser Algorithmus für die pharmakologische Behandlung der Kniearthrose. CS: Chondroitinsulfat; CV: kardiovaskulär; GI: gastrointestinal; IA: intraartikulär; NSAID: nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR); OA: Osteoarthritis (Arthrose); pCGS: Patented Crystalline Glucosamine Sulfate; PPI: Protonenpumpeninhibitor; SYSADOA: symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis (Aus Bruyère et al., Seminars in Arthritis and Rheumatism 2016; 45:3–11)
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Gewichtsabnahme sollte bei übergewichtigen Patienten an erster Stelle stehen, kombiniert mit Bewegungsprogrammen und ggf. Physiotherapie. Insgesamt wird der Patient durch eine intensive Aufklärung zu mehr Selbstverantwortung verpflichtet, und bei Bedarf wird auch frühzeitig psychologische Mitbetreuung empfohlen (Roberts und Busby 2020; Messier et al. 2018; Khan et al. 2018; King et al. 2016).
Antiphlogistika
In einer Network-Metaanalyse (Da Costa et al. 2016) konnten 8973 randomisierte Studien aufgearbeitet werden, die bei insgesamt über 58.000 Patienten die Wirksamkeit von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), Paracetamol und Placebo miteinander verglichen. Bei nur 6 der 22 Wirkstoff-Tagesdosis-Kombinationen zeigte sich mit einer Wahrscheinlichkeit von mindestens 95 %, dass ein klinisch bedeutsamer Effekt bei Patienten mit Gon- und Koxarthrose hinsichtlich der Schmerzreduktion erzielt werden konnte. Dies waren
150 mg Diclofenac und 60 mg Etoricoxib waren am wirksamsten hinsichtlich Reduktion des Schmerzes (auf der Visuellen Analogskala [VAS] von 0–100 mm um 14 mm). Alle Dosierungen erreichten den minimalen klinisch bedeutsamen Effekt mit einer 100 %igen Wahrscheinlichkeit.
Rofecoxib ist bekanntlich nicht mehr verfügbar und Etoricoxib 90 mg nicht für die Behandlung des Arthroseschmerzes zugelassen.
Eindeutig wird die Aussage formuliert, dass eine Monotherapie mit Paracetamol – egal in welcher Dosierung – obsolet ist.
Mehrere aktuelle Arbeiten sind zur Thematik publiziert, dass Paracetamol nicht die erwartete analgetische Wirkung zeigt und sein Risikoprofil nicht unerheblich ist (Machado et al. 2017; Roberts et al. 2016; Roberto et al. 2015), obgleich Paracetamol in vielen Leitlinien immer noch als Mittel der ersten Wahl rangiert.
Nicht zu unterschätzen ist der Effekt der topischen Anwendung von Diclofenac bei Gon- und Fingergelenksarthrose. Die Metaanalyse von Deng et al. (2016) und ein Cochrane-Review (Derry et al. 2016) zeigten im Vergleich zu Placebo eine statistische Signifikanz für die Verbesserung von Schmerz und möglicherweise auch der Funktion, ohne dass relevante lokale oder systemische Nebenwirkungen auftraten.
Fazit
Es gilt, gastrointestinale und kardiovaskuläre Risiken, die alle NSAR mit sich bringen, dem Nutzen gegenüber abzuwägen. NSAR sollten, wenn möglich, nur intermittierend und bedarfsorientiert und dann in einer wirksamen Dosis eingesetzt werden. Alle NSAR sollten wegen ihres Nebenwirkungspotenzials nicht länger als 3–6 Monate eingesetzt werden, eine Daueranwendung sollte aufgrund des hohen gastrointestinalen Blutungsrisikos und der kardiovaskulären Risiken unterbleiben.
Paracetamol verliert seine Bedeutung in der Schmerztherapie und wird in den aktuellen Leitlinien nicht mehr empfohlen.
SYSADOA
„Symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis“ sind weit verbreitet und über die Laienpresse bei den Patienten bekannt. Chondroitin und Glucosamin sind in den meisten Leitlinien etabliert, es liegt eine Vielzahl von Studien mit zum Teil unterschiedlichen Ergebnissen und kritisierten Studiendesigns vor. Zumindest für Chondroitinsulfat (800 mg/Tag) konnte im Vergleich zu Placebo und auch Celecoxib eine statistisch signifikante Schmerzreduktion bei fehlenden Nebenwirkungen beschrieben werden (Kongtharvonskul et al. 2015; Singh et al. 2015; Reginster et al. 2017).
Opioide
Opioide werden alternativ zu NSAR in der Behandlung von Arthroseschmerzen eingesetzt. Die aktualisierte S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS)“ liegt seit 2014 vor und wurde von Hartz et al. für die Anwendung bei orthopädischen Patienten kommentiert. Ein Drittel der Patienten mit chronischen Arthrose- oder Knieschmerzen profitiert längerfristig (mehr als 26 Wochen) durch Schmerzreduktion und verbessertes Körperfunktionserleben bei guter Verträglichkeit. Empfohlen wird unbedingt eine additive Therapie mit physikalischen und physiotherapeutischen und/oder psychotherapeutischen Maßnahmen.
