Magenkarzinom

Die Diagnostik beim Magenkarzinom besteht zum einen aus der endoskopischen Primärdiagnostik mittels Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) zur Detektion und histologischen Sicherung und zum anderen aus Staginguntersuchungen zur Festlegung des Krankheitsstadiums entsprechend der Tumor, Nodus and Metastasen (TNM)-Klassifikation (Tab. 1) bzw. Union internationale contre le cancer (UICC)-Klassifikation (Tab. 2). Eine korrekte histologische Diagnose ist Voraussetzung für eine weitere adäquate Therapieplanung. Beim malignen Magentumor sind einige Differenzialdiagnosen (z. B. malignes Lymphom, malignes Melanom, Metastasen anderer Karzinome, epitheloide Sarkome und neuroendokrine Karzinome) durch den Pathologen zu beachten. Ferner beschreiben mehrere Klassifikationssysteme (Tab. 3) verschiedene morphologische Subtypen des Magenkarzinoms (Quaas 2020).

Einen Überblick zur Diagnostik und den verfügbaren Untersuchungsverfahren beim Magenkarzinom gibt Tab. 3. Anamnestisch sind typische Alarmsymptome, die eine ÖGD indizieren sollten: Dysphagie, rezidivierendes Erbrechen, andauernde Inappetenz, ein unklarer Gewichtsverlust, eine gastrointestinale Blutung sowie eine unklare Eisenmangelanämie (Mönig et al. 2020). Eine ÖGD bei Verdacht auf ein Magenkarzinom sollte stets eine komplette endoskopische Untersuchung von Ösophagus, Magen und Duodenum mittels hochauflösender Videoendoskopie und ggf. Chromoendoskopie, sowie die Entnahme von Biopsien aus allen suspekten Läsionen beinhalten (Mönig et al. 2020). Bei negativer Histologie trotz hochgradigen klinischen Verdachtes auf eine Magenneoplasie sollten kurzfristig erneut Biopsien entnommen werden (Mönig et al. 2020). Die endoskopische Untersuchung erlaubt neben der Primärdiagnostik einer Magenneoplasie auch deren genaue Lokalisationsdiagnostik, welche insbesondere für das endoskopische oder chirurgische Resektionsausmaß eine wichtige Rolle spielt.

Das Staging bei nachgewiesenem Magenkarzinom umfasst insbesondere die Durchführung einer kontrastmittelunterstützten Computertomografie von Thorax, Abdomen und Becken. Diese dient der Beurteilung des Lokalbefundes (T-Stadium) und des Lymphknotenstatus (N-Stadium) sowie der Detektion einer möglichen Fernmetastasierung (insbesondere Leber, Peritoneum und Lunge). Eine Sonografie des Abdomens kann aufgrund der einfachen Durchführbarkeit und der breiten Verfügbarkeit zusätzlich durchgeführt werden. Ebenso ist die Durchführung einer Endosonografie beim Magenfrühkarzinom oder lokalisierten Magenkarzinom sinnvoll, da sie im Vergleich zur Computertomografie deutlich validere Aussagen zur Infiltrationstiefe liefert. Bei fortgeschrittenen Magenkarzinomen (cT3, cT4) wird aufgrund der limitierten Sensibilität der Computertomografie zur Detektion einer Peritonealkarzinose die Durchführung einer Laparoskopie vor Beginn einer neoadjuvanten Therapie empfohlen (Tab. 4) (Mönig et al. 2020).

Die Therapie des Adenokarzinoms des Magens erfolgt stadienadaptiert auf Grundlage der diagnostischen Befunde. Abb. 2 zeigt die Therapie der Wahl für die primäre Therapie des Adenokarzinoms des Magens. Die Therapieempfehlung sollte stets durch ein interdisziplinäres Tumorboard erfolgen.

Das Resektionsausmaß in der Behandlung des Magenkarzinoms hängt entscheidend von der TNM-Kategorie, der anatomischen Lokalisation des Tumors sowie auch dem Wachstumstyp nach Lauren ab. Je weiter distal das Karzinom gelegen ist, umso wahrscheinlicher kann ein Teil des Magens erhalten werden. Gleiches gilt für Magenkarzinome vom intestinalen Typ, da hier ein geringerer Sicherheitsabstand eingehalten werden muss. Abb. 5 zeigt einen Algorithmus zur Wahl des Resektions- und Lymphadenektomieausmaßes sowie des Zugangswegs beim resektablen Magenkarzinom.

Die onkologische Sicherheit der subtotalen Magenresektion wurde in zahlreichen Studien untersucht (Tab. 7). Erste randomisiert kontrollierte Studien zum Vergleich der subtotalen und totalen Gastrektomie wurden bereits vor etwa 30 Jahren von einer französischen sowie einer italienischen Arbeitsgruppe durchgeführt. Die französische Magenkarzinomstudie von Gouzi et al. konnte belegen, dass sich die 5-Jahres-Überlebensrate zwischen subtotaler und totaler Gastrektomie bei distalen Magenkarzinomen nicht signifikant unterscheidet. Das Überleben war in dieser Auswertung insbesondere vom Ausmaß des Lymphknotenbefalls und der lokalen Tumorausbreitung, jedoch nicht vom Operationsausmaß abhängig (Gouzi et al. 1989). Dieses Ergebnis wurde von der italienischen Magenkarzinomstudie von Bozzetti et al. bestätigt. Auch hier zeigte sich eine vergleichbare 5-Jahres-Überlebensrate in beiden Gruppen – subtotale Magenresektion (5-JÜR 65,3 %) versus Gastrektomie (5-JÜR 62,4 %) (Bozzetti et al. 1999). Aktuelle Metaanalysen zahlreicher vergleichender Studien deuten sogar auf einen Überlebensvorteil im Rahmen der subtotalen Magenresektion hin (Tab. 7) (Qi et al. 2016; Liu et al. 2017b; Li et al. 2019). Allerdings muss hier ein Selektionsbias beachtet werden, da die subtotale Magenresektion häufiger bei lokal begrenzten Befunden zum Einsatz gekommen ist und bei lokal fortgeschrittenen Befunden häufiger eine Gastrektomie durchgeführt wurde. Zudem haben einige Studien eine geringere perioperative Morbidität und Mortalität nach subtotaler Resektion nachgewiesen. Tab. 8 zeigt einen Überblick zum Vergleich von Morbidität und Mortalität zwischen subtotaler und totaler Gastrektomie.

Zusätzlich zur onkologischen Gleichwertigkeit ist die subtotale Magenresektion mit einer kürzeren Krankenhausverweildauer und einer höheren postoperativen Lebensqualität assoziiert. Die Metaanalyse von Liu et al. konnte darüber hinaus noch eine kürzere Operationsdauer und einen geringeren intraoperativen Blutverlust für die subtotale Magenresektion nachweisen (Liu et al. 2017b).

Die Daten zur Lebensqualität zeigen, dass nach totaler Gastrektomie Übelkeit und Erbrechen, Dysphagie sowie Refluxbeschwerden häufiger vorkommen als nach subtotaler Resektion (Tab. 9). Zudem ist der übliche postoperative Gewichtsverlust nach einer subtotalen Magenresektion signifikant geringer ausgeprägt (Jentschura et al. 1997). Nomura et al. konnten zeigen, dass die funktionellen Ergebnisse nach Magenresektion entscheidend vom Restvolumen des Magens und nicht von der Rekonstruktionsart abhängen. Daraus lässt sich ableiten, dass die subtotale Magenresektion – sofern onkologisch vertretbar und technisch machbar – favorisiert werden sollte (Nomura et al. 2019).