Intraartikuläre Injektionen
In den Leitlinien sind intraartikuläre Injektionen etabliert, die Datenlage zu den gefundenen Effekten ist nicht eindeutig.
Kortikosteroide können im Fall einer aktivierten Arthrose und bei vorliegendem Gelenkerguss die Schwellung und Entzündungssituation modulieren, die Effekte auf arthrosebedingte Schmerzen sind jedoch moderat. Dennoch empfehlen die Leitlinien der EULAR, des „American College of Rheumatology“ und der OARSI die Anwendung bei Gonarthrose seit Jahren. Aufgrund der relativ kurzen Wirkdauer von wenigen Wochen sollten Kortikosteroide mit Augenmaß und nur bei stark schmerzhafter, aktivierter Gonarthrose maximal alle 3–4 Monate eingesetzt werden. Für die Hüftarthrose ist die Evidenz noch umstrittener (Lenz et al. 2016; McCabe et al. 2016). Verzögert freigesetztes Triamcinolon (FX 006, 40 mg) scheint die besten Ergebnisse hinsichtlich der Schmerzreduktion im Vergleich mit einem sofort wirkenden Triamcinolon gleicher Dosis zu haben (Bodick et al. 2015). Auf der anderen Seite sind in Tierversuchen seit Langem auch potenziell knorpelschädigende Effekte durch Kortikoidinjektionen beschrieben (Mankin und Conger 1966).
Die Applikation von Hyaluronsäure erzielt jüngst einen zunehmenden Stellenwert. In mehreren Metaanalysen konnte ein positiver Einfluss auf Schmerz und Funktion, besonders in frühen Arthrosestadien, nachgewiesen werden (O’Hanlon et al. 2016; Campbell et al. 2015). Monoinjektionen (z. B. Synvisc-One®, Durolane®, Monovisc®, Ostenil Plus®) bewähren sich als gleichwertig zu wiederholten Anwendungen (Vincent 2019) bei geringerer Belastung und Risiken für den Patienten.
Im Vergleich intraartikulärer Kortikosteroid- und Hyaluronsäureanwendung zeigte eine Metaanalyse mehr Schmerzreduktion durch Kortison innerhalb der ersten 4 Wochen nach Applikation, Hyaluronsäure war jedoch effektiver im Langzeitverlauf bis 6 Monate (He et al. 2017).
Interessanterweise hat auch die intraartikuläre Kochsalzinstillation einen Effekt über 6 Monate, sodass der Placeboeffekt der alleinigen Prozedur der Injektion nicht unterschätzt werden darf (Saltzman et al. 2016).
Autologe Wachstumsfaktortherapie mit plättchenreichem Plasma („platelet-rich plasma“, „autologous concentrated plasma“ [ACP®]), das heißt, körpereigene konzentrierte Thrombozyten und Plasma werden ebenfalls intraartikulär appliziert in der Hoffnung, durch die Erhöhung von Wachstumsfaktoren eine analgetische Wirkung und beschleunigte Geweberegeneration zu erzielen. Mehrere Studien belegen einen Vorteil der Methode im Vergleich zur Hyaluronsäureapplikationen. Filardo et al. (2015) fanden keinen Vorteil der Injektion im Vergleich mit Hyaluronsäure. Die Datenlage ist wohl noch nicht konklusiv. Empfohlen wird die Maßnahme in jedem Fall nur bei Patienten, die eine noch milde Arthrose zeigen (Lai et al. 2015; Meheux et al. 2016; Mariani et al. 2016; Gaissmaier und Flechtenmacher 2016; Hunt 2017).
Eine erhöhte Infektionsinzidenz nach intraartikulärer Injektion vor Knieprothesenimplantation wurde dokumentiert, vor allen Dingen, wenn diese weniger als 7 Monate vor der Operation erfolgte. Daher gilt die Empfehlung, wenn möglich mindestens 3, besser 6 Monate nach der Infiltration verstreichen zu lassen, bis eine Endoprothese implantiert wird (Bedard et al. 2017). In jedem Fall muss die intraartikuläre Injektion nach Maßgaben der AWMF-Leitlinie „Hygienemaßnahmen für intraartikuläre Punktionen und Injektionen“ durchgeführt werden.
Unspezifischer Kreuzschmerz
Die allgemein längere Lebenserwartung führt zu einem längeren Leben mit den Beschwerden chronischer Erkrankungen. In Deutschland sind muskuloskelettale Erkrankungen für 21,3 % der „years lived with disability“ verantwortlich. Rücken- und Nackenschmerzen und andere Probleme des Bewegungsapparats sind unter den „TOP 10“ der durch Krankheit verlorenen Lebensjahre. Diesbezüglich rangieren die muskuloskelettalen Erkrankungen sogar auf Platz 3 in Deutschland, mit zunehmender Tendenz aufgrund der weiteren Alterung, zunehmender Adipositas und dem Mangel an körperlicher Aktivität. Entsprechend hoch ist die Inzidenz von degenerativen Veränderungen besonders der Lendenwirbelsäule.