Die Lymphadenektomie sollte bei Durchführung einer subtotalen Magenresektion genauso radikal wie bei der Gastrektomie sein und daher bei cN+ oder ≥cT2-Tumoren eine D2-Lymphadenektomie beinhalten. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass die Lymphknotenstationen 2, 4sa und 11d im Vergleich zur D2-Lymphadenektomie bei der totalen Gastrektomie ausgenommen sind.

Im Folgenden wird unsere Technik der subtotalen Magenresektion mit En-bloc-D2-Lymphadenektomie dargestellt, wobei die Reihenfolge der Operationsschritte je nach intraoperativem Befund variiert werden kann.

In der onkologischen Magenchirurgie hängt die Indikation zur totalen Gastektomie von der Tumorlokalisation, der TNM-Kategorie und dem histologischen Typ (Tab. 3) ab (Mönig et al. 2020). Unabhängig davon ist die totale Gastrektomie immer bei hereditären Magenkarzinomen und multifokalen Tumoren notwendig. Sollte aufgrund einer Pankreasinfiltration eine distale Pankreasresektion mit Splenektomie erfolgen, führt dies unabhängig von Tumorlokalisation ebenfalls immer zu einer totalen Gastrektomie. Abb. 5 im Abschn. 2.1 zeigt einen Algorithmus zur Wahl des Resektions- und Lymphadenektomieausmaßes sowie des Zugangswegs beim resektablen Magenkarzinom.

Im Folgenden wird unsere Technik der totalen Gastrektomie mit En-bloc-D2-Lymphadenektomie dargestellt, wobei die Reihenfolge der Operationsschritte je nach intraoperativem Befund variiert werden kann.

In der onkologischen Chirurgie nimmt heutzutage – neben der Rezidivfreiheit – der Erhalt der spezifischen Organfunktionalität und die damit verbundene Lebensqualität eine immer wichtigere Rolle ein. Die totale Gastrektomie kann mitunter zu postoperativen Folgeerscheinungen führen, welche v. a. mit dem Verlust der Reservoir- und Antirefluxfunktion des Magens zusammenhängen. Zu diesen Folgeerscheinungen zählen chronische Motilitätsstörungen, galliger Reflux, Dumping, Mangelernährung und Gewichtsverlust. Aus Patientensicht sollte der optimale Magenersatz diese Folgenerscheinungen möglichst abmildern. Seit den Anfängen der Magenkarzinomchirurgie wurden daher immer wieder neue Rekonstruktionsverfahren entwickelt. Mittlerweile gibt es über 60 publizierte Rekonstruktionsverfahren mit oder ohne Bildung eines Reservoirs (Pouch) nach Gastrektomie. Ohne Berücksichtigung der Variationen von Längenmaßen, Anastomosentechniken, Pouchformen und Zugangswege lassen sich diese Verfahren in 4 Gruppen (Erhalt der Duodenalpassage und kein Pouch, Erhalt der Duodenalpassage mit Pouch, kein Erhalt der Duodenalpassage und kein Pouch, kein Erhalt der Duodenalpassage mit Pouch) klassifizieren (Chin und Espat 2003). Abb. 6 zeigt eine Übersicht der wichtigsten Rekonstruktionsverfahren entsprechend dieser Einteilung.

Trotz zahlreicher randomisierter und nichtrandomisierter Studien, die die verschiedensten Rekonstruktionsverfahren miteinander verglichen haben, existiert bis heute kein allgemein anerkannter Standard für die Rekonstruktion nach Gastrektomie. Einen optimalen Ersatz nach Gastrektomie gibt es somit scheinbar nicht. Die ausgeschaltete Roux-Schlinge ohne Pouch wird dennoch – als einfaches und sicheres Verfahren – weltweit am häufigsten zur Rekonstruktion angewandt. Die Leitlinie der Japanese Gastric Cancer Association von 2018 befürwortet neben der Roux-Schlinge auch die Jejunuminterposition (Abb. 7) und die Double-Tract Rekonstruktion (Abb. 8). In der aktuellen Version (2019) der deutschen Leitlinie Magenkarzinom wird hingegen nur die ausgeschaltete Roux-Schlinge erwähnt (Mönig et al. 2020). Die Bildung eines Pouches wird in keiner der beiden Leitlinien empfohlen. Grund dafür ist der weiterhin kontrovers diskutierte Einfluss auf funktionelle bzw. ernährungsphysiologische Parameter, der in Abhängigkeit von Alter, Komorbiditäten und persönlichen Gewohnheiten eine hohe Variationsbreite zwischen einzelnen Individuen aufweist und somit nur schwer beurteilt bzw. verglichen werden kann.

Erstmalig wurde die Bildung eines Reservoirs als Alternative zum Roux-Y-Verfahren von Hunt, Rodino und Lawrence publiziert (Hunt 1952; Rodino 1952; Lawrence 1962). In den vergangenen Jahrzehnten wurden die potenziellen Vorteile verschiedener Rekonstruktionsverfahren mit Pouchbildung in zahlreichen randomisierten Studien untersucht. Es wurden meist jedoch kleinere Kohorten mit 10–30 Patienten je Gruppe (Spanne 10–155) mit einem begrenzten Nachbeobachtungszeitraum von 12–24 Monaten (Spanne 6–96 Monate) untersucht. In den Studien fand sich zudem eine große Variabilität der Rekonstruktionsverfahren mit Längen der Roux-Schenkel zwischen 30 und 50 cm und Längen der Pouchschenkel zwischen 8 und 20 cm sowie mit verschiedenen Pouchformen, wie z. B. J-, S-, ρ- oder Loop-Pouch (Abb. 8). Die Tatsache, dass ein Teil der Studien auch Pouchverfahren mit erhaltener Duodenalpassage inkludierten, erschwert den Vergleich zu Rekonstruktionen ohne Pouch. An dieser Stelle soll nicht unerwähnt bleiben, dass es bisher keine überzeugende Evidenz für die Überlegenheit einer erhaltenen Duodenalpassage im Vergleich zu den technisch einfacheren Rekonstruktionen ohne Erhalt der Duodenalpassage gibt.