Eine Annäherung an das Problem geschieht nicht nur durch Orthopäden, sondern zunehmend auch durch Hausärzte, Allgemeinmediziner und Schmerztherapeuten. Für den Verlauf der Erkrankung ist es von evidenter Bedeutung, sogenannte unspezifische Rückenschmerzen von Krankheitsbildern zu unterscheiden, die einer gezielten Therapie, ggf. auch einer Operation zugeführt werden müssen. Hauptziel aller Bemühungen ist es, eine Chronifizierung von Schmerzen zu vermeiden, nachdem schwerwiegende Erkrankungen als Ursache für die Rückenschmerzen ausgeschlossen wurden.
Evidenzbasierte Leitlinien und Empfehlungen wurden hierfür erarbeitet, so die 2017 überarbeitete Nationale VersorgungsLeitlinie „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“. Unspezifische Kreuzschmerzen heilen glücklicherweise in 85 % der Fälle spontan, die Ursache bleibt oft unklar. Spezifische Kreuzschmerzen müssen gezielt behandelt werden, nicht selten auch operativ.
Im Rahmen einer diagnostischen Triage durch den Arzt werden Patienten mit Alarmzeichen und Belastungsfaktoren für eine mögliche Chronifizierung diagnostiziert und einer entsprechenden Therapie zugeleitet. 8–10 % der Patienten mit Rückenschmerzen erleben leider immer noch eine Chronifizierung. Wenn also die Schmerzen nicht binnen 12 Wochen abklingen, droht vielleicht ein langer Leidensweg. Die nicht seltene Komorbidität mit psychischen Erkrankungen (Depression und Angstneurosen), anderen Erkrankungen des Bewegungsapparats oder kardiovaskulären Erkrankungen ist bekannt, sodass es gerade zu Beginn der Symptome von großer Bedeutung ist, den unspezifischen Rückenschmerz möglichst rasch von spezifischen Krankheitsbildern zu unterscheiden, die einer gezielten Therapie zugeführt werden müssen. Erforderlich hierfür ist nicht selten neben der immer notwendigen sorgfältigen Anamneseerhebung ein wenn möglich auch multidisziplinärer Diagnostikansatz mit entsprechend nachfolgender multimodaler Behandlung. Leider sind die Voraussetzungen hierfür nicht überall gegeben, obwohl auch die Leistungsträger zunehmend von der Problematik Kenntnis nehmen.
Empfehlungen zur medikamentösen Schmerztherapie bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz: die aktualisierte Nationale VersorgungsLeitlinie
Im März 2017 wurde die zweite Auflage der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ vorgestellt.
Ziele sind eine weitere Optimierung der diagnostischen Abläufe und des Erkennens von „red flags“, eine Reduktion nicht indizierter diagnostischer Maßnahmen sowie von Maßnahmen ohne therapeutische Konsequenz. Psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren für eine Chronifizierung sollen bereits in der Initialphase der Erkrankung stärker berücksichtigt werden und das biopsychosoziale Krankheitsverständnis bei Patienten und Behandlern gefördert werden. Es gilt, somatoforme Schmerzstörungen frühzeitig zu erfassen.
Von Anfang an sollen Belastungen im persönlichen Umfeld, Schwierigkeiten mit der Familie oder am Arbeitsplatz erfragt werden. Der Patient soll zur Beibehaltung von körperlicher Aktivität aufgefordert werden, von Bettruhe wird abgeraten. Körperliche Bewegung soll den Betroffenen zur Vermeidung oder Verkürzung von Kreuzschmerzepisoden und Arbeitsunfähigkeit empfohlen werden. Die Art der Bewegung soll sich nach den individuellen Vorlieben und Voraussetzungen des Patienten richten.
Medikamentöse Schmerztherapie bei Kreuzschmerzen
Analgetika können die Behandlung von Kreuzschmerzen unterstützen, das im Einzelfall am besten passende Medikament wird durch den Arzt ausgesucht und so kurz und in so geringer Dosierung wie möglich angewendet. Die wichtigsten Empfehlungen sind im Detail in Tab. 1 zusammengestellt.
Tab. 1
Empfehlungen zur medikamentösen Therapie bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz. (Aus: NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz 2017, S. 51–63)
Empfehlungen/Statements
Empfehlungsgrad
6–1
Folgende Grundsätze sollen unabhängig von der Wahl, der Einleitung und der Durchführung der medikamentösen Therapie berücksichtigt werden:
• Aufklärung, dass Medikamente nur eine unterstützende Therapieoption bei Kreuzschmerzen darstellen
• Festlegung eines realistischen und relevanten Therapieziels auch unter Berücksichtigung der körperlichen Funktion (z. B. Verbesserung der Gehstrecke oder Belastbarkeit, relevante Schmerzlinderung [>30 oder >50 %])
• Individuelle Auswahl der Medikation unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen, Begleitmedikation, Unverträglichkeiten, Vorerfahrungen und Präferenzen des Patienten (siehe auch Leitlinie Multimedikation [DEGAM], PRISCUS-und FORTA-Liste [DGIM])
• Stufenweise Dosistitration der Medikation zum Erreichen dieses Effektes mit der geringsten effektiven Dosierung
• Überprüfung des Auftretens von Nebenwirkungen und des klinischen Effekts in regelmäßigen Intervallen (ca. 4 Wochen)
• Bei akuten Schmerzen zeitiges Ausschleichen bzw. Absetzen der Medikation mit Besserung der Symptomatik
• Fortführung der Therapie nur bei guter Wirksamkeit und Verträglichkeit, Überprüfung in regelmäßigen Intervallen (alle 3 Monate)
• Ausschleichen/Absetzen der Therapie bei nicht ausreichender Wirksamkeit (trotz angemessener Dosierung) oder relevanten Nebenwirkungen
⇑⇑
6–2
NSAR sollten zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich angewendet werden
⇑
6–3
NSAR sollen nicht parenteral verabreicht werden
⇓⇓
6–4
Bei NSAR-Behandlung und gleichzeitig vorliegenden Risiken für gastrointestinale Komplikationen sollten prophylaktisch Protonenpumpenhemmer gegeben werden
⇑
6–5
COX-2-Hemmer können unter Berücksichtigung der Warnhinweise zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden, wenn NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden
⇔
6–6
Metamizol kann zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich angewendet werden, wenn NSAR kontraindiziert sind
⇔
6–7
Paracetamol sollte nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden
⇓
6–8
Flupirtin soll nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden
⇓⇓
6–9
Opioide können zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen bei fehlendem Ansprechen oder Vorliegen von Kontraindikationen gegen nicht-opioide Analgetika angewendet werden
⇔
6–10
Opioide können zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen als eine Therapieoption für 4–12 Wochen angewendet werden
⇔
6–11
Die Opioidtherapie soll regelmäßig reevaluiert werden, bei akuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen nach spätestens 4 Wochen, bei chronischen Kreuzschmerzen nach spätestens 3 Monaten
⇑⇑
6–12
Opioide können zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen auch als langfristige Therapieoption angewendet werden, wenn unter einer zeitlich befristeten Therapie (4–12 Wochen) eine klinisch relevante Reduktion der Schmerzen und/oder des körperlichen Beeinträchtigungserlebens bei fehlenden oder geringen Nebenwirkungen eingetreten ist
⇔
6–13
Opioide sollen zur Langzeitbehandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nur im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes angewendet werden
⇑⇑
6–14
Die Opioidtherapie soll beendet werden, wenn das vereinbarte Therapieziel nicht erreicht wird
⇑⇑
6–15
Transdermale Opioide sollen nicht zur Behandlung akuter und subakuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden
⇓⇓
6–16
Muskelrelaxanzien sollten nicht zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden
⇓
6–17
Muskelrelaxanzien sollen nicht zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden
⇓⇓
6–27
Intravenös, -muskulär oder subkutan applizierbare Schmerzmittel, Lokalanästhetika, Glukokortikoide und Mischinfusionen sollen nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden
⇓⇓
Nicht empfohlen werden:
Antidepressiva ohne das Vorliegen einer depressiven Grunderkrankung
Nicht angewendet werden sollen perkutane Verfahren, wie
Triggerpunktinjektionen, Prolotherapie, Botulinumtoxin-Injektionen, Infiltrationen an den Wirbelbogengelenken, intradiskale Injektionen, Iliosakralgelenk-Injektionen, epidurale Injektionen und Injektionen an den Spinalnerven.
Ebenso wenig Facettendenervation, intradiskale elektrothermale Prozeduren, spinale Stimulation, spinale Opioidgabe über Morphinpumpen.
Operative Therapieverfahren verbieten sich natürlich auch.
Fazit
Bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz liegt der Schwerpunkt der Therapie darin, den Patienten aktiv zu halten, alle passiven Maßnahmen zu vermeiden und Analgetika nur kurzzeitig und so gering dosiert wie möglich einzusetzen.
Internationale Empfehlungen für die Therapie von Kreuzschmerz
Das 2016 herausgegebene und 270 Seiten umfassende Review der „Agency for Healthcare Research and Quality“ (AHRQ) ist empfehlenswert, dies vor dem Hintergrund der explodierenden Kosten für die Behandlung in den USA, die bereits 1989 auf 90 Mrd. Dollar jährlich geschätzt wurden.
Die Autoren adressieren auch den radikulären Schmerz, die Ischialgie. Auch hier fanden sich Benzodiazepine, Kortikosteroide, Traktionsbehandlungen und spinale Manipulationen im Literaturvergleich nicht oder nur wenig wirksam. Die Autoren betonen bei mangelnder Wirkung den Nachteil der medikamentösen Therapie durch mögliche Nebenwirkungen, auch wenn schwere Ereignisse selten berichtet wurden.
Chou et al. (2017) erarbeiteten ein Review als Grundlage für die „American College of Physicians Clinical Practice Guideline“. Die Effekte der Behandlung von Patienten mit Kreuzschmerzen und Ischialgie hinsichtlich Schmerzreduktion und Funktion werden systematisch nach der Verbesserung mittels VAS, „Oswestry Disability Index“ und „Roland Morris Disability Questionnaire“ eingeteilt und als „slight/small“, „moderate“ und „large/substantial“ kategorisiert. 46 Publikationen konnten die Einschlusskriterien erfüllen, die Autoren kommen zu folgenden Ergebnissen:
Acetaminophen hat keinen Effekt auf Schmerz und Funktion.
NSAR zeigen geringe bis moderate schmerzlindernde und funktionsverbessernde Effekte.