In den frühen Studien konnte für die Pouch-Bildung keine signifikante Verbesserung der funktionellen und Patienten-bezogenen Ergebnisse bei jedoch vergleichbarer Morbidität und Mortalität nachgewiesen werden. In einer 2004 publizierten Übersichtsarbeit von Lehnert et al. wurde der Jejunum-Pouchanlage schließlich eine bessere Nahrungsaufnahme und höhere Gewichtszunahme zumindest in den ersten postoperativen Monaten zugeschrieben (Lehnert und Buhl 2004). In Bezug auf die Lebensqualität sahen die Autoren auch nach über einem Jahr eine Überlegenheit des Jejunum-Pouches im Vergleich zur einfachen Roux-Y-Rekonstruktion. Obwohl diese tiefgründige Analyse insgesamt 866 Patienten aus 19 randomisierten Studien umfasste, war eine formelle Metaanalyse nicht möglich, da in den meisten Studien unterschiedliche Zielparameter oder Endpunkte verwendet wurden. In den folgenden Jahren wurden schließlich 2 formelle Metaanalysen veröffentlicht, in denen sowohl für die Roux-Y-Rekonstruktion also auch für die Jejunuminterposition nach Gastrektomie signifikante bessere Ergebnisse in Bezug auf Sodbrennen, Dumpingbeschwerden oder Probleme mit der Nahrungsaufnahme durch die Anlage eines Jejunumpouches erzielt werden konnten (Gertler et al. 2009; Zong et al. 2011). Diese Vorteile wurden ohne Erhöhung der perioperativen Morbidität und Mortalität erreicht. Nichtsdestotrotz hat sich die Jejunum-Pouch-Anlage bisher nicht als Standard durchgesetzt. Dieses Schattendasein wird durch die Ergebnisse der neusten Metaanalyse einmal mehr in Frage gestellt. In dieser Metaanalyse (17 randomisierte kontrollierte Studien, 6 retrospektive Studien sowie 2 prospektive Kohortenstudien) konnte gezeigt werden, dass die Jejunum-Pouch-Anlage in den ersten 2 Jahren u. a. zu signifikant weniger Dumping, weniger Störungen bei der Nahrungsaufnahme, weniger Ösophagitis und zu einem besseren Ernährungsstatus führt (Syn et al. 2019). Eine Übersicht der wichtigsten Ergebnisse zeigt Tab. 11. Auch diese Metaanalyse zeigt, dass die genannten funktionellen Vorteile ohne eine signifikante Erhöhung der postoperativen Morbidität und Mortalität erreicht wurden.

Der Stellenwert der Pouchgröße wurde in der Vergangenheit immer wieder diskutiert. Zuletzt wurde der Einfluss der Pouchlänge nach Roux-Y-Rekonstruktionen in einer Metaanalyse mit 5 randomisiert, kontrollierten Studien und insgesamt 118 Patienten untersucht (Dong 2014). Diese Arbeit zeigte, dass sich die funktionellen Ergebnisse wie Erbrechen, Sodbrennen und Dysphagie nicht zwischen Patienten mit kleinen (Längen von 5–15 cm) und großen Pouches (15–20 cm) unterscheiden.

Nach unserem Dafürhalten sollte aufgrund der derzeitigen Evidenzlage die Pouchbildung in Roux-Y-Technik als standardmäßige Rekonstruktionsmethode bei allen Patienten in Betracht gezogen werden. Unabhängig vom Pouchverfahren hat die Ausschaltung einer ausreichend langen Roux-Y-Schlinge (40–50 cm) weiterhin eine entscheidende Bedeutung in der Verhinderung eines galligen Refluxes. Weitere randomisiert-kontrollierte Studien mit größeren und möglichst multizentrischen Kollektiven sowie standardisierten Zielparametern sind notwendig, um die derzeitige Evidenzlage bezüglich der Sinnhaftigkeit von Pouchverfahren zu verbessern. Zudem müssen zukünftig standardisierte minimalinvasive Rekonstruktionsverfahren mit Pouchbildung entwickelt und auf Gleichwertigkeit gegenüber den offenen Operationen geprüft werden.

Die Indikationen für laparoskopische Verfahren in der onkologischen Magenchirurgie wurden mit zunehmendem Erkenntnisgewinn aus klinischen Studien stetig erweitert (Son 2016; Kinoshita 2020; Hoshino et al. 2020). In den späten 1990er- bis frühen 2000er-Jahren war deren Einsatz noch auf distale bzw. subtotale Resektionen bei Patienten mit Magenfrühkarzinomen ohne klinischen Nachweis von Lymphknotenmetastasen beschränkt (Hyung et al. 2004). Mit der Weiterentwicklung des Instrumentariums führten erfahrene Chirurgen schließlich Mitte der 2000er-Jahre bereits laparoskopische Gastrektomien bei Patienten mit fortgeschrittenen Karzinomen durch (Pak et al. 2012). Zur gleichen Zeit wurden in Korea und Japan mehrere randomisierte klinische Studien (z. B. KLASS-01-Studie) gestartet, um die onkologischen Ergebnisse der laparoskopischen distalen Gastrektomie zu validieren. Zusammenfassend konnten diese Studien keine signifikanten Unterschiede zwischen dem laparoskopischen und offenen Verfahren aufzeigen (Hu et al. 2016; Kim et al. 2019; Katai et al. 2020). Basierend auf den Ergebnissen der KLASS-01-Studie wurde in der koreanischen Magenkarzinomleitlinie (Korean Practice Guideline for Gastric Cancer) das laparoskopische Vorgehen erstmalig bei Patienten mit Magenfrühkarzinomen (UICC-Stadium IA) empfohlen (Guideline Committee of the Korean Gastric Cancer Association (KGCA) 2019). Diese Empfehlung wird zudem durch eine weitere Studie aus Korea (prospektive multizentrische Phase II Studie, KLASS-03) gestützt, welche die sichere Durchführbarkeit der laparoskopischen totalen Gastrektomie bei Patienten im Stadium I belegen konnte. In der aktuellen deutschen S3-Leitlinie (Version 2.0, 2019) ist die laparoskopische subtotale Resektion oder Gastrektomie nunmehr als „Kann Option“ (Empfehlungsgrad 0 = Empfehlung offen) bei Magenfrühkarzinomen (UICC-Stadium IA) aufgeführt (Mönig et al. 2020).

Die Frage nach der adäquaten Durchführbarkeit einer laparoskopischen distalen Magenresektion mit D2-Lymphadenektomie bei fortgeschrittenen Magenkarzinomen (Tab. 12) wurde in einer randomisierten Phase-II-Studie aus Korea (COACT 1001) untersucht (Park et al. 2018). Im Vergleich zur offenen Resektion findet sich in der laparoskopischen Gruppe über alle Stadien hinweg eine vergleichbare Rate an unvollständig durchgeführten D2-Lymphknotendissektionen. Zudem unterscheiden sich das 3-Jahre-rezidivfreie-Überleben und das 5-Jahre-Gesamtüberleben nicht. Die Ergebnisse der Interimsanalysen aktueller randomisierten Studien aus China (CLASS-01) und Korea (KLASS-02) zeigen auch bei lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom eine Nichtunterlegenheit der laparoskopischen distalen Gastrektomie mit der D2-Lymphadenektomie gegenüber der offenen Operation für Kurzzeitergebnisse (postoperative Komplikationen) (Hu et al. 2016). Die Langzeitergebnisse von CLASS-01 und KLASS-02 zeigen nach 3 Jahren ebenfalls keine Unterlegenheit der laparoskopischen gegenüber der offenen Chirurgie für das krankheitsfreie Überleben bzw. rezidivfreie Überleben (Yu et al. 2019; Hyung et al. 2020). In der koreanischen Leitlinie gibt es daher für das laparoskopische Vorgehen beim lokal fortgeschrittenen Magenkarzinom bereits eine schwache Empfehlung (Guideline Committee of the Korean Gastric Cancer Association (KGCA) 2019). In der aktuellen deutschen S3-Leitlinie waren die Ergebnisse von KLASS-02 jedoch noch nicht veröffentlicht, sodass hier hinsichtlich der onkologischen Sicherheit der laparoskopischen Gastrektomie bei fortgeschrittenen Tumoren noch keine abschließende Bewertung und Empfehlung vorliegt. Eine weitere multizentrische randomisiert-kontrollierte Studie aus Japan (JCOG0912) beweist ganz aktuell die onkologische Nichtunterlegenheit der laparoskopisch-assistierten gegenüber der offenen distalen Magenresektion bei Patienten mit UICC-I-Magenkarzinomen des mittleren und distalen Magendrittels.