Für Opioide konnte sich keine Evidenz herausarbeiten lassen.
Benzodiazepine, Muskelrelaxanzien, Antidepressiva, Gabapentin, Pregabalin und systemische Kortikosteroide zeigen keinen Effekt gegenüber Placebo.
Lediglich das Antidepressivum Duloxetin zeigte moderate schmerzlindernde und funktionsverbessernde Effekte.
Insgesamt zeigt sich wiederum, dass bei unspezifischem Kreuzschmerz verschiedenste Medikamente keine bzw. nur geringe Wirksamkeit haben, vor allem in Hinsicht kurzzeitiger Effekte auf den Schmerz. Acetaminophen – in den USA weit verbreitet („over-the-counter medication“) – ist ineffektiv bei akutem Kreuzschmerz. Neben den NSAR zeigt einzig Duloxetin als Antidepressivum moderate Effekte bei chronischem Kreuzschmerz und Ischialgie.
Fazit
Es erfolgt nach Ausschluss von „red flags“ die Aufklärung des Patienten über die Harmlosigkeit akuter, unspezifischer Kreuzschmerzen und der Einsatz von so wenig Analgetika wie möglich. Paracetamol spielt auch hier keine Rolle mehr. Mittel der ersten Wahl sind NSAR (bei gastrointestinaler Problematik in Kombination mit einem Protonenpumpenhemmer) und bei chronischen Kreuzschmerzen auch Opioide. Alle passiven Massnahmen sollen vermieden werden, um den Patiente wieder in „Bewegung“ zu bringen. Chronifizierungsfaktoren (z. B. familiär, beruflich) sollten schnellstmöglich erfasst werden.
Bei ausbleibender Besserung der Beschwerden sollte der Patient frühzeitig, bei Vorliegen von psychosozialen/arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren bereits nach 6 Wochen, spätestens aber nach 12 Wochen einem multidisziplinären Assessment zur Erfassung somatoformer Schmerzstörungen und zur Überprüfung der Notwendigkeit eines multimodalen Therapiekonzepts zugeführt werden.
Spezifischer Kreuzschmerz
Die S2k-Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“ wurde am 26. Januar 2018 publiziert.
Für die morphologische Entitäten
lumbales Facettensyndrom/Spondylarthrose,
discogenes Lumbalsyndrom bis Osteochondrosis vertebralis,
werden Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie gegeben.
Auch funktionelle Entitäten (myofasziale Dysfunktion, hypomobile segmentale Dysfunktion [Blockierung]) werden beleuchtet. Neben den symptomatischen therapeutischen Möglichkeiten werden die ursächlichen Therapiemöglichkeiten inklusive interventioneller Verfahren besprochen.
Für die medikamentöse Behandlung der Schmerzen empfohlen sind tNSAR sowie Coxibe oder Muskelrelaxanzien.
Der entzündliche Rückenschmerz im Rahmen einer axialen Spondyloarthritis und die Psoriasisarthritis bedürfen eines interprofessionalen und individuellen Behandlungskonzepts und der Anwendung von NSAR sowie Biologicals. Die Auswahl der medikamentösen Basistherapie ist komplex und hängt entscheidend von der zugrunde liegenden Krankheitsentität und dem klinischen Ansprechen auf die Therapie ab.
Neuropathischer Schmerz
Werden im peripheren oder zentralen Nervensystem Afferenzen geschädigt, treten Schmerzen auf, die häufig in Ruhe, spontan oder ständig brennenden Charakter haben oder als einschießende Schmerzattacken auftreten. Typisch sind das Auftreten von Hyperalgesie und/oder Allodynie (Baron et al. 2010).
Die „Neuropathic Pain Special Interest Group“ der „International Association for the Study of Pain“ (IASP) hat 2008 neuropathische Schmerzen wie folgt definiert (Treede et al. 2008):
Nach Ausschöpfung aller kurativen oder kausalen therapeutischen Möglichkeiten werden wirksame Medikamente eingesetzt, die für jeden Patienten individuell durch Erprobung (2–4 Wochen) unter ausreichender Dosierung und unter Berücksichtigung von Kontraindikationen selektiert werden. Kombinationspräparate mit Coffein, Benzodiazepinen oder Muskelrelaxanzien sind nicht indiziert und bergen die Gefahr von Missbrauch und Abhängigkeit.
Erhaltung der sozialen Aktivität und des sozialen Beziehungsgefüges
Erhaltung der Arbeitsfähigkeit
Verbesserung der Funktionalität
Der Einfachheit halber werden hier die wichtigsten Empfehlungen und Neuigkeiten aus der dieser Leitlinie zitiert (Schlereth et al. 2019):
Was gibt es Neues?
2017 trat ein neues Gesetz in Kraft („Cannabisgesetz“), mit dem Cannabinoide (Cannabisblüten, Cannabisextrakte, Dronabinol, Nabilon, Nabiximols) auf Antrag bei den Krankenkassen erstattungsfähig wurden und mittels Betäubungsmittel-(BTM-)Rezept verordnet werden können. Es handelt sich weiterhin um einen „off-label use“, da keine dieser Substanzen in der Indikation „Schmerz“ zugelassen ist.