Obligate Voraussetzung für den Einsatz der Laparoskopie in der Chirurgie des Magenkarzinoms ist die Fähigkeit, eine adäquate onkologische Resektionstechnik mit histologisch bestätigt tumorfreien proximalen, distalen und zirkumferenziellen Resektionsrändern sowie vollständig entfernten regionären Lymphknoten umsetzen zu können. Analog zur offenen Chirurgie soll zur Gewährleistung eines größtmöglichen Organerhalts das Resektionsausmaß an die Tumorlokalisation, die TNM-Kategorien und den histologischen Typ (intestinaler versus diffuser Typ nach Laurén) angepasst werden (Mönig et al. 2020).

Prinzipiell unterscheiden sich die möglichen Indikationen zur roboterassistierten Gastrektomie nicht von denen der laparoskopischen Chirurgie (s. Abschn. 5.1). Ein prospektiver Vergleich zwischen laparoskopischer und roboterassistierter Gastrektomie aus Südkorea zeigte bereits im Jahr 2016 die Gleichwertigkeit beider Techniken hinsichtlich der perioperativen Kurzzeitergebnisse, u. a. Blutverlust, Komplikationsrate, Mortalität und Lymphknotenausbeute (Kim et al. 2016). Auch wenn bisher keine Langzeitdaten aus randomisiert-kontrollierten Studien vorliegen, kann auf Basis von prospektiven Beobachtungsstudien davon ausgegangen werden, dass roboterassistierte Resektionen mit einer D1+-Lymphknotendissektion beim Magenfrühkarzinom bzw. einer D2-Lymphknotendissektion bei fortgeschrittenen Tumoren sehr wahrscheinlich mit einer ausreichenden onkologischen Sicherheit erfolgen können (Alhossaini et al. 2017). Bisweilen konnte in Metaanalysen z. B. kein signifikanter Unterschied zwischen roboterassistierter und laparoskopischer Lymphadenektomie in Bezug auf die Gesamtausbeute an Lymphknoten gefunden werden (Hoshino et al. 2020). In jüngster Vergangenheit zeigen jedoch immer mehr Analysen sogar einen Vorteil für das roboterassistierte Vorgehen (Tab. 14). Zuletzt fand eine Metaanalyse mit 40 retrospektiven Studien beispielsweise eine signifikante Erhöhung der Lymphknotenausbeute in der Gruppe der roboterassistierten Resektionen (Guerrini et al. 2020). Eine Metaanalyse mit 16 prospektiven Beobachtungsstudien und 4576 Patientinnen und Patienten, fand keinen Unterschied zwischen laparoskopischen und roboterassistierten Vorgehen bezüglich Gesamtüberleben und krankheitsfreien Überleben (Bobo et al. 2019). In dieser Arbeit zeigten sich ebenfalls keine Unterschiede zwischen den postoperativen Morbiditäts- und Mortalitätsraten. Aktuell liegen bereits erste Kurzergebnisse aus randomisiert-kontrollierten Studien vor. Eine Arbeit aus Japan fand beispielsweise keinen Unterschied bezüglich der Rate an abdominellen Komplikationen nach laparoskopischer versus roboterassistierter onkologischer Gastrektomie (Ojima et al. 2021). Im Gegensatz dazu zeigte eine randomisiert-kontrollierte Studie aus einem chinesischen High-Volume Zentrum, dass sich die Morbidität im Rahmen der distalen Gastrektomie (9,2 vs. 17,6 %; p = 0,039) durch ein roboterassistiertes Vorgehen signifikant reduzierten lässt (Lu et al. 2021). Im Vergleich zur laparoskopischen distalen Gastrektomie fand sich zudem eine schnellere Erholung der Patienten (gemessen in Tage bis zur Initiierung der adjuvanten Chemotherapie: 28 vs. 32; p = 0,003) und eine höhere Anzahl an extraperigastrischer Lymphknoten (17,6 ± 5,8 vs. 15,8 ± 6,6; p = 0,018). Darüber hinaus existiert eine weitere randomisiert-kontrollierte Studie, welche die roboterassistierte und offene Gastrektomie verglichen hat (Wang et al. 2016). Diese zeigte keinen Unterschied zwischen den Komplikationsraten (10,3 vs. 9,3 %; p = 0,756), jedoch eine Reduktion von Blutverlust (94,2 ± 51,5 vs. 152,8 ± 76,9 ml; p < 0,001) und Hospitalisierungsdauer (5,6 ± 1,9 vs. 6,7 ± 1,9 Tage; p = 0,021) durch das roboterassistierte Verfahren.

Die Lagerung der Patientin bzw. des Patienten erfolgt in Rückenlage mit gespreizten Beinen und beidseits angelagerten Armen. Die Tischplatte wird auf eine 20- bis 25-Grad-Anti-Trendelenburg-Position gebracht, wobei die Beine im Hüftgelenk leicht angewinkelt werden. Roboterarm (Patient Cart) und Turm stehen rechts vom Patienten, ein Ampelmonitor wird über der linken Schulter positioniert. Die Trokare und der spätere Bergeschnitt werden entsprechend der in Abb. 15 dargestellten Positionen vorgenommen. Zwischen den Trokaren sollte ein Abstand von 6–8 cm eingehalten werden. Die longitudinale Position der Trokare wird an den Patientenhabitus angepasst, liegt jedoch in aller Regel oberhalb der Nabelebene. Hierbei ist zu beachten, dass eine eher kraniale Position die Exposition im Bereich des Pankreasoberrandes und eine eher kaudale Position die Übersichtlichkeit im Bereich des Querkolons und proximalen Jejunums verbessert. Der Assistententrokar wird im linken Mittelbauch an den Rippenbogen platziert. Die linke Leber wird mit Hilfe des rechtsseitigen Roboterarms angehoben, sodass das Ligamentum hepatoduodenale von links und der gastroösophageale Übergang gut einsehbar sind. Alternativ kann die Leber mit Hilfe von Haltenähten (am rechten Zwerchfellschenkel fixiert und durch die Bauchdecke ausgeleitet) hochgehalten und somit der Hiatus gleichzeitig offen gehalten werden (Ikoma et al. 2021). Die Bergung des Präparates erfolgt über einen kleinen Pfannenstiel-Schnitt.

Die Operationsschritte der roboterassistierten distalen und totalen Gastrektomie mit systematischer D2-Lymphadenektomie entsprechen weitgehend denen der laparoskopischen Operation (s. Abschn. 5.3). Die Rekonstruktion kann wie beim laparoskopischen Verfahren mittels Zirkular- oder Linearstapler erfolgen (Shen et al. 2019). Im eigenen Vorgehen wird die Ösophagojejunostomie mittels Linearstapler als sog. π-Form-Anastomose (Abb. 12a) angelegt (Zhang et al. 2018b). Hierzu wird eine geeignete proximale Jejunumschlinge Seit-zu-Seit mit Haltenähten an den distalen Ösophagus fixiert (Abb. 16a). Anschließend wird über eine Jejuno- und Ösophagotomie ein Linearstapler eingeführt und eine Seit-zu-Seit-Anastomose ausgeführt (Abb. 16b). Die Anastomose wird durch das Absetzen des Präparates und der biliopankreatischen Schlinge oralwärts der Enterotomien vervollständigt (Abb. 16c). Nach Bergung des Präparates über den suprapubischen Bergeschnitt wird eine Jejunojejunostomie ca. 40–50 cm aboral der Ösophagojejunostomie angelegt.

Eine Anastomoseninsuffizienz tritt nach Magenresektionen in 2–15 % der Fälle auf und zählt zu den wichtigsten und schwerwiegendsten Komplikationen nach Magenresektionen, da sie mit enormen Folgen für die betroffenen Patienten vergesellschaftet ist. Zum einen ist sie für 20–75 % der Letalität nach Magenresektionen (je nach Art des Eingriffes) verantwortlich. Zum anderen ist eine postoperative Anastomoseninsuffizienz nach Magenresektionen mit höheren Raten an Reoperationen und Anastomosenstenosen sowie einer schlechteren Ernährungsfunktion und Lebensqualität sowie einem signifikant längeren Krankenhausaufenthalt und höheren Kosten verbunden (Kim et al. 2021). Zudem ist eine Anastomoseninsuffizienz nach Magenresektion beim Magenkarzinom mit einem schlechteren onkologischen Ergebnis vergesellschaftet (Kamarajah et al. 2020).

Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Anastomoseninsuffizienz nach Gastrektomie wurden in einer aktuellen italienischen Studie das Vorhandensein von Komorbiditäten (insbesondere von pulmonalen), eine erweiterte Lymphadenektomie und die Anastomosentechnik identifiziert (Trapani et al. 2020). Allseits bekannte präventive durch den Chirurgen beeinflussbare Faktoren zur Verhinderung einer Anastomoseninsuffizienz sind wie bei jeder gastrointestinalen Anastomose die Sicherstellung einer adäquaten Durchblutung und eine spannungsfreie Adaptation der zu anastomosierenden Abschnitte.

Das erfolgreiche Management einer postoperativen Anastomoseninsuffizienz hängt entscheidend von einer frühen Diagnosestellung und einer konsequenten Therapie ab. Erste klinische Zeichen einer Anastomoseninsuffizienz, welche meist zwischen dem 5. und 7. postoperativen Tag auftreten, sind meist unspezifisch, z. B. abdominelle Schmerzen, erhöhte Entzündungszeichen (Leukozyten, CRP), Fieber, Veränderungen des Drainagesekrets sowie eine gestörte Darmpassage. Auch bei einem problemlosen intraoperativen Verlauf muss postoperativ bei jeder Abweichung vom erwarteten unauffälligen postoperativen Verlauf stets an eine Anastomoseninsuffizienz gedacht werden. Einen ersten Hinweis für eine Anastomoseninsuffizienz kann eine erhöhte Amylasekonzentration im Sekret der anastomosennahen Zieldrainage sein.

Der Standard zur Diagnosestellung einer Anastomoseninsuffizienz nach Magenresektion stellt die Endoskopie dar, da sie entscheidende Vorteile bietet: zum einen ist die Sensitivität und Spezifität für den Nachweis einer vorhandenen Anastomoseninsuffizienz bei nahezu 100 % und damit höher als bei der Computertomografie oder einem Kontrastmitteleinlauf (Hogan et al. 2008). Zum anderen liefert die Endoskopie entscheidende Informationen über die Größe des Defekts sowie zur Durchblutungssituation im Bereich der Anastomose, ist sicher und wird bei Durchführung der Untersuchung durch einen erfahrenen Endoskopiker vom Patienten gut toleriert. Darüber hinaus können in gleicher Sitzung bereits therapeutische Maßnahmen wie eine Spülung der Insuffizienzhöhle, eine Abtragung von Nekrosen, die Einlage eines Endo-VACs (Endoluminale Vakuumtherapie) oder eines Stents sowie die Einlage einer Ernährungssonde durchgeführt werden.

Zusätzlich zur Endoskopie sollte die Diagnostik einer Anastomoseninsuffizienz immer durch eine Computertomografie ergänzt werden, da diese zur Beurteilung der Umgebungsreaktion bzw. des Ausmaßes der Insuffizienz wichtig ist. Typische Zeichen für eine Anastomoseninsuffizienz in der CT sind ein Austritt von Kontrastmittel im Bereich der Anastomose sowie Flüssigkeits- und/oder Luftkollektionen um die Anastomose.

Therapeutisch bestehen grundsätzlich 3 verschiedene Ansätze (Abb. 17): konservativ, endoskopisch und chirurgisch (Makuuchi et al. 2019; Kim et al. 2021). Ziele der Behandlung sind stets die suffiziente Drainage der Insuffizienz sowie potenzieller Verhalte sowie die Aufrechterhaltung der enteralen Passage während der Abheilungsphase (Sendler et al. 2008). Aufgrund einer unzureichenden Studienlage besteht aktuell kein einheitliches Therapieregime zur Behandlung der Anastomoseninsuffizienz nach Magenresektionen. Abb. 17 zeigt das standardisierte Erlanger Vorgehen bei Anastomoseninsuffizienz nach Magenresektion.

Das therapeutische Vorgehen bei Anastomoseninsuffizienz hängt entscheidend von den Ergebnissen der endoskopischen und computertomografischen Diagnostik sowie auch vom Zeitpunkt des Auftretens der Anastomoseninsuffizienz ab: Bei stabilem Allgemeinzustand, minimaler Insuffizienz und fehlender Kontamination der Abdominalhöhle ist ein konservatives Vorgehen gerechtfertigt (Abb. 18). Die konservative Therapie beinhaltet eine orale Nahrungskarenz, eine enterale Ernährung mittels aboral der Insuffizienz gelegenen Ernährungssonde, eine antibiotische Therapie sowie die CT-gesteuerte Drainage der Insuffizienzhöhle bzw. von Verhalten. Bei fehlender Besserung oder gar Verschlechterung der Befunde müssen stets eine erneute Diagnostik und eine Reevaluation des Therapieverfahrens erfolgen. Besteht ein größerer Anastomosendefekt (> 1 cm) bei stabilen Patienten ohne wesentliche Kontamination der Bauchhöhle, sollte zusätzlich zur konservativen Therapie eine endoskopische Therapie geprüft werden (Abb. 19). Hier stehen ebenso verschiedene Optionen zur Verfügung: Wir präferieren hierbei die endoskopische Vakuumtherapie (Abb. 19). Alternativ kann der Defekt mittels OTSC (over the scope clip)-Clip (bei früher Insuffizienz und adaptierbaren Insuffizienzrändern) versorgt oder mittels Stent gedeckt werden. Als weiteres Verfahren steht auch der sog. VAC-Stent zur Verfügung, der die Vorteile von Stent und VAC vereint und eine enterale Ernährung der Patientinnen und Patienten zu lässt (Chon et al. 2020). Ein klinisch instabiler Zustand, das Vorliegen einer diffusen Peritonitis und/oder schwereren Sepsis, schwere ischämische Darmanteile im Bereich der Anastomose sowie endoskopisch nichtkontrollierbare Blutungen stellen klare Indikationen zur operativen Revision dar. Neben der Ausräumung der Insuffizienzhöhle sowie von potenziellen Verhalten und der adäquaten Drainage steht die Fokussanierung im Rahmen der chirurgischen Revision im Mittelpunkt, welche entscheidend vom intraoperativen intraabdominellen Befund sowie der Höhe der Anastomose abhängig ist. Eine Reparation der Anastomose kann mittels Übernähung oder Neuanlage der Anastomose erfolgen (Abb. 20). Je höher die Anastomose gelegen ist und je ausgeprägter die intraabdominelle Peritonitis ist, desto weniger erfolgversprechend ist die Reparation der Anastomose. In seltenen Fällen ist eine Fokussanierung nur mittels Diskontinuitätsresektion möglich. Je früher die Anastomoseninsuffizienz auftritt bzw. diagnostiziert wird, umso eher ist ein chirurgisches Vorgehen indiziert. Bei persistierender Anastomoseninsuffizienz, bei Befundverschlechterung oder bei Auftreten von sekundären Komplikationen muss stets eine chirurgische Revision in Betracht gezogen werden.