Die IASP hat neben neuropathischen und nozizeptiven Schmerzen noch die Entität „noziplastischer Schmerz“ definiert (siehe unten).
Als mögliche Ursache einer idiopathischen Small-Fiber-Neuropathie konnten Mutationen der spannungsgeladenen Natriumkanäle (Nav1.7, Nav1.8 und Nav1.9) sowie TRPA1 gefunden werden.
Die korneale konfokale Mikroskopie ist ein nicht invasives diagnostisches Verfahren zur Diagnostik von Small-Fiber-Neuropathien.
2015 wurden von der NeuPSIG („Neuropathic Pain Special Interest Group“ der IASP = „International Association for the Study of Pain“) aktuelle Therapieempfehlungen zur Therapie neuropathischer Schmerzen erstellt nach einer systematischen Literaturrecherche und Metaanalyse, die in dieser Leitlinie berücksichtigt wurden.
Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick:
Neuropathische Schmerzen entstehen als direkte Folge einer Schädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems.
Die Diagnose neuropathischer Schmerzen stützt sich auf die typischen Symptome und Befunde neuropathischer Schmerzen, insbesondere die Kombination von Minussymptomen (sensible Defizite wie Hypästhesie, Hypalgesie) und Plussymptomen (brennende Schmerzen, insbesondere in Ruhe, einschießende Schmerzattacken, Allodynie, Hyperalgesie).
Die Schädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems muss mittels klinisch-neurologischer Untersuchung und konfirmatorisch mittels apparativer Diagnostik nachgewiesen werden.
Die Hautbiopsie kann weiterhin – mit Einschränkungen – als Goldstandard in der Diagnostik von Small-Fiber-Neuropathien angesehen werden. Etablierte nicht invasive Methoden sind die quantitative sensorische Testung (QST) und die Untersuchung von Laser-evozierten Potenzialen, wobei letztere nur in spezialisierten Zentren verfügbar ist. „Pain-evoked potentials“, die korneale konfokale Mikroskopie sowie Axonreflextests sind ebenfalls Verfahren zum Nachweis einer C- bzw. A-delta-Faserschädigung, sind in der Regel jedoch nur in spezialisierten Zentren verfügbar, und nicht für alle Tests existieren validierte Normwerte.
Validierte Fragebögen können als Screeninginstrumente oder zur Einschätzung der Schwere der Neuropathie eingesetzt werden.
In der Therapie sollten die Möglichkeiten einer kurativen oder kausalen Therapie (z. B. Neurolyse bei Engpasssyndromen, optimale Diabeteseinstellung bei diabetischer Neuropathie) ausgeschöpft werden.
Jeder Patient benötigt eine individuelle Dosierung in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen.
Die pharmakologische Therapie beinhaltet als ersten Wahl Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle (Gabapentin/Pregabalin) sowie tri- und tetrazyklische Antidepressiva und den selektiven Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin (letzterer allerdings zur Behandlung der diabetischen Neuropathie nur zugelassen).
In der topischen Therapie sind Lidocain-5 %- und Capsaicin-8 %-Pflaster wirksam und bei fokalen Nervenläsionen bei geringeren Nebenwirkungen bevorzugt einsetzbar.
Opioide sind wirksam, wobei aber die Nebenwirkungen und das Abhängigkeitspotenzial beachtet werden sollten. Hochpotente Opioide sowie das niederpotente Opioid Tramadol, das zusätzlich noch über eine noradrenerge und serotonerge Wiederaufnahmehemmung auf die endogene deszendierende Schmerzhemmung wirkt, können als Medikamente der dritten Wahl empfohlen werden.
Carbamazepin und Oxcarbazepin können für neuropathische Schmerzen aufgrund der geringen Evidenz und der häufigen Nebenwirkungen nicht generell empfohlen werden, können jedoch im Einzelfall erwogen werden. Für die Trigeminusneuralgie (siehe eigene Leitlinie) ist Carbamazepin jedoch weiterhin das Mittel der ersten Wahl.
Lamotrigin kann aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht generell empfohlen werden, auch wenn es Hinweise aus kleineren Einzelstudien auf einen Effekt bei der HIV-Neuropathie und bei zentralen Schmerzen gibt.
Kombinationstherapien können sinnvoll sein, da dadurch die Einzeldosen reduziert werden können und synergistische Effekte möglich sind.
Als Medikamente zur Behandlung neuropathischer Schmerzsyndrome werden die Antikonvulsiva Pregabalin und Gabapentin mit ihrer Wirkung auf die neuronalen Kalziumkanäle sowie Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Natriumkanäle (z. B. Carbamazepin) beschrieben. Darüber hinaus wirksam sind Tri-/tetrazyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, langwirksame Opioide und topische Therapeutika (Lidocain-Pflaster, Capsaicin-Hochdosis-Pflaster).
Die Kombination aus 2 oder 3 Wirkstoffen kann bei Beachtung möglicher Interaktionen sinnvoll bzw. besser wirksam sein.
Verschiedene Substanzen werden „off-label“ verwendet. Um diese einzusetzen, müssen die folgenden „Off-label use“-Kriterien erfüllt sein:
Nachgewiesene Wirksamkeit
Günstiges Nutzen-Risiko-Profil
Fehlende Alternativen – individueller Heilversuch
Der Arzt hat natürlich die Verpflichtung, den Patienten über die möglichen Konsequenzen aufzuklären, wie beispielsweise fehlende Herstellerhaftung.