Intraabdominelle Abszesse stellen allgemein eine potenzielle Komplikation von größeren Oberbaucheingriffen dar. Sie können Folgen einer Anastomoseninsuffizienz oder einer Duodenalstumpfinsuffizienz sein, aber auch eigenständig auftreten. Insbesondere bei gleichzeitiger Splenektomie ist das Risiko einer Abszessbildung deutlich erhöht. Klinisch präsentieren sich intraabdominelle Abszesse ähnlich wie eine Anastomoseninsuffizienz. Diagnostisch ist die Durchführung einer Abdomen-CT der Standard. Die Therapie intraabdomineller Abszesse ist eine klare Domäne des interventionellen Radiologen, welche diese so gut wie immer mittels CT-gesteuerter Drainagen entlasten können. Alternativ muss bei multiplen oder interventionell nichtdrainierbaren Abszessen eine operative Revision in Betracht werden.

Die Duodenalstumpfinsuffizienz gehört heutzutage zu den seltenen Komplikationen in der Magenchirurgie. Je mehr vom Duodenum (z. B. bei bis in das Duodenum reichenden Karzinomen) während der primären Operation reseziert werden musste, desto höher ist das Risiko einer Duodenalstumpfinsuffizienz. Eine frühe Duodenalstumpfinsuffizienz, welche meist aufgrund von technischen Fehlern auftritt, sollte chirurgisch revidiert werden. Meist ist ein Nachkürzen des Duodenalstumpfes mittels Staplernaht im weniger entzündeten Bereich mit anschließender Übernähung der Staplernahtreihe möglich (Abb. 21). Alternativ kann auch eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge auf den Duodenalstumpf genäht werden. Zudem kann die Einlage einer T-Drainage in den Ductus hepatocholedochus, bevorzugt über den Ductus cysticus-Stumpf nach erfolgter Cholezystektomie, zur biliären Entlastung des Duodenalstumpfes sorgen. Vorhandene Abszesse werden intraoperativ entlastet und drainiert. Eine späte Duodenalstumpfinsuffizienz (nach dem 5. postoperativen Tag) sollte konservativ therapiert werden. Grundlage der konservativen Therapie bildet eine antibiotische Therapie, die Entlastung des Duodenalstumpfes mittels perkutaner transhepatischer Gallengangdrainage (PTCD) und die Drainage potenzieller Verhalte und Abszesse um den Duodenalstumpf mittels CT-gesteuerter Drainageeinlage. Sowohl bei frühen als auch bei späten Duodenalstumpfinsuffizienzen kann eine Reduktion der biliopankreatischen Sekretion mittels Somatostatin zur Entlastung des Duodenalstumpfes beitragen.

Blutungen stellen eine generelle Komplikationsmöglichkeit in der Chirurgie dar. Im Rahmen von onkologischen Magenresektionen mit adäquater Lymphadenektomie erfolgt eine Präparation an großen Oberbauchgefäßen (z. B. Truncus coeliacus mit seinen Ästen) und die Durchtrennung größerer den Magen versorgender Gefäße, was zu einer relevanten Erhöhung eines postoperativen Blutungsrisikos führt. Gemäß deutscher Krankenhausabrechnungsdaten treten Blutungen nach Magenresektionen bei 6,4 % der Patienten auf und stellen damit eine nicht zu unterschätzende Komplikation im Rahmen von Magenresektionen dar (Nimptsch et al. 2018; Baum et al. 2019).

Das Management von postoperativen Blutungen nach Magenresektionen hängt entscheidend vom Zeitpunkt des Auftretens sowie der Blutungslokalisation ab (Abb. 22). Während frühe (≤ 24 h) Blutungen meist eine chirurgische Revision benötigen, stellen späte (> 24 h) Blutungen eine Domäne des endoskopischen bzw. interventionellen Komplikationsmanagement dar. Intraluminale Blutungen sollten primär mittels Endoskopie diagnostiziert und therapiert werden. Bei endoskopisch nichtstillbaren intraluminalen Blutungen sowie bei extraluminalen Blutungen bildet eine Angio-CT das Diagnostikum der Wahl, auf Grundlage dessen eine Blutstillung mittels Coiling, Embolisation oder Stenteinlage erfolgen kann. Als Ultima Ratio bleibt auch bei späten Blutungen eine chirurgische Blutungskontrolle.

Da die Lymphadenektomie beim Magenkarzinom die Entfernung der Lymphknoten am Pankreasoberrand beinhaltet, stellen nach Magenresektionen Pankreasfisteln oder eine Pankreatitis eine seltene, aber relevante Komplikation dar. Der Großteil der Pankreasfisteln durch Parenchymverletzungen bzw. mechanischer Manipulation heilen unter konservativen Maßnahmen (Belassen der abdominellen Drainage, ggf. Somatostatingabe und Nahrungskarenz, ggf. antibiotische Therapie) ab. Selten ist die Drainage eines Pankreassekretverhaltes mittels CT-gesteuerter Einlage und noch sehr viel seltener eine chirurgische Revision notwendig.

Dumpingsyndrome werden durch die fehlende Speicherfunktion des Magens bzw. das Fehlen des Pylorus ausgelöst. Der Speisebrei wird dadurch unfraktioniert in den Dünndarm weitergegeben, was zu entsprechenden systemischen Reaktionen führen kann. Beim Dumpingsyndrom wird zwischen dem sog. Frühdumping (Inzidenz 40–70 %) und dem sog. Spätdumping (Inzidenz 20–40 %) unterschieden (Mine et al. 2010). Beim Frühdumping kommt es 15–30 min nach der Nahrungsaufnahme durch die Hyperosmolarität des nicht vorverdauten Speisebreis zu einem starken Einstrom von Wasser nach intestinal. Dies führt zu einer Hypovolämie und Hypotonie, welche zudem durch eine Vasoaktivierung – ausgelöst durch eine starke mechanische Dehnung der Darmwand bei unfraktionierter Abgabe der Nahrung – verstärkt wird. Das Spätdumping wird dagegen durch die unfraktionierte Passage von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten ausgelöst. Dies hat eine konsekutive Hyperglykämie zur Folge, was wiederum zu einer starken Insulinausschüttung im Pankreas führt. Hierdurch wird nach etwa 1–4 h eine Hypoglykämie ausgelöst, welche sich unter anderem durch Schwitzen, Palpitationen und Bewusstseinsstörungen äußern kann (Franzke und Jähne 2012).

Therapeutisch steht beim Auftreten eines Dumpingssyndroms eine Ernährungstherapie im Vordergrund (s. auch Abschn. 10). Beim Frühdumping sind insbesondere die Nahrungsaufnahme in kleinen Nahrungsmengen, das Meiden von sehr salz- oder zuckerhaltigen Speisen sowie das Meiden von Getränken zum Essen die wichtigsten ernährungstherapeutischen Aspekte. Durch den Austausch von einfachen zu komplexen Kohlenhydraten kann das Auftreten eines Spätdumpings vermieden werden. Medikamentös können viskositätssteigernde Quell- und Ballaststoffe (z. B. Guar, Pektin) die Magenentleerung verzögern und so die Kohlenhydratassimilation verzögern. Acarbose, ein α-Glucosidaseinhibitor, hemmt den Abbau von Oligo, Tri- und Disacchariden zu Glukose und anderen Monosacchariden und vermindert so den postprandialen Blutzuckeranstieg. Besonders wirksam sind beim Dumpingsyndrom Somatostatinanaloga. Somatostatin verzögert die Magenentleerung und den Dünndarmtransit, vermindert die Freisetzung von gastrointestinalen Peptidhormonen und von Insulin und reduziert die postprandiale Vasodilatation (Franzke und Jähne 2012). Chirurgisch kann die Interposition einer Jejunumschlinge sowie die Umwandlung der Rekonstruktion in eine Roux-Y-Rekonstruktion eine Besserung bringen (Tab. 16).

Im Rahmen von Magenresektionen kommt es zu einigen metabolischen Veränderungen, welche unbedingt beachtet werden müssen und Substitutionen von verschiedenen Vitaminen und Elektrolyten notwendig machen. Aufgrund des Fehlens des im Magen produzierten Intrinsic-Faktors kann Cobalamin nicht mehr resorbiert werden, was folglich nach Gastrektomien zu einem Vitamin-B₁₂-Mangel und daraus resultierend zu einer makrozytären, hyperchromen Anämie (perniziöse Anämie) führt. Daher ist eine vierteljährliche Substitution von Vitamin B₁₂ unbedingt notwendig. Durch die veränderte enterale Passage ohne Erhalt der Duodenalpassage kann es zu einer verminderten Stimulation des Pankreas kommen, was häufig eine exokrine Pankreasinsuffizienz zur Folge hat. Dies resultiert in einer Malabsorption von Fetten und auch fettlöslichen Vitaminen wie Vitamin A und D. Maldigestion und Malabsorption können zudem zu Steatorrhoe, Blähungen und Lebensmittelunverträglichkeiten führen. Ein Vitamin-D-Mangel führt zu Osteoporose, Vitamin-A-Mangel zu Haut- und Schleimhautschäden. Daher muss bei ausgeschalteter Duodenalpassage eine orale Einnahme von Pankreasenzymen erfolgen (initial 2000 IE Enzym pro 1 g Fett). Zudem sollte gegebenenfalls Vitamin D substituiert werden (Franzke und Jähne 2012). Ferner kann die Substitution von Kalzium notwendig sein. Nicht selten entwickeln Patienten nach Magenresektionen eine Laktoseintoleranz mit konsekutiven abdominellen Beschwerden, Flatulenz und Diarrhö. Durch die daraufhin empfohlene laktosearme bzw. –freie Ernährung ist häufig die Kalziumversorgung über Milchprodukte nicht gewährleistet (Tab. 16).

Kommt es im Rahmen einer vagalen Denervierung des Magens postoperativ zu einer Magenentleerungsstörung, so stehen zunächst medikamentöse Therapieoptionen mit verschiedenen Prokinetika zur Verfügung. Sollte dies zu keiner zufriedenstellenden Besserung führen, kann eine Nachresektion des Restmagens bis hin zur totalen Gastrektomie durchgeführt werden (Tab. 16).

Nach Vagotomie können passagere Schluckstörungen auftreten, die durch die Präparation am distalen Ösophagus entstehen und sich meist spontan bessern. Die Postvagotomiediarrhöen werden bei bis zu 30 % der Patienten nach Gastrektomie angegeben, wobei diese in etwa 10 % der Fälle klinisch signifikante Beschwerden mit therapeutischen Behandlungsbedarf verursachen (Mochiki et al. 2007). Durch die Vagotomie kommt es zu einer gestörten Magenmotilität und zu einem gesteigerten Dünndarmtransit. Die Anazidität kann zu einer bakterielle Fehlbesiedlung führen, welche wiederum ein Malabsorption von Triglyzeriden, Fettsäuren, Aminosäuren und Kohlenhydraten und konsekutiv eine osmotische Diarrhoe bedingt. Therapeutisch helfen diätetische Maßnahmen, z. B. Begrenzung der Flüssigkeitszufuhr, häufige kleine Mahlzeiten und eine Reduktion von Kohlenhydraten und Disacchariden. Zusätzlich kann neben Antidiarrhoika der Einsatz von Gallensalzbinder (Colestyramin) zu einer Besserung der Beschwerden führen (Tab. 16) (Hölscher 2006).

Studien konnten zeigen, dass das Risiko der Entwicklung von Gallensteinen bei Patienten nach Gastrektomie bei 17,5 % liegt und damit um das 2- bis 4-Fache im Vergleich zu einem nach Alter und Geschlecht gematchten Vergleichskollektiv erhöht ist (Gillen et al. 2010; Gutt et al. 2018). Zudem konnte in der bisher einzigen prospektiv randomisierten multizentrischen CHOLEGAS-Studie belegt werden, dass durch eine zusätzliche simultane Cholezystektomie die hepatobiliären Komplikationen sowie auch die postoperative Letalität nach onkologischer Gastrektomie nicht erhöht wird (Italian Research Group for Gastric Cancer (IRGGC) et al. 2013). In der aktuellen deutschen S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen wird eine simultane Cholezystektomie bei resezierenden Mageneingriffen noch empfohlen (Tab. 16) (Gutt et al. 2018). Die Langzeitergebnisse der CHOLEGAS-Studie zeigen jedoch, dass eine prophylaktische Cholezystektomie keinen wesentlichen Einfluss auf den Verlauf nach einer Magenresektion für Malignome hat (Italian Research Group for Gastric Cancer (GIRCG) et al. 2019).

Insbesondere nach Billroth-II-Rekonstruktion kann es zu einem galligen Reflux mit konsekutiver Gastritis und dadurch zu Übelkeit und galligem Erbrechen kommen. Folglich können zudem aus einer Schädigung der Parietalzellen durch den galligen Reflux eine Eisenmangelanämie sowie auch ein relevanter Gewichtsverlust resultieren. Das Auftreten von galligem Reflux ist nach Roux-Y-Rekonstruktion deutlich reduziert. Daher kann bei Vorliegen einer Billroth-II-Rekonstruktion eine Umwandlung in eine Roux-Y-Rekonstruktion sinnvoll sein (Tab. 16). Bei zu kurz angelegter Roux-Schlinge ist ebenfalls das Auftreten einer galligen Refluxösophagitis möglich. Daher sollte bereits primär darauf geachtet werden, dass zwischen Ösophagojejunostomie und Jejunojejunostomie (Roux-Anastomose) ein Mindestabstand von 40 cm stets eingehalten wird. Sollte postoperativ eine Refluxösophagitis auftreten, ist eine Revision mit Verlängerung der Roux-Schlinge und ggf. die Anlage eines Magenpouches zu erwägen.