Empfehlung: GabapentinundPregabalinsollen als Medikamente der ersten Wahl zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden.
Empfehlung: Carbamazepinkann aufgrund der geringen Evidenz bei der Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache nicht generell empfohlen werden, kann jedoch im Einzelfall erwogen werden. Das ungünstige Nebenwirkungsprofil, insbesondere eine Hyponatriämie, sowie Arzneimittelinteraktionen sind zu beachten.
Für die Wirksamkeit bei Trigeminusneuralgie wird auf die entsprechende Leitlinie verwiesen.
Flankiert werden soll die medikamentöse Therapie immer mit den entsprechenden nicht medikamentösen Verfahren.
Im Folgenden werden die Empfehlungen der Leitlinie zu Dosierung und Auftitration genannt:
Gabapentin (Antikonvulsivum mit Wirkung auf die neuronalen Kalziumkanäle):
Startdosis 3× 100 mg,
Steigerung jeden dritten Tag um 3× 100 mg bis auf 1200–2400 mg in 3 Einzeldosen
Maximaldosis 3600 mg
Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörung
Bis auf anfängliche Müdigkeit und Schwindel sowie Knöchelödeme bei einigen Patienten wird die Substanz gut vertragen, es bestehen keine Interaktionen mit anderen Medikamenten.
Pregabalin (Antikonvulsivum mit Wirkung auf die neuronalen Kalziumkanäle):
Startdosis 1× 50–75 mg bis 2× 50–75 mg
Steigerung bei jüngeren Patienten im Einzelfall rascher, sonst um 50–75 mg alle 3–4 Tage steigern
Maximaldosis 600 mg verteilt auf 2 Einzeldosen
Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörung
Bis auf anfängliche Müdigkeit und Schwindel sowie Gewichtszunahme bei einem Teil der Patienten wird die Substanz gut vertragen. Periphere Ödeme sind nicht selten.
Empfehlung: Trizyklische Antidepressivasollen zur Therapie von neuropathischen Schmerzen jeglicher Ursache als Medikamente der ersten Wahl eingesetzt werden.
Amitriptylin (trizyklisches Antidepressivum):
Startdosis 25 mg retardiert zur Nacht, bei älteren Patienten niedrigdosierte einschleichende Dosierung (z. B. beginnend mit 10 mg/Tag retardiert)
Dosissteigerung alle 3–5 Tage um 10–25 mg
Wirksame und tolerierbare Dosierung liegt meist zwischen 25–75 mg/Tag, je nach Wirkstoff retardiert als Einmalgabe oder verteilt auf 2–3 Tagesdosen; höhere Dosierungen sind nur notwendig, wenn zusätzlich antidepressive Effekte gewünscht werden (>150 mg/Tag)
Wichtige Nebenwirkungen sind häufig Müdigkeit, Schlafstörungen, Vergesslichkeit, Gewichtszunahmen, Mundtrockenheit, Obstipation, Schwindel, orthostatische Dysregulation, Erektionsstörungen, Miktionsbeschwerden, Brechreiz, Tremor und kardiale Beschwerden.
Kontraindikationen: Glaukom, Prostatahypertrophie, Miktionsstörungen, Darmentleerungsstörungen, gesteigertes Risiko für epileptische Anfälle, Thrombose/Thrombophlebitis, kardiale Reizleitungsstörungen, Herzinsuffizienz und erhöhtes Sturzrisiko.
Wichtige Interaktionen: vielfältig, zum Beispiel keine Kombination mit MAO-Hemmern, Tramadol, Cimetidin, Metoprolol, Propranolol, Duloxetin, Carbamazepin.
Vor der Behandlung EKG-Kontrolle, besonders bei älteren Patienten auch im Verlauf. Regelmäßige Laborkontrollen von Leber- und Nierenwerten, Blutbild und Elektrolyte.
Empfehlung: Duloxetinsoll zur Therapie von neuropathischen Schmerzen jeglicher Ursache als Medikament der ersten Wahl eingesetzt werden.
Duloxetin (selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer):
Startdosis 30 mg morgens
Steigerung nach 7–14 Tagen auf die Zieldosis von 60 mg (bis 120 mg) als Einmaldosis morgens
Maximaldosis: 120 mg
Nebenwirkungen: vor allem Übelkeit und Erbrechen in den ersten Behandlungswochen (Antiemetikum mitverordnen). Blutdrucksteigerungen: regelmäßige Kontrollen empfohlen, Verschlechterung des Diabetes mellitus möglich.
Verlaufskontrolle: vor Beginn der Therapie EKG, regelmäßige Laborkontrollen der Leber- und Nierenwerte, des Natriums und des Blutbilds.
Kontraindikationen: Leber- und Nierenfunktionsstörungen, unkontrollierte Hypertonie.
Interaktionen: keine Kombination mit serotonerg wirksamen Substanzen, MAO-Hemmern und Johanniskraut, Wirkspiegelerhöhung beispielsweise durch Ciprofloxacin, Verdoppelung der Metoprolol-Spiegel durch Duloxetin, bei Rauchern eher 120 mg/Tag, da beschleunigte Clearance.
Nicht empfohlen als Mittel der Wahl bei neuropathischen Schmerzen werden Venlaflaxin, Oxacarbazepin, Lamotrigin, Fluoxetin und Citalopram. Für Carbamazepin ist die Evidenzlage „spärlich“.
Nichtopioidanalgetika (NSAR, Paracetamol und Metamizol) sind nur wenig wirksam und werden aufgrund der fehlenden Evidenz und möglichen ernsten Nebenwirkungen nicht empfohlen. Auch Tapentadol, Cannabinoide und Alpha-Liponsäure sind nicht Mittel der Wahl.
Empfehlung: Die Datenlage bezüglich einer 30 %igen Schmerzreduktion für den Einsatz einer multimodalen Schmerztherapie ist nicht ausreichend, um hieraus eine generelle Empfehlung ableiten zu können. Trotzdem ist die multimodale Schmerztherapie bei chronischen, schwer zu behandelnden neuropathischen Schmerzen eine wichtige Therapieoption. Sowohl schwach wirksame μ-Opioid-Rezeptoragonisten und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Tramadol als auch hochpotente Opioide können zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache als Medikamente dritter Wahl eingesetzt werden. Unerwünschte Nebenwirkungen, Toleranzentwicklung sowie komorbide Suchterkrankungen können die Anwendung limitieren.
Empfehlung: Cannabinoidekönnen zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache nicht empfohlen werden, da ihr Effekt eher gering ausgeprägt und die Nebenwirkungsrate hoch ist. Nur in Einzelfällen kann bei Versagen anderer Schmerztherapien der Einsatz von Cannabinoiden als Off-label-Therapie im Rahmen eines multimodalen Schmerztherapiekonzepts erwogen werden.
Empfehlung:Lidocain-Pflasterkann zur Therapie von lokalisierten neuropathischen Schmerzen als Medikament der zweiten Wahl empfohlen werden. Die Wirksamkeit wurde insbesondere bei der postzosterischen Neuralgie (PZN) gezeigt. Bei PZN ist auch der primäre Einsatz zu erwägen.
Empfehlung:Capsaicin-8 %-Pflaster kann zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache empfohlen werden. Es sollte als Mittel der zweiten Wahl verwendet werden, der Effekt ist bei guter Verträglichkeit vergleichbar mit dem etablierter oraler Medikamente. Bei lokalisierten neuropathischen Schmerzen ist auch der primäre Einsatz zu erwägen.
Empfehlung: Botulinumtoxinkann zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache erwogen werden, allerdings nur als Medikament der dritten Wahl bei fokal begrenzten Beschwerden in spezialisierten Zentren.
Empfehlung: Psychotherapeutische Behandlungsansätze können in der Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache eingesetzt werden. Bislang ist allerdings eine 30 %ige Schmerzreduktion aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht belegbar. Dennoch stellt die Schmerzpsychotherapie eine wichtige Therapieoption dar, insbesondere im Rahmen der interdisziplinären Behandlung.
Empfehlung: Die Datenlage bezüglich einer 30 %igen Schmerzreduktion für den Einsatz einer multimodalen Schmerztherapie ist nicht ausreichend, um hieraus eine generelle Empfehlung ableiten zu können. Trotzdem ist die multimodale Schmerztherapie bei chronischen, schwer zu behandelnden neuropathischen Schmerzen eine wichtige Therapieoption.
Clinical Pathway – Therapie neuropathischer Schmerzen. SSNRI, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; TCA, trizyklische Antidepressiva; TENS, transkutane elektrische Nervenstimulation. (Aus Therapie neuropathischer Schmerzen – Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, AWMF- Registernummer: 030/114)
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Diabetische Polyneuropathie
In der noch gültigen Nationalen VersorgungsLeitlinie „Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter“ wird neben der verbesserten Einstellung des Diabetes eine medikamentöse Schmerztherapie mit tri-/tetrazyklischen Antidepressiva (Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin, Nortriptylin) unter Beachtung von Risikofaktoren, Nebenwirkungen und Kontraindikationen empfohlen. Auch Duloxetin als Selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) sollte in einer Tagesdosierung von bis zu 60 mg eingesetzt werden. Dies gilt nicht für Venlafaxin als SSNRI, das noch keine belastbare Evidenz zur analgetischen Wirksamkeit vorweisen konnte und die Gefahr kardialer Nebenwirkungen beinhaltet.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Citalopram, Fluoxetin, Escitalopram und Parocetin sollen zur Behandlung der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathienicht eingesetzt werden.
Obwohl zugelassen für die Behandlung wird Carbamazepin als Antikonvulsivum nicht empfohlen aufgrund des unzureichenden Nachweises einer analgetischen Wirksamkeit und unter Berücksichtigung seiner potenziell gefährlichen Arzneimittelnebenwirkungen.
Pregabalin hingegen soll zur Behandlung eingesetzt werden.
tNSAR, Cox-2-Inhibitoren und Cannabinoide sollten nicht eingesetzt werden, für Paracetamol und Metamizol gilt ein „kann“, ebenso wie für Opioide (Tramadol, Oxycodon, Morphin, L-Methadon).
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