Die sog. Schlingensyndrome treten bevorzugt nach der klassischen Billroth-II-Rekonstruktion auf. Das Syndrom der zuführenden Schlinge (Afferent-loop-Syndrom) tritt v. a. bei fehlender Braun-Fußpunktanastomose auf. Ursache sind ein unzureichender Abfluss von Galle- und Pankreassekret und fehlgeleitete Speisereste, die zu einem Aufstau und einer bakteriellen Fehlbesiedelung führen. Hierdurch können Beschwerden wie galliges Erbrechen, Appetitlosigkeit und Diarrhöen ausgelöst werden. Durch ein Abknicken oder einer Stenose der abführenden Schlinge wird das Syndrom der abführenden Schlinge (Efferent-loop-Syndrom) mit konsekutiver Magenentleerungsstörung mit rezidivierendem Erbrechen und Völlegefühl ausgelöst. Hier stehen endoskopische Therapiemaßnahmen (z. B. durch eine Bougierung) im Vordergrund. Bei fehlender Besserung werden beide Schlingensyndrome chirurgisch durch eine Umwandlung der Passage in eine Billroth-I- oder eine Roux-Y-Rekonstruktion behandelt (Tab. 16).

Im Rahmen der Rekonstruktion mit einer terminolateralen Anastomosentechnik kann es bei einem zu langen blinden Ende zu einer Stase von Speiseresten kommen. Bei gleichzeitiger Verringerung der Motilität des Magenstumpfes und Anazidität kommt es zu einer bakteriellen Fehlbesiedelung, sodass Nahrungsbestandteile nicht adäquat resorbiert, Gallensäuren vorzeitig dekonjugiert und Vitamin B₁₂ verbraucht werden. Dadurch können konsekutiv Appetitlosigkeit, Schmerzen, Malnutrition, Gewichtsverlust und Diarrhöen ausgelöst werden. Therapeutisch sind Antibiotikagaben und Ernährungsmaßnahmen (z. B. eine ausreichende Erwärmung der Nahrung und das Meiden von rohen Lebensmitteln) hilfreich (Tab. 16). In der Regel lässt sich jedoch eine operative Revision mit Resektion des blinden Darmabschnitts nicht vermeiden.

Der perioperativen Ernährungstherapie ist im Rahmen der Ernährungsbetreuung onkologischer Magenkarzinompatienten ein besonderes Augenmerk zuzuschreiben. Untersuchungen mit großen Patientenzahlen haben dies klar hervorgehoben: Für den präoperativen Ernährungsstatus wurden Assoziationen mit dem Auftreten einer postoperativen Anastomoseninsuffizienz, dem Auftreten von chirurgischen Infektionen und generell einer erhöhten Morbidität und Mortalität nachgewiesen (Bozzetti et al. 2000; Meyer 2005; Fukuda et al. 2015). Als besonders wichtige Risikofaktoren für postoperative Komplikationen wurden folgende Befunde identifiziert (Mönig et al. 2020):Insbesondere das Serumalbumin stellt einen gut untersuchten prognostischen Faktor für die postoperative Letalität in großen Kohortenstudien mit bis zu 6-stelligen Patientenzahlen dar und wird daher häufig als Abbild des Ernährungszustandes der Patienten herangezogen (Khuri et al. 1997, 2005; Hennessey et al. 2010; Hübner et al. 2016; Hu et al. 2016).

Der hohe Stellwert der präoperativen Ernährung zeigt sich auch dadurch, dass die deutsche Leitlinie zum Magenkarzinom selbst bei Patienten ohne Zeichen einer Mangelernährung präoperativ für 5–7 Tage die Einnahme einer bilanzierten Trinknahrung zusätzlich zur normalen Ernährung empfiehlt (Tab. 18) (Mönig et al. 2020). Hochkalorische Trinknahrungen bietet dabei den Vorteil, dass sie bei geringer Trinkmenge viele Kalorien sowie viel Eiweiß enthalten und gleichzeitig prognoseverbessernd und kosteneffektiv sind (Elia et al. 2016). Die Studienlage zu Trinknahrungen mit zusätzlichen sog. immunmodulierenden Substanzen wie Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden ist uneinheitlich und somit der Stellwert der Immunonutrition noch nicht abschließend geklärt (Mabvuure et al. 2013; Hegazi et al. 2014; Song et al. 2015; Wong und Aly 2016). Bei mangelernährten Patienten wird in der Leitlinie sogar ein Verschieben der Operation empfohlen, um für mindestens 10–14 Tage präoperativ eine Ernährungstherapie durchzuführen (Tab. 18) (Mönig et al. 2020).

Eine Ernährungstherapie sollte primär bevorzugt enteral erfolgen. Kann der Energiebedarf enteral lediglich unter 50 % des regelrechten Energiebedarfs gedeckt werden, so ist eine gemischte enterale und parenterale Ernährung indiziert. Ist eine enterale Ernährung nicht mehr möglich, sollte eine totale parenterale Ernährung durchgeführt werden (Weimann et al. 2017; Mönig et al. 2020).

Bei mangelernährten Patienten mit Indikation zur neoadjuvanten Vorbehandlung vor geplanter Magenresektion sollte unbedingt die Zeit während der neoadjuvanten Therapie zur Durchführung einer Ernährungstherapie genutzt werden.

Im frühen postoperativen Verlauf nach Magenresektion bzw. Gastrektomie kann gemäß der deutschen Leitlinie zum Magenkarzinom frühzeitig (innerhalb der ersten 24 h) mit einer enteralen Ernährung begonnen werden. Studien zeigen, dass eine frühzeitige enterale Ernährung mit einer signifikant niedrigeren Infektionsrate und einer kürzeren Krankenhausverweildauer vergesellschaftet sind (Andersen et al. 2006; Mazaki und Ebisawa 2008; Lewis et al. 2009; Osland et al. 2011), ohne dass dadurch die Morbidität, insbesondere das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz, erhöht ist (Lassen et al. 2008; Hur et al. 2011; Willcutts et al. 2016). Hierzu bietet sich an, bereits intraoperativ eine Ernährungssonde mit Lage der Sondenspitze distal der Anastomose zu legen (Weimann et al. 2017; Mönig et al. 2020). Zudem sollte die Ernährung zunächst mittels niedriger Flussrate (10–20 ml/h) begonnen werden.

Insgesamt kommt es postoperativ bei Patienten nach erfolgter Magenresektion und noch mehr nach Gastrektomie zu Adaptationsprozessen, welche mit einem deutlichen Gewichtsverlust von bis zu 15 % des gesunden Ausgangsgewichtes sowie Ernährungsproblemen (z. B. durch Appetitlosigkeit oder Übelkeit) verbunden sein können. Daher sollte eine postoperative Ernährungsberatung nach jeder Magenoperation stets durchgeführt werden, um den Patienten über folgende wichtige grundlegende postoperative Ernährungsempfehlungen unbedingt zu informieren: